Recunoaşterea urgenţelor aparatului genital masculin

Cunoaşterea şi aplicarea managementului de urgenţă

Torsiunea de testicul este o urgenţă chirurgicală cauzată de răsucirea funiculului spermatic în condiţii de mobilitate exagerată

Mobilitatea exagerată – consecinţa unei fixări laxe a testiculului şi epididimului de scrot

3

4

5

6

Condiţii favorizante => torsionarea => => întreruperea fluxului vascular

Torsiunea incompletă întrerupe fluxul vv; în timp presiunile se egalizează => ischemie

Torsiunea completă întrerupe ambele fluxuri Tromboza venoasă şi arterială Apare ischemie şi apoi infarct

7

Torsiunea poate fi: - extravaginală: apare înainte de

coborârea în scrot - intravaginală: apare după coborârea în

scrot

8

• Incidenta de 1 : 4000• Incidenţă crescută:• - la cei cu testicule necoborate - in anotimpul rece • - pe stanga

• Distributie bimodala cu doua varfuri:- Perinatal (extravaginala)- Peripuberal (intravaginala)- Totusi poate surveni la orice varsta

9

Durere acută aparută după: Eveniment atletic Activitate fizica intensă Traumatism Contracţie cremasteriană unilaterală

41 % recunosc un episod similar rezolvat spontan

debut acut: în 50% din cazuri (copii)

10

• Durere intensă, instalată brusc la nivelul:– Testiculului– Canalului inghinal– Abdomenului inferior

• Durere neinfluenţată de poziţie sau ridicarea testiculului

• Durerea poate fi urmată de semne generale (greaţă, vărsături) în 50 %

• Polakiurie 4 %

11

Examen fizic Scrot mărit de volum, dureros, ferm, eritematos Poate exista un relativ hidrocel Clasic testicul ascensionat şi poziţionat

transversal Subfebră la 25 %Observaţii: Absenţa reflexului cremasterian - cel mai constant

semn ! La copii multe semne pot lipsi !

12

13

Investigaţii imagistice: Echografie Doppler Scintigrafie cu radionuclizi RMN

Investigaţii de laborator: hemogramă sumar de urinăObservaţie: investigaţiile nu trebuie să întârzie

detorsionarea manuală sau explorarea chirurgicală!

14

Echografia Doppler Sensibilitate şi specificitate apropiate de 100 % ! Evaluează existenţa sau absenţa fluxului sangvin

(vascularizaţie slab dezv.la prepuberi!) Se efectuează bilateral Se examinează iniţial testiculul sănătos Examinarea – sistematică, în mai multe planuri Se repetă în caz de rezultat negativ, dar cu

simptomatologie persistentă Rezultatele pot fi incerte; nu se poate exclude

torsiunea incompletă

15

Echografia Doppler Aspect clasic: testicul şi epididim

neomogene, mărite, scrot îngroşat, un grad de hidrocel

Structura omogenă în primele 2-3 ore Arată absenţa fluxului în:

Torsiunea completă Torsiunea incompletă tardivă Doppler-ul spectral arată absenţa fluxului venos

şi prezenţa celui arterial în torsiunea incompletă

16

Scintigrafia cu radionuclizi Sensibilitate şi specificitate asemanatoare cu

echografia Doppler Mai bună la prepuberi Evidenţiază vascularizaţia Rezultate fals negative - hiperemie scrotală Invaziva şi cronofagă, practic nu se mai

foloseste !

17

Nu sunt prea utile pentru diagn.pozitiv

Leucocitoza la 50 % Sumar de urina normal

18

Diagnostic pozitiv Tablou clinic Absenţa sau diminuarea fluxului sangvin la

testiculul afectat Şi flux normal la cel neafectat

19

Se face cu: Torsiunea de formaţiuni apendiculare Orhita/epididimita Gangrena Fournier Traumatismul testicular Tumorile testiculare Hidrocelul acut Purpura Henoch - Schönlein

20

Alte condiţii patologice intraabdominale:

Apendicita Pancreatita Colica renală

Se va cauta la orice bărbat cu dureri abdominale, mai ales la adolescenţi

21

Torsiunea de apendice testicular/epididimar:

Dureri mai reduse, la polul superior al testiculului Fără manifestări generale Se palpează un nodul dureros cu decolorare

albăstruie a scrotului - “blue dot sign” Flux prezent la Doppler Este autolimitată de obicei, se rezolvă cu repaus,

analgezie; calcificare şi desprindere (scrotolit), eventual excizie chirurgicală.

22

Epididimita/orhita: Debut progresiv al durerii Debut acut: în 5% din cazuri Durere ameliorată de clinostatism şi poziţia

ridicată Simptomele urinare pot precede durerea Febră: în 9% din cazuri

23

Analgezie i.v.: opioizi sau loco - regională Detorsionare manuală Evaluare chirurgicală

Nu va fi întârziat de explorările imagistice !

24

Detorsionarea manuala: După analgezie Dinspre medial spre lateral Dacă durerea se intensifică se schimbă

sensul de rotaţie Eficientă daca se ameliorează durerea Este o soluţie temporară Rezolvă în 30 – 70 % din cazuri urgenţa

25

Evaluarea chirurgicală: Obligatorie dacă:

Diagnosticul e pozitiv Imagistică neconcludentă sau indisponibilă Detorsionează testiculul şi orhipexie Excizează testiculul neviabil

26

Explorarea chirurgicală: Are prognostic bun în 4 – 6 ore de la debut Nu mai este o urgenţă după 48 de ore Soluţia definitivă: orhipexia bilaterală Se înlătură şi aparatul apendicular

27

Excelent dacă se rezolvă în primele 4 -6 ore După 48 de ore imposibil de recuperat

organul afectat Pot apărea tulburări de fertilitate şi

hormonale Detorsionare spontană în 7 %

28

Imaginile echografice au semnificaţie prognostică Rata salvării testiculului torsionat variază cu

promptitudinea intervenţiei: 100 % sub 6 ore, 50 %după 12 ore, < 10 % după 48 de ore.

În 1982 în UK: 400 pacienţi cu leziuni ireversibile

29

Torsiune de testicul confirmată (pentru explorare chirurgicală)

Imagistică neconcludentă – explorare chirurgicală

Scrot acut dacă nu există posibilitatea explorării imagistice

30

Explorare scrotală negativă Imagistică negativă: se va repeta imagistica

şi se va urmări pacientul !

31

Fasceita necrozantă care implică primar ţesuturile moi ale organelor genitale la bărbat

Toate fasceitele necrozante ale perineului incluzând organele genitale, la ambele sexe şi toate vârstele, indiferent de etiologie, cu sau fără demonstrarea infecţiei.

32

Prevalenţa: 1:7500 Barbaţi / femei = 1:10 Mortalitatea variază larg: 4-75%, medie 20-

30% Mai frecv între 30-60 ani

33

Procesul necrotic are de obicei originea în infecţii:– Anorectale – Urogenitale– Tegumentare

Germeni implicaţi:– E. Coli, Bacteroides, Proteus, Stafilococi,

Enterococi, Streptococi (aerobi şi anaerobi), Pseudomonas, Klebsiella, Clostridii şi fungi

– Este un proces polimcrobian

34

Factori predispozanti: Diabetul zaharat (60 %) Alcoolism, dependenta de droguri Varste extreme Neoplazii, consum cr. de steroizi, inf. HIV Malnutritie, ciroza Obezitate morbida Afectiuni vasculare ale pelvisului

35

36

Procese patognomonice morfopatologice:

Necroza fasciilor superficiale si profunde Coagulare fibrinoida a vaselor nutritive Infiltrat polimorfonuclear Microorganisme in tesuturile implicate Aer in tesuturile perineale

37

Debut insidios cu prurit şi disconfort genital la pacient cu predispoziţie

Durerea apare disprop. faţă de semnele locale

Tumefiere şi eritem după durere +/- semne sistemice (febră, frison)

Dacă se dezvoltă gangrena durerea scade (necroză nervoasă)

38

Caracteristic, zona organelor genitale este: • sensibilă• dureroasă • edemaţiată• indurată• eritematoasă sau necrozată• cu bule cutanate cu fluid• crepitaţii subcutanate• secreţii purulente• miros fetid (anaerobi)• febră, frison

39

40

41

Laborator: Hemogramă Biochimie (electroliţi, uree, creat., glicemie) Coagulare (sepsis) EAB (acidoză) Hemoculturi, uroculturi şi culturi din secreţii

42

Diagnosticul gangrenei Fournier este bazat în special pe clinică !

43

Radiografii: Pot evidenţia colecţii de gaz Se vede edemul scrotal, corpii străini

Absenţa aerului nu infirmă diagnosticul !

44

Echografia: Lichid şi gaze în ţesuturile moi Apreciază vascularizaţia testiculelor Evidenţiază şi alte cauze de durere scrotală

(orhită, hernie, torsiune de testicul) Greu tolerată din cauza durerii

45

CT: Identifică extinderea procesului şi cauzele (ex.

abces perirectal) Detectează cant. mici de gaze şi fluidele de-a

lungul fasciilor

RMN: Evidenţiază detalii ale ţesuturilor moi Dificilă examinarea la pacienţii critici

46

Este în special clinc

Anamneza sugestivă la un pacient cu factori predispozanţi, cu tablou clinic sugestiv şi imagistică pozitivă

testul indexului

47

Celulita Epididimita Gangrena gazoasă Orhita Hidrocelul Balanita Torsiunea de testicul

48

Fractura de testicul Hematomul testicular Abcesul testicular Abcesul scrotal Vasculitele

Restabilirea agresivă a perfuziei tisulare: Căi aeriene, oxigenoterapie Reechilibrare volemică Terapie hiperbara cu O2

49

• Antibiotice cu spectru larg:– Clindamicină + ciprofloxacină;– Penic. rez + aminoglicoz + metronidazol;– Penic + cefalosp + metronidazol– Imipenem– Meropenem– +/- amfotericină B (coloraţie KOH)– Se face imunizare antitetanică dacă sunt leziuni

cutanate

50

Chirurgical Dacă anamneza, examenul clinic si expl. paraclinice

nu sunt concludente, dg. definitiv se face prin explorare chirurgicală

Drenarea, debridarea şi excizarea sunt cruciale pentru vindecare

Pot fi necesare şedinţe multiple

51

Chirurgical• Se excizează toate ţesuturile necrozate• Pielea se incizează larg şi se expun ţesuturile

afectate• Se evacuează fecalele dacă e implicat perineul,

evitând contaminarea• Testiculele indemne–“buzunar subcutanat”• Topic postchirurgical (H2O2 , cloramină, miere)• Reconstrucţie după ce începe regenerarea

52

53

54

Cauze nerecunoscute ale infecţiei (ulcer perforat, diverticuli)

Sepsis progresiv spre MSOF HDS Defecte mari de piele Tetanos fatal

55

• Depinde de recunoaştere promptă, tratament chirurgical precoce şi antib. cu spectru adecvat

• Suprevieţuirea depinde de:– vârstă, – şoc la prezentare, – extinderea procesului

• Mortalitate crescută dacă sursa este anorectală• Scor de severitate: include T, AV,FR, Na, K,

NaHCO3, creat., Ht si WBC; se noteaza de la 0 – 4; scor > 9 mortalitate crescuta. (Urology 2004; 64(2): 218-22)

56

Torsiunea de testicul este o urgenţă chirurgicală

Torsiunea poate fi completă sau incompletă

Manevrele de intervenţie nu vor fi amânate de explorări

57

Explorarea de elecţie este echografia Doppler

Absenţa fluxului vascular necesită intervenţie imediată

Prezenţa fluxului nu exclude o torsiune incompletă

58

Examinarea clinică indică intervenţia chirurgicală

Urmărirea şi repetarea imagisticii este obligatorie la pacienţii neexploraţi chirurgical

Importantă avertizarea potentialilor pacienţi si a părinţilor!

59

Urgenţă cu mortalitate semnificativă

Examenul clinic este esenţial

Tratament agresiv combinat precoce

60