ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2011, pag. 120

UTILIZAREA TESTELOR SALIVARE ÎN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ

MONA IONAŞ 1, ILDIKO CSIKI2

1Universitatea "Lucian Blaga" din Sibiu, 2Cabinet Medical Individual Dr. Horia Beldiman

Cuvinte cheie: teste salivare, prevenţia cariei dentare

Rezumat: În cadrul predicţiei apariţiei cariei dentare, testele salivare ocupă un loc important. Analizele salivare se fac pentru a evalua debitul, capacitatea de tamponare, ph-ul, vâscozitatea şi nivelurile bacteriene salivare. Material şi metodă: Pentru o mai bună înţelegere a modului direct de lucru în cabinet cu testele salivare este descris modul de lucru cu unul din kiturile comerciale disponibile pe piaţă, cel al firmei Vivadent Ivoclar: CRT paraffin, CRT buffer, CRT bacteria, pe un caz clinic concret. Rezultate: După realizarea testelor salivare şi analiza rezultatelor cantitatea de salivă stimulată/min < 0,7 ml; streptococ mutans ≥ 105; lactobacili ≤ 105 ; buffer mediu; se constată încadrarea într-un grup cu risc crescut la carie şi se stabilesc detaliile privind individualizarea tratamentului profilactic. Concluzii: În ciuda limitărilor, testele salivare pot fi un bun adjuvant pentru medicul dentist, cu rol important în stabilirea şedinţelor de control, a tipurilor de material şi procedeelor folosite pentru a realiza terapia profilactică şi stabilirea prognosticului. Rezultatele pot fi utilizate şi pentru promovarea sănătăţii orale prin motivarea pacientului.

Keywords: salivary tests, dental caries prevention

Abstract: Introduction: Salivary tests take a major role in carries risk assesment. Salivary analyses are performed to asses the flow rate, buffering capacity, pH, viscosity and the salivary bacterial level. Material and method: For a better understanding of the direct working manner with the salivary samples in the practice we will describe the working method with one of the commercial kits available on the market, Vivadent Ivoclar: CRT paraffin, CRT buffer, CRT bacteria, referring to a concrete clinical case. Results: After taking the salivary samples and performing the analysis of the results the amount of stimulated saliva/min < 0,7 ml; mutans streptococci ≥ 105; lactobacilli ≤ 105 ; medium buffer; we identified a high risk for the dental carries disease, so we determined an individual prophylactic treatment plan. Conclusions: Despite their limitation, the salivary analyses can be an important help for the dentist, to establish clinical dental examination sessions, the necessary type of material and the procedures to use during the prophylactic therapy and to set a diagnosis. The results can also be used to promote oral health and motivate the patient.

1Autor Corespondent: Mona Ionaş, str. Rahova nr. 14, ap. 11, Sibiu, România, e-mail: stomatologmonaionas@yahoo.com, tel +40- 0722237603 Articol intrat în redacţie în 28.12.2010 şi acceptat spre publicare în 21.03.2011 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie 2011; 2(2)120-122

INTRODUCERE Măsurile de prevenire a apariţiei cariei dentare sunt cunoscute făcând parte din documentele OMS. Eficacitatea acestora la nivel populaţional nu mai trebuie dovedită. Pentru a îmbunătăţi eficienţa la nivel individual a mijloacelor de profilaxie este nevoie de teste clinice sau de laborator care să evalueze riscul individual de carie. Pe baza acestor rezultate se poate face individualizarea tratamentului profilactic în funcţie de nevoile particulare ale pacienţilor.(1) Predicţia apariţiei cariilor dentare preocupă domeniul cercetării medicale de peste două decenii. Se includ în acest domeniu mai multe variabile clinice, în special experienţa anterioară la carie, nivelurile bacteriene şi variabilele socio-demografice.(2) Evaluarea riscului la carie se poate face calitativ şi cantitativ. Datele calitative sunt cele obţinute prin anamneză, examen clinic, analiza nutriţiei şi a potenţialului cariogen al diferitelor produse alimentare. Datele cantitative sunt cele obţinute din salivă şi analize microbiologice. Analizele salivare se fac pentru a evalua următorii parametri: debitul, capacitatea de tamponare, ph-ul, vâscozitatea. Se poate folosi atât salivă stimulată cât şi

nestimulată. Analizele microbine se fac prin probe salivare în mediu de cultură pentru evaluarea creşterii streptococilor mutans şi lactobacililor.(3)

SCOPUL STUDIULUI Este acela de a arăta utilitatea testelor salivare în realizarea unui tratament profilactic individualizat.

MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU Pentru o mai bună înţelegere a modului direct de lucru în cabinet şi a interpretării rezultatelor vom descrie modul de lucru cu unul din kiturile comerciale disponibile pe piaţă, cel al firmei Vivadent Ivoclar: CRT paraffin, CRT buffer, CRT bacteria. Pacienta B.I., în vârstă de 12 ani se prezintă la cabinet pentru un control de rutină, situaţia clinică fiind cea prezentată în figura nr. 1. Pacientul trebuie pregătit, cu cel puţin o oră înainte de realizarea testelor nu are voie să mănânce, să consume lichide, să clătească gura, să perieze dinţii, să fumeze, să consume gumă de mestecat. Stimularea secreţiei salivare se face prin mestecarea unei tablete ce conţine parafină, timp de 3 minute. În acest interval saliva va fi colectată într-un recipient determinând astfel debitul salivar stimulat. Din saliva recoltată

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2011, pag. 121

se pot lua probe pentru aprecierea capacităţii tampon a salivei, aprecierea cantitativă a Streptococilor Mutans şi a Lactobacililor pe medii de cultură specifice.

CRT buffer - este folosit pentru diagnostice in vitro şi determinarea capacităţii tampon a salivei. Utilizarea se face strict sub conducerea medicului stomatolog şi/sau a persoanelor avizate. Timpii operatori: 1. aşezarea pacientului pe scaun într-o poziţie comodă,

relaxantă. 2. stimularea salivaţiei prin aplicare în cavitatea orală a unei

tablete de parafină. 3. colectarea salivei într-un recipient calibrat (colectarea se

face după o perioadă de 5 minute, în acelaşi timp determinăm rata salivară ml salivă/min).

4. cu grijă se scoate testul din pachet şi se îndepărtează hârtia protectoare, fără a atinge capătul galben al testului.

5. se aşează testul pe o suprafaţă plană, cu partea cu hârtia galbenă şi absorbantă în sus.

6. utilizând pipeta aplicăm saliva pe porţiunea galbenă a testului. Este necesar să lăsăm ca excesul de salivă să se scurgă, iar prin utilizarea pipetei să nu zgâriem indicatorul. Trebuie deasemenea să se prevină apariţia de bule.

7. pentru a determina capacitatea tampon a salivei, comparăm culoarea obţinută pe test cu cele oferite de producător în pachetul achiziţionat. Compararea se face la exact 5 minute de la aplicarea salivei pe test.

CRT bacteria este utilizat în diagnosticare in vitro, suprafaţa verde pentru: determinarea cantitativă a lactobacililor din salivă, suprafaţa albastră pentru determinarea cantitativă a streptococilor mutans din salivă. Contraindicaţii: în timpul utilizării antibioticelor. După un astfel de tratament trebuie să treacă cel puţin două săptămâni pentru ca testul să se poată folosi. Dacă s-a utilizat o soluţie antibacteriană (apă de gură) trebuie să treacă cel puţin 12 ore pentru ca testul să se poată efectua. Utilizarea testului se poate face doar sub îndrumarea medicului sau a personalului calificat.

Timpii operatori: 1. stimularea salivaţiei pacientului prin mestecarea unei

tablete pe bază de parafină, 2. colectarea salivei într-un recipient gradat (oportunitate

foarte bună de a măsura în acelaşi timp atât rata salivară cât şi a determina capacitatea tampon a salivei),

3. deschiderea pachetului şi desfacerea capacului recipientului,

4. introducerea unei tablete de carbonat de sodiu (NaHCO3), 5. îndepărtarea cu grijă a foliei protectoare de pe mediile de

cultură, cu grijă să nu atingem agarul, 6. utilizând pipeta umezim cele două feţe (una albastră pentru

streptococii mutans, una verde pentru lactobacili), 7. lăsăm să se îndepărteze saliva în exces, 8. introducerea testului în “eprubetă” şi înfiletarea capacului, 9. utilizăm un marker pentru a nota numele pacientului şi

data, 10. introducerea testului în incubator la o temperatură de 37

grade, timp de 48 de ore. După îndepărtarea testului din incubator, comparăm densitatea coloniilor de streptococi

mutans şi lactobacili corespunzător evaluărilor făcute de producători. În cazul unei cantităţi insuficiente de salivă în acele recipiente se poate introduce o pastilă cu NaHCO3 şi H2O2.

REZULTATE

Evaluarea CRT Buffer: culoarea albastră indică o capacitate tampon mare a salivei, în timp ce culoarea galbenă indică o capacitate tampon scazută/mică a salivei. Culoarea verzui indică o capacitate medie, iar dacă apare o culoare ce nu o putem încadra corect este mai sigur şi mai corect să repetăm testul. (fig 1) Evaluarea rezultatelor CRT bacteria: se face comparativ cu valoarea 105 (CFU/ml) streptococi mutans sau lactobacili, ceea ce reprezintă o cantitate crescută (peste 105

(CFU/ml) ) sau scăzută (sub 105 (CFU/ml) ) a acestor bacterii. Citirea / interpretarea se realizează comparând aspectul mediilor de cultură (după ce au stat în incubator 48 de ore, la o temperatură de 37 de grade C) cu pliantul oferit la achiziţionarea testului. Mediul de cultură pentru streptococcus mutans este agar cu bacitracin (faţa albastră) (fig.2), iar pentru lactobacillus este agar Rogosa (faţa verde). (fig.3) Pentru a uşura evaluarea, testele se pot ţine uşor oblic, în sursa de lumină. Figura nr. 1. Determinarea capacităţii tampon a salivei prin comparare cu pliantul firmei, un buffer de nivel mediu

Figura nr. 2 Determinarea cantitativă a lactobacililor, prin comparare cu pliantul firmei . Sub 105 (CFU/ml) lactobacili

Tabelul nr. 1. Status odontal, C – carie, M – marmoraţie, ( ) – dinte în erupţie

C C M C C 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 (27) (47) 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 C

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2011, pag. 122

Figura nr. 3. Determinarea cantitativă a streptococilor mutans prin comparare cu pliantul firmei. Peste 105

(CFU/ml) streptococi mutans

În cazul pacientei noastre rezultatele sunt streptococ mutans ≥ 105, lactobacili ≤ 105, buffer mediu, cantitatea de salivă stimulată/min ≤ 0,7 ml. Aceste valori încadrează pacientul în grupa de risc crescut la carie. Ţinând cont de aceste rezultate se individualizează tratamentul profilactic al pacientului. Pe lângă manoperele standard de profilaxie sunt aplicate şi manopere speciale precum cele menţionate în tabelul 2.(4) Tabelul nr. 2. Indicaţiile de tratament profilactic suplimentar TRATAMENT RECOMANDAT

Înregistrarea istoricului bolii-anamneză riguroasă Radiografii “bite-wing” repetate pentru detectarea timpurie a

cariilor proximale Aplicări fluor locale 4-6×/an

Aplicaţii topice de clorhexidină Consiliere nutriţională

Paste de dinţi cu fluor, curăţarea suprafeţelor interdentare Soluţii/gel cu fluor

Preparate cu clorhexidină Preparate cu bicarbonate

Dietă echilibrată Mâncare “tare”

Dulciuri şi gumă de mestecat cu substituenţi ai zahărului

DISCUŢII În mod tradiţional prin diagnosticul şi tratamentul cariei se înţelege detectarea şi restaurarea cavitaţiei. Acest tratament, fiind unul simptomatic, nu se iau în considerare factorii etiologici. Activitatea carioasă în stadiu incipient poate fi detectată prin variate metode: inspecţie, radiografiere, testări bacteriologice, condiţii de mediu. (5)Rolul crucial al salivei este cel de remineralizare a cariei dentare incipiente. Efectele protectoare ale salivei şi agenţii terapeutici pot acţiona împreună în vederea scăderii riscului la carie. (7) Factorii salivari implicaţi în prevenirea apariţiei cariei dentare sunt debitul salivar, capacitatea de tamponare, ph-ul şi vâscozitatea utilizând salivă stimulată. Rata debitului salivar este cel mai important parametru care afectează susceptibilitatea la carie. (6) Un debit salivar scăzut va determina un clearance oral al microorganismelor şi resturilor alimentare crescut, deci un ph scăzut şi o capacitate scăzută de tamponare. Conţinutul în calciu şi fosfat este redus, în saliva redusă cantitativ, deci

capacitatea de remineralizare a cariilor este scăzută. Un debit salivar scăzut este considerat pentru saliva stimulată sub 0,7ml/min , iar pentru saliva nestimulată de 0,1ml/min. Capacitatea de tamponare a salivei este capacitatea sa de a reduce aciditatea. Există două sisteme de buffer salivare reprezentate de fosfaţi în saliva nestimulată şi bicarbonaţi în saliva stimulată. Un ph salivar mai mic sau egal cu 4 denotă o capacitate de tamponare redusă a salivei. Vâscozitatea salivei reflectă conţinutul în apă şi afectează rata clearancelui salivar. În mod normal capacitatea de a se trage în fire a salivei cu ajutorul oglinzii stomatologice este de 2,5 cm. Analiza microbiană se face prin probe salivare evaluând creşterea de streptococi mutans şi lactobacili. Kiturile comerciale conţin medii de cultură pentru ambele microorganisme şi necesită incubare într-un laborator. Nivelul de referinţă de unităţi formatoare de colonii (CFU) la ambele organisme în salivă este în cazul testului utilizat de noi 105

(CFU/ml). Sunt disponibile produse comerciale noi bazate pe anticorpi monoclonali specifici speciilor microbiene, rezultatele apărând în decurs de 30 minute. Datele obţinute din analiza salivară trebuie evaluate împreună cu alte teste precum analiza dietei sau a igienei. Un nivel crescut de streptococi mutans este prezent în majoritatea leziunilor incipiente dar este asociat cu prezenţa unei plăci dentare persistente. Lactobacilii proliferează în zonele retentive fiind responsabili de prezenţa cavitaţiei dar ei pot persista în număr crescut chiar şi după tratarea cariilor datorită unei alimentaţii foarte bogate în carbohidraţi.(3)

CONCLUZII În ciuda limitării lor, testele salivare pot fi un bun adjuvant pentru medicul dentist, cu rol important în stabilirea şedinţelor de control, a tipurilor de material şi procedee folosite pentru a realiza terapia profilactică şi stabilirea prognosticului.

Rezultatele pot fi utilizate şi pentru a motiva pacientul în ideea promovării sănătăţii orale.

BIBLIOGRAFIE 1. Bader JD, Shugars DA, Kennedy J E, Hayden WJ Jr, Baker

S, A pilot study of risk-based prevention in private practice, J AmDent Assoc,2003, 134:1195-1202;

2. Powel l LV, Caries prediction: a review of the literature.,Comunity Dent Oral Epidemiol, 1998, 26(6): 361-371;

3. Carounanidy U, Sathyanarayanan R, Dental caries: A complete changeover (Part II)- Changeover in the diagnosis and prognosis, Journal of Conservative Dentistry, 2009, 12(3):87-100;

4. http://www.ivoclarvivadent 5. Iliescu A., Gafar M. Cariologie şi odontoterapie

restauratoare, Ed. Medicală, 2002, p.140-154; 6. Leone CW, Oppenheim FG. Physical and chemical aspects

of saliva as indicators of risk for dental caries in humans. J Dent Educ 2001;65:1054-62;

7. Edgar WM., Higham SM. Role of saliva in caries models, ADR, 1995, 9(3): 235-238.