7/18/2019 Universitatea de Stat de Medicină Și Farmacie (1)
http://slidepdf.com/reader/full/universitatea-de-stat-de-medicina-i-farmacie-1 1/11
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ I FARMACIEȘ
"NICOLAE TESTEMI ANU" Ț
Catedra de Urologie şi nefrologie cir!rgical
#ef de catedr$ d%%&%'()rof% !ni*er&% Tănase Adrian
Cond!ctor!l gr!)ei + Vitalie Ghicavîi
Fisa de observa ie clinicăț
a pacientului Ionel Serghei
C!rator ,!'eni!c Ana&ta&ia,r!)a -.-/ an!l IV
Fac!ltatea 'edicin I
Ci in! 01-ș 2
7/18/2019 Universitatea de Stat de Medicină Și Farmacie (1)
http://slidepdf.com/reader/full/universitatea-de-stat-de-medicina-i-farmacie-1 2/11
I. Datele de pa aportș
N!'ele de fa'ilie( )ren!'ele + Ionel Sergei I*an
Vir&ta + 30 ani
Se4!l $ 'a&c!lin
Loc!l de '!nca + n! l!crea5
Do'icili!l + or% Calaraş( &%Sado*a
Data de internare 10%1.%01-2
Diagno&tic de tri'itere + Nefrolitia5a%Colica renala )e drea)ta
Diagno&tic!l de internare $ Colica renala )e drea)ta
Diagno&tic!l clinic + Urolitia5a%Colica renala )e drea)ta
II. Acuzele bolnavului
La 'o'ent!l internarii 6olna*!l ac!5a d!reri lo'6are )e drea)ta (di&!ria &i 7nr!t8irea &trii
generale%
III. Istoricul actualei boli
Din &)!&ele )acient!i( &e con&idera 6olna* de 'ai '!lt ti')% Ulti'ele trei 5ile d!rerile
lo'6are &$a! accent!at% Din 'oti*ele ace&tea )acient!l &$a adre&at la SCR )e data de
10%1.%01-2% A fo&t internat in 'od !rgent )entr! diagno&tic &i trata'ent &)eciali5at%
IV. Istoricul vie iiț
-% Date 6iografice + S$a n&c!t 7n &% Sado*a% A! fo&t 0 co)ii 7n fa'ilie% A cre&c!t i &$a de5*oltatș
&ati&fctor% i$a fc!t &t!diile la coala din &at !nde a fini&at / cla&e%Ș ș
0% Condi iile de '!nc +ț A 7nce)!t acti*itatea de '!nc la 02 ani( l!cr!l a fo&t 7n&o it deț
&!)ra&olicitare fi5ic( n! 7ntotdea!na re&)ecta regi'!l de odin i ali'enta ie%ș ț
3% De)rinderi noci*e + F!'ea5( n! con&!' alcool
.% Antecedente )er&onale )atologice + 9e)atita *iral : acti*% 9ernioto'ie ing!inal -//2%
2% Ana'ne5a alergologic + ;acient!l n! )re5inta alergie la *accin!ri ( &er!ri( )raf( 'edica'ente(
detergenti%
<% Ana'ne5a de a&ig!rare &ocial + Ne a&ig!rat
=% Antecedente eredocolaterale + N! e&te agra*at
7/18/2019 Universitatea de Stat de Medicină Și Farmacie (1)
http://slidepdf.com/reader/full/universitatea-de-stat-de-medicina-i-farmacie-1 3/11
V. Starea prezentă
-% Starea general + gra*itatea 'edie
0% Con tiin a + clarș ț
3% ;o5i ia 6olna*!l!i + )a&i*aț
.% Facie& + o6i n!itș
2% Ti)!l con&tit! ional + nor'o&tenicț
<% Teg!'entele i '!coa&ele *i5i6ile + c!loare ro5 )al( c!rateș
=% U'editatea i ela&ticitatea + )&trateș
>% Fanere
;r!l + c! l!ci! )&trat( n! e fragil( regi!ni de alo)e ie a6&enteț
Ungiile de for' &e'io*al( )ale( )!l& ca)ilar a6&ent( fr dereglri trofice( nea !rate(ș
ne&tratificate
/% e&!t adi)o& + de5*oltat &ati&fctor Ț
-1% Ede'e + a6&ente
--% Si&te'!l ganglionar li'fatic + ganglionii li'fatici occi)itali( retroa!ric!lari( &!6'andi6!lari(
'entonier( laterocer*icali( &!)racla*ic!lari( a4ilari( c!6itali i inginali n! &e )al)ea5ș
-0% Ca)!l + )ro)or ional( )!ncte d!reroa&e a6&enteț
-3% ,7t!l + )ro)or ional( defor'a ii a6&ente( )!l&a ia )atologic a arterelor carotide i t!rge&cen aț ț ț ș ț
*enelor a6&ent( glanda tiroid n! e&te 'rit 7n *ol!'
-.% M! cii + de5*olta i &!ficient( ton!&!l '!&c!lar nor'al( )!tere i re5i&ten &ati&fctoare( frș ț ș ț
regi!ni de atrofii locale i ind!ra ii( fr d!rere la )al)areș ț
-2% Oa&ele + le5i!nile o&oa&a a6&ente
-<% Si&te'!l artic!lar + Mi cari li6eri in toate artic!latiiș
VI. Aparatul respirator
In&)ec iaț
Na&!l + re&)ira ie na5al li6er( ari)ile na&!l!i n! )artici) la re&)ira ie( &ecre ii na5ale a6&enteț ț ț
Vocea + )&trat
C!tia toracic
For'a + nor'o&tenic( fo&ele &!)ra$?&!6cla*ic!lare )&trate( !nifor'e )e a'6elee'itorace
A'6ele e'itorace !nifor' )artici) 7n re&)ira ie( retrac ii i )roe'inen e a6&enteț ț ș ț
7/18/2019 Universitatea de Stat de Medicină Și Farmacie (1)
http://slidepdf.com/reader/full/universitatea-de-stat-de-medicina-i-farmacie-1 4/11
M! cii interco&tali n! )artici) 7n re&)ira ieș ț
Ti)!l de re&)ira ie + a6do'inalț
Mi crile re&)iratorii $ a')le( rit'iceș
Frec*en a re&)iratorie $ -> re&)ira ii?'inț ț
;al)area
Ela&ticitatea c!tiei toracice + )&trat
;!nctele d!reroa&e + anterior( lateral i )o&ter a6&enteș
Tran&'iterea *i6ra iilor *ocale + din a'6ele )r i( 7n regi!ni &i'etrice e&te !nifor'ț ț
;ec! iaț
Co')arati* + )e regi!ni &i'etrice ale c!tiei toracice )e fe ele anterioare( laterale iț ș
)o&terioare e&te a)reciat &!net clar )!l'onar
To)ografic
@nl i'ea a)e4!rilorț
)!l'onare
Drea)ta St7nga
a Anterioare . c' 'ai &!& de cla*ic!l )e
linia 'ediocla*ic!lar
. c' 'ai &!& de cla*ic!l )e
linia 'ediocla*ic!lar6 ;o&terioare . c' lateral de a)ofi5a
&)inoa& a *erte6rei C=
. c' lateral de a)ofi5a
&)inoa& a *erte6rei C=L i'ea c7')!rilor Broningț 2 c'( )e '! ci!l tra)e5oidș 2 c'( )e '! ci!l tra)e5oidș
Li'itele inferioare
)!l'onare )e liniile
to)ografice cla&ice
Drea)ta St7nga
a ;ara&ternal S)a i!l interco&al Vț $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$6 Mediocla*ic!lar Coa&ta VI $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$c A4ilar anterioar Coa&ta VII Coa&ta VIId A4ilar 'edie Coa&ta VIII Coa&ta VIIIe A4ilar )o&terioar Coa&ta I Coa&ta If Sca)!lar Coa&ta Coa&ta g ;ara*erte6ral Coa&ta I Coa&ta IMo6ilitatea re&)iratorie a
6a5ei )!l'onare )e linia
a4ilar 'edie 6ilateral
<c' <c'
A!&c!lta iaț
7/18/2019 Universitatea de Stat de Medicină Și Farmacie (1)
http://slidepdf.com/reader/full/universitatea-de-stat-de-medicina-i-farmacie-1 5/11
Caracter!l re&)ira iei + )e toat aria )!l'onar &e deter'in '!r'!r *e5ic!larț
go'ote re&)iratorii &!)raad!gate + n! &!nt )re5ente
VII. Aparatul cardiovascular
In&)ec iaț
Regi!nea g7t!l!i + )!l&a ii )atologice( e4agerate a *a&elor g7t!l!i n! &!nt *i5i6ileț
Regi!nea cord!l!i + &tern )lat( ge6 cardiac a6&ent
oc!l a)e4ian + a6&entȘ
oc!l cardiac + a6&entȘ
;al)area
oc!l a)e4ian + &)a i!l interco&tal V( c! -(2c' 'edial de linia 'ediocla*ic!lar &t7ng( &!)rafa aȘ ț ț
0c'( )!tere i re5i&ten ! or cre&c!tș ț ș
oc!l cardiac + a6&entȘ
Frea't &i&tolic + a6&ent
Frea't dia&tolic + a6&ent
;erc! iaț
Matitatea relati* cardiac
Li'ita drea)t + &)a i!l interco&tal IV( -c' lateral de 'arginea &tern!l!iț
Li'ita &t7nga + &)a i!l interco&tal V( -(2c' 'edial de linia 'ediocla*ic!larț
Li'ita &!)erioar + coa&ta III
Matitatea a6&ol!t cardiac
Li'ita drea)t + &)a i!l interco&tal IV( 'arginea &t7ng a &tern!l!iț
Li'ita &t7nga + 0(2c' 'edial de linia 'ediocla*ic!lar
Li'ita &!)erioar + coa&ta IV
L i'ea )edic!l!l!i *a&c!lar 7n &)a i!l II interco&tal + di&tan a de la )!nct!l aortei )7n laț ț ț
)!nct!l arterei )!l'onare <c'
A!&c!lta iaț
go'ote cardiace rit'ice( clare( accent!ate la a)e4
Frec*en a 6tilor cardiace 7ntr$!n 'in!t =1ț
E4a'inarea *a&elor &ang*ine
;!l&!l + &i'etric( rit'ic( ! or 7ncordat( )lin( frec*en a =1 6ș ț ?'in Ten&i!nea arterial + -02?>1 ''9g )e a'6ele 'iini
7/18/2019 Universitatea de Stat de Medicină Și Farmacie (1)
http://slidepdf.com/reader/full/universitatea-de-stat-de-medicina-i-farmacie-1 6/11
VIII. Aparatul digestiv
In&)ec iaț
Ca*itatea 6!cal + fr 'iro& fetid( '!coa&a de c!loare ro5( fr !lcera iiț
Li'6a + de c!loare ro5( !'ed( c!rat( fr de)!neri &a! !lcera iiț
Vl!l )alatin + '!coa& de c!loare ro5( a'igdale neafectate
A6do'en + &i'etric( )artici) 7n act!l de re&)ira ie( colaterale *enoa&e( cicatrici i alteț ș
for'a i!ni n! &e deter'inț
;al)area
A6do'en!l e&te 'oale( indolor la )al)are
M! cii a6do'inali rela4a iș ț
Infiltrate( t!'ori &i di*ergen a '! cilor dre) i ai a6do'en!l!i n! &!nt )re5enteț ș ț
Se'nele de iritare a )eritone!l!i &i')to'!l Sciotin $ :l!'6erg negati*e ;erc! ia + &!net ti')anic 7n toate regi!nile a6do'en!l!i( licid li6er 7n ca*itatea a6do'inal n! &eț
deter'in
A!&c!lta ia + &e a!&c!lt )eri&talti&'!l inte&tinal(frota ie )eritoneal a6&entț ț
Ficat!l
;!l&a ii &a! )roe'inen e 7n regi!nea i)ocondr!l!i dre)t a6&enteț ț
;al)ator n! &e deter'in Vi5ica 6iliar + n! &e )al)ea5
;ancrea&!l + n! &e )al)ea5
;er rect!'
A')!la rectal c! )ere8ii ela&tici( ned!reroşi% In l!'en &!nt 'a&e fecale ofor'ate%
IX. Sisteul urinar Ac!5e + 'ictii frec*ente( d!reri in regi!nea lo'6ara
In&)ec ia + n! &e deter'in ede'e( )rec!' i t!'ifieri &a! i)ere'ia )ielii 7n regi!nea lo'6arț ș
;al)area + La )al)are 6i'an!al( 7n )o5i ie *ertical i ori5ontal( rinicii n! &e )al)ea5ț ș
;erc! ia + Se'n!l de ta')ona'ent Se'n!l ,iordanoț )o5iti* )e drea)ta
X. Starea neuro!psihică i organele de sensibilitateș
Con tiin a clarș ț
Di&)o5i ie ecili6ratț
7/18/2019 Universitatea de Stat de Medicină Și Farmacie (1)
http://slidepdf.com/reader/full/universitatea-de-stat-de-medicina-i-farmacie-1 7/11
So'n!l + &!ficient
Sen&i6il la *aria ii 6aro'etriceț
Sen&i6ilitatea )&trat( &tarea *5!l!i( a!5!l!i( 'iro&!l!i nor'al( *or6irea nor'al
XI. "#plorari paraclinice
a. "$G %&'.&(.'&)*+
Rit' &in!&al c! frec*en aț <. 6ati?'in%
A4a electric nor'al%
b. ,eoleucograa %&'.&(.'&)*+
•
9e'oglo6ina -.1 g?l• Eritrocite .%.G 10
12
?l
• Tro'6ocite 0/=G 109
?l
• Le!cocite -2G 109
?l
• Ne!trofile ne&eg'entate 2H
•
Ne!trofile &eg'entate >0H• Li'focite >H
• Monocite 2H
• 9e'atocrit 1%..H
• VS9 < ''?ora
Concl!5ie ;roce& infla'ator
c. Analiza biochiică a sîngelui %&'.&(.'&)*+
• Creatinina =. !'ol?l
• Ureea .%= ''ol?l
• :ilir!6ina total <%3 !'ol?l
• :ilir!6ina directa J -%> !'ol?l
• ,l!co5a .%> ''ol?l
• ALAT 01%3 !?l
•
ASAT 2-%. !?lCocl!5ie ASAT cre&c!t
d. Sisteul de heostaza %&'.&(.'&)*+
7/18/2019 Universitatea de Stat de Medicină Și Farmacie (1)
http://slidepdf.com/reader/full/universitatea-de-stat-de-medicina-i-farmacie-1 8/11
• Ti')!l K!ic -1<H
• TT;A 0. &ec
• Fi6rinogen 3%0 g?l
e. Analiza generala a urinei %&'.&(.'&)*+
• Cantitatea -11(1 'l
• C!loarea gal6ena
• Den&itatea -100
• Reac iaț acida
• Tran&)arenta t!l6!re
• ;roteine 1%12 g?l
• E)iteli! !rotelial 1$- c?*
• Le!cocite 3$. c?*• Eritrocite ne'odificate 31$32 c?*
Concl!5ie e'at!rie
-. /S %&'.&(.'&)*+
Negati*
g. 0SG organelor abdoinale %&'.&(.'&)*+Ficatul LD -2%= c' LS >%> c'1 ecogenitate &)orita
V%)orta 1%>/ V%lienali& 1%22 Caile 6iliare nor'a$olecistul2 /%.G0%0 c' )eretii 1%3/ c'$342 1%0/4ancreasul2 ca)!l 3%0c' cor)!l 0%/< ecografie &)oritaSplina2 -1%- G3%/-/inichiul drept2 -1%2G.%< c' )arenci'!l -%./ c' S:C /inichiul sting2 -0%<G<%/2 c' )arenci'!l -%>/ c' SC: Vezica urinara2 goala$oncluzii2
•
h. Ionograa %&'.&(.'&)*+
B $ .%1 ''ol?lNa$ -.3 ''ol?l
XII. Diagnosticul di-erential
$colica a)endic!lar )e drea)ta( n &)ecial retrocecal( d!rerile &!nta&cendente &)re e)iga&tr! şi i)ocondr!l dre)t( 6olna*!l &t i'o6ili5at$ coleci&tita ac!t colic 6iliar( e)atic de6!t anterior n i)ocondr!(iradiere )o&terioar ctre !'r şi &ca)!l
7/18/2019 Universitatea de Stat de Medicină Și Farmacie (1)
http://slidepdf.com/reader/full/universitatea-de-stat-de-medicina-i-farmacie-1 9/11
$ colica o*arian ane4il ac!t d!reri c! iradiere &)re rect şi an!&$ )ancreatita ac!t d!reri c! locali5are n i)ocondr!l &tng c! iradiere)o&terioar şi la !'r
XIII. Diagnostic clinic
@n 6a5a ac!5elor )acient!l!i( 7n 6a5a i&toric!l!i act!alei 6oli( 7n 6a5a e4a'en!l!i o6iecti* ( 7n 6a5a e4)lorrilor )araclinice )!te' &ta6ili diagno&tic!l de Urolitia5a(colica renala )edrea)ta%
XIV. 5ilnic
&6.&'.)*
Starea general a )acient!l!i e&te &ati&facatoare%
Ac!5e di5!rie
Te')erat!ra 3<%<
Teg!'entele )al ro5e%
@n )l'7ni( a!&c!ltati*('!r'!r *e5ic!lar% Frec*en a re&)iratorie -ț =?'in%
go'otele cord!l!i rit'ice% ;&$ =1 )e 'in( TA -02?>2 ''9g%A'do'en!l &!)l! (indolor( tran5it &ati&facator%
Se indică Trata'ent con&er*ati*
&7.&'.)*
Starea general a )acient!l!i e&te &ati&facatoare%
Ac!5e n! )re5inta Te')erat!ra 3<%<
Teg!'entele )al ro5e%
@n )l'7ni( a!&c!ltati*('!r'!r *e5ic!lar% Frec*en a re&)iratorie -ț =?'in%
go'otele cord!l!i rit'ice% ;&$ =1 )e 'in( TA -02?>2 ''9g%
A'do'en!l &!)l! (indolor( tran5it &ati&facator%
Se indică Trata'ent con&er*ati*
7/18/2019 Universitatea de Stat de Medicină Și Farmacie (1)
http://slidepdf.com/reader/full/universitatea-de-stat-de-medicina-i-farmacie-1 10/11
XIV. Trataent
Sol.Spasgan *l i8 '!6 ori pe zi
Sol.Diclo-enac 6l i8 o data in zi
0ro!Vera )p 9 6 ori ) luna
:o!spa )p 9 6 ori 7 zile
;rnilo# )p 9 6 ori )& zile
"picriză
;acienta Dogo& Efro&inia( 2. ani( a fo&t internata in &)ital c! ac!5e la d!rerea in regi!nea cicatricii
)o&to)eratorii la a6do'en( )re5en8a !nei for'a8i!ni de *ol!' la ni*el!l cicatricii( 7nr!t8irea &trii
generale%
Diagno&tic clinic 9ernie *entral( )o&to)eratorie( re)ono6il%
E4)lorari clinice &i )araclinice
"$G %&'.&'.'&)*+ Rit' &in!&al c! frec*en a =ț > 6ati?'in%A4a electric de*iere &t7nga%:loc anterior
&t7ng%9i)ertrofie 'iocard!l!i *entricol!l!i &t7ng%
In*e&tiga 8ii de la6orator
7/18/2019 Universitatea de Stat de Medicină Și Farmacie (1)
http://slidepdf.com/reader/full/universitatea-de-stat-de-medicina-i-farmacie-1 11/11
,eoleucograa %&'.&'.'&)*+ 9e'oglo6ina -.3 g?l1Eritrocite .%=G 1012
?l1Indicele de c!loare 1(/3G 109
?l1
Tro'6ocite 02-G 109
?l1Le!cocite <%<G 109
?l1Ne!trofile ne&eg'entate -H1Ne!trofile &eg'entate =2H1
Eo5inofile -H1Li'focite -3H1Monocite -1H1VS9 2 ''?19e'atocrit 1%..H
Analiza biochiică a sîngelui %&'.&'.'&)*+;roteina total =- g?l1Ureea .%= ''ol?l :ilir!6ina total -- ''ol?l:ilir!6ina conP!gata 3 ''ol?l :ilir!6ina li6era > ''ol?l ,l!co5a 2%0 ''ol?l ALAT 00 !?e ASAT 00 !?e
:$li)o)roteine 0> U
Sisteul de heostaza %&'.&'.'&)*+Ti')!l K!ic -10H 1INR 1%/> TT;A 0/ &ec TT 02 &ec
Fi6rinogen 0%> g?l
Analiza generala a urinei %&6.&'.'&)*+Cantitatea -.1(1 'l C!loarea gal6ena Den&itatea -1-2 Reac iaț
alcalina1Tran&)arenta trana)arenta,l!co5a negati*;roteine negati*E)iteli! )lat 1$- c?*Le!cocite 1$0 c?*
M!c!& -Q/S %&'.&'.'&)*+ Negati*
Deterinarea grupei de singe< /, -actor si Ac!/h %&'8&'8'&)*+,r!)a : III1R factor )o5iti*1Ac$R
negati*
Trata'ent analgetice( anti6acteriene%
Inter*en8ia cir!rgical C!ra cir!rgical a e*entra8iei )o&to)eratorii% 13%10%01-2
Ane&te5ie general( ASA 01 13%10%01-2
Starea )acient!l!i la e4ternare&ati&facatoare%