U

U.M.F. CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINA

CATEDRA 12 OBSTETRICA-GINECOLOGIE

TEMATICA EXAMEN

1. Vascularizatia uteruluiArtera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel maifrecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene. Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-ovarian,se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuricu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaza marginileuterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele tubaresi ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza venele uterine ce se varsa in veneleiliace interne. O mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund2. Etiopatogenia sarcinii extrauterine tubare Sarcina ectopica este sarcina n care nidatia si dezvoltarea oului se face n afara cavitatii endometriale. Se mai foloseste si termenul de sarcina extrauterina care nu estecorect n caz de localizare a sarcinii ectopice la nivelul uterului (cervicala, intramurala).

Etiopatogenie

Diversitatea factorilor etiologici ai implantarii ectopice a oului este pe deplin recunoscuta, dar rolul fiecarui factor n lantul evenimentelor este mai putin cunoscut.Nu se cunosc cu siguranta cauzele aparitiei sarcinii ectopice, putndu-se spune ca si aceasta este o boala a teoriilor.Orice mecanism infectrios, chirurgical sau hormonal care poate sa altereze transportul prin trompa sau calitatea oului, poate contribui direct sau indirect la etiologia sarcinii ectopice. Alterarile trompei sunt fie congenitale (malformatii, diverticuli, lungime excesiva,trompe accesorii), fie dobndite n urma inflamatiei - infectiei sau a unei interventii chirurgicale. Leziunile mucoasei tubare sau a fimbriilor sunt raspunzatoare de aproximativ 50% dintoate sarcinile tubare. Sarcina tubara poate sa apara si ntr-o trompa obstruata (ligaturata) cutrompa contralaterala libera, cnd spermatozoidul trecnd prin trompa sanatoasa migreaza transabdominal si fertilizeaza un ovocit care a fost captat de trompa ligaturata. Controlul hormonal al activitatii musculare a trompei poate explica cresterea incidentei sarcinii tubare asociata cufolosirea pilulei "morning after", a pilulelor ce contin doar progesteron (mini pilIs), a dispozitivelor contraceptive intrauterine cu progesteron si a inductoarelor de ovulatie.Factorii de risc independenti care se asociaza semnificativ cu aparitia unei sarcini ectopice sunt:- boala inflamatorie pelvina;- sarcina tubara anterioara;- folosirea curentt a dispozitivelor intrauterine contraceptive;- chirurgie pe trompe n antecedente3. Tehnica perineotomiei-rafiei BENEFICII

Previne ruptura perineala si nlocuieste o ruptura neregulata, necontrolata cu oincizie lineara, usor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE.

CONTRAINDICATII

Cea mai importanta este refuzul pacientei. Contraindicatii relative sunt anomaliile perineale: limfogranulomatoza veneriana, cicatrici perineale severe, malformatii perineale si colita.

MOMENT

Este realizata la o deschidere vulvo-vaginala de 3-4 cm mai devreme ar puteainduce o hemoragie crescut; mai trziu, nu ar contracara ntinderea perineal cuconsecintele tardive.

TEHNICSunt utilizate frecvent dou tipuri: median (vertical) i medio-lateral pe care opreferm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) i posibilitatea prelungirii nnaterile dificile.

Sutura se va face dup expulzia placentei cu anestezie local plan cu plan i avnd o bun afrontare.Vom ncepe cu mucoasa vaginala i vom avea grij ca s nu se produc asimetrii vulvare. Nu vom punefire profunde exagerat de multe ci numai ct sunt necesare pentru a capitona bine, fire de a la piele.Durerea local n primele zile trebuie s fie combtut.Refacerea perineului dup rupturi nu este o operaie minor, trebuie s ne aezmcomod i s avem o vizibilitate bun. Reuita depinde de precocitatea reparrii ssuturm ct mai curnd, s facem o bun refacere anatomic cu o bun afrontare amarginilor, profilaxia infeciilor generale i locale. La nceput vom face un inventar al leziunilor vaginale iperinealeRupturile himenului care se produc ntotdeauna la primipare pot interesa imucoasa vaginala pe 1 - 2 cm trebuiesc explorate bine i suturate cu 1 - 2 fire de catguti apoi pudrate cu sulfamid.Repararea rupturilor care intereseaz mucoasa i pielea vor ncepe cu suturareamucoasei vaginale n locul cel mai profund i vom veni cu surget sau fire izolate pn lahimen. De obicei, aceste rupturi vor fi suturate n bloc, avnd grij s capitonm bine,dar nu este necesar s cutm ridictorii anali. Firele se scot la 6 - 8 zile.Rupturile periclitoridiene sngereaz mult i dac intrm cu acul, crem noi sursede hemoragie de aceea cel mai bun lucru este compresiunea cu degetul sau cu untampon cu trombin.Rupturile complete le vom reface ncepnd cu mucoasa vaginului, apoi vom puneun fir pe sfincter dup ce am cutat bine capetele lui care de obicei sunt fugite lateral.Vom sutura ngrijit sfincterul apoi planul muscular profund. S fim ateni s nu rmnspaii moarte, de asemenea s combatem infecia i constipaia.Cnd exist rupturi complete care intereseaz anusul i rectul vom ncepe curefacerea rectului i a anusului i apoi a sfincterului i a planurilor profunde4. Limfaticele uterului Limfaticele pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata reteamai abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginileuterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calealigamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul largla cei iliaci externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului sisuperioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare5. Date antropometrice fetale

6. Stadializarea clinica(FIGO/T din TNM) a cancerului de col uterin

7. Anatomia trompei uterine TROMPELE UTERINE(tube, salpinge) sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximal n coarneleuterine, iar prin cea distal n cavitatea peritoneal.Trompele realizeaz astfel o comunicare a cavitii peritoneale cu mediul extern.n trompe se produce fecundaia i primele diviziuni ale oului, ele asigurnd i transportul acestuia spre cavitatea uterin.Trompele au o lungime de 10 -12 cm i o lrgime n funcie de poriune ntre 2 - 8 mm.Din punct de vedere topografic dar cu importan clinic - trompa are patru poriuni:- interstiial - situat n peretele uterin, care se deschide n cornul uterin prin ostiul uterin al trompei;- istmic - cu calibru redus;- ampular - care se lrgete progresiv;- pavilionul - de forma unei plnii franjurate avnd n centru ostiul abdominal al trompei. Unul din franjuri, mai lung (a lui Richard), se continu cu un pliu(ligament tubo-ovarian) pn la polul superior al ovarului.Primele dou poriuni ale trompei - mai nguste i mai rigide din cauza musculaturii mai bogate - nu permit o distensie prea mare, i n cazul grefrii aici a unei sarcini extrauterine, se soldeaz n general cu ruptura trompei i inundaie peritoneal masivconsecutiv .Cele dou poriuni laterale mai laxe i mai evazate permit o dezvoltare mai marea sarcinii, care se va solda cu tendina de expulzie a ei nspre cavitatea peritoneal,expulzie nsoit de o hemoragie mai mic i mai lent (avortul tubar).Trompa este alctuit din trei tunici:* Extern - format din peritoneul ligamentului larg care se reflect la acest nivel,trompa formnd muchia superioar a ligamentului larg (aripioara superioar); Acest peritoneu se continu cu cel a ligamentului larg prin cele dou foie ce serealipesc dup ce mbrac trompa, formnd mezosalpingele prin care se realizeazvascularizaia trompei. Trompa i mezosalpingele cad peste ovar acoperindu-l.* Tunica medie (musculoas) este format din fibre netede dispuse pe dou straturi:- circular intern - mai dezvoltat n poriunea istmic;- longitudinal extern - ce se continu cu cel al uterului.* Tunica intern (mucoasa) - format dintr-un epiteliu cilindric unistratificat dispus pe un corion foarte bogat, care-i permite o dispoziie extrem de plicaturat. Epiteliul este prevzut cu cili vibratili.Plicaturarea mucoasei realizeaz un veritabil labirint n canalul tubar carefavorizeaz reinerea ovulului n ateptarea spermatozoidului fecundant. Dac lumenul ar fi neted - peristaltismul tubar, curentul lichidian i cilii vibratili ar elimina foarte rapid ovulul i nu s-ar putea produce fecundaia.8. Prezentatii craniene deflectate -enumerare,diametrele de angajare ale craniului fetal

9. Vulvovaginita micotica-simptome, diagnostic, tratamentSimptomatologie

- prurit vulvar intens, tenace, chinuitor care n timp se nsoete de senzaia de arsur, accentuat de urinare icontact sexual;- leucoree dens, albicioas, grunjoas, brnzoas, aderent demucoas, de obicei nemirositoare;- disurie - usturimi la nivelul vulvei pe tot parcursul urinatului;- dispareunie de intromisiune. Accentuarea simptomelor premenstrual i atenuarea lor dup menstruaie este tipic.

Semne: -vulva este edemaiat i congestionat n totalitate;- examenul cu valvele este dureros;- mucoasa vaginal este roie-zmeurie cu depozite alb- brnzoase, groase, aderente;- colul apare normal;- destul de des apar excoriaii, ulceraii liniare, puin adnci, la nivelul labiilor dar mai ales n poriunea posterioara introitului vaginal;- uneori pot s apar discrete papule sau papulo-pustule n jurul ariilor eritematoase.

Diagnostic

- se stabilet pe baza simptomatologiei i a examenului de laborator - frotiu i/sau mediu de cultur (Sabouraud sau dextroz Agar sau Nickerson).

Tratament

Alegerea tratamentului se bazeaz n primul rnd pe preferinele pacientei,pentru care conteaz foarte mult costul medicamentului. Cele mai multe prefertratamentul oral iar dintre preparatele intravaginale, crema n locul ovulelor vaginale.Clasic se considera c durata standard a tratamentului este de 14 zile. Prinapariia de medicamente din ce n ce mai active, administrate n doze din ce n cemai mari s-a constatat c important este de fapt doza total i nu timpul n careaceasta este administrat, tratamentul cu o doz unic fiind la fel de eficace ca icel cu mai multe doze. Se poate administra:- butoconazol crem 2%, 5 g intravaginal timp de 3 zile

sau

-clotrimazol (Clotrimazol, Canesten HC, Gyno Canesten) crem 1%, 5g intravaginal 7-14 zile seara la culcare

sau

-clotrimazol (Clotrimazol, Gyno Canesten) comprimate vaginale 100 mg 7 zile seara la culcare

sau

- clotrimazol (Clotrimazol, Gyno Canesten) comp. vaginale 2x100 mg/zi timp de 3 zile

sau

-clotrimazol comprimat vaginal de 500 mg doz unicsau

-miconazol (Gyno-Daktarin, Medacter, Monistat, Miconal Ecobi, MicotopGel, Monazole 7) crem2%,

5 g timp de 7 zile seara la culcare

sau

- miconazol (Gynozol, Miconal Ecobi, Miconazol, Mycoheal, Gyno-Daktarin) comp. vaginale 200 mg 3 zile seara

sau

-miconazol (Miconazol, Gynozol, Miconal Ecobi, Mycoheal, Gyno Daktarin) comp vaginale 2 x 150 mg timp de 7zile dimineaa i seara: seadministreaz i n timpul menstruaiei

sau

-tioconazol ungvent 6,5% 5 g intravaginal doz unicsau

-terconazol crem 0,4% 5 g intravaginal 7 zile

sau

-terconazol crem 0,8% 5 g intravaginal 3 zile

sau

-terconazol ovule vaginale de 80 mg unul /zi 3 zWe.

sau

-fenticonazol (Lomexin) ovule vaginale de 600 mg, doz unic seara laculcare ce poate fi repetat dup 3 zile

11.Anatomia ovarului

Ovarele sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate n pelvis de o parte i de alta a uterului nspatele ligamentului larg i a trompei.Dezvoltate n regiunea lombar a embrionului, ele vor migra n aceast poziie pecare o ocup definitiv n jurul vrstei de 10 ani. Au forma de ovoid turtit i mrimea aproximativ a unui smbure de cais (3/2/1 cm). Aspectul variaz cu vrsta fiind:- la copil neted, alb - sidefiu;- la adulte cu suprafaa neregulat cu numeroase cicatrici post ovulatorii;- la btrne - scleros, atrofie.Ovarul este un organ relativ mobil pentru c cele 4 ligamente de susinere alesale sunt laxe

Structura ovarului

Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care mbrac parenchimulovahan format din zona cortical si zona medular.

In zona cortical se gsesc:- foliculii ovarieni n diferitele stadii de dezvoltare (F);- stroma conjunctiv;- corpii galbeni (fig. 5). n zona medular se gsete esut conjunctiv, vase sanguine, limfatice i nervi.La nivelul hilului ovarian (H) se pot gsi diferite incluziuni celulare asemntoare celulelor Leydigh dintesticol, care au o secreie endocrin androgen.Ele pot fi sediul unor dezvoltri tumorale hormono secretante androgene.Zona cortical este zona activ a ovarului care n perioada de activitate genital sufer continuetransformri de maturizare folicular, ovulaii, formare de corp galben i involuii. Aici vom gsi:- Folicull primordiali: fetia se nate cu aproximativ 300 000 - 400 000 foliculiprimordiali n cele dou ovare. Ei sunt formai dintr-un ovocit nconjurat de un singur strat de celule foliculare. Ei rmn n stare de laten pn n prepubertate, cnddebutul revoluiei hormonale determin evoluii ale acestora spre diferite stadii dematurizare: foliculi pe cale de cretere.- Foliculul primar: crete ovocitul, se multiplic straturile de celule foliculare.- Foliculii cavitari de diferite mrimi n funcie de cantitatea de lichid ce se secret ntre celulele foliculare formnd caviti lichidiene.- Foliculul matur (De Graff) - de obicei dei exist multipli foliculi n diferite stadiide maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat). El este format dinurmtoarele elemente: -Ovocitul

-Membrana peucid-Celulele foliculare

-Lichidul folicular

-Membrana Siaviansid

-Teaca intern-Teaca conjunctiv extern11.Determinismul travaliului

Naterea provocat este naterea pe ci naturale n care travaliul este declanat artificialprin utilizarea unor substane medicamentoase. Tehnicile de excitare cervicoistmica utilizndsonde cu balonet au fost n mare parte abandonate.

Declanarea artificial a naterii se poate face prematur, ntre 28-37 sptmni degestaie, i la termen sau aproape de termen.

Dou principii farmacologice sunt utilizate pentru declanarea artificial medicamentoas a travaliului; ocitocina i prostaglandinele.

Utilizarea ocitocinei.

nainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicat pregtirea reactivitii muchiului uterinla ocitocina, care se realizeaz prin administrarea injectabil a 5 mg de benzoat de estradiol nainte cu 36 ore de instalarea perfuziei.Modalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea descris anterior. Pe parcursul travaliuluieste obligatorie monitorizarea instrumentar a dinamicii uterine i a strii ftului. Dac existcondiii, nainte de instalarea perfuziei ocitocice, se vor rupe artificial membranele.Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' rspunsul contracii al uterului. Perfuzia ocitocicva fi meninut i pe parcursul delivrentei dup care se administreaz ergomet.

Utilizarea prostaglandinelor.

Dou prostaglandine sunt utilizate pentru declanarea artificial a travaliului;prostaglandinele E2a i prostaglandinele F2a. Ambele substane sunt utilizate n perfuzie, iardozarea trebuie s fie extrem de riguroas. Prostaglandinele E2a se administreaz ntr-un ritm de 5mcg/min iar prostaglandinele F2a ntr-un ritm de 25 mcg/min.Dac perfuzia ocitocic sau perfuzia cu prostaglandine eueaz, aceste dou metode pot fiutilizate asociat.Declanarea artificial a naterii presupune urmtoarele

condiii:

-Cunoaterea exact a vrstei gestaionale i a gradului de maturitate fetal utiliznd:

-Datele anamnestice;

-Datele clinice;

-Msurtorile diametrelor ftului prin ecografie (la 20 sptmni, DBP corespunde cel maicorect vrstei sarcinii);

-Amniocenteza (valoarea raportului lecitin / sfingomielin, nivelul creatininei i al bilirubinei,procentul celulelor oranjofile);

12. Boala inflamatorie pelvin

13.Perioadele naterii normale la termen

1. Stergerea si dilatarea colului2. Expulzarea fatului3. Expulzia placenteiPrima perioada a nasterii - stergerea si dilatarea colului

Fenomenele active din aceasta perioada sunt contractiile uterine. Ele actioneaza asupra colului uterinproducand inmuierea, stergerea si dilatatia lui. Uterul este format din doua feluri de muschi: longitudinali,care actioneaza la nivelul corpului uterin, ajutand coborarea fatului, si circulari, care actioneaza la nivelulcolului, dilatandu-l treptat pana la 10 cm. In functie de dinamica uterina, contractiile sunt dureroase,crescand ca ritm, de la 25 la 20, 15, 10, 5, 3, 2, 1 pe minut si crescand ca durata de timp si intensitate de la20 la 30, 40, 45, 50 secunde. Cand dilatatia a ajuns la 4-5 cm, de regula travaliul se accelereaza,contractiile devin mai sustinute, mai puternice; daca nu s-au rupt membranele spontan, este momentulcand se pot rupe artificial, ajutandu-ne de un instrument steril, special pentru aceasta manevra. Pe totparcursul travaliului, se urmaresc (monitorizeaza) contractiile uterine, bataile cordului fetal, stareagenerala a gravidei (tensiune arteriala, puls, respiratie).Cand colul s-a dilatat complet, adica aproximativ10 cm, este suficient de larg pentru a face loc capului fetal, deci se poate produce nasterea. Apare acumsenzatia de screamat, care ajuta progresia capului fetal spre iesire. Este bine ca gravida sa nu se screamanesupravegheata, decat daca dilatatia este completa, sub indrumarea asistentei (moasei), pentru a evitarupturi de col sau de alte parti moi. Prima perioada a nasterii difera ca durata de la pacient la pacient,poate dura intre 8-10 ore la primipare, sau 6-8 ore la multipare, in functie de contractilitatea fibreimusculare uterine. Dupa "stergerea" colului, dilatatia se face aproximativ 1 cm pe ora, de la 0 la 10 cm,fatul coboara treptat in bazin, se intoarce cu fata spre spatele mamei, pregatindu-se sa iasa.

A doua perioada a nasterii - expulzarea fatului

Este mai scurta la multipare, 10-15 minute, decat la primipare, 30-45 minute. Contractiile uterine inaceasta perioada se succed la 1-2 minute si dureaza 60 secunde, ele se numesc contractii expulzive.Perioada a doua a nasterii incepe in momentul in care dilatatia este completa si apare senzatia descreamat.Uneori poate aparea o perioada de pauza intre prima perioada si momentul cand apar senzatiile descreamat; este bine sa fie folosita pentru relaxare si odihna, gravida se invata cum sa respire activ inpauza dintre contractii si sa se screama in timpul contractiei. .Cu fiecare contractie, insotita de 2-3screamate, capul copilului progreseaza in bazin, gravida simtind presiune asupra vezicii urinare si asuprarectului, cu senzatia imperioasa de mictiune si de scaun.Senzatia de screamat apare la fiecare contractie,provocata de coborarea craniului fetal in pelvis; gravida se va screme de trei ori in timpul unei contractii,inspirand aer in plamani pe nas, apoi, cu gura inchisa se va screme la sezut, pana la sfarsitul contractiei. Inpauza dintre contractii, gravida se va odihni, relaxandu-se.Craniul fetal ajunge in bazin, presand perineul si tesutul din jur, care incepe sa se destinda treptat, deaceea screamatul trebuie potentat, dirijat, pentru a permite muschilor si pielii sa se destinda treptat,evitand rupturile inutile.Dupa ce s-a facut anestezie cu Xilina 1% in zona perineala, se practica epiziotomia(taierea perineului), pentru a proteja si ajuta craniul fetal sa se nasca. Se nasc apoi umerii, trupul sipiciorusele, se clampeaza cordonul ombilical intre doua pense si se sectioneaza.

A treia perioada a nasterii - expulzia placentei

Dureaza intre 15-30 minute, imediat dupa nastere, pulsatiile cordonului ombilical inceteaza dupa catevaminute. El se penseaza, se sectioneaza si se pune clama sterila. Uterul se contracta pe continut (placenta),care incepe sa se dezlipeasca de peretele uterului, alunecand in vagin. Din cateva contractii, cu sustinereacordonului ombilical, placenta se expulzeaza, impreuna cu sacul membranos in care a stat fatul Placenta simembranele se controleaza pentru a verifica integritatea lor, daca au ramas in uter resturi placentare saumembrane. Se verifica apoi partile moi, adica tesuturile pe unde a trecut copilul: perineul, vaginul, colul,pentru a constata daca sunt rupturi care trebuie cusute (suturate). Se trece la refacerea tesuturilor si a perineului.14. Ruptura prematur de membrane- consecine, atitudine terapeutic.

Apare frecvent , insotit de o mortalitate perinatala crescuta. Complicatiile materne ale RPM au devenit exceptionale, iar complicatiile fetale sunt rare cand ruptura se petrece aproape de termenul nasterii si precede cu numai cateva ore declansarea travaliului.

Cu cat varsta sarcinii este mai mica, cu atat consecintele RPM sunt mai grave si ele sunt consecinta cumularii riscului infectios, al prematuritatii si al hipoxiei.

In mod normal, membranele se rup in timpul travaliului la o dilatare de 6-8 cm, aceasta numindu-se ruptura tempestiva a membranelor. Daca membranele se rup la inceputul travaliului la o dilatare mica, aceasta se numeste ruptura precoce a membranelor.

Pentru aprecierea prognosticului materno-fetal si pentru adoptarea unei atitudini terapeutice adaptate, dupa diagnosticul RPM trebuie determinata cu precizie varsta sarcinii si gradul de maturitate pulmonara si trebuie facut diagnosticul unei potentiale infectii amniocoriale materne si fetale.

Complicatiile neonatale sunt legate pe de o parte de prematuritate si pe de alta parte de timpul de latenta care conditioneaza infectia materna si neonatala.

Daca RPM survine la termen(37-42 sapt) singura problema care trebuie rezolvata este riscul infectios care exista daca nasterea nu survine in interval rapid.

Daca RPM survine inainte de termen(