UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA” SIBIU FACULTATEA DE MEDICINĂ „VICTOR PAPILIAN”

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT FINANłAREA SERVICIILOR MEDICALE DIN ROMÂNIA PRIN INTERMEDIUL

ASIGURĂRILOR PRIVATE DE SĂNĂTATE

Conducător ştiinŃific: Prof. Dr. Liviu VULCU

Doctorand: Dr. Bogdan George JANSEN

2010

1

Cuprins

Capitol 1. Sănătatea – un drept fundamental al omului.................................................................................3 1.1. CondiŃia umană în civilizaŃia contemporană ......................................................................................3 1.2. Politica "Sănătate pentru toŃi în secolul 21" .......................................................................................3

Capitol 2. Economie sanitară.........................................................................................................................5 2.1. DefiniŃii, domenii, metode..................................................................................................................5 2.2. Considerente privind metodele de evaluare economică .....................................................................5

2.2.1. Analiza cost-eficacitate................................................................................................................5 2.2.2. Analiza de tip cost-beneficiu........................................................................................................5 2.2.3. Începuturile tehnicilor de analiza de tip cost-utilitate ................................................................6

Capitol 3. Managementul calităŃii..................................................................................................................6 3.1. Modelul în zece trepte pentru monitorizare şi evaluare......................................................................6 3.2. Structura şi organizarea managementului calităŃii..............................................................................6

3.2.1. Componente structurale...............................................................................................................6 3.2.2. Componentele organizaŃionale....................................................................................................7 3.2.3. Evaluarea sistemului de management al calităŃii.........................................................................7

Capitol 4. FinanŃarea serviciilor de sănătate ..............................................................................................8 4.1. FinanŃarea îngrijirilor de sănătate - aspecte conceptuale ....................................................................8

4.1.1. Colectarea fondurilor destinate finanŃării serviciilor de sănătate ..............................................8 4.1.2. Alocarea fondurilor (resurselor) către prestatorii de servicii de sănătate .................................8 4.1.3. Plata factorilor de producŃie.....................................................................................................8 4.1.4. Colectarea veniturilor - O paletă largă de opŃiuni .....................................................................9

4.2. OpŃiunea 1 - FinanŃarea de la bugetul de stat .....................................................................................9 4.2.1. EficienŃa economică........................................................................................................................9 4.2.2. Echitatea în impozitare................................................................................................................9 4.2.3. Administrarea veniturilor din impozite şi taxe ..........................................................................10

4.3. OpŃiunea 2 - asigurări private de sănătate.........................................................................................10 4.4. OpŃiunea 3 - asigurări sociale de sănătate.........................................................................................10 4.5. OpŃiunea 4 - plata directa de către consumator ................................................................................11

Capitol 5. Sistemul de sănătate din România şi Marketingul sanitar ..........................................................14 5.1. Sistemul de sănătate românesc .........................................................................................................14 5.2. Locul marketingului în sănătate........................................................................................................15 5.3. Cadrul legislativ...............................................................................................................................15 5.4. Ancheta medico/socială ....................................................................................................................16

5.4.1. Ancheta prin corespondenŃă ......................................................................................................16 5.5. Marketing general .............................................................................................................................16 5.6. Marketingul sanitar ...........................................................................................................................17

Capitol 6. Analiza pieŃei asigurărilor private de sănătate (Market Analysis)..............................................19 6.1. Canale de distribuŃie .........................................................................................................................19 6.2. Spitalul – furnizor important de servicii medicale, în cadrul sistemului de asigurări private de sănătate ....................................................................................................................................................19

6.2.1. Descrierea unui spital din sistemul public ................................................................................19 6.2.2. Analiza SWOT a unui spital.......................................................................................................19 6.2.3. CompetiŃia..................................................................................................................................20

6.3. Strategia de marketing pentru un spital, în domeniul managementul clienŃilor cu asigurări private de sănătate................................................................................................................................................20

Capitol 7. MotivaŃia lucrării ........................................................................................................................21 Capitol 8. Material şi metodă de lucru .....................................................................................................21 Capitol 9. Rezultate şi discuŃii ..................................................................................................................22 9.I. Studiu privind contextul economic al asigurărilor de sănătate în perioada 2003-2008 ........................22 9.II. Studiu privind activitatea medicală a unui spital şi identificarea resurselor şi a potenŃialului contractării serviciilor medicale cu casele de asigurări private de sănătate ................................................23

2

9.II.1. Concluzii de etapă.........................................................................................................................27 9.II. Studiu asupra nivelului de cunoştinŃe privind asigurările private de sănătate şi a gradului de acceptabilitate a asigurărilor private de sănătate .........................................................................................28

9.III.1. Concluzii de etapă........................................................................................................................34 Capitol 10. Concluzii finale.........................................................................................................................36 Capitol 11. Propuneri şi recomandări .......................................................................................................36 Bibliografie .................................................................................................................................................37

3

Capitol 1. Sănătatea – un drept fundamental al omului 1.1. CondiŃia umană în civilizaŃia contemporană

A devenit un adevăr axiomatic unanim admis, un veritabil truism, faptul că omenirea străbate în prezent una dintre cele mai contorsionate epoci istorice în care sunt concentrate tendinŃe şi direcŃii dintre cele mai contradictorii în plan social, economic şi spiritual, marcate de cuceriri ale geniului uman de o valoare incomensurabilă în toate sferele şi compartimentele ştiinŃei şi tehnicii.

Peisajul lumii contemporane aşa cum se înfăŃişează el astăzi este acela al unor flagrante discrepanŃe şi paradoxuri, a unei diviziuni îngrijorătoare a naŃiunilor în bogate şi sărace, dezvoltate şi subdezvoltate, deşi toate trăiesc pe aceeaşi planetă, beneficiază de căldura şi lumina aceluiaşi astru, dispun de aceeaşi capacitate de creaŃie şi promovare a progresului.

Analiza fenomenelor lumii contemporane, în centrul căreia se plasează omul cu multitudinea problemelor sale, este realizată din unghiuri foarte variate, concluziile obŃinute, rezolvările preconizate reflectând în ultimă instanŃă viziunile doctrinare, ideologice ale autorilor.

Semnalele de alarmă trase deopotrivă de doctrinari ca şi de savanŃi în ultimul deceniu privind problematica omului contemporan, multitudinea insatisfacŃiilor, incertitudinilor, a pericolelor cu care este confruntat, dar mai ales, în legătură cu perspectivele omenirii, sunt dovezi incontestabile ale unor judecăŃi lucide, realiste, privind destinul omului ce reflectă indubitabil o viziune umanistă demnă de toată aprecierea contemporanilor. 1.2. Politica "Sănătate pentru toŃi în secolul 21"

Comunitatea Mondială a adoptat în mai 1998 politica "Sănătate pentru toŃi în secolul 21", care are ca scop realizarea aspiraŃiei sănătăŃii pentru toŃi prin eliminarea disparităŃilor şi inechităŃilor în accesul la sănătate a populaŃiei mondiale. Această politică stabileşte priorităŃile globale pentru primele două decade a secolului 21 precum şi cele 10 scopuri ce vizează crearea de condiŃii necesare pentru ca oamenii de pretutindeni să realizeze şi să menŃină cel mai înalt nivel de sănătate. Este necesară susŃinerea ştiinŃifică a dezvoltării sănătăŃii şi reali-zarea unui proces ce să conducă la o îmbunătăŃire progresivă a sănătăŃii publice, realizarea acestui deziderat depinzând de conştientizarea şi considerarea sănătăŃii ca un drept fundamental al omului.

Sănătatea globală pentru siguranŃa tuturor, ca politică a secolului 21, ar trebui să aibă rezultate datorită strategiilor şi politicilor naŃionale şi regionale coroborate, iar Health 21 este răspunsul Regiunii Europene a OrganizaŃiei Mondiale a SănătăŃii la acest deziderat.

Obiectivele politicii "Sănătate globală în secolul 21" sunt: 1. Solidaritate în favoarea sănătăŃii în Regiunea Europeană, care cuprinde: dreptate, echitate şi solidaritate puternică pentru dezvoltarea sănătăŃii internaŃionale prin colaborare eficientă a statelor membre a Regiunii Europene şi reali-zarea unei echităŃi în accesul la sănătate pentru grupurile defavorizate din fiecare Ńară; micşorarea diferenŃelor de sănătate între Ńări. 2. Echitate în materie de sănătate. Sărăcia este factorul de risc cel mai important pentru sănătate; extinderea ei reprezintă o nedreptate, deprivarea financiară ducând la prejudicii şi excludere socială cu o creştere a ratei violenŃei. Există diferenŃe şi în sănătatea bărbaŃilor şi a femeilor, iar nivelul educaŃional produce un gradient de risc pentru sănătate similar cu cel produs de clasa socială. O strategie cheie ar fi îndepărtarea barierelor financiare, culturale şi de altă natură ce împiedică accesul egal la educaŃie. Aceasta să se aplice în special pentru femei, dar şi pentru copiii săraci şi alte grupuri populaŃionale defavorizate. 3. Un început sănătos în viaŃă. Consultul genetic şi alimentaŃia echilibrată, o graviditate fără fumat şi o îngrijire prenatală adecvată vor preveni naşterile cu feŃi subponderali şi anomaliile congenitale. Politica trebuie să creeze un suport adecvat familiilor cu copii doriŃi şi facilităŃi pentru creşterea şi îngrijirea acestora într-un mediu social care să protejeze drepturile copiilor, iar serviciile de sănătate şi cele sociale trebuie antrenate în cunoaşterea şi tratarea cazurilor de abuz asupra copiilor. 4. Sănătatea oamenilor tineri. Pe de o parte se tinde la reducerea accidentelor, efectului drogurilor şi sarcinilor nedorite, pe de altă parte politica de sănătate trebuie să ajute copiii şi oamenii tineri ca alegerea pentru sănătate să fie o alegere uşoară. Politica educaŃională şi de muncă trebuie să facă posibil ca oamenii tineri să profite de cea mai bună educaŃie şi de cea mai productivă muncă. EducaŃia pentru sănătate şi suportul acordat oamenilor tineri va reduce riscul de sarcini neplanificate şi al bolilor cu transmitere sexuală, incluzând infecŃia HIV. Trebuie luate măsuri hotărâte pentru a promova un mediu de

4

lucru mai sănătos, prin legislaŃie şi tehnologizare mai bune. Întreprinderile trebuie să adopte o campanie de sănătate, concept cu trei elemente: promovarea sănătăŃii prin stafurile lor; produsele lor să nu dăuneze sănătăŃii; să-şi asume responsabilităŃi sociale suportând programele comunitare pentru sănătate. 5. Îmbătrânire sănătoasă: până în anul 2020 populaŃia de peste 65 de ani să aibă posibilitatea să-şi exercite întregul potenŃial de sănătate şi să joace un rol social activ. 6. ÎmbunătăŃirea sănătăŃii mentale: până în 2020 populaŃiei să i se ofere servicii complete şi accesibilitate totală la acestea. 7. Reducerea bolilor transmisibile: diversele efecte ale bolilor infecŃioase să fie diminuate substanŃial prin aplicarea programelor sistematice de eradicare, eliminare sau control al acestora în sănătatea publică. In particular, poliomielita să fie eradicată în toate Ńările Regiunii Europene până în 2003, tetanosul neonatal - până în 2005, infecŃia urliană - până în 2010.

Până în anul 2010 se preconizează controlul, prin pro-grame adecvate de imunizări, pentru rubeola congenitală, hepatita B, tusea convulsivă, şi bolile cauzate de Haemophilus influenzae; până în 2015 fiecare Ńară să implementeze programe de prevenire şi tratament pentru tuberculoză, malarie, infecŃia cu HIV şi alte boli cu transmitere sexuală. 8. Reducerea bolilor netransmisibile: până în 2020 morbiditatea, invaliditatea şi mortalitatea prematură datorate bolilor cronice majore trebuie să fie reduse, cât mai mult posibil, în întreaga Regiune. Bolile cardio-vasculare, cancerul, diabetul, bolile obstructive cronice şi astmul bronşic creează cele mai mari probleme de sănătate în Regiune.

O mare parte din aceste probleme pot fi eliminate dacă se organizează, la nivel de Ńară sau de comunitate, programe pentru reducerea factorilor de risc comuni acestor boli, cum sunt: fumatul, nutriŃia nesănătoasă, sedentarismul, folosirea alcoolului, stresul. 9. Reducerea patologiei datorate violenŃei şi accidentelor: prin îmbunătăŃirea serviciilor de urgenŃă şi o mai bună cunoaştere a măsurilor de prevenire, inclusiv a accidentelor domestice şi a celor datorate consumului de alcool. 10. Realizarea unui mediu ambiant sănătos şi sigur: prin programe naŃionale şi internaŃionale de evitare a poluărilor accidentale ale apei, aerului şi solului. 11. Adoptarea unor moduri sănătoase de viaŃă: prin programe privind alimentaŃie sănătoasă, activitate fizică, obiceiuri sexuale. 12. Reducerea efectului dăunător al alcoolului, drogurilor şi al fumatului: prin reducerea consumului cu 80% la populaŃia adultă şi cu 100% la copii. 13. Asigurarea unui cadru favorabil sănătăŃii: prin crearea oportunităŃilor de a trăi într-un mediu fizic şi social sănătos acasă, la şcoală, la locul de muncă şi în locuri publice, inclusiv prin educaŃie pentru sănătate adecvată. 14. Responsabilitate multisectorială pentru sănătate: până în 2020 toate sectoarele trebuie să recunoască şi să accepte responsabilitatea lor pentru asigurarea sănătăŃii. Statele membre trebuie să dezvolte mecanisme de evaluare a impactului în starea de sănătate a diverselor sectoare şi a efectelor politicilor şi acŃiunilor acestora. 15. Integrarea sectorului de sănătate: până în 2010 să crească accesul întregii populaŃii la îngrijirile primare de sănătate orientate spre familie şi comunitate, susŃinute de un sistem de îngrijiri secundare şi terŃiare flexibil şi responsabil. Echipele multidisciplinare de sănătate şi asistenŃă socială vor fi implicate activ în realizarea sănătăŃii comunitare. 16. Management axat pe îngrijiri de calitate: până în 2010 statele membre ale Regiunii vor asigura un management al sectorului de sănătate prin programe bazate pe nevoile comunitare şi individuale, Ńinând cont de satisfacŃia pacienŃilor faŃă de serviciile oferite, de măsurarea impactului în starea de sănătate şi de cost-eficacitate, cost-eficienŃă. 17. FinanŃarea serviciilor de sănătate şi alocarea resurselor: până în 2010 toate statele vor dezvolta mecanisme de finanŃare şi de alocare a resurselor pentru sănătate bazate pe principiile echităŃii în accesul la serviciile de îngrijiri de sănătate, ale costurilor adecvate eficienŃei şi eficacităŃii, ale solidarităŃii şi ale calităŃii optime. 18. Dezvoltarea resurselor umane pentru sănătate: până în 2010 toate statele membre să aibă asiguraŃi profesionişti în sănătate şi în alte sectoare, care să fi dobândit cunoştinŃe, atitudini şi aptitudini specifice protecŃiei şi promovării sănătăŃii.

5

19. Cercetarea şi cunoştinŃele pentru sănătate: până în 2005 toate statele vor avea cercetare în sănătate, sisteme de informare şi comunicare ca suport efectiv al utilizării şi difuzării cunoştinŃelor de suport ale sănătăŃii pentru toŃi. 20. Recrutarea şi mobilizarea partenerilor pentru sănătate: până în 2005 se vor implementa politicile pentru sănătate pentru angajarea individuală, de grup şi a organizaŃiilor din sectoarele private şi publice, şi a societăŃii civile, în alianŃe şi parteneriate pentru sănătate. 21. Politici şi strategii pentru "Sănătate pentru toŃi": până în 2010 toate statele membre ale Regiunii Europene a O.M.S. vor avea şi vor implementa politici pentru sănătate în toate Ńările, la nivel regional şi local, susŃinute de infrastructuri instituŃionale, de procese manageriale şi conducere novatoare.

Capitol 2. Economie sanitară

2.1. DefiniŃii, domenii, metode Economia sanitară este o parte a ştiinŃei economice care studiază fenomenele legate de producŃia şi

consumul de servicii de sănătate. ProducŃia presupune transformarea unor resurse în rezultate iar consumul presupune folosirea acestor rezultate implicând cumpărarea lor directă sau prin intermediar.

Domeniul legat de folosirea bunurilor şi serviciilor, limitat în economia generală prin fenomene de cumpărare, va studia pieŃele în cazul nostru de servicii de sănătate; piaŃa are în economie definiŃia de zonă de interacŃiune dintre vânzător şi cumpărător.

Studiile de economie sanitară pot fi de domeniul macroeconomic având ca obiect de cercetare fenomenele ce au loc la nivel de sisteme de sănătate sau de tip microeconomic atunci când au loc la nivel de unitate a sistemului.

Economia serviciilor de sănătate studiază fluxul financiar şi ocuparea forŃei de muncă generate de îngrijirile de sănătate ca proces productiv.

Metodologia studiilor economice urmăreşte construirea de modele prin care să se poată explica şi prevedea fenomenele economice. 2.2. Considerente privind metodele de evaluare economică

Economia sanitară urmăreşte ca prin mijloace specifice să realizeze creşterea eficienŃei şi echităŃii în serviciile de sănătate precum şi controlul costurilor în acest sector de servicii. Ca orice servicii, cele de sănătate au un cost şi un rezultat. Pentru a aprecia eficienŃa lor trebuie măsurate atât costurile cât şi rezultatele produse. Aceasta se numeşte evaluare economică şi se referă atât la serviciile diagnostice cât şi la cele terapeutice şi de prevenire.

Tehnicile de evaluare folosite în prezent sunt - analiza de cost-eficacitate; - analiza de cost-beneficiu; - analiza de cost-utilitate. Multe studii se referă numai la reducerea costurilor fără a lua în considerare măsurarea rezultatelor.

Ele nu pot fi considerate tehnici de evaluare tocmai din această cauză. 2.2.1. Analiza cost-eficacitate ♦ raportează costurile serviciilor la eficacitatea acestora măsurată în termeni de eveniment (ani de

supravieŃuire, grad de recuperare, etc.); comparaŃiile sunt greu de făcut mai ales când este vorba de proceduri terapeutice diferite pentru acelaşi tip de afecŃiune; se pot totuşi compara spre exemplu durata de supravieŃuire după by-pass aorto-coronarian cu durata de supravieŃuire a bolnavilor cu aceeaşi afecŃiune trataŃi medical, raportate fiecare la costurile intervenŃiilor;

2.2.2. Analiza de tip cost-beneficiu ♦ compară mai bine intervenŃii din domenii diferite ale serviciilor medicale pentru că atât costurile cât şi

rezultatele se exprimă în bani; fezabilitatea metodei este însă redusă datorită numărului restrâns de produse ale serviciilor medicale care se pot transforma în bani; de exemplu se poate măsura în bani beneficiul care pe baza reuşitei unei intervenŃii ortopedice revine la activitatea productivă mai repede sau mai târziu în funcŃie de tipul de intervenŃie; intervenŃia având şi un cost, ea se poate raporta la beneficiu şi astfel, compara cu alt tip de intervenŃie.

6

2.2.3. Începuturile tehnicilor de analiza de tip cost-utilitate ♦ au reprezentat o revoluŃie în abordarea economică a serviciilor de sănătate; ea a generat multe

controverse mai ales în domeniul etic pentru că în principiu aceasta permite societăŃii să aleagă dintre serviciile medicale pe care le oferă, pe cele care se dovedesc a avea un impact mai mare asupra duratei medii de viaŃă ajustată în funcŃie de calitatea vieŃii membrilor acesteia; esenŃa metodei constă în măsurarea rezultatelor serviciilor medicale ca utilitate, adică, exprimându-le în ani de viaŃă câştigaŃi şi ponderându-i pe aceştia cu un indicator ce reprezintă valorizarea subiectivă a respectivilor ani la nivel social; valorizarea ia în considerare vârsta la care aceşti ani se adaugă vieŃii, precum şi nivelul de recuperare funcŃională a individului care beneficiază de un anumit serviciu medical; rezultă că aceşti ani de viaŃă ajustaŃi calitativ (QUALY) raportaŃi la costurile serviciilor care îi produc, permit compararea între diferite servicii medicale din punctul de vedere al eficienŃei economice.

Capitol 3. Managementul calităŃii

3.1. Modelul în zece trepte pentru monitorizare şi evaluare Acest model a fost special pentru spitale şi este mijlocul recomandat de Comisia Unită pentru

evaluarea şi îmbunătăŃirea calităŃii îngrijirii şi serviciului în spitale. 1. Alocă responsabilitatea. Conducătorii la vârf ai spitalului, departamentelor clinice şi manageriale

trebuie să-şi ia cu toŃii responsabilitatea pentru supravegherea şi managementul calităŃii. 2. Delimitează aria îngrijirii şi serviciului. Revezi toate domeniile serviciilor pentru a determina zonele

de prioritate pentru managementul calităŃii. 3. Identifică aspecte importante ale îngrijirii şi serviciului. Odată ce domeniile prioritare au fost stabilite,

identifică toate aspectele îngrijirii din aceste domenii de prioritate. Selectează cele mai importante aspecte ale îngrijirii.

4. Identifică indicatori. Identificarea indicatorilor este un pas vital. Deşi indicatorii nu sunt o măsură directă a calităŃii, identificarea lor este esenŃială pentru măsurarea şi monitorizarea calităŃii. Indicatorii pot fi folosiŃi pentru identificarea problemelor potenŃiale în fiecare din cele trei domenii

recunoscute ale calităŃii (structură, proces şi rezultate). Ele nu sunt standarde de îngrijiri, mai repede, ele sunt simple instrumente ce necesită o examinare mai atentă. Indicatorii clinici sunt aspecte cheie ale îngrijirii furnizate de fiecare specialitate clinică. Ei sunt determinaŃi de riscuri înalte sau posibile probleme specifice fiecărei specialităŃi.

Exemple de indicatori clinici: ♦♦♦♦ pentru anesteziologie: răniri dentale în timpul aplicării anesteziei. ♦♦♦♦ pentru chirurgia generală: operaŃiuni repetate în timpul aceleaşi admisii. ♦♦♦♦ pentru laborator: valori critice neraportate imediat. 3.2. Structura şi organizarea managementului calităŃii

Această secŃiune leagă managementul calităŃii de managementul informaŃiei. TradiŃional, organizaŃiile de îngrijire a sănătăŃii aveau multe departamente şi programe pentru asigurarea calităŃii, care se suprapuneau (ex. controlul utilizării, riscul managementului).

Din perspectiva unei organizaŃii, acestea nu erau cele mai eficiente şi eficace mijloace pentru îmbunătăŃirea îngrijirii pacientului.

Sistemele coordonate de management al calităŃii sunt folosite în mod curent în organizaŃiile de îngrijirea sănătăŃii. Ele întăresc calitatea îngrijirii acordate în organizaŃiile de îngrijire a sănătăŃii prin asigurarea unui feedback efectiv şi eficient pe baze consistente. Sunt necesare câteva componente structurale şi organizaŃionale pentru dezvoltarea unui larg sistem coordonat de management al calităŃii spitalului. Aceste componente creează cadrul pentru sprijinirea procesului managementului calităŃii, descris mai devreme. Multe din aceste componente pot exista deja în interiorul sistemului organizaŃiei dvs. de informaŃie a managementului. 3.2.1. Componente structurale

Structura unui departament integrat de management al calităŃii sau a unui program depinde de mai mulŃi factori; mărimea organizaŃiei de îngrijire a sănătăŃii, tipurile departamentelor, tehnologia disponibilă şi forŃele din exterior. Componentele structurale esenŃiale pentru managementul calităŃii includ: � sprijinul administraŃiei superioare;

7

� calitatea personalului de conducere; � programele tradiŃionale de asigurare: asigurarea calităŃii, controlul infecŃiilor şi riscul managerial; � dezvoltarea şi conducerea politicii interdisciplinare; � sprijinul pentru fiecare departament.

Organul de conducere şi administrare trebuie să fie implicat în determinarea atât a nevoilor de informaŃii cât şi în raportarea preferinŃelor. Staff-ul managementului calităŃii îndeplineşte sarcini similare pentru un program de asigurarea calităŃii. Aceste sarcini includ: • conduc verifică ale înregistrărilor medicale; • colectează sistematic date; • prezintă şi analizează date cantitative; • elaborează rapoarte pentru managerii departamentelor clinice şi administrative; • menŃin legătura cu managerii şi staff-ul clinicilor. 3.2.2. Componentele organizaŃionale

Unui sistem efectiv de management al calităŃii trebuie ceva timp până să devină pe deplin integrat într-o organizaŃie. Sunt necesari patru paşi de început pentru integrarea managementului calităŃii într-un sistem. Fiecare pas are mai multe componente şi este necesar să fie în permanenŃă reconsiderate pe măsură ce compartimentele se integrează în sistem. Primii paşi sunt: 1. identificarea sistemului şi nevoilor de informaŃii curente a fiecărui departament; 2. identificarea zonelor de duplicare şi suprapunere; 3. conducerea verificărilor îngrijirii clinice din fiecare departament; 4. analizarea sistemului datelor de bază.

Pentru identificarea nevoilor de informaŃii curente a fiecărui departament, sugerăm întreprinderea următorilor paşi: � citiŃi planul departamentului, obiectivele şi scopul; � evaluaŃi dacă departamentul şi-a îndeplinit obiectivele declarate; � revedeŃi standardele regulamentare şi profesionale şi rapoartele de analiză recente; stabiliŃi dacă

departamentul îndeplineşte aceste standarde; � identificaŃi modul în care departamentul comunică cu organizaŃia; � identificaŃi principala forŃă a angajaŃilor din departament.

Verificarea (controlul) îngrijirilor clinice, examinează patru domenii. Primele trei domenii sunt: 1. indicatori bazaŃi pe apreciere; 2. indicatori santinelă a evenimentului, sau ecrane de survenire; 3. indicatori clinici. Indicatori bazaŃi pe apreciere

Numărul de evenimente specifice ce se ivesc într-u univers definit; numărul este numărul evenimentelor de interes, iar numitorul reprezintă numărul de pacienŃi pentru care evenimentul de interes ar fi putut să se ivească (numitorul este adesea receptat ca un indicator de volum). Indicatori santinelă de eveniment sau ecran de apariŃie

Indicatorii unor evenimente semnificative ce reprezintă îngrijorare cum sunt: reacŃiile negative ale medicamentelor, returnările în sala de operaŃie. Indicatori clinici

Aspecte cheie ale îngrijirii furnizate de fiecare specialitate clinică. Ele sunt sistematic determinate în cadrul specialităŃii sau departamentului şi adesea reflectă riscuri înalte unice pentru fiecare specialitate.

Al patrulea domeniu într-un control clinic al îngrijirii este „Controlul focalizat”. Un control focalizat este o examinare a domeniilor cheie a îngrijirii identificate prin una din primele trei componente ale controlului şi care are nevoie de continuarea verificării. Criterii pentru aceste controale sunt determinate de standardele profesionale şi înŃelegerii din cadrul departamentului. 3.2.3. Evaluarea sistemului de management al calităŃii

Un sistem de management al calităŃii de succes poate asigura beneficii organizaŃiei de îngrijire a sănătăŃii pe care o deserveşte. Oricum, aşa cum am discutat mai devreme, un administrator poate depune eforturi foarte mari pentru a realiza un sistem de succes, dar cu toate acestea va putea ajunge însă şi la rezultate dezamăgitoare. Periodic administratorul spitalului trebuie să se întoarcă şi să examineze sistemul

8

organizaŃiei. Acesta poate fi făcută prin verificarea beneficiilor potenŃiale ale unui sistem de management de calitate efectiv. El trebuie să verifice şi să vadă dacă acestea, beneficiile, au apărut în organizaŃia sa de îngrijire a sănătăŃii. Dacă aceste beneficii nu au apărut, sistemul trebuie examinat pentru a determina unde trebuie concentrate modificările din program şi constituie noi componente.

Un sistem eficace de management al calităŃii oferă multe beneficii. Cele mai importante sunt: � îmbunătăŃeşte planificare strategică; � îmbunătăŃeşte rezultatele clinice; � îmbunătăŃeşte eficienŃa managerială şi operaŃiunile.

Capitol 4. FinanŃarea serviciilor de sănătate

4.1. FinanŃarea îngrijirilor de sănătate - aspecte conceptuale Serviciile de sănătate, spre deosebire de alte servicii, sunt cerute de un număr foarte mare de persoane

dar, cel mai adesea, îngrijirea sănătăŃii costă foarte mulŃi bani. Dacă fiecare individ ar fi lăsat liber să decidă asupra consumului său de îngrijiri medicale şi să plătească pentru acestea, consumul medical ar fi foarte diferit de la un individ la altul, în condiŃii egale de boală, în funcŃie de capacitatea de plată a fiecăruia. Din motive de echitate, în aproape toate Ńările există o politică naŃională sanitară care stabileşte cum se face accesul la consumul de îngrijiri medicale şi cine plăteşte pentru acestea. Mecanismul de finanŃare reprezintă instrumentul pentru punerea în practică a acestei politici. Acest mecanism cuprinde: colectarea resurselor pentru plata îngrijirilor medicale, alocarea lor şi plata factorilor de producŃie.

Deciziile referitoare la opŃiunile de colectare a veniturilor pentru sectorul sanitar au consecinŃe importante asupra volumului de resurse generate, asupra consumului şi producŃiei. Schemele de finanŃare a sănătăŃii, indiferent că sunt publice sau private, afectează bugetul de stat, costul cu factorul de producŃie muncă şi implicit ocuparea, importurile, exporturile şi competitivitatea unei Ńări. 4.1.1. Colectarea fondurilor destinate finanŃării serviciilor de sănătate

Acest aspect al finanŃării se referă la modul în care pot fi colectate resursele financiare pentru plata serviciilor de sănătate. Resursele financiare pot fi colectate pe mai multe căi: prin plata directă a serviciilor de către pacienŃi, din contribuŃii voluntare la asigurări private de sănătate, din contribuŃii obligatorii la asigurări sociale de sănătate, prin impozite directe (impozit pe venit, impozit pe profit) sau impozite indirecte (TVA, accize), prin constituirea de depozite bancare cu destinaŃie precisă pentru sănătate. Modul de colectare a fondurilor determină tipologia sistemelor de sănătate. Astfel, întâlnim sisteme de tipul: sisteme naŃionale de sănătate finanŃate din impozite directe şi indirecte, sisteme de asigurări sociale de sănătate finanŃate din contribuŃii obligatorii ale persoanelor asigurate, sisteme private de asigurări finanŃate din prime de asigurări voluntare, sisteme de piaŃă liberă finanŃate prin plata directă de către consumator. 4.1.2. Alocarea fondurilor (resurselor) către prestatorii de servicii de sănătate

Acest aspect se referă la alocarea fondurilor, colectate printr-unul din mecanismele amintite anterior, în plan regional, către sectoarele de sănătate (nivelul primar, secundar, terŃiar) şi către prestatorii de servicii de sănătate (spitale, dispensare, policlinici, cabinete private). Alocarea către regiuni se poate face pe baze istorice sau pe baza unei formule de alocare care să ia în considerare nevoile populaŃiei dintr-o anumită regiune. Alocarea către sectoare de asistenŃă se poate face în funcŃie de obiectivele de politică sanitară. Alocarea fondurilor la nivel microeconomic se referă la criteriile după care sunt acordate fondurile prestatorilor de servicii de sănătate. Exemplele de mecanisme de alocare către prestatori includ: plata anticipată în funcŃie de cazuistica anticipată (se acordă o plată pentru fiecare caz tratat în funcŃie de un cost prestabilit), buget defalcat pe categorii (se stabileşte volumul principalelor elemente de cheltuieli - personal, medicamente, alimente, materiale, capital), buget global (se alocă o sumă globală pentru realizarea unui volum prestabilit de activităŃi), buget de practică (un grup de medici generalişti pot să obŃină un buget pentru deservirea cu asistenŃă medicală a unui anumit număr de pacienŃi). 4.1.3. Plata factorilor de producŃie

Ne vom referi în special la modul de remunerare a personalului din sectorul sanitar. Dacă personalul mediu este plătit cel mai adesea prin salariu, medicii pot fi plătiŃi prin mai multe moduri: salariu, plata per serviciu (pentru fiecare serviciu se primeşte un tarif sau un punctaj care ulterior se transformă în echivalent

9

bănesc), plata per capita (pentru fiecare pacient îngrijit pe parcursul unei perioade se primeşte un tarif sau punctaj), plata în funcŃie de o scară de valori relative (fiecare medic este plătit în funcŃie de poziŃia pe care o ocupă într-o scară relativă de valori stabilită pe baza anilor de pregătire necesari, dificultăŃii specialităŃii, riscului şi costului practicii). Modul de plată a medicilor are implicaŃii foarte mari asupra costurilor totale cu îngrijirea sănătăŃii. S-a observat că Ńările care utilizează plata per serviciu ca modalitate de plată a medicilor au cunoscut în ultimii douăzeci de ani o creştere mult mai mare a costurilor cu sănătatea decât cele care plătesc medicii prin salariu. Alegerea unui anumit mecanism presupune un compromis între interesele medicilor (care cel mai adesea preferă plata per serviciu) şi interesele guvernului (care urmăreşte limitarea costurilor). 4.1.4. Colectarea veniturilor - O paletă largă de opŃiuni

Sistemele de sănătate pot fi finanŃate din mai multe surse, atât publice cât şi private. Fondurile colectate din aceste surse pot fi administrate de instituŃii publice (ministere, fonduri publice de asigurări) şi private (case private de asigurări, organizaŃii patronale sau sindicale, organizaŃii non profit) şi pot fi cheltuite pe serviciile medicale oferite de instituŃii publice şi private. Vom analiza în continuare următoarele modalităŃi de finanŃare (generare a veniturilor): venituri provenite din impozite încasate la bugetul de stat, din asigurări private de sănătate, din asigurări sociale de sănătate, aranjamente tip managed competition, depozite bancare cu destinaŃie specifică pentru sănătate, plata directă de către pacienŃi. 4.2. OpŃiunea 1 - FinanŃarea de la bugetul de stat

Criteriile de apreciere a unui sistem de generare a veniturilor bazat pe impozite şi taxe sunt: ♦ eficienŃa economică: sistemul de impozite nu trebuie să interfereze cu alocarea eficientă a resurselor; ♦ echitate: sistemul de impozitare trebuie să-i trateze egal pe toŃi indivizii; ♦ administrare simplă: sistemul de impozitare trebuie să poată fi administrat uşor şi ieftin. 4.2.1. EficienŃa economică

Ori de câte ori guvernul utilizează impozitarea progresivă sau proporŃională pentru a obŃine venituri de la sectorul privat, există un cost economic care diminuează efectul util al veniturilor colectate. Acest cost suplimentar este cunoscut sub numele de costul de eficienŃă sau povara excesivă a impozitării. 4.2.2. Echitatea în impozitare

Echitatea are două dimensiuni: echitatea orizontală şi echitatea verticală. Echitatea orizontală presupune tratarea egală a indivizilor cu acelaşi venit. Conform acestui principiu, toŃi indivizii sau gospodăriile aparŃinând aceleaşi clase de venit ar trebui să contribuie la formarea veniturilor statului în mod egal. Echitatea verticală presupune tratarea diferenŃiată a indivizilor cu venituri diferite adică, distribuirea poverii impozitelor în funcŃie de capacitatea indivizilor de a plăti. Conform acestui principiu, indivizii (sau gospodăriile) mai bogaŃi ar trebui să contribuie mai mult decât cei săraci la constituirea veniturilor statului. NoŃiunea de echitate verticală este strâns legată de aceea de redistribuire, concept specific "statului bunăstării", dar care se referă la alocarea resurselor publice. Redistribuirea are loc atunci când segmentele bogate ale societăŃii finanŃează - prin intermediul statului - fie consumul, fie veniturile altora şi în special al celor săraci.

O altă posibilitate de a evalua echitatea într-un sistem de finanŃare a sănătăŃii este principiul beneficiului, conform căruia cei care beneficiază de un serviciu trebuie să şi plătească. în sectorul de sănătate principiul beneficiului se poate măsura printr-o rată marginală pozitivă a contribuŃiei raportată la consumul medical. Conform acestui principiu, un individ bogat cu o anumită boală ar trebui să plătească pentru serviciile de sănătate la fel ca un individ sărac suferind de aceeaşi boală. Această măsură este totuşi interpretabilă. Indivizi identici pot plăti, pentru acelaşi tip de boală, sume diferite, sau pot primi diagnostice şi implicit tratamente diferite. RelaŃia de mai sus este stocastică, permiŃând abateri individuale dar rămâne valabilă pentru mărimile medii.

O altă problemă legată de echitatea modului de generare a veniturilor o constituie regresivitatea sau progresivitatea acestuia. Alternativele de generare a veniturilor au implicaŃii diferite din punctul de vedere al principiului echităŃii. Un sistem de generare a veniturilor în care indivizii cu venituri mici plătesc o fracŃie mai mare din venitul lor decât plătesc indivizii cu venituri mari este regresiv. Astfel, plata directă a serviciilor şi asigurările private de sănătate fac ca cei cu venituri mici să suporte o povară mai mare (relativ la venitul lor) pentru plata asistenŃei medicale comparativ cu cei cu venituri mari. Sistemele de

10

finanŃare în care ponderea contribuŃiilor în venit este mai mare în cazul indivizilor cu venituri mari decât în cazul indivizilor cu venituri mici este un sistem progresiv. Impozitul pe venit este adesea progresiv. 4.2.3. Administrarea veniturilor din impozite şi taxe

Colectarea impozitelor şi taxelor presupune costuri de administrare. Costurile administrării depind de complexitatea impozitelor, de personalul şi echipamentul necesar, de informaŃiile care se doresc colectate, de ratele de diferenŃiere între indivizi şi categorii de venituri. Simplicitatea sistemului de taxe este un principiu fundamental pentru o impozitare efectivă. Literatura defineşte o structură optimă de impozite şi taxe ca fiind aceea care maximizează bunăstarea socială a unei Ńări şi realizează recunoaşterea generală a utilităŃii compromisului la care s-a ajuns între eficienŃă şi echitate.

Multe din caracteristicile menŃionate mai sus sunt valabile şi în cazul României. Problemele cu care se confruntă procesul de generare a veniturilor din impozite şi taxe se răsfrâng şi asupra sistemului de sănătate dacă finanŃarea acestuia se realizează din astfel de venituri. Astfel se explică neajunsurile cronice ale finanŃării sănătăŃii în România: resurse insuficiente, întârziere în cunoaşterea resurselor disponibile pentru anul următor (adoptarea legii bugetului de stat s-a făcut cel mai devreme în luna mai a anului bugetar în curs), acumularea de datorii mari pe parcursul anului din cauza întârzierilor în colectarea veniturilor, aglomerarea veniturilor alocate de la buget la sfârşitul exerciŃiului bugetar, când nu se mai pot face cheltuieli sau se fac fără a mai respecta criterii de eficienŃă. 4.3. OpŃiunea 2 - asigurări private de sănătate

Intr-un sistem de asigurări private indivizii optează voluntar pentru plata unei prime actuariale de asigurare stabilită în funcŃie de riscul individual sau de grup. în Ńări precum SUA şi ElveŃia asigurările private de sănătate reprezintă principala modalitate prin care sunt finanŃate serviciile de sănătate. 4.4. OpŃiunea 3 - asigurări sociale de sănătate

Această modalitate de colectare a fondurilor pentru finanŃarea sănătăŃii presupune obligativitatea achitării unei contribuŃii de asigurări pentru sănătate de către angajat şi de către patron. Un astfel de sistem de finanŃare a sănătăŃii există în Germania, Austria, Belgia, FranŃa, Luxemburg, Olanda.

Toate sistemele de asigurări din Europa, ca urmare a evoluŃiei istorice asemănătoare, au câteva elemente cheie comune: ♦ asigurarea include prestaŃii similare pentru toŃi contribuabilii; ♦ fondurile sunt administrate şi controlate public; ♦ asigurările sociale nu presupun excluderea asigurările private, în aproape toate Ńările respective

existând asigurări private complementare; ♦ primele de asigurare sunt în funcŃie de venit şi nu în funcŃie de riscurile individuale; ♦ contribuŃiile sunt plătite de patron şi de salariat.

Principiile care stau la baza unui sistem de asigurări publice de sănătate sunt: ♦ Autonomia. Fondurile de asigurări de boală şi organizaŃiile lor sunt independente. Fondurile (casele)

de asigurări au dreptul să strângă contribuŃiile şi să facă contracte cu prestatorii de îngrijiri de sănătate. Aceste drepturi sunt specificate în statutul caselor de asigurări. Autonomia derivă din principiul subsidiarităŃii.

♦ Solidaritatea. Acest principiu presupune stabilirea contribuŃiilor individuale nu în funcŃie de riscurile individuale asociate vârstei, sexului sau morbidităŃii, ci în funcŃie de venitul individului (echitate verticală). Pe de altă parte, serviciile medicale sunt acordate indivizilor potrivit nevoilor şi independent de valoarea contribuŃiei plătite (echitatea orizontală).

♦ Obligativitatea. Acest principiu presupune că este obligatoriu pentru anumiŃi membri ai societăŃii să contribuie la un fond (casă) de asigurări. Acest principiu nu contravine posibilităŃii de a alege între diferite fonduri.

1. Stabilirea contribuŃiei de asigurare pentru sănătate ContribuŃiile sunt plătite cel mai adesea parŃial de salariat şi parŃial de patron. în cele mai multe Ńări

contribuŃiile sunt stabilite în funcŃie de nivelul salariului. Avantajul contribuŃiei bazate pe salariu este că ia în considerare capacitatea de plată a fiecărui individ,

şi astfel oricine îşi poate permite asigurarea de sănătate într-un sistem social. Dezavantajul contribuŃiei bazate pe salariu îl reprezintă faptul că pot exista diferenŃe foarte mari între

cuantumul contribuŃiei diferiŃilor salariaŃi.

11

2. Pay-as-you-go versus capitalizare Capitalizarea se foloseşte de obicei atunci când beneficiile se anticipează a se obŃine pe termen lung.

ContribuŃiile individuale sunt acumulate într-o rezervă şi sunt plătite peste un număr de ani împreună cu o dobândă garantată acumulată. Asigurarea de viaŃă reprezintă un exemplu tipic.

Asigurarea de sănătate furnizează de asemeni beneficii pe termen lung dat fiind că aproape 70% din cheltuielile pentru sănătate ale unei persoane se consumă în ultimii ani de viaŃă. Cu toate acestea, asigurările publice de sănătate sunt organizate cel mai adesea pe principiul pay-as-you-go. Conform acestui principiu, toate cheltuielile sunt plătite din veniturile curente obŃinute din contribuŃii. Dacă cheltuielile depăşesc veniturile, atunci deficitul ar putea fi acoperit prin transferuri de la bugetul de stat, sporirea contribuŃiilor, suportarea unei părŃi din cost de către pacienŃi, etc. Dacă modalitatea de acoperire a deficitului unui fond de asigurări o reprezintă transferurile din bugetul public, atunci autonomia unui astfel de fond poate fi afectată. Cu o astfel de problemă s-au confruntat Ńările din Europa Centrală care au optat pentru introducerea unui sistem de asigurări sociale de sănătate (Cehia, Ungaria). 3. IncidenŃa contribuŃiei plătite de patron

Una din dificultăŃile legate de un sistem de asigurări o constituie incidenŃa contribuŃiei plătite de patron este aceasta un cost pentru patron (aşa cum pare să fie), sau se răsfrânge asupra consumatorilor prin preŃuri mai mari, sau asupra salariaŃilor sub forma salariilor mai mici şi reducerii ocupării? Părerea unanimă a economiştilor care au examinat această problemă este că în cele din urmă este un cost al muncii indiferent de cine îl plăteşte.

Patronii consideră contribuŃia pentru asigurarea de sănătate ca pe un cost salarial. Pe o piaŃă a muncii concurenŃială, patronii sunt preocupaŃi de costul global al folosirii factorului de producŃie muncă şi privesc costul asigurării medicale ca pe un cost salarial. O creştere a nivelului contribuŃiei îi poate determina pe angajatori să substituie factorul de producŃie muncă cu factorul capital, afectând ocuparea. Dacă substituirea factorilor în producŃie nu este uşor de realizat, atunci angajatorii vor încerca să reducă salariile. Dacă, din cauza legislaŃiei sau a puterii sindicale nu reuşesc acest lucru, firmele vor da faliment sau, pe o piaŃă neconcurenŃială, sau vor transfera povara asupra consumatorilor prin preŃuri mai mari.

Asigurările obligatorii pot fi o modalitate eficientă de corectare a eşecului pieŃelor de asigurări private. Ele trebuie însă analizate prin prisma considerentelor de echitate şi de ocupare. 4.5. OpŃiunea 4 - plata directa de către consumator

Într-un astfel de sistem consumatorii ar trebui să plătească pentru servicii în mod direct (fără a apela la un intermediar financiar de genul guvernului sau unui fond privat/public de asigurări) ori de câte ori utilizează serviciile. Din motive de echitate, în nici o Ńară, serviciile de sănătate nu sunt organizate doar prin acest sistem pentru că el depinde foarte mult de capacitatea de plată a indivizilor.

Cu toate acestea, în multe Ńări, inclusiv în România, există cabinete private, policlinici sau spitale private unde pacienŃii au acces direct în schimbul achitării integrale a preŃului serviciilor. PreŃurile în acest caz sunt determinate de piaŃă. Problema care se pune este aceea dacă toate serviciile de sănătate ar putea fi alocate prin mecanismul pieŃei la fel ca orice alte bunuri sau servicii. Există un număr de constrângeri fundamentale care fac imposibilă alocarea tuturor resurselor de sănătate prin intermediul mecanismului de piaŃă liberă şi care fac din piaŃa serviciilor de sănătate un exemplu tipic de eşec al pieŃelor. 1. Constrângerile care cauzează eşecul unei pieŃe libere a serviciilor medicale

Nu toŃi oamenii ar putea să-şi permită să aibă acces la servicii medicale. Aceasta este o problemă legată de distribuŃia venitului. Deoarece venitul este distribuit inegal, unii indivizi pot să-şi permită un tratament mai bun decât alŃii iar cei mai săraci să nu-şi permită deloc. Conceptul de echitate care este adesea invocat în sectorul sanitar recomandă accesul la îngrijirile medicale în funcŃie de nevoi şi nu de capacitatea de plată.

Incertitudinea în legătură cu anticiparea nevoilor medicale. Este foarte dificilă planificarea bugetului pentru consum medical. Cu excepŃia cazurilor cronice este foarte dificil pentru un individ să estimeze riscul de a se îmbolnăvi.

ExternalităŃi. Unele servicii de sănătate generează o serie de beneficii nu numai pentru pacienŃi dar şi pentru cei din jurul lor. Dacă cineva se vindecă de o boală infecŃioasă, beneficiază nu doar persoana respectivă ci şi cei din jur care ar fi putut fi contaminaŃi. ExternalităŃile pozitive în sectorul sanitar pot fi foarte mari. Dacă bolnavii trebuie să plătească costul tratamentului, ei ar putea decide, mai ales dacă sunt

12

săraci, să nu se mai trateze. Ei ar putea să nu ia în considerare efectele negative pe care boala lor le-ar putea produce şi asupra altor indivizi. PiaŃa liberă, care urmăreşte îndeosebi beneficiile şi costurile private, va produce prea puŃine servicii medicale în prezenŃa externalităŃilor.

Lipsa de informaŃii complete (IgnoranŃa pacienŃilor). O piaŃă concurenŃială poate funcŃiona numai dacă clienŃii au suficiente informaŃii pentru a alege. în cazul îngrijirilor de sănătate este foarte dificil pentru consumatori să fie corect informaŃi din cauza costului foarte mare al informaŃiei. Există o asimetrie informaŃională foarte mare: cei mai informaŃi sunt medicii care pot astfel, induce comportamentul consumatorilor10. Consumatorii de servicii medicale se bazează cel mai adesea pe informaŃiile date de medic. în cazul existenŃei unei pieŃe libere a serviciilor medicale, problemele care pot apare ca urmare a acestei lipse de informaŃii sunt: ♦ medicii ar putea recomanda un tratament mai scump decât ar fi necesar sau companiile farmaceutice ar putea convinge pacienŃii de superioritate produselor de marcă în detrimentul unor produse generice similare dar mai ieftine. ♦ pacienŃii ar putea să nu consulte medicul decât într-un stadiu foarte avansat al bolii când ar putea fi prea târziu să mai fie vindecaŃi sau prea scump pentru a-şi mai putea permite tratamentul.

SituaŃia de oligopol. Dacă medicii şi spitalele acŃionează pe o piaŃă liberă urmărind să maximizeze profitul, este puŃin probabil ca preŃul serviciilor să scadă ca urmare a concurenŃei. Mai degrabă, ne putem aştepta la o cooperare tacită între medici şi spitale pentru fixarea unor preŃuri standard şi pentru protejarea veniturilor lor (situaŃie de concurenŃă imperfectă). Chiar dacă medicii ar concura liber, este puŃin probabil ca

Cererea indusă de ofertă (Supply induceddemand) este un concept des întâlnit pe piaŃa serviciilor medicale, în industria medicamentelor şi industria tehnologiei medicale de vârf şi este cauzat în special de lipsa de informaŃii complete a cumpărătorilor

pacienŃii să fie informaŃi astfel încât să aleagă serviciul cu cel mai bun preŃ şi cea mai bună calitate. Constrângerile care fac ca un mecanism de piaŃă liberă în alocarea resurselor sanitare să eşueze nu

reprezintă un argument convingător că intervenŃia statului şi oferirea gratuită a serviciilor ar fi cea mai bună alternativă. De cele mai multe ori, soluŃiile la eşecul pieŃei libere se concretizează prin intervenŃia guvernului care, subvenŃionează consumul de servicii medicale, reglementează comportamentul producătorilor de servicii medicale (medici, spitale) sau impune taxe pe consum de tipul co-plăŃii şi care sunt descrise în continuare. 2. CoplăŃile sunt plăŃi suplimentare făcute de pacienŃi, de obicei în momentul consumului, pentru serviciile pe care le primesc în cadrul asigurării sau sistemelor de sănătate finanŃate prin taxe. în ultimii ani au fost introduse sau extinse astfel de plăŃi intr-un număr de tari, fiecare în vederea creşterii veniturilor sau ca un mecanism de alocare a resurselor pentru a descuraja folosirea nenecesara a resurselor medicale limitate.

CoplăŃile sunt numai unul dintre diferitele mecanisme pe care tarile le pot folosi pentru finanŃarea privată a sistemelor lor de sănătate. Alte surse de finanŃare sunt:

♦ impozitare generala (pe venit personal, profituri comune, TVA, etc); ♦ impozite specifice (ex.: accize pe mărfuri); ♦ contribuŃii de asigurări sociale; ♦ prime de asigurări private; ♦ contribuŃii caritabile.

Cele mai multe Ńări finanŃează asistenŃa medicală printr-o combinaŃie a unora din aceste surse diferite. Pentru ca toate formele de finanŃare au atât avantaje cat şi dezavantaje, este important ca o tara sa

ajungă la combinaŃia pe care o considera corecta. în general, aceasta va însemna combinaŃia care îndeplineşte cel mai bine un număr din următoarele obiectivele :

♦ nivel de finanŃare adecvat şi capacitate de susŃinere a furnizării serviciilor medicale; ♦ niveluri adecvate ale eficientei tehnice şi de alocare; ♦ echitate în distribuirea beneficiilor medicale şi presiunii finanŃării; ♦ acceptabilitatea consumatorului, profesionala şi politica; ♦ impact benefic maxim asupra stării de sănătate a populaŃiei.

CoplăŃile pot de asemenea sa încurajeze eficienŃa în domeniul furnizării. Medicii pot fi mai precauŃi la prescrierea în plus sau folosirea neraŃională a serviciilor daca ştiu ca pacienŃii vor trebui sa plătească

13

direct. Ei vor deveni, în mod esenŃial, mai responsabili fata de interesele şi necesităŃile pacienŃilor lor, mai ales atunci când pacienŃii pot schimba medicul curant şi când venitul acestuia depinde de pacienŃi

Unii autori susŃin de asemenea că coplăŃile pot ajuta la îmbunătăŃirea echităŃii. Aceasta este din cauza ca asistenŃa gratuită acordă avantaje mai mari celor cu venituri ridicate, din moment ce ei au o mai mare posibilitate să-şi permită costuri de călătorie şi de timp şi deci să facă uz mai mare de servicii. Impunerea copiaŃilor face posibilă, pentru autorităŃile finanŃatoare, generarea de venituri pentru extinderea serviciilor adecvate la cei cu venituri scăzute. Aplicarea copiaŃilor adecvate, elimina de asemenea multe din subvenŃiile injuste inerente în asistenta gratuita.

CoplăŃile pot de asemenea sa ajute la descentralizarea şi susŃinerea serviciilor de sănătate publice în 2 moduri: prin raŃionalizarea sistemelor de trimitere prin semnalele preturilor astfel incit pacienŃii sa fie orientaŃi către serviciile mai ieftine din judeŃele lor; şi prin introducerea taxelor care se reŃin la unitatea sanitara, schimbând astfel parŃial controlul problemelor bugetare de la nivelul central la comunităŃile judeŃene şi locale. Mobilizarea resurselor locale poate contribui de asemenea la susŃinerea serviciilor medicale cele mai adecvate, o problema cheie în tarile în care resursele sunt reduse.

CoplăŃile pentru serviciile publice ar putea ajuta sa stimuleze dezvoltarea sectorului medical privat. Când taxele sunt uzuale în sectorul public, familiile sunt interesate mai mult de modalităŃi alternative de plata pentru servicii de sănătate (ex.: asigurări de sănătate private). Astfel, se poate susŃine, ca creşterea copiaŃilor intr-un sistem finanŃat prin taxe sau de asigurări sociale, conduce la dezvoltarea unei pieŃe a asigurărilor private şi a unui sector privat puternic independent de sectorul public. în sfârşit, se afirma ca în unele tari (ex.: economii foste socialiste), pacienŃii plătesc deja "pe sub masa" personalului medical şi administrativ. Aceste plăŃi au numai puŃine legături necesitatea, felul şi calitatea îngrijirilor. Introducerea copiaŃilor intr-un sistem de asigurări sociale ar ajuta deci la oficializarea plăŃilor "pe sub masa" care creează distorsiuni profunde în acordarea îngrijirilor. Aceste argumente pledează pentru taxarea pacienŃilor la locul unde primesc îngrijiri.

Totuşi, există unele contra argumente importante, care trebuie luate în considerare dacă urmează să fie dezvoltată o strategie de copiată coerentă.

Astfel, coplăŃile acoperă doar o mică parte a costurilor. Adesea este subliniat că, în ciuda creşterii copiaŃilor din ultimii ani în multe Ńări cu sisteme de sănătate publice, acestea acoperă numai o mică parte a costurilor de funcŃionare. Aceasta reprezintă nu mai mult de 5% din totalul cheltuielilor. De aceea, o tara care urmăreşte sa crească rolul copiaŃilor nu ar trebui să le vadă ca pe un panaceu pentru problema subfinanŃării finanŃării serviciilor de sănătăŃii.

CoplăŃile nu duc automat la creşterea veniturilor, mai ales datorită faptului că acestea sunt văzute adesea de către guvernele care le promovează sau susŃin ca un instrument care va facilita un nivel mai scăzut al cheltuielilor publice pentru serviciile de îngrijiri medicale. Aceasta înseamnă că totalul veniturilor pentru sistemul de sănătate ar putea sa scadă în ciuda creşterii copiaŃilor.

Ar trebui de asemenea amintit ca schemele copiaŃilor au propriile costuri administrative. Un sistem de copiaŃi cu un domeniu larg al scutirilor şi/sau subvenŃiilor implica costuri administrative mari, care trebuiesc deduse din veniturile antecalculate.

Un argument puternic împotriva copiaŃilor, este că acestea "lovesc" în cei care sunt cel mai puŃin protejaŃi - cei cu venituri scăzute şi bolnavii, de unde apariŃia unor probleme serioase legate de echitate. Faptul că în toate societăŃile, cei cu venituri scăzute tind să fie şi cei mai puŃin sănătoşi, face aceasta problemă să fie cea mai gravă. De aceea, teoria economica şi practica sugerează ca, coplăŃile vor avea un efect în detrimentul nivelurilor de consum de îngrijiri de sănătate al persoanelor mai puŃin înstărite şi care, de regulă, au şi cele mai mari nevoi de sănătate. Totuşi, este important sa se observe ca asistenta medicala este un bun eterogen, semnificând ca aceste argumente se pot aplica la unele forme de îngrijiri medicale, dar nu la toate. De exemplu, cel mai cuprinzător studiu despre efectele împărŃirii costurilor asupra consumului de servicii medicale - experimentul RAND privind asigurările de sănătate în SUA - a arătat ca reducerea cererii pentru serviciile ambulatorii a fost mai mare pentru cei cu venituri scăzute decât pentru cei bogaŃi, în timp ce contrariul a fost adevărat pentru serviciile spitaliceşti.

Răspunsul politicilor de sănătate la situaŃia de mai sus a fost acela de a crea scutiri de copiaŃi pentru cei cu venituri scăzute. Totuşi, aceia care sunt împotriva copiaŃilor susŃin ca scutirile necesită un sistem de înregistrare şi verificare complex. în plus, invariabil, se susŃine, cei care beneficiază de scutiri sau subvenŃionări ale copiaŃilor tind să fie sub numărul persoanelor care au dreptul la aceste scutiri. De

14

exemplu, se estimează că prescripŃiile gratuite, în sistemul naŃional de sănătate din Anglia, sunt solicitate de 50 - 60% din cei care au dreptul la scutire. De asemenea este o problema faptul că cei bogaŃi şi informaŃi pot sa găsească modalităŃi de a obŃine exceptări de plăŃi, în timp ce aceia cărora le este destinata, nu le obŃin. Mai mult, în cazurile în care scutirile vor trebui extinse pentru a proteja toate grupurile dezavantajate, veniturile din copiaŃi vor tinde să fie mult mai scăzute decât se aştepta.

Cu toate acestea, dacă un guvern consideră oportune coplăŃile în îngrijirile de sănătate, atunci aceste probleme trebuie depăşite. Cu privire la cei cu venituri scăzute, sunt descrise 4 strategii esenŃiale pe care un guvern le poate urmări: ♦ să diferenŃieze coplăŃile în funcŃie de venitul beneficiarului şi, sub o anumită limită, să se renunŃe la taxă; ♦ să li se dea posibilitatea celor cu venituri scăzute să acopere copiata de la o instituŃie specializată, ca Ministerul Muncii şi ProtecŃiei Sociale; ♦ să acorde tuturor asiguraŃilor un voucher care poate fi folosit în loc de bani pentru obŃinerea unui număr minim de servicii de sănătate; ♦ să se asigure prin impozitele generale redistributive, sau prin politicile de ajutoare băneşti, ca toate familiile să aibe resurse suficiente pentru a obŃine un nivel de bază al serviciilor pe care le doresc.

Totuşi, nu numai cei cu venituri scăzute trebuie protejaŃi. Există o situaŃie evidentă pentru renunŃarea la copiaŃi pentru bolile cronice şi cererile pentru îngrijiri de sănătate foarte scumpe (de ex. anumite transplanturi de organe). în mod asemănător, un guvern poate dori să acorde stimulente pentru anumite grupuri în vederea consumării de îngrijiri de sănătate specifice (ex.: copii şi gravide).

Capitol 5. Sistemul de sănătate din România şi Marketingul sanitar 5.1. Sistemul de sănătate românesc

După al Doilea Război Mondial, România a avut un sistem de sănătate de tip Semashko, finanŃat de stat. Principalele lui caracteristici erau: fondurile necesare desfăşurării tuturor activităŃilor din sistem erau asigurate în totalitate de Stat.

Statul era proprietarul absolut al tuturor resurselor materiale şi furniza serviciile de sănătate pentru toată populaŃia. Acest sistem se baza pe principiile planificării centralizate, administrării rigide şi monopolul statului. Astfel, sistemul de îngrijiri de sănătate creat de Ministerul SănătăŃii a fost unul integrat, centralizat, controlat de Stat prin taxe şi cu libertate limitată de opŃiune, dar accesibil pentru toŃi.

Procesul de reforma al sistemului de sănătate din România a început în 1990. Problemele sistemului de sănătate au fost diagnosticate în cadrul proiectului “O Românie Sănătoasă”, proiect finanŃat şi derulat de Banca Mondială (150 milioane de dolari) în 1992-1993.

Acest studiu a făcut un număr de recomandări: • crearea unui fond naŃional public de asigurări de sănătate independent, descentralizat şi care să se autoadministreze; • crearea unor fonduri alternative private de asigurări de sănătate; • descentralizarea serviciilor de sănătate; • mutarea accentului către serviciile primare de sănătate; • autonomia spitalelor în utilizarea resurselor; • crearea şi implementarea unui sistem de acreditare a furnizorilor de servicii de sănătate, atât pentru instituŃii, cât şi pentru personal.

În urma acestor recomandări, din 1994 a început trecerea spre un sistem de asigurări sociale de sănătate şi furnizori de servicii de sănătate.

În prezent, în România dreptul la ocrotirea sănătăŃii este garantat prin ConstituŃie. La 1 ianuarie 1999 a intrat în vigoare Legea 145/1997 privind asigurările sociale de sănătate. Principiile sistemului de sănătate bazat pe asigurări sociale de sănătate sunt: solidaritatea, libertatea alegerii de către asigurat a furnizorului de servicii, concurenŃa între furnizorii de servicii de sănătate, asigurarea calităŃii serviciilor şi respectarea pacientului şi garantarea confidenŃialităŃii actului medical.

Această lege prevede realizarea Fondului de Asigurări de Sănătate finanŃat prin contribuŃia atât a persoanei asigurate, cât şi a angajatorului, prin subvenŃii de la bugetul de stat cât şi de la bugetele locale şi din alte surse. Casa NaŃională de Asigurări de Sănătate distribuie fondurile colectate către toate Casele JudeŃene de Asigurări de Sănătate.

15

Cartea Albă a Preluării Guvernării (din decembrie 2000) stipulează următoarele obiective strategice ale reformei: � unificarea cadrului legislativ şi organizatoric; � introducerea sistemului de asigurări sociale de sănătate; � descentralizarea sistemului de sănătate, prin creşterea rolului autorităŃilor locale, asociaŃiilor profesionale, instituŃiilor finanŃatoare; � diversificarea mecanismelor de generare a resurselor financiare; � plata serviciilor bazată pe eficienŃa şi calitatea actului medical; � asigurarea unei mai bune accesibilităŃi la serviciile de sănătate; � trecerea accentului din spital către servicii ambulatorii; � creşterea calităŃii serviciilor medicale; � stimularea privatizării; � introducerea competiŃiei între furnizori.

Cartea Albă enunŃă următoarele principii pentru politica sanitară: � asigurarea echităŃii în accesul la serviciile de sănătate; � acoperire universală cu servicii de sănătate pentru toŃi indivizii; � solidaritate în finanŃarea serviciilor; � stimularea furnizării de servicii eficente şi eficace; � acordarea de servicii în funcŃie de nevoi; � autonomia profesioniştilor în domeniul sănătăŃii; � colaborarea serviciilor de sănătate cu alte sectoare care influenŃează starea de sănătate.

Implementarea reformei sistemului de sănătate a cunoscut ritmuri diferite: înaintare, stagnare, regres, reveniri, reluări. Schimbările politice, consecutive alegerilor, s-au reflectat şi în modul de implementare a reformei sistemului de sănătate.

InconsecvenŃele în reforma sistemului de sănătate au condus spre actuala criză a sistemului, cea mai amplă şi mai adâncă criză cunoscută de sistemul de sănătate din România. 5.2. Locul marketingului în sănătate

Ca o componentă a marketingului serviciilor publice, marketingul sanitar a evoluat rapid în ultimii 20-25 ani prin crearea unor situaŃii care au impus apariŃia sa. În Ńările dezvoltate, marketingul sanitar se poate aplică atât la nivel microeconomic cât şi la nivel macroeconomic, dar în Ńările mai puŃin dezvoltate se aplică doar la nivel macroeconomic datorită resurselor financiare mai reduse.

Marketingul sanitar vizează atât persoană sănătoasă cât şi bolnavul, care implicit presupune folosirea, utilizarea unor strategii diferenŃiate şi chiar apariŃia unor strategii anti-marketing ca de exemplu: producătorii de alcool şi Ńigări fac reclame pentru consumarea acestor produse, iar societatea încearcă combaterea consumului acestor produse şi la fel în cazul drogurilor unde se aplică strategii de lupta împotriva consumului lor. Specific marketingului sanitar este faptul că există produse, pieŃe, dar nu există echivalent bănesc. EficienŃa strategiilor de marketing sanitar se regăseşte în imaginea unei populaŃii sănătoase, în determinarea unor categorii de bolnavi cronici de a adera la măsurile de profilaxie secundară prin parcurgerea întregului proces recuperator, în readaptarea, reîncadrarea profesională, reintegrarea socială a bolnavilor. Aplicarea marketingului şi în domeniul sanitar a fost impusă de problemele apărute în sănătatea societăŃii umane. 5.3. Cadrul legislativ

FluctuaŃiile din implementarea reformei sistemului de sănătate s-au reflectat şi în legislaŃie. Fiecare ciclu electoral a condus la modificarea legislaŃiei. Fiecare ciclu electoral a condus la modificarea legislaŃiei. Ca urmare asistăm la apariŃia unui număr mare de reglementări (legi, hotărâri de guvern, ordine de ministru) şi la modificări repetate ale acestora. Ca de exemplu, în ceea ce priveşte sistemul de sănătate, în anul 2000 au intrat în vigoare 37 acte normative, în 2001 au fost emise 81 acte normative, iar în anul 2002 numărul lor a ajuns la 106.

LegislaŃia a susŃinut obiectivele politicii Guvernului şi Ministerului SănătăŃii din sectorul sanitar prevăzute în strategia de guvernare. Pentru scurtarea perioadei dintre momentul elaborării propunerii de act normativ şi momentul aprobării lui, multe acte normative sunt aprobate prin ordonanŃe sau ordonanŃe de urgenŃă ale Guvernului sau prin ordine ale Ministrului SănătăŃii.

16

În ultimii ani s-a acordat o atenŃie deosebită armonizării legislaŃiei româneşti în domeniul sănătăŃii cu cea a Uniunii Europene în contextul procesului de aderare a României la UE.

Domeniile principale ale legislaŃiei au vizat: • implementarea sistemului de asigurări de sănătate; • stabilirea rolurilor, funcŃiilor şi relaŃiilor dintre instituŃiile din sistemul de sănătate în contextul aderării la Uniunea Europeană; • managementul fondului naŃional de date statistice inclusiv fondul de date al sistemului de sănătate.

În accepŃiunea legii, spitalul este unitatea sanitară cu paturi, de utilitate publică, cu personalitate juridică, care furnizează servicii medicale. Legea spitalelor este unul dintre actele normative cuprinse în pachetul de legi vizând reforma sistemului sanitar, care a generat aprigi dispute în special în rândul medicilor care în prezent deŃin şi funcŃia de spitale ori şefi de secŃie. În ceea ce priveşte organizarea şi funcŃionarea spitalelor, noua Lege a spitalelor introduce la art.171 alin. 3 criteriul regimului proprietăŃii pentru clasificarea spitalelor în funcŃie de acest criteriu existând spitale publice, organizate ca şi instituŃii publice, spitale private, organizate ca şi persoane juridice de drept privat, şi spitale publice, în care funcŃionează şi secŃii private. Acest criteriu al regimului proprietăŃii este binevenit în noua lege, contribuind în mod evident la clarificarea aspectelor pe care le implică organizarea şi funcŃionarea unui spital ca şi instituŃie publică sau ca şi persoană de drept privat.

O privire de ansamblu asupra noii Legi a spitalelor ne îndreptăŃeşte să afirmăm ca acest act normativ aduce într-adevăr schimbări radicale în modul de organizare şi funcŃionare a spitalelor, legiuitorul propunându-şi să creeze toate premisele pentru realizarea unui management de calitate în spital, calitatea managementului reflectându-se asupra calităŃii serviciilor medicale şi, implicit, asupra calităŃii vieŃii populaŃiei. 5.4. Ancheta medico/socială

Dezavantajele şi riscurile metodei sunt: � imposibilitatea investigării unor aspecte adâncite şi intime; � riscul „răspunsului colectiv, adică subiecŃii se consultă între ei şi nu dau răspunsuri personale.

5.4.1. Ancheta prin corespondenŃă Se realizează prin trimiterea la domiciliul celor chestionaŃi a formularelor de anchetă, însoŃite de un

plic timbrat pe care este înscrisă adresa anchetatorului. O variantă a acestei metode se realizează când formularele sunt înmânate direct de anchetatori şi după un timp sunt ridicate de ei. Cu această metodă se pot studia de exemplu unele probleme ale familiei (bugetul de timp al familiei, preocupări de ordin cultural, distractiv, măsuri care se iau în familie pentru sănătatea membrilor, etc.) precum şi opinia familiei despre asistenŃa medicală, volumul, structura consumului medical al familiei, etc. (25)

Avantajele acestei metode sunt: � este relativ economicoasă, deoarece nu necesită intervenŃia unui corp de anchetatori ci doar

cheltuieli de poştă; � răspunsurile au mari şanse să fie corecte, deoarece ancheta dispune de suficient timp pentru a

reflecta asupra fiecărei întrebări. Dezavantajele metodei sunt:

� riscul mare ca o parte din anchete să nu se întoarcă; � furnizarea de non-răspunsuri sau de răspunsuri greşite datorită absenŃei anchetatorului în timpul

completării formularului. Este de precizat că ancheta

5.5. Marketing general Marketingul trebuie înŃeles ca un instrument de satisfacere a nevoilor clienŃilor, vânzarea şi

publicitatea reprezintă doar vârful iceberg-ului. Împreună ele fuzionează în câmpul social spre a construi relaŃii cu clienŃii, care să aibă ca feed-back, profitul.

În literatura de specialitate există mai multe definiŃii ale conceptului de marketing. Una dintre acestea, consideră marketingul drept o funcŃie organizaŃională, un set de procese pentru crearea, comunicarea şi furnizarea valorii destinate clienŃilor şi pentru gestionarea relaŃiilor cu clienŃii, în moduri care să aducă beneficii atât organizaŃiei, cât şi grupurilor cointeresate în funcŃionarea ei .

17

O altă definiŃie o constituie cea dată de părintele marketingului, Philip Kotler, care consideră marketingul ca fiind un proces prin care firmele creează valoare pentru clienŃi şi construiesc relaŃii puternice cu clienŃii pentru a obŃine în schimb valoare de la aceştia, .

Scopul dublu al marketingului constă în a atrage noi clienŃi prin promiterea unei valori superioare şi în a păstra sau a creşte numărul de clienŃi prin satisfacerea adecvată a aşteptărilor acestora. Astfel marketingul trebuie să ajungă la performanŃa de a-l cunoaşte pe client la modul în care serviciul să i se potrivească în aşa fel încât acesta să se poată „vinde singur”.

Procesul de marketing presupune: cunoaşterea pieŃei, a nevoilor şi a dorinŃelor consumatorilor, conceperea unei strategii de marketing având în vedere clienŃii, elaborarea unui program de marketing care să aibă ca obiectiv crearea unei valori superioare, construirea unei relaŃii puternice cu clienŃii şi satisfacerea acestora, obŃinerea valorii de la clienŃi în scopul de a crea profituri şi calitate pentru consumatori.

Primele patru etape din procesul de marketing creează valoare pentru clienŃi. În ultima etapă, firma culege roadele relaŃiilor sale strânse cu clienŃii, obŃinând profit de la aceştia. Oferirea unei valori superioare creează clienŃi foarte satisfăcuŃi, care vor cumpăra mai mult şi vor cumpăra din nou. Aceasta ajută firma să obŃină valoare pe întreaga durată de viaŃa a clientului şi o cotă mai mare din achiziŃiile clientului. Rezultatul este obŃinerea , pentru firmă, de capital mai mare de la clienŃi, pe termen lung.

Firma după ce ajunge la o înŃelegere completă a pieŃei, prin cercetarea nevoilor consumatorilor şi gestionarea informaŃiilor de marketing, trebuie să conceapă o strategie de marketing orientată spre clienŃi, care se bazează pe răspunsurile la două întrebări. Prima întrebare este: “Ce clienŃi vom servi?’’ şi cea de-a doua este: “Cum putem să-i servim cel mai bine şi mai profitabil pe clienŃii selectaŃi?”.

Odată stabilită strategia, firma elaborează un program de marketing, care trebuie să aibă în vedere cele patru componente ale mixului de marketing (“cei 4 P”) cu ajutorul cărora, strategia de marketing se transformă în valoare. Următorul pas este stabilirea ofertei de produse, crearea de mărci cât mai convingătoare, şi stabilirea adecvată a preŃurilor acestor produse. După această etapă se distribuie ofertele în aşa fel încât să fie cât mai disponibile pentru consumatorii-Ńintă. În ultima etapă, firma concepe programe de promovare care comunică propunerea privind valoarea către consumatorii vizaŃi şi îi convinge pe aceştia să facă ceea ce le sugerează oferta de marketing.

Totuşi, etapa cea mai importantă ar putea fi construirea unor relaŃii strânse şi profitabile cu clienŃii. Firma trebuie să lucreze în strânsă legătură cu partenerii de marketing, atât cu cei din interiorul firmei, cât şi cu cei din tot sistemul de marketing. Astfel, dincolo de practicarea unui management bun al relaŃiilor cu clienŃii, firmele trebuie să practice, de asemenea, un management bun al relaŃiilor cu partenerii.

Există cinci concepŃii alternative pe baza cărora organizaŃiile proiectează şi derulează strategii de marketing: concepŃia orientată spre producŃie, concepŃia orientată spre produs, concepŃia orientată spre vânzare, concepŃia orientată spre marketing, concepŃia orientată spre un marketing social.

Marketingul reprezintă şi o serie de acŃiuni care au ca impact obŃinerea unor răspunsuri dorite din partea unui auditoriu vizat.

Pentru a cunoaşte piaŃa şi a construi relaŃii profitabile cu aceasta trebuie avut în vedere un management al marketingului elaborat în mod strategic şi conştiincios.

Managementul activităŃii de marketing reprezintă “analiza, planificarea, implementarea şi controlul programelor destinate să creeze, să extindă şi să menŃină schimburile avantajoase cu consumatorii vizaŃi, în scopul atingerii obiectivelor organizaŃiei”.

Sistemul de marketing creat şi aplicat în Ńările dezvoltate cu rezultate deosebit de favorabile în ridicarea nivelului de trai se extinde în ultimele decenii şi în celelalte Ńări ale lumii. Marketingul influenŃează pe toată lumea, dar în moduri diferite, generând astfel şi conflicte de interese între cumpărători, producători şi grupuri publice, a căror depăşire se poate face dacă sistemul de marketing va reuşi să atingă patru obiective: maximizarea consumului, a satisfacŃiei consumatorului, a posibilităŃilor de alegere a consumatorului şi a calităŃii vieŃii. 5.6. Marketingul sanitar

Armonizarea resurselor limitate (umane şi materiale) astfel încât ele să satisfacă nevoile de sănătate (care pot fi sesizate de populaŃie sau de individ) şi nevoile de asistenŃă medicală (care se rezolvă numai prin intervenŃia activă a sectorului sanitar) constituie obiectul marketingului sanitar.

18

Nevoile de sănătate şi de asistenŃă medicală ale unei populaŃii trebuie cunoscute de sistemul sanitar în vederea ofertei de servicii de sănătate (cercetarea pieŃei în vederea stabilirii consumului medical).

Aceste nevoi sunt mai bine reflectate sub forma beneficiilor (fizice şi psihice) ale populaŃiei; deci cercetarea pieŃei trebuie axată în special pe beneficiile scontate.

Conform concepŃiei lui Pineault şi Daveluj, nevoia de sănătate reprezintă o însumare a diferenŃelor „dintre o stare de sănătate optimală şi o stare de sănătate actuală ".

Se pot distinge: nevoi - resimŃite, percepute neresimŃite, nepercepute exprimate cu scopul de a asigura serviciile de sănătate normative, stabilite de specialişti. Nevoile sanitare sunt în general nevoi biologice. Ele sunt expresia evoluŃiei economico-sociale şi culturale a societăŃii.

Scopul managementului sanitar este oferirea de servicii de îngrijiri de sănătate cât mai bune din punct de vedere calitativ, precum şi utilizarea cât mai eficientă a resurselor materiale şi umane.

Recreionarea sănătăŃii se face Ńinând cont de următoarele deziderate : • mai eficientă corelare între sectoarele de sănătate şi societate; • ameliorarea distribuŃiei serviciilor de îngrijiri de sănătate; • evaluarea nevoilor de sănătate ale populaŃiei.

Cuantificarea resurselor disponibile şi repartizarea lor Ńinând seama de nevoile de sănătate ale populaŃiei; studierea modului în care diferitele sectoare de sănătate se achită de rolul lor; studiul structurilor organizate ale sectorului sanitar (sistemul ierarhic sanitar, modul de finanŃare şi interrelaŃiile acestuia); studiul gestiunii diverselor forme de organizare al sectoarelor de sănătate din punct de vedere al planificării, administrării, reglementărilor şi evaluărilor sanitare.

Managementul corespunzător al serviciilor de îngrijiri de sănătate este inevitabil în toate sistemele sanitare ale lumii. Datorită nepotrivirilor în continuă creştere între resursele de sănătate, nevoile de sănătate recunoscute şi solicitările pentru îngrijirile de sănătate, criteriile şi metodele folosite la furnizarea serviciilor de îngrijiri de sănătate au câştigat o atenŃie sporită.

Ca şi criterii pentru aprecierea modului de furnizare raŃională a serviciilor de îngrijiri de sănătate ar putea fi folosite: severitatea bolii şi indicele cost-eficienŃă. Reducerea în viitor a severităŃii bolii în Ńările în curs de dezvoltare se va face mult mai eficient dacă se va îmbunătăŃi alocarea resurselor, se va reduce ineficienta tehnică (inclusiv pierderile) şi se va asigura acoperirea universală sau quasiuniversală a serviciilor de sănătate.

Alocarea eficientă a resurselor îndeplineşte simultan următoarele trei cerinŃe : • nu risipeşte resursele; • produce fiecare rezultat cu un cost cât mai redus; • produce tipurile şi calitatea de rezultate pe care oamenii le apreciază cel mai mult.

Sistemele de sănătate publică în cele mai multe din Ńările în curs de dezvoltare şi în mai mică măsură în economiile fostelor Ńări socialiste alocă greşit resursele lor, investind excesiv în servicii de sănătate costisitoare, care produc beneficii în sănătate foarte mici sau deloc, neglijând între timp intervenŃiile privitoare la cost-eficienŃă care sunt capabile să reducă substanŃial severitatea bolii.

Un alt tip de indicatori de evaluare în exprimarea sănătăŃii sunt indicatorii de rezultate. Ei se referă la aspectele măsurabile ale stării de sănătate care poate fi influenŃată prin calitatea crescută a serviciilor de îngrijiri de sănătate.

Dintre aceştia menŃionăm: mortalitatea generală, mortalitatea perinatală, mortalitatea maternă, letalitatea, etc. În acest caz, evaluarea se face pe baza unor norme preexistente, care pot varia de la o Ńară la alta şi confirmă etapele unei intervenŃii ştiinŃifice menită să optimizeze starea de sănătate a populaŃiei cercetate.

O analiză a economiei sănătăŃii presupune studierea sănătăŃii, din punct de vedere al pluricauzalităŃii, multidimensiunii şi intersectorialtăŃii sale. Conform definiŃiei O.M.S. „Sănătatea este o stare de bine completă din punct de vedere fizic, mental şi social; ea nu înseamnă numai absenta bolii sau a infirmităŃii". Între determinanŃii sănătăŃii, alături de factorii economici, sociali, educaŃionali, un rol determinant îl au şi factorii ambientali, factorii ce Ńin de stilul de viaŃă, dar şi factorii biologici: vârsta, sexul, ereditatea.

Prin studierea rolului de prioritate al sănătăŃii în raport cu producŃia materială a societăŃii. „Sănătatea şi bunăstarea trebuie considerată sub o singură umbrelă", precum şi a studierii efectului de lungă durată al înrăutăŃirii stării de sănătate al populaŃiei ce determină producerea de consecinŃe economice în sensul că o

19

stare de sănătate precară a populaŃiei cu durata de câŃiva ani necesită o perioadă îndelungată necesară refacerii şi readucerii la standarde internaŃionale.

Promovarea sănătăŃii este definită ca „procesul ce permite indivizilor şi comunităŃilor de a-şi mări controlul asupra determinanŃilor sănătăŃii şi astfel să-şi îmbunătăŃească sănătatea" având drept scop „a da sănătate vieŃii". Protejarea sănătăŃii cuprinde „măsurile legislative ce apără oamenii de diferite riscuri”.

Dobândirea sănătăŃii reprezintă „orice schimbare pozitivă (îmbunătăŃire) în starea de sănătate a anumitor grupuri sau la toată populaŃia" .

Dacă pierderile economice mai pot fi compensate prin alte componente ale economiei individului sau grupului, pierderile umane din sănătate sunt ireversibile şi incomensurabile.

Capitol 6. Analiza pieŃei asigurărilor private de sănătate (Market Analysis)

6.1. Canale de distribuŃie În România, s-a dezvoltat iniŃial conceptul de Employee Benefits, o asigurare medicala de grup,

oferită de angajatori pentru angajaŃii proprii şi care sunt de fapt poliŃe de asigurare de viata, cu un pachet generos de clauze medicale. Acestea au următoarele avantaje: ♦ asigurarea de grup reprezintă un instrument de planificare financiară, prin care companiile îşi pot

motiva şi fideliza eficient angajaŃii; ♦ promovarea unei culturi de afaceri, care are în centrul atenŃiei performanta în cadrul organizaŃiei şi

presupune un program adecvat de motivare şi recompensare a eforturilor angajaŃilor; ♦ angajaŃii motivaŃi sunt aceia care simt ca organizaŃia pentru care lucrează le răsplăteşte pe deplin

eforturile; ♦ nevoia de siguranŃă şi protecŃie este semnificativă, mai ales într-un sistem cu o protecŃie socială

deficitară. Canalele de distribuŃie pentru acest tip de asigurare sunt reprezentate în principal de:

♦ agenŃii proprii ai companiilor de asigurări; ♦ brokerii, care teoretic reprezintă interesele beneficiarilor şi organizează în acest sens licitaŃii pentru

clienŃii importanŃi din piaŃă sau vând produsele standard ale companiilor, cu o marjă variabilă a comisionului, în funcŃie de volumul de vânzări;

♦ departamentele specializate din cadrul marilor corporaŃii, de regulă Resursele Umane”, care organizează licitaŃii pe baza unor cerinŃe personalizate pe diferite categorii de angajaŃi: expatriaŃi; Top Management; Middle Management; AngajaŃi.

♦ organizaŃiile sindicale pentru membrii proprii, prin direcŃiile specializate; ♦ alte canale atipice, pentru situaŃii particulare. 6.2. Spitalul – furnizor important de servicii medicale, în cadrul sistemului de asigurări private de sănătate 6.2.1. Descrierea unui spital din sistemul public

Conform legii, spitalul, este unitatea sanitară cu paturi, de utilitate publică sau privată, cu personalitate juridică, ce furnizează servicii medicale preventive, curative, de recuperare şi/sau paleative.

Spitalul poate fi public, public cu secŃii private sau integral privat. De asemenea, legea prevede că secŃiile private ale spitalelor publice sau spitalele private, pot furniza

servicii medicale cu plată. CompetenŃele pe tipuri de spitale, se stabilesc în conformitate cu criteriile Comisiei NaŃionale de Acreditare a Spitalelor şi se aprobă prin ordin al Ministrului SănătăŃii Publice.

6.2.2. Analiza SWOT a unui spital

MEDIU INTERN Puncte tari Puncte slabe

� clinici universitare cu personal medico-sanitar bine pregătit şi cu experienŃă în diagnosticul şi

� lipsa unui proces unitar de calculare a costurilor, în vederea corelării veniturilor cu

20

tratamentul actual al bolilor; � echipe moderne de conducere, cu experienŃă în

managementul bazat pe proceduri de lucru standardizate;

� populaŃia deservită provine dintr-o arie teritorială mare, practic fiind vorba de o acoperire naŃională;

� dotarea cu echipamente performante în diversele secŃii clinice, prin proiecte finanŃate de la bugetul de stat sau prin împrumuturi de la banca mondiala;

� informatizarea primară este realizată în proporŃie de 80%;

� laboratoare de analize cu performante bune; � lipsa datoriilor către furnizori.

cheltuielile pentru principalele afecŃiuni tratate;

� personalul calificat în analiza complexă a datelor clinice şi de costuri şi în fundamentarea strategiei multianuale de dezvoltare, este insuficient (personalul existent este ocupat cu activităŃile curente adaptate la solicitările zilnice);

� în unele situaŃii, lipsa posibilităŃii negocierii şi administrării contractelor cu partenerii din sistemul privat, din cauza legislaŃiei neinspirat formulată.

MEDIU EXTERN OportunităŃi AmeninŃări

� Legea 95/2006 privind reforma în sănătate, care prevede ca spitalele pot realiza venituri suplimentare şi din: - asocieri investiŃionale în domenii medicale,

ori de cercetare medicală şi farmaceutică; - închirierea unor spaŃii medicale,

echipamente sau aparatură medicală, către alŃi furnizori de servicii medicale, în condiŃiile legii;

- contracte privind furnizarea de servicii medicale, încheiate cu alte unităŃi sanitare, companii de asigurări private sau cu agenŃi economici şi instituŃii;

- servicii medicale şi de cazare, furnizate pacienŃilor;

- alte surse, conform legii. � Aprobarea cadrului legislativ privind

asigurările de sănătate private (voluntare) – Ordinul MSP nr. 365/2007.

� dezvoltarea unor reŃele private paralele, de furnizori medicali integraŃi, inclusiv spitale, care atrag potenŃialii clienŃi, oferind servicii medicale la care marja de profit este consistentă;

� schimbarea frecventă a cadrului legislativ din domeniul sanitar, începând cu anul 2007, ca urmare a intrării în vigoare a Legii 95/2006 şi a legislaŃiei secundare aferente, inclusiv cea referitoare la achiziŃiile publice;

� îngrijirea unor cazuri deosebit de grave, cu costuri de tratament foarte mari, care conduc la scăderea eficienŃei, calculată după standardele financiare internaŃionale.

6.2.3. CompetiŃia Internă � În cadrul sistemului public, este reprezentată de secŃiile cu profil similar din alte spitale, unde se

concentrează o dotare performantă cu aparatură medicală, precum şi un număr semnificativ de profesionişti, cu stagii de pregătire efectuate în UE sau SUA. Fenomenul este tipic pentru centrele universitare, care reunesc mai multe spitale, precum şi pentru toate judeŃele, migrarea pacienŃilor realizându-se de la nivelul spitalelor orăşeneşti/municipale, către spitalul judeŃean, respectiv către cele din capitală.

Externă � Este reprezentată de sistemul privat din România, care înregistrează o importanŃă rată de creştere (ex:

dezvoltarea reŃelelor medicale MedLife şi Medicover, precum şi creşterea cotei de piaŃă, prin achiziŃia/absorbŃia directă a unor furnizori locali, în oraşele cu peste 300.000 de locuitori).

6.3. Strategia de marketing pentru un spital, în domeniul managementul clienŃilor cu asigurări private de sănătate Scopul

Creşterea veniturilor spitalului, prin mărirea numărul pacienŃilor trataŃi din aria de acoperire, pentru pacienŃii din sectorul privat (plată directă, asigurări voluntare de sănătate), în condiŃiile furnizării serviciilor medicale la standarde de practică medicală reglementate de MSP, CMR şi CNAS. Obiectivele vizate

1. ÎmbunătăŃirea calităŃii serviciilor medicale furnizate la nivelul standardelor de practică medicală reglementate MSP, CMR şi CNAS.

2. Creşterea numărului pacienŃilor trataŃi din sectorul asigurărilor voluntare de sănătate:

21

♦ cu 5% până la 31.12.2009; ♦ cu 10% în 2010. 3. Creşterea veniturilor totale şi a ponderii veniturilor proprii în bugetul spitalului, pentru

susŃinerea procesului investiŃional necesar extinderii către sistemul privat:

Capitol 7. MotivaŃia lucrării Amploarea solicitărilor de servicii medicale din partea pacienŃilor, care devin tot mai informaŃi în

domeniul procedurilor de diagnostic şi tratament, corelată cu plafonarea fondurilor disponibile prin Fondul NaŃional al Asigurărilor Sociale de Sănătate, implică creşterea costurilor fără posibilitatea acoperiri acestora din fondurile colectate public.

Într-o primă etapă, până în anii 2003-2004, această suplimentare a serviciilor medicale, a fost acoperită prin plata integrală directă din partea pacineŃilor. Recent însă, odată cu apariŃia Legii 95/2006 şi implementarea reformelor în domeniul sanitar, se constată o anumită efervescenŃă, în favoarea implementării unor asigurări private de sănătate, cu rol complementar, ca o suplimentare a fondurilor disponibile prin contribuŃia obligatorie la fondurile CNAS.

Evident că nici la momentul redactării acestei lucrări, segmentul de populaŃie care accesează acest gen de produse nu a ajuns la o dezvoltare optimă, din varii motive, însă aşa cum expandează infrastructura serviciilor medicale private, tot aşa se vor diversifica şi aceste produse de asigurare.

Prin lucrarea de faŃă, am intenŃionat să analizez atât fenomenul asigurărilor private de sănătate, şi contribuŃia acestora la finanŃarea serviciilor medicale în general şi spitaliceşti în mod special, care statistic reprezintă cel mai mare procent din cheltuielile alocate sistemului sanitar, precum şi feed-back-ul consumatorilor de servicii medicale privind gradul de acceptabilitate al poliŃelor de asigurări private de sănătate.

Analiza efectuată, printr-un studiu de marketing, aduce beneficii prin obŃinerea de informaŃii privind lacunele din cunoştinŃele populaŃiei faŃă de utilitatea acestei forme de asigurări de sănătate, indicând punctele slabe ale sistemului informaŃional responsabil de acest sector, precum şi pentru identificarea nevoilor şi a posibilităŃilor de adaptare a populaŃiei la reforma în sănătate.

Scopul lucrării este de a contribui, prin cunoştinŃele dobândite în ultimii 14 ani activând în cele două sisteme, de asigurări private şi de sănătate publică, la creşterea eficienŃei produselor financiare destinate serviciilor medicale complementare, a resurselor materiale pentru sistemul de sănătate, contribuind în acest fel la fluidizarea accesului pacienŃilor la metode moderne de plată a serviciilor medicale din gama premium şi totodată permite reducerea inechităŃii constatate la nivelul finanŃării spitalelor din România.

Capitol 8. Material şi metodă de lucru Cercetarea a fost realizată pe baza a trei studii:

• primul privind contextul economic al asigurărilor de sănătate în perioada 2003-2008; • al doilea analiza unui model de funcŃionare a unui spital public din România (Spitalului Clinic

“Caritas – Acad. N. Cajal”, Bucureşti), în perioada 2008-2010; • al treilea fiind o anchetă de opinie, realizată pe baza unui chestionar original de lucru, anonim, aplicat

unui eşantion de 608 repondenŃi din populaŃia generală, în anul 2010. În studiul privind contextul economic al asigurărilor de sănătate în perioada 2003-2008, am analizat o

serie de variabile privind finanŃarea serviciilor medicale a spitalelor publice. Sursa datelor privind finanŃarea spitalelor publice pentru serviciile medicale, au fost reprezentă de

execuŃia bugetară publicată de Casa NaŃionala de Asigurări de Sănătate pentru anii luaŃi în studiu. Sursa datelor privind finanŃarea privată a fost reprezentă de rapoartele anuale publicate de Comisia de

Supraveghere a Asigurărilor – CSA. Deoarece perioada analizată s-a suprapus cu perioada de tranziŃie către asigurările private de sănătate,

datele publicate de CSA au un caracter general, fără detalii pe linii specifice de finanŃare. În studiul al doilea s-a analizat activitatea medicală a Spitalului Clinic “Caritas – Acad. N. Cajal”,

Bucureşti (452 paturi). Sursa datelor pentru analiza activităŃii privind finanŃarea acestui spital a fost reprezentată de

evidenŃele primare la nivelul unităŃii sanitare în perioada 2008-2010, precum şi rapoartele oficiale ale

22

Şcolii NaŃionale de Sănătate Publică, Management şi PerfecŃionare în Domeniul Sanitar, publicate pe site-ul acesteia (www.drg.ro).

Referitor la datele clinice analizate pentru spitale, s-a utilizat Setul minim de date la nivel pacient stabilit în Anexa nr. 6 a Ordinului nr 576/2006, publicat în Monitorul Oficial nr. 14 din luna ianuarie 2007.

Pentru evaluarea atât a nivelului de cunoştinŃe privind asigurările private de sănătate cât şi a gradului de acceptabilitate a acestei metode moderne de plată a serviciilor medicale, am efectuat un studiu bazat pe aplicarea unui chestionar, original de lucru, anonim, cu răspunsuri preformulate. (anexă)

Ancheta s-a realizat prin administrarea formularelor la populaŃia selectată (608 persoane) şi autoînregistarea datelor, în perioada ianuarie-iunie 2010.

SelecŃia persoanelor s-a efectuat după următoarele criterii de includere şi excludere: criterii de includere în studiu:

� internat în Spitalului Clinic “Caritas – Acad. N. Cajal”, Bucureşti, în perioada 1.01.-30.06.2010; � vârstă între 18-80 de ani; � cu boli organice;

criterii de excludere din studiu: � tratament în ambulator; � vârsta sub 18 ani şi peste 80 de ani; � cu boli psihice.

PacienŃii chestionaŃi au fost subdivizaŃi în funcŃie de grupa de vârstă în trei grupuri: � grupa I - între 18-24 ani – reprezentată de persoanele care urmează o formă de învăŃământ şi care au o

deschidere spre nou şi altă percepŃie a viitorului; � grupa II: între 25-59 de ani – reprezentată de persoanele active – forŃa de muncă - , în deplinătatea

perioadei de creaŃie şi care acumulează partea cea mai mare din masa monetară oferită de angajatori; � grupa III: 60 de ani şi peste – reprezentată de vârsta a II-a, corespunzătoare majorităŃii pensionarilor şi

aflaŃi într-un declin material şi fizic, mari consumatoare de servicii medicale. Mărimea grupelor a fost determinată aleator de persoanele internate în perioada aplicării

chestionarului. SubiecŃii la care au fost aplicate chestionarele şi-au dat consimŃământul pentru participare la studiu,

respectându-se în totalitate etica cercetării ştiinŃifice. Nu s-au înregistrat situaŃii de refuz al completării chestionarelor.

Datele înregistrate au fost prelucrate prin metode statistico-matematice. Baza de date a fost introdusă în calculator, tabelele şi reprezentările grafice fiind realizate în EXCEL, rezultând un număr total, pe cele 3 studii de 54 tabele şi 62 reprezentări grafice.

Capitol 9. Rezultate şi discuŃii

9.I. Studiu privind contextul economic al asigurărilor de sănătate în perioada 2003-2008 Cheltuielile publice pentru sănătate au fluctuat între 3,4% şi 4 % din PIB. Suma alocată sănătăŃii în

bugetul anului 2006 s-a situat în jurul a 4,139 milioane dolari SUA (3,241 milioane dolari SUA pentru Casa NaŃională de Asigurări de Sănătate şi 898 milioane dolari SUA pentru Ministerul SănătăŃii Publice), ceea ce reprezintă aproximativ 3,3% din PIB. Indicatorii internaŃionali arată că în România, cheltuielile publice pentru sănătate, ca procent din PIB, sunt asemănătoare celor din alte Ńări cu acelaşi nivel de dezvoltare.

Cu toate acestea, în ultimii 3 ani, finanŃările din sistemul privat au reprezentat un procent redus din totalul cheltuielor şi s-au concentrat în municipiul Bucureşti; printre cauzele menŃinerii la un nivel scăzut a asigurărilor private de sănătate în România, se pot menŃiona următoarele: • cererea scăzută (cetăŃenii români sunt obişnuiŃi cu ideea că sănătatea trebuie să fie gratuită şi nu sunt

dispuşi să plătească sume suplimentare peste contribuŃiile obligatorii); • deductibilitatea fiscală la un nivel prea scăzut (doar cca 250 Euro/an) a sumelor pentru asigurări

private;

23

• scopul limitat: în condiŃiile în care, teoretic, toate serviciile medicale sunt suportate de către CNAS, asigurarea privată nu poate să suporte suplimentar decât, eventual, o calitate superioară a serviciilor hoteliere;

• inexistenŃa coplăŃilor reglementate, care ar putea să fie acoperite printr-o asigurare privată. PotenŃialul creşterii finanŃării spitalelor prin intermediul asigurărilor private de sănătate O sursă importantă de venituri pentru sectorul de sănătate este reprezentată de cheltuielile private ale

populaŃiei. Acestea, la rândul lor, pot fi făcute fie prin intermediul asigurărilor private de sănătate, fie prin plata directă a serviciilor de sănătate.

În România, asigurările de sănătate private sunt nesemnificative ca procent din totalul cheltuielilor private, cauzele fiind legate de nefinalizarea legislaŃiei necesare şi de lipsa unui cadrul fiscal suficient de stimulativ, concomitent cu lipsa unor furnizori privaŃi, în special la nivelul spitalelor care reprezintă cea mai mare cheltuială a sectorului sanitar. Aspecte financiare

În acest context, proporŃia persoanelor care achită direct serviciile de sănătate este ridicata, mărind astfel, in mod suplimentar, vulnerabilitatea financiară a populaŃiei. Se estimează că totalul cheltuielilor private în sănătate în România este între un sfert şi o treime din totalul bugetului sanitar, ceea ce reprezintă una dintre cele mai mari contribuŃii directe din UE. ConsecinŃa acestei situaŃii este reducerea accesului la serviciile de sănătate necesare, în special a populaŃiei cu venituri reduse. Mai mult, studii ale Băncii Mondiale, precum cel citat anterior, arată că plăŃile directe pentru serviciile de sănătate, în special pentru tratamentul spitalicesc, oficial şi neoficial - au dus chiar la sărăcirea unor persoane.

Implementarea asigurărilor private de sănătate, prin includerea in aria de contractare, atât a furnizorilor publici, cat si ai celor privaŃi, va permite reducerea poverii financiare pentru populaŃia cu venituri medii, pentru furnizarea serviciilor medicale spitaliceşti. Resurse umane

Surplusul personalului medical înregistrat în această perioadă reprezintă o bază de recrutare de personal calificat în domeniul medical, ce va fi utilizat de furnizorii de sănătate privaŃi în următorii ani.

În ceea ce priveşte sistemul asigurărilor private de sănătate, subiectul comportă mai multe aspecte: - primele plătite de către asiguraŃi, în completarea sumelor virate către CNAS, reprezintă o sumă

brută, din care se deduc cheltuielile de emitere şi distribuŃie suportate de asigurator; primele de asigurare, sunt plătite în mod direct de către asiguratul persoană fizică sau în majoritatea cazurilor, de către angajator, pentru un grup de angajaŃi sau pentru toŃi angajaŃii.

În acest moment formula “angajatorul plăteşte”, reprezintă principala sursă de plată a serviciilor generate de sistemul privat;

- despăgubirile plătite în limita acestor asigurări, reprezintă sumele efective virate asiguraŃilor sau furnizorilor de servicii medicale. IniŃial, beneficiarii acestor sume erau reprezentaŃi, direct sau indirect, de către spitalele publice. Pe măsură dezvoltării unităŃilor spitaliceşti private, fenomen ce a luat amploare după anul 2006, există o competiŃie pentru sumele plătite de către asiguratorii privaŃi în contul serviciilor medicale spitaliceşti, arbitrii fiind pacienŃii, deŃinătorii acestor poliŃe de asigurare privată, care îşi pot alege în mod independent furnizorul.

În concluzie, trebuie menŃionat faptul că, deocamdată în România, gradul de penetrare al asigurărilor voluntare (toate categoriile) este redus, dar se înregistrează o tendinŃa uşor crescătoare în ultimii ani, chiar în contextul acestei recesiuni economice.

9.II. Studiu privind activitatea medicală a unui spital şi identificarea resurselor şi a potenŃialului contractării serviciilor medicale cu casele de asigurări private de sănătate

Datele din foaia de observaŃie clinică generală care formează Setul minim de date la nivel de pacient, aferent spitalizării continue (SMDPC).

Studiul efectuat la nivelul Spitalului Clinic "CARITAS - Acad. N. Cajal" – Bucureşti, în perioada 2008-2010

În perioada studiată se asistă la o creştere a indicelui de complexitate a cazurilor la nivelul întregului spital de la 0,6918 în anul 2008, la o valoare de 0,7525 la finalul semestrului I 2010.

24

109% 107% 101%

0,6918

0,74210,7525

0,6000

0,6200

0,6400

0,6600

0,6800

0,7000

0,7200

0,7400

0,7600

0,7800

0,8000

100%

101%

102%

103%

104%

105%

106%

107%

108%

109%

110%

Anul 2008 Anul 2009 Anul 2010

B24_Variatia ICM in intervalul 2008 - semestrul 1 2010

Variatie ICM realizat_ICM contractat ICM realizat Grafic 1. VariaŃia ICM, la nivelul întregului spital, în perioada 2008 - 2010

În perioada studiată observăm că durata medie de spitalizare, la nivelul unităŃii publice studiate, a

înregistrat o scădere constantă de la 6,57 de zile, în anul 2008, la 5,57 zile, la sfârşitul semestrului I a anului 2010. Acelaşi trend l-a înregistrat şi rata de utilizare a paturilor de la 75%, în primul an al studiului, la 67% la sfârşitul intervalului. (grafic 2)

6,57 5,93 5,57

75%70%

67%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

5,00

5,20

5,40

5,60

5,80

6,00

6,20

6,40

6,60

6,80

Anul 2008 Anul 2009 Semestrul 1_2010

B24_DMS si Rata de ocupare pat pentru 2008-2010

DMS - Durata medie de spitalizare Rata utilizare Pat Grafic 2. VariaŃia indicatorilor clinici (2008-2010)

Analizând situaŃia numărului de externări pe perioada studiului, se constată că există o creştere a

numărului de pacienŃi externaŃi, mai accentuată în 2009 comparativ cu primul an al studiului, estimarea acestui indicator pentru anul 2010 fiind la valori aproximativ egale cu anul precedent. (grafic 3)

18.938

19.477 19.474

100,0%102,8% 102,8%

100%

105%

110%

115%

120%

125%

130%

135%

140%

145%

150%

15.000

15.500

16.000

16.500

17.000

17.500

18.000

18.500

19.000

19.500

20.000

Anul 2008 Anul 2009 Estimare 2010

B24_Pacienti externati 2008 - 2010 (anul 2008 = 100%)

Pacienti Externati Pacienti Extern ati Anul 2008 = 100% Grafic 3. VariaŃia externărilor, în perioada 2008–2009, şi previziuni pentru anul 2010

25

Studiul indicatorilor sintetici la nivelul secŃiilor Spitalului Clinic "CARITAS - Acad. N. Cajal" – Bucureşti, în perioada 2008-2010

Studiul indicatorilor sintetici la nivelul secŃiilor Spitalului Clinic "CARITAS - Acad. N. Cajal" – Bucureşti, în perioada 2008-2010, arată faptul că în anul 2008, secŃia Obstetrică-Ginecologie a realizat cel mai mare număr de externări (9080), urmată de secŃia de Cardiologie (3110), secŃia de Medicină internă cu 2704 cazuri şi Neonatologie (2499). Aceeaşi ierahie se păstrează şi în anul 2009.

Tabel 1. VariaŃia indicatorilor sintetici la nivel de secŃiilor spitalului în perioada 2008–2009

Anul 2008 Anul 2009 Denumire secŃie

ExternaŃi DMS ICM ExternaŃi DMS ICM Cardiologie 3110 9,0 0,8602 3332 8,0 0,9510 Chirurgie generală 1081 9,0 0,8136 1032 7,8 0,9294 Gastroenterologie 427 8,7 0,7064 445 7,7 0,8669 Medicină internă 2704 8,9 0,7465 2615 8,3 0,8488 Neonatologie (n.n. şi prematuri) 2499 5,2 0,7735 2431 4,5 0,8994 Neonatologie (prematuri) 37 20,6 98 20,9 Obstetrică-ginecologie 9080 5,0 0,5792 9524 4,5 0,5731 Total Spital CARITAS 18938 6,57 0,6918 19477 5,93 0,7421

Datele analizate anterior pentru spitalul luat în studiu reprezintă o parte din creiteriile de evaluare

pentru dezvoltarea unei metodologii pentru identificarea serviciilor medicale ce pot fi decontate prin intermediul asigurărilor private de sănătate.

Această metodologie prevede următoarele criterii de evaluare: • Capacitatea spitalului analizat - rata de ocupare a paturilor • Tipul serviciilor furnizate - pacienŃi cu intervenŃii chirurgicale • Complexitatea cazurilor tratate - variaŃie anuală • Personalul medical calificat - % medici • Aparatură medicală din dotare - vechime (ani), pentru serviciile selecŃionate • ExperienŃa derulării unor contracte cu asigurări private de sănătate • Sistem informatic • CondiŃii de cazare moderne – procent saloane renovate, cu grup sanitar propriu, 1- 2 paturi Punctajul maxim pe care îl poate obŃine un spital/secŃie, ca urmare a aplicării acestei metodologii de

evaluare este 40 puncte, iar cel minim – de 8 puncte. Având în vedere noutatea absolută a procesului de evaluare a unui spital, pentru contractarea unor

servicii medicale cu companiile de asigurări private, considerăm că pragul de 24 puncte reprezintă bază de pornire.

Analiza serviciilor medicale furnizate de Spitalul Clinic “Caritas – Acad. N. Cajal”, Bucureşti, în

anul 2009 şi identificarea principalelor proceduri chirurgicale ce pot face obiectul furnizării serviciilor medicale în regim privat

Utilizând metodologia prezentată mai sus, spitalul analizat, a întrunit următorul punctaj:

Tabel 2. Rezultate obŃinute de spital prin metodologia prezentată

Denumirea criteriului utilizat Punctaj Capacitatea spitalului analizat - rata de ocupare a paturilor 5

Tipul serviciilor furnizate - Pacienti cu interventii chirurgicale 3

Complexitatea cazurilor tratate, variatie anuala 5 Personalul medical calificat - Procent medici 3

Aparatura medicala din dotare – vechime medie (ani), pt serviciile selectionate 5

Experienta derularii unor contracte cu asigurari private de sanatate (numar) 1

Sistem informatic 3 Conditii de cazare moderne – procent saloane renovate, cu grup sanitar propriu, 1- 2 paturi 1

Total: 26 puncte

26

Analiza cazurilor externate au permis identificarea unor serii de servicii medicale private ce pot fi

decontate prin intermediul asigurărilor private de sănătate, defalcate la nivel de secŃie. De asemenea, se pot identifică şi direcŃiile de investiŃie, care se recuperează facil prin încasarea unor venituri proprii suplimentare.

În tabelele următoare sunt prezentate numărul şi tipul serviciilor indentificate din sfera chirurgicală, prin analiza câmpului “IntevenŃie Chirurgicală Principală”:

Tabel 3. Procentul cazurilor tratate de spital ce pot fi incluse în oferta pentru asigurările private de sănătate

Decontare prin asigurări private Nr crt Denumire secŃie

Cazuri 2009 Cazuri Procent

1 Cardiologie 3332 16 0,48%

2 Chirurgie generală 1032 234 22,67%

3 Obstetrică-Ginecologie 9524 4586 48,15%

Tabel 4. Identificarea procedurilor ce pot face obiectul decontării (coplăŃii suplimentare) prin sistemul asigurărilor private de sănătate

Denumire SecŃie

Cod ICP Denumire IntervenŃie Chirurgicală Principală Cazuri 2009

Cardiologie

38278-01 inserŃia transvenoasă la nivel ventricular a unui electrod permanent 8

38281-10 implantarea unui stimulator cardiac permanent bicameral, DDD 4

38521-03 inserŃiaa unor electrozi pentru defibrilare automată 2

38524-03 înlocuirea unui defibrilator automat 1

38256-01 inserŃia transvenoasă la nivel ventricular a unui electrod temporar 1

Total Cardiologie 3332

Chirurgie generală

30445-00 colecistectomia laparoscopică 61 30572-00 apendicectomia laparoscopică 32 30614-02 cura chirurgicală a herniei inghinale unilaterale 24

30223-01 incizia şi drenajul abceselor tegumentelor şi ale Ńesutului subcutanat 22

32138-00 hemoroidectomia 18

31205-00 excizia leziunilor tegumentare şi Ńesutului subcutanat în alte zone 13

30373-00 laparotomia exploratorie 13 30443-00 colecistectomiă 12 30403-00 cura chirurgicală a eventraŃiei postoperatorii 9 30511-00 reducŃia gastrică 9

32508-00 întreruperea joncŃiunii safeno-femurală varicoasă 7

30351-00 mastectomia simplă, unilaterală 7 30571-00 apendicectomia 7

Total Chirurgie generală 1032

Obstetrică-ginecologie

90467-00 naşterea spontană în prezentaŃie craniană 1228 16520-02 cezariană electivă segmento-transversală 898

35643-00 dilatarea şi chiuretajul după avort sau pentru întrerupere de sarcină 817

35620-00 biopsia de endometru 694 16520-03 cezariană de urgenŃă segmento-transversală 257 35653-03 histerectomia abdominală cu anexectomie bilaterală 219

35580-00 corecŃia chirurgicală a cistocelului şi rectocelului 74

35608-00 cauterizare de col uterin 50 35640-00 dilatarea şi chiuretajul uterin [d&c] 47

27

35611-00 polipectomia la nivelul colului uterin 38 35608-02 biopsia de col uterin 32 16511-00 sutura la nivelul colului uterin 32 35713-11 anexectomia unilaterală 28 35713-04 chistectomia ovariană unilaterală 24

35664-00 histerectomia abdominală radicală cu excizie radicală de ganglioni limfatici pelvini

23

35618-04 amputaŃia de col uterin 20 30347-00 excizia leziunilor sânului 19 35513-00 tratamentul chistului glandei Bartholin 17 35713-08 salpingectomia parŃială unilaterală 16 35649-03 miomectomia uterină 14 30351-00 mastectomia simplă, unilaterală 13 35657-00 histerectomia vaginală 10 35713-09 salpingectomia unilaterală 8 35653-01 histerectomia abdominală totală 8

Total Obstetrică-ginecologie 9524

Identificarea resurselor pentru investiŃii – prin actele normative recente care au definitivat procesul de

descentralizare, majoritatea spitalelor aparŃin autorităŃilor locale care pot prevederea în bugetele anuale de venituri şi cheltuieli sume distincte pentru acest tip de investiŃii. Pentru restul unităŃilor sanitare care nu au fost trecute în administrare locală, o resursă importantă de investiŃii este cea realizată din fonduri proprii (coplăŃi, studii clinice) sau din sponsorizări, deoarece acest tip de unitate sanitară furnizează servicii medicale cu un grad de complexitate ridicat.

Indicatori de evaluare, propuşi in cadrul Strategiei NaŃionale – 2010 privind încurajarea prin mecanisme financiare a participării asiguratorilor privaŃi în sistemul asigurărilor de sănătate • Act normativ pentru implementarea mecanismelor financiare stimulative pentru asiguratorii privaŃi. • 15 % din asigurările totale de sănătate reprezentate de asigurări de sănătate private • 10 % din FNUASS către asiguratori privaŃi.

Rezultate aşteptate ca urmare a introducerii finanŃării spitalelor prin sistemul (suplimentar) al asigurărilor private de sănătate

La nivelul sistemului naŃional de asigurări de sănătate • reducerea poverii financiare pentru decontarea serviciilor medicale spitaliceşti şi redirecŃionarea resurselor către activităŃi

profilactice, compensarea medicamentelor pentru populaŃia care suferă de boli cronice; • impunerea unor standarde superioare de calitate; • scăderea ineficienŃei financiare, prin existenŃa unei competiŃii între sistemul public şi cel privat. La nivelul punctual (furnizor si beneficiar) • reducerea duratei de spitalizare cu 40% • reducerea sumelor contractate cu casele de asigurări de sănătate, pentru acelaşi tip de serviciu medical cu 10%

• creşterea coplăŃii pentru serviciile medicale furnizate, cu 50% faŃă de valoarea actuală (teoretic = zero). Având în vedere plăŃile informale, tradiŃionale, existente în momentul actual, în sistemulul sanitar, creşterea coplăŃii va fi doar de 20% dar se va regăsi în: - condiŃii sporite de confort şi siguranŃă a actului medicale; - acces la aparatură medicală de ultimă generaŃie/înaltă, performantă; - posibilitatea urmăririi facile a stării de sănătate individuale, prin accesare bazelor de date medicale; - interoperabilitate sporită cu alte servicii medicale private; - ambulanŃă privată; - servicii farmaceutice; - servicii de analize de laborator. • acces complementar pentru servicii medicale de înaltă performanŃă furnizată de clinici partenere în Uniunea

Europeană (contra unei prime suplimentare, caracter opŃional)

9.II.1. Concluzii de etapă 1. Modelul de analiză permite, la nivelul oricărui spital public:

- identificarea potenŃialului pentru furnizarea serviciilor medicale către companiile private de asigurări de sănătate; - direcŃiile de investiŃie pentru adaptarea ofertei; - analiza detaliată a întregii activităŃi clinice a spitalului.

28

2. Sursele de finanŃarea pentru investiŃii, sunt reprezentate fie de autorităŃile locale, fie din veniturile proprii realizate de restul unităŃilor sanitare.

3. Îngrijirea pacienŃilor cu asigurări private de sănătate permite asigurarea unui flux constant de venituri suplimentare pentru spital, sub forma unor plăŃi pentru servicii medicale suplimentare, care va asigura amortizarea rapidă a investiŃiilor, precum şi un fond de dezvoltare.

4. ExistenŃa unor contracte încheiate cu societăŃile private de asigurări de sănătate, permite acceptarea unor standarde superioare de calitate, precum şi îmbunătăŃirea consecutivă a procedurilor interne de lucru, cu rol benefic inclusiv pentru pacienŃii îngrijiŃi exclusiv în sistem public.

5. Demararea procesului de Acreditare a Spitalelor din România este un factor important ce va asigura ierarhizarea spitalelor, permiŃând în acest mod asiguratorilor privaŃi selectarea furnizorilor în funcŃie de performanŃă.

6. Scopul final al acreditării spitalelor este reprezentat de: - îmbunătăŃirea performanŃei spitalelor; - creşterea siguranŃei pacienŃilor şi reducerea riscurilor; - creşterea încrederii publicului in calitatea serviciilor medicale furnizate; - răspunderea spitalului în faŃa finanŃatorilor, public şi privat, precum şi faŃă de public.

9.II. Studiu asupra nivelului de cunoştinŃe privind asigurările private de sănătate şi a gradului de acceptabilitate a asigurărilor private de sănătate

Din totalul subiecŃilor chestionaŃi majoritatea aparŃin grupei II, cu vârstele cuprinse între 25 şi 59 de ani, iar în ponderi sensibil egale – 20,39% şi 22,70% se regăsesc cei din grupa I (18-24 ani) şi grupa II (60 de ani şi peste. Peste jumătate din subiecŃi aparŃin sexului masculin, şi provin din mediul urban.

Din analiza datelor tabelului 1 şi a reprezentării grafice 8, observăm că doar un repondent – 11,02% - confirmă prezenŃa afecŃiunii cronice, iar ponderea majoritară, reprezentând 88,89% declară că nu suferă de nici o boală cronică.

Tabel 1. DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din toate cele trei grupe, în funcŃie de

prezenŃa afecŃiunilor cronice

Total Au afecŃiuni

cronice Nu au afecŃiuni

cronice 608 67 541

Total 100% 11,02 88,89

11.02%

88.98%

Au afecţiuni

cronice

Nu au afecţiuni

cronice

Grafic 1. Ponderea subiecŃilor chestionaŃi din toate cele trei grupe, în funcŃie de prezenŃa afecŃiunilor cronice

Analiza datelor tabelului 2 şi a reprezentării grafice 2, arată un nivel scăzut de cunoştinŃe al subiecŃilor

chestionaŃi privind asigurările private de sănătate, doar 8,72% deŃinând astfel de cunoştinŃe şi informaŃii.

Tabel 2. DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din toate cele trei grupe, în funcŃie de nivelul de cunoştinŃe privind asigurările private de sănătate

Total Au cunoştinŃe Nu au cunoştinŃe

29

608 53 555

Total 100% 8.72 91.28

Au cunoştinŃe,

8.72%

Nu au cunoştinŃe,

91.28%

Grafic 2. Ponderea subiecŃilor chestionaŃi din toate cele trie grupe, în funcŃie de nivelul de cunoştinŃe privind

asigurările private de sănătate

DistribuŃia următoarelor date relevă faptul că o pondere de 14,64% din subiecŃi declară un venit minim lunar, peste trei sferturi din repondenŃilor – 79,93% - susŃin că obŃin venituri medii (57,73% - între 501-1000 lei şi 22,20% - 1001-1500), o pondere de 3,62% din subiecŃi declară un venit lunar cuprins între 1501 şi 2000 de lei, iar o pondere de 1,81% din repondeŃi obŃin venituri lunare între 2001-2055 lei (0,66%), 2500-3000 lei (0,49%) şi peste 3000 lei (0,66%). (tabel 3, grafic 3)

Tabel 3. DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de venitul

lunar obŃinut

Total

Total grupa I (18-24 de ani)

Total grupa II (25-59 de ani)

Total grupa III (60 de ani şi peste)

608 124 346 138 Total

100% 20.39 56.91 22.70 89 78 2 9

Între 0-500 lei 100%

14.64 87.64 2.25 10.11

351 44 181 126 Între 501-1000 lei

100% 57.73

12.54 51.57 35.90 135 2 131 2

Între 1001-1500 lei 100%

22.20 1.48 97.04 1.48

22 0 21 1 Între 1501-2000 lei

100% 3.62

0.00 95.45 4.55 4 0 4 0

Între 2001-2500 lei 100%

0.66 0.00 100.00 0.00

3 0 3 0 Între 2500-3000 lei

100% 0.49

0.00 100.00 0.00 4 0 4 0

Peste 3000 lei 100%

0.66 0.00 100.00 0.00

Între 501-1000 lei, 57.73%

Între 1001-1500 lei, 22.20%

Între 0-500 lei, 14.64% Între 1501-2000

lei, 3.62%Peste 3000 lei,

0.66% Între 2500-3000 lei, 0.49%

Între 2001-2500 lei, 0.66%

30

Grafic 3. DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de venitul lunar obŃinut

Din analiza datelor tabelului 4 şi a reprezentării grafice 4 constatăm că din totalul de 608 persoane luate în studiu, ponderea majoritară, reprezentând 84,05% susŃin că în luna anterioară nu au achiziŃionat deloc medicamente. O pondere de 13,82% au cheltuit cu acest scop între 1 şi 50 lei, iar restul de 3,95% au cheltuit între 51-300 lei şi peste pentru cumpărarea de medicamente cu o lună în urmă (0,99% între 51-100 lei; 0,66% între 101-150 lei, respectiv 251-300 lei; 0,82% 151-200 lei; 0,49% între 201-250 lei şi 0,33% peste 300 lei).

Tabel 4. DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de suma alocată pentru achiziŃionarea de medicamente în luna anterioară

Total

Total grupa I (18-24 de ani)

Total grupa II (25-59 de ani)

Total grupa III (60 de ani şi peste)

608 124 346 138 Total

100% 20.39 56.91 22.70 511 122 319 70

Nu a achiziŃionat deloc 100%

84.05 23.87 62.43 13.70

84 1 21 62 Între 1-50 lei

100% 13.82

1.19 25.00 73.81 6 1 1 4

Între 51-100 lei 100%

0.99 16.67 16.67 66.67

4 0 3 1 Între 101-150 lei

100% 0.66

0.00 75.00 25.00 5 0 4 1

Între 151-200 lei 100%

0.82 0.00 80.00 20.00

3 0 3 0 Între 201-250 lei

100% 0.49

0.00 100.00 0.00 4 0 4 0

Între 251-300 lei 100%

0.66 0.00 100.00 0.00

2 0 2 0 Peste 300 lei

100% 0.33

0.00 100.00 0.00

Între 1-50 lei, 13.82%

Între 51- 300 lei şi peste

300 lei, 3.95%

Nu a achiziŃionat

deloc, 84.05%

Grafic 4. Ponderea subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe în funcŃie de suma alocată achiziŃionării de medicamente

în luna anterioară

Din distribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de suma cheltuită, sub formă de taxă, pentru efectuarea unor consultaŃii medicale, în ambulatorii de specialitate, în luna anterioară, observăm că din totalul de 608 repondenŃi majoritatea – 94,24% - susŃin că nu au efectuat consultaŃii medicale în ultima lună, 3,95% din ei au alocat acestui scop sume cuprinse între 1 şi 50 lei, o pondere de 1,32% din total a cheltuit pentru efectuarea unor consultaŃii medicale, în regim de ambulatoriu de specialitate sume cuprinse între 51 şi 100 lei, iar 3 chestionaŃi, reprezentând 0,49% declară că în luna anterioară au cheltuit sume cuprinse între 101 şi 150 de lei sub formă de taxe de consultaŃii medicale. (tabel 5, grafic 5)

31

Tabel 5. DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de suma cheltuită, sub formă de taxă, pentru efectuarea unor consultaŃii medicale, în ambulatorii de specialitate, în luna

anterioară

Total

Total grupa I (18-24 de ani)

Total grupa II (25-59 de ani)

Total grupa III (60 de ani şi peste)

608 124 346 138 Total

100% 20.39 56.91 22.70 573 122 321 130 Nu a achiziŃionat

deloc 100% 94.24

21.29 56.02 22.69

24 1 21 2 Între 1-50 lei

100% 3.95

4.17 87.50 8.33 8 1 1 6

Între 51-100 lei 100%

1.32 12.50 12.50 75.00

3 0 3 0 Între 101-150 lei

100% 0.49

0.00 100.00 0.00 0 0 0 0

Între 151-200 lei 100%

0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 Între 201-250 lei

100% 0.00

0.00 0.00 0.00 0 0 0 0

Între 251-300 lei 100%

0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 Peste 300 lei

100% 0.00

0.00 0.00 0.00

Între 51-100 lei, 1.32%

Între 1-50 lei, 3.95%

Între 101-150 lei, 0.49%

Nu a achiziŃionat

deloc, 94.24%

Grafic 5. Ponderea subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă în funcŃie de suma alocată pentru efectuarea de

consultaŃii medicale, în ambulatorii de specialitate, în luna anterioară

Analiza datelor următoare relevă faptul că subiecŃii care deŃin cunoştinŃe situează în rangul I, în rândul surselor de informaŃii, cunoştinŃele, în rangul II familia şi firmele de asigurări, iar în rangul III mass-media. (tabel 6, grafic 6)

Tabel 6. DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe, în funcŃie de sursa de informaŃii privind

asigurările private de sănătate

Total Nu am

informaŃii TV Presa Familie CunoştinŃe

Firmă de asigurare

608 555 9 9 10 15 10 Total

100% 91.28 1.48 1.48 1.64 2.47 1.64

32

91.28%

1.48%

1.48%

1.64% 2.47%1.64%

Nu am informaţii

TV

Presa

Familie

Cunoştinţe

Firma de asigurare

Grafic 6. Ponderea subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe, în funcŃie de sursa de informaŃii privind asigurările

private de sănătate

DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă luaŃi în studiu, în funcŃie de posesia unei asigurări private de sănătate relevă faptul că nici un repondent nu are asigurare privată de sănătate. (tabel 7)

Tabel 7. DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de posesia unei asigurări private de sănătate

Total

Total grupa I (18-24 de ani)

Total grupa II (25-59 de ani)

Total grupa III (60 de ani şi peste)

608 124 346 138 Total

100% 20.39 56.91 22.70 0 0 0 0 Au aigurare privată de

sănătate 100% 0.00

0.00 0.00 0.00 608 124 346 138 Nu au asigurare privată de

sănătate 100% 100.00

20.39 56.91 22.70

Din distribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de opinia privind utilitatea asigurărilor private de sănătate, observăm că o pondere de 52,14% din subiecŃii luaŃi în studiu consideră asigurările private de sănătate ca fiind utile, iar 47,86% din ei susŃin contrariul. (tabel 8, grafic 7)

Tabel 8. DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de opinia privind utilitatea asigurărilor private de sănătate

Total

Total grupa I (18-24 de ani)

Total grupa II (25-59 de ani)

Total grupa III (60 de ani şi peste)

608 124 346 138 Total

100% 20.39 56.91 22.70 317 106 109 102

Sunt utile 100%

52.14 0.00 0.00 0.00

291 18 237 36 Nu sunt utile

100% 47.86

6.19 81.44 12.37

52.14%

47.86%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00% Nu sunt utile

Sunt utile

33

Grafic 7. Ponderea subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de opinia privind utilitatea asigurărilor private de sănătate

Analiza următoarelor date arată faptul că din totalul de 608 persoane luate în studiu, peste jumătate –

51,81% - declară că nu sunt dispuse să încheie o asigurare privată de sănătate, fapt posibil explicat atât prin nivelul scăzut de remuneraŃie al celor chestionaŃi cât şi prin nivelul scăzut de cunoştinŃe privind asigurările private de sănătate.

Două cincimi din repondenŃi – 40,95% - declară că ar fi dispuşi să aloce 2% din venitul lunar pentru o asigurare privată de sănătate, 3,29% din ei ar aloca un procent din salarul lunar în acest scop, în ponderi sensibil egale – 1,97% şi 1,48% - se regăsesc subiecŃii care ar fi dispuşi să aloce lunar 3%, respectiv 4% din venitul propriu pentru acest lucru, iar o pondere de 0,49% ar aloca 5 procente din venitul lunar pentru o asigurare privată de sănătate. (tabel 9, grafic 8)

Tabel 9. DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de suma pe care sunt dispuşi să o aloce lunar, din venitul propriu, pentru o asigurare privată de sănătate

Total

Total grupa I (18-24 de ani)

Total grupa II (25-59 de ani)

Total grupa III (60 de ani şi peste)

608 124 346 138 Total

100% 20.39 56.91 22.70 315 68 117 130

Nu este dispus 100%

51.81 21.59 37.14 41.27

20 4 10 6 1% din venitul lunar 100%

3.29 20.00 50.00 30.00

249 43 204 2 2% din venitul lunar 100%

40.95 17.27 81.93 0.80

12 8 4 0 3% din venitul lunar 100%

1.97 40.00 20.00 0.00

9 0 9 0 4% din venitul lunar 100%

1.48 0.00 100.00 0.00

3 1 2 0 5% din venitul lunar 100%

0.49 33.33 66.67 0.00

0 0 0 0 Peste 5% din venitul lunar 100%

0.00 0.00 0.00 0.00

51.81%

40.95%

3.29% 1.97% 1.48% 0.49%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

Nu este dispus 2% din venit 1% din venit 3% din venit 4% din venit 5% din venit

Grafic 8. Ponderea subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de suma pe care sunt dispuşi să o aloce lunar, din venitul propriu, pentru o asigurare privată de sănătate

DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de opinia privind dorinŃa de a încheia o asigurare

privată de sănătate, relevă faptul că din totalul de 608 persoane luate în studiu, doar o pondere de 3,78% îşi manifestă dorinŃa de a încheia o asigurare privată de sănătate, restul de 96,22% nu doresc o astfel de asigurare. (tabel 10, grafic 9)

Tabel 10. DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de opinia privind dorinŃa de a încheia o asigurare privată de sănătate

Total Total grupa I (18- Total grupa II (25- Total grupa III (60

34

24 de ani) 59 de ani) de ani şi peste)

608 124 346 138 Total

100% 20.39 56.91 22.70 23 2 5 16

Doresc 100%

3.78 0.00 0.00 0.00

585 122 341 122 Nu doresc

100% 96.22

20.85 58.29 20.85

3.78

96.22

0

20

40

60

80

100Nu doresc

Doresc

%

Grafic 9. Ponderea subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de opinia privind dorinŃa de a încheia

o asigurare privată de sănătate

Analiza datelor tabelului 11 relevă faptul că din totalul de 608 subiecŃi chestionaŃi, doar o pondere de 0,33% declară că sunt dispuşi să aloce suma de 200 lei lunar pentru o poliŃă de asigurare privată de sănătate.

Tabel 45. DistribuŃia subiecŃilor chestionaŃi din cele trei grupe de vârstă, în funcŃie de disponibilitatea de a aloca suma de 200 lei pentru o poliŃă de asigurare privată de sănătate

Total

Total grupa I (18-24 de ani)

Total grupa II (25-59 de ani)

Total grupa III (60 de ani şi peste)

608 124 346 138 Total

100% 20.39 56.91 22.70 2 0 2 0

Este dispus 100%

0.33 0.00 0.00 0.00

606 124 344 138 Nu este dispus 100%

99.67 20.46 56.77 22.77

9.III.1. Concluzii de etapă

1. Din totalul subiecŃilor chestionaŃi majoritatea aparŃin grupei II, cu vârstele cuprinse între 25 şi 59 de ani, iar în ponderi sensibil egale – 20,39% şi 22,70% se regăsesc cei din grupa I (18-24 ani) şi grupa II (60 de ani şi peste.

2. Peste jumătate din subiecŃi aparŃin sexului masculin, şi provin din mediul urban. 3. Majoritatea repondenŃilor, indiferent de grupa din care fac parte şi de mediul de provenienŃă, declară

că nu suferă de boli cronice. 4. Majoritatea repondenŃilor luaŃi în studiu, atât din mediul urban cât şi din cel rural, declară că nu au

cunoştinŃe privind asigurările private de sănătate. 5. Peste jumătate din repondenŃii din grupa I deŃin venituri lunare de maximum 1000 lei. 6. 90,00% din repondenŃii din grupa II, cu vârstele cuprinse între 25-59 ani, obŃin un venit lunar cuprins

între 501-1501 lei. 7. Aproape toŃi subiecŃii chestionaŃi din grupa III, cu vârsta de 60 de ani şi peste, au venituri lunare

cuprinse între 501 şi 1000 lei. 8. Din totalul subiecŃilor chestionaŃi, peste trei sferturi obŃin venituri lunare cuprinse între 501 şi 1500

lei. Doar 4,77% au venituri lunare mai mari de 1500 lei, iar 14,64% deŃin venituri de maxim 500 lei pe lună.

35

9. Doar doi repondenŃi din grupa I declară că au achiziŃionat medicamente în luna anterioară chestionării, cheltuind o sumă cuprinsă între 1 şi 100 lei.

10. pondere de 7,80% o deŃin repondenŃii din grupa II, cu vârstele cuprinse între 25-59 de ani, care declară că au alocat achiziŃionării de medicamente, în luna anterioară chestionării, sume cuprinse între 1 şi 300 lei.

11. În rândul subiecŃilor din grupa III, jumătate declară că nu au achiziŃionat medicamente deloc în luna anterioară chestionării, iar restul au alocat acestui scop sume cuprinse între 1 şi 200 lei.

12. Din totalul subiecŃilor chestionaŃi, din cele trei grupe studiate, majoritatea declară că, în luna anterioară chestionării, nu au achiziŃionat deloc medicamente, 13,82% au alocat acestui scop sume suprinse între 1 şi 50 lei, iar aproape 4 procente din totalul repondenŃilor au cheltuit între 501 şi 300 lei pentru cumpărarea medicamentelor.

13. Doar 1,62% din repondenŃii grupei I au efectua, în ultima lună, un consult medical în regim de ambulator de specialitate, cheltuind sume cuprinse între 1 şi 100 lei în acest scop.

14. Ponderea majoritară a repondenŃilor din grupa II, cu vârstele cuprinse între 25-59 ani, declară că, în luna anterioară chestionării, nu au efectuat consultaŃii medicale în regim de ambulator de specialitate, iar o pondere de 1,16% din ei au alocat în acest scop sume cuprinse între 51 şi 250 lei.

15. pondere de 5,80% din totalul subiecŃilor chestionaŃi din grupa III, cu vârsta de 60 de ani şi peste, declară că au efectuat consultaŃii medicale de specialitate, în luna anterioară, pentru care au alocat sume cuprinse între 1 şi 100 lei.

16. Din totalul de subiecŃi luaŃi în studiu majoritatea – 94,24% - declară că, în luna anterioară chestionării, nu au efectuat deloc consultaŃii medicale, restul de 5,76% care au efectuat consultaŃii medicale în regim de ambulator de specialitate, au alocat acestui scop sume cuprinse între 1 şi 200 lei.

17. Principala sursă de informaŃii pentru subiecŃii care declară că au cunoştinŃe despre asigurările private de sănătate este reprezentată de cunoştinŃele acestora, urmate de firmele de asigurări şi familie în rangul II, şi mass-media în rangul III.

18. Nici un subiect chestionat nu are poliŃă de asigurare privată de sănătate. 19. Majoritatea subiecŃilor chestionaŃi din grupa I cred în utilitatea poliŃelor de asigurare privată de

sănătate. 20. Aproape o treime din subiecŃii chestionaŃi din grupa II, cu vârstele cuprinse între 25-59 ani, consideră

că asigurările private de sănătate ca fiind utile. 21. Peste un sfert din repondenŃii din grupa III, cu vârsta de 60 de ani şi peste, sunt de părere că

asigurările private de sănătate sunt utile. 22. Din totalul de repondenŃi doar 52,14 apreciază ca utile asigurările private de sănătate. 23. Peste jumătate din subiecŃii chestionaŃi din grupa I nu sunt dispuşi să aloce nici o sumă pentru

asigurările private de sănătate, iar peste o treime ar fi dispuşi să aloce 2% din venitul lunar în acest scop.

24. O treime din subiecŃii chestionaŃi din grupa II declară că nu sunt dispuşi să aloce nici o sumă pentru asigurările private de sănătate, iar peste jumătate din ei ar aloca un procent de 2% din venitul lunar pentru acest scop.

25. Majoritatea subiecŃilor chestionaŃi din grupa II declară că nu sunt dispuşi să aloce nici o sumă pentru încheierea unei asigurări private de sănătate.

26. Din totalul de 608 subiecŃi chestionaŃi, peste jumătate nu sunt dispuşi să două cincimi declară că ar fi dispuşi să aloce 2% din venitul lunar pentru încheierea unei poliŃe de asigurare privată de sănătate.

27. Doar o pondere de 1,61% din subiecŃii chestionaŃi din grupa I, cu vârstele cuprinse între 18-24 ani, doresc să încheie o asigurare privată de sănătate.

28. Doar 1,45% din repondenŃii grupei II declară că doresc să facă o asigurare privată de sănătate. 29. 11,59% din subiecŃii chestionaŃi din grupa III, cu vârsta de 60 de ani şi peste, declară că ar fi dispuşi

să încheie o asigurare privată de sănătate. 30. Din totalul subiecŃilor chestionaŃi doar o pondere de 3,78% declară că sunt dispuşi să încheie o poliŃă

de asigurări private de sănătate. 31. Doar o pondere de 0,33%& din totalul chestionaŃilor ar fi dispuşi să plătească pentru o asigurare

privată de sănătate suma de 200 lei lunar.

36

Capitol 10. Concluzii finale Primul studiu efectuat relevă faptul că modelul de analiză al activităŃilor permite, la nivelul oricărui

spital public identificarea potenŃialului pentru furnizarea serviciilor medicale către companiile private de asigurări de sănătate; a direcŃiilor de investiŃie pentru adaptarea ofertei; precum şi o analiză detaliată a întregii activităŃi clinice a spitalului.

Sursele de finanŃarea pentru investiŃii, sunt reprezentate fie de autorităŃile locale, fie din veniturile proprii realizate de restul unităŃilor sanitare.

Îngrijirea pacienŃilor cu asigurări private de sănătate permite asigurarea unui flux constant de venituri suplimentare pentru spital, sub forma unor plăŃi pentru servicii medicale suplimentare, care va asigura amortizarea rapidă a investiŃiilor, precum şi un fond de dezvoltare.

ExistenŃa unor contracte încheiate cu societăŃile private de asigurări de sănătate, permite acceptarea unor standarde superioare de calitate, precum şi îmbunătăŃirea consecutivă a procedurilor interne de lucru, cu rol benefic inclusiv pentru pacienŃii îngrijiŃi exclusiv în sistem public.

Demararea procesului de Acreditare a Spitalelor din România este un factor important ce va asigura ierarhizarea spitalelor, permiŃând în acest mod asiguratorilor privaŃi selectarea furnizorilor în funcŃie de performanŃă.

Scopul final al acreditării spitalelor este reprezentat atât de îmbunătăŃirea performanŃei spitalelor, creşterea siguranŃei pacienŃilor şi reducerea riscurilor, creşterea încrederii publicului in calitatea serviciilor medicale furnizate, precum şi de răspunderea spitalului în faŃa finanŃatorilor, public şi privat, precum şi faŃă de public.

Trebuie menŃionat faptul că, deocamdată în România, gradul de penetrare al asigurărilor voluntare (toate categoriile) este redus, dar se înregistrează o tendinŃa uşor crescătoare în ultimii ani, chiar în contextul acestei recesiuni economice.

Studiul asupra nivelului de cunoştinŃe şi acceptabilitate a populaŃiei faŃă de asigurările private de sănătate, relevă un nivel foarte scăzut al cunoştinŃelor subiecŃilor chestionaŃi privind acest aspect şi un nivel extrem de scăzut al veniturilor lunare obŃinute de majoritatea repondenŃilor luaŃi în studiu, fapt care probabil influenŃează şi nivelul de acceptabilitate al subiecŃilor chestionaŃi.

Ponderea majoritară a subiecŃilor chestionaŃi, din cele trei grupe de vârstă studiate, declară că, în luna anterioară chestionării, nu au achiziŃionat deloc medicamente şi nu au efectuat controale medicale de specialitate. Cei care au achiziŃionat medicamente şi au efectuat consultaŃii medicale, în regim de ambulator de specialitate, au alocat în aceste scopuri sume cuprinse între 1 şi 200 lei.

Studiul relevă faptul că doar puŃin peste jumătate din totalul subiecŃilor chestionaŃi consideră că poliŃele de asigurări private de sănătate sunt utile, şi peste jumătate din ei declară că nu ar fi dispuşi să aloce nici un procent din veniturile lunare în vederea încheierii unei asigurări private de sănătate.

Doar o pondere infirmă – 3,78% - din totalul de 608 subiecŃi luaŃi în studiu declară că ar fi dispuşi să încheie o poliŃă de asigurare privată de sănătate şi doar o pondere de 0,33%& din totalul chestionaŃilor ar fi dispuşi să plătească pentru o asigurare privată de sănătate suma de 200 lei lunar.

Capitol 11. Propuneri şi recomandări 1. Finalizarea procesului de introducere a sistemului de asigurări private de sănătate, prin:

• definitivarea cadrului legal – norme de aplicare; • definirea pachetului de servicii medicale acoperit de CNAS; • stabilirea unui model de contract-cadru între unităŃile sanitare publice şi societăŃile de

asigurări private. 2. Demararea unui program de informare a populaŃiei privind modul de furnizare a serviciilor medicale

într-un sistem medical public si privat. 3. Întărirea rolului Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor, în reglementarea domeniului asigurărilor

private de sănătate sau înfiinŃarea unui organism de reglementare specific, în special pentru prevenirea abuzurilor şi a selecŃiei persoanelor care pot beneficia de asigurările private de sănătate.

4. Stabilirea unor facilităŃi pentru furnizorii de servicii private care preiau personalul disponibilizat ca urmare a restrângerii activităŃii în spitalele publice.

5. Introducerea ca indicatori de performanŃă ai spitalului public a unui prag minimal al veniturilor (ca procent din total) obŃinute de spital prin intermediul sistemului asigurărilor private de sănătate.

37

6. Stabilirea, de către Ministerul SănătăŃii, a unor reguli minimale privind utilizarea personalului medical calificat de către sistemul public şi de către cel privat.

7. Întărirea sistemului de control al CNAS, pentru prevenirea rapoartării duble a aceloraşi cazuri, simultan de către furnizorii publici şi privaŃi.

Recomand înfiinŃarea unor regiuni pilot în care aceste noi mecanisme de decontare să fie testate,

astfel încât să se evite o serie de disfunctionalităŃi la nivel naŃional. Există o experienŃă similară a acestui mecanism de implementare, utilizat cu succes în:

• introducerea sistemului de organizare şi plata la nivelul medicului de familie, ca activitate premergătoare introducerii sistemului de asigurări de sănătate în România;

• introducerea sistemului de plată pe caz rezolvat (DRG) la nivelul spitalelor care tratează cazuri acute.

Bibliografie

1. ANCUŞA, M., CIOBANU, V., Probleme de sănătate publică, vol. I, II Ed. MIRTON, Timişoara, 1997 2. ANCUŞA M., EducaŃie pentru sănătate, Rev. Medicina Trecut Prezent Viitor, nr. 1, 1998 3. ARMEAN, P., Managementul sanitar - notiuni fundamentale de sanatate publica, Ed. Coresi – 2004 4. ARMEAN, P., Daina, L., Nasta, M., Studiu preliminar privind piaŃa asigurărilor private de sănătate din România, al-VI-lea Congres InternaŃional de Sănătate Oro-Dentară şi management, ConstanŃa 2008 5. Australian Government – Department of Health and Ageing: The state of our public hospitals, June 2005 report 6. AVRAM V, Popescu FD, Ghilencea LN., Analize farmaco-economice utile în managementul sanitar şi guvernarea corporatiilor. Amfiteatru economic, 2001 7. Avram V, Popescu FD. Metode farmacoeconomice de evaluare a costurilor. Contabilitatea, expertiza şi auditul afacerilor, rubrica “Teorie, doctrină şi standardizare în contabilitate”, 2001 8. BAU, N. 1993, "The Economics of the Welfare State", Stanford University Press, Stanford, California 9. BORZAN C., MOCEAN F., - Sănătate Publică, Editura Medicală Universitară „I. HaŃieganu”, Cluj-Napoca, 2002 10. BORZAN, C.; Mocean, F. - Management organizaŃional în Sănătate Publică, Ed. Alma Mater, Cluj-Napoca, 2003 11. BORZAN C. – Noi abordări ale SănătăŃii Publice şi Managementului în Regiunea Europeană a OrganizaŃiei Mondiale a SănătăŃii, Ed. Medicală Universitară "luliu HaŃieganu", Cluj-Napoca, 2007 12. BISTRICEANU GHE. – Sistemul asigurărilor din România, Ed. Economică, Bucureşti, 2002 13. CASSENS B. J., Preventive Medicine and Public Health 2nd ed. 14. CASSENS B.J., Preventive medicine and public health. The National Medical Series for Independent Study, 2nd edition, Harwal Publishing, Philadelphia, A Waverly Company, 1992 15. CHARLES B. DYGERT, RICHARD A. JACOBS, Managementul culturii organizaŃionale – paşi spre succes, Ed. Polirom, 2006 16. CHOLLET, Deborah J. Lewis, Maureeen – Principles and Practice; Health Adminstration Press. 17. CHOLLET, Deborah J – Redefining Private Insurance in a Changing Market Structure; Health Adminstration Press. 18. COLOMBO, F - OECD Study on Private Health Insurance – 2001-2004; http://www.oecd.org 19. CONSTANTINESCU D., IONESCU S., MARINESCU R., SANDOVICI L., ŞERBAN D. „Bazele managementului”, Ed. Printech, Bucureşti, 1999 20. COROI V., GORGOS C., - Medicină socială. E.D.P., Bucureşti, 1980 21. DONABEDIAN AVEDIS – The Quality of Care, How Can It Be Assessed, Jama, 1988 22. ENĂCHESCU D., MARCU M.GR., Sănătate publică şi Management sanitar, Editura All, Bucureşti, 1995 23. ENĂCHESCU D., MARCU M., Sănătate Publică şi Management sanitar, Ed. All, Bucureşti, 1997 24. ENĂCHESCU D. şi colab., Compendiu de Biostatistică, Editura UMF Carol Davila, Bucureşti, 1997 25. ENĂCHESCU D., Recent evolutions and Perspectives of the Health System in Romania, Ed. Univ. “carol Davila”, 1999, Bucureşti 26. FLORESCU C., Marketing, Ed. Expert, Bucureşti, 1993. 27. FLORESCU. S.– Creşterea calităŃii în condiŃiile unor resurse limitate. Rev. Management în sănătate, nr.1, martie 2000, Bucureşti 28. GRIGNON, M., Perronnin, M. and Lavis, J. N. (2008), Does free complementary health insurance help the poor to access health care? Evidence from France. Health Economics, 17: 203–219. 29. HURLEY J., Ethics, economics, and public financing of Health Care, Journal of Medical Ethics; 2001 30. Hotărârea de Guvern nr.862/2006 privind organizarea şi funcŃionarea Ministerului SănătăŃii Publice, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 590 din 07/07/2006 31. Hotărârea de Guvern nr. 324/2008 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiŃiile acordării asistenŃei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 252 din 01/04/2008 32. IVAN A., Medicina omului sănătos. Editura Medicală, Bucureşti, 1993

38

33. Institutul de Management al Serviciilor de Sănătate. Managementul CalităŃii. ÎmbunătăŃirea continuă a calităŃii serviciilor de sănătate. Bucureşti, 2000 34. IOVIłU M. - Bazele politicii sociale, Ed. Eficient, Bucureşti, 1997 35. JOHNSON T.D. - Nations Health. 2007;37(8) 2007 American Public Health Association 36. KAISER I., Family Foundation Health Care Marketplace Project, August 2007 37. KOTLER P., „Managementul marketingului”, Ed. Teora, Bucureşti, 1997. 38. KREITNER R, Management, Houghton Mifflin Co, Boston, USA, 1986 39. LAST J.M., Public Health and Preventive Medicine. Eleventh Edition. New York 40. LEGEA 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăŃii, cu modificările şi completările ulterioare 41. Legea bugetului de stat pe anul 2008, legea nr. 486/2006, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 1043 din 29/12/2006 42. MARCU M.G., MINCĂ D., Sănătate publică şi management sanitar, Editura Universitară ”Carol Davila”, Bucureşti, 2003 43. MARCU A., MARCU G. M., MARIN M., POPA I., MOGA C., VASILE M., VLĂDESCU C. – Sănătate publică şi management sanitar – Elemente fundamentale ale studiilor edipemiologice. Elemente de statistică medicală. Evaluarea calităŃii actului şi a tehnologiilor medicale. Medicina bazată pe dovezi şi ghidurile de practică – Bucureşti, 2002, ISBN 973-857561-3 – Centrul pentru politici şi servicii de sănătate. 44. MARCOS, B.F.; Isaura, C.M., Jorge, P, - Health care costs in the last four years of life for private health plan beneficiaries in Brazil. Revista Panamericana de Salud Pública ISSN 1020-4989 45. MASLOW A.H., A Theory of Human Motivation, Psychological Review 50(4) (1943):370-96 46. MĂRGINEAN I., Politica socială şi economia de piaŃă în România, Institutul de Cercetare a CalităŃii VieŃii, Bucureşti, 1994 47. MINISTERUL SĂNĂTĂłII PUBLICE, Strategia NaŃională de Sănătate Publică, 2004 48. MINCĂ D. G.- Sănătate publică şi management sanitar. Editura Universitară Carol Davila, Bucuresti, 2005 49. MOCEAN F., Sănătate, Marketing şi Management, Ed. Medicală Universitară ” Iuliu Ha’ieganu”, Cluj-Napoca, 2007 50. MORAR L., ELIADE S., MORAR D.E., Managementul resurselor umane, Editura U.T. PRES,Cluj-Napoca, 2006 51. MUREŞAN P., Manual de metode matematice în analiza stării de sănătate. Editura medicală, Bucureşti, 1989 52. OLSAVSKY, V., Butu, C. Voluntary Health Insurances in Romania - case for a study. Management in Health, Vol 13, No 2 (2009) 53. O.M.S. – Environnement et santé: La Charte europeenne et son commentaire. Publications regionales, Serie europeenne, nr.35, Copenhague, 1990 54. O.M.S. – Santé et developpement economique. Santé du Monde, nov. 1992 55. O.M.S. - Analise de l’elaboration de politiques de santé en Europe; le point de vue de la Santé pour tous. Copenhague, Bureau regional de l’OMS pour l’Europe, 1997 (document EUR/RC47/Inf.Doc./2) 56. O.M.S. - Declaration d’Helsinki sur l’action pour l’environnement et la santé en Europe. Copenhague, Bureau regional de l’OMS pour l’Europe, 1995 (document EUR / ICP / CEH 212) 57. O.M.S. - Economic change, social wealfare and health în Europe. WHO Regional Publications, European series, No.54, Copenhagen, 1994 58. O.M.S. - Implementation of the Global Strategy for Health for All by the Year 2000. Second evaluation, Eighth Report on the world health situation. Volume 5 European Region, Regional Office for Europe, Copenhagen, 1994 59. O.M.S. - La Charte de Ljubljana sur la reforme des systemes de santé. Copenhague, Bureau Regional de l’OMS pour l’Europe, 1996 (document EUR/ICP/CARE 9401/CN01). 60. O.M.S. - Penser a l’Europe de demain. Copenhague, 1994 61. O.M.S. - Plan d’action en faveur de l’environnement et de la sané dans la Region Europeenne. Copenhague, Bureau regional de l’OMS pour l’Europe, 1995 (document EUR/ICP/CEH 212 (A)) 62. O.M.S. – Environmental Health Services în Europe. Policy options. Reg. Publ. Europ. Series, no. 77, Copenhaga, 1998 63. O.M.S. – European Health Care Reform. Reg. Publ. Europ. Series, no. 72, Copenhaga, 1997 64. O.M.S. – Exploring Health Policy Development în Europe. Reg. Publ. Europ. Series no. 86, Copenhaga, 2000 65. O.M.S. – Health 21 – Health for all în the 21-st century, European Health for All, Series no. 5, Copenhaga, 1996 66. O.M.S.– Health 21 – The health for All policy framework for the WHO European Reg., no. 6, Copenhaga 1999 67. O.M.S. REGIONAL OFFICE FOR EUROPE, Policy of medical associations regarding quality of care development. Copenhagen, 1993 (document ICP / HSC021 / BD / 01 / A / Rev.10) 68. O.M.S. REGIONAL OFFICE FOR EUROPE, The WHO Healthy Cities project. State of the art and future plans. Copenhagen, 1997 (document) 69. PAINA N.D., Managementul Resurselor Umane, Ed. Accent, Cluj-Napoca, 2003 70. PAINA N.D., ş.a., Bazele marketingului, Universitatea Creştină "Dimitrie Cantemir", Cluj-Napoca, 1996. 71. POTETZ Lisa, "Financing Medicare: an Issue Brief," the Kaiser Family Foundation, January 2008 72. RADU, P. - FinanŃarea serviciilor de sănătate, Ed. univ. Carol Davila, Bucureşti, 2008, ISBN: 978-973-708-340-1 73. RADU P., Asigurările private de sănătate – o modă sau o necessitate a sistemului de sănătate?, Rev. Management în Sănătate, nr. 2, 2005, ISSN 1453-4541, Bucureşti 74. RADU P., Principiile solidarităŃii şi subsidiarităŃii în asigurările de sănătate din România, Rev. Management în Sănătate, nr. 2, 1999, ISSN 1453-4541, Bucureşti 75. RADU P., PlăŃile informale şi asigurările voluntare de sănătate în România, Rev. Management în Sănătate, nr. 1, 2007, ISSN 1453-4541, Bucureşti

39

76. RADU P., Model de redistribuire şi rambursare a fondurilor caselor judeŃene de asigurări de sănătate, Rev. Management în Sănătate, nr. 1, 1999, ISSN 1453-4541, Bucureşti 77. RADU P., Câştigătorul ia totul? – o vedere asupra utilizării fondurilor asigurărilor sociale de sănătate, Rev. Management în Sănătate, nr. 1, 2003, ISSN 1453-4541, Bucureşti 78. RADU P, NHS (Sistemul britanic de sănătate) – a treia cale, Rev. Medicina modernă, Vol. V, nr. 8, 1998, Bucureşti 79. RADU P., Haraga S., The Romanian model of hospital financing reform, Journal Of Public Health, Vol. 16, Nr. 3, Springer Berlin, Heidelberg, 2008, Germany 80. RADU P., Ssitemul grupelor de diagnostice – instrument al politicilor de sănătate, Rev. Management în Sănătate, nr. 3, 2001, ISSN 1453-4541, Bucureşti 81. RADU P, Haraga S., L’allocation de resources du systeme d”assurance maladie en Roumanie / le patient est le vrai beneficier?, Prezentare la al XVI Congres ALASS, 2005, Montreal, Canada 82. RACINE J. F., Quality in Health Care, Theory Application and Evolution, Gaithesburg, Maryland, 1995 83. RAKICH J., B. LONGEST, and K. DARR. "Managing Health Services Organizations", 3rd. ed. Baltimore, MD: Health Professions Press, 1992 84. ROBERTS, MJ: Analizing Health Sector Performance, World Bank Institute, 2000, Washington, D.C. 85. ROSABETH MOSS KANTER, Despre frontierele managementului, METEOR PRESS, 2006, Bucuresti 86. SALTMAN Richard, Reinhard Busse, Josep Figueras - Social Health Insurance Systems in Western Europe; Open University Press, 2004 87. SCHIEBER G. şi Maeda A., "A Curmudgeon's Guide to Financing Health Care în Developing Countries", în "Innovationsi Health Care Financing", World Bank Discussion Paper no. 365, July 1997 88. SISKOU O, D Kaitelidou, V Papakonstantinou, Private health expenditure in the Greek health care system: Where truth ends and the myth begins – Health Policy Volume 88, Issue 2, Pages 282-293 (December 2008), Elsevier 89. THOMSON, S; Mossialos, E Regulating Private Health Insurance in the European Union: The Implications of Single Market Legislation and Competition Policy. Journal of European Integration, 1477-2280, Volume 29, Issue 1, 2007 90. URSONIU S. – Management sanitar, Editura de Vest, Timişoara, 2000 91. VARGAS, V., Poblete, S - Health Prioritization: The Case Of Chile. Health Affairs, 27, no. 3 (2008): 782-792. 92. VULCU, L. PRECUP, I. – Introducere la necesitatea unei priviri economice asupra sănătăŃii, Rev. Acta Medica Transilvanica, Sibiu, nr. 1, 1998 93. VULCU L.- Medicina socială parte componentă a sănătăŃii publice, Editura UniversităŃii “Lucian Blaga” Sibiu, 2005 94. VULCU L.- Sănătate Publică vol I, Editura UniversităŃii “Lucian Blaga”, Sibiu, 2005 95. VULCU L. şi colab., EducaŃia pentru sănătate. Editura UniversităŃii “Lucian Blaga”, Sibiu, 2003 96. VULCU L.- Medicina socială parte componentă a sănătăŃii publice, Editura UniversităŃii “Lucian Blaga” Sibiu, 2005 97. VULCU L.- Introducere la globalitatea sănătăŃii. Universitatea “Lucian Blaga”, Sibiu, 1998 98. VLĂDESCU C. (coord.) Managementul serviciilor de sănătate. Editura Expert, Bucureşti, 2000 99. VLĂDESCU.C, Managementul sistemului sanitar, Ed. Expert, Bucureşti, 2000 100. VLĂDESCU C., Enăchescu D., Dragomireşteanu A., Politici de alocare a resurselor şi de planificare a personalului medical în sistemele de sănătate. România în context internaŃional, CPSS, 2001, Bucureşti 101. VLĂDESCU C., PREDESCU M., STOICESCU E., Sănătate publică şi management sanitar, EXCLUS SRL, Bucureşti, 2002 102. WALTER, W. H., ROGER D., and KNOSE G.- Oxford Textbook of Public Health, vol. I,II,III, Oxford-New York-Toronto, 1985 103. WALTER, W. HOLLAND, ROGER DETELS, am GEORGE KNOSE - Oxford textbook of Public Health, vol. II, III , Oxford- New York-Toronto, 1984. 104. WATERS HR, J Hobart, CB Forrest, KK Siemens. Health Insurance Coverage In Central And Eastern Europe: Trends And Challenges. Health Affairs, 27, no. 2 (2008): 478-486. 105. WAGSTAFF, A., Social health insurance reexamined. Health Economics, 19: 503–517, 2010 106. Commission on Social Determinants of Health. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005 (http://www.euro.who.int/socialdeterminants/commision/20050705_1, accessed 25 July 2005). 107. European health for all database (online database). Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005 (http://www.euro.who.int/hfadb, accessed 10 November 2005). 108. Euro foreign exchange reference rates. Frankfurt, European Central Bank, 2005 (http://www.ecb.int/stats/eurofxref/eurofxref-hist.xml, accessed 10 November 2005) 109. World health report 2005 – Make every mother and child count. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/whr/2005/en/index.html, accessed 10 November 2005) 110. The European health report 2005. Public health action for healthier children and populations. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005 (http://www.who.int/eprise/main/who/InformantionSource/Publications/Catalogue/20050909_1, accessed 10 November 2005) 111. WHO Global InfoBase Online: country profiles (online database). Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/ncd_surveillance/infobase/web//InfoBasePolicyMaker/CountryProfiles/ListCountries.aspx, accessed 10 November 2005) 112. The global health atlas. Geneva, World Health Organization, 2004 (http://www.who.int/health_mapping/tools/globalatlas/en, accessed 10 November 2005) 113. World development indicators 2005 [web site]. Washington, DC, World Bank, 2005 (http://www.worldbank.org/data/wdi2005/wditext/Index.htm, accessed 10 November 2005)

40

114. WHO Statistical Information System (WHOSIS) [online database]. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www3.who.int/whosis/menu.cfm, accessed 10 November 2005) 115. www.worldbank.org - World Bank – International Healthcare accounts 116. www.csa-isc.ro - Comisia de Supraveghere a Asigurărilor: Raport privind activitatea desfăşurată şi evoluŃia pieŃei de asigurări pentru anii 2006 – 2008 117. www.drg.ro – Rapoarte de activitate spitale finantate pe DRG în România, anul 2008, 2009, 2010 – Indicatori ai morbiditătii spitalizate 118. http://www.euro.who.int/en/home/projects/observatory European Observatory on Health Systems and Policies 119. http://www.ncqa.org/Portals/0/HEDISQM/HEDIS2007/MeasuresList.pdf National Committee for Quality Assurance 120. http://www.ic.nhs.uk The Information Centre for Health and Social Care (NHS) 121. http://www.dartmouthatlas.org/index.shtm The Dartmouth Atlas of Health Care 122. http://en.wikipedia.org/wiki/Health_savings_account 123. http://www.cnas.ro Casa NaŃională de Asigurări de Sănătate 124. http://www.who.int/whosis WHO Baza de datestatistice 125. http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=985572 Goodman J., Consumer Directed Health Care, Networks Financial Institute Policy Brief No. 2006-PB-20 126. x x x – Health Care Financing Review. U.S. Department of Health and Human Services, Baltimore, Maryland, 1999. 127. x x x – Health People 2010, Understanding and Improving Health, U.S. Department of Health and Human Services, Washington D.C., nov. 2000