ti in cardio

8/2/2019 ti in Cardio

1/7


2/7

Romanian Journal of CardiologyVol. 21, No. 4, 2011

Updates in cardiology

sufcien cardiac i ar putea duce la scderea spitali-zrilor prin insufcien cardiac.

Ghidurile actuale recomand monitorizarea greut-ii corporale ca marker al statusului volemic, dar crete-rea n greutate s-ar putea s nu fe o metod sufcient de

sensibil pentru a detecta decompensarea simptomati-c a insufcienei cardiace. De aceea a aprut conceptulde redistribuie a uidelor mai degrab dect retenia

volemic global. Dispozitivele de tip CRT i ICD arputea detecta redistribuia uidelor la nivel pulmonarprin monitorizarea impedanei intratoracice.

Principiul metodei este msurarea zilnic a impe-danei electrice ntre electrodul din ventriculul drept idispozitivul implantat subcutan, acumularea intratora-cic a uidelor scznd impedana curentului electricla nivel pulmonar. Principiul msurrii impedanei

intratoracice este mai vechi de 40 de ani, find iniialutilizat pentru msurarea debitului cardiac, cu electroziplasai extern, la nivel cutanat. O dat cu apariia noi-lor dispozitive implantabile, sunt n derulare studii careanalizeaz aplicabilitatea clinic a metodei.

Unul dintre studiile recente (prospectiv, multicen-tric) care a analizat sensibilitatea i valoarea predicti-

v pozitiv a monitorizrii impedanei intratoracice nprezicerea spitalizrii pentru insufcien cardiac esteSENSE-HF. Autorii acestui studiu au determinat dura-ta i magnitudinea scderii impedanei intratoracice la

501 de pacieni cu CRT-D sau ICD implantate de novo,majoritatea aai n clas uncional NYHA II i III,cu FEVS sever redus (268%) i QRS 120 ms. Stu-diul s-a desurat n 3 etape: etapa iniial, n primele 6luni, protocol dublu-orb; n a doua etap, open-label, oalert sonor indic pacientului schimbarea n statusul

volemic, respectiv scderea impedanei intratoracice;n etapa a treia se poate interveni asupra tratamentuluin uncie de datele obinute n urma monitorizrii im-pedanei intratoracice.

La nivelul tuturor etapelor studiului, sensibilitateaimpedanei intratoracice de detectare a spitalizrilordeterminate de insufciena cardiac nu a depit 42,1%,iar valoarea predictiv pozitiv a ost mai mic de37,9%. nc nu sunt publicate rezultatele etapei a treia,reeritoare la impactul ajustrii terapeutice ghidate demonitorizarea impedanei intratoracice asupra spitali-zrilor pentru insufciena cardiac.

Alte studii care au analizat impedana intratoracicau artat o corelaie bun ntre impedana intratoracici presiunea medie n capilarul pulmonar (MIDHeFT)sau o corelaie moderat cu debitul cardiac i niciocorelaie cu presiunile de umplere ventriculare stngi

(ESCAPE).

ntre reducerea riscului asociat cu TRC-D i quartilelescorului de rspuns, a rezultat cnd a ost evaluat end-point-ul secundar (p=0,002).

Printre pacienii din quartila scorului de rspunscrescut, TRC-D a ost asociat cu o reducere semnifca-

tiv a riscului de deces de orice cauz, comparativ cuterapia bazat doar pe CDI (HR=0,39; 95% CI 0,16-0,98; p=0,04). Prin urmare, ratele de mortalitate la 3 anin quartila scorului de rspuns crescut au ost semni-fcativ mai mari n grupul cu terapie bazat doar peCDI (8%) comparativ cu grupul cu TRC-D (5%; log-rank p=0,039 pentru dierena de mortalitate n timpulurmririi). n contrast, printre pacienii cu un scor derspuns sczut, TRC-D nu s-a asociat cu un benefciusemnifcativ de supravieuire (HR=1,07; 95% CI 0,72-1,59; p=0,05).

Concluzia studiului este c actorii asociai cu unrspuns ecocardiografc avorabil la TRC-D pot f utili-zai pentru a identifca pacienii care vor obine un be-nefciu clinic prin implantarea device-ului. Mai mult,studiul a artat c gradul rspunsului clinic la TRC-Deste direct legat de numrul de actori asociai cu rs-punsul ecocardiografc prezeni la fecare pacient. Dac

vor f validate pe populaii similare de recipieni aiTRC-D, aceste descoperiri pot f olosite pentru o maibun selecie a pacienilor pentru terapia de resincro-nizare cardiac.

Trebuie specifcate i cteva limite ale studiului: pa-cienii nrolai n MADIT-CRT au ost urmrii pentruo medie de 2,4 ani; prin urmare, sunt necesare studiisuplimentare pentru a valida consistena acestor rezul-tate pe termen lung. Trebuie subliniat, de asemenea, crezultatele obinute privind actorii asociai cu un rs-puns ecocardiografc (i contribuia lor relativ la rs-punsul clinic) la TRC-D sunt aplicabile doar populaieinrolate n MADIT-CRT, deci pacieni cu simptomato-logie cardiac uoar. (Goldenberg I, Moss AJ, Hall WJet al. Predictors o Response to Cardiac Resynchroniza-tion Terapy in the Multicenter Automatic Defbrillator

Implantation rial With Cardiac Resynchronization Te-rapy (MADIT-CRT). Circulation 2011;124:1527-1536)(LL)

Dispozitivele CRT/ICD n diagnosticul acutizrilorinsuficienei cardiacen plus a de capabilitile terapeutice deja dovedite,de scdere a morbiditii i mortalitii pacienilor cuinsufcien cardiac, dispozitivele de tipul CRT sauICD ar putea avea un rol n diagnosticul precoce al acu-tizrilor insufcienei cardiace. Prezicerea decompen-srii cardiace ar putea permite interveia terapeutic

prompt, nainte de apariia semnelor obiective de in-


3/7

Updates in cardiologyRomanian Journal of Cardiology

Vol. 21, No. 4, 2011

Este posibil ca integrarea mai multor parametri carepot f nregistrai de dispozitivele implantabile, inclu-znd variabilitatea recvenei cardiace, activitatea paci-entului, alturi de nregistrarea variaiei impedanei in-tratoracice s oere o metod mai sensibil de depistare

a agravrii insufcienei cardiace. n momentul de ans dovezile nu susin n mod cert utilizarea impedan-ei intratoracice pentru monitorizarea statusului vole-mic i diagnosticul decompensrii insufcienei cardia-ce (Conraads VM, Tavazzi L, Santini M et al. Sensitivityand positive predictive value o implantable intrathoracicimpedance monitoring as a predictor o heart ailure hos-pitalizations: the SENSE-HF trial. European Heart Jour-nal2011; 32, 22662273) (MSA)

Reversibilitatea efectului anticoagulant alrivaroxabanului

i al dabigatranului

n ultima jumtate de secol, antivitaminele K au cons-tituit tratamentul de baz al aeciunilor tromboembo-lice. Dei efciena lor este dovedit, exist difcultiimportante n administrarea lor r riscuri. n acestcontext, introducerea n practica clinic - nc limitat- a unor noi anticoagulante cu administrare oral con-stituie un mare pas nainte. La acest moment vorbimn primul rnd despre dabigatran (inhibitor direct altrombinei) i rivaroxaban (inhibitor direct al actoruluiX activat) - ambele aprobate pentru prevenia trombo-zelor venoase prounde n chirurgia ortopedic electi-

v, iar primul find de asemenea nregistrat n SUA iCanada pentru prevenia accidentului vascular cerebraln fbrilaia atrial. Dei avantajele lor sunt certe - timpde njumtire mai scurt, un profl armacodinamicprevizbil, absena unui antidot reprezint un minus.

n acest sens, studiul (transversal, randomizat, con-trolat placebo) al autorilor din Amsterdam, publicat nluna octombrie n revista Circulation, i-a propus sevalueze posibilitatea de a utiliza concentrat de com-plexe de protrombin (CCP) pentru a neutraliza eectulanticoagulant al acestor ageni.

Au ost inclui 12 brbai sntoi care au primittimp de 2 zile i jumtate, dabigatran sau rivaroxaban.n a 3-a zi, au ost internai n spital, unde li s-a admi-nistrat fe CCP, fe un volum similar de soluie salin is-au recoltat probe de snge n intervalul urmtor de24 de ore. Dup 11 zile, au primit cellalt anticoagulantsub acelai protocol.

S-au utilizat dabigatran n doze de 150 mg de 2 ori/zi, rivaroxaban - tablete de 20 mg administrate de 2 ori/zi i CCP (concentrat de actori procoagulani II, VII,IX, X, proteinele C i S) n doze de 50 U/kgc - n doze

similare celor administrate n studii anterioare (pe mo-

dele animale). Se menioneaz c nu s-au nregistratcomplicaii hemoragice majore.

Pentru evaluarea eectului anticoagulant i, respec-tiv, a eectului de neutralizare a CCP s-au utilizat testede laborator standard. Astel, rivaroxabanul a prelun-

git semnifcativ timpul de protrombin de la 12,30,7sec la 15,81,3 sec (p=0,001). CCP a inversat imediataceast modifcare la 12,81 sec (semnifcativ statistic).Eecte similare au ost obinute i cnd s-a utilizat po-tenialul trombinic endogen. n cazul dabigatranului,totui nu s-a observat o neutralizare cu rat similar,indierent dac s-a utilizat timpul parial de activare atromboplastinei (APTT), potenialul trombinic endo-gen (ETP) sau timpul de coagulare la ecarina (ECT),sugernd c fe CCP nu este efcient n a determina re-

versibilitatea eectului anticoagulant, fe dozele nu sunt

adecvate.Concluzia autorilor a ost c eectul anticoagulant al

rivaroxababului a ost neutralizat de ctre CCP (i anu-me n mod specifc de Coact - denumirea comerciala produsului utilizat n studiu), r ns ca n cazul da-bigatranului s se nregistreze un astel de eect. Rezul-tatul acestui studiu - primul de acest el la oameni - areimplicaii poteniale n practica clinic, dar sub rezervac sunt necesare studii suplimentare care s confrmeeectul CCP (n dierite orme disponibile) la pacieniicu hemoragii.

n acelai numr al revistei, Elisabeth Battinelli publi-c un editorial privitor la articolul menionat, ridicndcteva ntrebri - pe de o parte legate de studiu - printrealte elemente aduce n discuie aptul c tipul i dozelede CCP, cu proprietile specifce ale fecrui compusdisponibil pe pia pot inuena eectul de neutraliza-re (exist ormule de 3 vs 4 actori activai sau inacti-

vai). Pe de alt parte discut mijloacele disponibile laor actual pentru a inversa rapid eectul anticoagulantn situaii clinice de urgen, cu hemoragii importante.Msurile suportive constituie prima linie (ntrerupe-

rea medicamentului, compresia mecanic, interveniide hemostaz chirurgical, suport transuzional, sauinclusiv administrarea de crbune). Dei cu rezultateneconcludente pn n prezent, se citeaz utilizarea deactor VII activat recombinat, i c ultima opiune dia-liza. Cnd toate aceste msuri eueaz, CPP i pot gsiutilitatea, cel puin n cazul rivaroxabanului, cu meni-unea c administrarea lor nu e r risc (i editorialul sereer la riscul protrombotic asociat, de avut n vederela pacienii care necesit anticoagulare). n plus, se con-sider c oarte puini pacieni dintre cei care utilizeaz

medicamentele n discuie, ar putea necesit un antidot


4/7



n spate rezultatele avorabile obinute de ctre inhibi-torii de actor Xa cu adminstrare oral n preveniatrombozei venoase prounde i a tromboembolismuluis-a ncercat utilizarea acestora i n scopul reducerii ris-cului cardiovascular la pacienii cu sindrom coronarian

acut recent. Studiul cu Apixaban a ost ntrerupt pre-matur n anul 2010, datorit riscului crescut de hemo-ragie major, n absena unei reduceri semnifcative aevenimentelor ischemice.

Efciena Rivaroxabanului n diminuarea riscului re-zidual asociat sindroamelor coronariene acute a ostdemonstrat iniial ntr-un studiu de aza II (ATLASACS-TIMI46). ntruct dozele mari (5-20 mg) testateau ost asociate cu un risc hemoragic crescut, a ost con-ceput un trial de aza III, ATLAS ACS 2-TIMI51, carea urmrit eectul clinic al Rivaroxabanului administrat

n doze mici, de dou ori pe zi: 2,5 mg respectiv 5 mgversus placebo. n intervalul noiembrie 2008-septem-brie 2011 au ost nrolai 15 526 pacieni cu sindromcoronarian acut (angin instabil i inarct cu i rsupradenivelare de segment ST) care la scurt timp dela eveniment (n medie 4,7 zile) au primit Rivaroxaban,asociat medicaiei standard. De-a lungul perioadei deadministrare a inhibitorului selectiv de actor Xa (nmedie 13,1 luni) s-a nregistrat o reducere semnifcati-

v a ratei evenimentelor cardiovasculare la pacieniicare au primit Rivaroxaban (8,9%) versus lotul placebo

(10,7%).Benefciul n termeni de supravieuire, cu reduce-rea semnifcativ a deceselor de cauz cardiovascular(2,7% vs. 4,1% placebo, P = 0,002) i a mortalitii deorice cauz (2,9% vs. 4,5% placebo, P = 0,002) a ostobinut doar pentru administrarea de Rivaroxaban ndoz mic (2,5 mg/zi). Eecte avorabile au ost raporta-te n toate tipurile de sindroame coronariene acute, iartromboza intrastent a ost semnifcativ redus n com-paraie cu lotul control.

Dup cum era de ateptat, n lotul tratat cu Rivaro-xaban au ost nregistrate mai recvent hemoragii ma-

jore (2,1% pentru rivaroxaban vs. 0,6%, p


5/7


Vol. 21, No. 4, 2011

i o tienopiridin (clopidogrel sau ticlopidin). Astel,administrarea de Rivaroxaban poate f n prezent accep-tat doar n aceast asociere. Fr studii suplimentare,rezultatele nu pot f extrapolate la asocierea cu antia-gregantele cu efcien crescut (Prasugrel, Ticagrelor),

care ar putea f nsoit de hemoragii semnifcative. Seimpune studierea proflului de siguran i efcacita-te pentru utilizarea concomitent de Rivaroxaban cuaceste antiagregante recomandate de ghidurile actualede tratament al sindroamelor coronariene acute.

Matthew Row i Magnus Ohman, experi n dome-niul anticoagulrii i antiagregrii plachetare, i expri-m n paginile unui editorial (New England Journal oMedicine noiembrie 2011) att entuziasmul n aa re-zultatelor studiului ATLAS ACS 2-TIMI51, ct i rezer-

vele legate de administrarea Rivaroxabanului la anumi-

te subgrupuri de pacieni. Acetia subliniaz numrulredus de pacieni vrstnici (9% peste 75 de ani) i aicelor de sex eminin (25%) inclui n studiul ATLASACS 2-TIMI51. Se ace apel i la criteriile de excludereale studiului: trombocitopenia (


6/7



alte subgrupuri de hipertensiune pulmonar, autoriiaccentund asocierea acestei orme de hipertensiunepulmonar cu un status procoagulant. De asemenea,este accentuat gravitatea aeciunii, 62 dintre pacienidecednd n timpul perioadei de observaie. Totui, n

conormitate cu datele oerite de diversele centre ope-ratorii unde se eectueaz endarterectomia pulmonar,se noteaz o mbuntire a mortalitii postoperato-rii, aceasta atingnd n acest registru 4,7%. n cele dinurm, se comenteaz o cretere a procentului de paci-eni cu HTPTC ce benefciaz de tratament vasodilata-tor pulmonar specifc. Totui, aa cum autorii noteaz,existena acestor terapii medicamentoase nu ar trebuis ntrzie intervenia chirurgical avnd n vedere cstudiile nu au evideniat o mbuntire a parametrilorhemodinamici preoperator i un benefciu n ceea ce

privete evoluia postoperatorie.Drept limite ale studiului sunt notate practic limitele

inerente ale oricrui registru: existena unor evalurineprotocolizate i a unui bias n ceea ce privete datelede operabilitate, avnd n vedere c majoritatea locai-ilor participante la registru sunt centre de reerin nceea ce privete HTPTC i endarterectomia pulmonar.

Autorii concluzioneaz c n practica clinic trebuies se in cont de dierenele de comorbiditate n ceeace privete pacienii declarai operabili i non-operabili.n plus existena unei variaii oarte mari n procentul

de pacieni declarai non-operabili ntre diversele cen-tre ace necesar o defnire clar i universal acceptata criteriilor de operabilitate. n cele din urm, datelecolectate n acest registru vor permite o analiz la 3 ania impactului managementului contemporan a HTPTCasupra supravieuirii. (Pepke-Zaba J, Delcroix M, LangI et al. Chronic Tromboembolic Pulmonary Hyperten-sion. Results From an International Prospective Registry,Circulation 2011; 124:1973-1981) (SG)

Efectele pleiotrope ale Eplerenonei rezultatele unuisubstudiu din EPHESUSGhidurile actuale ale Societilor de Cardiologie Euro-pene i Americane recomand utilizarea antagoniti-lor de aldosteron n cazul pacienilor cu insufciencardiac (IC) clas III sau IV NYHA n prezena uneiFEVS


7/7


Vol. 21, No. 4, 2011

Eectul diuretic i de cruare al K a ost observat dupprima lun att n grupul Eplerenon ct i n grupulplacebo, ns magnitudinea sa a ost semnifcativ maimare n grupul Eplerenon. n a treia lun aceste die-rene s-au meninut semnifcative statistic doar pentru

eectul de cruare al K, nu i pentru cel diuretic.n ceea ce privete outcome-ul, reducerea volumului

plasmatic (nu i scderea n greutate) i eectul de cru-are al K au ost asociate cu o mbuntire de la 11% la19%, respectiv de la 12% la 34% a majoritii outcome-urilor testate, independent de utilizarea Eplerenonei ir interaciuni semnifcative.

Analiza multivariat a principalilor determinani aioutcome-ului cardiovascular a artat c eectul Eplere-nonei este independent de eectele diuretice i de crua-re a potasiului, r interaciuni semnifcative.

Limitrile substudiului sunt legate n principal deutilizarea unor defniii nestandardizate, post-hoc, aleeectului diuretic i de cruare al K, raportate la valoriledin grupul placebo, dar i de urmrirea acestor eectepe o perioad limitat de timp, rezultatele neputnd fextrapolate pe termen lung.

Investigatorii concluzioneaz c dei Eplerenonaare eect diuretic i de cruare a K, i fecare din acesteeecte este asociat cu mbunatirea outcome-ului car-diovascular, ntr-un model multivariat benefciul Eple-renonei este independent de aceste eecte. Astel bene-

fciul Eplerenonei asupra outcome-ului cardiovascularpoate f explicat prin posibilele sale eecte pleiotrope,protectoare cardiovascular, care pot implica remode-larea ventricular i vascular, incluznd sinteza cola-genului i eecte asupra unciei endoteliale i imune.(Rossignol P, Menard J, Fay R, Eplerenone Survival Be-nefts in Heart Failure Patients Post-Myocardial Inarc-tion Are Independent From its Diuretic and Potassium-Sparing Eects Insights From an EPHESUS (Eplereno-ne Post-Acute Myocardial Inarction Heart Failure E-fcacy and Survival Study) Substudy J Am Coll Cardiol

2011;58:195866)(MSA)Rubric realizat de Diana Botezatu (DB), Laura An-tohi (LA), Luiza Lupacu (LL), Mihaela Silvia Am-zulescu (MSA), Sorin Giuc (SG).

nonei la tratamentul medical optim reduce morbidita-tea i mortalitatea pacienilor cu inarct miocardic acutcomplicat cu disuncie sistolic de ventricul stng i IC(NEJM 2003).

Scopul substudiului din EPHESUS a ost s deter-

mine dac benefciul Eplerenonei asupra supravieuiriieste dependent de eectul diuretic i cel de cruare alpotasiului.

n cadrul substudiului au ost analizai peste 6000 depacieni cu IC secundar unui inarct miocardic acutcomplicat cu disuncie sistolic de VS, nrolai la ma-xim 2 sptmni de la evenimentul acut i urmrii la1 i 3 luni. Pacienii au ost randomizai pentru Eplere-non 25 mg/zi sau placebo pentru prima lun i Eple-renon 50 mg/zi sau placebo pn la 3 luni. Eplerenonaa ost adugat tratamentului medical optim constnd

n IECA sau blocani ai receptorilor de angiotensin,betablocant, diuretic, antiagreagant i statin. Nu auost nregistrate dierene semnifcative ntre grupulcu Eplerenona i cel placebo n ceea ce privete vrsta,simptomatologia IC, FEVS (33%), numrul proceduri-lor de revascularizare percutan, nivelul de baz al po-tasiului seric, uncia renal i medicaia cardiovascu-lar.

Eectul diuretic a ost defnit post-hoc, olosind cavaloare cut-o mediana eectului diuretic observat ngrupul control. n ambele grupuri, eectul diuretic a

ost estimat prin scderea n greutate, reducerea volu-mului plasmatic i determinarea proteinemiei. Volu-mul plasmatic a ost calculat n baza unei ormule careutilizeaz valorile hemoglobinei i hematocritului na-inte i dup tratamentul diuretic.

Eectul de cruare al potasiului a ost defnit ca vari-aia a de nivelul de baz al K n grupul Eplerenonraportat la mediana variaiei n grupul placebo.

Outcome-urile utilizate au ost decesul de toate cau-zele, decesul de cauz cardiovascular, spitalizrile decauz cardiovascular i moartea subit. Urmtorii ac-

tori au ost testai ca potenial asociai cu outcome-ul:medicaia de studiu, eectul diuretic, eectul de cruareal K, vrsta, rata fltrrii glomerulare (calculat prinMDRD), valoarea tensiunii arteriale.

ti in cardio

Documents