semiologie abdomenului

7/24/2019 Semiologie Abdomenului

http://slidepdf.com/reader/full/semiologie-abdomenului 1/31

P a g e 2 3

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A ABDOMENULUI

Abdomenul este segmentul subdiafragmatic al trunchiului şi are formă de cilindru turtit sagital.Porţiunea superioară acoperită de coaste constituie, de fapt, segmentul toraco-abdominal, iar porţiuneainferioară, cavitatea pelvină, constituie segmentul abdomino-pelvin. În partea superioară, abdomenul este separat

de cavitatea toracică prin diafragm, străbătut de hiatusul esofagian şi orificiul aortic, delimitate de pilieriidiafragmei, iar în partea inferioară este închis de diafragmul pelvin al ridicătorilor anali, care îl separă deregiunea perineală.

Anatomic, abdomenului i se descriu pereţii abdominali (anterolaterali, posterior, superior şi inferior şiun conţinut (viscere intraperitoneale, retroperitoneali!ate şi e"traperitoneale.

#orma si dimensiunile abdomenului sunt variabile si depind de talie, v$rstă, se", starea de nutritie,tonusul musculaturii abdominale si diverse stări fi!iologice sau patologice.

Abdomenul are o formă cilindrică plată antero-posterior, cu o înăltime de %%cm de la simfi!a pubiană laapendicele "ifoid. Aspectul tipic poate fi înlocuit, uneori, de un abdomen globulos (copii, subiectii pletorici sauun abdomen de forma unui con inversat, tipic feminin. &tatusul morfofunctional al peretelui abdominal si alorganelor interne poate defini diferite tipologii ale abdomenului' la subiectii obe!i sau la cei cu ascită abdomenulare formă de batracian, în sarcina la termen abdomenul este globulos.

Explorarea clinică a abdomenului prin inspectie si palpare permite identificarea unor repere anatomice

importante. Pe linia mediană anterioară "ifopubiană identificăm scobitura sub"ifoidiană (foseta epigastrică,care se continuă în )os cu o denivelare (un sant mediană, linia albă. Acest sant este mai evident în special la persoanele cu musculatura hipertrofică. *e-a lungul acestei linii găsim cicatricea ombilicală, care se pre!intă laadult ca o depresiune av$nd în centru cicatricea ombilicală, cu formă în general stelată, de +- mm. În parteainferioară santul are tendinta de a se pierde la nivelul proeminentei pubiene, unde se descrie muntele lui enus lafemeie sau penilul la bărbat.

*e o parte si de alta a liniei mediane se observă, la subiectii slabi, mici şanturi dispuse transversal carecorespund insertiilor tendinoase ale muschilor drepti abdominali, iar lateral marginile laterale ale muschilor drepti abdominali. &ub rebordul costal drept si st$ng se găsesc santurile subcostale, care coboară p$nă la nivelulmuschilor santurilor vertebrale. Pe părtile laterale, în afara dreptilor abdominali, se găsesc două proeminentedeterminate de corpul muscular al muschilor oblici, care se continuă p$nă posterior, unde se ridică muschii

paravertebrali care formea!ă masa musculară lombară.În practica medicală se identifică anumite linii conventionale' linia mediană "ifo-pubiană, liniile

paramediane sau pararectale la nivelul marginilor laterale ale muschilor drepti abdominali, liniile subcostale lanivelul rebordurilor, linia bi-iliacă, care uneste liniile cele mai ridicate ale crestelor iliace, linia bispinoasă careuneste spinele iliace anterosuperioare, linia spino-pubiană a arcadei crurale a lui /algaigne.

Peretele antero-lateral al abdomenului, accesibil e"plorării clinice si chirurgicale, este format dintr-ostructură musculoaponevrotică, contractilă activ si continentă, formată din muschii drepţi abdominali, înveliti înteaca dreptilor pe linia mediană si muschii lati (marele oblic, micul oblic si transversul pe părtile laterale.Peretele posterior corespunde coloanei vertebrale si maselor musculare lombare.

Prin intersectarea liniei "ifopubiene cu linia ombilicală transversă, peretele anterior poate fi divi!at în patru cadrane. În fiecare cadran se proiectea!ă organele continute în cavitatea peritoneală'

-în cadranul superior drept - ficatul, colecistul, capul pancreasului, duodenul, rinichiul si suprarenaladreaptă, unghiul drept al colonului0

-în cadranul superior st$ng - stomacul, splina, rinichiul si suprarenala st$ngă, corpul si coada pancreasului, unghiul st$ng al colonului0

- în cadranul inferior drept - cecul cu apendicele vermiform, ovarul si ane"a dreaptă0

-în cadranul inferior st$ng portiunea inferioară a colonului descendent, sigmoidul, ovarul si ane"ast$ngă.

e!ica urinara si uterul se proiectea!ă median si inferior.Anatomoclinic, la nivelul peretelui anterolateral al abdomenului se descriu nouă !one, delimitate de

două linii verticale ridicate din mi)locul arcadelor crurale si de două linii ori!ontale, tangente la margineainferioară a toracelui si la crestele iliace. Aceste !one sunt' hipocondrul drept, epigastru, hipocondrul st$ng,flancul drept, me!ogastru, flancul st$ng, fosa iliacă dreaptă, hipogastru, fosa iliacă st$ngă. Pornind de la aceste!one, nomina anatomica stabileste următoarele regiuni anatomice' epigastrică, hipocondrul drept si st$ng,suprapubiană, laterală dreaptă si st$ngă, inghinală dreaptă si st$ngă.



P a g e 2 3

Anatomotopografic se descriu următoarele regiuni' sternocostopubiană, ombilicală, costoiliacă,inghinoabdominală.

1ele trei eta)e (superior - toracoabdominal, mi)lociu abdominal propriu-!is si inferior abdominopelvin corespund celor trei compartimente intraabdominale (suprame!ocolic, subme!ocolic siabdominopelvin.

Pe peretele abdominal se pot proiecta marginile principalelor organe intraabdominale./arginea anterioară a ficatului este indicată de o linie oblică, ce intersectea!ă la st$nga si în sus arcul

costal de la nivelul coastelor 22 si 222, în timp ce la dreapta si în )os trece la nivelul medioclavicular alcoastelor 23 si 3.

&tomacul se proiectea!ă pe grila)ul costal st$ng, are forma unei semilune spatiul semilunar a lui

Traube. Portiunea peretelui anterior al stomacului care se proiectea!ă direct pe peretele abdominal, descrie o!onă triunghiulară limitată la st$nga de arcada costală si la dreapta de marginea antero-inferioară a ficatului,denumită triunghiul lui Labbe.

&plina, situată în spatiul suprame!ocolic st$ng, se proiectea!ă la nivelul regiunii inferolaterale st$ngi a peretelui toracic, între coastele 23 si 32. Polul său superior este identificat la punctul de intersectie între liniaverticală trasată la circa 4 cm posterior medioa"ilar si coasta a 23-a, în timp ce polul inferior este identificat la

punctul de intersectie între linia medioclaviculară si spatiul intercostal 3-32.Peretele anterolateral pre!intă o serie de puncte slae în !one anatomice precise, care în anumite

conditii favori!ante permit aparitia herniilor abdominale. 5raumatismele accidentale si operatorii pot modificare!istenta peretelui anterolateral schimb$nd raportul dintre presiunea intraabdominale si re!istenta intraparietală,

ceea ce duce la aparitia eventratiilor si evisceratiilor.Punctele slabe ale peretelui abdominal se găsesc în anumite !one topografice'- regiunea liniei albe în !ona supraombilicală, unde putem înt$lni herniile liniei albe, în general de mici

dimensiuni, e"teriori!ate prin orificiile vaselor si nervilor intercostali, la nivelul intersectiilor liniilor albe sidiasta!isul muschilor drepti abdominali0

- regiunea ombilicală, unde apar herniile ombilicale si paraombilicale0- regiunea inghino-abdominală, care contine traiectul inghinal, prin care trece, la bărbat, cordonul

spermatic din abdomen spre burse, iar la femeie, ligamentul rotund din abdomen spre labiile mari0 contine în profun!ime trei fosete inghinală e"ternă (în afara arterei epigastrice, pe unde se anga)ea!ă, la nivelul orificiuluiinghinal profund, herniile inghinale oblice e"terne, inghinală mi)locie (între artera epigastrică si cordonul artereiombilicale, pe unde se formea!ă herniile directe si foseta inghinală internă (situată între uraca si cordonul artereiinghinale, pe unde apar, foarte rar, herniile inghinale interne0

- !ona triunghiului 6. 7. Petit, delimitat de marele dorsal, marele oblic si creasta iliacă, prin care se pot

de!volta hernii lombare, rare0- patrulaterul lui 8r9nfelt sau tetragonul lui :rause, delimitat de coasta a 322-a, masa sacrolombară,micul dintat posteroinferior si micul oblic, prin care apar hernii lombare.

/ai e"istă si alte !one, în afara peretelui anterolateral al abdomenului, prin care se pot forma herniirare, de obicei mici, care trec adesea neobservate la e"amenul clinic' regiunea triunghiului &carpa, sub arcadacrurală, pentru herniile crurale, regiunea obturatorie pentru herniile cu acelasi nume, regiunea perineală pentruherniile perineale si regiunea fesieră pentru herniile ischiatice.

Cercetarea siste!atică a acestor "one slae la explorarea a#o!enului este oli$atorie %n toateca"urile si& !ai ales& %n 'ata unui talou oclu"i( , care poate fi provocat de o hernie strangulată de micidimensiuni.

Exa!enul a#o!enului& care se 'ace %n ca#rul exa!enului $eneral sau exa!enului local& apelea!ăla metodele clasice ale e"amenului clinic' inspectie, palpare, percutie si auscultatie.

Inspectia oferă date privind aspectul pielii, grosimea peretelui abdominal, participarea la miscările

respiratorii, pre!enta miscărilor peristaltice etc. 2nspectia aprecia!ă grosimea paniculului adipos (gradul deobe!itate, modificările de volum. Absenta miscărilor respiratorii ale peretelui abdominal este un posibil semn de peritonită. Aspectul pielii ne poate arăta pre!enta vergeturilor, a cicatricilor postoperatorii sau posttraumatice, acoloratiei icterice. ;videntierea unei retele venoase subcutanate abdominale, care se continuă cu venele de larădăcina coapsei sau cu venele superficiale toracice denotă o circulatiei colaterală de tip porto-cav sau cavo-cav.Pre!enta undelor peristaltice la nivelul peretelui abdominal indică un obstacol digestiv înalt, piloro-duodenal(semnul :ussmaul în steno!a pilorică sau ileocolic, în oclu!ia intestinală mecanică.

)alparea se face în decubit dorsal, cu trunchiul usor ridicat si coapsele flectate, e"ecut$ndu-se cu m$na″ a plat″ , sistemati!at, bl$nd, dar insist$nd, încep$nd din !ona cea mai îndepărtată de cea dureroasă. Palpareaaprecia!ă grosimea tesutului celular subcutanat în !ona subombilicală (pliul cutanat, tonicitatea peretelui

<



P a g e 2 3

abdominal, pre!enta unor procese inflamatorii (omfalite, tumori cutanate sau subcutanate (lipoame, fibroame,chisturi sebacee.

Prin palpare se vor controla cu atentie !onele herniare, încep$nd cu cele epigastrice, ombilicale,inghinale, lombare si, mai ales, femurale. *e asemenea, palparea evidentia!ă e"istenta unor puncte sau !onedureroase, care orientea!a diagnosticul topografic de organ sau chiar diagnosticul etiologic. Punctele dureroaseabdominale sunt' punctul xi'oi#ian, punctul epi$astric, punctul solar, punctul o!ilical (de sus în )os pelinia "ifo-ombilicală, punctul cistic (sub v$rful coastei a 3-a, punctul #uo#enal (sub precedentul, punctulpancreatic (situat pe linia ombilico-ve!iculară, mai aproape de ombilic, punctele apen#iculare Morris (undelinia spino-ombilicală intersectea!ă marginea laterală a dreptului, MacBurne* (la unirea =% e"ternă cu <=%interne ale liniei spino-ombilicale, Lan" (la unirea =% dreaptă cu <=% st$ngi ale liniei bispinale si Sonnenur$(la unirea liniei bispinale cu marginea dreptului, punctele pancreatice Mallet+Gu* (sub v$rful coastei a 3-ast$ngi si Ma*o+Roson (costovertebral st$ng, punctul o(arian (deasupra mi)locului arcadei crurale, punctuluterin (suprapubian.

&unt descrise si !one dureroase abdominale' triun$,iul Iacoo(ici, delimitat de linia bispinală, spino-ombilicală si marginea laterală a muschiului drept de partea dreaptă (apendicita acută, "ona pancreatico+cole#ociană a lui C,au''ar#, )u"taombilicală, delimitată de !ona "ifo-ombilicală si linia ombilico-ve!iculară.

5ot la palpare se practică !ane(ra Murp,*, care este po!itivă în bolile ve!iculei biliare si care constăîn durere provocată de palparea în hipocondrul drept, sub punctul cistic, cu insinuarea degetelor palpatoare subrebordul costal c$nd bolnavul inspiră profund.

În le!iunile inflamatorii apendiculare s-au descris manevre care provoacă durere' !ane(ra Blu!er$

(compresiunea lentă si profundă a peretelui abdominal, urmată de decompresiunea bruscă provoacă durere înfosa iliacă dreaptă, !ane(ra Ro-sin$ (aparitia durerii în fosa iliacă dreaptă prin palparea profundă a foseiiliace st$ngi, prin distensia cecului după migrarea aerului din colon din st$nga în dreapta, !ane(ra Lapins.i+/a(ors.i (compresiunea prin palpare a !onei ceco-apendiculare în timp ce bolnavul ridică membrul inferior drept cu gamba în e"tensie contractia psoasului.

Palparea abdomenului poate descoperi un semn fi!ic foarte important, patognomonic pentru peritonitaacută contractura !usculară. Aceasta se percepe la palpare, care se reali!ea!ă cu m$na ″ a plat″ , încep$nd cu!onele cele mai îndepărtate ale contracturii initiale, ca o stare de tensiune rigiditate musculară, permanentă,involuntară si re!istentă, asa-!isul ″ abdomen de lemn″ . ;a este determinată de iritatia continuă a musculaturiiabdominale de către procesul inflamator peritoneal, care face ca peretele să nu participe la miscările respiratorii.Punctul de plecare al contracturii abdominale indică sediul si cau!a le!iunii care a determinat peritonita acutăgenerali!ată secundară' fosa iliacă dreaptă apendicită acută perforată, epigastru ulcer gastric sau duodenal

perforat, hipocondrul drept colecistită acută gangrenoasă perforată0 apoi contractura se generali!ea!ă urm$nd

drumul parcurs de lichidele patologice care se răsp$ndesc în marea cavitate peritoneală. *upă <> de ore,contractura poate să dispară prin oboseala musculară, lăs$nd locul unui meteorism care traduce o stare avansată a

peritonitei. 1ontractura poate lipsi la v$rstnicii tarati, cu perete flasc aton. 1ontractura musculară adevăratăsemnea!ă pre!enta peritonitei si impune tratament chirurgical în urgentă.

Palparea poate înregistra si apărarea !usculară, care constă într-o stare de încordare musculară, careapare în momentul palpării, care poate fi învinsă de o palpare bl$ndă, în sensul că bolnavul se apără în momentule"aminării. Apărarea musculară traduce o iritatie peritoneală determinată de pre!enta s$ngelui în peritoneu, derevărsatul pancreatic din peritonita acută, de un proces preproliferativ. &unt descrise si false contracturi, careapar în sindroame pseudoperitoneale, înt$lnite în traumatismele vertebromedulare, pneumonii si pleure!ii ba!ale,colici renale, rupturi ale muschilor abdominali.

)ercutia este o metodă de e"plorare simplă, care poate oferi informatii importante chirurgului. 7a percutia în hipocondrul drept se înregistrea!ă matitatea hepatică, care poate să dispară în ca!ul unui pneumoperitoneu masiv determinat de un ulcer gastric sau duodenal perforat sau o altă perforatie digestivă

(intestin subtire, colon. *isparitia matitătii prehepatice, tradusă radiologic de pre!enta pneumoperitoneului,alături de contractură si antecedentele ulceroase, sugerea!ă diagnosticul de ulcer peptic perforat.0i!panis!ul abdominal se înt$lneste în oclu!ia intestinală mecanică, alături de durerile colicative,

oprirea tran!itului pentru ga!e si materii fecale, meteorism.Matitatea deplasabilă pe flancuri si se!nul (alului (percutia cu degetele într-un flanc si perceperea

undei transmise în flancul opus atunci c$nd un a)utor ţine m$na cu marginea cubitală pe linia mediană arată pre!enta lichidului liber în cavitatea peritoneală (ascită.

e!ica urinară în retentie sau pre!enta unui chist ovarian voluminos se traduce printr-o !onă de matitatecu limita superioară curbă, conve"ă în sus, ceea ce o diferentia!ă de ascită.

%



P a g e 2 3

Auscultatia abdomenului poate înregistra pre!enta !gomotelor hidroaerice, date de hiperperistaltismulintestinal din oclu!ia intestinală mecanică. Auscultatia poate descoperi diferite sufluri vasculare în ariaabdominală.

;"amenul clinic clasic trebuie completat obligatoriu cu tuseul rectal si tuseul (a$inal, care oferă datedespre patologia organelor genitale interne la femeie, a anusului si a rectului inferior. 5useul rectal sau vaginal

poate identifica ″ tipătul *ouglas-ului″ (durere si împăstare a fundului de sac peritoneal, pre!enta s$ngelui

intraperitoneal (semnul lui Proust sau pre!enta unui abces locali!at la acest nivel. În ca! de invaginatieintestinală, la tuseul rectal se observă pre!enta s$ngelui pe deget.*atele oferite de e"amenul clinic sunt completate de e"plorările de laborator indicate de observaţiile

clinice si, mai ales, de e"plorările endoscopice si imagistice (radiografie abdominală simplă, ecografie, 15,2?/. În ca!uri speciale, se poate apela la punctie abdominală diagnostică sau laparoscopie e"ploratorie.

ABDOMENUL ACU0 CHIRURGICALÎn practica medicală, cele mai importante aspecte de semiologie sunt cele legate de abdomenul acut

chirurgical.1n no2iunea #e a#o!en acut c,irur$ical sunt incluse toate sin#roa!ele a#o!inale acute #in

care olna(ul poate 'i sal(at nu!ai prin inter(en2ia c,irur$icală& e'ectuată %n ti!p util. 5impul util, înca!ul urgenţelor chirurgicale, varia!ă de la o afecţiune la alta, de cele mai multe ori fiind vorba de intervale dec$teva ore.

Aspectul cel mai important asupra căruia trebuie insistat este potenţialul letal al abdomenului acut.Decesul& în ca!urile de abdomen acut, survine din cau!a sepsisului& ,e!ora$iei sau a a tulurărilorec,ilirului ,i#roelectrolitic. Practic, trimiterea la spital şi internarea tuturor pacienţilor care se pre!intă lamedicul de familie cu dureri abdominale ar fi e"agerată. *e aici, necesitatea unor criterii de triere a ca!urilor.&unt sase situaţii care impun internarea rapidă în spital' traumatismele abdominale, şocul, de!echilibrelehidroelectrolitice (inclusiv hemoragiile interne, oclu!ia, peritonita şi pacientii la care simptomatologiaabdominală persistă. @rice simptom abdominal ine"plicabil care nu se remite într-un interval de <> de ore, întredouă consultaţii succesive, se va interna3 neori este greu de stabilit diagnosticul propriu-!is, dar dacăsimptomatologia creea!ă bănuiala unei afecţiuni abdominale acute chirurgicale este mai prudent să internăm

bolnavul în spital, dec$t să îl tempori!ăm cu preţul unei posibile evoluţii grave.Dia$nosticul clinic #e a#o!en acut se pune pe a"a #atelor #in ana!ne"ă& pe exa!enul clinic

or#onat& !eto#ic 4i co!plet al a#o!enului 4i pe a"a unui ra2iona!ent clinic corect3IS0ORICUL trebuie, alături de e"amenul fi!ic, să oriente!e asupra diagnosticului şi a e"plorărilor

paraclinice necesare.

Durerea este si!pto!ul car#inal %n a#o!enul acut c,irur$ical3 *eşi este comună tuturor sindroamelor abdominale acute, nu are manifestare identică.

;ste important să se preci!e!e'+ ori$inea (cau!a - durerea poate pleca de la organele parenchimatoase, musculo-cavitare sau de la

peritoneu0 cea cu originea din organele parenchimatoase (generată prin distensia capsulei este surdă, de micăintensitate şi rar iradia!ă0 durerea de la or$anele !usculoca(itare 4i peritoneu 5 produsă prin presiune, torsiune,întindere, distensie, contracţii susţinute ale musculaturii netede, no"e chimice, to"ine endogene, ischemie,infiltrat inflamator este puternică şi se intensifică la mişcare, modificări de po!iţie, tuse.

+ locali"area + din cau!a unei inervaţii sen!itive duble, parietale şi viscerale, durerea abdominală estedificil de locali!at0 #urerea (iscerală& condusă de fibrele 1 aferente spinale este proiectată prin cordoanelevegetative, ceea ce conduce la o percepţie difu!ă şi iradiată a acesteia0 #urerea parietală este mai precislocali!ată, fiind condusă prin fibre somatice.

+ !o#ul #e #eut şi evoluţia desemnea!ă, de obicei, severitatea afecţiunii, debutul acut şi evoluţia

rapidă fiind caractere de gravitate (colecistita acută, pancreatita acută, oclu!ia prin strangulare, infarctulintestinal0 durerea poate avea un debut insidios şi o evoluţie lent progresivă sau staţionară (apendicită acutăretrocecală, perforaţiile acoperite.

+ caracterul + durerea staţionară este cea mai frecventă. *urerea acută, superficială, dată de iritaţia peritoneală este tipică pentru ulcerul sau apendicita perforată. *urerea constricti(ă& colicati(ă& #in oclu"iaintestinală, este intermitentă, vagă, profund situată şi de intensitate cresc$ndă0 faţă de durerea neliniştitoare, dar suportabilă, din oclu!ia intestinală, cea dată de ostruc2ia căilor iliare sau ureterului& #e(ine rapi# intensă 4iinsuportailă. 1ea intermitentă apare sub forma unor crampe dureroase, care se remit spontan şi reapar laintervale mai mici sau mai mari de timp, contribuind la creşterea stării de an"ietate a bolnavului. Acest tip dedurere, caracteristică oclu!iei, este însoţită de accentuarea peristalticii, uneori perceptibilă la peretele abdominal.

>



P a g e 2 3

Pentru acest tip de durere se foloseşte termenul de colică, utili!at prin e"tensie şi la alte dureri de mareintensitate, chiar dacă acestea nu au caracter inter!itent (în special la colica de tip biliar. Durerea lancinantă&#in ulcerul per'orat, durerea sub formă de 6un$,i& care opreşte respiraţia, din in'arctul #e !e"enter şipancreatită acută, durerea sub formă de arsură, din ruptura #e ane(ris! #e aortă, răm$n ca descrieri clasice.Durerea colicati(ă cedea!ă, în mod obişnuit, la antispastice şi anal$e"ice. Durerea isc,e!ică, dinstran$ularea intestinală sau tro!o"a !e"enterică este cal!ată doar puţin, chiar şi de opiacee. neori,durerea este înlocuită de o sen!aţie de plenitudine abdominală, care pare că s-ar remite cu mişcările intestinale.Această sen!aţie (semnul opririi ga!elor este dată de ileusul refle" indus de procesul inflamator.

*urerea constantă este continuă sau poate fi combinată cu pusee de dureri colicative. ;ste caracteristică peritonitelor şi oclu!iilor prin strangulare şi repre!intă un factor de gravitate mai important dec$t durereacolicativă.

Mani'estările $astrointestinale sunt orientati(e pentru a'ectarea #i$esti(ă3 &imptomelegastroduodenale (inapetenţă, greturi, vărsături, piro!is, regurgitaţii, hemateme!ă, ca şi cele intestinale (distensieabdominală sau colonice (oprirea tran!itului, diaree, melenă, hematoche!ia, eliminările de mucus în scaun vor fi interpretate în conte"t clinic.

7ărsătura este un simptom important în pancreatita acută şi oclu"ia intestinală3 În general, îna#o!enul acut c,irur$ical& #urerea prece#e (ărsătura0 în abdomenul acut medical este înt$lnit fenomenulinvers.

Asen2a tran"itului pentru !aterii 4i $a"e su$erea"ă oclu"ia intestinală& dacă se asocia!ă cudurerea, vărsătura şi distensia abdominală progresivă.

Si!pto!ele urinare (durere lombară, iradiată în organele genitale e"terne, hematuria, disuria, polaBiuria orientea!ă diagnosticul spre aparatul urinar.

S'era $enitală repre!intă de foarte multe ori o capcană de diagnostic, fie din cau!ă că nu este suficientde corect e"aminată, fie pentru că este pierdută din vedere. /ai ales la femeie, este foarte important să se facă une"amen genital riguros, în conte"tul e"istenţei unei dureri pelvine. *urerea testiculară impune e"amenulconţinutului scrotal.

Ana!ne"a poate oferi şi alte date' terapie !e#ica!entoasă recentă (anticoagulante, corticosteroi!i,aspirină, contraceptive orale, antece#ente personale c,irur$icale& relevante pentru diagnostic.

Exa!enul 'i"ic $eneral oferă date privind gravitatea situaţiei clinice. /anifestările sistemice însoţesctulburările rapid progresive sau avansate, asociate abdomenului acut. 8era este caracteristică stărilor inflamatorii (colecistita acută, apendicita acută.

Exa!enul a#o!enului este capital pentru #ia$nostic3INS)EC9IA abdomenului va avea în vedere dimensiunile, mişcările respiratorii, pre!enţa cicatricelor,

marca traumatică. n abdomen destins, cu perete în tensiune şi cu o cicatrice chirurgicală veche sugerea!ăoclu!ia intestinală. n abdomen contractat, în po!iţie antalgică, care nu participă la mişcările repiratorii indică o perforaţie ulceroasă. Peristaltica vi!ibilă este înt$lnită la bolnavii slabi, cu oclu!ie intestinală.

5usea provocată accentuea!ă durerea, prin mobili!area peretelui faţă de viscere si indică sediul iniţial aliritaţiei peritoneale. &pre deosebire de durerea parietală, din peritonită, durerea viscerală poate fi agravată deinspirul profund.

)AL)AREA abdomenului se face cu pacientul în decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, într-o po!iţieconfortabilă. Apărarea musculară este sesi!ată prin plasarea ambelor m$ini pe muşchii drepţi abdominali şideprimarea lor uşoară şi treptată. Apărarea adevărată persistă pe tot parcursul respiraţiei şi traduce inflamaţia

peritoneului.Contractura, care însoţeşte peritonita, este cea mai importantă constatare la pacientul cu abdomen

acut. Aceasta este pre!entă în absenţa manevrelor palpatorii şi este invincibilă în cursul acestora. ;"tensia şiintensitatea ei pot fi apreciate prin palpare, care începe din !ona diametral opusă celei dureroase. 1ontractura

este bine delimitată în colecisitita acută şi apendicita acută, si este generali!ată în peritonita acută generali!ată.Hipereste"ia cutanată poate însoţi durerea, contractura sau apărarea în sindromul de iritaţie peritoneală.Palparea unei mase abdominale poate fi orientativă pentru diagnosticarea unui plastron ve!icular sau

apendicular, flegmon pancreatic, anevrism aortic, budin de invaginaţie, chist de ovar torsionat. Palpareaorificiilor herniare este importantă şi nu trebuie omisă.

)ERCU9IA poate genera reacţie de apărare la perete (iritaţia peritoneală. Aerul liber, acumulat subdiafragm în perforaţiile viscerelor cavitare, şterge matitatea hepatică. 5impanismul în apropierea liniei mediane,

pe un abdomen destins, sugerea!ă aerul sechestrat într-o ansă intestinală în oclu!ie. 7ichidul din cavitatea peritoneală poate fi pus în evidenţă prin semnul matităţii deplasabile pe flancuri.

4



P a g e 2 3

AUSCUL0A9IA abdomenului înregistrea!ă !gomotele peristalticii intestinale, fapt ce sugerea!ăoclu!ia intestinală. n abdomen silenţios semnifică o peritonită difu!ă sau un ileus dinamic.

0U:EUL REC0AL poate evidenţia melena, o tumoră palpabilă în rect sau v$rful unei invaginaţii care proemină, sensibilitate uterină sau ane"ială, sensibilitate înaltă în fosa iliacă dreaptă (care sugerea!ă apendicitaacută şi sensibilitate în fundul de sac al lui *ouglas (punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale.

0U:EUL 7AGINAL are o valoare deosebită pentru diferenţierea afecţiunilor inflamatorii pelvine acute(care nu necesită intervenţie chirurgicală şi apendicita acută.

Istoricul 4i exa!enul 'i"ic pun #ia$nosticul #e a#o!en acut %n ;<= #in ca"uri3 Explorărileparaclinice sunt necesare pentru a diferenţia abdomenul acut chirurgical de cel medical, stabilirea risculuianeste!ico-chirurgical, îngri)irea pre- şi postoperatorie. ?e!ultatele e"plorărilor paraclinice vor fi interpretate înconte"tul clinic al fiecărui ca!.

5rebuie recoltată şi e"pediată imediat o probă de s>n$e pentru efectuarea ,e!oleuco$ra!ei& ureei&creatininei 4i electroli2ilor. &e vor mai do!a amila!ele serice, lipa!a (la pacienţii suspectaţi de pancreatită şi întoate ca!urile cu dureri abdominale ine"plicabile. 0i!pii #e coa$ulare sunt importanţi în ca!urile de abdomenacut chirurgical. Ga"o!etria arterială se va efectua la pacienţii cu peritonită& pancreatită& in'arct #e!e"enter. 7a pacienţii cu suspiciune de afectare hepato-biliară se vor face probele funcţionale hepatice'

bilirubina serică, fosfata!a alcalină, 58@, 58P etc. ;"amenul de urină (densitate, pC poate oferi date utile'hematuria confirmă o colică renală, do!area albuminei, bilirubinei, gluco!ei şi corpilor cetonici poate releva ocau!ă medicală de abdomen acut.

Explorările i!a$istice3 Ra#io$ra'ia toracică poata arăta pre!enţa afecţiunilor supradiafgragmatice,

care pot mima un abdomen acut (pleure!ie ba!ală, pneumonie sau poate atrage atenţia asupra unui procesinflamator subfrenic (un hemidiafragm ridicat sau imobil sau o reacţie pleurală. ;"amenul radiologic abdominal

pe gol se face în decubit şi în ortostatism. &e vor cerceta conţinutul ga!os al viscerelor cavitare, aerul liber pre!ent sub diafragm, în arborele biliar, contururile organelor parenchimatoase, densităţi radioopace.

Explorarea cu in#ex opac ,i#rosoluil (gastrografin poate evidenţia o perforaţie digestivă înaltă.*acă nu sunt semne de perforaţie, clisma baritată va arăta sediul obstrucţiei colonice, în oclu!ia )oasă, sau chiar va reduce un volvulus de colon sigmoid sau o invaginaţie.

;cografia este foarte utilă în diagnostic. Poate pune diagnosticul în colecistitele acute, pancreatita acută,abcese hepatice sau intraabdominale.

0o!o$ra'ia a"ială computeri!ată (15 este folosită în le!iunile pancreatice retroperitoneale şi în procesele e"pansive intraabdominale.

&e mai utili!ea!ă punc2ia+la(a6 peritoneală pentru evidenţierea revărsatului intraperitoneal hematicsau digestiv. Laparoscopia este una din cele mai precise metode de diagnostic în urgenţă şi, pentru unele

afecţiuni, constituie şi o metodă terapeutică.DIAGNOS0ICUL )O?I0I7 în sindroamele abdomenului acut chirurgical se pune pe următoarelesemne de importanţă capitală'

+ 1n peritonită se!nele sunt #urerea 4i contractura3 Contractura !usculară este semnulpato$no!onic& care i!pune inter(en2ia c,irur$icală3 &e mai asocia!ă i!oilitatea a#o!enului cumişcările respiratorii, ,ipereste"ia cutanată la palparea superficială, lini4tea a#o!inală la ausculaţie(parali!ia musculaturii intestinale sub seroasa inflamată.

+ )entru sin#ro!ul oclu"i( reperele de diagnostic sunt #urerea a#o!inală şi oprirea tran"itului pentru materii fecale şi ga!e. &e mai asocia!ă (ărsături& !eteoris! a#o!inal 4i "$o!ote intestinalehidroaerice (mai ales în fa!ele incipiente ale oclu!iei mecanice.

+ He!ora$ia& internă sau internă e"teriori!ată, se caracteri!ea!ă prin durere şi semne de şoc hemoragic,cu ane!ie acută3 Pacientul este palid, neliniştit, tahicardic are hipotensiune, lipotimie, sete intensă şi

persistentă, transpiraţii, e"termităţi reci.

- Sin#ro!ul #e torsiune #e or$an $rupea"ă semne de oclu!ie, hemoragie şi perforaţie. &tareagenerală poate fi afectată, imit$nd şocul hemoragic, cu tahicardie, hipotensiune, paloare. Abdomenul, uşor balonat, este urmarea unui ileus refle" care însoţeşte, de regulă, torsiunea. ;"amenul obiectiv evidenţia!ătumefacţia formată de organul torsionat, uneori vi!ibilă la inspecţie, dar, mai ales, palpabilă prin tuşeul vaginalsau rectal.

- Sin#ro!ul a#o!inal supraacut înglobea!ă pancreatita acută şi infarctele viscerale şi secaracteri!ea!ă prin durere şi şoc, cu tendinţă la decompensare. *ebutea!ă brutal, are evoluţie dramatică, însoţităo marcată insuficienţă cardio-respiratorie.

Se oser(ă că #urerea este si!pto!ul co!un la care se asocia"ă un se!n caracteristic pentru'iecare sin#ro!3

D



P a g e 2 3

DIAGNOS0ICUL DI8EREN9IALÎn funcţie de caracteristicile şi sediul durerii se poate face o diferentiere între variatele afecţiuni care pot

genera un abdomen acut chirurgical.DUREREA LOCALI?A0Ă& CON0INUĂ& 8ĂRĂ SEMNE IN8LAMA0ORIILocali"are@+ ,ipocon#rul #rept (iradia!ă în dreapta, posterior, umăr drept sugerea!ă colica iliară+ epi$astru (iradia!ă posterior, antecedente ulceroase orientea!ă spre un ulcer+cri"ă+ a#o!enul superior& foarte puternică 5ira#ia"ă %n ară sub rebord şi în lomba st$ngă, antecedente

de masă copioasă şi consum de alcool, (ărsături traduc o pancreatită acută e#e!atoasă#iecare dintre aceste afecţiuni poate evolua spre abdomen acut chirurgical.DUREREA LOCALI?A0Ă& CON0INUĂ :I SEMNE IN8LAMA0ORII (febră cu=fără frison,

tahicardie, leucocito!ăLocali"are@- 'osa iliacă #reaptă& însoţită de greţuri, vărsături, apărare musculară, leucocito!ă pune diagnosticul de

apen#icită acută0 durerea poate avea, ca şi apendicele, locali!are atipică (hipocondrul drept, pelvis, abdomenulmi)lociu, retrocecal, şi mimea!ă, respectiv, colecistita acută, afecţiuni genitale, oclu!ia intestinală, psoita,afecţiuni renale0

- a#o!enul superior #rept+ #acă pre#o!ină se!nele locale este, cel mai adesea, o colecistiă acută+ #acă pre#o!ină se!nele $enerale 5'eră peste %EF1& 'rison& tulurări #e con4tien2ă&

este, mai probabil, o an$iocolită acută- 'osa iliacă st>n$ă& însoţită de semne septice, la un bolnav v$rstnic, cu tulburări de tran!it semnifică o

diverticulită sigmoidiană (atenţie la cancer de colon st$ng.DUREREA CON0INUĂ& DI8U?Ă :I CON0RAC0URA su$erea"ă o peritonită acută

$enerali"ată& pri!iti(ă sau secun#ară3Se#iul ini2ial al durerii şi locul #e !axi!ă intensitate orientea!ă asupra etiologiei'+ epi$astru 5plus ana!ne"ă #e ulcer 4i pneu!operitoneu& cau!a este un ulcer per'orat se va avea

în vedere diagnosticul diferenţial cu peritonita biliară şi cancerul gastric perforat0- 'osa iliacă #reaptă& posibilă apen#icita acută per'orată se va face diagnosticul diferenţial cu

perforaţiile de ileon, piosalpin", diverticul /ecBel şi ulcerul perforat0- ,ipo$astru& #e la o peritonită #e ori$ine $enitală 5femeie, antecedente, e"amen genital po!itiv0În ca!urile cu semne de peritonită şi debut insidios, la care se!nele $enerale sunt $ra(e de la început,

iar punc2ia peritoneală aduce un puroi !ono!icroian se va suspecta o peritonită pri!iti(ă, care nu necesită

terapie chirurgicală.Pot e"ista şi ca!uri de peritonită locali"ată, în care #eutul este rutal, cu #urere importantă care sea!eliorea"ă ulterior, persist$nd doar o stare febrilă sau subfebrilă, durere locală şi leucocito"ă !arcată3

DUREREA IN0ERMI0EN0Ă& COLICA0I7Ă& 8ĂRĂ CON0RAC0URĂPre!enţa !eteoris!ulu i şi a peristalticii evidente la perete, oprirea tran"itului pentru ga!e şi materii

fecale înseamnă oclu"ie.Preci!area sediului'- #ureri& (ărsături& oprirea tran"itului& !eteoris!& peristaltică orientea!ă spre un obstacol pe

intestinul su2ire+ oprirea tran"itului& !eteoris!& #ureri& (ărsături sugerea!ă o oclu!ie pe colon

Gu constituie abdomen acut chirurgical colica renală (caracter specific şi enterocolita acută (durericolicative, vărsături, diaree, febră.

DUREREA A0ROCE& CON0INUĂ& S0ARE GENERALĂ AL0ERA0Ă& 0ENDIN9Ă LA :OC

Antecedentele alimentare (!asă copioasă, #urerea %n ară şi cre4terea !arcată a a!ila"elorconduc diagnosticul spre pancreatită acută3Pre!enţa scaunelor !elenice şi a unei a'ec2iuni car#io(asculare cu potenţial emboligen semnifică un

in'arct #e !e"enter3*in cau!a distribuţiei specifice a terminaţiilor nervoase receptoare şi a iradierii durerii, unele stări

patologice e"traabdominale dau manifestări dureroase în regiunea abdominală. 1unoaşterea lor a)ută ladiferenţierea abdomenului acut chirurgical de 8ALSUL ABDOMEN ACU0& în care inter(en2ia c,irur$icalăeste inutilă sau c,iar periculoasă@

+ a'ec2iunile respiratorii acute cu locali!are ba!ală 5pleure"ia& pneu!onia dau dureri iradiate înabdomen, de aceea este necesar ca în pre!enţa unor dureri abdominale superioare să nu negli)ăm patologia

+



P a g e 2 3

pulmonară (sugerată de ciano!ă, respiraţie cu participarea muşchilor accesorii, fremătul aripilor nasului0diagnosticul se clarifică radiologic0

- isc,e!ia car#iacă poate da dureri cu iradiere abdominală (atipice0 pre!enţa tulburărilor de ritmcardiac şi a ciano!ei periorale, modificările tensiunii arteriale, dispneea orientea!a diagnosticul.;lectrocardiograma este foarte utilă. Pericardita acută, embolia pulmonară pot mima uneori un abdomen acut.

- trau!atis!ele coloanei (erterale pot da dureri cu locali!are abdominală şi chiar falsă contractură,fapt care trebuie avut în vedere în evaluarea pacientului traumatic.

;"istă o serie de a'ec2iuni !e#icale care #au !ani'estări #e a#o!en acut@ purpura &chonlein-Cenoch, into"icaţia cu plumb, mercur, arsen sau stricnină, porfiria acută, tabesul, coma diabetică, herpesul!oster, hemocromato!a.

8ORME CLINICO+0O)OGRA8ICESINDROMUL DUREROS DE 8OSĂ ILIACĂ DREA)0ĂDia$nosticul #e apen#icită acută este stabilit în pre!enţa apărării sau a contracturii în fosa iliacă

dreaptă.Oclu"ia pe ri#ă este suspicionată dacă se asocia!ă durere, meteorism, oprirea tran!itului, cicatricea

abdominală şi nivele hidroaerice pe radiografia abdominalaă pe gol.7ol(ulusul #e colon #rept se stabileşte pe ba!a semnelor clinice de oclu!ie )oasă, la care se adaugă

absenţa cecului în fosa iliacă dreaptă, nivel hidroaeric transversal la radiografia abdominală pe gol.Cancerul oclu"i( #e colon este bănuit în pre!enţa masei palpabile în fosa iliacă dreaptă şi a tulburărilor

de tran!it.

MAI RAR Sarcina extrauterină ruptă este sugerată de pre!enţa semnelor de sarcină şi a metroragiilor. 7a tuşeul

vaginal se evidenţia!ă o masă laterouterină şi ţipătul *ouglasului. ;cografia poate confirma diagnosticul.0orsiunea c,istului #e o(ar este sugerată de durerea abdominală şi tumora palpabilă şi este confirmată

ecografic.1n aceste a'ectiuni se reco!an#ă trata!entul c,irur$ical %n pri!ele ; ore@SINDROMUL DUREROS DE 8OSĂ ILIACĂ S0NGĂCancerul #e colon oclu"i( este diagnosticat c$nd se asocia!ă oprirea tran!itului pentru materii şi ga!e

şi pre!enţa nivelelor hidroaerice la radiografia pe gol3Si$!oi#ita per'orată este sugerată de sindromul septic şi apărarea în fosa iliacă st$ngă.7ol(ulusul #e colon sigmoid este bănuit la v$rstnici, cu meteorism locali!at, pre!enţa unui nivel hidro-

aeric la radiografia pe gol şi imaginile ecografice.*iagnosticul #e oclu"ie pe ri#ă este sugerat de pre!enţa cicatricei abdominale, a durerii şi de oprirea

tran!itului pentru materii şi ga!e şi este confirmat de evidenţierea nivelurilor hidroaerice la e"amenul radiologicabdominal pe gol.*iagnosticul de sarcină extrauterină ruptă este dat de metroragiile descrise de pacientă şi de palparea

unei mase laterouterine, la care se adaugă aspectul ecografic.În aceste afectiuni se recomandă tratamentul chirurgical în primele < ore.SINDROMUL DUREROS DE ABDOMEN SU)ERIOR 1n ulcerul peptic per'orat& diagnosticul se stabileşte pe antecedentele ulceroase, contractura

abdominală şi imaginea radiologică de pneumoperitoneu3Colecistita acută $an$renoasă asocia!ă apărarea locală în hipocondrul drept, aspectul eco$ra'ic,

'eră şi leucocito"ă.1n (ol(ulusul #e intestin su2ire& diagnosticul se pune pe pre!enţa cicatricelor abdominale, durerii şi a

imaginii radiologice de nivele hidroaerice.*iagnosticul în in'arctul #e !e"enter se ba!ea!ă pe anamne!ă (antecedente cardiace sau

tromboflebitice, pre!enţa durerilor de mare intensitate, a stării de şoc şi pe absenţa semnelor la e"amenul fi!ic.1n aceste a'ectiuni se reco!an#ă trata!entul c,irur$ical %n pri!ele ; ore3)ancreatita acută este sugerată de antecedentele litia!ice ve!iculare, consumul de alcool, starea de şoc,

apărarea epigastrică, creşterea amila!elor, hipocalcemie, aspectele de la radiografia toracică şi abdominală pegol, ecografia şi 15.

MAI RAR În apen#icita acută !e"oceliacă& diagnosticul se pune deseori clinic, în pre!enţa durerilor şi a apărării

în fosa iliacă dreaptă, însoţite sau nu de sindrom septic.Ane(ris!ul #isecant #e aortă este sugerat de hipertensiunea arterială severă, durere şi e"amenele

imagistice (ecografia şi angiografia.

H



P a g e 2 3

Pentru diagnosticul de ruptura #e splină %n #oi ti!pi& trebuie să e"iste antecedente traumatice, semnede hemoperitoneu, descrierea ecografică.

MUL0I)LELE A8EC9IUNI CHIRURGICALE CARE )O0 DE0ERMINA UN ABDOMENACU0 CHIRURGICAL sunt $rupate clasic %n cinci sin#roa!e@ peritoneal& oclu"i(& ,e!ora$ic& supraacut4i torsiunea #e or$an3

I3 SINDROMUL DE IRI0A9IE )ERI0ONEALĂ este cel mai frecvent şi este cau!at de inflamaţia şiiritaţia seroasei peritoneale, determinate de un număr important de afecţiuni chirurgicale abdominale acute.Peritonitele acute se împart în'

- primitive - prin infecţia peritoneală cu pneumococ, streptococ, enterococ etc., pe cale sanguină0 sunt rar înt$lnite0

- secundare - mai frecvente, cu origine diversă'- ruptura sau perforaţia unui viscer cavitar abdominal0 sunt cele mai frecvente0- difu!iune transparietală a unei inflamaţii a viscerelor intraabdominale sau a ţesutului celular subperitoneal0- ruptura intraperitoneală a unor colecţii supurate0- efracţia traumatică sau operatorie a peretelui abdominal.

Peritonitele pot fi difu!e sau locali!ate (fie de la început prin aderenţe anterioare, fie prin închistareaulterioară a unei peritonite generali!ate.

Peritonitele acute secundare sunt generate, în ordinea frecvenţei, de perforaţii ale apendicelui,stomacului, ve!iculei biliare, colonului, intestinului subţire.

A)ENDICI0A ACU0Ă;ste cea mai frecventă afecţiune chirurgicală a abdomenului. &e înt$lneşte la toate v$rstele, cu o

incidenţă mai mare în a doua şi a treia decadă. Afectea!ă în egală măsură ambele se"e, dar mai putin frecventă la bărbat.

În ma)oritatea ca!urilor se descrie obstrucţia lumenului apendicular, aceasta fiind principala cau!ă a bolii. neori, se formea!ă aderenţe de fibrină între organele vecine, reali!$nd un bara) în )urul apendiceluiinflamat plastron (bloc apendicular.

;voluţia anato!o+patolo$ică a le!iunilor poate urma trei fa!e'- congestie 5apen#icită acută catarală- microabcese parietale 5apen#icită acută 'le$!onoasă care pot conflua şi se pot deschide în lumen

(empiem apendicular0- procesul inflamator determină trombo!a arterială cu necro!ă parietală 5apen#icită acută

$an$renoasă, care poate fi urmată de perforaţie în marea cavitate peritoneală, gener$nd peritonita acutăgenerali!ată într-un timp sau peritonita acută locali!ată (plastron abces peritonită acută generali!ată în doi şitrei timpi.

Apendicita acută are !ani'estări clinice foarte variate, put$nd, practic, mima orice afecţiune acutădureroasă abdominală. *urerea, ca simptom de ba!ă al bolii, debutea!ă ca o )enă în epigastru, însoţită de greaţă,anore"ie. *upă D<> ore durerea se mută în fosa iliacă dreaptă, devenind mai precisă ca locali!are şi cudisconfort la mers şi la tuse, cu sau fără vărsături. ;"aminarea pacientului în aceast stadiu arată sensibilitatedureroasă la tuse în fosa iliacă dreaptă, însoţită de apărare la palparea regiunii. Poate apare febra.

)araclinic, leucograma arată, în peste EI din ca!uri, leucocito!ă (.=mmc, cu neutrofilie de peste +4I. neori leucocito!a poate depăşi 4.=mmc. ;"amenul de urină este, în cele mai multe ca!uri,normal, dar acesta poate fi modificat (de la leucocite sau hematii p$nă la hematuria patentă în apendiciteleretrocecale sau pelvine. ;cografia aduce date importante pentru diagnosticul abcesului apendicular, a peritonitei(lichid liber. 7aparoscopia poate preci!a diagnosticul si reali!a apendicectomia.

Dia$nosticul po"iti( este dat de triada *ieulafo9 (durere spontană, apărare musculară şi hipereste!iecutanată în fosa iliacă dreaptă, la care se adaugă febra şi leucocito!a.În principiu, #ia$nosticul #i'eren2ial se face cu'- afecţiuni chirurgicale abdominale (ulcer perforat, colecistita acută, adenita me!enterică, diverticulita

/ecBel, pancreatita acută0- afecţiuni urologice (colica renală dreaptă, pielita, pielonefrita etc.0- afecţiuni genitale la femeie (colica menstruală, salpingita acută, sarcina tubară ruptă, ruperea unui

folicul ovarian, avort0- afecţiuni medicale (pneumonia, pleure!ia dreaptă, enterocolita etc..

E



P a g e 2 3

*upă locali!are, se descriu mai multe 'or!e clinice' apendicita pelvină, retrocecală, subhepatică,me!oceliacă, herniară, apendicită în fosa iliacă st$ngă (situs inversus.

Anatomo-clinic se descriu' apendicită acută catarală, flegmonoasă, gangrenoasă, apendicită acută cu peritonită acută generali!ată (seroasă, purulentă, hiperto"ică, apendicita acută cu plastron şi abces apendicular.

*upă v$rstă şi se" se descriu'- apendicită acută la copil, care se manifestă ca o infecţie acută, cu febră, vărsături, convulsii, precedate

de anore"ie, greaţă, tulburări de tran!it, dureri abdominale difu!e0- apendicită acută la v$rstnici are semne mai puţin alarmante, din cau!a slabei reactivităţi a

organismului şi poate îmbrăca aspecte oclu!ive sau tumorale0- apendicită acută în sarcină este cea mai frecventă afecţiune acută abdominală la gravide, diagnosticul

fiind îngreunat de pre!enţa uterului mărit de volum, dar toate semnele de apendicită acută sunt pre!ente (durere,anore"ie, febră, leucocito!ă, apărare musculară.

E(oluti(& perforaţia apendiculară are o incidenţă mai mare la copii şi v$rstnici, 4I dintre persoanelesub ani sau peste 4 de ani put$nd face această complicaţie chiar şi după administrarea intempestivă a unui

purgativ. În acest ca!, apare o amplificare semnificativă a manifestărilor (febră peste %H,4 J1, e"acerbareadurerii, apariţia contracturii abdominale. 1onsecinţa este apariţia unei peritonite generali!ate sau locali!ate sau aunui abces.

Peritonita locali!ată poate apare fie în ca!ul unei perforaţii microscopice, fie la persoane cu o apărarelocală şi o re!istenţă generală bune. Peritonita generali!ată apare la persoane cu apărare mai slabă, iar manifestările ei sunt mult mai reduse la taraţi şi la v$rstnici, care decompensea!ă mai uşor.

Plastronul apendicular poate fi diagnosticat la palpare, ecografie sau 15, manifestările fiind cele de perforaţie, care se ameliorea!ă sub antibioterapie şi pungă cu gheaţă, lăs$nd în urmă o masă abdominală palpabilă. Pileflebita este o tromboflebită supurată a sistemului venos port. Apariţia frisonului la un bolnav cuapendicită acută sugerea!ă diseminarea hematogenă a procesului infecţios, iar subicterul, urmat după c$teva !ilede descrierea ecografică a unui abces hepatic pune diagnosticul de pileflebită.

Se!nele esen2iale pentru #ia$nostic sunt' durere în fosa iliacă dreaptă, greaţă, vărsături, apăraremusculară locali!ată, stare subfebrilă, leucocito!ă.

ULCERUL )E)0IC 5GAS0RIC SI DUODENAL )ER8ORA0Perforaţia este una din cele mai frecvente şi grave complicaţii acute ale bolii ulceroase, constituind prin

dramatismul tabloului clinic şi severitatea evoluţiei o urgenţă chirurgicală tipică, ma)oră. Apro"imativ 4I dinulcerele gastro-duodenale perforea!ă. n ulcer poate perfora în orice moment al evoluţiei sale, dar se pare căaccidentul perforativ survine, cel mai adesea, în primii 4 ani de la debut.

Peste EI din ulcerele perforate se înt$lnesc la bărbat. lcerul duodenal are potenţial perforativ maicrescut dec$t ulcerul gastric. lcerul perforat se poate înt$lni la toate v$rstele, interes$nd mai ales adultul t$năr (peste 4I din ca!uri apar între <-> ani. 1ele mai frecvente perforaţii sunt piloroduodenale anterioare, careau dimensiuni mici (%-H mm.

Perforaţia poate surveni pe un ulcer acut (perforaţie mică, cu margini suple, la tineri fără trecut ulcerossau cronic (perforaţie mare, cu margini îngroşate, la un ulceros cunoscut.

?evărsarea intraperitoneală prin perforaţie a conţinutului gastric acid, corosiv, la care se adaugă bila şisucul pancreatic, reali!ea!ă, într-o primă etapă, o peritonită chimică veritabilă arsură a peritoneului0 capilarele

bogate ale seroasei pierd în cavitatea peritoneală un volum important de lichid bogat în proteine, asemănător plasmei0 în acelaşi timp, în trama con)unctivă subendotelială şi în viscere se de!voltă un edem important.?evărsate în peritoneu sau imobili!ate în spaţiile interstiţiale, aceste lichide sunt sechestrate brutal, fiind sustrasemediului circulant. ?e!ultă o diminuare a întoarcerii venoase cu scăderea debitului cardiac, ceea ce duce la şochipovolemic. Getratată, peritonita chimică se transformă în peritonită purulentă, cu fenomene to"ice de reacţie şi

ileus paralitic.Durerea 4i contractura sunt simptome esenţiale ale ulcerului perforat, la care se pot adăuga pre!enţaantecedentelor ulceroase şi pneumoperitoneul. *urerea brutal instalată, descrisă diferit de bolnav (lovitură decuţit, arsură, ruptură internă are sediul iniţial în epigastru, dar poate iradia difu!, av$nd chiar proiecţiie"traabdominale. *urerea atroce iniţială poate să diminue şi, dacă bolnavul este vă!ut tardiv, calmul lui relativ

poate să înşele medicul.7a unii pacienţi ulceroşi se observă e"istenţa unui sindrom preperforativ, caracteri!at prin intensificarea

durerilor, care devin continue, anunţ$nd o perforaţie iminentă.Primul semn la e"amenul abdomenului este contractura, pre!entă în E4I din ca!uri, la care se asocia!ă

imobilitatea peretelui abdominal. 1a şi durerea, contractura este precoce şi se atenuea!ă odată cu progresia



P a g e 2 3

peritonitei. 2niţial este locali!ată în epigastru şi se e"tinde progresiv a)ung$nd în fosa iliacă dreaptă, urm$ndtraiectul lichidelor revărsate în peritoneu. 1ontractura confirmă peritonita şi impune intervenţia chirurgicală.

În ca!ul peritonitei, cunoaşterea e"istenţei ulcerului capătă o deosebită valoare0 însă antecedenteleulceroase sunt inconstante, fiind pre!ente doar în +4I din ca!uri.

*ispariţia matităţii prehepatice la un bolnav care pre!intă aceste semne sau constarea pneumoperitoneului pe o radiografie abdominală pe gol în ortostatism confirmă e"istenţa unei perforaţiidigestive, care aproape întotdeauna este ulceroasă. Pre!enţa pneumoperitoneului înt$lnită în +4I din ca!urisusţine diagnosticul, dar absenţa lui nu îl infirmă.

În general, semnele ulcerului perforat se pot sinteti!a în'- semne generale starea de şoc manifestată prin paloare, e"tremităţi reci, puls frecvent, respiraţie

superficială, la început latente, ulterior evidente în fa!a peritonitei septice0- semne funcţionale, care, cu e"cepţia durerii, sunt şterse, vărsăturile fiind inconstante0- semne fi!ice ale peritonitei imobilitatea peretelui la inspecţie, hipereste!ie şi durere la palpare,

sonoritate prehepatică la percuţie şi ţipătul *ouglasului la tuşeul rectal.*intre se!nele paraclinice notăm leucocito!a pre!entă în peste HI din ca!uri (apare tardiv şi

pneumoperitoneul. 5ran!itul cu gastrografin poate evidenţia perforaţia. 7aparoscopia confirmă diagnosticul şi poate constitui, la ora actuală, calea prin care se poate reali!a sutura perforaţiei, lava)ul şi drena)ul cavităţii peritoneale.

Dia$nosticul po"iti( al ulcerului perforat se stabileşte pe c$teva semne ma)ore pentru care bolnavul se pre!intă în urgenţă' durere, contractură, antecedente ulceroase, care compun triada simptomatică clasică

(/ondor0 dacă se adaugă şi pneumoperitoneul, diagnosticul este simplu şi posibil în peste EI din ca!uri./enţionăm că ulcerul perforat este singura perforaţie digestivă în care diagnosticul se poate preci!a înainteaapariţiei peritonitei septice.

;"istă ca!uri cu simptomatologie atipică' perforaţiile acoperite, perforaţiile la v$rstnicul astenic şidenutrit, bolnavi e"aminaţi tardiv (cu tablou pseudooclu!iv, sindrom de concomitenţă hemoragie-perforaţie,

perforatiile corti!onice, ulcer perforat de stres.În situaţiile atipice #ia$nosticul #i'eren2ial se face cu'a. peritonita apendiculară acută este cea mai obişnuită eroare de diagnostic, din cau!a frecvenţei acestei

afecţiuni şi pentru că durerea şi contractura în fosa iliacă dreaptă sunt comune0 febra, debutul simptomelor înfosa iliacă dreaptă şi tahicardia orientea!ă diagnosticul spre apendicita acută0

b. pancreatita acută apare, de obicei, la un bolnav cu antecedente biliare, în plină sănătate aparentă,după un pr$n! copios, stropit cu alcool, cu alterarea stării generale şi semne funcţionale reduse0 însă durereairadia!ă în bară, iar tabloul biologic este caracteristic - creşterea amila!elor în s$nge şi urină (poate fi înt$lnită şi

în ulcerul perforat, creşterea lipa!elor şi hipocalcemie0c. oclu!ia intestinală prin volvulus, în care suprimarea tran!itului, vărsăturile, meteorismul abdominal şinivelele hidroaerice orientea!ă diagnosticul0

d. colecistita acută, în care febra, antecedentele şi sediul durerii în hipocondrul drept orientea!ădiagnosticul confirmat ecografic0 generali!area ulterioară a durerii şi contractura apar în peritonitele biliare0

e. infarctul intestino-me!enteric, în care semnele generale sunt de hemoragie internă, cele funcţionalede oclu!ie, dar incomplete, la care se adaugă antecedentele vasculare, starea de şoc şi melena0

f. peritonita prin perforaţia altor organe (cancer gastric, ulcer intestinal sau diverticul /ecBel, neoplasmde colon, diverticulită perforată, perforaţie tifică, în care datele anamnestice orientea!ă diagnosticul ce va fi

preci!at intraoperator.7a femeie, diagnosticul diferenţial de face şi cu'g. inundaţia peritoneală din sarcina e"trauterină ruptă, în care tabloul clinic este de hemoragie internă

(paloare, lipotimie, hipotensiune, puls slab, tahicardic, cu durere intensă în eta)ul inferior, matitate deplasabilă

pe flancuri, *ouglas dureros care bombea!ă la tuşeul rectal0 semne funcţionale de sarcină, anomalii ale cicluluimenstrual, uneori metroragie0h. peritonita prin ruptură de piosalpin", care evoluea!ă cu febră, frison, tahicardie, vărsături, apărare

musculară subombilicală, acu!e ginecologice şi masă latero-uterină dreaptă0i. ruptura sau torsiunea unui chist de ovar, la care înt$lnim durere, eventual contractură în eta)ul inferior

al abdomenului, la o bolnavă cu tumoră abdominală palpabilă.În afara ca!urilor tipice (perforaţia în peritoneul liber, se mai înt$lnesc şi 'or!e particulare de ulcer

perforat'



P a g e 2 3

- ulcer perforat acoperit (<4I, cuprinde perforaţiile produse primitiv în marea cavitate peritoneală şicare, din cau!a unor condiţii generale şi locale (perforaţii mici, stomac gol, se acoperă, reali!$nd atenuarea sauştergerea simptomelor de debut0

- sindromul de concomitenţă hemoragie-perforaţie cuprinde ca!uri de hemoragie digestivă superioară cuaspect de urgenţă chirurgicală, care preced sau urmea!ă (în acelaşi moment clinic sau la interval de ore sau -<!ile instalarea unui ulcer perforat0

- ulcerul recidivat postoperator perforat este rar, fiind adesea determinat de un sindrom Kollinger-;llison0

- ulcer perforat iterativ (-<I, apare după un lung interval de la o perforaţie anterioară, tratată cel maiadesea prin sutură0

- perforaţiile medicamentoase, în care caracterul latent şi atipic al simptomatologiei, e"istenţa pneumoperitoneului şi apariţia unui sindrom abdominal frust în cursul corticoterapiei sau a tratamentului cuantiinflamatorii orientea!ă diagnosticul0

- ulcerele de stres perforate, ale marilor arşi (1urling, din cadrul le!iunilor sistemului nervos(traumatisme, tumori au o simptomatologie ştearsă.

E(oluti(& netratată, după apro"imativ < ore, perforaţia duce la peritonită septică, fie generali!ată, cufenomene to"ice de re!orbţie şi ileus paralitic, fie locali!ată, cu formare de abcese perifocale sau la distanţă, careîn ma)oritatea ca!urilor se complică (peritonită secundară în < sau % timpi, fistule digestive, septicemie.

Se!nele esen2iale pentru #ia$nostic sunt' antecedentele ulceroase sau tulburări dispeptice de tipulceros, durerea ca o lovitură de cuţit în epigastru, apărarea musculară sau contractura, pneumoperitoneul.

COLECIS0I0A ACU0Ă;ste o inflamaţie acută a peretelui ve!icular, coe"istentă, în ma)oritate ca!urilor, cu un obstacol în calea

flu"ului biliar reali!$nd o suferinţă mecano-inflamatorie acută. 1olecistita acută (1A, co!plica2ia cea !ai'rec(entă a litia"ei iliare& este generată de trei cau!e'

3 !ecanice+ calculi (E4I din ca!uri,+ alţi factori (4 I

- ostacole intriseci (septuri, diverticulo!ă intramurală ve!iculară, cistic cudat, cuanomalii valvulare, malformaţii vasculobiliare0- ostacole extrinseci (modificări anatomice inflamatorii sau tumorale.

;3 in'ec2ioase0 dacă obstrucţia iniţială se menţine, pe 'on#ul #e in'la!a2ie aseptică& %n aceastăca(itate %nc,isă se poate $re'a in'ec2ia& care (a accelera !o#i'icările parietale& $răin# constituirea

$an$renei ve!iculare0 in'ec2ia se poate produce pe cale canalară 5ascen#entă& ,e!ato$enă sau li!'atică bila este infectată doar în %I din ca!uri cu germeni unici (;. coli, &. aureus, streptococ, 1. perfringens saugermeni asociaţi0

=3 c,i!ice (săruri biliare hiperconcentrate, reflu" ascendent al sucului pancreatic, activat în ve!iculă, ceagravea!ă le!iunile, mai ales formele intricate de colecistopancreatită.

Ostruc2ia rutală a cisticului sau a re$iunii in'un#iulare este ele!entul #eclan4ator ini2ial& cu#ouă consecin2e i!e#iate@

+ cre4terea presiunii intra(e"iculare& care destinde şi striveşte stratigrafia parietală cu interesareamicrocirculaţiei şi ischemie de diferite grade, mai pronunţată la v$rstnici0

+ ,iperconcentra2ia ilei (e"iculare& care determină, prin iritaţia chimică dată de sărurile biliare,le!iuni de inflamaţie acută aseptică în peretele tensionat, ischemic.

*acă obstrucţia survine pe o bilă infectată, la un vechi litia!ic, se reali!ea!ă o cavitate închisă în care are loc e"acerbarea virulenţei germenilor e"istenţi.

1n orice !o!ent al e(olu2iei unei colecistite calculoase cronice poate sur(eni un episo# #e CA cue(olu2ie $ra(ă3Spectrul le"ional #in CA (aria"ă #e la e#e! 4i con$estie p>nă la $an$renă 4i per'ora2ie'- CA catarală (ve!iculă mărită de volum, sub tensiune, cu perete congestiv0- CA supurată 'le$!onoasă (perete edemaţiat cu microabcese0 piocolecist (empiem0- CA $an$renoasă în care peretele ve!icular are aspectul frun!ei veştede, cu e(olu2ie spre per'ora2ie 4i

peritonită iliară locali"ată 5;F sau $enerali"ată 5F31onţinutul ve!iculei este format din calculi şi lichid bilios, apos, tulbure, franc purulent.Date clinice@ 1A poate surveni la bolnavi cu trecut biliar sau poate debuta ca prim simptom al litia!ei

biliare (%I.

<



P a g e 2 3

0aloul clinic al CA cuprin#e@+ se!ne 'unc2ionale #urere& $re2uri 4i (ărsături+ se!ne $enerale 'eră& 'rison 4i& 'oarte rar& icter+ se!ne oiecti(e apărare sau contractură& ,i#rops (e"icular sau plastron su,epatic3Durerea %n ,ipocon#rul #rept este cel !ai i!portant si!pto! ea creşte rapid în intensitate, are

evoluţie în platou şi nu cedea!ă la antispasticele u!uale 3 Pe măsură ce ve!icula biliară se destinde, durerea dinhipocondrul drept ira#ia"ă suscapular #rept3 *urerea iradiată periombilical sau spre hipocondrul st$ng arată oreacţie pancreatică. 5endinţa la $enerali"are& %nso2ită #e apărare se!ni'ică e(olu2ia spre per'ora2ie3

Grea2a 4i (ărsăturile sunt pre!ente la peste )umătate din bolnavi. ărsăturile frecvente aratămobili!area unui calcul în coledoc sau asocierea unei pancreatite.

8era constituie un simptom comun în 1A. @ curbă febrilă cu oscilaţii de tip septic, însoţită de 'risonşi icter trădea!ă e"istenţa unei an$iocolite sau instalarea unei co!plica2ii (necro!ă parietală, abces

)u"tave!icular. 7a v$rstnici, febra nu este concordantă cu gravitatea le!iunilor' trebuie să ne atragă atenţiadiscordanţa dintre curba febrilă )oasă şi pulsul rapid. 8risonul traduce pre!enţa unei 'or!e #istructi(e3

Icterul survine doar la un sfert din bolnavii cu 1A, nu este intens şi nu semnifică întotdeauna e"istenţaunui calcul în 1LP, put$nd fi determinat de' oddită, pancreatita cefalică de însoţire, calcul inclavat în cistic sauinfundibul ce comprimă coledocul.

Exa!enul oiecti( locore$ional decelea!ă, în primele <> ore, durere spontană sau provocată demanevra /urph9.

După ; ore se poate palpa& la o trei!e #in ca"uri& (e"icula iliară #estinsă 4i #ureroasă ca o

formaţiune piriformă, netedă, urm$nd ficatul în mişcările respiratorii. În timp, distensia ve!iculară iniţială poatefi mascată prin organi!area în hipocondrul drept a unui plastron su,epatic cu contur 4ters. &epticitatea dinspaţiul perive!icular face să apară se!nele peritoneale' apărare !usculară 4i apoi contractura locali"ată %n,ipocon#rul #rept3 1n ca"ul apari2iei peritonitei iliare& aceste se!ne sunt $enerali"ate3

Datele #e laorator sunt nespecifice pentru 1A, dar sunt utile în diagnosticul diferenţial. În formelenecomplicate, leucocito"a oscilea!ă între H >=mmc. 1reşterea peste <=mmc atrage atenţia asupraunei complicaţii. *eterminarea lipa!ei, amila!ei, calcemiei, amila!uriei permit recunoaşterea pancreatiteiasociate. Cre4terea iliruinei peste !$F 4i a 'os'ata"ei alcaline ri#ică suspiciunea unui ostacolcole#ocian3 5estele funcţionale hepatice sunt, de regulă, normale, cu e"cepţia transamina!elor, uşor crescute.

Eco$ra'ia hepato-bilio-pancreatică, efectuată în urgenţă, este foarte utilă şi fiabilă0 evidenţia!ă litia!a,aprecia!ă dimensiunile ve!iculei biliare, modificările parietale (perete îngroşat, li!ereu hipodens sau dublucontur, pre!enţa abceselor )u"tave!iculare, dilatarea căilor biliare şi identifică le!iunile asociate hepato-bilio-

pancreatice.

CA (a 'i suspectată 5#ia$nostic po"iti( %n pre"en2a unei colici #e intensitate !are& constantă&re"istentă la antispastice& %nso2ită #e 'eră& apărare !usculară %n ,ipocon#rul #rept 4i leucocito"ă la oolna(ă cu trecut iliar3 ariabilitatea mare a le!iunilor e"plică caracterul polimorf al tabloului clinic. Înma)oritatea ca!urilor, ana!ne"a& exa!enul clinic 4i eco$ra'ic sunt su'iciente pentru consi#erarea#ia$nosticului po"iti( şi, mai ales, pentru motivaţia tratamentului chirurgical.

Dia$nosticul #i'eren2ial se 'ace cu@- pancreatita acută primară apare în conte"t etiologic caracteristic cu dureri în hipocondrul st$ng, cu

semne generale importante, cu semne fi!ice şterse0 creşterea en!imelor pancreatice evocă diagnosticul0- ulcerul per'orat %n !are ca(itate peritoneală& pentru care pledea!ă trecutul ulceros, durerea vie ca o

lovitură de cuţit în epigastru, contractură care se generali!ea!ă, absenţa iniţială a febrei, pneumoperitoneu0- ulcerul per'orat acoperit poate fi uşor confundat cu 1A0- apen#icita acută su,epatică diferenţierea este dificilă, dar nu imposibilă0 în ca! de dubiu trebuie

intervenit pentru a nu lăsa să treacă ora chirurgicală a apendicitei acute0

- alte diagnostice mai rar evocate' acesul ,epatic& 'le$!on perine'retic& pielone'rita acută&,i#rone'ro"a& aces pericolic& penu!onia a"ală #reaptă& in'arctul #e !iocar# excep2ional& se #escoperăun (ol(ulus #e (e"iculă iliară sau un cancer ,epatic3

În pre"en2a unei (e"icule palpaile trebuie eliminate o tumoră e"trahepatică (antrală, unghi colicdrept, rinichi drept, chist pancreatic, hepatică (abces, chist hidatic supurat sau un hidrops ve!icular tumoral(semnul 1ourvoisier-5errier. )lastronul su,epatic peri(e"icular trebuie diferenţiat de plastronul apendicular subhepatic, de un ulcer perforat acoperit, abces pericolic sau perinefretic. CA $an$renoasă trebuie diferenţiatăde infarctul intestino-me!enteric, oclu!ia intestinală, pancreatită. )eritonita iliară $enerali"ată se va diferenţiade celelalte peritonite secundare.

8ORME CLINICE

%



P a g e 2 3

A3 După etiolo$ie #eosei!@+ CA litia"ice 5JF+ CA nelitia"ice care apar în cursul unei boli infecţioase, a unei para!ito!e (1A hidatică, 1A

postoperatorii, posttraumatică.B3 După criteriul !or'opatolo$ic@+ CA catarală 5,i#ropică+ 'or!e #istructi(e 5CA $an$renoasă& CA purulentă& CA per'oratăC3 După taloul clinic distingem' 'or!e tipice 4i 'or!e atipice@ + oclu"i(e 5cu tablou de oclu!ie

febrilă0 + icterice care atrag atenţia asupra unei le!iuni asociate0 - an$iocolitice& cu evoluţie gravă spreangiocolita ictero-uremigenă 1aroli0

C3 *upă e(olu2ie se descriu'+ 'or!e acute tipice0+ 'or!e supraacute care au ca substrat le!iuni severe care apar de la debut, at$t distructive parietale,

c$t şi septice intra- şi e"trave!iculare cu evoluţie gravă'- CA $an$renoasă supraacută sau forma necro!ată precoce0- CA per'orată cu peritonită biliară hiperseptică, manifestată prin bradicardie, oligurie, semne

peritoneale şi semne de şoc septic0- CA cu peritonită iliară 'ără per'ora2ie& evidentă macroscopic.

+ 'or!e suacute repre!entate de ca!urile tratate mult timp cu antibiotice, evolu$nd spre piocolecistităscleroretractilă, cu sau fără abcese perive!iculare, cu fistule biliare, pediculită scleroasă sau cu plastron lemnos,torpid.

D3 După !o!entul e(oluti( în care este surprins bolnavul se descriu'+ 'or!e si!ple+ 'or!e co!plicate 5abces )u"tave!icular, plastron, peritonită biliară, angiocolită.E3 După (>rstă 4i teren deosebim'+ CA la copil 5treuie căutată o oală ,e!olitică+ CA la (>rstnici cu se!ne $enerale 4i locale 4terse+ CA #in cursul sarcinii+ CA la #iaetici& care fac o formă gravă de 1A, emfi!ematoasă, determinată de anaerobi0 febra, starea

generală alterată, semnele locale şi ecografice impun diagnosticul şi reclamă intervenţia de urgenţa.E(olu2ia CA este i!pre(i"iilă@- sub terapie medicală, rareori se produce o ameliorare clinică0 deşi această re!oluţie pare a fi totală,

apariţia episodului acut transformă o litia!ă ve!iculară mută într-o formă activă, care va trebui operată0- de cele mai multe ori se instalea"ă o 'a"ă sta2ionară #e CA răcită& în care durerea a dispărutcomplet, febra nu s-a normali!at, iar leucocito!a se menţine uşor crescută0 în aceste ca!uri treuie inter(enitc,irur$ical& #eoarece pot apare co!plica2ii $ra(e3

@ subliniere aparte se impune pentru atenţionarea asupra modificărilor pe care le produce antibioterapiaasupra evoluţiei 1A, fapt ce face ca tabloul clinic şi biologic să devină atipic.

E(olu2ia ne'a(orailă se re'eră la olna(ii care 'ac co!plica2ii@+ peritoneale iliare0 mai frecvent se înregistrea!ă o peritonită locali!ată, cu apariţia, în c$teva !ile, a

unui plastron ce dedublea!ă peretele, ca un blinda), sensibil uniform la palpare şi mat la percuţie0 sub terapiemedicală, poate evolua spre resorbţie lentă, adesea incompletă sau spre abcedare, ca! în care starea generală sealterea!ă, durerea se accentuea!ă, febra devine de tip septic, creşte leucocito!a, apare ramolirea locală a

plastronului0+ an$iocolita poate îmbrăca, uneori, forme grave (icteruremigenă0+ acesele ,epatice se produc prin propagarea infecţiei de la patul ve!icular la parenchimul hepatic0

+ pancreatita acută e#e!atoasă& mai rar necroticohemoragică, în special cefalică, reali!ea!ă tabloulunei colecistopancreatite0 trebuie suspectată, c$nd, la semnele ve!iculare, se adaugă un sindrom epigastricdureros, împreună cu starea de şoc, vărsături şi semne biologice de difu!iune a fermenţilor pancreatici.

Se!nele esen2iale pentru #ia$nostic sunt' dureri în hipocondrul drept0 febră0 apărare, contractură sauve!iculă palpabilă0 aspect ecografic caracteristic0 leucocito!ă.

II3 SINDROMUL OCLU?I7@clu!ia intestinală mecanică este cea mai frecventă afecţiune chirurgicală a intestinului subţire şi una

dintre afecţiunile frecvente ale intestinului gros, const$nd în oprirea tran!itului intestinal (<I din internările în

>



P a g e 2 3

urgenţă în serviciile de chirurgie generală. @ deosebim de oclu!ia paralitică, care poate fi cau!ată de o afecţiuneinflamatorie a intestinului subţire sau gros, dar poate apare şi refle", în colica renală, remisiunea ei obţin$ndu-se

prin terapie medicală.@clu!ia mecanică este dată de e"istenţa unui obstacol fi!ic în calea tran!itului intestinal şi necesită, în

marea ma)oritate a ca!urilor, intervenţia chirurgicală.@clu!ia intestinală se înt$lneşte la toate v$rstele. 7a nou născuţi este responsabilă de I din decese,

prin malformaţii congenitale şi hernii. 7a adult, incidenţa creşte cu v$rsta, bridele şi herniile constituind cau!ele principale. ;ste mai frecventă peste 4 de ani şi se înt$lneşte şi peste v$rsta de + ani, prin creşterea incidenţeicancerelor digestive şi a diverticulitelor colice. Lridele, herniile, cancerul şi diverticulita sunt cele patru cau!emai frecvente, responsabile de HI din oclu!iile intestinale ale adultului.

@clu!ia poate fi completă sau incompletă şi poate compromite sau nu vasculari!aţia intestinală.@clu!iile mecanice interesea!ă în +-HI dintre ca!uri intestinul subţire şi doar în <-%I colonul. Acest raportscade cu v$rsta.

@clu!iile mecanice simple re!ultă prin obstruarea lumenului intestinal, fără interesarea vasculari!aţiei, prin obstacole e"trinseci (bride, hernii, parietale intestinale (tumori, hematoame, sau intraluminale (polip, corpstrăin - calcul biliar, be!oar.

@clu!ia prin strangulare este gravă înt$lnindu-se în ca!urile în care intestinul traversea!ă un inel destrangulare (hernia strangulată sau e"istă o torsiune a pediculului vascular (afect$nd vasculari!aţia intestinală, laînceput cea venoasă şi apoi şi cea arterială. &pre deosebire de oclu!ia mecanică simplă, care se referă, înma)oritatea ca!urilor, la un singur punct oclu!al, oclu!ia prin strangulare are minim două puncte de oclu!ie.

@clu!ia în ansă închisă interesea!ă intestinul la două nivele, conţinutul ansei strangulate neput$nd circula nici înamonte, nici în aval. ;voluţia se face spre gangrenă intestinală prin ischemie arterială.

OCLU?IA MECANICĂ A IN0ES0INULUI SUB9IREÎn ordinea frecvenţei, oclu!iile mecanice ale intestinului subţire pot fi date de'-bride (EI din cau!ele de oclu!ie la adultul care are o intervenţie chirurgicală abdominală0-neopla!iile intrinseci debutea!ă insidios, prin stări suboclu!ive, care se pot remite spontan, iar

neopla!iile e"trinseci comprimă lumenul, obstru$ndu-l0-corpii străini ingeraţi (mai ales la copii sau restanţi postchirurgical repre!intă, alături de ileusul biliar

(trecerea unui calcul în intestin, din căile biliare, printr-o fistulă biliodigestivă, o cau!ă de oclu!ie prin obstrucţialumenului0

-stricturile postradice şi ischemice./anifestările determinate de oclu!ia intestinului subţire sunt' hiperperistaltismul reacţional0 distensia

prin acumulare de ga!e şi lichide0 proliferare bacteriană0 transudat variabil al conţinutului vascular şi absorbţia

to"inelor bacteriene0 reducerea volumului funcţional e"tracelular cu tendinţă la şoc hipovolemic.Ciperperistaltismul este dat de creşterea refle"ă a activităţii intrinseci a intestinului în scopul de a goliansa oclu!ată pentru a o prote)a de distensie.

În prima fa!ă de evoluţie a oclu!iei, musculatura intestinală încearcă, prin creşterea peristalticii, sădepăşească obstacolul apărut. Peristaltismul poate fi evidenţiat la inspecţie sau la percuţia peretelui abdominal.

În fa!ele avansate de evoluţie a oclu!iei, din cau!a aportului energetic deficitar şi a efortului prelungit,musculatura netedă intestinală suferă o decompensare contractilă, cu distensia intestinului. În intestinul oclu!atse acumulea!ă o mare cantitate de ga!e şi lichide. 8a!ele provin din aerul ingerat (cea mai mare parte şi dinfermentaţia bacteriană, din digestia alimentelor şi din difu!iunea a!otului sanguin. 7ichidele acumulate deasupraobstacolului sunt cele ingerate de bolnav (mai ales în prima etapă de evoluţie sau din e"trava!area de lichide dincirculaţie în intestin, e"trava!are accentuată şi de vărsăturile repetate ce duc la piederi de electroliţi (cudeshidratare accentuată. 7ichidele sechestrate în intestin constituie un al treilea sector, inutili!abil. Acestea,refluate în stomac sau la e"terior (în cursul vărsăturilor permit decompresia parţială a intestinului. ;le determină

o scădere a volumului e"tracelular, interstiţial şi plasmatic cu deshidratarea bolnavului în timp scurt şi şochipovolemicAlcalo!a este clasică în oclu!iile pilorice sau )e)unale înalte, secundară vărsăturilor abundente cu aci!i

şi cloruri. Acido!a metabolică însoţeşte oclu!ia intestinului distal prin pierderile de lichide bogate în bicarbonatde sodiu.

Presiunea normală din lumenul unei anse intestinale este de <-> mmCg0 în oclu!ia mecanică simplăaceasta creşte la -> mmCg. Ciperpresiunea prelungită din oclu!ie produce le!iuni parietale intestinale.Ciperpresiunea continuă de peste < mmCg conduce, în -< de ore, la sta!ă vasculară, iar după <H de ore se

poate produce necro!ă intestinală.

4



P a g e 2 3

Acumularea de lichide şi ga!e în ansă antrenea!ă o distensie abdominală, care limitea!ă ventilaţia pulmonară prin ridicarea diafragmului şi reducerea eficienţei respiraţiei abdominale. Aceasta este mai importantăla vărstnic, la care funcţia pulmonară este redusă.

Prin sta!a materiilor în lumen, în condiţii de ischemie, are loc o e"acerbare a florei microbiene, capabilăde a trece în cavitatea peritoneală, cresc$nd astfel incidenţa peritonitelor prin perforaţia diastatică şi a infecţiilor

postoperatorii în ca! de re!ecţie intestinală sau enterotomie de golire.Date clinice3 *urerea, oprirea tran!itului pentru materii fecale şi ga!e, vărsăturile şi distensia

abdominală constituie semnele comune în toate oclu!iile.;"amenul clinic permite diferenţierea oclu!iilor simple de oclu!iile prin strangulare.În oclu!iile simple, durerea este discontinuă, îmbrăc$nd caracterul clasic de colică (crampă, cu

peristaltism Mde luptăN, însoţit de !gomote hidroaerice. ;a durea!ă c$teva secunde şi se repetă în intervale dec$teva minute, fiind reacţia de răspuns a intestinului la pre!enţa obstacolului. Această luptă se recunoaşte lae"amenul abdomenului prin evidenţierea mişcărilor peristaltice la inspecţia abdomenului la copii şi la adulţiislabi. În timp, capacitatea contractilă a intestinului scade şi lasă locul unei )ene dureroase, difu!e, continue.

În oclu!iile prin strangulare e"istă un fond dureros permanent (de origine ischemică între paro"ismelecolicative date de contracţie. Palparea evidenţia!ă durererea, hipereste!ia şi chiar un grad de apărare, învecinătatea ansei care evoluea!ă spre necro!ă. *urerea locali!ată, continuă şi intensă, sugerea!ă o strangulare.

@prirea tran!itului pentru materii şi ga!e este precoce în oclu!ia completă. Persistenţa unei emisii dematerii, uneori diareice, în cantitate mică, sau de ga!e, sugerea!ă o oclu!ie incompletă. În oclu!iile înalte,

bolnavul poate avea scaun din intestinul sub)acent.

*istensia abdominală este mai marcată în oclu!ia intestinului distal, fiind absentă în stadiile precoce,discretă în oclu!ia cu ansă închisă, rară şi limitată la partea superioară a abdomenului în oclu!iile înalte.

ărsăturile sunt precoce, bilioase şi persistente în oclu!iile înalte sau apar tardiv în oclu!iile distale, laînceput bilioase şi apoi fecaloide. ărsăturile precoce în oclu!iile )oase ale intestinului, sugerea!ă o strangulare.

;"amenul local arată, la inspecţie, o distensie a peretelui abdominal, cu at$t mai redusă, cu c$t oclu!iaeste mai înaltă. *istensia devine evidentă în fa!ele mai avansate ale oclu!iei. Poate fi constatat şi semnul

peristaltismului provocat (percuţia sau ciupirea uşoară a peretelui abdominal duce la declanşarea unor unde peristaltice la indivi!ii cu perete subţire. Percuţia uşoară evidenţia!ă !gomote de clapota) sau hidroaerice, maiales în oclu!iile )oase. Auscultaţia descoperă !gomote de filtrare la debutul cri!ei dureroase.

&emnele generale au un caracter mai estompat în primele etape, pulsul, tensiunea şi temperatura fiindnormale în cele mai multe ca!uri.

1u c$t este mai sus situată, cu at$t apar mai repede vărsăturile (iniţial alimentare, apoi bilioase şifecaloide şi durere abdominală sub formă de crampe. 1u c$t coboară sediul oclu!iei, cu at$t semnele apar mai

t$r!iu, cu evoluţie în cri!e cu caracter crescător-descrescător, care se succed la intervale din ce în ce mai scurte,şi mai cur$nd difu!e. ărsăturile pot apare doar la c$teva ore de la debutul oclu!iei şi nu au acelaşi caracter dominant ca în oclu!ia înaltă, devenind, totuşi, mai rapid fecaloide.

)araclinic& pe măsură ce afecţiunea progresea!ă, apare hemoconcentraţia, leucocito!a şi modificări aleelectroliţilor sanguini. 5oate acestea progresea!ă odată cu severitatea deshidratării. *epleţia hidrosodată esteresponsabilă de efectele sistemice ale oclu!iei.

?adiologic, fără pregătire, se observă o distensie a intestinului, cu nivele hidroaerice în ortostatism. Înobstrucţia mecanică, ansele situate deasupra obstacolului sunt dilatate. Apartenenţa lor la intestinul subţire se

presupune prin pre!enţa valvulelor conivente.Dia$nostic po"iti(3 @biectivul este de a recunoaşte pre!enţa sindromului oclu!iv, de a defini natura

(mecanică sau funcţională a oclu!iei şi, eventual, preci!area etiologiei.&indromul oclu!iv se recunoaşte în faţa semnelor clinice descrise. ;senţială este diferenţierea dintre

oclu!ia mecanică şi ileusul dinamic care nu necesită terapie chirurgicală. Aceasta face necesară cunoaşterea

situaţiilor în care apare ileusul paralitic, pentru a evita un gest operator inutil.@clu!ia intestinului subţire se #eosee4te de cea a intestinului gros în care manifestările dureroase auun caracter colicativ mai accentuat, distensia abdominală este mai marcată, iar vărsăturile sunt rare sau pot lipsi.1lisma baritată este de un real a)utor în diagnostic. ;tiologia se preci!ea!ă, de cele mai multe ori, intraoperator.

Afecţiunile care pot !i!a o oclu!ie intestinală sunt' apendicita acută, pancreatita acută hemoragică,infarctul de me!enter. nele afecţiuni pot da pseudooclu!ii' colageno!e, iritaţii postradice, miopatii, neuropatii,manifestate prin vomă, durere abdominală şi distensie.

&e descriu diverse 'or!e clinice@- etiologice (bride, ileus biliar, neopla!ii etc.0- topografice' )e)unale (înalte şi ileale ()oase0

D



P a g e 2 3

- tipice şi atipice (oclu!ii incomplete, oclu!ii cu abdomen plat din steno!ele duodeno-)e)unale0- forme supraacute cu fenomene to"icoseptice şi forme subacute.

E(oluti(& fără tratament oclu!ia mecanică simplă a intestinului subţire se însoţeşte de complicaţii'necro!e şi perforaţii diastatice, peritonite, agravarea şocului hipovolemic.

Se!nele esen2iale pentru #ia$nostic sunt' dureri abdominale de tip colicativ, vărsături, oprireatran!itului pentru materii şi ga!e, meteorism abdominal si nivele hidroaerice.

OCLU?IA MECANICĂ A COLONULUICancerul este cau!a cea mai frecventă a oclu!iei colonului. 1ele mai multe le!iuni steno!ante se găsesc

între unghiul splenic şi rect. @ altă cau!ă de oclu!ie mecanică este #i(erticulita colică, cu sau fără formare deabces pericolic. #ecaloamele şi ileusul paralitic idiopatic, înt$lnit mai ales la bătr$ni, poate simula o oclu!iecolonică.

)ertrurările 'i"iopatolo$ice date de oclu!ia colonică sunt similare cu acelea ale oclu!iei intestinuluisubţire, dar se #e"(oltă !ai lent3

Distensia prin acumulare de ga!e este !ai !arcată& ga!ele provenind din aerofagie şi din fermentaţia bacteriană. Acumularea de lichide apare prin inhibiţia resorbţiei apei la nivelul colonului drept. 8a!ele şilichidele pot 'or2a (al(ula ileocecală (care este nefuncţională în 4I din ca!uri şi destind progresiv intestinulsubţire, conduc$nd la apariţia de (ărsături 'ecaloi#e3 În absenţa re'luxului ileocecal& segmentul cel !ai expusla #istensie este cecul& iar dacă diametrul său trece de cm, se poate produce o perforaţie diastatică. În absenţareflu"ului cecoileal oclu!ia se produce în Oansă închisăK& peretele colonic normal nere!ist$nd unei presiuni de

peste mm Cg. 1ecul se dilată cel mai mult şi este e"pus unei perforaţii diastatice. Perforaţia diastatică se

poate produce la distanţă de tumoră (cel mai des la nivelul cecului sau în vecinătatea ei.Clinic& #istensia a#o!inală este !ai !arcată ca în oclu!ia intestinului subţire. @ alternanţă de

constipaţie şi diaree poate precede accidentul oclu!iv. ?areori, se poate palpa o masă tumorală sau un abcesdiverticular dureros. 7ărsăturile sunt, în general, tar#i(e& cu caracter fecaloid, şi apar prin forţarea valvuleiileocecale incompetente. Hiperperistaltis!ul& %nso2it #e #ureri colicati(e& cedea!ă, progresiv, locul unui ileus.

Ra#io$ra'ia a#o!inală pe $ol& postero-anterioară, în ortostatism şi în decubit, arată o distensie acecului sau a colonului transvers3 Clis!a aritată se poate face cu mare atenţie şi elucidia!ă natura le!iuniisteno!ante. Aceasta nu trebuie să fie brutală, pentru a nu trece de sediul oclu!iei, produc$nd, astfel, perforaţia.

Dia$nosticul po"iti( se pune pe exa!enul clinic 4i pe #atele ra#iolo$ice3Dia$nosticul #i'eren2ial se face cu oclu"ia !ecanică si!plă a intestinului su2ire& cu oclu"iile prin

stran$ulare 4i cu ileusul #ina!ic3 or fi luate în discuţie şi alte afecţiuni' pancreatita acută& apen#icita acută&apen#icita acută per'orată& in'arctul intestino+!e"enteric& reten2ia acută #e urină3

Ca 'or!e clinice se descriu oclu!ii complete şi oclu!ii incomplete sau suboclu!ii.

E(oluti(& netratată, oclu!ia mecanică colică e"pune la per'ora2ii #iastatice şi peritonite secun#are.Se!nele esen2iale pentru #ia$nostic sunt oprirea tran!itului pentru materii şi ga!e, meteorismulabdominal, durerile abdominale de tip colicativ si vărsăturile.

OCLU?IILE )RIN S0RANGULARE sunt cele mai grave.Stran$ularea poate interesa at>t intestinul su2ire c>t 4i colonul 4i are& !ini!& #ouă puncte #e

oclu"ie& reali">n# o ansă inc,isăK& la nivelul căreia le!iunile ischemice se instalea!ă frecvent, conduc$nd lagangrenă.

Cau"a cea !ai 'rec(entă este stran$ularea ,erniară (ve!i capitolul hernii3 Aceasta re!ultă dinstrangularea ueni anse intestinale la nivelul unui orificiu herniar sau în fosetele intraabdominale (hernii interne.&trangularea poate să apară şi ca urmare a pătrunderii intestinului într-un orificiu congenital anormal sau într-undefect de peritoni!are a peretelui abdominal postoperator. În afară de strangularea herniară, oclu!ia prinstrangulare se mai produce şi prin volvulus sau invaginare.

7ol(ulusul 5intestinului sutire& colonului si$!oi#& cecului este răsucirea unei anse în )urul a"ului ei

me!enteric. 7a copii, este legat de un defect congenital de rotaţie sau de acolare a me!enterului, iar la adult estesecundar unui obstacol în calea peristaltismului intestinal şi se reali!ea!ă pe bridă, tumoră sau pe un proces deme!enterită retractilă.

In(a$ina2ia intestinală reali!ea!ă o ,ernie a intestinului %n intestinK& inelul de strangulare fiindînsuşi peretele intestinal. 2nvaginaţia este primitivă şi mai frecventă la copil şi rară (cel mai adesea secundarăunei tumori la adult.

Mo#i'icările 'i"iopatolo$ice sunt si!ilare celor din oclu!ia mecanică. ;ste cel mai 4oco$en tip #eoclu"ie3 ocul din oclu!ia prin strangulare este de tip mi"t' septic 4i ,ipo(ole!ic3 În lumenul ansei oclu!ate,închisă la ambele capete, bacteriile se multiplică rapid, iar to"inele endoluminale trec rapid în cavitatea

+



P a g e 2 3

peritoneală, de unde sunt uşor resorbite. Aceste to"ine sunt responsabile de fenomene vasculare, pulmonare şi periferice.

7a debut, semnele oclu!iei prin strangulare sunt si!ilare cu cele din oclu!ia mecanică simplă' #urerecolicati(ă& oprirea tran"itului pentru !aterii 4i $a"e& !eteoris!& (ărsături& stare $enerală #eterioratărapi#. 7a debut este dificil de diferenţiat oclu!iea prin strangulare de o cea mecanică simplă. *urerile sub formăde crampă sunt înlocuite cu o durere constantă, severă, locali!ată. 7a palpare se descoperă o hernie e"ternăirductibilă şi dureroasă sau o masă abdominală dureroasă. 7ărsăturile sunt precoce& se(ere 4i persistente.5ahicardia şi hiperleucocito!a sunt frecvente. #ebra este mai puţin frecventă. 7a v$rstnic semnele sunt maişterse. *iagnosticul este predominant clinic. Din cau"a interesării (asculari"a2iei, oclu"ia prin stran$ulareconstituie o ur$en2ă c,irur$icală i!e#iată.

III3 ABDOMENUL ACU0 HEMORAGIC1uprinde urgentele chirurgicale abdominale determinate de hemoragiile intraperitoneale (sarcină

e"trauterină ruptă, rupturi posttraumatice ale viscerelor parenchimatoase (ficat, splină sau me!ouri, vase mari.nii autori includ si hemoragiile digestive care sunt hemoragii interne e"teriori!ate.

SARCINA E0RAU0ERINĂ RU)0Ă este cea mai gravă complicaţie a sarcinii tubare şi conduce lahemoragie intraperitoneală' cataclismică (4I, la care intervenţia hemostatică este imperativă, sau formeatenuate, cu inundaţie peritoneală, la care evoluţia este subacută (ore sau !ile. 7ocali!area la nivelul trompeiuterine este cea mai frecventă (EHI. 7ocali!area predilectă (D4I este ampula tubară şi )oncţiunea dintreampulă şi istm. Kona fiind relativ largă şi e"tensibilă, semnele clinice apar mai t$r!iu, iar ruptura trompei este

precedată de semne de alarmă. 7ocali!area istmică (<I şi cea interstiţială (<I, din cau!a spaţiului restr$ns şi puţin e"tensibil au semne clinice precoce' evoluţia rapidă spre ruptură este însoţită de o hemoragie abundentă.

0aloul clinic, în general înşelător şi polimorf, este evident numai în ca!ul rupturii cu hemoragiecataclismică. *ebutul este brusc, în plină sănătate aparentă, la o femeie t$nără cu înt$r!ierea ciclului menstrualşi, eventual, mici metroragii, care pre!intă dureri în hipogastru şi lipotimie. Lolnava este palidă, are pulstahicardic, filiform şi tensiunea arterială scă!ută. Abdomenul este dureros la palpare, cu apărare în hipogastru. 7atuşeul vaginal se constată ţipătul *ouglasului. neori bolnava este adusă în stare de şoc hemoragic decompensat.

În formele atenuate, c$nd hemoragia este progresivă, cu debit mic, sau se produce în mai multe etape,semnele sindromului de hemoragie internă sunt estompate' paloare, tahicardie, tendinţă la lipotimie, pensareatensiunii arteriale prin creşterea valorii minime, în conte"tul unei tulburări a ciclului menstrual cu metroragii cus$nge brun-ciocolatiu la o femeie cu risc crescut de sarcină e"trauterină. &indromul dureros de eta) abdominalinferior cu *ouglas sensibil şi împăstat la tuşeul vaginal ridică suspiciunea de sarcină e"trauterină ruptă.

Exa!enul #e laorator arată o anemie acută.

Puncţia abdominală în fosele iliace sau a *ouglasului prin fundul de sac vaginal posterior confirmă pre!enţa hemoperitoneului. ;cografia arată pre!enţa unei pungi latero-uterine cu structură neomogenă şi revărsatlichidian peritoneal.

7aparoscopia confirma diagnosticul în afara urgenţei ma)ore (şoc hemoragic si poate re!olva ca!ul la bolnavele stabile hemodinamic.

7a o bolnavă cu tablou clinic de şoc hemoragic prin inundaţie cataclismică, #ia$nosticul pre!umtiv dehemoperitoneu prin sarcină e"trauterină ruptă se impune şi este suficient pentru a indica laparotomia deurgenţă, diagnosticul confirm$ndu-se la e"plorarea intraoperatorie. În situaţia dramatică în care se află bolnava,doar puncţia cavităţii peritoneale este utilă, e"aminările complementare fiind reduse la minimum şi impun$ndu-se intervenţia pentru hemosta!ă.

În celelalte ca!uri suspiciunea clinică este confirmată prin do!area gonadotrofinelor corionice serice(po!itive. ?eacţiile imunologice de sarcină negative nu e"clud diagnosticul. În formele atenuate, ecografia şilaparoscopia preci!ea!ă diagnosticul.

1linic, diagnosticul de hemoragie internă în formele cataclismice este de neconfundat. Pre!enţa apărăriimusculare în fosa iliacă dreaptă şi în hipogastru, sugestivă în alte condiţii pentru apendicită sau peritonită, a uneidistensii abdominale mim$nd o oclu!ie intestinală, nu trebuie să ne inducă în eroare în faţa semnelor alarmanteale sindromului anemic acut.

Alte cau!e de abdomen acut chirurgical ca volvulus de intestin subţire, infarctul intestino-me!enteric şi pancreatita acută sunt dominate de sindromul dureros, semnele legate de hemoragia internă fiind mult estompate.

Se!nele esen2iale pentru #ia$nostic sunt femeie t$nără cu înt$r!ierea ciclului menstrual şi micihemoragii pre!ent$nd brusc dureri abdominale şi lipotimie, paloare, hipotensiune şi tahicardie0 la tuşeul vaginal,ţipătul *ouglasului0 ecografia arată pre!enţa revărsatului lichidian intraperitoneal0 puncţia abdominală confirmăhemoperitoneul.

H



P a g e 2 3

HEMORAGIA DIGES0I7A SU)ERIOARĂ 5HDS se referă la hemoragiile tubului digestiv care provin din treimea inferioară a esofagului, stomac şi duoden, indiferent de etiologie şi de foma de e"teriori!are.&e deosebesc de hemoragiile digestive inferioare (C*2 care provin din )e)unoileon (hemoragie digestivămi)locie, după unii autori şi din colon şi rect (hemoragii digestive )oase.

;ste important de preci!at că peste H-EI dintre hemoragiile digestive masive provin din esofag,stomac, duoden. Prin hemoragie digestivă masivă se înţelege o pierdere rapidă a cel puţin, un litru de s$nge saude o pierdere mai puţin masivă, dar care se produce at$t de brutal înc$t conduce la hipovolemie. Cipovolemiaeste o scădere a volumului circulant ce determină o creştere a frecvenţei pulsului cu scăderea tensiunii arteriale şia presiunii venoase centrale în ortostatism.

@ hemoragie digestivă se poate manifesta prin'- hemateme!ă (vărsătură Mîn !aţ de cafeaN, care se va diferenţia de hemopti!ie, vărsătură cu vin roşu,

epista"isul de deglutiţie, vărsătură bilioasă, cu medicamente cărbune0 pentru producerea hemateme!ei estenecesar ca acumularea de s$nge să se producă relativ brusc, iar sen!aţia de plenitudine epigastrică să stimule!eevacuarea stomacului0 aceasta se produce numai la volume sanguine de peste 4 ml s$nge intragastric0

- melena (scaun cu s$nge negru, digerat, Mca păcuraN, păstos, fetid, care se va diferenţia de scaunulcolorat în negru de medicamente bismut, cărbune, fier şi de hematoche!ie (scaun cu s$nge roşu saurectoragie0 pentru producerea melenei este suficientă o pierdere de minim 4 ml s$nge în tubul digestiv0 subaceastă cantitate, pierderile sanguine se decelea!ă în scaun ca hemoragii oculte0 pre!enţa s$ngelui în intestin

produce accelerarea tran!itului0- sincopa poate fi revelatoare pentru o hemoragie încă nee"teriori!ată0 în toate ca!urile de stări

sincopale cu paloare, transpiraţii reci, sete persistentă se va evoca o hemoragie digestivă care va fi căutată printuşeu rectal.

1au!ele C*& sunt foarte variate, ceea ce diversifică tabloul clinic, gravitatea şi măsurile terapeutice.#actorilor locali le!ionali li se adaugă factori generali responsabili, uneori, de apariţia C*&.

Cemoragia digestivă superioară nu repre!intă o indicaţie operatorie sistematică. 2ndicaţia operatoriedepinde de gravitatea hemoragiei şi se pune pe criterii endoscopice (fistulă vasculară sau evolutive.

&ub aspectul răsunetului asupra stării generale şi a prognosticului vital, C*& se pre!intă ca'- hemoragii unice, mari sau cataclismice, care pun în pericol viaţa pacientului, prin masivitatea pierderii

sanguine av$nd consecinţe circulatorii cu răsunet cerebral şi renal (oligoanurie0- hemoragii recidivante, în doi sau mai mulţi timpi, separaţi prin intervale libere0 în aceste ca!uri,

recidivele hemoragice apar pe un teren profund modificat, la un bolnav cu anemie cronică, deshidratare, uremie,hipoproteinemie.

În evaluarea unui C*& se parcurg trei etape'

- aprecierea gravităţii hemoragiei se face în funcţie de masa volemică pierdută, de ritmul pierderii şi deoprirea, continuarea sau tendinţa la repetare a hemoragiei0- stabilirea etiologiei si sediului C*& prin endoscopie digestivă superioară0- aprecierea răspunsului organismului la măsurile de reanimare constituie elementul fundamental

privitor la restaurarea şi mentinerea masei globulare.Aprecierea iniţială a gravităţii hemoragiei se face concomitent cu măsurile de reanimare, fapt ce impune

ca @?21; L@7GA 1 C;/@?A82; *28;&52Q &Q #2; &P25A72KA5 ÎG &;1R2A *; 5;?AP2;2G5;G&2Q, sub supraveghere chirurgicală. &e va ţine seama de evoluţia, deseori imprevi!ibilă, a C*&, carenecesită, uneori, soluţie terapeutică definitivă e"clusiv chirurgicală. 8ravitatea unei hemoragii se va aprecia chiar la e"amenul iniţial şi în evoluţie, prin monitori!area unor parametri clinici şi biologici.

Cemoragia este considerată gravă dacă pe sonda de aspiraţie gastrică vine, fără întrerupere, s$nge roşuşi melenele se succed la intervale mici, sau dacă este necesară, pentru menţinerea condiţiilor hemodinamice,transfu!area a 4-+ flacoane de s$nge în <> de ore.

Aprecierea importanţei pierderii de s$nge este dificilă, s$ngele e"teriori!at nefiind dec$t o parte dins$ngele pierdut de bolnav. Cemateme!a este, prin ea însăşi, un element de gravitate, o hemateme!ă francă prob$nd o pierdere de circa <4I din masa globulară circulantă. ;"teriori!area de s$nge în scaun, combinată cu ohemateme!ă, denotă o C*& gravă. 1reşterea numărului de scaune emise este, de asemenea, un factor degravitate.

*atele e"amenului clinic sunt fundamentale (sete, paloare, transpiraţii, decolorarea con)unctivelor,e"tremităţi reci, dar cei mai importanţi parametri sunt pulsul şi tensiunea arterială. n puls rapid şi slab

perceptibil este semn de colaps vascular.alorile tensiunii arteriale se vor interpreta în funcţie de valorileobişnuite ale pacientului. ;"istă o relaţie grosieră între scăderea tensiunii arteriale şi pierderea masei volemice' otensiune arterială ma"imă între H şi mmCg semnifică pierderea a o treime din masa sanguină, iar o tensiune

E



P a g e 2 3

arterială sub D mmCg apare la pierderea, apro"imativ, unei )umătăţi din volumul circulant. 5ensiunea arterială poate scădea brital în timpul transportului.

/ăsurarea presunii venoase centrale (P1 oferă un mi)loc suficient de bun pentru aprecierea gravităţiiiniţiale a C*&.

;"amenele biologice simple (hemoglobină, hematocrit, scorul hematic nu reflectă dec$t concentraţiile0hemoragia nu le coboară dec$t prin hemodiluţie, care începe după < ore şi necesită, în afara terapiei, %D de ore

pentru a fi completă. *eterminarea acestor parametri la internare va servi ca ba!ă pentru comparaţie.*upă $ra(itate, C*& se împart în patru grupe'- u4oare, în care se pierd sub 4 ml s$nge, tulburările hemodinamice sunt minore, tensiunea şi pulsul

sunt normale, Ct este %4I, Cb este EgI0 - !e#ii, în care pierderea sanguină este între 4 şi 4 ml, tulburările hemodinamice sunt moderate,

tensiunea arterială este peste mmCg, pulsul nu trece de =min, Ct <4-%4I, Cb +-EgI, tendinţă lalipotimie în ortostatism0

- $ra(e, cu pierdere între 4 şi < ml s$nge, tulburări hemodinamice severe, tensiune arterială între+ şi mmCg şi puls peste <=min0 se însoţeşte de paloare, sete intensă, tendinţă la lipotimie în decubit, Ctsub <4I, Cb 4gI0

- 'oarte $ra(e, în care pierderile depăşesc < ml s$nge, tulburările hemodinamice devin grave, p$năla colaps circulator, obnubilare, Ct sub <4I, Cb sub 4gI.

ite!a de pierdere a masei circulante este foarte importantă, hemoragiile mici şi repetate reali!$nd ogravitate ce poate trece de accea a unei hemoragii mi)locii unice, dar primele sunt mai bine suportate de bolnav.

$rsta înaintată este un factor de gravitate în C*&, un bolnav de peste 4 de ani av$nd o reactivitate hemostaticămai scă!ută. 5arele organice cu efect agravant sunt aterosclero!a, hipertensiunea şi ciro!a hepatică.

@ serie de elemente clinice şi biologice pot arăta că ,e!ora$ia continuă'- persistenţa palorii, setei, neliniştii, chiar la valori normale ale tensiunii şi pulsului0- scăderea tensiunii arteriale şi creşterea pulsului sub terapie medicală0- creşterea ureei sanguine, care apare la >H ore de la melenă. rmărirea în dinamică a datelor de

laborator răm$ne elementul de apreciere evolutivă a C*&.*in punct de vedere etiologic, C*& pot fi de origine cirotică sau non-cirotică. 1au!ele C*& noncirotice

sunt digestive sau generale (mai rare. 1ele de origine digestivă se referă la'- esofag (ulcerul esofagian, esofagite, diverticuli, tumori benigne, cancer, sindrom /allor9-Seiss,

hernii hiatale0- stomac (ulcer, e"ulceraţii acute, tumori benigne, cancerul gastric0- duoden (ulcer, diverticuli, duodenită hemoragică, polipi, pancreas aberant, schTanoame,

adenocarcinoame şi sarcoame0- hepatobiliar (hemobilia, tumori ale ampulei ater0- pancreatice (pancreatite acute, pseudochist pancreatic0- vasculare (rupere de anevrism aortic, de arteră splenică sau hepatică în tubul digestiv, complicaţii ale

chirurgiei vasculare cu fisurare de grefon într-un viscer cavitar, boala [email protected]!ele generale sunt' terapia anticoagulantă, bolile hemoragipare (hemofilie, trombocitopenie,

fibrinoli!a, 12*, hemopatii maligne, boli capilare (elastore"ia generali!ată, boala lui ;hlers-*anlos - deficit detromboplastină.

În ţara noastră cele mai frecvente cau!e de C*& sunt' ulcer gastro-duodenal (4%I, varice esogastrice(<<,4I, cau!e rare (<I, gastrite ero!ive (+,4I, tumori (4I.

Se!nele esen2iale pentru #ia$nostic sunt hemateme!a, melena, semnele de anemie acută, semneleendoscopice.

HEMORAGIILE DIGES0I7E /OASE îşi au originea în le!iuni ale intestinului subţire, sub unghiul

duodeno-)e)unal, colon şi rect. &unt mult mai rare dec$t cele superioare şi, de obicei, nu at$t de grave, dar pun probleme dificile de diagnostic.1au!ele care ţin de intestinul subţire sunt rare la adult, mai frecvente la copil, unde sunt greu de

recunoscut, numai enteroscopia si videocapsula put$nd obiectiva cau!a' tumori benigne (adenoame, angioame,schTanoame, maligne (epitelioame, mai rar, sarcoame, ulcerul pe mucoasă gastrică heterotopică (locali!ată îndiverticulul /ecBel, ulcerul intestinului subţire (endocrin sau medicamentos, infarctul intestino-me!enteric,

boala 1rohn, tuberculo!a intestinală, febra tifoidă.1au!ele colonice se referă mai ales la le!iuni ale colonului drept (cele ale colonului st$ng şi rectului se

manifestă prin rectoragie' tumori benigne (hemangioame, tumori viloase, polipii i!olaţi şi polipo!a rectocolică,

<



P a g e 2 3

maligne (cancerul de colon drept, diverticulo!a colică, malformaţiile vasculare, angiodispla!ia, ulcerul colonic,endometrio!a, boala 1rohn, rectocolita ulcerohemoragică. 1olonoscopia va preci!a diagnosticul.

Primul pas în #ia$nostic este afirmarea originii )oase a hemoragiei. Pentru aceasta pledea!ă, în general,emisia, prin anus, de s$nge roşu, amestecat cu s$nge negru. &e va elimina o C*& masivă care are acelaşi aspect,dar este mult mai abundentă. Pentru aceasta, aspiraţia gastrică şi endoscopia digestivă superioară vor eliminacau!ele înalte de hemoragie.

;"amenul clinic va căuta durerile abdominale asociate, pre!enţa tulburărilor de tran!it (diaree.;"amenul fi!ic, în afara durerii provocate, va căuta pre!enţa unei mase abdominale palpabile. 5uşeul rectal vae"clude fisura anală, hemoroi!ii, prolapsul sau tumora anorectală.

În cadrul explorărilor paraclinice se începe cu anuscopia şi rectoscopia, completate, eventual, cu ocolonoscopie. Acestea vor evidenţia pre!enţa hemoroi!ilor susceptibili de a s$ngera, o afecţiune inflamatorie,diverticulo!ă colonică, tumoră benignă sau malignă. *iagnosticul se preci!ea!ă pe ba!a e"amenului clinic, iar confirmarea se face colonoscopic, arteriografic sau prin clismă baritată.

2. În SINDROMUL ABDOMINAL SU)RAACU0 sunt incluse afecţiuni cu debut brutal, cu evoluţieadesea gravă, determinată de o pancreatită acută necrotico-hemoragică si infarctul entero-me!enteric.

)ANCREA0I0A ACU0Ă;ste înt$lnită, cel mai des, la v$rste de peste > de ani, mai ales la bărbat, dar poate fi diagnosticată şi la

v$rste tinere, chiar şi la copii.În pancreatita edematoasă ţesutul glandular şi cel retroperitoneal adiacent sunt infiltrate cu celule

inflamatorii ce încon)oară focarele de necro!ă.Pancreatita hemoragică este caracteri!ată prin s$ngerare în parenchim şi în retroperitoneul adiacent,

însoţită de necro!ă parenchimatoasă si peripancreatică e"tensivă.În ca!urile tipice, debutul se produce, cel mai frecvent, după o masă copioasă şi constă în dureri severe,

cu instalare bruscă, tenace, cu sediul epigastric, cu iradiere în bară. 7a puţin timp de la debut se pot însoţi devărsături şi tulburări de tran!it. În funcţie de severitatea manifestărilor, se poate a)unge p$nă la deshidratareseveră, cu tahicardie, hipotensiune posturală şi şoc. &tarea generală este alterată. 5emperatura răm$ne, în celemai multe ca!uri, normală sau uşor crescută, dacă nu au apărut complicaţiile.

7a e"amenul abdomenului se constată !gomote intestinale reduse sau absente, apărare uşoară înepigastru. În mod e"cepţional se poate descrie o tumefacţie profundă în epigastru (pseudochist sau abces. &emai pot înt$lni echimo!e în flancuri, lateroombilical (semnul 8ra9-5urner sau în aria periombilicală (semnul1ullen. ?elativ specifică pentru această afecţiune este durerea la palparea în unghiul costo-vertebral st$ng(semnul /a9o-?obson sau durerea la v$rful coastei a 3-a st$ngi (semnul /allet-8u9. 1linic, se mai poate

depista o sufu!iune pleurală redusă, cel mai frecvent pe st$nga.)araclinic, hematocritul poate creşte prin hemoconcentrare sau poate scădea (prin hemoragia dată deafectiune. @bişnuit, se înt$lneşte o leucocito!ă moderată (nu mai mare de <.=mmc, care creşte în ca!ulcomplicaţiilor infecţioase. Probele hepatice răm$n, de regulă, nemodificate, uneori fiind descrisă o uşoarăcreştere a bilirubinei. 1reşterea lipa!elor serice este detectabilă precoce şi se menţine c$teva !ile. alorileamila!elor sanguine cresc de circa <,4 ori faţă de normal la D ore de la debutul acut, menţin$ndu-se c$teva !ile.alori de peste 2 sunt specifice pancreatitelor acute biliare, iar cele mai scă!ute apar mai ales în

pancreatita alcoolică. alori peste normal pot fi înt$lnite şi în ulcerul perforat sau infarctul de me!enter, unde rar depăşesc 4 2. Pancreatita acută poate evolua şi fără niveluri crescute de amila!e sanguine, aceasta fiindregula în hiperlipemii. *o!area amila!elor urinare arată valori de peste 4 2=<> ore orient$nd diagnosticulspre pancreatita acută. În ca!urile severe se pot înregistra scăderi ale calciului plasmatic (prognostic nefavorabil.

?adiografia abdominală pe gol este în <=% din ca!uri anormală, fără a se înregistra nivele hidroaericesau pneumoperitoneu. 1el mai adesea se înt$lneşte o dilatare a unei anse )e)unale, adiacentă pancreasului (ansă

santinelă. 5oracic, se poate descrie pleure!ie st$ngă. ;cografia poate sugera o pancreatită acută, dar e"amenuleste dificil de reali!at din cau!a meteorismului. 15 cu substanţă de contrast se recomandă la toţi pacienţii la carenu se observă o remisiune după >H-+< de ore. &e pot înt$lni următoarele aspecte' pancreas de aspect normal,abces pancreatic, flegmon pancreatic, cu e"tinderea procesului inflamator la spaţiile e"trapancreatice, necro!ă

pancreatică, pseudochist pancreatic sau flegmon pancreatic.Dia$nosticul po"iti( se ba!ea!ă pe'- date anamnestice (debut după un pr$n! bogat, cu durere epigastrică atroce şi iradiere posterioară,

greţuri şi vărsături, în conte"t de etilism cronic sau=şi litia!ă biliară0- datele e"amenului obiectiv (împăstare în epigastru cu absenţa contracturii

<



P a g e 2 3

- datele paraclinice (amila!emie şi amila!urie crescute, leucocito!ă moderată, cu sau fărăhemoconcentraţie, la care se adaugă e"plorările imagistice.

Dia$nosticul #i'erential se face cu alte afecţiuni dureroase abdominale acute' colecistita acută, oclu!iaintestinală, infarctul de me!enter, ulcerul penetrant sau perforat. /a)oritatea ca!urilor de pancreatită acută

pre!intă un tablou clinic caracteristic care permite un diagnostic pre!umtiv. nele ca!uri îmbracă unele aspecte particulare ce pot conduce la erori de diagnostic'

- pancreatita acută pseudoperitonitică care pre!intă un tablou clinic de iritaţie peritoneală cu dureriabdominale violente şi apărare musculară generali!ată0 este determinată de revărsatul peritoneal en!imatic0

- pancreatita acută pseudooclu!ivă se caracteri!ea!ă prin oprirea tran!itului intestinal, vărsături bilioase,meteorism abdominal cu lipsa peristalticei intestinale0 tabloul clinic are ca substrat infiltratul retroperitoneal care

produce pare!ă intestinală secundară0- colecistopancreatita acută ilustrea!ă situaţia în care pancreatita acută evoluea!ă concomitent cu o

colecistită acută litia!ică sau nelitia!ică (colesterolo!ă0 tabloul clinic este caracteri!at prin intricarea în proporţievariabilă a semnelor caracteristice celor două afecţiuni, mai ales durerea cu iradiere în bară şi apărarea muscularăîn hipocondrul drept0

- pancreatita supraacută cu debut violent şi evoluţie rapidă şi dramatică, ce sugerea!ă o into"icaţie, cusemne locale şterse si semne generale dominante0

- pancreatita acută posttraumatică apare în conte"tul unor le!iuni multiple abdominale şie"traabdominale posttraumatice în care tabloul clinic este mascat de evoluţia acestora0

- pancreatita acută postoperatorie, greu de diferenţiat clinic de alte complicaţii ale intervenţiei practicate

în prealabil, de oclu!ia mecano-inflamatorie prin de!unirea unei anastomo!e sau peritonita postoperatorie.Apariţia unui abces sau a unui pseudochist sunt principalele complicaţii. /ai pot apare hemoragia

intraperitoneală prin trombo!a venei splenice, hemoragii gastrointestinale date de iritaţia gastrică sau duodenală,de ruptura unui pseudochist, oclu!ii, s$ngerare sau necro!ă prin implicarea colonului sau duodenului în procesulinflamator.

În timp s-a încercat cuantificarea riscului apariţiei complicaţiilor prin găsirea unor criterii care să prevadă evoluţia pacientului. 1el mai utili!at scor este cel al lui ?anson

- iniţiale' v$rsta peste 44 ani0 leucocito!ă peste D=mmc0 glicemia peste < mg=dl0 7*C seric peste%4 2=ml0 58@ peste <4 2=ml0

- după >H ore' hematocritul scade cu peste I0 ureea creşte peste H mgI ml0 calcemia scade sub HmgI ml0 presiunea parţială a o"igenului în s$ngele arterial scade sub D mmCg0 deficitul ba!ic sub > m;U=ml0sechestrarea lichidiană peste D ml=!i.

Se!nele esen2iale pentru #ia$nostic sunt debut acut cu durere epigastrică atroce şi iradiere dorsală0

greaţă şi vărsături0 creşterea amila!emiei şi amila!uriei0 colelitia!a sau=şi etilismul în antecedente.

IN8ARC0UL IN0ES0INO+ME?EN0ERIC2nfarctul intestinal este necro!a unui segment întins de intestin, prin insuficienţa de irigare sanguină de

lungă durată. ;ste mai frecvent la bărbat, după v$rsta de > de ani. ;ste o afecţiune rară (,4I dintre ca!urilede abdomen acut, dar foarte gravă (+4I decese. 8ravitatea lui re!idă din apariţia sa la bolnavi v$rstnici, înma)oritate vasculari sau cardiaci, la care se pune diagnosticul tardiv, şi din vulnerabilitatea intestinului laischemie.

1au!ele arteriale sunt dominante'- mai frecvent, obliterarea acută a arterei me!enterice superioare, prin trombo!ă, pe aterom (de trei ori

mai frecventă dec$t embolia0- embolia (forma oclu!ivă0- ischemia arterială fără oclu!ie, de fapt o insuficienţă circulatorie (infarct de miocard, şoc septic,

insuficienţă cardiacă în care hipovolemia reduce debitul sanguin mesenteric.*intre cau!ele (enoase trombo!a venoasă me!enterică este mult mai rară (I.Alte cau!e favori!ante sunt policitemia, hipercoagulabilitatea, compresiunea tumorală, cancer,

septicemie, traumatism direct, contraceptive orale.În ordinea frecvenţei cau!ele sunt' ischemia arterială fără oclu!ie (>I, trombo!a arterei me!enterice

superioare (%I, embolia arterei me!enterice superioare (4I, trombo!a venei me!enterice superioare (I.rmările oclu!iei vasculare sunt în relaţie cu sediul acesteia, cu dimensiunile vasului implicat, cu starea

circulaţiei colaterale. Gecro!a hemoragică se instalea!ă la trei ore de la debut. Cemoragia se de!voltă însubmucoasă, mucoasa este ulcerată, procesul put$nd conduce la gangrena parietală şi perforaţie. &ufu!iuneahemoragică la nivelul peretelui intestinal şi al me!enterului este mai marcată în ca! de trombo!ă venoasă. *acă

<<



P a g e 2 3

perfu!ia se restabileşte în timp util, le!iunile se pot vindeca sau pot fi urmate de le!iuni parietale cicatriceale sausteno!ante.

Primul simptom este durerea vie, cu sediul iniţial periombilical, semnul ma)or şi important. &e poateînsoţi, uneori, de vărsături sau de rectoragie. 7a început durerea contrastea!ă cu absenţa semnelor clinice şi

biologice. În orele care urmea!ă, odată cu progresia necro!ei, abdomenul se meteori!ea!ă şi apar manifestărilegenerale' facies teros, e"tremităţi reci şi cianotice, tahicardie, hipotensiune şi colaps. 5emperatura este, cel maiadesea, normală. ;"amenele de laborator arată o hiperleucocito!ă cu neutrofilie, hemoconcentraţie şi acido!ămetabolică. ?adiografia abdominală pe gol arată anse subţiri dilatate, cu rare nivele hidroaerice. /arginile şiconturul valvulelor conivente devin neregulate, iar edemul peretelui intestinal este important . /ai t$r!iu, în adoua sau a treia !i, necro!a transmurală poate provoca peritonită, prin e"udat hemoragic sau prin perforaţie.

În funcţie de etiologie& taloul clinic poate îmbrăca aspecte particulare'- în trombo!a ostială a arterei me!enterice superioare, de origine ateromatoasă, apare la v$rstnici cu

angor coronarian în antecedente şi claudicaţie intermitentă0- embolia arterei me!enterice superioare complică, în general, o cardiopatie st$ngă, fibrilaţie sau le!iune

cu prote!ă valvulară, mi"om atrial sau infarct de miocard cu trombus mural (în care tabloul este mai dramatic0- infarctul intestinal neoclu!iv se înscrie în conte"tul prealabil de şoc şi se poate manifesta prin

hemoragie intestinală0- în infarctul de tip venos, debutul este mai cur$nd insidios, instal$ndu-se o durere progresivă în

intensitate, însoţită de greţuri, vărsături sporadice, diaree sau constipaţie şi, uneori, o uşoară creştere atemperaturii0 în favoarea trombo!ei venoase se reţin' hipertensiunea portală, decompensarea cardiacă, e"istenţa

unei inflamaţii, a unei neopla!ii intraabdominale, a unei stări de hipercoagulabilitate.5abloul clinic al infarctului intestinome!enteric cuprinde durerea (cu caracterele amintite, distensia

abdominală, hemoragia digestivă inferioară (melena şi, în ca! de peritonită, durerea difu!ă, apărarea,deshidratarea severă, şocul peritoneal.

Exa!enele #e laorator arată o creştere a hematocritului, leucocito!ă (martori ai deshidratării,ischemiei şi infecţiei. &e mai constată creşterea nivelului en!imelor hepatice, ureei, amila!elor, creştereafosfaţilor anorganici în s$nge şi în lichidul de paracente!ă, creşterea fosfata!ei alcaline, scăderea re!erveialcaline.

&emnele radiografice sunt atipice, aspectul fiind de ileus paralitic. &e descriu şi imagini specifice deansă infarctată (ansă dilatată uniform, cu contur net, fără nivel hidroaeric, imobilă sau ansă opacă, de tonalitatestercorală, aperistaltică. 8a!ele intramurale sau în vena portă indică necro!a avansată. Arteriografia me!enterică

poate fi utilă, mai ales în infarctul arterial, dacă se face c$t mai precoce. Aceasta arată nivelul şi tipul obstrucţieiarteriale, reţeaua colaterală, fuga produsului de contrast în lumenul intestinal, înt$r!ierea sau absenţa în

opacifierea sistemului port.Puncţia peritoneală poate e"trage, în ca! de gangrenă intestinală, un lichid serosanguinolent şi fetid,contaminat.

Dia$nosticul po"iti( este dificil în stadiile precoce. 2nfarctul intestino-me!enteric prin embolie arterialăeste sugerat la un cardiac, la care apare Mpe cer seninN un abdomen acut.

În stadiul iniţial (primele D ore apare o triadă simptomatică' durere, şoc şi dureri abdominale tipcrampă. ;ste cel mai important stadiu pentru terapie, fiind reversibil.

În stadiul al doilea (de interval liniştit, care cuprinde intervalul orar +-<, durerea se ameliorea!ă,atenţia fiind atrasă de discrepanţa dintre starea generală foarte gravă (şoc şi absenţa unor semne locale evdente.

&tadiul al treilea (terminal, cuprins între <-<> ore de la debut, este dominat de tabloul complet al unuiileus paralitic cu semne de peritonită şi de into"icaţie gravă.

În ca! de trombo!ă arterială me!enterică superioară, tabloul este similar, dar cu instalare insidioasă.În cel fără oclu!ie de vas mare, semnele apar pe fondul unei insuficienţe cardiace severe, cu

hipovolemie, şoc, în septicemii, come diabetice, bolnavul pre!ent$nd durere abdominală, hemoragie digestivăinferioară, leucocito!ă, şoc hipovolemic şi septic.Dia$nosticul #i'eren2ial include afecţiuni cu indicaţie terapeutică conservatoare (pancreatita acută,

infarctul de miocard, nefrolitia!a, porfiria acută, coma diabetică, infarctul splenic sau renal şi un altul, în careeste necesară intervenţia chirurgicală de urgenţă (oclu!ia intestinală, ulcerul perforat, colecistita acută, apendicitaacută, torsiunea de chist de ovar, ruptura anevrismului de aortă abdominală. Pancreatita acută este sugerată decreşterile amila!elor serice şi urinare, modificările de dimensiuni ale pancreasului la ecografie şi 15.

8or!e clinice comune' - infarctul intestino-me!enteric de origine arterială (trombo!ă sau embolie0 deorigine venoasă0 mi"t arterio-venos0 - infarctul fără obstrucţie vasculară,

<%



P a g e 2 3

2nfarctul intestino-me!enteric netratat duce, cel mai adesea, la deces, în decurs de c$teva !ile în formeleuşoare, sau în decurs de ore în le!iunile e"tinse.

Se!nele esen2iale pentru #ia$nostic sunt durere abdominală severă, difu!ă0 s$ngerare intestinalămasivă sau ocultă, cu sau fără tulburări de tran!it0 date minime la e"amenul fi!ic0 alterarea marcată a stăriigenerale0 date radiologice şi=sau intraoperatorii.

73 SINDROMUL 0ORSIUNII DE ORGAN5orsiunea de organ este încadrată în sin#roa!ele a#o!inale acute !ixte deoarece asocia!ă oclu!ia,

hemoragia şi perforaţia. #enomen iniţial mecanic, antrenea!ă rapid modificări vasculare ce duc la infarcti!area şi, înfinal, la sfacelarea organului. /a)oritatea organelor intraperitoneale pediculate se pot torsiona, fie că or$anul estesănătos& dar mai ales dacă este sediul unui proces patolo$ic3

5orsionea!ă, după frecvenţă, or$anele $enitale interne la 'e!ei (ovare, trompe, fibroame pediculate,or$anele intraperitoneale 5!arele epiploon& splină& (e"iculă iliară& diverse anexe 5ciucuri epiplooici 4i ,i#atitatuară3

1linic, debutul este brusc cu afectarea stării generale, imit$nd şocul hemoragic' tahicardie,hipotensiune, paloare, meteorism abdominal, iritaţie peritoneală.

CHIS0URILE O7ARIENE torsionea!ă frecvent, mai ales cele dermoide sau cu pe#icul lun$3E(oluti(& se deosebesc mai multe aspecte anatomo-clinice'

+ ruptura intraperitoneală în care sindromul peritoneal este patent şi indicaţia chirurgicală esteevidentă0

+ ,e!ora$ia intraperitoneală în care manifestările sunt similare cu cele din sarcina e"trauterină ruptă,

impun$nd diagnosticul diferenţial intraoperator0+ torsiunea reali"ea"ă un sin#ro! ,iperal$ic pel(in3Pre!enţa c,istului poate 'i cunoscută anterior clinic ca o !asă a#o!inală palpailă sau este

necunoscută& #ia$nosticul preci">n#u+se eco$ra'ic sau celioscopic30ROM)A 8ALLO)E torsionea"ă la ni(elul ist!ului în timpul perioadei premenstruale. 5abloul

clinic asocia!ă #urere cu pier#eri san$uine uterine 4i se!ne (e"icale3 )alparea i!anuală a#o!ino+(a$inală poate sesi!a pediculul de torsiune al trompei. 1$nd torsiunea este în dreapta, simptomatologia se confundă cu cea aapendicitei acute. 1ea mai frecventă suspiciune răm$ne însă sacina e"trauterină ruptă.

0ORSIUNEA MARELUI E)I)LOON se asocia!ă cu hernia inghinală dreaptă şi este, deseori,confundată cu apendicita acută. 5orsiunea poate fi primitivă sau secundară unei hernii, unui proces de epiplooită sau

proces inflamator de vecinătate sau unei tumori. 1el mai frecvent este torsiune secundară, cu o porţiune fi"ă în saculherniar şi volvulus al porţiunii intraabdominale. *iagnosticul este dificil, torsiunea fiind etichetată ca o apendicităacută.

S)LINA torsionea!ă mai ales c$nd se asocia!ă cu modificări de po!iţie (splină mobilă şi flotantă.1linic se remarcă o durere vie cu semne de iritaţie peritoneală şi şoc.SEMIOLOGIA 0RAUMA0ISMELOR ABDOMINALE

*eşi, după frecvenţă, traumatismele abdominale repre!intă doar HI în raport cu traumatismelecelorlalte segmente ale corpului, prin $ra(itatea lor se a'lă pe pri!ul loc şi pun adesea probleme vitale.5raumatismele abdominale se impart în contu"ii şi plă$i după cum tegumentul este intact sau pre!intă soluţie decontinuitate.

Contu"iile pot interesa nu!ai peretele a#o!inal& peretele şi (iscerele 5contu"ii parieto+(isceralesau nu!ai (iscerele a#o!inale3 Ele au 'rec(en2ă %n cre4tere& determinate de creşterea incidenţei accidentelor decirculaţie. În timp, creşte frecvenţa contu!iilor abdominale %n ca#rul unor trau!atis!e !ultiple sau a unorpolitrau!atis!e3 Circa ;<= din contu!iile abdominale sunt urmarea unor acci#ente #e tra'ic rutier, doar <= 'iin#re"ultatul unor acci#ente #e !uncă& sporti(e sau #e alte cau"e3

În afara le!iunilor cutanate (abra!iuni, hematoame le!iunile parietale sunt rare şi se referă, mai ales, la

,e!atoa!e sau rupturi ale #rep2ilor a#o!inali3Le"iunile (iscerelor parenc,i!atoaseale se re'eră la le!iunile splenice& ,epatice& renale&pancreatice. Le"iunile (iscerelor ca(itare repre!intă cel putin =% din le!iunile provocate de contu!iile abdominaleşi se referă la tubul digestiv şi la ve!ica urinară.

He!ora$ia intraperitoneală este o hemoragie care nu are tendinţă la oprire spontană, dat fiind spaţiullarg în care se poate de!volta. Provine de la nivelul ficatului, splinei sau a me!enterului şi impune intervenţiachirurgicală de urgenţă. He!ato!ul retroperitoneal este o colecţie hematică de!voltată într-un spaţiu limitat, uneoricu tendinţă la hemosta!ă spontană. He!ato!ul pel(i+superitoneal poate urma aceeaşi evoluţie.

)eritonita secun#ară le!iunii tubului digestiv, de cele mai multe ori generali!ată, are o evolutie gravă, prognosticul fiind cu at$t mai rău cu c$t perforaţia este mai )oasă. Poate fi limitată iniţial, dar e"istă riscul apariţiei

<>



P a g e 2 3

unei peritonite generali!ate în doi timpi. Asocierea le"iunilor nu este rară, din cau!a interesării multiviscerale, lanivelul aceleiaşi regiuni. &e înt$lnesc mai des hematoame retroperitoneale asociate cu hemoragii intraperitoneale,le!iuni hepatice asociate cu distrugeri ale blocului pancreaticoduodenal. &e înregistrea!ă mai frecvent în

politraumatisme şi dau caracter de gravitate ca!ului. *e obicei, le!iunile viscerale se găsesc de aceeaşi parte cuacelea ale membrelor.

Re$ula #e a"ă este că orice persoană care a su'erit un trau!atis! a#o!inal treuie să 'iei!e#iat exa!inată !e#ical %ntr+un ser(iciu c,irur$ical #e ur$en2ă3 neori, diagnosticul de afectare viscerală se

poate pune imediat, dar, alteori, este dificil. 7a politraumati!aţi, le!iunile concurente, cefalice, toracice, fracturile, pot, prin caracterul lor spectaculos, să distragă atenţia chirurgului de la o eventuală afectare viscerală abdominală. 1nca"urile %n#oielnice se (a repeta exa!enul clinic la fiecare )umătate de oră, pentru a surprinde orice modificări sise va apela la e"amene paraclinice (ecografie, 15, puncţie-lava) peritoneală.

Ana!ne"a3 *iscuţia cu rănitul şi cu antura)ul va preci!a cau"ele acci#entului (de circulaţie, de muncă,sportiv, tipul acci#entului (contu!ie spri)inită, proiectarea corpului pe un obstacol, natura agentului vulnerant,intensitatea şocului, circu!stan2ele posttrau!atice (pierderea conştienţei, vărsături sanguinolente, micţiunihemoragice. &e va insista asupra !o!entului acci#entului %n raport cu ulti!a in$estie ali!entară 4i asuprastării #e sănătate #e #inaintea acci#entului.

Exa!enul ini2ial va aprecia starea $enerală 4i (a #e'ini statutul #e politrau!ati"at sau #e si!plăcontu"ie a#o!inală3

)re"entarea bolnavului se poate face în stare #e !oarte aparentă (fără puls şi respiraţie spontanăc$nd prima urgenţă este restailirea 'unc2iilor (itale (prin masa) cardiac e"tern şi intubare orotraheală, %n stare #e

co!ă (c$nd respiraţia şi circulaţia sunt relativ normale, fiind necesară eliminarea uner afecţiuni medicale (etilismacut, diabet, droguri, %n stare #e #etresă respiratorie (este necesară asigurarea unei ventilaţii normale, %n stare #e4oc (cu facies palid, privire an"ioasă, vorbire monosilabică şi slabă, respiraţie scurtă şi superficială, e"tremităţicianotice şi reci. În aceste momente este #i'icil #e stailit c$t din simptomatologie re(ine 4ocului neuro$enposttrau!atic 4i c>t celui ,e!ora$ic. *acă pulsul este accelerat& sla ătut& nere$ulat& 4i tensiunea arterialăeste scă"ută& cu #i'eren2iala pensată, trebuie luat în considerare diagnosticul de 4oc ,ipo(ole!ic şi acţionat înconsecinţă. neeori pacientul se pre"intă aparent nor!al& fapt ce nu trebuie să inducă în eroare medicul, deoarecechiar şi cel !ai anal trau!atis! a#o!inal poate #a atin$eri (iscerale.

2ndiferent în care dintre situaţiile pre!entate se încadrea!ă pacientul, este necesar să se caute se!nele#e a'ectare a#o!inală@ vărsături sanguinolente, hematurie, dureri abdominale de orice intensitate, însoţite desemne parietale (e"coriaţii, hematoame, echimo!e. Înainte de a trece la e"amenul abdomenului se vor măsura pulsulşi tensiunea arterială& care pot fi normale în perioada compensată a şocului, dar se modifică la trecerea spredecompensare. &e vor urmări, de asemenea, !i4cările respiratorii. *upă această succintă apreciere a stării

$enerale se va trece la exa!enul siste!atic& pe aparate şi sisteme, fără a pierde din vedere tu4eul rectal& cercetareale!iunilor costale, vertebrale sau ale ba!inului şi e"amenul toracic.He!operitoneul& mai frecvent înt$lnit este însoţit de semne de ane!ie acută 5 paloare, an"ietate, agitaţie,

respiraţie scurtă şi superficială, sete, mucoase decolorate, tegumente reci. Peretele abdominal poate fi suplu, dar palparea este dureroasă. &e poate înt$lni matitate deplasabilă pe flancuri (care nu trebuie aşteptată să apară, pulsul şitensiunea arterială pot fi normale sau modificate. În cele mai multe dintre ca!uri diagnosticul de certitudine este pusde punc2ia+la(a6 a peritoneului 5'ără ca exa!enul ne$ati( să exclu#ă ,e!ora$ia& C03

)eritonita prin le!iunile viscerelor cavitare se manifestă prin durere abdominală puternică, continuă însoţităde vărsături şi de oprirea tran!itului. ;"amenul abdomenului arată imobilitatea acestuia faţă de mişcările respiratorii,contractură, matitatea deplasabilă pe flancuri, dispariţia matităţii prehepatice, linişte abdominală0 tuşeul rectal estedureros.

Durerea& contractura 4i i!oilitatea a#o!enului sunt elementele care orientea!ă diagnosticul. #aciesul poate fi sugestiv, pulsul regulat şi bine bătut, temperatura şi tensiunea arterială sunt normale. 1onfirmarea

diagnosticului se face radiologic, prin punerea în evidenţă a pneu!operitoneului3 *acă bolnavul este vă!ut la uninterval mare de timp de la accident, diagnosticul nu pune probleme, manifest$ndu-se prin tabloul clasic de peritonită.

He!ato!ul retroperitoneal sau superitoneal este mai frecvent dec$t se credea şi este re!ultatul le!ăriirinichiului sau a vaselor mari' s$ngele se adună în spaţiile celulare lombare sau pelvine. &e însoţeşte de le!iuni aleapofi!elor vertebrale sau ale centurii pelvine. Principala manifestare este sin#ro!ul ane!ic pro$resi( 4i pre"en2ase!nelor #e irita2ie peritoneală3 Abdomenul devine dureros, destins, cu sensibilitate lombară accentuată, fenomenece se descriu cu c$teva ore p$nă la c$teva !ile înaintea apariţiei fu!eelor hematice evidente clinic. Pre!enţa hematuriei

permite supo!iţia diagnostică, absenţa ei nefiind revelatoare. @bţinerea unui lichid ro!at la puncţia lava) a peritoneului şi imaginile radiologice de 4ter$ere a u!relor renale sau a contururilor psoasului pot orienta

<4



P a g e 2 3

diagnosticul. n hematom retroperitoneal poate !asca o ,e!ora$ie intraperitoneală, cu indicaţie chirurgicală deurgenţă. 15 preci!ea!ă diagnosticul.

Le"iunile !ixte 5,e!ora$ie %nso2ită #e peritonită nu sunt rare, şi cu evoluţie gravă. 2ntervenţia deurgenţă, sub reanimare susţinută, este salvatoare. @rdinea este oprirea ,e!ora$iei& supri!area re4ei #i$esti(e&ur!ată #e toaleta ca(ită2ii peritoneale 4i #rena63

În unele ca!uri contu!ia abdominală este paucisi!pto!atică. În aceste ca!uri este indicată urmărirea orarăa pulsului, a tensiunii arteriale şi a temperaturii, iar repetarea exa!enului a#o!enului va permite diagnosticul

precoce. @rice a$ra(are a se!nelor clinice impune explorarea ra#iolo$ică 4i punc2ia la(a6 a peritoneului, 15.*acă starea bolnavului se ameliorea!ă, pericolul nu este eliminat, fiind posibilă, în continuare, ruptura %n #oi ti!pia unui ,e!ato! sau eli!inarea secun#ară a unei escare& cu peritonită secun#ară3 Pre!enţa unei le!iuniabdominale la un politraumati!at, este $reu #e #escoperit& !ai ales că !ani'estările a'ectării craniocererale 4irespiratorii sunt !ai spectaculoase 4i atra$ aten2ia3

7a răniţi în stare #e 4oc& con'u"i& este dificilă evidenţierea semnelor abdominale. *urerea, imobilitatea peretelui abdominal, instalarea contracturii pot fi determinate şi de le!iuni toracice, sau pelvine. În asemenea condiţii,diagnosticul se pune prin e"amene paraclinice. Exa!enul ra#iolo$ic& punc2ia la(a6 a peritoneului& C0 pun#ia$nosticul %n cele !ai !ulte ca"uri& asigur$nd tratarea tuturor le!iunilor într-o singură intervenţie. 2mportant estesă se respecte or#inea prioritară a tratării le"iunilor& %n care cele a#o!inale ur!ea"ă pe locul al #oilea& #upăcele cererale sau respiratorii 4i %naintea celor osoase3

Le"iunile splenice& cele mai frecvente (4I din ca!uri, se traduc, uneori, prin semne de gravitate e"tremă,iar alteori, prin semne minore (în ca!ul hematomului subcapsular. Ruptura pri!iti(ă a splinei %n peritoneu lier

se manifestă prin tabloul de ,e!operitoneu !asi(, care apare în minutele sau orele care urmea!ă accidentului. Înfavoarea diagnosticului pledea!ă locali!area e"clusiv st$ngă a semnelor' #urerea cu ira#iere %n u!ăr 5se!nule,r& se#iul trau!atis!ului& !atitatea #in ,ipocon#rul st>n$& a"a toracelui 4i 'lancul st>n$& absenţacontracturii. ?uptura poate surveni şi pe o splină patolo$ică.

Le"iunile ,epatice (<4I sunt, urmarea unui traumatism sever toraco-abdominal. Pot re!ulta şi dupătraumatisme minore pe un 'icat patolo$ic (tumoră. 7e!iunile sunt repre!entate de rupturi, !drobiri, hematomsubcapsular sau intraparenchimal, cu le!iuni asociate frecvente.

Le"iunile intestinului su2ire 4i !e"enterului ocupă a treia treaptă #e 'rec(en2ă 5;F& fiind urmarea!drobirii intestinului pe coloana vertebrală. Pot apare şi în urma unui fenomen de smulgere sau de forfecare, întindereca urmare a creştere brutale a presiunii intralumenale (rară. /anifestera clinică este #e peritonită posttrau!atică3Perforaţia incompletă sau acoperită poate da o e(olu2ie %n #oi ti!pi. &tării de şoc şi durerii abdominale se adaugăgreţuri şi tulburări uşoare de tran!it, urmate de 'eră şi alterarea stării generale. ;"amenul obiectiv arată una#o!en !eteori"at şi #ureros, iar palparea evidenţia!ă contractură #i'u"ă, cu tablou patent de peritonită

avansată.Le"iunile !e"enterice dau un tablou de hemoragie internă, cu hemoperitoneu moderat (adesea, alteoriapar semne de peritonită $enerali"ată, ca urmare a necro!ei ischemice a intestinului (după un interval liber,înşelător.

Le"iunile renale 5I din ca!uri, sunt date de contu!ii laterale sau posterioare şi se însoţesc, adesea, defracturi ale ultimelor coaste sau ale apofi!elor transverse. He!aturia 4i colica renală orientea!ă diagnosticul, iar apărărea lo!ară la palpare este un argument suplimentar. 8ravitatea le!iunilor se aprecia!ă în funcţie de mărimeahematomului lombar, dar absenţa lui nu permite eliminarea le!iunii renale. ; xa!enul ra#iolo$ic pe $ol aratăle!iunile scheletice şi modificările umbrei renale. rografia, pe l$ngă funcţionalitatea renală, arată eventualele

pierderi de substanţă de contrast e"trarenal. ;cografia renală si 15 sunt foarte utile.Le"iuni colonice (EI din ca!uri interesea!ă, mai ales, !onele acolate, fiind repre!entate, frecvent, de

rupturi liniare sau perforaţii punctiforme. ?eali!ea!ă o contaminare înaltă septică a peritoneului c$nd sunt anterioareşi o celulită retroperitoneală c$nd sunt posterioare, pe feţele acolate. 1ele anterioare dau un tablou de peritonită acută

cu pneumoperitoneu, iar cele posterioare unul de to"iinfecţie severă.Le"iunile #ia'ra$!atice& relativ rare (circa 4I, pot antrena un talou clinic 'oarte expresi( 4i alar!antsau pot trece neoser(ate3 rmea!ă unei contu"ii se(ere toraco+a#o!inale 4i sunt !ai 'rec(ente pe st>n$a3 1elmai adesea se înt$lneşte o ruptură liniară, de!inserţia periferică sau ruptura centrului frenic (cu hernie pericardicăfiind rare. neori migrarea viscerelor se produce imediat, alteori breşa este ocupată, iniţial, de ficat sau splină, iar hernierea se produce secundar. Le"iunile pancreatice sunt rare (sub 4I, si grave. Pot conduce la pancreatite acute

posttraumatice sau la formarea de pseudochisturi. Le"iunile $astrice şi duodenale sunt mai puţin frecvente (%->I.7e!iunile gastrice sunt urmarea unui mecanism de distensie şi sunt mai frecvent rupturi, dec$t perforaţii. Le"iunile#uo#enale pot 'i anterioare sau posterioare în prima eventualitate tabloul este similar cu cel din perforaţia

<D



P a g e 2 3

gastrică, iar în cea de-a doua este mai greu de recunoscut, dată fiind locali!area retroperitoneală. ?uptura posterioarăse însoţeşte de durere în spate, iradiată în umărul drept.

Le"iunile (e"icale apar în <-% I dintre contu!iile abdominale, prin ruperea ve!icii urinare în peritoneu sausubperitoneu. 1ea intraperitoneală se produce, cel mai frecvent, în cursul unui şoc direct asupra pelvisului şi caregăseşte ve!ica în stare de plenitudine0 se referă la #o!ul (e"ical3 ?uptura subperitoneală are loc în fracturile de ba!inşi poate afecta şi peretele anterior, colul sau chiar şi uretra. 7e!iunea ve!icală dă tenes!e (e"icale& imposibilitatea dea micţiona, pre!enţa unor cantirăţi mici de urină ,e!atică la son#a6 5atunci c$nd poate fi făcut. În stadiile avansateruptura în peritoneu dă peritonita urinară3

Se!nele esen2iale pentru #ia$nostic sunt contu!iile cu mecanism direct sau indirect în aria de proiecţie parietală a cavităţii peritoneale0 semne de peritonită, de hemoragie intraperitoneală sau asociate0 posibilăinteresare abdominală la politraumati!aţi.

)LĂGILE ABDOMINALE&unt soluţii de continuitate ale peretelui abdominal care pot interesa sau nu cavitatea peritoneală (plăgi

penetrante sau nepenetrante. 1ele penetrante pot fi însoţite sau nu de le!iuni viscerale, iar cele nepenetrante pot fisuperficiale şi profunde.

)lă$ile nepenetrante nu traversea!ă seroasa peritoneală parietală, fapt ce nu le face lipsite de gravitate,întruc$t pot a'ecta or$anele retroperitoneale sau pe cele a căror faţă posterioară nu este acoperită de peritoneu(rinichi, faţa posterioară a ficatului, colon, vasele mari. Acestea pot fi oarbe sau în seton (au orificiu de intrare şi deieşire, dar nu traversea!ă peritoneul.

)lă$ile penetrante pot afecta doar seroasa parietală sau interesea!ă şi organele intraperitoneale, put$nd

cau!a hemoragii, periotnite sau ambele. neori, plăgile penetrante pot fi urmate de apariţia evisceraţiei. Plăgile prinar!e #e 'oc 5oare sau trans'ixiante sunt, de cele mai multe ori, $ra(e& interes$nd un singur viscer (D%I sau maimulte (%+I. 5ubul digestiv este afectat cel mai frecvent (intestin subţire 44I, colon <<I, ficat I, stomac +I.

;ste important de preci!at că orice pla$ă a#o!inală se (a explora c,irur$ical 4i că& #e cele !ai !ulteori& se suprain'ectea"ă3

Clinic& trebuie considerată şi tratată ca plagă abdominală orice plagă cu sediu cu traiect abdominal. &tareagenerală este variabilă, de la normală p$nă la starea de şoc consituit.

Plăgile abdominale, în funcţie de le!iunile pe care le produc, se pot însoţi de manifestări clinice& care#escriu unul #intre sin#roa!ele@

- ,e!ora$ie internă (semnele debutea!ă insidios, cu evoluţie gradată, cel mai adesea spre agravare cunelinişte, sete permanentă, agitaţie, tegumente palide, e"tremităţi reci, tahicardie şi hipotensiune arterială (cu

pensarea diferenţialei0- irita2ie peritoneală cu dureri abdominale însoţite de apărare sau chiar contractură, vărsături, sughiţ,

imobilitatea abdomenului cu mişcările respiratorii, ţipătul fundului de sac *ouglas la tuşeul rectal şi pre!enţa penumoperitoneului la e"amenul radiologic în ortostatism.

Intricarea acestor sin#roa!e conduce la apariţia unor semne atipice, pre!enţa hemoragiei reduc$ndintensitatea manifestărilor peritoneale.

Se !ai #escrie un sin#ro! co!plex %n ca"ul politrau!atis!elor în aceste ca!uri nu trebuie omisăe"plorarea atentă a abdomenului, deoarece manifestările clinice ale altor afecţiuni pot masca afectarea abdominalăsincronă.

)araclinic& exa!enul ra#iolo$ic pe $ol poate evidenţia pre!enţa pneumoperitoneului, ştergerea umbrei psoasului şi a umbrei renale în hemoragiile retroperitoneale, pre!enţa lichidului în cavitatea peritoneală. Eco$ra'ia poate decela lichid în cavitatea peritoneală.

Dia$nosticul po"iti( se pune pe pre!enţa solu2iei #e continuitate a tegumentului, pe anamne!ă şi pe pre!enţa eventualelor scur$eri #in pla$ă 5s>n$e& ilă& ilă a!estecată cu s>n$e& urină3 ;"amenele paraclinice siîn special 15 a)ută la stabilirea diagnosticului de organ.

Dia$nosticul #i'eren2ial se referă mai mult la diferenţierea plăgilor penetrante de cele nepenetrante şi ladeosebirea plăgilor cu afectare abdominală unică de cele care afectea!ă şi cavitatea toracică.În cele mai multe ca!uri,evoluţia constă în agravarea manifestărilor şi a stării de şoc, şi, în afara oricărui gest terapeutic, conduce la e"itus în

plăgile cu le!iuni viscerale grave.Se!nele esen2iale pentru #ia$nostic sunt soluţie de continuitate parietală abdominală sau e"traabdominală

(toracică, lombară, pelvifesieră, cu sau fără deschiderea cavităţii peritoneale, cu sau fără interesare viscerală0e"teriori!area de conţinut digestiv, epiploon sau organ abdominal prin plagă0 tablou clinic de peritonită, hemoragieinternă sau ambele3

<+



P a g e 2 3

SEMIOLGIA HERNIILOR E7EN0RA IILOR I E7ISCERA IILOR 7e"i capitolul respecti( #inȚ Ș Ț

acest (olu!SEMIOLOGIA 0UMORILOR ABDOMINALE@ tumoră abdominală este o masă de neoformatie, înlocuitoare de spatiu, care se poate de!volta partial

sau în totalitate din elementele peretilor abdominali, organelor intraabdominale peritoneale si din spatiulretroperitoneal.

n pacient cu tumoră abdominală poate pre!enta tablouri clinico-simptomatice variate pe care ledescoperă un interogatoriu atent, un e"amen clinic minutios, care vor indica un panel de investigatii paraclinice,ce voe preci!a diagnosticul.

n asemenea pacient se va pre!enta la medic în iposta"e'- pacient asimptomatic, la care se descoperă tumori abdominale de dimensiuni mici, prin tehnici

imagistice efectuate oentru altă cau!ă- incidentalom0- pacient asimptomatic, dar cu o masă tumorală palpabilă0- pacient care pre!intă o serie de simptome abdominale nespecifice, dar fără o tumoră decelabilă clinic0- pacient cu o simptome abdominale, între care în durerea este frecventă si care pre!intă o masă

tumorală palpabilă0*iscutia cu pacientul va înregistra se"ul v$rsta, antece#entele ,ere#ocolaterale (neopla!ii transmise

ereditar capolipo!a colorectală familială, cancerul de colon nonpolipo!ic ereditar, malformatii,, antece#entelepersonale fi!iologice si patologice (date privind ciclul menstrual, sarcini si avorturi la femei, boli infectioase,

boli metabolice, cardiace, pulmonare, hepatice, renale, neopla!ii, traumatisme si interventii chirurgicale,tratament medicamentos cronic mai ales cu anticoagulante sau imunosupresoare ,etc.

Istoricul olii este important la bolnavii simptomatici0 trebuie să preci!ăm de c$nd si cum au debutatsimptomele actuale, caracterul continuu sau periodic, eventualul raportul cu , po!itia de clino sau ortostatism,acte fi!iologice, investigatii efectuate. &imtomele specifice si nespecifice trebuie încadrate în conte"tulsemiologic a unui sindrom.

;"amenul general si mai ales e"amenul fi!ic local al abdomenului va culege date importante pentrudiagnosticul clinic, completat de e"plorările paraclinice selectionate.

Alături de sindromul de masă tumorală abdominală mai putem înt$lni un sindrom dureros, un sindrominflamator si unul hemoragic.

Durerea a#o!inală, singură sau asociată cu alte simptome aduce de obicei bolnavul la medic. omaprecia sediul si caracteristicile durerii (bruscă, pulsatilă, colicativă, agvravată, intensitatea, circumstantele dedebut, durata si regresia sa spontană sau după tratament. *urerea poate fi difu!ă (durere viscerală, se poateînsoti de apărare ce poate fi invinsă de o palpare bl$ndă (colica renală, sau contractură neînvinsă de palpare ce

traduce iritarea peritoneului parietal determinată de un proces infectios al unui organ abdominal. Sin#ro!ulin'la!ator se traduce prin stare subfebrilă sau febrilă (continuă, intermitentă, remitentă, astenie, transpiratii.

Sin#ro!ul ,e!ora$ic cu ane!ie poate însoti o masă tumorală abdominală de tipul' hemoragieidigestive suprioară (hemateme!ă, melenă prin cancer gastric0 inferioară rectoragie prin cancer colorectal0intermediară (hemoragiile prin tumorile intestinului subtire greu de e"plorat0 de la nivelul aparatului genito urinar (hematurie tumori renale , ve!icale, metroragie fibrom uterin. Cemoragia se poate produceintrale!ional sau prin ruptura unei tumori în peritoneu (hemangiom sau carcinom hepatic, chist de ovar hemoragic rupt sau în spatiul retroperitoneal (anevrism de aortă, tumoră renală sau retroperitoneală.

C>n# exa!enul 'i"ic #escoperă o tu!oră este important să preci!ăm dacă formatiunea respectivăapartine peretelui abdominal sau este situată intra sau retroperitoneal.

5umorile parietale pot fi usor identificate control$nd orificiile herniare si cicatricile operatorii (putemidentifica patologia herniară' - hernii inghinale, hernii crurale, epigastrice, ombilicale, diasta!is muschi dreptiabdominali, hernii &pigel, eventratii si reali!$nd contractia voluntară a peretelui abdominal (nu se mai percet

tumorile abdominale. ;"amenul este mai dificil la persoanele obe!e. ;"amenul local poate identifica tumorile propriu-!ise ale peretelui abdominal' lipoame subcutanate, fibroame, chisturi sebacee, sarcoame muscularetumori desmoide, hematoame posttraumatice sau spontane după cu tratament anticoagulant, abcese parietale(fenomene inflamatorii, fluctuentă, chisturi de uracă (regiune subombilicală median. Aceste tumori răm$n

palpabile si după contractia peretelui abdominal.În pre!enta unei tumori abdominale trebuie să preci!ăm' sediul, forma (rotundă, alungită, reniformă,

regulată, neregulată, netedă, dimensiunile (în cm., consistenta (dură, compactă, moale, fluctuentă, situatia(superficială, profundă, aderentă, sau în contact cu anumite structuri, mobilitatea (mobilă cu miscărilerespiratorii, imobilă, sensibilitatea (nedureroasă sau dureroasă la palpare, pulsatilitatea(unidirectională contact

<H



P a g e 2 3

cu un vas arterial,pluridirectională origine arterială, temperatura locală, aspectul tegumentului supra)acent(paloare, pigmentare, înrosire raporturile cu organele vecine.

@ tumoră imtraabdominală prin efectul de masă determină tulburări de compresiune. Astfel simptomerespiratorii de tipul dispneei pot să apară prin tumori voluminoase care vin în raport cu diafragmul, semn ce seaccentuea!ă în decubit dorsal. 5umorile care comprimă stomacul (tumori gastrice, hepatice, colice, pancreatice,splenice pot da simptomatologie dispeptică' sen!atie de greutate, saturare precoce vărsături. 5ulburări aletran!itului intestinal (diaree, constipatie sau alternante constipăatie diaree pot apare în tumorile intestinuluisubtire sau colorectale. În tumorile renale sau retroperitonealr pot să apară disfunctii urinare (colică renală,infectii urinare repetate, polachiuria prin compresiune ve!icală.

În general tumorile retroperitoneale se de!voltă mai lent si nu au o simptomatologie specifică în raportcu tumorile intraperitoneale. 1ompresiunea asupra venei cave inferioare poate determina edeme la membreleinferioare (factor predispo!ant pentru trombo!a venoasă profundă ceea ce creste riscul de embolie, varicoceldrept simptomatic (tumori renale. circulatie colaterală de tip cavo-cav. 1ompresiunea asupra trunchiului portalsi a afluientilor săi poate duce la trombo!ă si hipertensiune portală cu circulatie colaterală parietală porto-cavă(C*& prin ruptura varicelor esofagiene si ascită.

7ocali!area topografică se reali!ea!ă pe schema celor E cadrane ale abdomenului corespun!ătoareorganelor intra- şi retroperitoneale.

5umorile hipocondrului şi flancului drept aparţin organelor intraperitoneale (ficat, colecist, colonascendent şi unghi colic drept hepatic şi retroperitoneale (rinichi, suprarenala dreaptă. @ hepatomegalie estemobilă cu mişcările respiratorii, poate a)unge p$nă în fosa iliacă dreaptă, este mată la percuţie şi are o limită

inferioară mai mult sau mai puţin netă. Cepatomegalia poate fi înt$lnită în ca! de congestie venoasă (ficatcardiac, ciro!ă hipertrofică, chist hidatic gigant, abces hepatic, neopla!ii benigne (hemangioame voluminoasesau alte tumori benigne, tumori maligne primitive sau secundare.

1olecistul voluminos este, în general, oval, neted, se proiectea!ă la nivelul coastei a 3-a drepte, estemobil cu mişcările respiratorii şi este înt$lnit în hidropsul ve!icular, empiem ve!icular, distensie non-litia!ică(semnul 1ourvoisier-5errier din cancerul cefalopancreatic.

;"plorările imagistice pot preci!a cu uşurinţă diagnosticul.1olonul drept şi unghiul său hepatic devin palpabile în ca! de invaginaţie ilio-ceco-colică, cancere

colice ulcerovegetante cu abces perineopla!ic.?inichii, în general, nu se mobili!ea!ă cu respiraţia, au contact lombar şi sonoritate prerenală. Pot fi

sediul atunci, c$nd sunt palpabili, al unui abces perinefritic, pionefro!e, hidronefro!e, chist seros solitar gigant, boli polichistice, angiolipom renal, carcinom renal, nefroblastom la copii. &uprarenalele devin palpabile doar ladimensiuni considerabile şi pot fi sediul unor tumori benigne (adenom chistic sau maligne, iar la copii al unui

neurofibroblastom.7a adulţi, în retroperitoneu se pot de!volta tumori benigne (fibrom, fibrolipom, fibromi"om,hemangiom, condrom, osteom, tumori neurogene sau maligne (fibrosarcom, liposarcom, condrosarcom,osteosarcom, mi"osarcom.

În hipocondrul st$ng şi flancul st$ng se de!voltă tumori gastrice, splenice, unghi splenic colic, colondescendent în peritoneu, coada pancreasului, rinichi şi suprarenală st$ngă în retroperitoneu.

7a nivelul stomacului se pot de!volta cancere gastrice la nivelul marii curburi sau tumori stromale.&plina este, în general, mobilă cu mişcările respiratorii, cu margine anterioară crenelată, uşor de palpat

la pacienţi în decubit lateral drept. ;ste mărită de volum în boli mieloproliferative (limfoame, leucemii, anemiehemolitică, hipertensiune portală de diverse cau!e, boli infecţioase virale sau para!ito!e (malarie.

nghiul st$ng al colonului poate fi rareori palpat, fiind ascuns de rebordul costal, dar o tumoaresubangulară de colon descendent, voluminoasă este uneori palpabilă.

1oada pancreasului, situată retroperitoneal, mai mobilă dec$t restul pancreasului, vine în raport cu

splina şi lo)a renală st$ngă şi poate fi sediul unui chist pancreatic simplu, chistadenom sau chistadenocarcinom, pseudochist în cadrul unei pancreatite acute sau cronice, adenocarcinom pancreatic.5umorile situate în epigastru şi me!ogastru aparţin, pentru cavitatea peritoneală, lobului st$ng hepatic,

stomacului, colonului transvers, marelui epiploon, intestinului subţire, iar pentru retroperitoneu celei de-a doua şia treia porţiuni a duodenului şi corpului pancreasului.

&tomacul îşi poate mări volumul în ca! de steno!ă pilorică, tumori maligne, tumori stromale, fito- şitrichobe!oari.

5umorile, în general maligne, ale colonului transvers sunt, mai frecvent, mobile şi au consistenţă fermăla palpare.

<E



P a g e 2 3

/arele epiploon poate fi sediul unor tumori primitive benigne sau maligne rare sau, mai ales, a unor metasta!e pornite de la cancere gastrice, colice, pancreatice sau de ovar0 sunt mobile.

2ntestinul subţire este mobil, cu po!iţie variabilă şi poate fi sediul unui limfom, tumori stromale,adenocarcinom, chist me!enteric sau tumori maligne me!enterice.

Pancreasul, organ fi" locali!at retroperitoneal, are ea mai mare parte a glandei situată în epigastru (istm, proces uncinat şi corp şi poate fi sediul unui chist simplu, a unui chist adenom sau chistadenocarcinom, pseudochist, adenocarcinom şi se paote însoţi de carcinomatoa!ă peritoneală şi ascită neopla!ică.

*uodenul retroperitoneal este fi" şi rareori poate fi palpat în ca!ul unei distensii deasupra unei penseme!enterico-aortice, a unei tumori stromale sau a unui adenocarcinom.

În epigastru sau me!ogastru, retroperitoneal se pot înt$lni limfadenopatii masive în limfoameleabdominale, chisturi dermoide sau anevrisme ale aortei abdominale (fusiforme, pulsatile şi cu suflu laauscultaţie.

5umorile fosei iliace drepte ţin, de obicei, de tubul digestiv, fiind vorba de o ileită terminală forma pseudotumorală, plastron şi abces apendicular, carcinom cecal, invaginaţie ileo-cecală, volvulus de cec. 5umorile pot aparţine, de asemenea, şi ane"ei drepte - chisturi ovariene gigante, chistadenoame, chistadenocarcinoame, piosalpin", sarcină e"trauterină, toate fiind mobile. În retroperitoneu putem înt$lni un rinichi pto!at, o tumoră perinichi pto!at, un seminom pe testicul ectopic.

În fosa iliacă st$ngă se poate palpa un volvulus de sigmoid care este hipersonor, un abces pericolic pediverticulită perforată, un neoplasm sigmoidian, iar la persoanele slabe, mai rar, un fecalom. Pe st$nga se pot

palpa aceleaşi tumori ane"iale ca pe partea dreaptă.

5umorile hipogastrului pot aparţine ve!icii urinare, uterului, rectului intraperitoneal şi ane"elor. n globve!ical cu contur superior regulat, mat la percuţie, dispare după sonda)ul ve!ical. terul gravid în ultima

perioadă de sarcină se poate palpa în hipogastru, ca şi un fibromiom gigant, carcinom uterin sau tumoră ve!icală.n adenocarcinom al rectului intraperitoneal poate fi palpat, rareori, la persoanele slabe. 5umorile presacrate se

pot palpa prin tuşeu rectal şi au raporturi cu rectul, ureterele, ple"ul sacrat, fiind adesea însoţite de dureri şi pareste!ii în teritoriul sciatic.

@rganele parenchimatoase intraperitoneale îşi menţin forma chiar dacă tumora se de!voltă în totorganul. 5umorile organelor pelvine sunt, în general, mobile, ca şi tumorile me!enterice, ale colonului transvers,colonului sigmoid şi ane"elor. În tumorile retroperitoneale se decelea!ă un timpanism la percuţie, ceea ce nearată că intestinul se interpune între perete şi tumoră. Pre!enţa unei formaţiuni pulsatile care are suflu laauscultaţie ne indică un anevrism. În ca!ul tumorilor pelvine, tuşeul rectal, tuşeul vaginal simplu sau celcombinat cu palparea abdominală (palpare bimanuală oferă informaţii utile pentru diagnostic.

În ca!ul tumorilor abdominale, sunt indicate e"plorări imagistice, care au acurateţe diferită, care

identifică organul de origine şi pot aprecia natura tumorii (5abel.

.Explorari i!ais$tice in#icate in ca"urile #e tu!ori a#o!inaleProcedura radiologica Acuratete ( -E 1omentarii

;cografie abdomen5omodensitometrie (15

+H

1ele două e"plorări au o sensibilitate si ospecificitate de E4I.?ecunoasterea organului de origine' ecografia(HH-EI0 15 (E%I.

2?/ abdominal D 2ndicatî în tumorile retroperitoneale, cancer rectal, copii , femei insarcinate.

?adiografie abdomen în clino siortostatism

> Putin utili!at, in trecut prima e"plorare care seefectua în urgentă

?adioscopie esogartsoduodenală cusubstantă de contrast

> 2n ca!uri selectionate

2rigografie > 2n ca!uri selectionate;nteroscopie, videocapsulă H 2n ca!uri selectionaterografie e"cretorie sau uro-15 > 2n ca!uri selectionate

În ca!ul tumorilor maligne pot fi cercetaţi marBeri tumorali specifici pentru o anumite tumori (5abel.

%



P a g e 2 3

)rincipalii !ar.eri tu!orali1aracteristici moleculare /arBeri PatologiaAntigeni oncofetali • Alfa-fetoproteina

• 1;A• Cepatocarcinom, teratom

testicular • 1ancer colon, plaman, s$n,

pancreas

Antigeni asociati tumorilor08licoproteine mucino-liBe

• 1A <4• 1A E.E• 1A 4.%

• 5umori ovar • 1ancer gastrointestinal• /etasta!e cancer s$n

Cormoni secretati de tesuturiletumorale

• Leta C18

• A15C• 1alcitonina• 1ortisol-aldostero-

androgeni-estrogeni si progesteron

• 1orionepiteliom(originetrofoblastică, tumorătesticulară ( non seminom

• Productie ectopică• 1arcinom medular

tiroidian• 5umori maligne sau

adenoame de suprarenală,Proteine • #eritina

• Leta < microglobulina• 1omponente proteice

monoclonale• Proteine de fa!a acuta

• Patologia

limfoproliferativa• 5umori nespecifice

semiologie abdomenului

Documents