tratamentul sclerozei multiple

7/31/2019 Tratamentul Sclerozei Multiple

1/38


2/38

Decizia de tratament a pacientului cu SM trebuie s ia nDecizia de tratament a pacientului cu SM trebuie s ia nconsiderare un algoritm complex cu parcurgerea urmtoarelorconsiderare un algoritm complex cu parcurgerea urmtoarelor

etape:etape: stabilirea diagnosticului de SMstabilirea diagnosticului de SM evaluarea formei clinice i evolutiveevaluarea formei clinice i evolutive evaluarea severitii afectrii pe scale clinice pentru apreciereaevaluarea severitii afectrii pe scale clinice pentru aprecierea

evoluiei i terapieievoluiei i terapiei identificarea simptomelor ce pot fi tratate individualidentificarea simptomelor ce pot fi tratate individual supravegherea evoluiei, identificarea cert a puseelor boliisupravegherea evoluiei, identificarea cert a puseelor bolii stabilirea schemei terapeutice:stabilirea schemei terapeutice: tratamentul de fond imunomodulator, de modificare atratamentul de fond imunomodulator, de modificare a

evoluiei boliievoluiei bolii tratamentul puseelor boliitratamentul puseelor bolii tratamentul simptomatic i recuperatortratamentul simptomatic i recuperator

identificarea i tratarea eventualelor efecte adverseidentificarea i tratarea eventualelor efecte adversemedicamentoasemedicamentoase

urmrirea eficacitii i toleranei terapieiurmrirea eficacitii i toleranei terapiei


3/38

n prezent, pe plan internaional sunt acceptate ca fiindn prezent, pe plan internaional sunt acceptate ca fiind

medicamente care modific evoluia bolii urmtoarele:medicamente care modific evoluia bolii urmtoarele:

interferonul beta la (REBIF), cu administrare s.c.interferonul beta la (REBIF), cu administrare s.c.3 doze pe sptmn3 doze pe sptmn interferonul beta la (AVONEX), cu administrare i.m.interferonul beta la (AVONEX), cu administrare i.m.

1 doz pe sptmn1 doz pe sptmn

interferonul beta lb (BETAFERON), cuinterferonul beta lb (BETAFERON), cu aadministraredministrares.c, 1 doz la 2 ziles.c, 1 doz la 2 zilecu administrarecu administrare

s.c. cte o doz n fiecare zis.c. cte o doz n fiecare zi


4/38

mitoxantrona (Novantrone)mitoxantrona (Novantrone)

Alte forme de tratament imunosupresor care pot fiAlte forme de tratament imunosupresor care pot fi

folosite n tratamentul sclerozei multiple n situaiifolosite n tratamentul sclerozei multiple n situaii

particulare nu sunt ncadrate i nregistrate de ctreparticulare nu sunt ncadrate i nregistrate de ctreautoritile naionale i internaionale, n concordan cuautoritile naionale i internaionale, n concordan cu

rezultatele studiilor clinice desfurate pn n prezent, carezultatele studiilor clinice desfurate pn n prezent, ca

ageni care modific evoluia bolii. Dintre acesteaageni care modific evoluia bolii. Dintre acesteaamintim: azatioprina, metrotexatul, ciclofosfamida,amintim: azatioprina, metrotexatul, ciclofosfamida,

cladribina, ciclosporina, etc.cladribina, ciclosporina, etc.


5/38

A fost cea mai de interes arie de cercetare n ultimii 15 ani.A fost cea mai de interes arie de cercetare n ultimii 15 ani.Criteriile de indicare a tratamentului imunomodulator sunt:Criteriile de indicare a tratamentului imunomodulator sunt:

a) diagnostic de certitudine de SM, form recurenta) diagnostic de certitudine de SM, form recurent remisiv sauremisiv sauform secundar progresiv (aceasta din urm avnd indicaiaform secundar progresiv (aceasta din urm avnd indicaianregistrat doar pentru unul dintre medicamentele menionatenregistrat doar pentru unul dintre medicamentele menionatemai sus - Betaferon)mai sus - Betaferon)

b) contraindicaii ale tratamentului imunomodulator:b) contraindicaii ale tratamentului imunomodulator: lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SMlipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM SM form primar-progresivSM form primar-progresiv tulburri psihiatrice, n special depresia medie sau severtulburri psihiatrice, n special depresia medie sau sever sarcin n evoluiesarcin n evoluie alte afeciuni: afeciuni hematologice grave, afeciuni hepaticealte afeciuni: afeciuni hematologice grave, afeciuni hepatice

grave, neoplaziigrave, neoplazii intoleran la imunomodulatoareintoleran la imunomodulatoare

Eecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator esteEecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator este

definit cnd, sub tratament, un pacient face 2 sau 3 recderi ndefinit cnd, sub tratament, un pacient face 2 sau 3 recderi nluni sau cel u in 4 recderi ntr-un an.luni sau cel u in 4 recderi ntr-un an.


6/38

form recurentform recurent

remisiv a SMremisiv a SM

form secundarform secundar progresiv a SM (la pacieni cu recidiveprogresiv a SM (la pacieni cu recidive

clinice); n forma fr recidive, eficacitatea interferonului-clinice); n forma fr recidive, eficacitatea interferonului-

beta este incertbeta este incert sindroame clinice izolate cu mare risc de a se dezvolta nsindroame clinice izolate cu mare risc de a se dezvolta n

SM (indicaie nregistrat n prezent doar pentru Avonex,SM (indicaie nregistrat n prezent doar pentru Avonex,

dar i celelalte forme de interferon beta i glatirameruldar i celelalte forme de interferon beta i glatiramerulacetat au n derulare studii clinice avansate pentru aceastacetat au n derulare studii clinice avansate pentru aceast

indicaie)indicaie)


7/38

scade frecvena puseelor (msurate clinic sau prin IRM)scade frecvena puseelor (msurate clinic sau prin IRM)

scade severitatea bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuni nscade severitatea bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuni n

secvena T2 a examenului IRM)secvena T2 a examenului IRM)

ncetinete rata de progresie a invaliditiincetinete rata de progresie a invaliditii


8/38

studiile clinice austudiile clinice audemonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS = 0-demonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS = 0-

3,5;3,5; 30 mg (6 milioane UI) intramuscular o dat pe sptmn30 mg (6 milioane UI) intramuscular o dat pe sptmn

studiile clinice au demonstratstudiile clinice au demonstrateficiena sa clinic pentru SMRR cueficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,0;scor EDSS = 0-5,0;

44 mg subcutan de 3 ori44 mg subcutan de 3 ori pe sptmn (se recomand cape sptmn (se recomand ca

nceperea tratamentului s se fac n prima lun cu 22 mgnceperea tratamentului s se fac n prima lun cu 22 mgsubcutan de 3 ori pe sptmn, pentru a minimiza efectelesubcutan de 3 ori pe sptmn, pentru a minimiza efectele

secundare inerente iniial)secundare inerente iniial)


9/38

IFNb1b are efecte imunomodulatoare prin reduceIFNb1b are efecte imunomodulatoare prin reducerearea

trecertreceriiii celulelor T activate n SNC prin barieracelulelor T activate n SNC prin barierahematoencefalic.hematoencefalic.


10/38

Efectele adverse ale IFNb1b au sczut semnificativ de laEfectele adverse ale IFNb1b au sczut semnificativ de la

introducerea sa.introducerea sa.Efectele adverseEfectele adverse:: ii ..MMsuri:suri: a fost introdus un autoinjector care a redus reaciilea fost introdus un autoinjector care a redus reaciile

cutanatecutanate

;;

efectele adverse pseudogripale au fost sczute prinefectele adverse pseudogripale au fost sczute prin

creterea treptat a dozei de la nceputul tratamentului (secreterea treptat a dozei de la nceputul tratamentului (sencepe cu o ptrime de doz i se crete treptat lancepe cu o ptrime de doz i se crete treptat ladoza complet dup cteva sptmni), administrareadoza complet dup cteva sptmni), administrareamedicamentului seara, administrarea de ibuprofen saumedicamentului seara, administrarea de ibuprofen sau

acetaminosfen profilactic n primele sptmni de terapie iacetaminosfen profilactic n primele sptmni de terapie isuport (de obicei nursing). Rata complicaiei asuport (de obicei nursing). Rata complicaiei a scsczutzut cucuaproximativ 90% dup 1 an de tratament. Doar 5% dintreaproximativ 90% dup 1 an de tratament. Doar 5% dintrepacieni au ntrerupt tratamentul din cauza efectelor adverse.pacieni au ntrerupt tratamentul din cauza efectelor adverse.


11/38

IFNb1b poate precipita apariiaIFNb1b poate precipita apariia (peste(peste

50%50% dintre pacieni sufer de depresie fr terapiedintre pacieni sufer de depresie fr terapie

imunomodulatoareimunomodulatoare)) OOrice pacient care face depresie trebuie tratat imediat.rice pacient care face depresie trebuie tratat imediat.

EEvaluavaluarearea pentru scderea dozei depentru scderea dozei de interfinterferon sau chiareron sau chiar

ntreruperea temporar a terapiei.ntreruperea temporar a terapiei. De obicei nu este necesar discontinuarea terapiei cuDe obicei nu este necesar discontinuarea terapiei cu

interinterferon dac depresia este diagnosticat precoce.feron dac depresia este diagnosticat precoce.

Detectarea precoce a depresiei se poate face cu mai multDetectarea precoce a depresiei se poate face cu mai mult

uurin dac pacienii i familiile lor suntuurin dac pacienii i familiile lor sunt despredespre

posibila relaie ntre IFN i depresie.posibila relaie ntre IFN i depresie.

Tratarea acesteia includeTratarea acesteia include ii


12/38

ii lala

pacienii tratai cupacienii tratai cu interferoninterferon

SSe recomande recomand la intervale regulate de timpla intervale regulate de timp

pe parcursul terapieipe parcursul terapiei.. Dei nu a fost acceptat nici un protocolDei nu a fost acceptat nici un protocol

standard,standard, sese verificverific ii

la fiecare 3 luni n primele 6-la fiecare 3 luni n primele 6-112 luni i apoi la2 luni i apoi la

fiecare 6 luni n urmtorii civa anifiecare 6 luni n urmtorii civa ani, c, ct it idatorit posibilei asocieri cu disfuncia tiroidiandatorit posibilei asocieri cu disfuncia tiroidian


13/38

n ceea ce privete folosirean ceea ce privete folosirea interferonuluiinterferonului n timpuln timpul

acesta este listat n categoria C, ca i medicamentacesta este listat n categoria C, ca i medicamental cror efecte teratogene nu au fost demonstrate. Oricum eal cror efecte teratogene nu au fost demonstrate. Oricum e

cunoscut cacunoscut ca la animalele de studiu. Femeilela animalele de studiu. Femeile

ce i doresc o sarcin trebuice i doresc o sarcin trebuiee ss cucu

minimum 3 luniminimum 3 luni nainte snainte s rrmmnn nsnsrcinatercinate pn lapn la

naterea copilului. Dac pacienta rmne nsrcinat nnaterea copilului. Dac pacienta rmne nsrcinat n

timpul tratamentuluitimpul tratamentului acestaacesta trebuie ntrerupt pn latrebuie ntrerupt pn la

natere. Nu este recomandat alptatul n timpulnatere. Nu este recomandat alptatul n timpul

tratamenutului, dei nu se tie dac el se elimin sau nutratamenutului, dei nu se tie dac el se elimin sau nu

prin laptele matern.prin laptele matern.


14/38

studiile clinice austudiile clinice au

demonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSSdemonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS

de 0-5,0de 0-5,0

Efectele terapeutice sunt:Efectele terapeutice sunt:

scderea frecvenei puseelor (msurate clinic sau prinscderea frecvenei puseelor (msurate clinic sau prin

IRM)IRM)

scderea severitii bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuniscderea severitii bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuni

n secvena T2 a examenului IRM)n secvena T2 a examenului IRM)

ncetinirea ratei de progresie a invaliditiincetinirea ratei de progresie a invaliditii


15/38

Spre deosebire de interferonul beta, glatiramerul acetatSpre deosebire de interferonul beta, glatiramerul acetatpoate fi folosit la pacienii cu depresie deoarece nu induce,poate fi folosit la pacienii cu depresie deoarece nu induce,

de regul, o astfel de reacie secundar.de regul, o astfel de reacie secundar.Dac cursul tratamentului (precoce sau tardiv) aparDac cursul tratamentului (precoce sau tardiv) apar

reacii urticariene extinse se recomand oprireareacii urticariene extinse se recomand oprireaglatiramerului acetat i nlocuirea cu un alt imunomodulatorglatiramerului acetat i nlocuirea cu un alt imunomodulator

(inclusiv o form de interferon beta).(inclusiv o form de interferon beta).Nu exist dovezi certe asupra eficacitii sale n formeleNu exist dovezi certe asupra eficacitii sale n formele

progresive de SM.progresive de SM.

Preparatul Copaxone se administreaz n doze dePreparatul Copaxone se administreaz n doze de20 mg zilnic, subcutan.20 mg zilnic, subcutan.


16/38

Iniierea terapieiIniierea terapiei este recomandat a se face ct maieste recomandat a se face ct maidup stabilirea diagnosticului cu certitudine de SMdup stabilirea diagnosticului cu certitudine de SM

avnd evoluie cu recurene, conform criteriilor Mc Donald.avnd evoluie cu recurene, conform criteriilor Mc Donald.--ArgumenteArgumente PRO terapiei precoce PRO terapiei precoce a pacienilor cu SM:a pacienilor cu SM:

leziunile axonale ireversibile apar precoceleziunile axonale ireversibile apar precoce eficiena mecanismelor reparatorii n substana alb se reduceeficiena mecanismelor reparatorii n substana alb se reduce

n cursul evoluiei SMn cursul evoluiei SM tratamentul cutratamentul cu dup primul eveniment clinic dedup primul eveniment clinic de

demielinizare ntrzie a doua recurendemielinizare ntrzie a doua recuren efectul terapeutic alefectul terapeutic al interferonuluiinterferonului este mai pronunat laeste mai pronunat la

pacienii cu scor de handicap (EDSS) micpacienii cu scor de handicap (EDSS) mic interferonulinterferonul previne apariia de leziuni noi, fr a le influenaprevine apariia de leziuni noi, fr a le influenans pe cele vechins pe cele vechi

terapia precoce reduce numrul recurenelor n primii doi aniterapia precoce reduce numrul recurenelor n primii doi ani terapia precoce crete intervalul ntre recureneterapia precoce crete intervalul ntre recurene tratamentul este mai bine suportat la tineritratamentul este mai bine suportat la tineri


17/38

ArgumenteArgumente CONTRA terapiei precoce CONTRA terapiei precoce a pacienilor cua pacienilor cu

SM:SM:

terapia imunomodulatoare nu s-a dovedit a avea efect peterapia imunomodulatoare nu s-a dovedit a avea efect pe

termen lung asupra handicapului neurologictermen lung asupra handicapului neurologic

aproximativ 20% din pacieni vor avea SM benignaproximativ 20% din pacieni vor avea SM benign leziunile active sau cele n secvena T2 prezic apariialeziunile active sau cele n secvena T2 prezic apariia

recurenelor dar nu evoluia handicapuluirecurenelor dar nu evoluia handicapului

experiena de 15-20 de ani de terapie imunomodulatoare aexperiena de 15-20 de ani de terapie imunomodulatoare a

artat efecte terapeutice pariale i efecte adverseartat efecte terapeutice pariale i efecte adverse

cvasiconstantecvasiconstante


18/38

Deoarece SM este o afeciune cronic, evolutiv, cuDeoarece SM este o afeciune cronic, evolutiv, cu

invaliditate progresiv rezultat ca urmare a acumulrii n timpinvaliditate progresiv rezultat ca urmare a acumulrii n timpa leziunilor, eficacitatea tratamentului imunomodulator trebuiea leziunilor, eficacitatea tratamentului imunomodulator trebuie

s fie susinut pe termen lung (minims fie susinut pe termen lung (minim ). Durata terapiei). Durata terapiei

va fi pe o perioad nedefinit. ntreruperea terapiei se face nva fi pe o perioad nedefinit. ntreruperea terapiei se face ncondiiile n care:condiiile n care:

nu s-a vzut un beneficiu netnu s-a vzut un beneficiu net

apar efecte adverse severeapar efecte adverse severe apar date noi care s justifice oprirea terapieiapar date noi care s justifice oprirea terapiei

apar noi terapii cu efect mai bunapar noi terapii cu efect mai bun


19/38

Indicaii:Indicaii:n forma secundar progresiv a SM sau n cazuln forma secundar progresiv a SM sau n cazuleecului tratamentului imunomodulator.eecului tratamentului imunomodulator.

Mitoxantrona (Novantrone)Mitoxantrona (Novantrone) este n prezent singuruleste n prezent singurulimunosupresor demonstrat i nregistrat oficial de ctre FDA nimunosupresor demonstrat i nregistrat oficial de ctre FDA nSUA (i de ctre alte autoriti naionale) ca modificatorSUA (i de ctre alte autoriti naionale) ca modificator

al evoluiei SM; scade frecvena puseelor i/sau invaliditateaal evoluiei SM; scade frecvena puseelor i/sau invaliditateaclinic i amelioreaz aspectul IRM al leziunilor n formele foarteclinic i amelioreaz aspectul IRM al leziunilor n formele foarte

active de SM recurent, SM secundar progresiv i SMactive de SM recurent, SM secundar progresiv i SMprogresiv recurent, dar cu reacii adverse importanteprogresiv recurent, dar cu reacii adverse importantehematologice i cardiotoxicitate sever. n general mitoxantronahematologice i cardiotoxicitate sever. n general mitoxantronaeste un medicament bine tolerat. Doza este de 12 mg/meste un medicament bine tolerat. Doza este de 12 mg/m22 suprafa corporal, intravenos o dat la 3 luni, cu o dozsuprafa corporal, intravenos o dat la 3 luni, cu o dozmaxim cumulativ de 140 mg/mmaxim cumulativ de 140 mg/m22, sub monitorizarea atent, sub monitorizarea atent(ncepnd din perioada pretratament) a funciei cardiace,(ncepnd din perioada pretratament) a funciei cardiace,hemogramei i funciei hepatice (n total 8-12 doze n 2-3 ani).hemogramei i funciei hepatice (n total 8-12 doze n 2-3 ani).


20/38

Alte tratamente imunomodulatoare (imunoglobulina GAlte tratamente imunomodulatoare (imunoglobulina G

administrate i.v.administrate i.v., anticorpii monoclonali-natalizumab, anticorpii monoclonali-natalizumab) sau) sau

imunosupresoare (azatioprina, metotrexatul, ciclofosfamida,imunosupresoare (azatioprina, metotrexatul, ciclofosfamida,

cladribina, ciclosporina, etc.) nu au demonstratcladribina, ciclosporina, etc.) nu au demonstrat certcert, pn n, pn n

prezent, prin studii controlate, eficacitatea n sensulprezent, prin studii controlate, eficacitatea n sensul

modificrii favorabile a evoluiei SM. De aceea, ele pot fimodificrii favorabile a evoluiei SM. De aceea, ele pot fi

folosite n cazuri individuale n care medicul i asumfolosite n cazuri individuale n care medicul i asum

responsabilitatea indicaiei, a supravegherii siguranei iresponsabilitatea indicaiei, a supravegherii siguranei i

eficacitii tratamentului.eficacitii tratamentului.


21/38

Glucocorticoizii reprezint indicaia major deGlucocorticoizii reprezint indicaia major de

tratament al recderilor n orice form clinico-evolutiv detratament al recderilor n orice form clinico-evolutiv de

SM, n doze mari administrate i.v. n acest mod, esteSM, n doze mari administrate i.v. n acest mod, este

demonstrat c tratamentul cortizonic amelioreaz viteza dedemonstrat c tratamentul cortizonic amelioreaz viteza de

recuperare funcional a pacienilor, scznd durata irecuperare funcional a pacienilor, scznd durata i

severitatea puseului i numrul de leziuni captante deseveritatea puseului i numrul de leziuni captante de

gadolinium la examenul IRM cerebral.gadolinium la examenul IRM cerebral. Folosirea lor ns nuFolosirea lor ns nu

diminueaz invaliditatea acumulat prin pusee repetate.diminueaz invaliditatea acumulat prin pusee repetate.


22/38

n doze mari: 1 gr i.v. n 1-2 h zilnic, timpn doze mari: 1 gr i.v. n 1-2 h zilnic, timpde 3-5 zile. Cele mai multe protocoale ntrerup apoi, brusc,de 3-5 zile. Cele mai multe protocoale ntrerup apoi, brusc,

corticoterapia.corticoterapia.

: 8-12 mg i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile,: 8-12 mg i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile,urmat de administrare oralurmat de administrare oral

Eficacitatea lor se manifest doar pe termen scurt i nuEficacitatea lor se manifest doar pe termen scurt i nu

este influenat semnificativ de tipul preparatului, doza saueste influenat semnificativ de tipul preparatului, doza saucalea de administrare.calea de administrare.


23/38

Tratamentul simptomatic i recuperator are ca scop generalTratamentul simptomatic i recuperator are ca scop generalpacienilor cu SM, cupacienilor cu SM, cu

meninerea integrrii lor sociale ct mai mult timp posibil. Elmeninerea integrrii lor sociale ct mai mult timp posibil. Eleste adaptat n funcie deeste adaptat n funcie de al bolii i deal bolii i de

caracteristic fiecrui pacient i se adreseazcaracteristic fiecrui pacient i se adreseazdifereniat fiecrui aspect clinic al bolii:difereniat fiecrui aspect clinic al bolii:

,, ,,,, ,,etcetc

acestor msuri sunt: prevenireaacestor msuri sunt: prevenireabolii, diminuareabolii, diminuarea i limitareai limitarea pacientului prin optimizarea utilizrii resurselor fizice ipacientului prin optimizarea utilizrii resurselor fizice i

psihologice restantepsihologice restante


24/38

tulburrile sfincteriene i de tranzit intestinaltulburrile sfincteriene i de tranzit intestinal oboseal cronicoboseal cronic spasticitatea i contraciile spasticespasticitatea i contraciile spastice durereadurerea disfunciile cognitivedisfunciile cognitive depresiadepresia tremorul i tulburrile de echilibrutremorul i tulburrile de echilibru disfunciile sexualedisfunciile sexuale simptomele paroxistice i tulburrile motoriisimptomele paroxistice i tulburrile motorii


25/38

necesit un barem minim de investigaiinecesit un barem minim de investigaii ((anamnezanamnezobinut de la pacient i de la partenerul de via,obinut de la pacient i de la partenerul de via,sumarul de urina,sumarul de urina, urofluxmetrieurofluxmetrie,, determinarea cantitiideterminarea cantitiide urin rezidualde urin rezidual))

formeforme:: vezic mic spastic (se amelioreaz lavezic mic spastic (se amelioreaz laoxibutinin), vezic mare flasc (necesit drenaj mecanicoxibutinin), vezic mare flasc (necesit drenaj mecanicfie prin autosondare intermitent, fie prin sond vezicalfie prin autosondare intermitent, fie prin sond vezicalfix)fix),, vezic neurogen prin dissinergie ntre sfinctere ivezic neurogen prin dissinergie ntre sfinctere i

detrusor (dificil de tratat, prin combinaie ntredetrusor (dificil de tratat, prin combinaie ntreautosondare intermitent i anticolinergice, sau injectareautosondare intermitent i anticolinergice, sau injectarede toxin botulinic)de toxin botulinic)


26/38

constipaie, incontinen fecal sau diareeconstipaie, incontinen fecal sau diaree:: modificareamodificareatipului de alimentaie (creterea cantitii de fibretipului de alimentaie (creterea cantitii de fibrevegetale n cazul constipaiei sau, dimpotriv, eliminareavegetale n cazul constipaiei sau, dimpotriv, eliminarea

alimentelor i buturilor care produc diaree etc), folosireaalimentelor i buturilor care produc diaree etc), folosireamedicamentelor i manevrelor medicale adecvatemedicamentelor i manevrelor medicale adecvate(supozitoare, clisme, antidiareice - de la caz la caz), la(supozitoare, clisme, antidiareice - de la caz la caz), la

care se asociaz manevrele de ngrijire i igiencare se asociaz manevrele de ngrijire i igiencorespunztoarecorespunztoare


27/38

de mare intensitate, nu este declanat de unde mare intensitate, nu este declanat de unfactor precipitant, este adesea influenat de cldur ifactor precipitant, este adesea influenat de cldur iumiditate, nu dispare la repaus, apare adesea n cursulumiditate, nu dispare la repaus, apare adesea n cursul

zilei i se accentueaz n prima parte a dup-amiezeizilei i se accentueaz n prima parte a dup-amiezei determinat de o proast igien a somnului,determinat de o proast igien a somnului,

de eforturile fizice mai mari, de efectele secundare alede eforturile fizice mai mari, de efectele secundare aleunor medicamenteunor medicamente,, prezentaprezenta comorbiditii, asociat uneicomorbiditii, asociat uneidepresii, determinat de o stare de decondiionare fizicdepresii, determinat de o stare de decondiionare fizic


28/38

OObosealboseala secundara secundar -- identificarea unei comorbiditi esteidentificarea unei comorbiditi esteextrem de important: sindrom anemic, disfuncie tiroidian, boliextrem de important: sindrom anemic, disfuncie tiroidian, boli

infecioase intercurente i s se fac uninfecioase intercurente i s se fac un nnconsecinconsecin

MModificriodificri aleale stilulstiluluiui de via, utilizarea tehnicilor cele maide via, utilizarea tehnicilor cele maipotrivite aparinnd medicinpotrivite aparinnd mediciniii de recuperare, consilieriii de recuperare, consilierii

psihologicepsihologice MMedicamentele utilizate n ameliorarea simptomaticedicamentele utilizate n ameliorarea simptomatic

a oboselii:a oboselii: (nenregistrat oficial n Romnia(nenregistrat oficial n Romniadozele recomandate sunt 100 mg/zi iniial apoi se cretedozele recomandate sunt 100 mg/zi iniial apoi se crete

pn la 200-400 mg/zi n priz unic dimineaa),pn la 200-400 mg/zi n priz unic dimineaa),(100 mg de 2 ori pe zi),(100 mg de 2 ori pe zi), (20 mg o(20 mg odat pe zi),dat pe zi), (nenregistrat oficial n(nenregistrat oficial nRomnia), suplimentarea aportului deRomnia), suplimentarea aportului de (dac nu(dac nu

sunt contraindicaii);sunt contraindicaii);

(neconfirmate prin studii controlate)(neconfirmate prin studii controlate)


29/38

dede afectarea frecvent a cilor cortico-spinaleafectarea frecvent a cilor cortico-spinale de ode o n evoluia bolii, de on evoluia bolii, de o

urinar, de tulburrile deurinar, de tulburrile de , de, de

prezenaprezena , de tratament ortopedic inadecvat, de tratament ortopedic inadecvat(( nepotrivite etc), denepotrivite etc), de sausauprea strmte; uneori, s-a observat cprea strmte; uneori, s-a observat c

poate produce o accentuarepoate produce o accentuare

tranzitorie a spasticitii mai ales la pacienii sensibili latranzitorie a spasticitii mai ales la pacienii sensibili lacldurcldur ((nu implic oprirea medicaiei, ci, asociereanu implic oprirea medicaiei, ci, asociereade medicamente care scad spasticitatea i/saude medicamente care scad spasticitatea i/sau

antiinflamatoare nesteroidieneantiinflamatoare nesteroidiene))


30/38

identificarea aspectelor menionate,identificarea aspectelor menionate,fizioterapie i instituirea medicaiei adecvate.fizioterapie i instituirea medicaiei adecvate.care diminueaz spasticitatea pot ficare diminueaz spasticitatea pot fi

grupate n:grupate n: : baclofen 20-100 mg/zi, tizanidin iniial: baclofen 20-100 mg/zi, tizanidin iniial

2 mg/zi apoi se crete lent pn la maximum 16-202 mg/zi apoi se crete lent pn la maximum 16-20mg/zi (cu pruden, se pot folosi aceste doumg/zi (cu pruden, se pot folosi aceste doumedicamente i n asociere)medicamente i n asociere)

: benzodiazepine, gabapentin: benzodiazepine, gabapentin : toxin botulinic, clonidin,: toxin botulinic, clonidin,

dantrolenum (cu pruden n tratamentul cronic datoritdantrolenum (cu pruden n tratamentul cronic datorithepatotoxicitii sale)hepatotoxicitii sale)


31/38

rezult dinrezult din localizarealocalizarea caracteristice bolii lacaracteristice bolii la

nivel spinal i/sau cerebral, se pot datora unornivel spinal i/sau cerebral, se pot datora unor(n cadrul depresiei, anxietii),(n cadrul depresiei, anxietii),

, oboselii,, oboselii, sausau

ale unor medicamenteale unor medicamente identificarea cauzei acestor tulburri constituie caleaidentificarea cauzei acestor tulburri constituie calea

pentru o abordare terapeuticpentru o abordare terapeutic

MMedicamente la brbaii cu SM: sildenafilul citrat, prosta-edicamente la brbaii cu SM: sildenafilul citrat, prosta-glandina E, papaverina injectabil.glandina E, papaverina injectabil.


32/38

este un simptom relativ comun la pacienii cu SMeste un simptom relativ comun la pacienii cu SM acut sau cronicacut sau cronic profund sau sub form de arsurprofund sau sub form de arsur cu localizare greu de delimitat sau segmentarcu localizare greu de delimitat sau segmentar lancinantlancinant ((nevralgie esenial de trigemennevralgie esenial de trigemen) sau difuza) sau difuza

identificaidentificarearea cauzcauzeiei pentru a corecta condiiile generatoarepentru a corecta condiiile generatoare ffiziokinetoterapia joac un rol deosebit n tratamentuliziokinetoterapia joac un rol deosebit n tratamentulacestor simptome, procedeele specifice fiind adaptate de laacestor simptome, procedeele specifice fiind adaptate de lacaz la cazcaz la caz

utilizate iutilizate in cazul durerii neurogene:n cazul durerii neurogene:gabapentinagabapentina ( maximum 3600 mg/zi), carbamazepina (400-( maximum 3600 mg/zi), carbamazepina (400-1000 mg/zi), amitriptilina (50-75 mg/zi), nortriptilina (100-1000 mg/zi), amitriptilina (50-75 mg/zi), nortriptilina (100-150 mg/zi), valproatul (500-1500 mg/ zi)150 mg/zi), valproatul (500-1500 mg/ zi)


33/38

se datoreaz afectrii cilor cerebeloase i a trunchiuluise datoreaz afectrii cilor cerebeloase i a trunchiuluicerebralcerebral

poate fi postural sau intenionalpoate fi postural sau intenional orice localizare (membre, trunchi, extremitate cefalic)orice localizare (membre, trunchi, extremitate cefalic)

tratamentultratamentul eeste dificil i cu eficacitate limitatste dificil i cu eficacitate limitat dispozitive medicale (greuti, dispozitive speciale dedispozitive medicale (greuti, dispozitive speciale de

asisten a micrii, suporturi pentru membre etc.)asisten a micrii, suporturi pentru membre etc.) care pot fi indicatecare pot fi indicate:: proprpropranololulanololul

clonazepamul, primidona, ondansetrona, gabapentina,clonazepamul, primidona, ondansetrona, gabapentina,lamotrigina, carbamazepina, valproatul.lamotrigina, carbamazepina, valproatul.


34/38

recuperarea vorbirii necesit o evaluare iniial a funcieirecuperarea vorbirii necesit o evaluare iniial a funcieirespiratorii i a nervilor cranienirespiratorii i a nervilor cranieni

se amelioreaz prin gimnastic respiratorie nsoit dese amelioreaz prin gimnastic respiratorie nsoit destimulare velofaringian, rezonatorie i articulatorie.stimulare velofaringian, rezonatorie i articulatorie.

Tulburrile cognitiv-lingvistice necesit exerciii lexicale iTulburrile cognitiv-lingvistice necesit exerciii lexicale isemantice, att orale ct i scrisesemantice, att orale ct i scrise

Tulburrile de deglutiie sunt minore n stadiile iniiale aleTulburrile de deglutiie sunt minore n stadiile iniiale alebolii i trebuie evaluate precoce pentru a preveni complicaiibolii i trebuie evaluate precoce pentru a preveni complicaiiulterioare severeulterioare severe

se utilizeaz tehnici de activare a reflexelor de masticaie ise utilizeaz tehnici de activare a reflexelor de masticaie ide deglutiie, tehnici compensatorii i posturi specialede deglutiie, tehnici compensatorii i posturi speciale


35/38

sunt un grup de manifestri (senzitive sau motorii) caresunt un grup de manifestri (senzitive sau motorii) careapar brusc, se extind n cteva secunde, dureazapar brusc, se extind n cteva secunde, dureazsecunde-minute, apar de mai multe ori n cursul unei zilesecunde-minute, apar de mai multe ori n cursul unei zilei nu las deficite rezidualei nu las deficite reziduale

declanate de cldur, de stimuli senzitivi sau de anumitedeclanate de cldur, de stimuli senzitivi sau de anumitemicrimicri

cclinic,linic, au aspecteau aspecte diferite:diferite: ,,,, ,,

,, ,, ,,

,, ttratamentul simptomatic se face n funcie de tipul deratamentul simptomatic se face n funcie de tipul de

simptomsimptom


36/38

pot evolua pn la stadiul de demenpot evolua pn la stadiul de demen sunt consecina leziunilor primare de degenerescensunt consecina leziunilor primare de degenerescen

axonal i pierderii neuronaleaxonal i pierderii neuronale ppnn la atrofie cla atrofie ceererebralbral calecaleaa de prevenie a acestor manifestri este utilizarea ctde prevenie a acestor manifestri este utilizarea ct

mai precoce i mai susinut a terapiei modificatoare amai precoce i mai susinut a terapiei modificatoare a

evoluiei boliievoluiei bolii eevaluarea lor implic examen clinic i neuropsihologicvaluarea lor implic examen clinic i neuropsihologicperiodic, precum i examen IRM cerebral, cu msurareaperiodic, precum i examen IRM cerebral, cu msurareariguroas a unor indici de atrofie cerebral, precum i origuroas a unor indici de atrofie cerebral, precum i ocooperare permanent cu familia pacientuluicooperare permanent cu familia pacientului

tratament psihotroptratament psihotrop prin aprin abordarea neuropsihologic trebuiebordarea neuropsihologic trebuiefcut de specialistulfcut de specialistul psihologpsiholog, innd cont de nevoile, innd cont de nevoileemoionale, cognitive i sociale ale pacienilor, care difer nemoionale, cognitive i sociale ale pacienilor, care difer nfiecare stadiu de boal, ncepnd cu momentul diagnosticuluifiecare stadiu de boal, ncepnd cu momentul diagnosticului


37/38

s-a observat la cel puin jumtate dintre pacienii cus-a observat la cel puin jumtate dintre pacienii cu SMSM

de obicei n stadiile precoce de boal, cnd invaliditateade obicei n stadiile precoce de boal, cnd invaliditateafizic este mic sau aproape absentfizic este mic sau aproape absent aasociate se pot observa o iritabilitate crescut, tulburrisociate se pot observa o iritabilitate crescut, tulburri

de somn, scderea stimei fa de sinede somn, scderea stimei fa de sine

-- combinaia ntre psihoterapie i medicaiacombinaia ntre psihoterapie i medicaiaantidepresivantidepresiv:: antidepresivele triciclice (amitriptilinaantidepresivele triciclice (amitriptilina25-75 mg/zi, nortriptilina 50-150 mg/zi); inhibitorii de25-75 mg/zi, nortriptilina 50-150 mg/zi); inhibitorii derecaptare a serotoninei (fluoxetina 10-80 mg/zi,recaptare a serotoninei (fluoxetina 10-80 mg/zi,

paroxetina 10-50 mg/zi, sertralina 25-200 mg/ zi,paroxetina 10-50 mg/zi, sertralina 25-200 mg/ zi,citalopramul 10-60 mg/zi), inhibitorii de recaptare acitalopramul 10-60 mg/zi), inhibitorii de recaptare anoradrenalinei i serotoninei (venlafaxina 75-300 mg/ zinoradrenalinei i serotoninei (venlafaxina 75-300 mg/ ziadministrat n dou doze zilnice)administrat n dou doze zilnice)


38/38

are ca scop: meninerea stabilitiiare ca scop: meninerea stabilitiiposturale, conservarea i ameliorarea motilitii prinposturale, conservarea i ameliorarea motilitii prinexerciii regulate de cultur fizic medical, prevenireaexerciii regulate de cultur fizic medical, prevenirea

contracturilor, meninerea unor posturi corecte, utilizareacontracturilor, meninerea unor posturi corecte, utilizareacorect a ortezelor, bastoanelor etc., i gimnasticcorect a ortezelor, bastoanelor etc., i gimnasticrespiratorierespiratorie

se adreseaz tuturor activitilorse adreseaz tuturor activitilor

vieii cotidiene a pacientului, avnd ca scop meninereavieii cotidiene a pacientului, avnd ca scop meninereaacestuia angrenat n activiti sociale i independent, nacestuia angrenat n activiti sociale i independent, nngrijirea propriei persoane, ct mai mult timp posibil.ngrijirea propriei persoane, ct mai mult timp posibil.Necesit oNecesit o , care s combine, care s combine

abordarea aspectelor motorii cu cele cognitive i cuabordarea aspectelor motorii cu cele cognitive i cuintegrarea n viaa pacientului a diferitelor dispozitive iintegrarea n viaa pacientului a diferitelor dispozitive iechipamente care i asigur un grad crescut deechipamente care i asigur un grad crescut deindependen la domiciliu i n comunitateindependen la domiciliu i n comunitate

tratamentul sclerozei multiple

Documents