universitatea de stat de medicină Și farmacie (1)

7/18/2019 Universitatea de Stat de Medicină Și Farmacie (1)

http://slidepdf.com/reader/full/universitatea-de-stat-de-medicina-i-farmacie-1 1/11

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ I FARMACIEȘ

"NICOLAE TESTEMI ANU" Ț

Catedra de Urologie şi nefrologie cir!rgical

#ef de catedr$ d%%&%'()rof% !ni*er&% Tănase Adrian

Cond!ctor!l gr!)ei + Vitalie Ghicavîi

Fisa de observa ie clinicăț

a pacientului Ionel Serghei

C!rator ,!'eni!c Ana&ta&ia,r!)a -.-/ an!l IV

Fac!ltatea 'edicin I

Ci in! 01-ș 2



I. Datele de pa aportș

N!'ele de fa'ilie( )ren!'ele + Ionel Sergei I*an

Vir&ta + 30 ani

Se4!l $ 'a&c!lin

Loc!l de '!nca + n! l!crea5

Do'icili!l + or% Calaraş( &%Sado*a

Data de internare 10%1.%01-2

Diagno&tic de tri'itere + Nefrolitia5a%Colica renala )e drea)ta

Diagno&tic!l de internare $ Colica renala )e drea)ta

Diagno&tic!l clinic + Urolitia5a%Colica renala )e drea)ta

II. Acuzele bolnavului

La 'o'ent!l internarii 6olna*!l ac!5a d!reri lo'6are )e drea)ta (di&!ria &i 7nr!t8irea &trii

generale%

III. Istoricul actualei boli

Din &)!&ele )acient!i( &e con&idera 6olna* de 'ai '!lt ti')% Ulti'ele trei 5ile d!rerile

lo'6are &$a! accent!at% Din 'oti*ele ace&tea )acient!l &$a adre&at la SCR )e data de

10%1.%01-2% A fo&t internat in 'od !rgent )entr! diagno&tic &i trata'ent &)eciali5at%

IV. Istoricul vie iiț

-% Date 6iografice + S$a n&c!t 7n &% Sado*a% A! fo&t 0 co)ii 7n fa'ilie% A cre&c!t i &$a de5*oltatș

&ati&fctor% i$a fc!t &t!diile la coala din &at !nde a fini&at / cla&e%Ș ș

0% Condi iile de '!nc +ț A 7nce)!t acti*itatea de '!nc la 02 ani( l!cr!l a fo&t 7n&o it deț

&!)ra&olicitare fi5ic( n! 7ntotdea!na re&)ecta regi'!l de odin i ali'enta ie%ș ț

3% De)rinderi noci*e + F!'ea5( n! con&!' alcool

.% Antecedente )er&onale )atologice + 9e)atita *iral : acti*% 9ernioto'ie ing!inal -//2%

2% Ana'ne5a alergologic + ;acient!l n! )re5inta alergie la *accin!ri ( &er!ri( )raf( 'edica'ente(

detergenti%

<% Ana'ne5a de a&ig!rare &ocial + Ne a&ig!rat

=% Antecedente eredocolaterale + N! e&te agra*at



V. Starea prezentă

-% Starea general + gra*itatea 'edie

0% Con tiin a + clarș ț

3% ;o5i ia 6olna*!l!i + )a&i*aț

.% Facie& + o6i n!itș

2% Ti)!l con&tit! ional + nor'o&tenicț

<% Teg!'entele i '!coa&ele *i5i6ile + c!loare ro5 )al( c!rateș

=% U'editatea i ela&ticitatea + )&trateș

>% Fanere

;r!l + c! l!ci! )&trat( n! e fragil( regi!ni de alo)e ie a6&enteț

Ungiile de for' &e'io*al( )ale( )!l& ca)ilar a6&ent( fr dereglri trofice( nea !rate(ș

ne&tratificate

/% e&!t adi)o& + de5*oltat &ati&fctor Ț

-1% Ede'e + a6&ente

--% Si&te'!l ganglionar li'fatic + ganglionii li'fatici occi)itali( retroa!ric!lari( &!6'andi6!lari(

'entonier( laterocer*icali( &!)racla*ic!lari( a4ilari( c!6itali i inginali n! &e )al)ea5ș

-0% Ca)!l + )ro)or ional( )!ncte d!reroa&e a6&enteț

-3% ,7t!l + )ro)or ional( defor'a ii a6&ente( )!l&a ia )atologic a arterelor carotide i t!rge&cen aț ț ț ș ț

*enelor a6&ent( glanda tiroid n! e&te 'rit 7n *ol!'

-.% M! cii + de5*olta i &!ficient( ton!&!l '!&c!lar nor'al( )!tere i re5i&ten &ati&fctoare( frș ț ș ț

regi!ni de atrofii locale i ind!ra ii( fr d!rere la )al)areș ț

-2% Oa&ele + le5i!nile o&oa&a a6&ente

-<% Si&te'!l artic!lar + Mi cari li6eri in toate artic!latiiș

VI. Aparatul respirator

In&)ec iaț

Na&!l + re&)ira ie na5al li6er( ari)ile na&!l!i n! )artici) la re&)ira ie( &ecre ii na5ale a6&enteț ț ț

Vocea + )&trat

C!tia toracic

For'a + nor'o&tenic( fo&ele &!)ra$?&!6cla*ic!lare )&trate( !nifor'e )e a'6elee'itorace

A'6ele e'itorace !nifor' )artici) 7n re&)ira ie( retrac ii i )roe'inen e a6&enteț ț ș ț



M! cii interco&tali n! )artici) 7n re&)ira ieș ț

Ti)!l de re&)ira ie + a6do'inalț

Mi crile re&)iratorii $ a')le( rit'iceș

Frec*en a re&)iratorie $ -> re&)ira ii?'inț ț

;al)area

Ela&ticitatea c!tiei toracice + )&trat

;!nctele d!reroa&e + anterior( lateral i )o&ter a6&enteș

Tran&'iterea *i6ra iilor *ocale + din a'6ele )r i( 7n regi!ni &i'etrice e&te !nifor'ț ț

;ec! iaț

Co')arati* + )e regi!ni &i'etrice ale c!tiei toracice )e fe ele anterioare( laterale iț ș

)o&terioare e&te a)reciat &!net clar )!l'onar

To)ografic

@nl i'ea a)e4!rilorț

)!l'onare

Drea)ta St7nga

a Anterioare . c' 'ai &!& de cla*ic!l )e

linia 'ediocla*ic!lar

. c' 'ai &!& de cla*ic!l )e

linia 'ediocla*ic!lar6 ;o&terioare . c' lateral de a)ofi5a

&)inoa& a *erte6rei C=

. c' lateral de a)ofi5a

&)inoa& a *erte6rei C=L i'ea c7')!rilor Broningț 2 c'( )e '! ci!l tra)e5oidș 2 c'( )e '! ci!l tra)e5oidș

Li'itele inferioare

)!l'onare )e liniile

to)ografice cla&ice

Drea)ta St7nga

a ;ara&ternal S)a i!l interco&al Vț $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$6 Mediocla*ic!lar Coa&ta VI $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$c A4ilar anterioar Coa&ta VII Coa&ta VIId A4ilar 'edie Coa&ta VIII Coa&ta VIIIe A4ilar )o&terioar Coa&ta I Coa&ta If Sca)!lar Coa&ta Coa&ta g ;ara*erte6ral Coa&ta I Coa&ta IMo6ilitatea re&)iratorie a

6a5ei )!l'onare )e linia

a4ilar 'edie 6ilateral

<c' <c'

A!&c!lta iaț



Caracter!l re&)ira iei + )e toat aria )!l'onar &e deter'in '!r'!r *e5ic!larț

go'ote re&)iratorii &!)raad!gate + n! &!nt )re5ente

VII. Aparatul cardiovascular

In&)ec iaț

Regi!nea g7t!l!i + )!l&a ii )atologice( e4agerate a *a&elor g7t!l!i n! &!nt *i5i6ileț

Regi!nea cord!l!i + &tern )lat( ge6 cardiac a6&ent

oc!l a)e4ian + a6&entȘ

oc!l cardiac + a6&entȘ

;al)area

oc!l a)e4ian + &)a i!l interco&tal V( c! -(2c' 'edial de linia 'ediocla*ic!lar &t7ng( &!)rafa aȘ ț ț

0c'( )!tere i re5i&ten ! or cre&c!tș ț ș

oc!l cardiac + a6&entȘ

Frea't &i&tolic + a6&ent

Frea't dia&tolic + a6&ent

;erc! iaț

Matitatea relati* cardiac

Li'ita drea)t + &)a i!l interco&tal IV( -c' lateral de 'arginea &tern!l!iț

Li'ita &t7nga + &)a i!l interco&tal V( -(2c' 'edial de linia 'ediocla*ic!larț

Li'ita &!)erioar + coa&ta III

Matitatea a6&ol!t cardiac

Li'ita drea)t + &)a i!l interco&tal IV( 'arginea &t7ng a &tern!l!iț

Li'ita &t7nga + 0(2c' 'edial de linia 'ediocla*ic!lar

Li'ita &!)erioar + coa&ta IV

L i'ea )edic!l!l!i *a&c!lar 7n &)a i!l II interco&tal + di&tan a de la )!nct!l aortei )7n laț ț ț

)!nct!l arterei )!l'onare <c'

A!&c!lta iaț

go'ote cardiace rit'ice( clare( accent!ate la a)e4

Frec*en a 6tilor cardiace 7ntr$!n 'in!t =1ț

E4a'inarea *a&elor &ang*ine

;!l&!l + &i'etric( rit'ic( ! or 7ncordat( )lin( frec*en a =1 6ș ț ?'in Ten&i!nea arterial + -02?>1 ''9g )e a'6ele 'iini



VIII. Aparatul digestiv

In&)ec iaț

Ca*itatea 6!cal + fr 'iro& fetid( '!coa&a de c!loare ro5( fr !lcera iiț

Li'6a + de c!loare ro5( !'ed( c!rat( fr de)!neri &a! !lcera iiț

Vl!l )alatin + '!coa& de c!loare ro5( a'igdale neafectate

A6do'en + &i'etric( )artici) 7n act!l de re&)ira ie( colaterale *enoa&e( cicatrici i alteț ș

for'a i!ni n! &e deter'inț

;al)area

A6do'en!l e&te 'oale( indolor la )al)are

M! cii a6do'inali rela4a iș ț

Infiltrate( t!'ori &i di*ergen a '! cilor dre) i ai a6do'en!l!i n! &!nt )re5enteț ș ț

Se'nele de iritare a )eritone!l!i &i')to'!l Sciotin $ :l!'6erg negati*e ;erc! ia + &!net ti')anic 7n toate regi!nile a6do'en!l!i( licid li6er 7n ca*itatea a6do'inal n! &eț

deter'in

A!&c!lta ia + &e a!&c!lt )eri&talti&'!l inte&tinal(frota ie )eritoneal a6&entț ț

Ficat!l

;!l&a ii &a! )roe'inen e 7n regi!nea i)ocondr!l!i dre)t a6&enteț ț

;al)ator n! &e deter'in Vi5ica 6iliar + n! &e )al)ea5

;ancrea&!l + n! &e )al)ea5

;er rect!'

A')!la rectal c! )ere8ii ela&tici( ned!reroşi% In l!'en &!nt 'a&e fecale ofor'ate%

IX. Sisteul urinar Ac!5e + 'ictii frec*ente( d!reri in regi!nea lo'6ara

In&)ec ia + n! &e deter'in ede'e( )rec!' i t!'ifieri &a! i)ere'ia )ielii 7n regi!nea lo'6arț ș

;al)area + La )al)are 6i'an!al( 7n )o5i ie *ertical i ori5ontal( rinicii n! &e )al)ea5ț ș

;erc! ia + Se'n!l de ta')ona'ent Se'n!l ,iordanoț )o5iti* )e drea)ta

X. Starea neuro!psihică i organele de sensibilitateș

Con tiin a clarș ț

Di&)o5i ie ecili6ratț



So'n!l + &!ficient

Sen&i6il la *aria ii 6aro'etriceț

Sen&i6ilitatea )&trat( &tarea *5!l!i( a!5!l!i( 'iro&!l!i nor'al( *or6irea nor'al

XI. "#plorari paraclinice

a. "$G %&'.&(.'&)*+

Rit' &in!&al c! frec*en aț <. 6ati?'in%

A4a electric nor'al%

b. ,eoleucograa %&'.&(.'&)*+

•

9e'oglo6ina -.1 g?l• Eritrocite .%.G 10

12

?l

• Tro'6ocite 0/=G 109

?l

• Le!cocite -2G 109

?l

• Ne!trofile ne&eg'entate 2H

•

Ne!trofile &eg'entate >0H• Li'focite >H

• Monocite 2H

• 9e'atocrit 1%..H

• VS9 < ''?ora

Concl!5ie ;roce& infla'ator

c. Analiza biochiică a sîngelui %&'.&(.'&)*+

• Creatinina =. !'ol?l

• Ureea .%= ''ol?l

• :ilir!6ina total <%3 !'ol?l

• :ilir!6ina directa J -%> !'ol?l

• ,l!co5a .%> ''ol?l

• ALAT 01%3 !?l

•

ASAT 2-%. !?lCocl!5ie ASAT cre&c!t

d. Sisteul de heostaza %&'.&(.'&)*+



• Ti')!l K!ic -1<H

• TT;A 0. &ec

• Fi6rinogen 3%0 g?l

e. Analiza generala a urinei %&'.&(.'&)*+

• Cantitatea -11(1 'l

• C!loarea gal6ena

• Den&itatea -100

• Reac iaț acida

• Tran&)arenta t!l6!re

• ;roteine 1%12 g?l

• E)iteli! !rotelial 1$- c?*

• Le!cocite 3$. c?*• Eritrocite ne'odificate 31$32 c?*

Concl!5ie e'at!rie

-. /S %&'.&(.'&)*+

Negati*

g. 0SG organelor abdoinale %&'.&(.'&)*+Ficatul LD -2%= c' LS >%> c'1 ecogenitate &)orita

V%)orta 1%>/ V%lienali& 1%22 Caile 6iliare nor'a$olecistul2 /%.G0%0 c' )eretii 1%3/ c'$342 1%0/4ancreasul2 ca)!l 3%0c' cor)!l 0%/< ecografie &)oritaSplina2 -1%- G3%/-/inichiul drept2 -1%2G.%< c' )arenci'!l -%./ c' S:C /inichiul sting2 -0%<G<%/2 c' )arenci'!l -%>/ c' SC: Vezica urinara2 goala$oncluzii2

•

h. Ionograa %&'.&(.'&)*+

B $ .%1 ''ol?lNa$ -.3 ''ol?l

XII. Diagnosticul di-erential

$colica a)endic!lar )e drea)ta( n &)ecial retrocecal( d!rerile &!nta&cendente &)re e)iga&tr! şi i)ocondr!l dre)t( 6olna*!l &t i'o6ili5at$ coleci&tita ac!t colic 6iliar( e)atic de6!t anterior n i)ocondr!(iradiere )o&terioar ctre !'r şi &ca)!l



$ colica o*arian ane4il ac!t d!reri c! iradiere &)re rect şi an!&$ )ancreatita ac!t d!reri c! locali5are n i)ocondr!l &tng c! iradiere)o&terioar şi la !'r

XIII. Diagnostic clinic

@n 6a5a ac!5elor )acient!l!i( 7n 6a5a i&toric!l!i act!alei 6oli( 7n 6a5a e4a'en!l!i o6iecti* ( 7n 6a5a e4)lorrilor )araclinice )!te' &ta6ili diagno&tic!l de Urolitia5a(colica renala )edrea)ta%

XIV. 5ilnic

&6.&'.)*

Starea general a )acient!l!i e&te &ati&facatoare%

Ac!5e di5!rie

Te')erat!ra 3<%<

Teg!'entele )al ro5e%

@n )l'7ni( a!&c!ltati*('!r'!r *e5ic!lar% Frec*en a re&)iratorie -ț =?'in%

go'otele cord!l!i rit'ice% ;&$ =1 )e 'in( TA -02?>2 ''9g%A'do'en!l &!)l! (indolor( tran5it &ati&facator%

Se indică Trata'ent con&er*ati*

&7.&'.)*

Starea general a )acient!l!i e&te &ati&facatoare%

Ac!5e n! )re5inta Te')erat!ra 3<%<

Teg!'entele )al ro5e%

@n )l'7ni( a!&c!ltati*('!r'!r *e5ic!lar% Frec*en a re&)iratorie -ț =?'in%

go'otele cord!l!i rit'ice% ;&$ =1 )e 'in( TA -02?>2 ''9g%

A'do'en!l &!)l! (indolor( tran5it &ati&facator%

Se indică Trata'ent con&er*ati*



XIV. Trataent

Sol.Spasgan *l i8 '!6 ori pe zi

Sol.Diclo-enac 6l i8 o data in zi

0ro!Vera )p 9 6 ori ) luna

:o!spa )p 9 6 ori 7 zile

;rnilo# )p 9 6 ori )& zile

"picriză

;acienta Dogo& Efro&inia( 2. ani( a fo&t internata in &)ital c! ac!5e la d!rerea in regi!nea cicatricii

)o&to)eratorii la a6do'en( )re5en8a !nei for'a8i!ni de *ol!' la ni*el!l cicatricii( 7nr!t8irea &trii

generale%

Diagno&tic clinic 9ernie *entral( )o&to)eratorie( re)ono6il%

E4)lorari clinice &i )araclinice

"$G %&'.&'.'&)*+ Rit' &in!&al c! frec*en a =ț > 6ati?'in%A4a electric de*iere &t7nga%:loc anterior

&t7ng%9i)ertrofie 'iocard!l!i *entricol!l!i &t7ng%

In*e&tiga 8ii de la6orator



,eoleucograa %&'.&'.'&)*+ 9e'oglo6ina -.3 g?l1Eritrocite .%=G 1012

?l1Indicele de c!loare 1(/3G 109

?l1

Tro'6ocite 02-G 109

?l1Le!cocite <%<G 109

?l1Ne!trofile ne&eg'entate -H1Ne!trofile &eg'entate =2H1

Eo5inofile -H1Li'focite -3H1Monocite -1H1VS9 2 ''?19e'atocrit 1%..H

Analiza biochiică a sîngelui %&'.&'.'&)*+;roteina total =- g?l1Ureea .%= ''ol?l :ilir!6ina total -- ''ol?l:ilir!6ina conP!gata 3 ''ol?l :ilir!6ina li6era > ''ol?l ,l!co5a 2%0 ''ol?l ALAT 00 !?e ASAT 00 !?e

:$li)o)roteine 0> U

Sisteul de heostaza %&'.&'.'&)*+Ti')!l K!ic -10H 1INR 1%/> TT;A 0/ &ec TT 02 &ec

Fi6rinogen 0%> g?l

Analiza generala a urinei %&6.&'.'&)*+Cantitatea -.1(1 'l C!loarea gal6ena Den&itatea -1-2 Reac iaț

alcalina1Tran&)arenta trana)arenta,l!co5a negati*;roteine negati*E)iteli! )lat 1$- c?*Le!cocite 1$0 c?*

M!c!& -Q/S %&'.&'.'&)*+ Negati*

Deterinarea grupei de singe< /, -actor si Ac!/h %&'8&'8'&)*+,r!)a : III1R factor )o5iti*1Ac$R

negati*

Trata'ent analgetice( anti6acteriene%

Inter*en8ia cir!rgical C!ra cir!rgical a e*entra8iei )o&to)eratorii% 13%10%01-2

Ane&te5ie general( ASA 01 13%10%01-2

Starea )acient!l!i la e4ternare&ati&facatoare%

universitatea de stat de medicină Și farmacie (1)

Documents