UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA“ IAŞI

TEZĂ DE DOCTORAT

TRATAMENTUL MULTIMODAL MODERN

ÎN SPONDILOLISTEZISUL LOMBARRezumat

Conducător ştiinţific Prof. Dr. Ion Poeată

DOCTORAND: DR. CATANĂ MARIUS CONSTANTIN

1

Este o datorie de onoare pentru mine şi, totodată, o mare plăcere să mulţumesc tu-turor celor care m-au încurajat şi m-au sprijinit în activitatea mea profesională,celor care m-au ajutat şi au fost alături de mine în toată această perioadă, făcândposibilă elaborarea lucrării de faţă. Adresez mulţumirile mele celor care urmează:

* Domnului Profesor Doctor Ion Poeată, şeful Clinicii Neurochirurgie III a Spi-talului Clinic de Urgenţă „Dr. N. Oblu“ din Iaşi, conducătorul ştiinţific al acesteiteze de doctorat, pentru ajutorul deosebit în alcătuirea planului de cercetare şi înelaborarea capitolelor tezei şi, nu în cele din urmă, pentru răbdarea avută în fin-isarea materialului;

* Domnului Profesor Doctor Radu Mircea Gorgan, Preşedintele Societăţii Românede Neurochirurgie, Directorul Medical al Spitalului Clinic de Urgenţă „BagdasarArseni“ din Bucureşti, pentru ajutorul pe care mi l-a oferit într-un moment deimpas al activităţii mele profesionale şi mai ales pentru sprijinul pe care l-am primitîn rezolvarea tuturor cazurilor, fără de care această lucrare nu ar fi putut firealizată;

* Domnului Profesor Doctor Msc. Alexandru Vlad Ciurea, care mi-a îndrumat paşiiîn perioada formării mele ca neurochirurg şi m-a sprijinit de câte ori am avutnevoie, având totodată şi bunăvoinţa de a lectura şi evalua această teză;

* Domnului Profesor Doctor Liviu Pendefunda, şeful Clinicii de Neurologie a Spi-talului Clinic de Urgenţă „Dr. N. Oblu“ din Iaşi, pentru bunăvoinţa de a parcurgeşi de a evalua teza de doctorat;

* Domnului Doctor Viorel Prună, pentru ajutorul oferit în rezolvarea chirurgicalăa cazurilor studiate, dar şi pentru sprijinul dat în culegerea şi sistematizarea imag-isticii;

* Familiei mele, nu în ultimul rând, pentru înţelegerea şi răbdarea avută în pe-rioada elaborării acestei teze.

2

CUPRINS

INTRODUCERE .............................................................................. 1

PARTEA GENERALĂ

I. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI BIOMECANICĂ VERTEBRALĂ

I.1. INTRODUCERE ........................................................................ 5

I.2. NOŢIUNI DE EMBRIOLOGIE A COLOANEI

VERTEBRALE ................................................................................ 5

I.2.1. Faza mezenchimală ................................................................. 5

I.2.2. Faza cartilaginoasă ................................................................. 6

I.2.3. Faza osoasă ............................................................................. 6

I.3. NOŢIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ A COLOANEIVERTEBRALE LOMBO-SACRATE ............................................... 7

I.3.1. Corpul vertebral ....................................................................... 7

I.3.2. Arcul vertebral .......................................................................... 7

I.3.3. Pediculii vertebrali .................................................................... 7

I.3.4. Apofizele articulare .................................................................. 8

I.3.5. Apofizele transverse ................................................................. 8

I.3.6. Pars interarticularis (istmul vertebral) ................................... 8

I.3.7. Canalul vertebral (canalul spinal) ........................................... 8

I.3.8. Gaura de conjugare (neuroforamenul) .................................... 9

I.3.9. Zona de tranziţie lombo-sacrată ............................................. 10

3

I.3.10. Discul intervertebral ............................................................. 11

I.3.11. Aparatul ligamentar .............................................................. 11

I.3.12 Segmentul de mişcare (segmentul motor) .............................. 13

I.3.13. Vascularizaţia coloanei vertebrale lombare ......................... 13

I.3.14. Musculatura intrinsecă a coloanei vertebrale ..................... 16I.4. NOŢIUNI DE BIOMECANICĂ A COLOANEI VERTEBRALELOMBO-SACRATE ......................................................................... 17

II. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR — NOŢIUNI GENERALE

II.1. INTRODUCERE ...................................................................... 20

II.2. ISTORIC ................................................................................... 20

II.3. CLASIFICARE ......................................................................... 21

II.3.1. Spondilolistezis displazic (congenital) .............................. 22

II.3.2. Spondilolistezis istmic ....................................................... 22

II.3.3. Spondilolistezis degenerativ .............................................. 23

II.3.4. Spondilolistezis posttraumatic ........................................... 24

II.3.5. Spondilolistezis patologic .................................................. 24

II.4. FRECVENŢA SPONDILOLIZEI ŞI ASPONDILOLISTEZISULUI ............................................................ 24II.5. ETIOPATOGENIE .................................................................... 25II.6. MORFOPATOLOGIE ............................................................... 27

III. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR — DIAGNOSTIC ŞITRATAMENT

III.1. INTRODUCERE ..................................................................... 30

III.2. DIAGNOSTIC CLINIC .......................................................... 32

III.2.1. Durerea lombară (lombalgia) .......................................... 324

III.2.2. Radiculopatia ................................................................ 33

III.2.3. Sindromul de claudicaţie neurogenă ............................ 33

III.2.4. Sindromul de coadă de cal de tip inferior .................... 33

III.2.5. Tulburările de mers ...................................................... 34

III.2.6. Modificări cosmetice ale trunchiului ............................ 34

III.2.7. Scale de testare a durerii ............................................... 34

III.3. DIAGNOSTIC PARACLINIC .............................................. 35

III.3.1. Radiografia lombară ..................................................... 35

III.3.2. Rezonanţa Magnetică Nucleară .................................... 40

III.3.3. Tomografia Computerizată ............................................ 41

III.3.4. Scintigrafia osoasă şi SPECT ........................................ 41

IV. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR — STRATEGII TER-APEUTICE

IV.1. INTRODUCERE ................................................................... 43

IV.2. TRATAMENT CONSERVATOR .......................................... 43

IV.3. TRATAMENT CHIRURGICAL ........................................... 44

IV.3.1. Decompresiunea chirurgicală ........................................ 45

IV.3.1.1. Spondilolistezis istmic ............................................. 45

IV.3.1.2. Spondilolistezis degenerativ .................................... 46

IV.3.2. Stabilizarea vertebrală .................................................... 48

IV.3.2.1. Tehnici de fixare vertebrală posterioară ................. 49

IV.3.2.2. Tehnici de fixare vertebrală anterioară ................... 49

IV.3.2.3. Tehnici de fuziune osoasă ........................................ 52

IV.3.2.4. Tehnici alternative .................................................... 52

IV.3.3. Reducerea spondilolistezisului .......................................... 535

PARTEA PERSONALĂ

V.1. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI ........................................... 56

V.2. OBIECTIVELE STUDIULUI .................................................. 58

V.3. MATERIAL ŞI METODĂ ....................................................... 59

V.3.1. Alegerea lotului de pacienţi .............................................. 59

V.3.2. Prezentarea lotului de pacienţi ......................................... 61

V.3.3. Prezentarea procedeelor chirurgicale folosite ................. 62

V.3.3.1. Procedee chirurgicale folosite în SLI ....................... 62

V.3.3.2. Procedee chirurgicale folosite în SLD ...................... 69

V.3.4. Protocol de urmărire şi evaluare postoperatorie apacienţilor ........................................................................................ 71

V.3.5. Prelucrarea statistică a datelor ....................................... 72

V.4. REZULTATELE STUDIULUI ................................................ 78

V.4.1. Analiza statistică în funcţie de sexul pacienţilor .............. 78

V.4.2. Analiza statistică în funcţie de vârstă ................................ 83

V.4.3. Analiza statistică în funcţie de profesie ............................. 84

V.4.4. Analiza statistică în funcţie de nivelul vertebral afectat .... 85

V.4.5. Analiza statistică în funcţie de simptomatologie ................ 88

V.4.6. Analiza statistică în funcţie de instabilitatea vertebrală. Instabilitatea în rotaţie şi flexie .................................................... 92

V.4.7. Analiza statistică a cazurilor în funcţie de gradul spondilolistezisului. Instabilitatea în translaţie ........................... 93

V.4.8. Analiza statistică a tipurilor de operaţii efectuate ............ 97

V.4.8.1. Tipuri de operaţii efectuate în SLD ............................ 97

V.4.8.2. Tipuri de operaţii efectuate în SLI .............................. 99

6

V.4.9. Analiza statistică a rezultatelor postoperatorii ............... 101

V.4.9.1. Analiza statistică în funcţie de evoluţia pre- şi postoperatorie a lombalgiei ....................................... 102

V.4.9.2. Analiza statistică în funcţie de evoluţia pre- şi postopera-torie a sindromului de claudicaţie neurogenă ................................ 109

V.4.9.3. Analiza statistică în funcţie de evoluţia pre- şi postoperatorie a sciatalgiei ....................................... 114

V.4.9.4. Analiza statistică în funcţie de evoluţiapre- şi postoperatorie a stabilităţii vertebrale ...................... 120

V.4.10. Prezentări de caz ..................................................... 131

V.4.11. Complicaţii postoperatorii în lotul studiat .............. 146

V.5. DISCUŢII ................................................................................ 148

V.6. CONCLUZII ŞI PERSPECTIVE ............................................ 154

V.7. IMPORTANŢA ŞI ORIGINALITATEA TEZEI ..................... 156

V.8. ANEXA 1 — „CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT“ ........... 161

VI. BIBLIOGRAFIE ..................................................................... 163

7

INTRODUCERE

Lucrarea de faţă, care are ca temă „Tratamentul multimodal modern în spondilolis-tezisul lombar“, reprezintă rodul unei activităţi personale ştiinţifice şi practice pe caream desfăşurat-o în ultimii 3 ani, perioadă în care am încercat să combin studiul literaturiide specialitate cu rezultatele activităţii mele profesionale, în tratamentul chirurgical alspondilolistezisului lombar.

În staţiunea bipedă, centrul de greutate al corpului se deplasează anterior de zonalombo-sacrată, accentuează lordoza lombară fiziologică şi orientează discurile vertebraleîn planuri diferite faţă de cele toracale, determinându-le să privească spre partea ante-rioară şi inferioară a bazinului. Consecinţa acestui fapt este tendinţa la deplasare ante-rioară a coloanei lombare faţă de sacru şi apariţia unor forţe de translaţie puternice îndiscurile lombare inferioare, mai ales în discul L5. Consecutiv, arcul vertebral L5 s-aadaptat, liniile de forţă s-au concentrat îndeosebi la nivelul istmului vertebral, iar articu-larele L5 au căpătat o orientare paralelă cu un plan frontal, spre deosebire de orientareasagitală sau oblică a articularelor vertebrelor de deasupra. O leziune anatomică la nivelulistmului vertebral — spondiloliza — separă arcul vertebral de corpul vertebral, făcând caforţele biomecanice de încărcare axială să nu mai fie contracarate de frâna posterioarăreprezentată de arcul vertebral. Aceasta duce, în timp, la alunecarea anterioară a corpuluivertebral L5 faţă de sacru şi la apariţia spondilolistezislui.

Partea generală a acestei lucrări prezintă informaţii de bază cu privire la detaliileanatomo-clinice, la diagnosticul şi posibilităţile terapeutice.

Capitolul de anatomie trece în revistă particularităţile morfologice şi pe cele de ana-tomie chirurgicală referitoare la canalul vertebral, la foramenul neural, vascularizaţiavertebrală, raporturile anatomice, a căror înţelegere este necesară pentru explicarea ta-bloului clinic al pacientului. Tabloul clinic şi sindroamele neurologice sunt detaliate înurmătorul capitol, alături de clasificările şi stadiile evoluţiei spondilolistezisului, acesteaîncercând să ofere o imagine de ansamblu asupra implicaţiilor socio-profesionale alebolii. Sunt explicate separat tipurile de spondilolistezis, insistându-se mai mult asupraspondilolistezisului istmic şi a celui degenerativ.

Capitolul despre strategiile terapeutice este foarte detaliat şi începe prin terapia non-chirurgicală. Tratamentul chirurgical oferă detalii precise cu privire la arsenalul tehnologicfolosit în realizarea fixărilor vertebrale, a allo- sau autogrefelor osoase folosite pentru sta-bilizare, precum şi a tehnicilor chirurgicale existente.

Partea personală îşi propune să stabilească criterii de diagnostic pe baza cărora sepoate institui un tratament chirurgical corect. Ţinând cont de faptul că cele mai întâlnitetipuri de spondilolistezis sunt cel istmic şi cel degenerativ, se pun următoarele întrebări:Când este necesară efectuarea unei decompresiuni?; Ce abord chirurgical trebuie folo-sit?; Este suficientă numai decompresiunea chirurgicală, sau este necesară şi efectuareaunei fixări vertebrale?

Pentru a formula răspunsuri la aceste întrebări, s-a folosit analiza retrospectivă a foilorde observaţie. Au fost analizaţi 76 de pacienţi cu diagnosticul de spondilolistezis, atât

8

istmic, cât şi degenerativ, internaţi şi ope-raţi în perioada 2009 — 2011. Dintre ace-ştia, 2 pa cienţi au avut spondilolistezisposttraumatic şi un pacient spondiloliste-zis displazic (entităţi anatomo-clinicefoarte rare şi în literatură), iar 2 pacienţiau avut spondilolistezis patologic, iatro-gen, fiind operaţi iniţial în alte clinicipentru patologii discale. Ca studiu au fostintroduse în grupul celor cu spondilolis-tezis istmic, întrucât au fost trataţi chirur-gical în acelaşi mod, dar vor fi discutateseparat în lucrare.

NOŢIUNI DE ANATO-MIE ŞI BIOMECANICĂ

VERTEBRALĂ

I.1. INTRODUCEREColoana vertebrală are o structură complexă, formată prin suprapunerea a 34 de ver-

tebre. Un număr de 24 dintre ele sunt separate, mobile şi independente unele faţă de al-tele, fiind dispuse în 3 regiuni distincte: cervicală, toracală şi lombară. Articulaţiileintervertebrale permit mişcări limitate, dar care conferă axului vertebral un caracter ro-bust, elastic, adaptat staţiunii bipede.

I.2. NOŢIUNI DE EMBRIOLOGIE A COLOANEI VERTEBRALECea mai primitivă formă de schelet axial este notocordul, sau coarda dorsală, întâl-

nită la amfioxus, un nevertebrat marin primitiv, la care formează tot scheletul. La peştieste înlocuit cu o „tijă“ cartilaginoasă, iar la om apare doar în primele faze ale dezvoltăriiembrionare, dispărând ulterior. La adult găsim doar resturi degenerate în cursul dezvol-tării scheletului, şi anume în nucleii pulpoşi ai discurilor intervertebrale. (1, 8, 13, 69)

La peşti, coloana are rolul unui instrument de propulsie, pe când la animalele terestreconstituie un aparat de susţinere. În raport cu funcţia pe care o îndeplineşte, îşi modificăforma: la peşti este dreaptă; la animalele cu staţiune patrupedă, apar curbura cervicală,cifoza toracală şi se formează unghiul sacro-lombar. La mamiferele bipede şi la om, aparlordoza lombară şi curbura sacro-coccigiană, ca adaptare la poziţia erectă. (8, 26)

La naştere, coloana copilului are doar o curbură cu concavitatea anterioară (cifozatoracală) şi are format unghiul sacro-lombar. La 4 luni după naştere, când copilul încearcăsă menţină capul ridicat, începe să se contureze lordoza cervicală şi se schiţează cifozasacrată. Mai târziu, când copilul începe să meargă, apare lordoza lombară şi se definiti-

9

Figura 3. Istmul vertebral.(modificată după Sinelnikov, R. D., Atlas de Anatomie Umană, 1978)

vează lordoza cervicală şi cifoza sacrată. (26)

I.3. NOŢIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ A COLOANEIVERTEBRALE LOMBO-SACRATE

Regiunea lombo-sacrată a coloanei vertebrale suportă şi transmite spre bazin atâtgreutatea întregului corp, cât şi solicitări dinamice permanente, mult mai mari decât încelelalte regiuni ale coloanei. Ca urmare, această regiune s-a adaptat prin dezvoltarealordozei lombare, bombarea anterioară a unghiului lombo-sacrat şi apariţia curburii sacro-coccigiene. Vertebra lombară este alcătuită dintr-o parte anterioară, voluminoasă, corpulvertebral, şi o parte posterioară, arcul vertebral (arcul neural).

Leziunea anatomică apărută în spondilolistezis este:Pars interarticularis (istmulvertebral)Porţiunea de arc neural cuprinsă între inser-

ţia apofizei articulare superioare şi a celei infe-rioare se numeşte pars interarticularis sau istmvertebral şi este zona în care apare fractura(spondiloliza) în spondilolistezisul istmic.Unii autori le consideră adevărate frâne lateralepentru elementele osoase posterioare, pentruarcul vertebral, ca o punte osoasă care face le-gătura între unghiul postero-superior al articu-larei inferioare cu joncţiunea dintre procesultransvers şi pedicul. (89)

Unele studii anatomice pe cadavru (Weiner

10

Figura 4. RMN lombar —vizualizarea neuroforamenelor înplan coronal (stânga) şi sagital

(dreapta).

Figura 5. Neuroforamenul.Triunghiul Kambin. (după Sinelnikov, R.D., Atlas de Anatomie Umană, 1978)

şi colab.) au permis măsurarea suprafeţei de sec-ţiune a istmului vertebral la coloana vertebrală, dela L1 la L5. Concluzia a fost că suprafaţa de sec-ţiune a istmului vertebral are valori mai ridicate,cca. 80 de mm2 la nivel L1-L3, cca. 50 de mm2 laL4 şi de numai 15 mm2 la nivel L5. Grosimea maimică a istmului vertebral în regiunea lombară in-ferioară poate fi considerată ca factor predispo-zant pentru fractura de stres sau pentru fisurareaiatrogenă a istmului vertebral (198).

Gaura de conjugare (Neuroforamenul) Gaura de conjugare (neuroforamenul) este de

fapt un spaţiu de forma unui canal, situat lateral, de o parte şi de cealaltă a canalului ver-tebral, fiind mărginit cranial şi caudal de pediculii celor două vertebre adiacente. Dinacest motiv, denumirea corectă este de canal radicular. (196)

Pe secţiune sagitală, canalul radicular are formă de virgulă sau de pară cu vârful înjos şi are următoarele raporturi:

Cranial — marginea inferioară a pediculului superior; Caudal — marginea superioară a pediculului inferior;Anterior — în principal cu partea posterioară a discului intervertebral, situat în jumă-

tatea inferioară a neuroforamenului; cranial de disc, există corpul vertebral supraiacent,iar caudal de disc, corpul vertebral subiacent (o parte mică deasupra pediculului subia-cent);

Posterior — în partea inferioară, articulara superioară, iar în partea superioară, fibre dinligamentul galben care se inserează pe faţa anterioară a articularei superioare. (43, 56, 89)

Triunghiul lui Kambin este dreptunghic şi are cateta mare medial (sacul dural), catetamică inferior (pediculul inferior) şi ipotenuza lateral (nervul spinal din foramen). (79)

Această împărţire are valoare practică, deoarece arată că inferior de nervul spinal fo-raminal există un spaţiu de siguranţă, care permite neurochirurgului manevre mi-crochirurgicale, fără pericolul de a leza nervul spinal care iese prin neuroforamen, cuimportanţă şi pentru chirurgia spondilolistezisului lombar, mai ales pentru tehnicile deTLIF (transforaminal lumbar interbody fusion).

Aici apar herniile intraforaminale şi tot aici este spaţiul în care se efectueazămanevrele microchirurgicale decompresive în timpul discectomiei sau a neurolizei nervu-lui spinal, la pacienţii cu spondilolistezis. Cunoaşterea acestor elemente de microchirurgieeste foarte importantă pentru a evita lezarea intraoperatorie a nervului spinal intrafora -minal şi apariţia complicaţiilor iatrogene postoperatorii.

Zona de tranziţie lombo-sacrată Ca o particularitate pentru această zonă, sunt anumite caracteristici anatomice şi bio-

mecanice care favorizează apariţia spondilolistezisului:Discul interverteberal L5 este cuneiform şi are aspectul unui „plan înclinat“, favorizând alu-

necarea;

11

Figura 7. Segmentul de mişcare.

Orientarea unghiului lombo-sacrat, cu deschidere posterioară, permite centrului degreutate al corpului să treacă anterior de sacru şi să creeze forţe speciale care favorizeazăalunecarea;

Istmul vertebral L5 are circumferinţa cu valoarea cea mai mică, comparativ cu toatecelelalte vertebre lombare (de 5 ori mai mică faţă de L3) şi reprezintă un factor favorizantpentru producerea fracturii de „stres“. (113, 200)Segmentul de mişcare (segmentul motor)

Este un termen descris de Junghanns pentru a defini unitatea funcţională a coloanei(zona anatomică în care apare mişcarea propriu-zisă). El cuprinde anatomic zona dintrecontururile osoase ale vertebrelor adiacente şi include toate elementele de conexiune din-tre cele două vertebre. Dinspre anterior spre posterior, include: ligamentul longitudinalanterior, discul intervertebral, ligamentul longitudinal posterior, capsulele articulare, li-gamentele galbene, ligamentele inter- şi supraspinos. (89, 96)

I.4. NOŢIUNI DE BIOMECANICĂ A COLOANEI VERTEBRALELOMBO-SACRATE

Articularele coloanei vertebrale lombare au o particularitate morfologică nemaîntâl-nită în restul coloanei vertebrale, în sensul că interliniul suprafeţelor articulare se aflăsituat într-un plan aproape sagital. Astfel, articulara inferioară priveşte ventro-lateral,iar articulara superioară priveşte dorso-medial, iar pe secţiune orizontală, articulara in-ferioară are forma unei suprafeţe cilindrice care se cuplează cu o suprafaţă semicirculară(interior de cilindru), reprezentată de articulara superioară.

Această caracteristică anatomică are o consecinţă funcţională importantă din punct devedere biomecanic, astfel că, la nivelul coloanei vertebrale lombare, se pot efectua mişcăride antero-flexie, retro-flexie (extensie) şi de flexie laterală (abducţie), dar nu este permisămişcarea de rotaţie, care este blocată în coloana lombară la fel ca la toate celelalte mamifere,începând cu patrupedele. (39, 89, 71)

Spre deosebire de coloana lombară, rotaţia este posibilă, ca mişcare dominantă, încoloana toracală, unde flexia şi extensia sunt blocate, sau mai bine spus nu depăşescfiecare câte 4-50. (89)

II. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR — NOŢIUNI GENERALE —

II.1. INTRODUCEREAnatomic, termenul de spondilolistezis defineşte deplasarea unui corp vertebral faţă

de cel subiacent lui. Aşa cum am arătat în capitolul anterior, zona de tranziţie lombosa-crată este adaptată forţelor puternice care se concentrează la nivelul ultimului disc lombar,iar spondilolistezisul poate apărea dacă sunt leziuni preexistente la nivelul arcului neuralL5. Regiunea din arcul vertebral care este cea mai predispusă la apariţia unei leziuni estezona de istm vertebral sau pars interarticularis, defect anatomic care se numeşte spon-diloliză.

12

II.2. ISTORICPrima descriere a condiţiei de spondilolistezis lombar datează din anul 1782 şi se da-

torează lui Herbinieux, un medic ginecolog belgian, care a observat, la examenul gineco-logic al unei paciente cu sarcina la termen, o îngustare a strâmtorii pelvine produsă de odeformitate anormală, cu originea în coloana vertebrală. (82)

Kilian (1854) menţionează pentru prima dată diagnosticul de spondilolistezis şi găseşteexplicaţia că fenomenul se produce datorită subluxaţiei faţetelor articulare. Termenul despondilolistezis provine din unirea cuvintelor greceşti spondylos („vertebră“) şi olisthesis(„alunecare“). În 1885, Lambl a identificat pacienţi cu spondilolistezis, fără afectarea faţe-telor articulare, dar cu fractura istmului vertebral. În 1888, Neugebauer descria cazuri despondilolistezis, cu defecte ale articularelor.

II.3. CLASIFICAREPerfecţionarea mijloacelor de investigaţie şi aprofundarea observaţiilor clinice şi mor-

fopatologice în spondilolistezis a permis evoluţia clasificărilor pentru această patologie. Clasificare acceptată unanim în prezent şi realizată de Wiltse, Newman şi MacNab

în 1976 este acceptată de Societatea Internaţională de Studiu a Coloanei Lombare(ISSLS). (203)

Cele 5 tipuri descrise de autori reprezintă o împărţire etiopatogenică a bolii.II.3.1. Spondilolistezis displazic (congenital). Acest tip de spondilolistezis este

rar (12-14% dintre cazurile de spondilolistezis) şi se descrie la sugari de 5 luni sau la vârstacând copilul va sta în şezut sau va merge în picioare. Se asociază cu diverse malformaţiicongenitale ale joncţiunii lombo-sacrate ce interesează zona superioară a sacrului sau arculneural L5, hipoplazii articulare sacrate (faţete articulare cu diametrul transvers mic, orien-tate sagital), alungiri ale apofizelor articulare inferioare L5. Arcul neural apare intact şi nuprezintă de obicei liza istmică. De multe ori, spondilolistezisul displazic se asociază cu di-verse alte anomalii congenitale, ca spina bifida oculta sau hipoplazia de arc neural, ceeace determină creşterea stresului fizic transmis zonei de pars interarticularis.

Simptomatologia este săracă (lombalgii, sciatalgii) în stadiile iniţiale ale alunecării,dar poate fi gravă, cu diverse sindroame motorii radiculare sau sindrom de coadă de calîn cazurile cu alunecări mari.

II.3.2. Spondilolistezis istmic. Acest tip de spondilolistezis este cel mai frecventîntâlnit şi apare la pacienţii cu spondiloliza pars interarticularis, care permit separareacorpului vertebral de arcul neural. Spondilolistezisul istmic se întâlneşte la copii sau ado-lescenţi, iar diagnosticarea la vârste înaintate reprezintă o întârziere în stabilirea diag-nosticului. (14, 20, 21, 89)

Prevalenţa spondilolizei în populaţie este de aproximativ 4-6% şi poate fi întâlnitămai frecvent la copii şi adolescenţi, însă nu se poate determina cu exactitate momentultraumei spinale acute. Nivelul vertebral cel mai afectat este L5 (peste 50%), urmat deL4 (peste 30%), restul fiind întâlnit la celelalte nivele lombare. Din punct de vedere alapariţiei pe grupe de sex, se înregistrează de 2 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei.Progresia alunecării este însă mai rapidă la femei decât la bărbaţi. (201)

Unii autori (Wiltse) incriminează un determinism genetic în patogenia spondiloliste-13

zisului istmic, susţinând antecedente familiale. Simper a descris populaţii (eschimoşi),unde prevalenţa spondilolizei istmice poate ajunge chiar la 54%. Expunerea la eforturifizice repetate este incriminată ca factor predispozant şi pentru unele categorii popula-ţionale, ca de exemplu la cei cu profesii care presupun un efort fizic deosebit sau la di-verse categorii de sportivi de performanţă.

Majoritatea pacienţilor cu spondiloliză istmică se prezintă cu grad mic de spondilo-listezis. Dacă alunecarea progresează şi se ajunge în stadii avansate, simptomatologiarămâne totuşi săracă, pacienţii prezentând doar lombalgii minore, sciatalgie sau claudi-caţie neurogenă. (194)

Există trei subtipuri de spondilolistezis istmic: Subtipul A: presupune existenţa unei leziuni litice caracteristice zonei de pars inte-

rarticularis, datorată unei fracturi de stres. Fragmentele sunt complet separate, dar prezintăimportante remanieri cicatriciale, fibroase, cu aspect de pseudartroză. Este cel mai frecventtip de spondilolistezis şi se descrie de obicei la persoanele tinere, până în 40 de ani, cuocupaţii ce presupun munca fizică intensă.

Subtipul B: apare în cazurile cu istm vertebral intact, dar alungit, subţiat şi neregulat,cu morfologie modificată (posibilă fractură istmică consolidată vicios), dar se poate trans-forma în subtipul A, dacă pacientul este supus în continuare la traume mici şi repetate.Este mai rar întâlnit şi uneori nu se poate deosebi de subtitpul A.

Subtipul C: se întâlneşte la pacienţii cu fractură acută de istm vertebral şi este celmai rar dintre cele trei subtipuri.

II.3.3. Spondilolistezis degenerativ. Acest tip este asociat cu leziuni degenera-tive articulare şi este întâlnit la persoanele de vârstă adultă, de obicei la femei de peste50 de ani. Nu se asociază nici malformaţii congenitale ale arcului neural, nici spondilolizaistmului vertebral, ca în primele două tipuri de spondilolistezis. În spondilolistezisul de-generativ, faţetele articulare au suferit procese inflamatorii (artrite ale articulaţiilor ziga-pofizare), urmate de remanieri degenerative şi reducerea diametrelor canalui spinal.Alunecarea apare foarte lent, din cauza insuficienţei funcţionale a micilor articulaţii pos-terioare. (103, 123, 127)

Suprafeţele articulaţiilor zigapofizare au o orientare în planul sagital, ceea ce deter-mină un grad de instabilitate a regiunii respective, ducând la un stres fizic permanent lanivelul discului intervetebral, apoi la degenerarea sa, ceea ce permite alunecarea. Spon-dilolistezisul degenerativ este de obicei de grad 1-2 şi se întâlneşte în special în coloanalombară mijlocie, putând asocia şi anomalii anatomice ale zonei de tranziţie lombo-sa-crate. (165, 168, 203, 207)

Pacienţii acuză lombalgii minore şi uneori sciatalgii, mai ales sub forma sindromului declaudicaţie neurogenă, iar tratamentul conservator poate fi benefic. Tratamentul chirurgicalpresupune în principal decompresiune şi rareori stabilizare cu instrumentar de sinteză.

În general, intervenţiile chirurgicale trebuie să fie limitate, minim invazive, de tipullaminotomii unilaterale (fenestraţii, hemilaminectomii), sau diverse artrectomii parţiale,întrucât persoanele vizate sunt în vârstă, cu diverse patologii cardio-pulmonare asociate.

II.3.4. Spondilolistezis posttraumatic. Acest tip apare după traumatisme verte-brale ce produc fracturi care interesează elementele osoase ale arcului neural, urmate dealunecarea progresivă a vertebrei; spondilolistezisul propriu-zis nu apare imediat dupătraumatism, ci la interval de săptămâni sau luni. Simptomatologia este în general limitată

14

la lombalgie sau sciatalgie, răspunde la tratament conservator, inclusiv imobilizare. Înunele cazuri, simptomatologia poate fi mult mai gravă, ajungând până la sindromul decoadă de cal.

II.3.5. Spondilolistezis patologic. Acest tip apare datorită unor cauze generale:boala Paget, sindrom Marfan, acondroplazia, osteogenezis imperfecta, sau locale: spon-dilodiscite de diverse cauze, tumori (îndeosebi metastaze), sau spondilolistezisul iatrogen,apărut în urma unor operaţii la nivelul coloanei vertebrale lombare, cu laminectomii şiartrectomii întinse.

Dintre toate tipurile şi subtipurile enumerate mai sus, cele mai frecvent întâlnite înpractica medicală sunt spondilolistezisul istmic şi spondilolistezisul degenerativ, celelaltefiind foarte rare, fiind descrise puţine cazuri în întreaga literatură.

III.2. DIAGNOSTIC CLINICSpondilolistezisul are o incidenţă de 4-5 % în populaţie. Diagnosticul se pune deseori

în copilărie sau în adolescenţă, dar numai cca. 20% dintre tineri prezintă simptomatologieclinică şi numai 10% dintre ei solicită tratament medicamentos. Tratamentul începe deobicei la vârsta adultă, dar în marea majoritate a cazurilor boala este asimptomatică sauoligosimptomatică. Durerea lombară este simptomul principal, urmată de sciatalgie, tul-burări de mers şi postură.

III.2.1. Durerea lombară (lombalgia). Lombalgia este cel mai frecvent sim-ptom şi este primul care apare in tabloul clinic al bolii, uneori putând fi chiar singurul.

În spondilolistezisul de tip istmic, durerea lombară are caracter de instabilitate şipoate fi provocată prin manevre ce produc creşterea încărcării axiale, fiind amelioratăsau absentă în clinostatism şi exacerbată în ortostatism şi mai ales în şezut. Lombalgiaeste locală sau poate iradia în aripile iliace sau în regiunea fesieră uni- sau bilateral.

În spondilolistezisul de tip degenerativ, durerea lombară are caracter mecanic şi estelegată de modificarea curburilor coloanei, putând fi reprodusă prin hiperflexia forţată acoloanei, sau prin ridicarea şi îndreptarea trunchiului din poziţia şezândă spre ortostatism.

III.2.2. Radiculopatia Radiculopatia în spondilolistezisul lombar se datoreazăcompresiunii nervului spinal în canalul radicular, aderenţelor cicatriciale sau stenozăriicanalului spinal. Clinic, se exprimă cel mai frecvent prin sciatalgie, rar asociată cu pa-restezii sau deficit motor. În spondilolistezisul de tip istmic radiculopatia apare din cauzaafectării nervului din canalul radicular (situat sub pediculul superior). Sciatalgia apare înurma compresiunii directe sub pedicul sau prin ţesutul fibros intraforaminal, care însoţeştespondiloliza, dar şi prin elongarea nervului peste discul şi platoul vertebral subiacent.

În spondilolistezisul de tip degenerativ, nervul afectat poate fi atât cel din neurofora-men, dar şi cel care traversează canalul spinal (prin comprimarea sa în recesul lateral da-torită stenozei de canal spinal). Sciatalgia are cauze mecanice, rar apare în repaus, înschimb apare în ortostaţiune şi poate fi provocată la examinarea clinică de manevrele dehiperextensie ale coloanei lombare, sau de ridicarea din poziţia şezut. Pacientul se rela-xează în poziţia de flexie anterioară a trunchiului. În cazurile în care este asociată şi herniade disc lombară, sciatalgia este permanentă, predominant nocturnă, cu manevre de elon-

15

gaţie sciatică pozitive.III.2.3. Sindromul de claudicaţie neurogenă. Este o manifestare clinică carac-

teristică stenozei de canal vertebral lombar, deci mai ales spondilolistezisului degenerativ(SD) şi mai puţin celui de tip istmic şi trebuie diferenţiat de cel apărut în patologia vas-culară (PV):

- în SD claudicaţia este însoţită de lombalgie; în PV nu este niciodată prezentă lom-balgia;- la ambele, durerea apare în mers, dar în SD apare la ridicarea din şezut;- în SD durerea poate fi deseori unilaterală, în dermatoame; în PV este bilaterală şidifuză;- în SD apare durere la coborâre (datorită extensiei trunchiului); în PV apare durereşi la urcare, şi la coborâre; - la mersul pe bicicletă, durerea apare permanent numaiîn PV, nu apare în SD.

III.2.4. Sindromul de coadă de cal de tip inferior. Apare foarte rar şi este aso-ciat de obicei cu spondilolistezisul displazic sau în spondilolistezisul degenerativ decom-pensat posttraumatic sau cu hernie de disc asociată.. Sciatalgia este bilaterală, dar poatepredomina unilateral, apar deficite motorii pluriradiculare şi tulburări sfincteriene de di-verse grade. (127)

III.2.5.Tulburările de mers. În spondilolistezisul displazic sau în cel istmic cualunecări foarte mari, la adolescenţi, mersul poate avea aspect „spastic“, datorită fixăriireflexe a bazinului prin contractura reflexă a musculaturii paravertebrale. Mersul aparemodificat datorită contracturii reflexe şi compensatorii a musculaturii paravertebrale, cufixarea bazinului în poziţie vicioasă şi limitarea excursiei coapsei pe abdomen.

III.2.6. Modificări cosmetice ale trunchiului. În spondilolistezisul istmic saudisplazic, la copii sau adolescenţi se pot observa deformări ale coloanei lombare, de tip

16

Figura 15. Unghiul de alunecare.

Figura 14. Clasificarea Meyerding. Figura 16. Înclinarea sacrată.

scolioză sau hiperlordoză. Aceasta se datorează contracturii compensatorii a musculaturiiparavertebrale, reactive alunecării. Pacienţii cu spondilolistezis de grad mare (3, 4 sauspondiloptoză) capătă o cifoză sacro-lombară şi trunchiul deplasat anterior, ceea ce mo-difică mersul şi ortostaţiunea.

III.2.7. Scale de testare a durerii Există mai multe scale de apreciere a intensităţii durerii sau a gradului de invalidare a

activităţii obişnuite, zilnice. Cele mai simple şi folosite scale de apreciere sunt: scala VASşi ODI. Scala VAS (Visual Analogue Scale) este o scală simplă, un instrument de măsură,care încearcă să cuantifice intensitatea durerii şi presupune participarea obiectivă a subiec-tului, folosind cuantificarea durerii în cifre, de la 1 la 10. Evaluarea este foarte folositoareîn dinamică, apreciind astfel eficienţa tratamentul aplicat. Scala ODI (Oswestry DisabilityIndex) are la bază un chestionar care trebuie completat de pacient, ce cuprinde 10 secţiuniprincipale care reprezintă principalele activităţi zilnice, fiecare apreciată cu un punctaj dela 0 la 5. Scorul se exprimă în procente şi arată mărimea invalidării date de boală.

III.3. DIAGNOSTIC PARACLINICDin arsenalul mijloacelor de investigaţie moderne, fac parte:Radiografia lombară în incidenţa antero-posterioară, latero-laterală, oblică sau de

profil în hiperflexie-hiperextensie (efectuată în ortostţatiune sau şezut);Rezonanţa Magnetică Nucleară;Tomografia Computerizată;Scintigrafia osoasă;SPECT.

METODE DE APRECIERE A ALUNECĂRII CORPULUI VERTEBRAL1. Procedeul Mayerding (1932)

Calculul se realizează pe Rx. lombară de profil, în poziţie ortostatică. (fig. 14)• Gradul I: alunecare de la 0-25%;• Gradul II: alunecare de la 25-50%;• Gradul III: alunecare de la 50-75%;• Gradul IV: alunecare de la 75-100%; • Gradul V: spondiloptoza.

2. Unghiul de alunecare presupune măsurarea unghiului dintre două drepte:(1) — o linie perpendiculară pe faţa posterioară a sacrului şi (2) — o linie paralelă cu platoulinferior L5. Unghiul cuantifică gradul cifozei sacrate şi exprimă riscul progresiei spon-dilolistezisului. (fig.15)Valoare aproape zero = Coloană normală.Valoare mică = 40-50 ;Valoare medie = 100-150;Valoare mare = 300-400.

3. Înclinarea sacrată („Sacral tilt“) se calculează între două linii: (1) — liniaperpendiculară pe pardoseală şi (2) — linia ce trece pe peretele posterior al sacrului. (fig16)

17

Se calculează pe radiografia lombară de profil executată în ortostatism. Valorile nor-male se consideră cele peste 300. Dacă spondilolistezisul este de grad mai mare (grad 3,4), sacrul tinde să se verticalizeze, în tendinţa sa de a se opune alunecării.

IV. SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR— STRATEGII TERAPEUTICE —

IV.1. INTRODUCEREMajoritatea pacienţilor care se adresează neurochirurgului cu diagnosticul de spon-

dilolistezis sunt oligosimptomatici, reclamând doar lombalgie cronică şi sciatalgie ac-centuate de poziţia verticală sau de eforturi fizice moderate. La cei cu spondilolistezisistmic, debutul bolii se află undeva în copilărie sau în adolescenţă, iar un istoric corectevidenţiază acest lucru. Stabilirea corectă a diagnosticului oferă multor pacienţi şansaunei ameliorări semnificative sub un tratament conservator, iar celorlaţi o stabilizare de-finitivă cu un tratament chirurgical.

IV.2. TRATAMENT CONSERVATORRepausul în clinostatism şi purtarea corsetului lombostat nu trebuie aplicate decât

în faza acută a bolii şi nu trebuie să depăşească 3-4 săptămâni, întrucât pot conduce lapierderea tonusului musculaturii paraspinale. Musculatura paraspinală, îndeosebi multi-fidus, precum şi musculatura peretelui abdominal constituie factori de stabilizare dina-mică şi controlează mişcarea segmentară spinală. Contrar conceptelor mai vechi, conformcărora lombalgia avea ca indicaţie repausul la pat, în ultimele două decenii se considerăcă în lombalgia cronică trebuie practicată kinetoterapia selectivă (Panjabi, 1992) pentrutonifierea musculaturii paraspinale.

IV.3. TRATAMENT CHIRURGICALÎn spondilolistezisul lombar tehnicile PLIF, TLIF şi cele de fixare metalică internă

sunt esenţiale pentru planificarea strategiei chirurgicale. În ultimii 10-15 ani s-au dez-voltat intens şi tehnicile de chirurgie spinală minim invazivă, cu implantarea percutanatăde şuruburi, care au la bază tot principiile clasice de stabilizare, dar presupun o dotaretehnologică corespunzătoare.

Criteriile care pledează pentru tratament chirurgical sunt: • persistenţa durerilor (lombalgie, sciatalgie);• apariţia simptomatologiei neurologice;• diagnosticul de spondilolistezis grad 2 sau peste şi unele cazuri de spondilolistezis grad 1;• considerente cosmetice posturale sau în timpul mersului.

Obiectivele chirurgicale sunt:DECOMPRESIUNEA CHIRURGICALĂSTABILIZAREA SPINALĂ REDUCEREA SPONDILOLISTEZISULUI

Gold standard pentru orice tip de spondilolistezis îl reprezintă realizarea celor treiobiective la un loc, dar acest lucru nu este întotdeauna posibil.

18

În spondilolistezisul istmic, principalul obiectiv este stabilizarea. Dacă se urmăreşteşi decompresiunea, aceasta trebuie asociată cu stabilizarea spinală. Reducerea aduce be-neficii, dacă se poate realiza. Reducerea parţială sau fixarea in situ poate constitui o op-ţiune mai ales pentru spondilolistezisul de grad mare (peste 3-4), unde incidenţacomplicaţiilor neurologice este ridicată. Planningul operator ar putea fi:

- decompresiune uni/bilaterală + fixare posterioară + fixare anterioarăÎn spondilolistezisul degenerativ, care este stabil în peste 75% dintre cazuri, decom-

presiunea poate fi singurul obiectiv. Fixarea şi mai ales reducerea trebuie aplicate la ca-zuri selecţionate. Planningul operator ar putea fi:

- decompresiune uni/bilaterală + /— fixare posterioară.

IV.3.1.1. SPONDILOLISTEZIS ISTMICDecompresiunea chirurgicală pentru spondilolistezisul tip istmic se indică pacienţilor

cu sciatalgie permanentă, persistentă la peste 6 luni de tratament conservator. La aceştipacienţi este indicată în general decompresiune + stabilizare.

Decompresiunea simplă trebuie realizată la pacienţii care nu au fenomene de insta-bilitate spinală. În general, aceştia sunt persoane în vârstă, peste 55 de ani, nu au lom-balgie cronică în ultima perioadă (deci nu au instabilitate spinală), iar investigaţiile aratăun spondilolistezis fixat, corpurile vertebrale angrenate şi vid discal. Aceste cazuri cuspondilolistezis fixat pot fi introduse în categoria spondilolistezis degenerativ.

Operaţia Gill (descrisă în 1955) presupune ridicarea arcului neural în întregime, la-minectomie cu artrectomie bilaterală şi deschiderea largă a canalului spinal şi a neuro-foramenelor. Rezultate bune se obţin dacă pacienţii sunt în vârstă şi spondilolistezisuleste stabilizat, situaţie asemănătoare cu spondilistezisul degenerativ.

Hemilaminectomia ca operaţie de decompresiune simplă, fără fixare, este indicatădoar la cazurile cu spondilolistezis istmic fixat în evoluţie, cu sciatalgie unilaterală, lapersoane în vârstă.

Contraindicaţiile decompresiunii simple, fără fixare vertebrală, sunt reprezentate decazurile cu spondilolistezis istmic cu instabilitate spinală documentată clinic şi radiologic,mai ales la persoane relativ tinere (sub 55-60 de ani), la care decompresiunea trebuie în-totdeauna însoţită de stabilizare spinală. În aceste cazuri, chiar şi intervenţiile restrânsede tipul decompresiune prin „fenestraţie“ sau „hemilaminectomie“ pot accentua instabi-litatea spinală, iar stabilizarea trebuie considerată încă de la început.

IV.3.1.2 SPONDILOLISTEZIS DEGENERATIVDecompresiunea simplă, fără asocierea cu stabilizarea spinală la pacienţii cu spon-

dilolistezis degenerativ, este o operaţie simplă şi aduce satisfacţii imediate în ce priveşteremisiunea sciatalgiei şi a sindromului de claudicaţie neurogenă, dar numai la cazurileatent selecţionate, fără instabilitate clinică şi radiologică pe examenele preoperatorii.Este de fapt tratamentul stenozei secundare de canal vertebral. Peste 75% dintre cazurilecu spondilolistezis degenerativ beneficiază numai de decompresiunea simplă, fără sta-bilizare spinală. În această categorie intră pacienţi în vârstă, la care mobilizarea precoceeste esenţială pentru o recuperare funcţională cât mai rapidă.

Cazurile de spondilolistezis degenerativ asociate cu hernie de disc lombară, la carese preconizează şi o discectomie, impun efectuarea unei stabilizări spinale în acelaşi timpchirurgical, pentru a preveni progresia alunecării şi instalarea instabilităţii spinale.

19

Stabilirea nivelului spinal la care se va efectua decompresiunea chirurgicală trebuiesă coreleze rezultatele examenului clinic cu reperele oferite de investigaţiile paraclinice,mai ales de examenul RMN. Nivelul spinal vizat pentru decompresiune poate fi unic saumultiplu, poate fi unilateral sau bilateral. La pacienţii cu spondilolistezis degenerativ lacare s-a stabilit decizia decompresiunii chirurgicale simple, se pot efectua următoareleintervenţii chirurgicale:

A. Fenestraţia. Aceasta va fi efectuată la nivelul spinal care urmează a fi decompri-mat. Decompresiunea chirurgicală trebuie să privească atât canalul spinal, cât şi recesullateral. Excizia osoasă trebuie să fie cât mai limitată. Fenestraţia se execută de preferinţăla un singur nivel spinal, unilateral sau chiar bilateral, dacă este necesar. La nevoie, sepot realiza şi fenestraţii multiple, etajate, dacă suferinţa este pluriradiculară. Decizia ni-velului spinal care va fi abordat chirurgical aparţine neurochirurgului şi se stabileşte după

confirmarea nivelului clinic pe examinarea RMN.B. Hemilaminectomia respectă cele spuse înainte, numai că excizia osoasă este mai

extinsă, dar nu creează instabilitate spinală postoperatorie şi poate fi executată, ca şi fe-nestraţia, la mai multe nivele.

C. Abordul unilateral transmedia face parte din grupul tehnicilor spinale minim in-vazive şi oferă avantajul unei decompresiuni bilaterale a canalului spinal şi a recesurilorlaterale printr-un abord unilateral, trecând anterior de baza apofizei spinoase şi a hemi-lamei vertebrale contralaterale, pe deasupra sacului dural (prin spaţiul creat între pereteleanterior al arcului neural şi partea posterioară a sacului dural). Acest abord oferă urmă-toarele avantaje: evită scheletizarea bilaterală, fenestraţia bilaterală sau laminectomia;permite decompresiunea bilaterală a sacului dural; permite verificarea recesului contra-lateral şi a nervului respectiv; reduce durata operaţiei, sângerarea intraoperatorie şi com-plicaţiile postoperatorii.

Anumite condiţii sunt esenţiale pentru reuşita acestui abord: • iluminare foarte bună şi focalizare performantă a fasciculului luminos; • folosirea microscopului operator sau a lupelor cu magnificaţie 3x, 4x şi a lămpii

frontale cu lumină rece; • folosirea drill-ului chirurgical cu viteză ridicată (50.000 rot./minut);• înclinarea mesei de operaţie de partea opusă poate fi necesară.Din punct de vedere tehnic, presupune scheletizare unilaterală, apoi excizie osoasă

20

Figura 19. Abordul Wiltse. Incizie paraspinală.

Disecţia se face printre fibrele muşchilormultifidus şi longissimus.

de tipul fenestraţie sau hemilaminectomie parţială sau totală la un singur nivel. Se fo-losesc depărtătoare pentru aborduri minim invazive (de tip Caspar sau tubulare), care sepot roti uşor la nevoie, pentru vizualizare bună, sub toate unghiurile, pentru efectuareadecompresiunii. Decompresiunea sacului dural şi a recesului lateral pe partea respectivăse realizează pentru a evita lezarea elementelor nervoase în timpul manipulărilor necesarepentru decompresiunea contralaterală. Baza spinoasei şi parţial corticala anterioară ahemilamei de pe partea opusă sunt excizate prin frezare folosind un drill cu viteză mare,osteotoame sau pense ciupitoare fine. Această manevră trebuie efectuată cu grijă, prote-jând şi deprimând uşor sacul dural. Se avansează până ce se pot verifica recesul lateralcontralateral şi nervul de partea respectivă.

În final, sacul dural este decomprimat bilateral. Riscul unei lezări durale este mai ri-dicat prin acest abord, dar poate fi evitat dacă sunt urmăriţi cu grijă paşii de mai sus.

D. Abord paraspinal posterior (Wiltse) a fost descris iniţial de Wiltse (1968) pentrua realiza decompresiune şi fuziune osoasă postero-laterală la pacienţii cu spondilolistezis.Se realizează prin masa musculară sacrospinală, prin separarea longitudinală a fibrelor.

Se efectuează incizie paraspinală la 4-5 cm de linia spinoaselor. Se pătrunde în spaţiulcreat între fibrele masei musculare sacrospinale (între multifidus şi longissimus) şi sevizualizează partea laterală a canalului spinal şi a neuroforamenului. Se realizează de-compresiunea radiculară şi se poate completa cu fuziune osoasă posterolaterală.

Poate fi realizat uni- sau bilateral. Se poate aplica şi în cazurile cu hernii de disc in-traforaminale sau extraforaminale (situate „far lateral“). În ultimii ani, acest abord a fostconvertit în abord minim invaziv prin folosirea tehnicilor depărtătoarelor tubulare, a mi-croscopului operator şi a fluoroscopiei intraoperatorii. Are avantajul că nu deschide largcanalul spinal, dar necesită o curbă de învăţare lungă.

E. Artrectomia, cunoscută şi sub numele de foraminotomie, poate fi totală sau par-ţială (medială sau laterală) şi de obicei se asociază cu excizii de tipul hemilaminectomieparţială sau totală. Este indicată în cazurile la care se asociază stenoze foraminale şi seimpune şi decompresiunea nervului care trece prin canalul radicular. Prin acest procedeu,în cazul unui spondilolistezis degenerativ la nivel L4-L5 se poate decomprima şi nervulL4, şi L5.

În caz de artrectomie totală pentru un pacient cu spondilolistezis degenerativ, trebuieluată în calcul şi o stabilizare spinală.

F. Laminectomia este o operaţie simplă, facilă şi rapidă, care nu presupune o dotaretehnică deosebită şi poate fi folosită la unele cazuri de stenoză de canal vertebral lombar.Acest abord a fost în mod intenţionat lăsat la final, ca opţiune chirurgicală, pentru că tre-buie evitat la cazurile cu stenoză de canal spinal asociate cu spondilolistezis degenerativ,întrucât poate induce instabilitate postoperatorie prin excizia aparatului ligamentar pos-terior (ligamentele inter- şi supraspinoase).

IV.3.2. STABILIZAREA VERTEBRALĂStabilizarea spinală este foarte importantă pentru fixarea alunecării vertebrale în spon-

dilolistezis. Este obligatorie la cazurile cu spondilolistezis istmic şi se foloseşte uneoripentru spondilolistezisul degenerativ (până la 25% dintre cazuri).

21

Metodele de stabilizare spinală includ: • Tehnici de fixare posterioară• Tehnici de fixare anterioară• Tehnici de fuziune osoasă• Tehnici alternative.

IV.3.2.1. TEHNICI DE FIXARE VERTEBRALĂ POSTERIOARĂStabilizarea spinală posterioară pentru spondilolistezisul lombar poate fi efectuată

astfel:A. Fixarea posterioară cu şuruburi transpediculare şi tije;B. Repararea directă a fracturii de pars interarticularis.A. Fixarea posterioară cu şuruburi transpediculare şi tijeAcest tip de fixare a fost introdus în practica chirurgicală, în 1963, de către Raymond

Roy-Camille, care a conceput un sistem de şuruburi transpediculare şi plăci posterioareconfecţionate din oţel biocompatibil pentru stabilizarea internă a unei fracturi-dislocaţieL4-L5 la o pacientă de 17 ani cu sindrom de coadă de cal sever.

De atunci, metoda a fost perfecţionată continuu, dar principiul a rămas acelaşi. Înprezent, în întreaga lume există diferite sisteme, dar cu diferenţe mici între ele. Sistemelesunt confecţionate din titan datorită proprietăţilor sale mecanice deosebite şi a compati-bilităţii cu examinarea RMN. Montarea şuruburilor se realizează sub controlul fluoros-copic intraoperator şi presupune cunoaşterea unor repere anatomice vertebrale, ca punctede intrare pentru şuruburi, care sunt autofiletante. Acest tip de fixare este absolut obli-gatorie pentru spondilolistezisul istmic şi se foloseşte la cazurile cu spondilolistezis de-generativ cu coloană instabilă (sub 25%).

În spondilolistezisul istmic, pentru o bună stabilitate, stabilizarea posterioară cu şu-ruburi transpediculare trebuie asociată cu tehnici de fuziune posterioară sau anterioară(TLIF, PLIF) cu grefoane osoase sau substituenţi. Stabilizarea posterioară metalică fărăsuplimentare osoasă (fără fuziune osoasă) poate fi rezervată cazurilor selecţionate despondilolistezis degenerativ.

B. Repararea directă a fracturii istmice foloseşte şuruburi subţiri (cu diametrul de3,5 mm) montate direct la nivelul focarului de osteoliză, asociate cu grefoane osoase.Nu realizează deschiderea canalului spinal şi decompresiunea şi se adresează numai ca-

22

Figura 20. Tehnica PLIF. Decompresiunea poate necesita tracțiunea sacului dural.(după Surgical Anatomy & Techniques to the Spine, D. Kim, J. Henn, A. Vaccaro, C. Dickmann,

Saunders-Elsevier, 2006, pag. 249, Fig. 30-6, 30-7)

zurilor cu spondiloliză şi alunecări foarte mici (grad 1).

IV.3.2.2 TEHNICI DE FIXARE VERTEBRALĂ ANTERIOARĂReprezintă tehnicile prin care se introduc grefoanele osoase sau substituenţii biocom-

patibili în spaţiul intervertebral, între corpurile vertebrale interesate şi cuprind tehnicilede PLIF (posterior lumbar interbody fusion) şi TLIF (transforaminal lumbar interbodyfusion). Aceste tehnici folosesc implante biocompatibile, grefoane sintetice, interpuseîntre corpurile vertebrale ce joacă rolul de „distanţier“ şi permit fuziunea anterioară. Esteimportantă prepararea platourilor vertebrale cu excizia cartilajului platourilor discale,până la apariţia corticalei sângerânde a platoului osos. Corticala platoului osos trebuiepăstrată pentru a evita „înfundarea“ grefonului intervertebral în corpul vertebral.

Pentru o bună stabilizare se foloseşte grefon osos autolog — autogrefa (confecţionatdin creasta iliacă) sau heterolog din substituenţi, grefoanele sintetice, realizate din PEEK(Polyether ether ketone), care au proprietăţi termice şi mecanice deosebite. • Avantajele folosirii grefonului intersomatic:

- distanţează corpurile intervertebrale şi reface astfel înălţimea segmentului motorinteresat;- restabileşte distanţa dintre pediculii vertebrali adiacenţi şi recalibrează astfel ar-hitectura neuroforamenului, sporind efectele decompresiunii chirurgicale;- reaxează corpurile vertebrale şi previne alunecarea ulterioară;- reface curbura fiziologică a coloanei, în speţă lordoza lombară;- reducere durata intervenţiei chirurgicale.

PLIF (Posterior lumbar interbody fusion) (101, 128, 168)A fost efectuată pentru prima dată în 1943, de către Cloward, şi publicată în 1953 în Jour-

nal of Neurosurgery, care a folosit grefoane din creasta iliacă pentru a stabiliza un pacient lacare s-a efectuat o discectomie completă. Se utilizează pentru cazurile de spondilolistezis is-tmic, de toate gradele, dar mai ales pentru cele cu alunecări mari (grad 3, 4). LIF permite fu-ziunea vertebrală între cele două vertebre, folosind cage de PEEK, grefoane osoase recoltatedin arcul vertebral excizat, sau substituienţi de os sau matrice osoasă (hidroxiapatită).

Abordul chirurgical începe prin laminectomie cu artrectomie (tehnica Gill), urmatăde o discectomie completă (bilaterală) sau parţială (unilaterală). Discectomia unilateralăpoate fi suficientă pentru introducerea unui singur grefon intervertebral. Folosirea a două

23

Figura 21. Tehnica TLIF. Decompresiune pe o parte, distracţie pe cealaltă parte.(după Surgical Anatomy & Techniques to the Spine, D. Kim, J. Henn, A. Vaccaro, C. Dickmann,

Saunders-Elsevier, 2006, pag. 258, Fig. 31-6, pag. 261, Fig. 31-13)

sau mai multe grefoane osoase depinde de obişnuinţa şi experienţa chirurgului, dar nusunt întotdeauna necesare, însă cresc semnificativ durata intervenţiei chirurgicale. Trac-ţiunea sacului dural este necesară, dar trebuie efectuată cu blândeţe şi numai după ce s-au eliberat toate aderenţele şi s-a terminat hemostaza peridurală.

Este importantă folosirea unui distractor vertebral, în timp ce se desfăşoară discec-tomia şi prepararea platourilor vertebrale. Dacă au fost montate şuruburile transpedicu-lare, distracţia se efectuează pe tijele montate, pentru o deschidere cât mai largă aspaţiului discal.

După prepararea platourilor, se introduc grefoanele osoase, mai întâi cele mici, „ru-meguşul osos“ sau substituentul osos şi, în final, grefonul osos iliac (sau grefonul sinte-tic), cu înălţimea ajustată după măsura potrivită. Totul se desfăşoară sub manevra dedistracţie permanentă a segmentului motor respectiv.

Grefonul osos se impactează ferm între cele două platouri vertebrale, pentru a nu migraîn perioada postoperatorie, după care se suprimă distracţia şi se creează uşoară compresieaxială posterioară pe sistemul metalic de fixare. Această manevră va stabiliza şi va fixagrefonul osos în spaţiul intervertebral şi acest lucru se verifică intraoperator cu o chiuretă.

Întrucât tehnica PLIF nu realizează o stabilizare vertebrală, asocierea cu tehnicile defixare posterioară metalică este obligatorie pentru spondilolistezisul, istmic pentru a permiteo mobilizare precoce a pacientului. Dacă nu se poate efectua fixarea metalică posterioară,pacientul trebuie imobilizat la pat în perioada postoperatorie, pentru minimum o lună.

Complicaţiile acestei tehnici: leziuni ale durei mater, leziuni radiculare, leziuni alesacului dural, sângerări excesive, fibroza postoperatorie, infecţii. Ele pot fi evitate prinperfecţionarea procedeului şi respectarea timpilor operatori.

TLIF (Transforaminal lumbar interbody fusion) (101, 128, 168)Această tehnică a fost popularizată de Jurgen Harms (1982) şi are acelaşi obiectiv ca

PLIF, de a realiza fixarea stâlpului anterior, cu o rată mai scăzută de complicaţii. Se foloseşte pentru cazurile de spondilolistezis istmic (grad 1, 2) şi spondilolistezis

degenerativ (cel asociat cu HDL laterală sau intraforaminală, sau cel cu instabilitate preo-peratorie, unde se planifică stabilizarea vertebrală). Ea trebuie asociată cu o fixare me-talică posterioară. TLIF se execută pe partea corespunzătoare sciatalgiei.

Incizia este mediană, scheletizarea bilaterală şi se montează şuruburile transpedicularebilateral pe nivelul respectiv. Tehnica presupune hemilaminectomie parţială cu artrecto-mie, deschiderea posterioară a foramenului, identificarea nervului intraforaminal, a dis-cului intervertebral în axila acestuia şi a sacului dural adiacent.

În acest moment se montează tija contralaterală părţii pe care se realizează TLIF. Seefectuează distraţie unilaterală pe tija contralaterală, pentru a deschide spaţiul intervertebral.

De partea unde se efectuează decompresiunea nu se montează tija, pentru a putearealiza discectomia unilaterală cât mai completă. Sacul dural se tracţionează uşor pentruavea acces pe discul intervertebral.

Paşii următori sunt asemănători celor din PLIF. După montarea grefonului osos, se montează tija ipsilaterală şi se efectuează uşoară

compresie axială pe cele 2 tije pentru fixarea grefonului. Complicaţii: leziuni ale durei mater, leziuni radiculare, leziuni ale sacului dural, sân-

gerare excesivă, pseudartroză, infecţii.IV.3.2.3. TEHNICI DE FUZIUNE OSOASĂ

24

Sunt tehnici în care se caută obţinerea fuziunii osoase, folosind os autolog sau substi-tuenţi biocompatibili. Ele se pot asocia cu tehnicile ce presupun instrumentaţie metalică,sau pot fi independente. În funcţie de calea de abord, pot fi tehnici posterioare, postero-

laterale sau anterioare şi însoţesc abordurile de decompresiune descrise anterior.

IV.3.2.4. TEHNICI ALTERNATIVE (128, 168)Se referă la folosirea distanţierelor interspinoase. Ele au fost dezvoltate pentru pa-

cienţii cu spondilolistezis degenerativ şi instabilitate prezentă. Principiul metodei constăîn montarea unui dispozitiv interspinos care să producă minimă fixare a segmentuluimotor şi o refacere parţială a înălţimii neuroforamenului. Există mai multe tipuri con-structive, în funcţie de fiecare companie producătoare.

IV.3.3. REDUCEREA SPONDILOLISTEZISULUI Reducerea spondilolistezisului este un obiectiv care trebuie urmărit pentru a obţine

echilibrarea balanţei sagitale, refacerea cosmetică a posturii trunchiului în mers şi ortos-taţiune, stabilizare lombo-sacrată şi prevenirea progresiei alunecării.

Refacerea balanţei sagitale se referă la refacerea lordozei coloanei lombare, reducereaunghiului de alunecare şi corectarea cel puţin parţială a unghiului de înclinare sacrată.

Fiecare pacient cu spondilolistezis trebuie tratat separat, ca individ. Acolo unde nueste posibilă reducerea, se poate efectua decompresiunea chirurgicală şi stabilizarea insitu. Această metodă este acceptată cu scopul reducerii complicaţiilor neurologice pos-toperatorii, întrucât reducerea „cu orice preţ“ poate atrage după sine agravarea neurolo-gică prin tracţiunea şi elongarea elementelor nervoase.

Dezavantajul sintezei in situ este că decompresiunea nu este întotdeauna completă,iar riscul pseudartrozei este destul de ridicat (poate ajunge până la 19%), crescând astfelriscul de instabilitate postoperatorie.

TEHNICA CHIRURGICALĂ (101, 128, 168)Pentru un spondilolistezis L5 de grad mare (grad 3-4). Scheletizarea trebuie efec-

25

Figura 22. Reducerea se efectuează în 3 timpi: Distracţie + Reducere + Compresie. (după Surgical Anatomy & Techniques to the Spine, D. Kim, J. Henn, A. Vaccaro, C. Dickmann,

Saunders-Elsevier, 2006, pag. 283, Fig. 34-5)

tuată larg cranio-caudal şi lateral, pentru a identifica inclusiv apofizele transverse şi ari-pioarele sacrate.

Rezecţia osoasă va fi asemănătoare operaţiei Gill: laminectomie cu artrectomie bila-terală (se ridică tot arcul neural). După efectuarea laminectomiei şi a decompresiunii chi-rurgicale, se inspectează anatomia şi se descoperă de obicei pediculul vertebrei L5, luxatmult anterior de marginea posterioară a corpului S1. Acesta trebuie identificat prentru alocaliza rădăcina L5, care este intens comprimată de un ţesut cicatricial fibros foartedens. Uneori, pentru decomprimarea ei este necesară efectuarea unei pediculectomii L5parţiale sau totale sau a unei discectomii L5 cu ablaţia marginii posterioare a platouluiposterior S1.

După decompresiune se montează şuruburile în sacru şi L4 şi se face o reducere par-ţială între L4 şi sacru. Tracţiunile pe sacul dural şi rădăcini nu se aplică înainte de de-compresiune.

Montajul din sacru trebuie să fie foarte puternic pentru a permite luarea sa ca punctde sprijin în timpul reducerii. Se face distracţie între vertebra L4 şi sacru. Pediculii L5sunt astfel „extraşi“ din profunzime şi se montează şuruburi de reducere, după care seexecutş reducerea vertebrei L5. Va urma apoi PLIF şi fuziunea postero-laterală osoasăîntre L4-S1.

26

PARTEA PERSONALĂ

V.1. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEISpondilolistezisul lombar este o afecţiune benignă cu simptomatologie aparent ba-

nală, care afectează persoanele adulte, active, dar care produce o suferinţă cronică, dificilde suportat în unele cazuri, ale cărei consecinţe socio-profesionale pot fi inacceptabile.

Deşi boala afectează numai până la 5% din populaţia generală, ea necesită o bunăcunoaştere a simptomatologiei, a evoluţiei şi a formelor clinice, pentru stabilirea unuidiagnostic corect şi a unui tratament adecvat. Din totalitatea pacienţilor cu spondilolis-tezis, numai o parte (până la 25%) ajung la tratament chirurgical. Tratamentul chirurgicalare la dispoziţie tehnici variate, mai mult sau mai puţin complexe, alegerea fiecăreia din-tre ele depinzând de experienţa şi de îndemânarea chirurgului. Iată deci că o patologieaparent rară, dar cu implicaţii socio-profesionale importante, are nevoie de o concepţieunitară şi corectă asupra tratamentului, pentru ca rezultatele acestuia să fie cât mai buneşi să permită o reinserţie socio-profesională rapidă a pacientului. După ce am studiattoate caracteristicile generale ale lotului de pacienţi pe care i-am tratat, precum şi rezul-tatele tratamentului chirurgical pe care l-am aplicat, putem concluziona că trebuie stabilitun algoritm specific, care să permită o alegere corectă a unei proceduri chirurgicale adec-vate fiecărei forme clinice în parte. Diagnosticul bolii este simplu şi poate fi stabilit rapid,pe baza unei simple radiografii a coloanei lombare. Simptomatologia pacientului cu spon-dilolistezis este în general săracă, iar primul pas care trebuie făcut este repausul fizic şimedicaţia antialgică, măsuri generale pentru o grupă foarte mare de pacienţi numită „Dis-copatia vertebrală lombară“. De aceea, neurochirurgul este cel care trebuie să explicetoate opţiunile posibile, iar pentru aceasta este necesară o concepţie unitară, generalăasupra acestei patologii, dar în acelaţi timp punctuală şi corectă pentru fiecare formă cli-nică în parte.

V.2. OBIECTIVELE STUDIULUIÎn cadrul acestei lucrări ne-am propus câteva obiective de importanţă practică pentru

neurochirurgul aflat în faţa unui pacient cu spondilolistezis, cu intenţia de a crea un pro-tocol de examinare clinică şi paraclinică necesar în alegerea unui procedeu chirurgicalcorect şi eficient fiecărui caz în parte, această iniţiativă reprezentând o iniţiativă în pre-mieră naţională.

Scopul este acela de a scurta durata medie a intervenţiilor chirurgicale, a spitalizăriişi a cheltuielilor per caz, ceea ce ar duce la creşterea eficienţei tratamentului chirurgical.

Obiectivele studiului sunt:• Stabilirea unui protocol de examinare pentru pacienţii cu spondilolistezis şi încer-

carea de cuantificare a simptomatologiei neurologice, a sindromului de instabilitate cli-nică, care să permită o alegere corectă a indicaţiei chirurgicale în funcţie de vârstă, sexsau a tipului patologic al bolii, pentru fiecare pacient în parte; • Stabilirea unui protocol de examinare paraclinică a pacienţilor cu spondilolistezis,

bazat pe examenele radiologice (radiografii standard, radiografii funcţionale), dar şi in-troducerea examenului de Rezonanţă Magnetică Nucleară ca investigaţie obligatorie pen-tru toţi pacienţii cu spondilolistezis lombar;

27

• Realizarea unor corelaţii între datele de simptomatologie şi cele paraclinice, caresă conducă la stabilirea unui prognostic privind evoluţia alunecării şi la alegerea unuiprocedeu chirurgical adecvat;• Realizarea unui protocol de urmărire clinică şi paraclinică a pacienţilor cu spondi-

lolistezis lombar, la 2, 6 şi 12 luni postoperator, pentru verificarea stabilităţii vertebrale.

V.3. MATERIAL ŞI METODĂV.3.1. Alegerea lotului de pacienţi.

Întrucât nu există o concepţie unitară cu privire la tratamentul chirurgical actual înspondilolistezis şi pentru a nu exista erori de interpretare în ce priveşte rezultatele ope-raţiilor efectuate, am decis să introducem în studiu numai pacienţii care urmau să fieoperaţi de aceeaşi echipă chirurgicală.

În perioada 1 ianuarie 2009 — 31 decembrie 2011, am consultat şi programat pentruinternare pe Secţia de Neurochirurgie IV a Spitalului Clinic de Urgenţă „Bagdasar Ar-seni“ din Bucureşti, un număr de 91 de pacienţi având diagnosticul iniţial de spondilo-listezis.

Toate cazurile au primit acest diagnostic iniţial pe baza investigaţiilor de la consultulpreliminar. S-a stabilit un protocol de includere bazat pe anamneză, pe rezultatele exa-menului obiectiv neurologic şi a protocolului de examinare paraclinică.

Criterii de includere • Pacienţii cu diagnostic clinic şi paraclinic de spondilolistezis lombar, care aufost operaţi numai pentru această patologie;• Pacienţii internaţi numai în Secţia de Neurochirurgie IV a Spitalului Clinic deUrgenţă „Bagdasar Arseni“ din Bucureşti;• Pacienţii internaţi numai în intervalul 01 ianuarie 2009 — 31 decembrie 2011;• Pacienţii care au fost operaţi pentru spondilolistezis lombar de către aceeaşiechipă chirurgicală.

Criterii de excludere• Pacienţii internaţi pentru spondilolistezis lombar în afara perioadei 2009 — 2011;• Pacienţii operaţi pentru altă patologie (tumoră subdurală, hernie de disc lom-bară), dar având la internare diagnosticul de spondilolistezis lombar;• Pacienţii internaţi pentru spondilolistezis lombar, care au fost operaţi de alteechipe chirurgicale;• Pacienţii internaţi pentru spondilolistezis lombar, dar respinşi de la operaţie dincauza unei patologii generale asociate.

În final, au fost incluşi în lotul de studiu 76 de pacienţi cu spondilolistezis lombaroperaţi de aceeaşi echipă operatorie, în perioada 2009 — 2011, în Clinica NeurochirurgieIV a Spitalului Clinic de Urgenţă „Bagdasar Arseni“ din Bucureşti.

V.3.2. Prezentarea lotului de pacienţiCei 76 de pacienţi au fost împărţiţi în 5 grupe mari de diagnostice:

Spondilolistezis istmic — 39 de pacienţi; Spondilolistezis degenerativ — 31 de pacienţi; Spondilolistezis posttraumatic — 2 pacienţi;

28

Spondilolistezis displazic — 1 pacient; Spondilolistezis iatrogen — 3 pacienţi.

Cei mai mulţi pacienţi au fost în grupul celor cu spondilolistezis istmic — SLI —(39p.), urmat de spondilolistezis degenerativ — SLD — (31 p.).

Toţi pacienţii cu spondilolistezis istmic (39 p.) au beneficiat de decompresiune + fi-xare vertebrală (anterioară şi / sau posterioară).

La pacienţii cu spondilolistezis degenerativ (31 p.) s-a efectuat în primul rând de-compresiune şi, la o mică parte dintre ei (8 p.), s-a efectuat şi fixare vertebrală.

Cei cu spondilolistezis iatrogen (3 p.) au fost pacienţi internaţi şi operaţi în antece-dente în alte clinici, unde s-a practicat operaţia Gill. În clinica noastră ei au beneficiat dedecompresiune + PLIF + fixare posterioară cu şuruburi transpediculare şi tije bilateral.

Au existat şi 2 pacienţi cu spondilolistezis posttraumatic, la care s-a realizat decom-presiune + PLIF + fixare posterioară cu şuruburi transpediculare şi tije bilateral.

Un singur pacient a avut spondilolistezis displazic, iar la operaţie s-a efectuat de-compresiune + PLIF + fixare posterioară cu şuruburi transpediculare şi tije bilateral.

V.3.3. Prezentarea procedeelor chirurgicale folositeV.3.3.1. Procedee chirurgicale folosite în spondilolistezisul istmic. La pacienţii

cu spondilolistezis istmic am folosit tehnici de decompresiune chirurgicală asociate cutehnici de fixare posterioară cu şuruburi transpediculare şi tije, precum şi tehnici de fu-ziune vertebrală anterioară intersomatică.

V.3.3.2. Procedee chirurgicale folosite în spondilolistezisul degenerativ. De-compresiunea simplă, fără asocierea cu stabilizarea spinală la pacienţii cu spondilolis-tezis degenerativ, este o operaţie simplă şi aduce satisfacţii imediate în ce priveşteremisiunea sciatalgiei şi a sindromului de claudicaţie neurogenă, dar numai la cazurileatent selecţionate, fără instabilitate clinică şi radiologică pe examenele preoperatorii.Peste 75% dintre cazurile cu spondilolistezis degenerativ pot beneficia numai de decom-presiunea simplă, fără stabilizare spinală. În această categorie, care beneficiază numaide de compresiune chirurgicală, intră pacienţi în vârstă, la care mobilizarea precoce esteesenţială pentru o recuperare funcţională cât mai rapidă.

V.3.4. Protocol de urmărire şi evaluare postoperatorie a pacienţilorPacienţii operaţi pentru spondilolistezis lombar în perioada 2009 — 2011 au fost con-

sultaţi în perioada postoperatorie la 2 luni, 6 luni şi 12 luni. Datele obţinute au fost culesedin registrele de consultaţii, unii pacienţi fiind chemaţi telefonic pentru reevaluare. Eva-luarea postoperatorie a inclus examenul clinic, neurologic, cu cuantificarea datelor ob-ţinute folosind scalele VAS, Oswestry, Asia, Frankel. Controlul radiologic postoperatora inclus obligatoriu radiografiile lombare funcţionale, în hiperflexie-hiperextensie. Lacâteva cazuri, s-a reuşit efectuarea unor examene CT lombare pentru verificarea conso-lidării vertebrale.

V.3.5. Prelucrarea statistică a datelorÎn cazul datelor neparametrice, categoriale (ordinale şi nominale), au fost calculate

frecvenţele absolute (numărul de apariţii) şi frecvenţele relative exprimate în procente.Pentru datele parametrice (măsurabile) s-au calculat media, abaterea standard, valoareaminimă şi cea maximă.

29

Pentru compararea datelor categoriale s-a utilizat testul Chi pătrat şi testul Kruskall— Wallis. Pentru compararea datelor parametrice s-a utilizat testul t-Student.

Pentru a estima asociaţia dintre tipurile de spondilolistezis şi diverşi factori, ca pro-fesia cu muncă fizică, diverse sindroame clinice, instabilitatea vertebrală imagistic do-vedită etc., s-a utilizat regresia logistică şi s-a calculat Odds Ratio pentru evaluareariscului relativ.

Pragul semnificaţiei statistice a fost stabilit la 0,05. Datele au fost prelucrate cu ajutorul pachetului de soft statistic STATA/SE versiunea 11.

V.4. REZULTATELE STUDIULUIÎn perioada ianuarie 2009 - decembrie 2011, în Clinica de Neurochirurgie IV a Spi-

talului Clinic de Urgenţă „Bagdasar Arseni“ din Bucureşti au fost operaţi de aceeaşiechipă operatorie un număr de 76 de pacienţi cu spondilolistezis lombar, din care 41 depacienţi (cca. 54%) au fost bărbaţi şi 35 de pacienţi (cca. 46%) au fost femei.

V.4.1. Analiza statistică în funcţie de sexul pacienţilorDin întregul lot studiat, un număr de 39 de pacienţi (cca. 51,5%) au avut spondilo-

listezis istmic (SLI) şi 31 de pacienţi (cca. 40,7%), spondilolistezis degenerativ (SLD),restul fiind repartizat astfel: 1 pacient (1,3%) cu spondilolistezis displazic (SL displazic),2 pacienţi (2,6%) cu SL posttraumatic, 3 pacienţi (3,9%) cu SL iatrogen.

30

Aşa cum reiese din tabelele de mai jos, la sexul feminin, avem următoarea repati-ţie:

- domină cazurile cu SLD (18 cazuri), urmate de cele cu SLI (13 cazuri), SL iatrogen(3 cazuri) şi 1 caz la SL posttraumatic. Nu am avut nici un caz de SL displazic. Grafic6

La sexul masculin, avem următoarea repartiţie:- Domină cazurile cu SLI (26 cazuri), apoi SLI (13 cazuri), SL Posttraumatic (1 caz)

şi SL displazic (1 caz). Nu au cazuri de SL iatrogen la această gupă de sex. Grafic 7Ca o concluzie putem spune că riscul de a face SL Istmic se asociază, nesemnificativ

statistic, cu sexul masculin (de 2 ori mai frecvent faţă de sexul feminin), iar riscul de aface SL Degenerativ cu sexul feminin (de 1.3 ori mai frecvent faţă de bărbaţi). Asociaţiaeste nesemnificativă statistic, dar arată o tendinţă.

V.4.2. Repartiţia în funcţie de vârstăÎn ceea ce priveşte vârsta, pacienţii cu SLD sunt mai in vârstă decât cei cu SLI,

având o vârstă medie de cca. 64 de ani, cu extreme între 53 ani si 73 ani. Pacienţii cuspondilolistezis istmic au avut o vârstă medie de cca. 44 ani, cu extreme între 16 ani si67 ani - tabel 2; Grafic 8.

31

Grafic 7. Tipuri de spondilolistezis la bărbaţi.

Pacientul în vârstă de 16 ani a fost diagnosticat cu SL displazic.

V.4.3. Repartiţia în funcţie de profesieÎn ce priveşte profesia, se pare că nu există diferenţe semnificative între SLI si

SLD, în sensul că în ambele categorii, munca fizică a reprezentat un factor favorizant.Însă, există un probabilitate mai ridicată de a face SLI, la cei care efectuează profesiimai grele, riscul fiind de 1,56 ori mai mare faţă de cei care nu efectuează efort fizic sus-ţinut. Din totalul de pacienţi cu SLD sau SLI peste 80% au efectuat efort fizic de inten-sităţi diferite. Efortul fizic reprezintă în esenţă factorul declanşator al simptomatologieişi nu cauza spondilolistezisului.

32

V.4.4. Analiza statistică în funcţie de nivelul vertebral afectatDupă studiul imagisticii, s-a stabilit dispoziţia spondilolistezisului la nivelul coloanei

vertebrale. În cazul pacienţilor cu SLI, 22 dintre ei (48,89%) au avut afectat nivelul L4,iar 21 dintre ei (46,67%) nivelul L5, nivelul L3 fiind foarte rar interesat, în numai 2 ca-zuri (4,44%).

V.4.5. Analiza statistică în funcţie de simptomatologieTabloul clinic care a fost conturat în fiecare caz în parte a fost împărţit în simptome

şi sindroame, din care am ales pe cele mai frecvente, încercând să facem o corelaţie sta-tistică cu fiecare tip etiopatogenic în parte. Simptomele principale, au fost:• Lombalgia;• Sciatalgia;• Radiculopatie cu deficit motor;• Sd. De Claudicaţie Neurogenă;• Sd. De coadă de cal.

Interpretarea statistică a simptomatologiei în corelaţie cu tipurile etiopatogeniceprincipale de spondilolistezis, arată că în SL Degenerativ simptomatologia este dominatăde sd. de claudicaţie neurogenă (la 100% din pacienţi) şi de radiculopatie (sciatalgie) lapeste 50% dintre ei. Lombalgia apare la 25% din pacienţi şi este corelată cu modificăriledegenerative ale coloanei vertebrale în general şi mai puţin cu sindromul clinic de insta-bilitate.

În SL Istmic instabilitatea vertebrală este simptomul pricipal şi se traduce prin lom-balgie (100% din pacienţi). Sciatalgia este prezentă la peste 90% din pacienţi. In maimică măsură, pacienţii cu SL Istmic reclamă sindromul de claudicaţie neurogenă (8,9%)sau sindromul de coadă de cal (4,4%). Trebuie subliniat faptul că din lotul total, doar 2pacienţi au prezentat sindrom de coadă de cal: un pacient avea SL displazic, iar celălaltun SL posttraumatic.

33

Ca o concluzie, rezultatele concordă cu cele din literatură şi arată că în spondilolis-tezis simptomatologia este în general săracă şi are ca principale simptome lombalgia şisciatalgia, cu variaţii în funcţie de forma etiopatogenică, SLI sau SLD.

V.4.6. Analiza statistică în funcţie de instabilitatea vertebrală.Instabilitatea în rotaţie şi flexie.

Stabilitatea vertebrală a fost studiată pe imaginile radiografice standard şi pe radio-grafiile lombare de profil executate în hiperflexie-hiperextensie (radiografii funcţionale).Instabilitatea vertebrală în rotaţie si flexie a fost studiată prin aprecierea calitativă a un-ghiului de alunecare şi se poate spune ca ea se asociază semnificativ statistic cu SLI, 41din pacienţii cu SLI (91 %), au acest tip de instabilitate, faţă de 8 pacienţi cu SLD (26%). Tabel 11.

34

Deplasarea peste 3 — 4 mm. măsurată pe radiografiile de profil în flexie şi în extensiea fost considerată anormală şi tratată ca instabilitate.

Acest fapt era de bănuit la pacienţii cu SL Istmic, dar a scos în evidenţă faptul cănumai o mică parte din pacienţii cu SL Degenerativ prezintă instabilitate vertebrală do-vedită radiologic

V.4.7. Analiza statistică în funcţie de gradul spondilolistezisului.Instabilitatea în translaţie.

Instabilitatea in translaţie a fost studiată tot pe radiografiile standard de profil şicele în hiperflexie - extensie, apreciind astfel gradul spondilolistezislui. Gradele mai mariai translaţiei se asociază statistic semnificativ cu SLI.

Circa 68% din pacienţii cu SLI prezintă grade de 2 sau mai mari ale translaţiei. Circa 97 % din pacienţii cu SLD prezintă gradul 1 (tabel 12).Alunecarea vertebrei, adică gradul translaţiei vertebrale se exprimă folosind clasifi-

carea Meyerding. Grafic 14Acest fapt confirmă că instabilitatea vertebrală este simptomul pricipal al pacienţilor

cu SL Istmic şi nu este caracteristică celor din grupul cu SLD, coloana acestor pacienţifiind stabilă. Aceasta se traduce practic prin faptul că toţi pacienţii cu SL Istmic propuşipentru operaţie, trebuie stabilizaţi pe când stabilizarea în SL Degenerativ este o soluţiediscutabilă.

V.4.8. Analiza statistică a tipurilor de operaţii efectuateToţi pacienţii din lotul studiat au fost operaţi. Am încercat să grupăm tipurile de pro-

cedee chirurgicale efectuate, pe cele două mari grupe de diagnostice.Decompresiunea simplă fără asocierea fixării vertebrale, a fost efectuată la 19 pacienţi

(61 %) din cei cu SLD şi la nici un pacient cu SLI.35

Decompresiunea cu fixare vertebrală posterioară (sinteza cu şuruburi transpedicu-lare) a fost efectuată la 9 pacienţi cu SLD (29%) şi la numai 3 pacienţi (7%) din cei cuSLI.

Decompresiunea asociată cu sinteză (fuziune) intersomatică, fără fixare posterioarăs-a utilizat la o singură o pacientă (2%) din grupul celor cu SLI.

Decompresiunea asociată cu sinteza intersomatică cu cage şi fixare posterioară cuşuruburi (TLIF) a fost aplicată la 3 pacienţi cu SLD (9%) şi la 8 pacienţi cu SLI (18%).

Decompresiunea asociată cu sinteza intersomatică cu cage şi fixare posterioară cuşuruburi (PLIF) a fost aplicată la 33 pacienţi cu SLI (34%) şi la nici un pacient cu SLD.

La pacienţii cu SLD au fost 4 cazuri de asociere a SLDegenerativ cu HDL şi alte 8cazuri (25%) asociate cu instabilitate vertebrală dovedită radiologic. • La cazurile de SLD fără asociere cu HDL sau Instabilitate vertebrală s-a planificat

decompresiunea simplă fără fixare vertebrală.• La cazurile de SLD + HDL s-a planificat ca obiective operatorii: decompresiunea

+ discectomie + stabilizare posterioară / anterioară.• La cazurile de SLD + Instabilitate vertebrală s-a planificat decompresiune + sta-

bilizare vertebrală.În SLDegenerativ au fost realizate următoarele operaţii:

• Decompresiunea simplă — în 19 cazuri (61 % din pacienţi;• Decompresiunea + Fixarea vertebrală posterioară — 9 cazuri (29 % din pacienţi);• Decompresiunea + TLIF + Fixare Posterioară — 3 cazuri (10 % din pacienţi).

În cazul pacienţilor cu SLI au fost efectuate următoarele operaţii:• Decompresiune + PLIF + Fixare posterioară — 33 cazuri (73% din pacienţi);• Decompresiune + TLIF + Fixare posterioară — 8 cazuri (18% din pacienţi);• Fixare posterioară — 3 cazuri (7 % din pacienţi);

36

• Decompresiune + PLIF — 1 caz (2 % din pacienţi).Se observă că toţi pacienţii din grupul SLI au primit fixare vertebrală anterioară sau

posterioară, în vederea unei stabilizări a spondilolistezisului. La 3 pacienţi s-a efectuat numai reducere şi fixare posterioară şi nu s-a efectuat de-

compresiunea, întrucât aceştia reclamau numai lombalgie.

V.4.9. Analiza statistică a rezultatelor postoperatorii Am avut în studiu 76 de pacienţi cu diagonsticul de spondilolistizis lombar, operaţi

in perioada ianuarie 2009 — decembrie 2011 în Secţia Neurochirurgie IV a Spitalului Cli-nic de Urgenţă „Bagdasar Arseni” din Bucureşti de către aceeaşi echipă operatorie.

Tipurile etiopatogenice de spondilolistezis au fost atent analizate statistic separat, înfuncţie de tipurile de operaţii primite de fiecare caz în parte.

Aprecierea rezultatelor postoperatorii a fost posibilă prin compararea unor parametriiclinico-radiologic din perioada preoperatorie cu perioada postoperatorie. Perioada pos-toperatorie a fost stabilită la 2 luni, 6 luni şi 12 luni. Parametrii care au fost comparaţi sunt:• Lombalgia• Sindromul de claudicaţie neurogenă• Sciatalgia• Stabilitatea vertebrală radiologică

V.4.9.1. Analiza statistică în funcţie de evoluţia pre- şi postoperatorie a lombalgiei

LombalgiaPreoperator:

- Lombalgia - prezentă la 8 pacienţi (25 %) din lotul celor cu SL Degenerativ (ScorVAS 4 — 6);

37

- Lombalgia a fost prezentă la 45 pacienţi (100 %) din lotul celor cu SL Istmic (ScorVAS 6).

Postoperator la 2 luni:Lombalgia a rămas la 1 pacient (3,23 %) din cei cu SL Degenerativ (VAS 1 — 2);Lombalgia restantă la 2 pacienţi (4,44 %) din cei cu SL Istmic (VAS 2 — 3).La toţi pacienţii cu lombalgie restantă, s-a infirmat o cauză infecţios — inflamatorie

a durerii lombare.

V.4.9.2. Analiza statistică în funcţie de evoluţia pre- şi postoperatoriea sindromului de claudicaţie neurogenă

Sindromul de claudicaţie neurogenăSindromul de claudicaţie neurogenă este caracteristic stenozei de canal vertebral

lombar, iar prin faptul că pacienţii cu SL Degenerativ au stenoză spinală asociată, fac caacest simptom să fie caracteristic acestei grupe.

38

Preoperator: - SLD — 31 pacienţi (100%) au sd. de claudicaţie neurogenă;- SLI — numai 4 pacienţi (8,88 %) au acest sindrom.Postoperator 2 luni: - SLD - 1 pacient a prezentat claudicaţie neurogenă dar de in-

tensităţi variabile. S-a aplicat tratament conservator, iar simptomatologia a dispărut, fiindabsentă la controalele de 6 luni şi 12 luni.

- SLI — nici un pacient nu a reclamat prezenţa acestui sindromSindromul de claudicaţie nu a mai fost prezent la pacienţii operaţi pentru SLD sau

SLI la controalele efectuate la 6 şi 12 luni.

V.4.9.3. Analiza statistică în funcţie de evoluţia pre- şi postoperatoriea sciatalgiei

SciatalgiaSciatalgia este un simptom care a apărut la 18 pacienţi (58%) din grupul cu SLD şi

la 44 pacienţi (98% ) din cei cu SLI. Evoluţia sciatalgiei după operaţiile efectuate a fostfavorabilă, dispărând la toţi pacienţii operaţi pentru SLD şi în proporţie de 95% (43 ca-zuri) la pacienţii operaţi pentru SLI. La aceştia din urmă, la controlul de 2 luni, doar 2paciente (cu SL Iatrogen) au prezentat sciatalgie reziduală, de intensitate mai redusădecât preoperator, care a avut o evoluţie favorabilă sub tratament conservator şi nu a maifost reclamată la 6 luni şi la 12 luni după operaţie. Sciatalgia, alături de lombalgie, sd.de claudicaţie neurogenă şi instabilitatea vertebrală confirmată radiologic, constituie pa-rametrii obiectivi de apreciere a rezultatelor operaţiilor de decompresiune şi fixare pentruspondilolistezisul lombar.

39

V.4.9.4. Analiza statistică în funcţie de evoluţia pre- şi postoperatoriea stabilităţii vertebrale

Stabilitatea vertebrală Când vorbim de spondilolistezis, vorbim în general de instabilitate spinală, iar tera-

peutic de stabilizare vertebrală. Acest fapt a fost dovedit de multe studii din literatură şia fost confirmat şi de lucrarea noastră. Dar este necesară stabilizarea la toate cazurile despondilolistezis, inclusiv la cele de SL degenerativ? Studiul statistic pe care l-am dez-voltat în acest sens a inclus în comparaţie perioada pre- şi postoperatorie la toţi pacienţii.Stabilitatea radiologică a fost apreciată pe baza radiografiilor lombare funcţionale, exe-cutate în ortostatism sau şezut.

Studiind gradul de stabilitate vertebrală la pacienţii cu SLD şi la cei cu SLI, am ober-vat că la pacienţii cu SLD numai 8 cazuri (25% dintre ei) au prezentat instabilitate ra-diologică pe radiografiile funcţionale executate în preoperator, iar cei cu SLI - 41 cazuri(91,1%) au fost instabili şi 4 cazuri (8,9%) au avut asociere SLI + HDL.

40

V.5. DISCUŢII

Spondilolistezisul lombar este o afecţiune benignă, cu simptomatologie săracă, cuincidenţă scazută în populaţia generală, dar care poate avea implicaţii socio-profesionaledeosebite. Etiopatogenic se descriu 5 tipuri de spondilolistezis, dar dintre toate acesteacele mei frecvente în practica medicală sunt: spondilolistezisul istmic (SLI) şi spondilo-listezisul degenerativ (SLD).Majoritatea pacienţilor care se adresează neurochirurguluicu diagnosticul de spondilolistezis, sunt oligosimptomatici, reclamând doar lombalgiecronică şi sciatalgie accentuate de poziţia verticală sau de eforturi fizice moderate. Lacei cu spondilolistezis istmic, debutul bolii se află undeva în copilărie sau adolescenţă,iar un istoric corect evidenţiază acest lucru. Stabilirea corectă a diagnosticului oferă mul-tor pacienţi şansa unei ameliorări semnificative sub un tratament conservator, iar celorlaţio stabilizare definitivă cu un tratament chirurgical. Spondilolistezisul istmic afecteazăde obicei adultul tânăr, cu o profesie solicitantă din punct de vedere fizic, şi care impunerestricţii severe de mers şi deplasare, dar şi reducerea activităţii zilnice, datorită invali-dităţii apărute care poate avea consecinţe socio-profesionale deosebite. Spondiloistezisuldegenerativ este caracteristic persoanelor în vârstă şi crează în special probleme de de-plasare, de mers, claudicaţia neurogenă. Tratamentul este în general conservator, iar lacei cu tratament chirurgical, este indicată decompresiunea simplă, asociată rareori cu fi-xarea vertebrală.

Decompresiunea chirurgicală se efectuează practic în toate cazurile unde existăsciatalgie sau simptomatologie neurologică. În SLD, decompresiunea simplă reprezintăpractic singurul procedeu chirurgical necesar, pentru 75% dintre pacienţii operaţi. În SLI,decompresiunea chirurgicală este doar un stadiu al operaţiei, ea fiind întotdeauna com-pletată de prcedee de fixare şi de fuziune vertebrală.

Fixarea vertebrală se efectuează acolo unde există instabilitate vertebrală clinicsau radiologic. La cazurile cu SLD, fixarea vertebrală este indicată doar la cca 25% dintrepacienţii operaţi, anume la cei cu instabilitate radiologică dovedită preoperator sau la ceicu hernii de disc lombare existente la acelaşi nivel lombar, acolo unde discectomia seplanifică de la început.

La cazurile cu SLI, fixarea vertebrală este indicată la toţi pacienţii operaţi, alături deprocedeele de fuziune vertebrală şi reprezintă un timp important al operaţiei.

În toate rapoartele de specialitate, este unanim acceptat că cea mai eficientă şi solidămetodă de fixare vertebrală este cea cu şuruburi transpediculare şi tije. Noi considerămcă la cazurile de spondilolistezis de grad mic, fixarea pe un singur nivel vertebral estesuficientă, mai ales dacă se asociază şi cu fuziunea vertebrală intersomatică. Fixarea pemai multe nivele vertebrale (2-3) trebuie rezervată la spondilolistezisul de grad mare,grad 3 şi mai ales 4 şi este necesară pentru tehnica de reducere.

Fuziunea vertebrală este importantă şi asigură o stabilitate vertebrală tardivă. Ease poate efectua prin tehnica popstero-laterală sau cea anterioară, intersomatică. Noi amales fuziunea intersomatică (tehnicile PLIF şi TLIF), pentru că oferă o suprafaţă marede contact osos la nivelul platourilor vertebrale, dar realizează, în acelaşi timp, şi o sta-bilizare la nivelul stâlpului anterior vertebral (coloana corpurilor vertebrale), care esteimplicat în alunecare.

41

Reducerea spondilolistezisului este un obiectiv cu beneficii mari pentru pacient,pe caer e bine să-l realizăm, dar nu cu „orice preţ”. Primum non nocere” este un conceptapărut încă de pe vremea romanilor, pe care trebuie să-l avem în minte mai ales la cazurilecu spondilolistezis de grad mare, întrucât agravarea neurologică este foarte probabilădupă asemenea operaţii de reducere. Se poate accepta şi situaţia în care spondilolistezisulde grad mare va trece în grad mic, reducere parţială din gradul 4 în gradul 2 sau 1, urmatăde o fixare — fuziune „in situ”.

Spondilolistezisul degenerativ este considerat un spondilolistezis stabilizat, fixat înevoluţie, cu excepţia a 25% din cazuri în care poate exista instabilitate vertebrală. Deaceea în SLD decompresiunea simplă este suficientă la cazurile fără instabilitate verte-brală clinic sau radiologic. Fixarea sau fuziunea vertebrală in cazurile cu SLD trebuierealizată alături de decompresiune în cazurile asociate cu instabilitate vertebrală clinicsau radiologic sau în cele asociate cu hernie de disc lombară la care se planifică de la în-ceput discetomia.

Spondilolistezisul istmic se prezintă cu instabilitate vertebrală ca prim simptom, deaceea fixarea vertebrală asociată cu fuziunea osoasă trebuie considerată ca obiectiv prin-cipal. Din punctul de vedere al eficienţei fuziunii vertebrale, cea mai potrivită este fu-ziunea intersomatică pentru că oferă o suprafaţă mare de contact osos şi stabilizează chiarlocul unde se produce alunecarea, adică stâlpul anterior vertebral. Fuziunea vertebralănu oferă stabilitate ca singur procedeu de fixare, de aceea trebuie realizată şi fixarea pos-terioară cu şuruburi transpediculare şi tije, care este cel mai raspândit procedeu în prezent.Fixarea vertebrală cu şuruburi transpediculare este suficientă a fi realizată pe un singurnivel vertebral, pentru a nu reducere mobilitatea discurilor adiacente.

Tratamentul chirurgical este controversat în literatură, fiind o continuă dezbaterecare procedeu chirurgical este mai indicat pentru unul sau altul dintre tipurile de spon-dilolistezis.

Decompresiunea simplă (Operaţia Gill), introdusă în 1955, a fost practic singurulprocedeul chirurgical indicat pentru spondilolistezis pentru mai bine de 20 de ani. (66,89, 128)

Ostermann şi colab. (1955) au arătat că alunecarea continuă la peste 20% din pa-cienţii operaţi în acest mod şi au indicat procedeul numai la persoanele în vârstă, la carealunecarea s-a oprit în evoluţie. (150, 151) Verbiest (1979) propunea asocierea maimultor operaţii mai ales pentru spondilolistezisul de grad mare, anume Operaţia Gill şifuziunea vertebrală postero-laterală sau cea intersomatică. (195) Unii autoriconsideră că repararea directă a fracturii de pars interarticularis este procedeul de alespentru cazurile de spondilolistezis grad 1. (119, 148, 157)

Buck a descris o tehnică de fixare cu şuruburi mici în fragmentele de istm fracturate.(30)

Bradford şi Songer a imaginat o tehnică de fixare a arcului posterior folosind o sârmăcare trece peste arcul neural flotant şi se fixează pe apofizele transverse de o parte şi dealta. (28, 186) Morscher a imaginat o tehnică de fixare care utilizează cârlige cu şurub.(4, 138)

Fuziunea vertebrală postero-laterală, fără a folosi instrumentaţia, propusă iniţial deWiltse (1968), a oferit satisfacţii în unele cazuri de spondilolistezis degenerativ. (12, 35,152, 156, 159)

42

Noi am efectuat un studiu de tip prospectiv, bazat pe analiza datelor obţinute dinfoile de observaţie ale pacienţilor, din protocoalele operatorii şi datele obţinute din re-gistrele de consultaţie, la controalele periodice efectuate la 2 luni, 6 luni şi 12 luni pos-toperator.

Dintr-un număr de 91 de pacienţi internaţi în perioada ianuarie 2009 — decembrie2011, în Secţia Neurochirurgie IV Spitalului Clinic de Urgenţă „Bagdasar Arseni” dinBucureşti, un număr de 15 nu au îndeplinit criteriile de includere şi au fost excluşi dinlotul de studiu, rămânând astfel un număr de 76 de pacienţi care au fost introduşi în stu-diul nostru.

Pacienţii au fost împărţiţi pe grupe de vârstă, sex, profesie cu muncă fizică sau fărămuncă fizică, nivelul vertebral al spondilolistezisului şi simptomatologie (s-a precizataici lombalgia, sciatalgia, sd. de claudicaţie neurogenă, deficitul motor radicular şi sd.de coadă de cal). Cazurile cu SL Displazic (1 pacient), SL posttraumatic (2 pacienţi) şiSL iatrogen (3 pacienţi) au fost notate separat, dar au fost analizate statistic în grupa ca-zurilor cu SL Istmic datorită particularităţilor anatomo-clinice şi de tratament comunecu această grupă.

În lotul avut în studiu, 39 de pacienţi (cca. 51,5%) au avut spondilolistezis istmic(SLI) si 31 de pacienţi (cca. 40,7%), spondilolistezis degenerativ (SLD), restul fiind re-partizat astfel: 1 pacient (1,3%) cu spondilolistezis displazic (SL displazic), 2 pacienţi(2,6%) cu SL posttraumatic, 3 pacienţi (3,9%) cu SL iatrogen.

Sexul masculin predomină în lotul total, 41 pacienţi (54%) au fost bărbaţi şi 35 cazuri(46%) au fost femei. Sexul feminin este dominant în SLD, 18 cazuri (58% din SLD), pecând bărbaţii domină în SLI (58%), ceea ce este în concordanţă cu datele din literatură.

Simptomatologia a fost dominată de lombalgie, sciatalgie şi sindromul de claudicaţieneurogenă. Lombalgia este întâlnită la 45 pacienţi (100%) la SLI, dar numai la 8 cazuri(25%) la SLD şi acest fapt arată dominanţa sindromului de instabilitate vertebrală în ta-bloul clinic al spondilolistezisului lombar. Sciatalgia apare în 28 cazuri (58%) in SLDşi la 44 cazuri (98%) din pacienţii cu SLI. Spre deosebire de sciatalgie, sindromul declaudicaţie este prezent la 31 pacienţi (100%) din cei cu SLD şi la numai 4 pacienţi (9%)dintre cei cu SLI.

Examenele paraclinice sunt foarte importante în spondilolistezis pentru stabilireadiagnosticului şi realizarea diagnosticului diferenşial, pe de o parte, dar şi pentru plani-ficarea strategiei chirurgicale, pe de altă parte. Din examenele paraclinice trebuie să facăparte obligatoriu:

Radiografia lombară standard, oblică şi în flexie — extensie;RMN lombar, în principal în secvenţele T1, T2 şi STIR.În general, la coloana vertebrală există diferenţe mici în deplasarea vertebrelor în

mişcarea de flexie versus extensie forţat, deplasarea nu trebuie să depăşească 2-3 mm.,măsurată pe radiografia lombară de profil.

În lotul studiat, am considerat diagnostic pozitiv de instabilitate radiologică oricedeplasare mai mare de 3 mm. a vertebrei care alunecă.

Din numărul de 76 de pacienţi studiaţi, doar 23 pacienţi (30,2%) au prezentat Spon-dilolistezis stabilizat spontan, fără instabilitate de tip clinic sau radiologic. Aceştia făceauparte din grupa celor cu SL Degenerativ. Din această grupă 8 pacienţi (25% din cei cuSLD), aveau instabilitate vertebrală confirmată clinic şi radiologic. Pacienţii cu SL Is-

43

tmic (45 cazuri) au prezentat instabilitate vertebrală diagnosticată clinic şi radiologic.Tratamentul chirurgical indicat pacienţilor cu spondilolistezis lombar trebuie sa ţină

seama de tipul patogenic al bolii şi de informaţiile obţinute din examinarea paraclinică(radiografică şi RMN). Procedeele chirurgicale trebuie să realizeze decompresiunea şi,eventual, stabilizarea. După stabilirea diagnosticului de „Spondilolistezis”, a formei pa-togenice (SLI / SLD sau altă formă), a gradului de stabilitate / instabilitate vertebrală, setrece la elaborarea planului de tratament chirurgical. Obiective chirurgicale:

DECOMPRESIUNEA CHIRURGICALĂSTABILIZAREA SPINALĂ REDUCEREA SPONDILOLISTEZISULUILa pacienţii cu SL Degenerativ, din datele noastre, numai 25% dintre ei au prezentat

instabilitate vertebrală, ceea a impus realizarea unei fixări spinale la aceasta categoriepatogenică. Alţi 4 pacienţi din acest grup (13%) au avut asociată si hernie de disc lombarăla acelaşi nivel, ceea ce a impus efectuarea unei discectomii şi realizarea unei fuziunivertebrale, pe lângă decompresiune. La restul pacienţilor cu SLD o decompresiune simplăa fost suficientă şi nu a apărut sindrom de instabilitate vertebrală la controalele până la12 luni postoperator.

La pacienţii cu SLI diagnosticul de instabilitate vertebrală a dominat tabloul simpto-matic şi a impus intervenţia chirurgicală pentru a a realiza stabilizarea coloanei alăturide decompresiune. Decompresiunea simplă (operaţia Gill) nu este suficientă pentru ca-zurile cu SLI. Din punct de vedere tehnic chirurgical s-a optat pentru mai multe tipuri deintervenţii.

In seria noastră, la cei 45 de pacienţi cu SLI am efectuat următoarele operaţii:Decompresiune + PLIF + Fixare posterioară — 33 cazuri (73% din pacienţi);Decompresiune + TLIF + Fixare posterioară — 8 cazuri (18% din pacienţi);Fixare posterioară — 3 cazuri (7 % din pacienţi);Decompresiune + PLIF — 1 caz (2 % din pacienţi).Fixarea vertebrală cu şuruburi transpediculare şi tije permite reducerea şi stabilizarea

vertebrală în acelaşi timp chirurgical. Reducerea spondilolistezisului este un obiectiv care trebuie urmărit pentru a obţine

echilibrarea balanţei sagitale, refacerea cosmetică a posturii trunchiului la mers şi ortos-taţiune, stabilizarea lombo-sacrată şi prevenirea progresiei alunecării.

Refacerea balanţei sagitale se referă la refacerea lordozei lombare, reducerea un-ghiului de alunecare şi corectarea cel puţin parţială a unghiului de înclinare sacrată. Alteavantaje derivă din refacerea înălţimii neuroforamenelor şi a spaţiul intervertebral.

Noi am folosit pentru fixarea posterioară (osteosinteza posterioară) şuruburi cu cappoliaxial şi şuruburi de reducere pentru manevra de „extragere” a corpului vertebral alu-necat în profunzime. În general, am efectuat fixarea vertebrală cu şuruburi transpedicularedoar la nivelul afectat, adică stabilizarea coloanei pe un singur nivel, zona unde existăalunecarea. Procedeul s-a dovedit a fi sigur, pentru ca la controalele efectuate la 6 şi 12luni postoperator, nu am avut la nici un pacient pseudartroze la nivelul afectat sau sufe-rinţa discului adiacent fixării.

La spondilolistezisul de grad mare, unde manevra de reducere este dificilă şi pericu-loasă pentru agravarea neurologică postoperatorie, am folosit şi corpul vertebral superiorluxaţiei pentru realizarea unei pârghii care sa ajute la reducerea corpului afectat. Astfel,

44

în cazul cu SL Displazic, grad 4, am folosit fixarea vertebrală pe 2 nivele spinale L4-L5-S1, folosind şurubul de jos ca sprijin, apoi realizând o reducere parţială între acesta şicel de sus, din L4, urmată de manevra de reducere a corpului L5 alunecat în profunzime,cu şurub de reducere. Rezultatul a fost o coloană axată şi stabilă la controlul de 1 an pos-toperator.

V.6. CONCLUZII ŞI PERSPECTIVE Spondilolistezisul lombar afectează de obicei adultul tânăr, cu o profesie solicitantădin punct de vedere fizic, iar invalidarea pe care o produce poate aduce consecinţesocio-profesionale importante. Diagnosticul de spondilolistezis este uşor de stabilit, practic pe o simplă radiografielombară. Diagnosticul diferenţial trebuie realizat numai cu ajutorul examenului RMNlombar. Diagnosticul de stabilitate vertebrală trebuie stabilit din relatările pacientului,(diagnostic clinic), dar şi pe radiografiile lombare de profil executate în hiperflexie— hiperextensie cu pacientul în ortostatism sau în şezut. Tratamentul conservator este simplu şi cuprinde măsuri de imobilizare spinală şimăsuri de BFT şi Kientoterapie pentru a activa musculatura spatelui, în ideea de aopri alunecarea. Tratamentul chirurgical se va aplica acolo unde tratamentul conservator nu a avutrezultate şi trebuie să aibă ca obiective: decompresiunea, reducerea şi fixarea spon-dilolistezisului. Decompresiunea se efectuează practic în toate cazurile unde există sciatalgie sausimptomatologie neurologică. Fixarea spinală se efectuează acolo unde există instabilitate vertebrală clinic sauradiologic, sau unde a fost efectuată discetomie de necesitate la nivelul spondilolis-tezisului (în casuri cu hernie de disc asociată). Reducerea spondilolistezisului este un obiectiv cu beneficii mari pentru pacient,pe caer e bine să-l realizăm, dar nu cu „orice preţ”. Se poate accepta şi situaţia încare spondilolistezisul de grad mare va trece în grad mic şi apoi se va face o fuziunein situ. Spondilolistezisul degenerativ poate fi considerat un spondilolistezis stabilizat,fixat în evoluţie, cu excepţia a 25% din cazuri în care poate exista instabilitate verte-brală. De aceea în SLD decompresiunea simplă este suficientă la cazurile fără instabilitatevertebrală clinic sau radiologic. Fixarea sau fuziunea vertebrală in cazurile cu SLD trebuie realizată alături de de-compresiune în cazurile asociate cu instabilitate vertebrală clinic sau radiologic sauîn cele asociate cu hernie de disc lombară la care se preconizează de la început dis-cetomia. Spondilolistezisul istmic se prezintă cu instabilitate vertebrală ca prim simptomde aceea fixarea vertebrală asociată cu fuziunea osoasă trebuie considerată a obiectivprincipal. Din punctul de vedere al eficienţei fuziunii vertebrale, cea mai potrivităeste fuziunea intersomatică pentru că oferă o suprafaţă mare de contact osos şi stabi-lizează chiar locul unde se produce alunecare, adică stâlpul anterior vertebral.

45

Fuziunea vertebrală nu oferă stabilitate ca singur procedeu de fixare, de aceea tre-buie realizată şi fixarea posterioară cu şuruburi transpediculare şi tije, care este celmai raspândit procedeu în prezent. Fixarea vertebrală cu şuruburi transpediculare este suficientă a fi realizată pe unsingur nivel vertebral, pentru a nu reducere mobilitatea discurilor adiacente. Trebuie realizate eforturi pentru a exista un consens în ce priveşte tratamentul chi-rurgical al spondilolistezisului lombar, fie el istmic sau degenerativ. Tehnicile minim invazive, implantarea şuruburilor percutanat, precum şi tehnicaAxial LIF sunt tehnici de viitor, dar care presupun o dotare tehnică deosebită şi ocurbă de învăţare destul de ridicată.

V.7. IMPORTANŢA ŞI ORIGINALITATEA TEZEIIntroducerea microscopului operator de către Yaşargyl (1967) a reprezentat o

schimbare de atitudine în practica chirurgicală şi a îmbunătăţit considerabil performanţelechirurgiei. Dezvoltarea tehnicilor de iluminare, magnificaţie şi a instrumentarului mi-crochirurgical a făcut posibilă dezvoltarea chirurgiei spinale minim invazive. Perfecţio-narea instrumentarului de sinteză spinală, a implantelor şi a materialelor biocompatibile,precum şi a fluoroscopiei intraoperatorii a permis introducerea unor tehnici chirurgicalenoi şi a îmbunătăţit considerabil rezultatele postoperatorii.

Smith (1829) a efectuat prima laminectomie pentru o dilacerare posttraumatică a dis-cului, iar Oppenheim şi Krause (1909) tratează chirurgical cu succes prima hernie dedisc lombară. Mixter şi Barr (1934) dezvoltă pentru prima dată conceptul de Hernie dedisc şi arată rezultatele chirurgicale în aceasta boală. Primele fixări metalice spinale aufost făcute în 1939 de către Hadra, iar Cloward (1943) descrie tehnica pentru prima datătehnica PLIF — posterior lumbar interbody fusion, cu grefoane osoase. Yaşargil (1967)raportează prima discectomie sub vizualizare microscopic. Harms (1982) descrie pentruprima dată tehnica TLIF — transforaminal lumbar interbody fusion, iar Benjamin (1983)descrie prima discectomie toracică. Tehnicile de chirurgie spinală percutanată s-au dez-voltat din anii ’80, Parviz Kambin (1987) a efectuat prima discectomie percutanată subcontrol fluoroscopic.

Tratamentul conservator este simplu şi implică măsuri de imobilizare lombară, cu di-verse tipuri de corset, repaus la pat, precum şi medicaţie de tip antiinflamatorii nesteroi-diene, antialgice, sau măsuri de balneo-fizio-kineto-terapie. Repausul în clinostatism şipurtarea corsetului lombostat nu trebuie aplicată decât în faza acută a bolii şi nu trebuiesă depăşească 3-4 saptămâni, întrucât poate conduce la pierderea tonusului musculaturiiparaspinale.

Pacienţii cu spondilolistezis grad 1 au şanse mai ridicate de a se recupera complet,prin tratament conservator, faţă de cei cu grade mai mari ale alunecării. Durata trata-mentului conservator depinde de profesia pacientului, prezenţa obezităţii, complexitateasimptomatologiei, tipul spondilolistezisului (istmic sau degenerativ), progresia alunecării,agravarea simptomatologiei, mai ales a celei neurologice.

Stabilirea momentului unei intervenţii chirurgicale, trebuie să ţină seama de unii fac-tori care pot influenţa negativ rezultatele postoperatorii, mai ales la pacienţii care au maisuferit intervenţii chirurgicale pentru acelaşi tip de leziune, la cei cu stări conflictuale

46

socio-profesionale, cei cu vârstă înaintată sau patologie cardio-pulmonară decompensatăasociată.

În general, peste 75% din pacienţii cu grad mic de spondilolistezis (grad 1) reacţio-nează pozitiv la tratamentul conservator aplicat, numai 25% dintre ei ajungând la trata-ment chirurgical.

În spondilolistezisul lombar tehnicile PLIF, TLIF si cele de fixare metalică internă,sunt esenţiale pentru planificarea strategiei chirurgicale. În ultimii 10-15 ani s-au dez-voltat intens şi tehnicile de chirurgie spinală minim invazivă, cu implantarea percutanatăde şuruburi, care au la bază tot principiile clasice de stabilizare, dar presupun o dotaretehnologică corespunzătoare.

În evaluarea unui pacient pentru intervenţie chirurgicală, chirurgul trebuie să expliceurmătoarele: evoluţia naturală a bolii, probabilitatea agravării simptomatologiei fără in-tervenţia chirurgicală, posibilitatea progresiei alunecării şi rezultatele posibile ale trata-mentului chirurgical. Toate acestea trebuie să ţină seama de tipul spondilolistezisului(istmic sau degenerativ), de vârsta pacientului, prezenţa obezităţii, de ocupaţia profesio-nală şi de rezultatele tratamentului conservator aplicat anterior.

În această teză, propunem un management chirurgical adecvat fiecărui caz de spon-dilolistezis în funcţie de tipul patogenic al fiecăruia.

În spondilolistezisul de tip istmic, am propus tratamentul chirurgical pentru pacienţiila care tratamentul conservator a eşuat, stabilind următoarele criterii:

Persistenţa durerilor (lombalgie, sciatalgie);Apariţia simptomatologiei neurologice;Diagnosticul de spondilolistezis grd. 2 sau peste şi unele cazuri de spondilolistezis

grad 1;Considerente cosmetice posturale sau în timpul mersului.Pacienţii cu spondilolistezis de tip istmic prezintă fenomene clinice de instabilitate

spinală şi uneori simptomatologie neurologică săracă. Examinarea paraclinică trebuiesă cuprindă radiografiile lombare funcţionale (flexie — extensie) executate în ortostatismsau în şezut, dar şi examenul RMN şi CT care aduc informaţii cu privire la poziţia rădă-cinilor nervoase, a diametrelor canalului spinal şi tranşează diagnosticul diferenţial.

Considerăm că tratamentul chirurgical trebuie să realizeze stabilizarea chirurgicalăspinală şi decompresiunea rădăcinilor spinale şi a sacului dural acolo unde este cazul.

În spondilolistezisul degenerativ, trebuie să se ţină cont de mărimea stenozei cana-lului vertebral, a recesului lateral sau a canalului radicular, precum şi de persistenţasimptomatologiei după măsurile non-chirurgicale aplicate.

Pentru măsurarea diametrelor canalului spinal am folosit examinarea CT sau RMN.Nu se poate propune o valoare precisă a diametrelor canalului spinal care să impună de-compresiunea chirurgicală, dar în general o îngustare peste 50 % la un pacient cu sindromde claudicaţie neurogenă sau sciatalgie persistentă, trebuie luată în calcul pentru o posi-bilă decompresiune chirurgicală.

Evaluarea radiografiilor funcţionale în poziţie ortostatică sau în şezut sunt obligatoriipentru stabilirea diagnosticului de instabilitate spinală şi a impune realizarea unei stabi-lizări în acelaşi timp operator.

Intervenţiile chirurgicale pentru spondilolistezisul degenerativ trebuie să ia în calculfaptul că pacienţii sunt în general în vârstă, cu osteoporoză şi cu o patologie cardio-pul-

47

monară asociată, iar procedeele de fixare prelungesc durata unei intervenţii chirurgicaleşi pot creşte rata complicaţiilor postoperatorii (generale şi neurologice). De aceea de-compresiunea poate fi în multe cazuri suficientă, iar decompresiunea + stabilizarea chi-rurgicală trebuie aplicată numai dacă este strictă nevoie şi la cazuri selectate.

După ce s-a stabilit diagnosticul şi indicaţia chirurgicală, următorul pas este acela dea stabili strategia chirurgicală. Intervenţia chirurgicală îşi propune să realizeze următoa-rele obiective enumerate mai jos, dar acestea trebuie aplicate fiecărui tip de spondilolis-tezis în parte şi fiecărui pacient în parte.

În spondilolistezisul istmic principalul obiectiv este stabilizarea. Dacă se urmăreşteşi decompresiunea, aceasta trebuie obligatoriu asociată cu stabilizarea spinală. Reducereaaduce beneficii dacă se poate realiza. Reducerea parţială sau fixarea „in situ” poate con-stitui o opţiune mai ales pentru spondilolistezisul de grad mare (peste 3-4), unde incidenţacomplicaţiilor neurologice este ridicată. Planning-ul operator ar putea fi:

- decompresiune uni/bilaterală + fixare posterioară + fuziune intersomatică ante-rioară

Spondilolistezisul istmic se prezintă cu instabilitate vertebrală ca prim simptom, deaceea fixarea vertebrală asociată cu fuziunea osoasă trebuie considerată ca obiectiv prin-cipal. Din punctul de vedere al eficienţei fuziunii vertebrale, cea mai potrivită este fu-ziunea intersomatică pentru că oferă o suprafaţă mare de contact osos şi stabilizează chiarlocul unde se produce alunecarea, adică stâlpul anterior vertebral. Fuziunea vertebralănu oferă stabilitate ca singur procedeu de fixare, de aceea trebuie realizată şi fixarea pos-terioară cu şuruburi transpediculare şi tije, care este cel mai raspândit procedeu în prezent.Fixarea vertebrală cu şuruburi transpediculare este suficientă a fi realizată pe un singurnivel vertebral, pentru a nu reducere mobilitatea discurilor adiacente.

Reducerea spondilolistezisului este un obiectiv cu beneficii mari pentru pacient, pecaer e bine să-l realizăm, dar nu cu „orice preţ”. Primum non nocere este principiul pecare trebuie să-l avem în minte mai ales la cazurile cu spondilolistezis de grad mare, în-trucât agravarea neurologică este foarte probabilă după asemenea operaţii de reducere.Se poate accepta şi situaţia în care spondilolistezisul de grad mare va trece în grad mic,reducere parţială din gradul 4 în gradul 2 sau 1, urmată de o fixare — fuziune „in situ”.

În spondilolistezisul degenerativ, care este stabil în peste 75% din cazuri, decom-presiunea poate fi singurul obiectiv. Fixarea trebuie aplicată la cazuri selecţionate, iarplanning-ul operator ar putea fi:

-decompresiune uni/bilaterală + /_ fixare posterioară.

Asocierea fuziunii anterioare intersomatice (PLIF sau TLIF) apropunem a fi rezer-vată doar cazurilor unde se planifică de la începu discectomia (cei cu hernie de disc laacelaşi nivel).

La pacienţii cu spondilolistezis degenerativ la care s-a stabilit decizia decompresiuniichirurgicale simple, propunem procedee de decompresiune mai restrânse, rapide, caresă decomprime eficient elementele nervoase, dar să nu producă instabilitate vertebrală.

48

Pentru decompresiunea unui singur nivel vertebral, aceste procedee ar fi: - fenestraţia;- hemilaminectomia parţială;- decompresiunea bilaterală prin abord unilateral-transmedian (metodă originală).Baza spinoasei şi parţial corticala anterioară a hemilamei de pe partea opusă sunt Din punct de vedere al stabilizării spondilolistezisului, considerăm că asocierea fi-

xării vertebrale cu fuziune intersomatică este cea mai potrivită pentru o stabilizare defi-nitivă, dar trebuie apicată la cazurile selecţionate în acest sens, aşa cum am arătat maisus. După părerea noastră fuziunea intersomatică, PLIF sau TLIF aduce beneficii multmai mari biomecanice faţă de fixarea posterioară cu şuruburi transpediculare aplicatăsingură.

Metode de fixare în spondilolistezis:- Fuziunea intersomatică (PLIF) produce o înălţare a spatiului intervertebral, fi-

xarea corpurilor adiacente, recalibrarea înălţimii neuroforamenelor, dar nu conferă sta-bilitate imediată coloanei presupunând o imobilizare a pacientului la pat în perioadapostoperatorie sau o asociere cu o metodă de fixare posterioară cu şuruburi pentru o mo-bilizare mai rapidă;

- Fixarea vertebrală cu şuruburi transpediculare şi tije are avantajul că poate realizareducerea alunecării concomitent cu fixarea vertebrală. Spondilolistezisul poate progresadacă fixarea nu este asociată cu o metodă de fuziune.

- Metode asociate: fuziune intersomatică (PLIF sau TLIF) + Fixarea posterioarăcu şuruburi transpediculare combină avantajele celor două de mai sus şi realizează ostabilizare imediată şi solidă şi este cea pentru care trebuie optat.

În concluzie există mai multe tehnici chirurgicale pentru spondilolistezisul lombar,iar alegerea lor este foarte dificilă atunci când sunt ignorate elementele de etiopatogenie,de simptomatologie clinică sau rezultatele examenelor paraclinice.

Teza încearcă să traseze anumite repere necesare neurochirurgului pentru a stabilicorect diagnosticul etiopatogenic al bolii, gradul de instabilitate vertebrală şi a planificaun procedeu chirurgical cât mai sigur şi eficient pentru fiecare caz în parte.

49

VI. BIBLIOGRAFIE

Andronescu A. (1987) “Anatomia dezvoltării omului. Embriologie medicală.” EdituraMedicală, Bucureşti. 1987, pag. 180-196

Baker DR, McHolick W. Spondylolischisis and spondylolisthesis in children. J BoneJoint Surg Am 38:933-934, 1956;Boxall D, Bradford DS, Winter RB. Management of severe spondylolisthesis in childrenand adolescents. J Bone Joint Surg Am 61:479-495, 1979;Crock HV, Normal and pathological anatomy of the lumbar spinal nerve root canals, Jof Bone and Joint Surgery, 63B, No 4:487-490, 1981;Dick WT Schnebel B: Severe spondylolisthesis. Reduction and internal fixatio. Clin Or-thop 232:70-79, 1988;Fairbank JC, Pynsent PB, The Oswestry Disability Index, Spine 25(22):2940-52, 1976;Fredrickson BE, Baker D, McHolick WJ. The natural history of spondylolysis and spon-dylolisthesis. J Bone Joint Surg 66A:699-707, 1984; Frobin W, Brinckmann P, Kramer M, Hartwig E. Height of lumbar discs measured fromradiographs compared with degeneration and height classified from MR images. EurRadiol. 11:263—269, 2001;Gill GG, Manneng FG, While HL: Surgical treatment of spondylolisthesis without spinefusion. J Bone Joint Surg Am 37:493-520, 1955;Gould D, et al.: Visual Analogue Scale (VAS), Journal of Clinical Nursing, 10, 697-706,2001;Harvell JC, Hanley EN: Spondylolysis and spondylolisthesis, Disorders of the PediatricSpine: 561-674, 1995;Hersinger RN, Lang JR, MacEwen GD: Surgical management of spondylolisthesis inchildren and adolescents. SpineI:207-216, 1976;Herbiniaux G. Traite sur Divers Accouchemens Laborieux et sur les Polypes de la ma-trice. Brussels: JL De Boubers, 1782;Hutton WC, Cynon BM. Spondylolysis. The role of the posterior elements in resistingthe intervertebral compressive force. Acta Orthop Scand 49:604-609, 1978;Iencean Şt., (1996), ”Spondilolistezisul lombar” Editura BIT, 1996, pag. 13-33

Jackson DW, Wiltse LL, Cirincione RJ. Spondylolysis in the female gymnast. Clin Orthop117:68-73, 1976;Junghanns H. Spondylolisthesen ohne Spalt im Zwischengelenkstuck, Arch of Orthop29:118-127, 1930;Lambl D. Zehn Thesen uber Spondylolisthesis. Zentralbl Gynak 9:356-357, 1885;Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi JE, et al. Long-term follow-up of lower lumbar fusionpatients. Spine (Phila Pa 1976).12:97—104, 1987;Leon L, Wiltse LL, Winter RB: Terminology and measurement of spondylolisthesis, J ofBone and Joint Surg, 65A, 6:768-772;Matsunaga S, Sakou T, Morizono Y, et al.: Natural history of degenerative spondylolis-

50

thesis: pathogenesis and natural course of slippage. Spine 16: 1204-1210, 1990;Mayerding HW. Spondylolisthesis. Surg Gynecol Obstet 54:371-377, 1932;MacAfee PC, Weiland DJ, Carlow JJ: Survivor ship analysis of pedicle spinal instru-mentation. Spine 16: S422-S427, 1991;McPhee B: Spondylolisthesis and spondylolysis. In Youmans JR (ed): Neurological Sur-gery. Philadelphia, WB Saunders, pp 2749-2784, 1990;Neugebauer Fl. The classic: a new contribution to the history and etiology of spondylo-listhesis. Clin Orthop 117:4-22, 1976;Ohmori K, Suzuki K, Ishida Y: Translamino-pedicular screw fixation with bone graftingfor symptomatic isthmic lumbar spondylolysis. Neurosurgery 30:379-384, 1992;Osterman K, Lindholm TS, Laurent LE: Late results of removal of the looses posteriorelement (Gill’s operation) in the treatment of lytic lumbar spondylolisthesis. Clin Osthop117:121-128, 1976;Peek RD, Wiltse LL, Reynolds JB et al: In situ arthrodesis without decompression for

Grade-III or IV isthmic spondylolisthesis in adults who have severe sciatica. J Bone JointSurgery Am 71:62-68, 1989;Pizzutillo PD, Hummer CD III: Nonoperative treatment for painful adolescent spondy-lolisis or spondylolisthesis. J Pediatr Orthop 6:311-316, 1986;Pizzutillo PD, Mirenda W, MacEwen GD: Posterolateral fusion for spondylolisthesis inadolescence. J Pediatr Orthop 6:311-316, 1986;Rowe GG, Roche MB: The etiology of separate neural arch, J Bone Joint Surg Am 35:102-110, 1953Saraste H: The etiology of spondylolysis. A retrospective radiographic study. Acta OrthopScand 56:253-255, 1985;Semon RL, Spengler D. Significance of lumbar spondylolysis in college football players.Spine 6:172-174, 1981;Simper LB: Spondylolysis in Eskimo skeletons. Acta Orthop Scand 57:78-80, 1986;Rosenberg NJ. Degenerative spondylolisthesis: surgical treatment. Clin Orthop 117:112-120, 1976;Rosenberg NJ, Bargar WL, Friedman B. The incidence of spondylolysis and spodylolis-thesis in nonambulatory patients. Spine 6:35-38, 1981;Vital JM, Lavignolle B, Grenier N, et al.: Anatomy af the lumbar radicular canal, Ana-tomia Clinica, 5:141, 1983;Wenger DR, Lee CS. Spondylolisthesis in children and adolescents. SeminSpine Surg5:308-319; 1993;Wiltse LL, Newman PH, MacNab I. Classification of spondylolysis and spondylolisthe-sis. Clin Orthop 117:23-29, 1976;Wiltse LL, Rothman SLG. Spondylolisthesis: Clasification, diagnosis and natural his-tory. Semin Spine Surg I:78-94, 1989;Wiltse LL, Widell EH Jr, Jackson DW: Fatigue fracture : the basic lesion in isthmicspondylolisthesis. J Bone Joint Surg 61B:301-305, 1979;Wynne-Davies R, Scott JH: Inheritance and spondylolisthesis: a radiographic familysurvey. J Bone Joint Surg Br 61:301-305, 1979.

51