Grupe de ageni activi farmacologic indicai n tratamentul hipertensiunii arteriale

1. Diuretice.

1.1. Diuretice cu structur tiazidic: benzotiadiazine: Hidroclorotiazida, Clorotiazida, Benztiazida, Bendroflumetiazida, Hidroflumetiazida, Ciclotiazida, Politiazida, Ciclopentiazida, Meticlotiazida, Butiazida;

analogi i variante: Indapamida, Metolazona, Clopamida, Clortalidona, Xipamid, Clorexolona, Quinetazona.

Efecte adverse:

- scderea K+, Na+, Cl-, Mg2+;

- retenie de calciu (hipercalcemie) i de acid uric (hiperuricemie);

- tulburri metabolice (hiperglicemie, hiperlipidemie, rezisten la insulin);- alcaloz metabolic;- fenomene de hipersensibilizare (rash, febr, purpur).

1.2. Diuretice de ans: acizi carboxilici: Furosemid i derivaii si (Bumetanida, Piretanida); Acid etacrinic i analogii si (Indacrinona, Ticrinafen);

derivai de sulfoniluree: Torsemid.Efecte adverse:

- scderea K+, Na+;- hipercalciurie; hipermagneziurie; - alcaloz metabolic;- hipoacuzie (Acid etacrinic) determin creterea riscului de ototoxicitate la aminoglicozide, n cazul asocierii cu acestea;- determin creterea riscului de condrotoxicitate la fluorochinolone n cazul asocierii cu acestea. 1.3. Diuretice care economisesc potasiul:

antagoniti competitivi ai receptorilor pentru aldosteron:

neselectivi pe receptorii pentru hormonii steroidieni: Spironolactona, Prorenona;

selectivi pe receptorii pentru aldosteron: Eplerenona;

antagoniti fiziologici (inhibitori ai transportului de Na+ n tubul colector): Amilorid, Triamteren.

Efecte adverse:

- hiperkaliemie;

- tulburri endocrine: ginecomastie, hirsutism, dereglri menstruale (antagonitii receptorilor pentru aldosteron);

- anemie megaloblastic la pacieni cu ciroz hepatic (Triamteren);- creterea ureei sanguine, intoleran la glucoz (Amilorid).2. Agenii simpaticolitici:

Antagoniti ai receptorilor adrenergici:

antagoniti ai receptorilor 1-adrenergici - Prazosin, Terazosin, Doxazosin, Trimazosin, Indoramin Prazosin: - antagonist selectiv i cu aciune puternic la nivelul receptorilor 1 de la nivel arteriolar; - determin scderea rezistenei arteriolare cu reducerea tensiunii arteriale.

Indicaii:

- HTA la bolnavii cu diabet zaharat;- HTA la pacienii cu gut la care nu se pot administra diuretice sau -blocante; - HTA la pacienii cu dislipidemii (deoarece influeneaz favorabil profilul lipidelor plasmatice, scznd nivelul colesterolului seric).

Efecte adverse:

- dup prima doz apar: ameeli, palpitaii, lipotimie (astfel nct este necesar ca bolnavul s fie meninut n clinostatism o perioad de 30-60 minute);- tratamentul se ncepe cu doze mici (1mg) administrate seara, la culcare.

Antagoniti ai receptorilor -adrenergici:

- reduc tensiunea arterial datorit scderii forei de contracie a cordului, scderii debitului cardiac (prin inhibarea influenei beta 1 adrenergice cardiostimulatoare sau prin scderea secreiei de renin, ca urmare a blocrii eliberrii de adrenalin la nivelul zonei juxtaglomerulare renale);- blocheaz aciunea catecolaminelor circulante, scznd necesarul de oxigen la nivelul muchiului cardiac ischemic.

Antagoniti semiselectivi ai receptorilor -adrenergici (blocante semiselective12-adrenergice): fr activitate simpatomimetic intrinsec (fr ASI): Propranolol, Nadolol, Sotalol, Timolol contraindicaii: insuficien cardiac, bradicardie, bloc A-V, hipotensiune arterial, diabet zaharat, astm bronic, dislipidemii; cu ASI: Pindolol, Penbutolol, Carteolol; pot fi administrate la pacienii cu HTA i insuficien cardiac congestiv sau cu bradicardie (peste 50 bti/minut). Antagoniti selectivi ai receptorilor 1-adrenergici (blocante selective ale receptorilor 1-adrenergici)

- fr ASI: Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Betaxolol, Esmolol, Nebivolol (Nebivolol este i eliberator de NO este contraindicat la pacienii cu glaucom); pot fi administrate la pacienii cu HTA i cu astm bronic incipient;- cu ASI: Acebutolol, Celiprolol; pot fi administrate la pacienii cu astm bronic incipient i la pacienii cu insuficien cardiac congestiv sau cu bradicardie (peste 50 bti/minut). Indicaii:

- stadiul I al HTA cu debit cardiac crescut la tineri;- HTA (au efect benefic pe termen mediu sau lung prin controlul hipertensiunii, prevenirea tahicardiei i favorizarea regresiei hipertrofiei ventriculare stngi);- HTA i cardiopatie ischemic, angin pectoral, aritmii cardiace;- HTA i infarct miocardic; - HTA n hipertiroidii;- glaucom;- profilaxia migrenei. Atenie ! Nu se ntrerupe brusc tratamentul cronic cu blocante, deoarece apare sindromul de abstinen, cu tahiaritmii i se precipit apariia infarctului de miocard.

Antagoniti ai receptorilor i -adrenergici (blocante 1,1,2 adrenergice fr ASI i captatoare de radicali liberi de oxigen) - Labetalol, Carvedilol, Medroxolol, Bucindolol sunt indicate n special n tratamentul HTA post - infarct de miocard.

Blocant 1 postsinaptic, stimulant 2 presinaptic, agonist 5HT1A: Urapidil: Este folosit ca a doua linie de terapie la pacienii cu HTA, care nu rspund la tratament antihipertensiv clasic, avantajul su fiind acela c nu produce tahicardie reflex.

Poate fi administrat la pacieni cu HTA i diabet zaharat sau dislipidemie (deoarece mbuntete metabolismul glucidic i lipidic).

Administrat i.v. este folosit n criza hipertensiv, n hipertensiunea postoperatorie, n preeclampsie.

Neurosimpaticoliticle cu aciune predominant central:

stimulante ale receptorilor (2 presinaptici i imidazolinici I1: Clonidina, Apraclonidina, Brimonidina, Dexmedetomidina determin scderea nivelului reninei plasmatice; stimulante selective ale receptorilor imidazolinici I1: Moxonidina, Rilmenidina; cu mecanisme asociate de aciune: Metildopa; Guanabenz; Guanfacina. Neurosimpaticoliticle cu aciune predominant central determin scderea nivelului

reninei plasmatice.

Clonidina este un agonist 2 adrenergic presinaptic, cu aciune ndeosebi central, la nivelul nucleului vasomotor bulbar (nucleul reticulat lateral). Consecutiv aciunii sale, se produce diminuarea tonusului simpatic periferic i favorizarea reflexelor vagale cardioinhibitorii. Clonidina este i agonist al receptorilor imidazolinici I1 i antagonist parial al receptorilor 1 postsinaptici. Este indicat n tratamentul de fond al hipertensiunii arteriale (numai pe cale oral sau sub form de patch-uri transdermice; este contraindicat administrarea sa pe cale intravenoas). Contraindicaiile Clonidinei sunt reprezentate de: stri depresive (depresii endogene), sarcin, insuficien renal sever, diabet zaharat, dislipidemii, bradicardie, bloc atrio ventricular, sindrom Raynaud, feocromocitom.

Rilmenidina prezint urmtoarele indicaii: HTA uoar / moderat (n cazul controlului insuficient cu alte grupe de antihipertensive sau/i cnd exist contraindicaii la alte grupe de antihipertensive) la tineri, la pacieni cu hipertrofie ventricular stng, cu diabet zaharat, cu ateroscleroz cerebral, cu insuficien renal (pn la un clearance al creatininei peste 15 ml/min), cu isuficien hepatic.

Moxonidina este indicat n tratamentul HTA moderate.

Rilmenidina i Moxonidina nu determin tulburri metabolice.

Contraindicaiile Rilmenidinei i Moxonidinei sunt reprezentate de: depresii severe, insuficien renal sever (clearance al creatininei < 15 ml/min), sindrom Raynaud.

Metildopa este indicat n tratamentul hipertensiunii arteriale eseniale; constituie tratament de elecie n HTA din sarcin. Contraindicaiile acestui medicament sunt reprezentate de: primele 6 luni de sarcin; depresii; afeciuni hepatice; boal Parkinson; feocromocitom; glaucom.

Guanabenz i Guanfacina prezint urmtoarele indicaii: HTA cu hiperreninemie la adultul tnr, la pacienii cu leziuni coronariene, cu infarct miocardic n antecedente, cu hipertrofie ventricular stng. Contraindicaiile acestor medicamente sunt reprezentate de: sarcin; feocromocitom; depresii; copii sub 12 ani. 3. Inhibitori ai produciei sau activitii angiotensinei:

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) Captopril, Zofenopril; Lisinopril, Enalapril, Perindopril, Ramipril, Quinapril, Benazepril; Fosinopril; Trandolapril, Moexipril, Spirapril, Cilazapril, Alacepril, Altiopril, Fentiapril, Pivalopril, Delapril, ImidaprilSe va avea n vedere c prima administrare a acestora trebuie s se fac seara, la culcare, deoarece, n special dup prima doz, se produce o hipotensiune arterial marcat.

Efecte adverse:- hipotensiune arterial; - hiperkaliemie;- tuse seac;- angioedem; - agranulocitoz;- proteinurie;- insuficien renal la persoane cu stenoz a arterei renale; - suprimnd efectul vasoconstrictor al angiotensinei II pe arteriola eferent a glomerulului, pot diminua filtrarea glomerular; ei determin diminuarea presiunii intraglomerulare renale; aceasta explic faptul c, n unele cazuri, dup un tratament cu IEC se poate manifesta o insuficien renal; pe de alt parte, acest effect de reducere a filtrrii glomerulare de ctre IEC constituie un avantaj pentru protecia funciei renale i n reducerea proteinuriei la unii pacieni cu diabet zaharat; - efecte teratogene.

Contraindicaii: sarcin, stenoz renovascular bilateral sau stenoz pe rinichi unic; creatininemie (> 3 mg/dl); hyperkaliemie (> 5,5 mEq/l); angioedem n antecedentele personale; hipotensiune arterial (< 90 mm Hg). IECA determin scderea nivelului reninei plasmatice. Antagonitii competitivi ai receptorilor de tipul 1 pentru angiotensina II Valsartan, Losartan, Candesartan, Telmisartan, Irbesartan, Eprosartan (nu produc tuse seac sau angioedem):

- mpiedic producerea efectelor biologice ale angiotensinei II, mimnd efectele IECA;

- au aciune benefic prin prevenirea fibrozei i promovarea regresiei fibrozei miocardice.

Indicaii:

- HTA la pacientul cu insuficien cardiac, cu insuficien ventricular stng sau ambele; - HTA post infarct de miocard; - HTA la pacieni care nu rspund la terapie cu IECA.

Contraindicaii: sarcin, stenoz renovascular bilateral sau stenoz pe rinichi unic; creatininemie (> 3 mg/dl); hyperkaliemie (> 5,5 mEq/l); hipotensiune arterial (< 90 mm Hg).

4. Blocate ale canalelor de calciu: cu aciune neselctiv (la nivelul vaselor i al cordului) Nifedipina, Nicardipina, Amlodipina, Nitrendipina;Verapamil; Diltiazem; cu aciune selectiv pe vase: Felodipina, Isradipina, Nisoldipina;

cu aciune selectiv pe vasele cerebrale: Nimodipine, Cinarizina; cu aciune selectiv pe cord: Bepridil.

Prticulariti farmacologice: determin scderea tensiunii arteriale sistolice i diastolice (cu excepia blocantelor de canale de calciu relativ selective la nivelul cordului); scad rezistena periferic, diminu fluxul sanguin coronarian, scad debitul cardiac (cu excepia blocantelor de canale de calciu relativ selective la nivelul cordului); prezint efect inotrop, cronotrop i dromotrop negativ (cu excepia Felodipinei, Isradipinei, Nisoldipinei - blocante de canale de calciu relativ selective la nivel vascular); reduc vasospasmul cerebral, putnd fi indicate pentru prevenirea leziunilor post-ischemice cerebrale (dup traumatisme craniocerebrale), n tulburrile de irigaie periferic i cerebral (efect semnificativ pentru blocantele de canale de calciu relativ selective la nivelul vaselor cerebrale).Indicaii: tratamentul de fond al HTA (cu excepia Bepridil, Nimodipin, Cinarizin);

HTA cu angin pectoral (cu excepia Felodipinei, Isradipinei, Nisoldipinei - blocante de canale de calciu relativ selective la nivel vascular, precum i a blocantelor de canale de calciu relativ selective la nivelul vaselor cerebrale - Nimodipin, Cinarizin); HTA cu tahiaritmii (cu excepia Felodipinei, Isradipinei, Nisoldipinei Nimodipinei, Cinarizinei); angin pectoral (cu excepia Felodipinei, Isradipinei, Nisoldipinei Nimodipinei, Cinarizinei);

tahiaritmii (cu excepia Felodipinei, Isradipinei, Nisoldipinei - blocante de canale de calciu relativ selective la nivel vascular, precum i a blocantelor de canale de calciu relativ selective la nivelul vaselor cerebrale - Nimodipin, Cinarizin). Efecte adverse: - hipotensiune arterial (cu excepia Bepridil); - edeme periferice (Nifedipin, Diltiazem); - cefalee (Nifedipin, Verapamil); - tahicardie, rash facial (Nifedipin);- cardiodepresie, bloc A-V (Verapamil, Diltiazem);- constipaie (Verapamil); - torsada vrfurilor (Bepridil). Contraindicaii:

- bloc A-V, insuficien cardiac (Verapamil, Diltiazem deprim funcia cardiac);- asocierea blocantelor de canale de calciu cu blocantele beta adrenergice.

5. Vasodilatatoare cu mecanisme de aciune diferite: Hidralazin; Dihidralazin; Minoxidil, Diazoxid (pentru hipertensiunea sever, care rspunde slab la alte terapii). Hidralazina (determin creterea produciei de renin plasmatic i retenie de ap i sodiu) este indicat ca alternativ n tratamentul de fond al HTA. Se folosete n special n preeclampsie. Efecte adverse: dup prima doz apar transpiraii, cefalee, reacii imunologice (erupii cutanate, febr);

dup tratament ndelungat apar polinevrite, fenomene autoimune de lupus eritematos sistemic, edeme, granulocitopenie, anemie aplastic, lcrimare, conjunctivite, rinoree, cefalee, vertij, hipersecreie gastrointestinal, spasme intestinale, diaree, crize anginoase la coronarieni.

Contraindicaii:

insuficien renal; sarcin, alptare; epilepsii;

polinevrite; ulcer peptic;

anemii.Minoxidil, Diazoxid (deschid i activeaz canalele ionice de K+) sunt indicate ca alternativ n tratamentul HTA severe. Ambii derivai determin retenie hidrosalin, hipertrichoz, creterea nivelului reninei plasmatice. Diazoxid determin hiperglicemie, tranzitorie dup prima doz, puternic dup administrare ndelungat.

6. Ketanserina este un antagonist al receptorilor 5HT2A, 5HT1C, 1, H1 - cu aciune periferic.Efectul su antihipertensiv nu se asociaz de tahicardie reflex. Este folosit n special n chirurgia cardiac.

7. Dihidroergotoxina (antagonist parial al receptorilor 1,2 i antagonist al receptorilor 5-HT2) poate fi folosit ca adjuvant n tratamentul HTA.

Efecte adverse:

greuri, vrsturi, diaree;

toxicitate endotelial;

somnolen, hipotensiune marcat accentuat de ortostatism;

la doze mari, ergotism;

nefrotoxicitate, hepatotoxicitate.

Contraindicaii:

psihoze endogene;

sarcin, alptare; insuficiena hepatic;

insuficiena renal.

Tratamentul urgenelor hipertensiveTerapia hipertensiunii arteriale (HTA) severe constituie o urgen i se va realiza prin administrare intravenoas a antihipertensivelor.

Enalapril (inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei) debutul aciunii se realizeaz n 15 minute dup administrare i.v. Furosemid (diuretic de ans) i.v.

Dup 5 minute de la administrare, se produce mai nti un efect vasodilatator, apoi, dup 15 minute se manifest efectul diuretic.

Labetalol (, blocant) dup administrare i.v. efectul se manifest n aproximativ 5-10 minute. Ketanserin (antagonist al receptorilor 5-HT1C i 5HT2) debutul aciunii fiind dup 10 minute de la administrarea i.v. Alternative

Nitrii-nitai Nitroglicerin (efectul este rapid n 2-5 minute dup administrare i.v.), Nitroprusiat de sodiu (dup injectare i.v. efectul este aproape instantaneu).

Vasodilatatoare directe (sunt activatoare ale canalelor de K+ vasculare) Diazoxid (efectul se produce dup 1-5 minute de la administrarea i.v.), Minoxidil.Efecte adverse:

scad brutal valorile tensiunii arteriale,

n administrare cronic determin hipertrihoz (Minoxidil),

hiperglicemie, hiperuricemie (Diazoxid),

retenie hidric,

tahicardie, risc de declanare a crizei de angin pectoral.

Ganglioplegice Camsilat de trimetafan i.v.

Efecte adverse: - hipotensiune arterial; - retenie acut de urin, uscciune a gurii, constipaie; - tulburri vizuale.

Tratamentul hipertensiunii arteriale din feocromocitom

Fentolamina i Fenoxibenzamina sunt utilizate n tratamentul local intraoperator i postoperator al feocromocitomului.

Fentolamina (blocant neselectiv al receptorilor 1, 2 adrenergici; stimulant al receptorilor M; stimulant al receptorilor H1 i H2; antagonist al receptorilor 5-HT2) nu produce hiperlactacidemie.

Contraindicaii:

- ulcer peptic,

- hipovolemia din ocul cardiogen.

Fenoxibenzamina este un blocant mai puternic 1 dect 2; blocant al receptorilor M; blocant al receptorilor H1; antagonist al receptorilor 5-HT2; stimulator al eliberrii i blocant al recaptrii noradrenalinei; blocant al transportului tubular renal al bazelor organice.Efecte adverse:

- tahicardie reflex,

- edem al mucoaselor,

- dezorientare temporo-spaial,

- tulburri de dinamic sexual;- efecte antimuscarinice. Labetalol (blocant 1,1,2) se folosete n crizele de HTA din feocromocitom. Metirozina (blocheaz enzima care intervine n procesul de sintez a dopaminei, astfel nct se mpiedic sinteza de noradrenalin) se indic n feocromocitomul metastatic neoperabil.

Ca alternativ de tratament n urgenele hipertensive din feocromocitom se folosete Haloperidol (neuroleptic din grupa butirofenone), injectabil.

1