stopul cardio resp
TRANSCRIPT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
CRAIOVA
TEZĂ DE DOCTORAT
STUDIUL STOPULUI
CARDIO-RESPIRATOR IN U.P.U.
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC
Prof. Univ. Dr. TUDOREL CIUREA
DOCTORAND
ALINA ELENA LUPU
CRAIOVA
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ ............................................................................pag 4
CAPITOLUL 1. DEFINIŢIE ...................................................................pag 5
CAPITOLUL 2. CAUZELE STOPULUI CARDIO RESPIRATOR .......pag 6
CAPITOLUL 3. FIZIOPATOLOGIA STOPULUI CARDIO-
RESPIRATOR .........................................................................................pag 7
CAPITOLUL 4. PROTOCOALE DE RESUSCITARE .......……......….pag 8
CAPITOLUL 5. EVALUAREA PRIMARĂ ŞI SECUNDARĂ A
PACIENTULUI ………………………………....................…......…....pag 12
CAPITOLUL 6. SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT .............pag 20
CAPITOLUL 7. SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA COPIL ............... pag 29
CAPITOLUL 8. STOPUL CARDIAC IN SITUAŢII SPECIALE. .…...pag 37
CAPITOLUL 9. ETICA RESUSCITĂRII. DREPTURILE PACIENŢILOR.
ANUNŢAREA VEŞTILOR PROASTE .....……...........................….....pag 40
CAPITOLUL 10. MECANISMELE BIOCHIMICE ALE MORŢII ...…pag 46
CAPITOLUL 11. PRINCIPII DE BAZĂ ÎN MANAGEMENTUL
,,URGENŢEI CRITICE”. CONCEPTUL DE ,,ECHIPĂ“ ÎN MEDICINA DE
URGENŢĂ …........................................…...… .......................................pag 54
CONTRIBUŢII PERSONALE………………......................................pag 60
CAPITOLUL I. SCOPUL LUCRĂRII………….....................................pag 61
CAPITOLUL II. MATERIAL ŞI METODĂ DE STUDIU …........….…pag 63
CAPITOLUL III. REZULTATE ŞI DISCUŢII.......................................pag. 66
CAPITOLUL IV. CONCLUZII ŞI PROPUNERI..................................pag 146
BIBLIOGRAFIE…………………………....…...................................pag 149
Capitolul 1
DEFINIŢIE:
Stopul cardio-respirator se defineşte ca fiind abolirea completă a
funcţiei respiratorii şi circulatorii. (11, 15, 17, 19, 21, 23, 28, 29, 30, 31, 33,
39, 50). Creierul este un organ complet dependent de metabolismul aerob,
fiind descrise perioade de timp specifice ce reprezintă perioada de timp de la
oprirea cardio-respiratorie şi până la instalarea leziunilor ireversibile; acest
interval de timp este denumit timp de resuscitare.(19, 34)
Capitolul 2
CAUZELE STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR
Există o multitudine de factori ce duc la instalarea stopului cardio-
respirator (4, 12, 20, 34, 40, 42, 44, 50):
A. Cauze ce ţin de insuficienţă respiratorie.
Insuficienţa respiratorie insoţită de perturbarea homeostaziei gazelor
sanguine (O2 şi CO2) este una din principalele cauze ce duc în final şi la
oprirea cordului.
B. Cauze ce ţin de cord
Debit cardiac scăzut
Ocluzie coronariană (infarctul miocardic)
Insuficienţa cardiacă congestivă
Stimularea cardiacă (cateter sau electrod).
PARTEA GENERALĂ
C. Alte cauze ce pot duce la oprirea cardio - respiratorie.
Hipotermia /Hipertermia
Acidoza, hipoxia
Electrocuţia
Supradozaj
Diselectrolitemia
Stimularea vagală
Intoxicaţii cu CO
Chirurgia cardiacă
Dezechilibre electrolitice şi hidrice
Septicemii cu gram negativi
Capitolul 3
FIZIOPATOLOGIA STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR
Oprirea cardio- respiratorie suprimă aportul de O2 şi glucoză la nivel
celular cu consecinţe directe asupra sintezei de compuşi fosfat-macroergici
(creatin-fosfat, ATP, AMP). Timpul de supravieţuire al celulelor organismului
la hipoxie şi a energiei necesare substratului enzimatic este condiţionat de
relaţia dintre intensitatea proceselor metabolice şi mărimea depozitelor de O2
locale. Majoritatea organelor funcţionează până la PaO2 = 27mmHg, iar
creierul până la PaO2 = 15-20mmHg. (50, 52)
Prin lipsa substratului energetic au loc profunde perturbări
funcţionale iniţial şi apoi de structură la nivel celular, în special la nivelul
creierului şi cordului. Schimburile ionilor la nivelul membranelor celulare
încetează şi dispare potenţialul de membrană. Ca o consecinţă a perturbării
activităţii membranelor celulare şi a blocării substratului energetic, Na şi H2O
sunt reţinute în celule, ducând la balonizare şi liza celulară.
Limita de siguranţă a ATP-ului la nivelul miocardului se consideră a
fi de 4mmol/g. Scăderea cantităţii de ATP sub 2mmol/g este considerată
limita teoretică de ireversibilitate a leziunilor. (34, 50, 52)
Ca o consecinţă a metabolismului în condiţii de anaerobioză creşte
cantitatea de lactat şi echilibrul acido-bazic deviază spre acidoză.(45).
Capitolul 4
PROTOCOALE DE RESUSCITARE
Figura 1 – protocoalele de resuscitare ILCOR 2005
Capitolul 5
EVALUAREA PRIMARĂ ŞI SECUNDARĂ A PACIENTULUI
În cadrul examinării bolnavului critic se disting:
evaluarea primară
Stopul CardiacLovituri precordiale dacă este cazul
Algoritmul BLS dacă este cazul
Conectarea Monitorului Defib
Determinaţiritmul
+/- Verificaţi pulsulFV/TV Non-FV/TV
Defibrilaţi 360jdacă este necesar
RCP 2 min RCP 2 min*
În timpul RCPCorectaţi cauzele reversibile•Verificaţi electrozii, poziţia padelelor şi a contactului•Asiguraţi calea aeriană şi accesul i.v.Administraţi epinefrina la fiecare 3 minLuaţi în considerare şi:amiodarona, atropina / plasturi, agenţi alcalini
Cauze potenţial reversibile:•Hipoxia•Hipovolemia•Hipo/hipercalcemia şi dezechilibrele metabolice•Hipotermia•Pneumotoraxul•Tamponada cardiacă•Dezechilibre toxice/terapeutice•Embolia pulmonară
evaluarea secundară
EVALUAREA PRIMARĂ reprezintă prima etapă în
managementul oricărui bolnav cu funcţii vitale instabile şi trebuie parcurs
complet în maxim 30 secunde. Ea presupune:
siguranţa salvatorului şi a victimei
evaluarea stării de conştienţă
asigurarea libertăţii căii aeriene
evaluarea respiraţiei
evaluarea circulaţiei
EVALUAREA SECUNDARĂ
Acest tip de evaluare reprezintă de fapt o examinare ″din cap până
în picioare″ a pacientului, fără a pierde timp în prespital cu acest lucru dacă
funcţiile vitale ale pacientului sunt puse în pericol, evaluarea secundară fiind
de fapt al doilea pas în stabilirea bilanţului lezional complet al pacientului
critic. (2, 3, 4, 13, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 31, 34, 38, 47, 48, 49, 54, 55, 59)
Ordinea obligatorie a priorităţilor în managementul bolnavului
critic este următoarea:
evaluarea primară
resuscitare
evaluarea secundară
investigaţii paraclinice
tratament definitiv
Ideal, pacientul trebuie dezbrăcat complet şi examinat îndeaproape pe
segmente - începând de la cap şi terminând aşa cum s-a arătat anterior, la nivelul
icioarelor, asociind un examen neurologic amănunţit urmărind scorul Glasgow şi
făcând aprecieri asupra funcţiilor senzitive şi motorii - în dinamică,
reevaluarea frecventă fiind obligatorie. De asemenea, se montează sondă de
aspiraţie digestivă superioară şi sondă uretrovezicală.
La sfârşitul examinării secundare se pot lua decizii cu privire la
oportunitatea investigaţiilor paraclinice, tipul acestora şi a conduitei de
tratament ce va fi urmată.
Examinarea primară şi secundară reprezintă, de asemeni, criterii de
triaj atât la locul accidentului pentru identificarea priorităţilor de tratament
sau de evacuare, în situaţiile cu multiple victime, cât şi la nivelul
departamentului de urgenţă, unde este de asemeni necesară o ierarhizare a
gravităţii cazurilor, fiind practic imposibil ca echipa de gardă să trateze
complet fiecare pacient în clipa în care acesta soseşte în departament. ( 35,
36, 37)
Capitolul 6
SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT
Suportul vital de bază (basic life support - BLS) este definit ca un
ansamblu de măsuri de resuscitare efectuate asupra unui pacient aflat în stop
cardio-respirator, fără a se folosi echipamente specifice. In ultimii ani există
însă tendinţa de a introduce în cadrul suportului vital de bază defibrilatorul
automat şi unii adjuvanţi ai căii aeriene, acest lucru fiind posibil pe scară
largă, deocamdată, doar în ţările foarte dezvoltate din punct de vedere
economic. (4, 6, 8, 9, 22, 23, 24, 32, 33, 54)
În 1992 CONSILIUL EUROPEAN DE RESUSCITARE a definit
conceptul de ,,lanţ al supravieţuirii", constând în şansa oferită unui
pacient care prezintă o oprire cardio-respiratorie în faţa spitalului de a fi
resuscitat. Acesta este alcătuit din patru verigi care îndeplinite cât mai
rapid şi corect, cresc procentul supravieţuirii la pacienţii aflaţi în stop
cardio-respirator (33, 34, 35):
Figura nr. 2 - lanţul supravieţuirii la adult
Suportul vital de bază are ca obiective (14, 33, 34, 35, 36):
recunoaşterea promptă a infarctului miocardic şi a accidentului vascular
cerebral cu scopul de a preveni instalarea stopului cardiovascular
asigurarea ventilaţiei la pacienţii aflaţi în stop respirator
asigurarea ventilaţiei şi efectuarea compresiunilor toracice la pacienţii
aflaţi în stop cardio-respirator
efectuarea defibrilării la pacienţii cu fibrilaţie ventriculară (FV) sau cu
tahicardie ventriculară fără puls (TV) cu ajutorul defibrilatorului automat
recunoaşterea şi tratarea obstrucţiei acute a căilor aeriene cu corp străin
Secvenţele de aplicare a BLS sunt:
evaluarea primară
sigurarea libertăţii căilor aeriene
respiraţia artificială
compresiunile toracice
După evaluarea stării de conştienţă salvatorul se poate găsi în una
dintre următoarele situaţii:
Acces rapid
BLS rapid
Defibrilare precoce ALS rapid
Dacă victima este conştientă
• aceasta se lasă în poziţia în care se află
• se cheamă ajutor calificat
• starea ei se reevaluează periodic până la sosirea ambulanţei
• dacă se află într-o zonă periculoasă - se scoate din aceasta
Dacă victima este inconştientă
• salvatorul va încerca obţinerea de ajutor calificat
• va aşeza victima în decubit dorsal pe o suprafaţă plană şi dură, iar el se
va aşeza lateral într-o poziţie care să-i permită efectuarea manevrelor de
resuscitare de bază
• va elibera calea aeriană
• va evalua respiraţia timp de maxim 10 secunde
• va evalua circulaţia; dacă victima respiră adecvat şi are circulaţie
prezentă va fi aşezată în poziţie de siguranţă, salvatorul va chema ajutor
calificat şi va reevalua periodic starea ei până la sosirea ambulanţei
Poziţia de siguranţă se foloseşte doar în cazul pacienţilor inconştieţi, dar
cu funcţiile vitale stabile, în scopul de a preveni refluxul şi aspirarea
conţinutui gastric în căile aeriene.
Dacă victima nu respiră dar are încă puls, salvatorul va efectua 2
respiraţii gură la gură observând mişcarea toracelui. Dacă aerul nu pătrunde
în torace, fapt evidenţiat prin absenţa ridicării toracelui sincron cu insuflaţia,
va repoziţiona capul şi va repeta cele două insuflaţii. Dacă nici acum toracele
nu expansionează, este foarte posibilă prezenţa unui corp străin în calea
aeriană.
Dacă respiraţia artificială este eficientă, se va continua până la venirea
ambulanţei în ritm de 10-12 respiraţii pe minut, reevaluând periodic pulsul
central, iar dacă victima îşi reia respiraţia spontană, va fi aşezată în poziţie de
siguranţă.(14, 33, 34, 35, 43, 51, 53)
In obstrucţia incompletă a căii aeriene, victima se poate afla
în două situaţii:
conştientă, tuşeşte eficient, prezintă wheezing între episoadele de
tuse. In acest caz, victima va fi încurajată să tuşească fără ca
salvatorul să intervină. Dacă pacientul nu reuşeşte singur
dezobstrucţia, trebuie activat sistemul de urgenţă
conştientă, tuşeşte ineficient, wheezing, efort inspirator şi, posibil
cianoză. In acest caz, victima va fi tratată ca şi când ar avea
obstrucţie completă.
In obstrucţia completă a căii aeriene, victima nu poate
vorbi, tuşi sau respira, este cianotică, transpirată, anxioasă. Saturaţia
oxigenului în sânge scade rapid, victima va deveni în scurt timp
inconştientă şi dacă nu se va reuşi dezobstrucţia va surveni moartea.
Cele mai recomandate tehnici de dezobstrucţie sunt:
manevra Heimlich
lovituri interscapulovertebrale
compresiuni toracice
Capitolul 7
SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA COPIL
Figura nr. 3 - lanţul supravieţuirii la copil
PREVENIREEDUCATIE
BLS
PRECOCE
ACCES
PALS
PRECOCE
Stopul cardio-respirator prin afecţiuni cardiace la copil este mult mai
rar întâlnit decât la adult, etiologia fiind de cele mai multe ori respiratorie (4,
5, 6, 7, 11, 34, 35, 36, 41) iar la copil, pe lângă afecţiunile nou-născutului şi
sugarului se adaugă trauma.
Stopul cardiac la copil reprezintă de cele mai multe ori etapa
terminală a unei insuficienţe respiratorii sau a unui şoc. Copiii compensează
destul de bine iniţial aceste stări, decompensarea însă apare brusc şi este greu
de controlat.
Secvenţele de aplicare a BLS la copil sunt:
evaluarea primară
asigurarea libertăţii căilor aeriene
respiraţia artificială
compresiuni toracice externe
Dacă pacientul nu respiră, menţinând calea aeriană deschisă se vor
efectua între 2 şi 5 insuflaţii urmărind de fiecare dată ridicarea toracelui. Se
insuflă progresiv 1 - 1/2 secunde; dacă salvatorul nu poate efectua primele 2
insuflaţii eficiente (cu ridicarea toracelui de fiecare dată) următoarele 3
insuflaţii pot aduce beneficiul unei bune oxigenări şi ca atare trebuie efectuate.
Dacă victima este un sugar (<1 an) insuflaţia se face plasând buzele pe gura şi
nasul ei, realizând o bună etanşeitate.
Dacă apar dificultăţi în realizarea acestui tip de respiraţie, se poate
încerca respiraţia gură la nas, iar la copilul de 1 - 8 ani gură la gură.
După ce s-a deschis calea aeriană şi s-au efectuat 2 - 5 insuflaţii se va
evalua circulaţia timp de maxim 10 secunde. Dacă nu sunt semne care să
ateste prezenţa circulaţiei sau frecvenţa cardiacă este <60/min se va proceda la
efectuarea compresiunilor toracice.
Capitolul 8
STOPUL CARDIAC IN SITUAŢII SPECIALE
Algoritmurile resuscitării cardiopulmonare prezentate sunt aplicabile
la majoritatea situaţiilor de stop cardio-respirator. Totuşi, există situaţii în care
aceste algoritme trebuie modificate, situaţii în care prognosticul pacientului
este implicat, cum ar fi în hipotermii, înec, electrocuţie sau în cazul stopului
cardio-respirator la gravidă. (4, 6, 8, 12, 13, 15)
Capitolul 9
ETICA RESUSCITĂRII. DREPTURILE PACIENŢILOR.
ANUNŢAREA VEŞTILOR PROASTE
Etica resuscitării reprezintă nu numai o parte integrantă din efortul
concertat de resuscitare ci şi parte integrantă a spiritului profesiunii medicale,
a nobilii arte a medicinei care este acela de a ajuta la vindecarea sufletului
celui bolnav în aceeaşi măsură ca şi la vindecarea trupului său. Principiile care
guvernează etica resuscitării au fost definite de European Resuscitation
Council şi International Liesson Comitee ca fiind:
• autonomia pacientului
• beneficiul actului medical
• eficienţa actului medical
• corectitudinea
Capitolul 10
MECANISMELE BIOCHIMICE ALE MORŢII
Stopul cardiac conduce la scăderea debitului vascular cerebral şi a
presiunii cerebrale de perfuzie, cu instalarea ischemiei cerebrale acute.(14, 44,
46, 58). La un debit de 10-18ml/100g/min se produce abolirea funcţiei
neuronale dar se menţine structura ţesutului cerebral. Leziunile tisulare
ireversibile apar la un debit vascular cerebral sub 10 ml/100g/min.
Colapsul circulator brutal indus de stopul cardiac conduce la nivelul
tutror organelor, la o depleţie de O2/anoxie ischemică şi de substanţe
nutritive, respectiv la reducerea eliminării substanţelor rezultate din
metabolism. Astfel, rezervele de O2 aflate în principal în hemoglobina
din capilare, sunt în jur de 0,26microg/1g de creier, acestea epuizându-se
în mai puţin de 10‘’de la oprirea circulaţiei. Rezervele de glucoză de
1,5microg/1g de creier se consumă în 4–5’de metabolism anaerob. In
condiţii de hipoxie, metabolismul glucozei se întrerupe la sfârşitul căii
aerobe, până la acid piruvic şi acid lactic care se acumulează. (7, 10, 14,
16, 18)
După încetarea perfuziei sanguine, stocurile de ATP sunt epuizate,
prin încetarea activităţii ATP-azei. O cantitate limitată de ATP se mai produce
şi în aceste condiţii pe calea adenilat-kinazei, cresc produşii de degradare ai
ATP-ului, în principal xantina, care sub acţiunea xantinoxidazei produce
radicali liberi de O2 cu potenţial citotoxic. Lipsa ATP conduce la pierderea
activităţii pompelor ionice, fenomen care conduce la perturbări grave în
homeostazia ionilor şi a apei (influxul de Na+ atrage apa în citosol cu apariţia
edemului citotoxic; ieşirea K+ şi Mg2+ din celulă agravează depolarizarea
membranelor).
Capitolul 11
PRINCIPII DE BAZĂ ÎN MANAGEMENTUL ,,URGENŢEI
CRITICE”. CONCEPTUL DE ,,ECHIPĂ“ ÎN MEDICINA DE
URGENŢĂ
Medicina de urgenţă este considerată ca medicina ,,orei de aur”,
manifestându–se ca avanpostul spitalului în prespital pentru pacienţii critici.
Totodată, medicina de urgenţă, şi cu atât mai mult medicina de urgenţă
prespitalicească, în special atunci când ea se adresează pacienţilor critici,
reprezintă terenul de desfăşurare a muncii de echipă. (6, 8, 18, 20, 28,
34, 56, 57)
COMPUNEREA ECHIPEI:
medic 1 - medic coordonator
medic 2
medic 3 - medic asistent
asistent 1
asistent 2
alţi asistenţi, paramedici, voluntari, desemnaţi de dr.1
Principiile de constituire şi funcţionare ale unei echipe pot fi
schematizate astfel:
Figura nr. 4 – Bazele constituirii echipei de urgenţă
Prin respectarea modului de lucru, echipa are permanent o ordine
interioară şi un fir roşu în desfăşurarea activităţii sale, care conferă precizie,
exactitate, sistematizare a efortului de echipă, eliminând pierderile de timp şi
energie şi distribuind efortul de echipă pentru a acoperi necesarul de examinare,
investigaţii, management complex, comunicare cu eşaloanele următoare în
beneficiul maxim al siguranţei pacientului
lider experienţă
Competentă
trainning
relatii interpersonale
comunicare
CAPITOLUL I
SCOPUL LUCRĂRII Dată fiind extrema variabilitate şi complexitate de situaţii precum şi
implicaţiile deosebite ale fiecărui detaliu de management, asistarea pacientului
în stop trebuie asigurată de către echipe permanent instruite şi specializate la
maxim în acest tip de activitate, echipate nu doar cu mijloacele tehnice
medicale specifice ci şi cu centre de simulare performante în care să poată fi
reproduse şi simulate situaţii practice concrete întâlnite cât şi scenarii posibile,
în diferite circumstanţe şi în diferite asocieri lezionale.
Lucrarea vizează să:
1. identifice elementele care condiţionează în cel mai înalt grad
şansa de supravieţuire a pacientului în stop cardio- respirator
2. frecvenţa şi factorii responsabili de apariţia complicaţiilor şi
accidentelor managementului prespitalicesc
3. să accentuez asupra elementelor de evaluare, management, timp,
direcţionare a căror combinare complexă realizează şansa de supravieţuire
şi a căror ameliorare, individual sau în grup poate ameliora prognosticul
imediat vital şi funcţional al pacientului în stop, oferindu–i şansa
tratamentului definitiv.
4. pe baza rezultatelor studiului să realizeze un complex de
standarde de management medical şi organizatoric al dispecerizării şi
intervenţiei în managementul prespitalicesc al stopului util şi centrelor de
CONTRIBUŢII PERSONALE
formare de urgenţă ca barem de standardizare şi evaluare a trainingului şi
calităţii managementului şi indicator de calitate al serviciilor prespitaliceşti de
urgenţă.
CAPITOLUL II
MATERIAL ŞI METODĂ DE STUDIU
II.1. LOTUL DE STUDIU ŞI INTERVALUL DE REALIZARE
Studiul s–a realizat pe un grup de 200 pacienţi, repartizaţi într–un
subgrup de 184 pacienţi în stop cardio-respirator care au fost înregistraţi la
camera de reanimare a Unităţii de Primire Urgente a Spitalului Clinic de
Urgenţă Craiova în perioada 10 iunie 2001-10 iunie 2004 şi un subgrup de 16
pacienţi asistaţi în interiorul spitalelor, în diverse secţii unde a intervenit stopul
cardio-respirator, în aceeaşi perioadă.
II.2.METODA DE STUDIU
Pentru fiecare grup de pacienţi s-au luat în studiu gravitatea
leziunilor, în dinamică, complexitatea managementului derulat ,gradul de
satisfacere a imperativelor terapeutice impuse de intervalul de timp până la
predarea pacientului pentru rezolvarea definitivă a leziunilor (timp total de
intervenţie), acestea fiind centralizate şi analizate pentru fiecare pacient.
II.3 PRELUCRAREA STATISTICO – MATEMATICA
Pentru prelucrarea datelor s-au folosit pachetele software EPI2000,
distribuit de OMS, SPSS, specializat în calcule statistice ştiinţifice, produs
SPSS şi Microsoft Excel.
CAPITOLUL III
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Din analiza datelor generale am constatat următoarele corelaţii:
REPARTIŢIA ÎN DECADE DE VÂRSTĂ
3035
7247
sub 30 30 - 50 50 - 70 peste 70
CORELAŢII VĂRSTĂ, SEX, MEDII DE PROVENIENŢĂ
Bărbaţii sunt mai frecvent aduşi în stop cardio-respirator din prespital
decât femeile, care, mai frecvent decât bărbaţii, intră în stop cardio-respirator
în UPU.
Dacă ne referim la situaţia opririi cardiace produsă în secţiile
spitalului, raportul între cele două sexe este net defavorabil bărbaţilor, care au
un risc de 4 ori mai mare decât femeile pentru această situaţie.
Din punct de vedere al mediilor de provenienţă, majoritatea
pacienţilor au provenit din mediul urban –128 (69,6 %) pe când din mediul
rural au fost aduşi doar 56 (30,4 %) (figura nr.5), fapt explicabil prin
adresabilitatea mai redusă a acestor pacienţi, accesul mai greoi la spital,
diferenţe de mentalitate.
Vârsta medie la întregul lot de pacienţi a fost de 51,7+/-19,7 ani.
Împărţiţi pe sexe, pacienţii de sex feminin au avut o medie de vârstă ceva mai
mare 54,3 +/- 18,7ani faţă de totalitatea pacienţilor de sex masculin care nu au
avut decât 49,4 +/- 19,8 ani
Figura nr. 5 –
repartizarea în decade
de vârstă a stopului în
lotul global
Din mediul urban sunt mai numeroşi bărbaţii (67) decât femeile (61).
Aceeaşi situaţie în mediul rural, de unde, pacienţii de sex masculin sunt mai
numeroşi (32) decât cei de sex feminin (24 )
CORELAŢII CU FACTORII DE RISC
Corelat cu factorii de risc s-a observat că din totalul de pacienți
45,7% au fumat (fig. 6), iar 29,3% erau consumatori de alcool. (fig. 7)
Transport Nr.cazuri Procent
AMBULANTE 112 56
Particulari 15 7,5
SMURD 52 26
UPU 5 2.5
ECHIPA MOBILĂ INTRASPITALICEASCA 16 8
Total 200 100
R itmu1 Nr.cazuri Procent
Asist 75 40.8
DEM 43 23.4
FV 63 34.2
TV 3 1.6
Total 184 100
Ritm1 GENERAL Total
Spital UPU PRESPITAL
Asist 11 44 31 86
DEM 3 23 20 46
FV 2 29 34 65
TV 0 3 0 3
Total 16 99 85 200
CORELATII SCR - FUMAT - PROCENTUAL
46%54%
DA
NU
CORELATII SCR - ALCOOL PROCENTUAL
29%
71%DA
NU
Figuri nr. 6 şi 7– repartiţia procentuală a cazurilor de stop cardio-respirator la
fumători (6) şi consumatori de alcool (7) în subgrupul extraspitalicesc
CORELAŢII CU MIJLOCUL DE TRANSPORT AL PACIENTULUI
Tabel nr. 1 – mijloace de intervenţie pentru asistarea / transportul la spital al pacienţilor din lotul global
STUDIUL RITMURILOR DE OPRIRE CARDIACĂ
Tabelul nr.2 - ritmul iniţial de oprire
cardiacă la stopul iniţial în subgrupul
extraspitalicesc
Tabelul nr. 3 - ritmul iniţial de
cardiacă oprire la stopul iniţial
în lotul global de studiu
Majoritatea pacienților aflați în stop cardio-respirator instalat fie în prespital fie în
UPU, au ca prim ritm de oprire cardiacă asistola (tabelul nr. 2). Dacă se urmăreşte
Ritm2 Nr.cazuri Procent
Asist 90 48.9
DEM 38 20.7
FV 50 27.2
TV 4 2.2
Lipsa date 2 1.1
Total 184 100
comparativ ritmul de instalare al opririi cardiace în diferitele medii de producere,
atunci mergând dintre prespital spre interiorul spitalului,
frecvenţa asistolei creşte de la 36,47% în prespital la 44,44% în UPU şi la
68,75% în spital, în timp ce ritmurile şocabile de tip FV/ TV au o evoluţie
contrarie ( 40% în prespital, 32,32% în UPU şi 12,5% în secţiile spitalului),
fapt care conduce la ideea că pe de o parte mai mult în mediul prespitalicesc
stopul este expresia ,,morţii subite’’ ca formă de manifestare a bolii
coronariene, în timp ce în spital oprirea cardiacă este indusă de patologie
complexă care compromite grav totalitatea resurselor miocardului, inclusiv de
a genera stimul electric, la care se adaugă un factor precipitant sau agravant
(act operator, traumă chiar minoră, infecţie, dismetabolism). Pentru celelalte
ritmuri de oprire cardiacă încadrate în clasa activităţii electrice fără puls,
incidenţa acestora este relativ constantă la cele trei categorii de pacienţi uşor
crescută în prespital, cauzele opririi cardiace care se combină de regulă cu
acest ritm de oprire fiind dispersate omogen în aceste categorii de pacienţi
(embolia pulmonară, hipoxia, IMA cu complicaţii mecanice, etc.), în prespital
existând în plus mai frecvent pneumotoraxul. Faptul că, per global, asistola se
întâlneşte la 40 % dintre pacienţi se poate explica şi prin începerea uneori
tardivă a manevrelor de resuscitare. De asemenea, la copii asistola a fost
principalul ritm iniţial de oprire cardiacă. Aproximativ o treime dintre pacienți
au prezentat la debutul stopului cardio-respirator un ritm inițial şocabil (FV
sauTV fără puls) fapt corelabil cu numărul mare de infarcte miocardice în
etiologia stopului. În ceea ce priveşte pacienţii care reproduc stopul cardio-
respirator, aceştia au în marea majoritate a cazurilor ca ritm electric la
stopurile următoare, asistola – 90 cazuri (48,9%) (tabelele 4 şi 5).
Tabelul nr.4 - ritmul iniţial de oprire
cardiacă la stopul al doilea subgrupul
extraspitalicesc
Ritm2 GENERAL Total
Spital UPU PRESPIT.
Asist 11 54 36 101
DEM 1 18 20 39
FV 4 24 26 54
TV 0 2 2 4
LIPSA DATE
0 1 1 2
Total 16 99 85 200
Stop
resuscitat
N r.
cazuri
Procent
N U 126 68.5
PR ESPIT . 19 10.3
U PU 39 21.2
Total 184 100
Stop resuscitat GENERAL Total
Spital UPU PRESPIT.
DA 4 39 19 62
NU 12 55 66 138
Total 16 99 85 200
Tabelul nr.5 - ritmul iniţial de
oprire cardiacă la stopul al
doilea în lotul global de studiu
TV este în procent uşor superior faţă de cel înregistrat ca ritm de primă
oprire cardiacă, susţinând ideea că oprirea cardiacă se poate produce în TV
fără puls, care se transformă rapid apoi în FV. Este important de menţionat că
peste 2/3 (68%) dintre pacienţii care au intrat în stop cardio-respirator la
primul stop cardiac în ritmuri electrice şocabile, au reprodus stopul cardio-
respirator tot într – un ritm şocabil, fapt corelat cu etiologia stopului
Tabel nr.6 -ROSC în subgrupul
extraspitalicesc
Tabel nr.7 - ROSC în grupul global
Analizând rezultatele resuscitărilor efectuate, am constatat că 10,3 %) au
fost resuscitaţi în prespital, 21,2 % în UPU. Majoritatea cazurilor
extraspitaliceşti nu au putut fi resuscitate .(tabelul nr.6)
Surprinzătoare este aici diferenţa extrem de mică între şansa de resuscitare a
pacientului care suferă stopul cardiac în UPU ( 21%) faţă de spital (25%) –
tabel nr. 7, unde se presupune ce deja bilanţul general şi managementul
pacientului sunt maximizate faţă de UPU unde acestea sunt doar iniţiate şi în
derulare. Poate fi vorba din nou despre epuizarea resurselor pacientului sau
complexitatea afecţiunii, dar nu în ultimul rând de lentoarea reacţiei medicale,
de multe ori fiind aşteptată intervenţia echipei de resuscitare de la UPU sau
din ATI, fără a se iniţia BLS sau resuscitare avansată de către personalul
secţiilor unde s–a produs evenimentul. Lipsa unui sistem rapid de alertare a
echipei de resuscitare din UPU, precum şi absenţa echipamentului de
resuscitare de bază şi avansată din marea majoritate a secţiilor, care face
obligatorie deplasarea întregului echipament necesar din UPU, duce inevitabil
la prelungirea începerii resuscitării cu până la 7–8 minute, ceea ce pentru unii
pacienţi înseamnă compromiterea şansei de reîntoarcere la circulaţiei
eficientă. Procentul considerabil mai mic de pacienţi resuscitaţi în prespital se
datorează faptului că acest eveniment a fost în cea mai mare parte a cazurilor
un eveniment imprevizibil, astfel că până la momentul începerii manevrelor
de resuscitare asupra acestor pacienţi s–a scurs un interval variabil de timp. În
UPU şansa mare de resuscitare se datorează în principal următoarelor
elemente:
echipă de resuscitare completă
protocol standard de intervenţie
echipament complet, adecvat de resuscitare, dispus ergonomic, la
îndemână, rapid disponibil
asistarea uneori a pacientului aflat într–o situaţie critică încă înainte ca
acesta să facă oprirea cardiacă
.timp 0 de latenţă între producerea opririi cardiace şi începerea
manevrelor de resuscitare
suport cardiac avansat de la început
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
FIA
RJ
R I T M U R I E L E C T R I C E P O S T R E S U S C I T A R E I N FU N C T I E D E
E T I O LO G I E
TRAUM A I NTO XI CATI I AVC DI SECTI E AO RTA EPA I M A ALTE
Socla care s –a resuscitat
Nr. cazur i
%
1 4 6,06
2 8 12,12
3 16 24,24
4 12 18,18
Dupa soc 4
26 39,39
Total 66 100
posibilitate de identificare şi tratare concomitentă şi a factorilor cauzali
şi a comorbidităţilor.
Am studiat în continuare ritmurile electrice instalate imediat după
resuscitare În general, nu există diferenţe notabile între ritmurile postresuscitare
la pacienţii care suferă oprirea cardiacă în afara spitalului, în UPU sau în spital.
Figura nr. 8 – distribuţia ritmurilor
electrice după reîntoarcerea la
circulaţie eficientă în funcţie de
etiologia stopului cardio-respirator.
În continuare, pentru stopurile cardio-respiratorii produse în ritmuri
şocabile, am încercat să cuantific şansa de conversie la ritm electric compatibil
cu circulaţie eficientă, în funcţie de numărul de şocuri electrice necesare în acest
scop.
Figura nr. 9 –
eficienţa şocului
pe sexe
în subgrupul
extraspitalicesc
Tabel nr. 8 – eficienţa şocului
electric în subgrupul extraspitalicesc
Astfel, doar la 6 % dintre pacienţi s–a obţinut conversia electrică la
primul şoc (4 pacienţi dintre care 3 au instalat FV în UPU, iar cel de–al
patrulea în ambulanţă, în prezenţa echipei de resuscitare).
La pacienţii la care oprirea cardiacă nu s-a produs în prezenţa echipei
de resuscitare şansa de conversie electrică este mică la primul şoc electric şi
creşte în măsura în care la şocurile următoare se ameliorează condiţiile
metabolice de lucru ale miocardului şi de asemenea se modifică şi impedanţa
electrică transtoracică, ceea ce face ca în valoare absolută aceste şocuri să
descarce energii mai înalte către miocard. Totuşi, dincolo de şocul III este
15
117
5
9
77
1
3
1
mas
culin
fem
inin SOC 1
SOC 2
SOC 3
SOC 4
DUPA ...
CORELATII ALE SOCULUI LA CARE S - A OBTINUT CONVERSIA CU SEXUL PACIENTILOR
SOC 1 SOC 2 SOC 3 SOC 4 DUPA SOC 4
Stop resuscitat NU Prespital Spital Total
Media de vârstă 55.4 32.4 49.2 51.7
Deviaţia standard 19.2 14.4 16.4 19.4
necesară asocierea şi a altor proceduri, deoarece şansa de conversie a şocului
IV este în scădere. Creşterea foarte semnificativă a şansei de conversie
electrică după şocul IV (practic dublată pentru şocul V fată de şocul IV), este
direct corelată cu instalarea şi consolidarea prin potenţare reciprocă a efectelor
adrenalinei, amiodaronei şi defibrilării.
Am constatat de asemenea că media de vârstă a pacienţilor la care
asistola este ritm iniţial de oprire cardiacă este cea mai mare, fapt pe care
l–am asociat cu faptul că la aceştia stopul cardiac se datorează unor boli grave
(EPA, disecţie de aortă, accidente vasculare cerebrale), mulţi sunt aduşi la
spital tardiv, cu mijloace particulare. Referitor la cel de–al treilea stop cardio-
respirator, constatările anterioare se menţin.
Studiind rezultatele resuscitării, caracterizate prin reîntoarcere la
circulaţie eficientă, pe medii de vârstă, se observă că pacienţii la care s-a
obţinut resuscitarea în prespital sunt în general cei tineri, cu predominenţă
traumatizaţi, la care timpii de latenţă până la intervenţia medicală nu au
compromis şansa de resuscitare.
Tabel nr. 9 – şansa
de resuscitare pe
medii de vârstă în
lotul
extraspitalicesc
Media de vârstă a pacienţilor la care stopul cardio-respirator a rămas
ireversibil a fost situată în decada 5 de viaţă. (tabel 9, fig. 11)
50.649.1
53.1 51.647
48
49
50
51
52
53
54
MEDIA VARSTA
DISTRIBUTIA RITMURILOR INITIALE DE OPRIRE CARDIACA PE MEDII VARSTA
asistolie DEM FV TV
Figura nr. 10 - corelaţia ritmurilor
iniţiale de oprire cardiacă în funcţie
de media de vârstă a pacienţilor
lotului global
Figura nr 11 – corelaţiile între şansa
de resuscitare şi media de vârstă la
subgrupul extraspitalicesc
Corelațiile ritmului de oprire cardiacă cu sexul şi rezultatele
resuscitării au relevat faptul că în situaţia asistoliei ca prim ritm de oprire
cardiacă distribuţia pe sexe este egală.
mas
culin asistolie DEM FV TV
CORELATII ALE RITMURILOR INITIALE DE OPRIRE CARDIACA CU SEXUL PACIENTILOR
asistolie DEM FV TV
mas
culin
fem
inin
as istolie DEM FV TV lipsa date
C O R E LA T I I A L E R I T M U R I LO R D E O P R I R E
C A R D I A C A L A S C R I I C U S E X U L P A C I E N T I LO R
asisto lie DEM FV TV lipsa date
Figurile nr 12, 13 – corelaţii ale ritmului iniţial de oprire (12) şi respectiv a
ritmului de oprire cardiacă cardiacă stopII (13) –cu sexul pacienţilor - subgrupul
extraspitalicesc
În privinţa celorlalte ritmuri de oprire cardiacă, bărbaţii sunt mai
numeroşi cu cca 20% decât femeile, (fig.12, 13)
0
5
10
15
20
25
30
35
sub 30 30 - 50 50 - 70 peste 70
CORELAŢII ÎNTRE GRUPA DE VARSTA ŞI RITMELECTRIC SCR II
ASISTOLIE DEM FV TV fara date
Figurile nr. 14, 15 – corelaţii între grupa de vârstă şi ritmul electric iniţial (14)
si respectiv la SCR II ( 15) – în subgrupul extraspitalicesc
32.4 49.2 55.40
10
20
30
40
50
60
medie varsta
CORELATII SANSA DE RESUSCITARE - MEDIA DE VARSTA
PRESPITAL SPITAL NERESUSCITAT
0
5
10
15
20
25
30
sub 30 30 - 50 50 - 70 peste 70
CORELAŢII ÎNTRE GRUPA DE VARSTA ŞI RITMUL ELECTRIC INIŢIAL
ASISTOLIE DEM FV TV
Etiologie GENERAL Total
Spital UPU PRESPIT.
Trauma 3 35 32 70
Intoxicatii 0 2 14 16
AVC 1 12 6 19
Disectie Ao. 0 6 1 7
EPA 3 18 4 25
IMA 6 19 20 45
TEP 3 7 8 18
Total 16 99 85 200
Etiologie Nr.
cazuri
Procent
AVC 18 9.8
Disectie
Ao.
7 3.8
EPA 22 12.0
IMA 39 21.2
Inec 6 3.3
Intoxicatie 6 3.3
Ocl Intest 5 2.7
Politraumă 32 17.4
Sepsis 4 2.2
Spanzurare 6 3.3
T. Abdom 9 4.9
T. Cranian 8 4.3
T. Toracic 12 6.5
Alte 10 5.4
Total 184 100
CORELAŢII CU ETIOLOGIA STOPULUI
CARDIO-RESPIRATOR
Tabel nr. 10 – etiologia opririi cardiace în subgrupul
extraspitalicesc
În ceea ce priveşte etiologia stopului cardiac intraspitalicesc, aceasta este
oarecum asemănătoare cu cea din afara spitalului, cu o rată mai mare a
tromboemboliei pulmonare (18% cazuri), dar fără a fi deloc implicată hipotermia şi
cu menţiunea că trauma a fost în general minoră şi în două cazuri suspicionat
secundară alterării conştienţei.
0
5
10
15
20
25
30
SUB 30ANI
30 - 50 50 - 70 PESTE70
TRA
UM
A
INTO
XIC
ATI
I
AVC
DIS
ECTI
E A
OR
TAEPAIMA
ALT
E
ETIOLOGIA PE CATEGORII DE VÂRSTE
TRAUMA INTOXICATII AVC DISECTIE AORTA EPA IMA ALTE
0%
1 0%
2 0%
3 0%
4 0%
5 0%
6 0%
7 0%
8 0%
9 0%
1 00%
R U R A L U R B A N
ETIOLOGIA PE MEDII DE PROVENIENŢĂ
TRAUM A INTOXICATII AVC DISECTIE AORTA EPA IM A ALTE
Figura nr. 16 – distribuţia etiologiei Figura nr. 17 – distribuţia etiologiei
pe categorii de vârstă pe medii de provenienţă
în subgrupul extraspitalicesc în subgrupul extraspitalicesc
Tabel nr. 11 -
etiologia opririi
cardiace în lotul
global
Stop cu semne de SCA
GENERAL Total
Spital UPU PRESPIT.
DA 2 10 1 13
NU 14 89 84 187
Total 16 99 85 200
Stop cu semne SCA.
postresuscitare
Nr.cazuri Procent
DA 11 6.0
NU 173 94.0
Total 184 100
La unii pacienţi în stop cardio-respirator, elucidarea etiologiei a fost
posibilă doar postresuscitare, aşa după cum la 11 cazuri (6%) după reluarea
activităţii cardio-respiratorii, pe EKG au apărut semne de SCA (supra
/subdenivelare de segment ST), dozări enzimatice, etc. (tabel 12).
Uneori, aceste semne au apărut la distanţă de resuscitarea
cardio-respiratore, după ce pacientul a părăsit UPU.
Se poate observa că la pacienţii internaţi la momentul producerii
opririi cardiace, media pacienţilor care demască postresuscitare semne de
sindrom coronarian acut (tabel 13) este dublă faţă de cei din prespital şi UPU,
fapt care întăreşte constatarea că factorii de risc coronarian multiplii au impact
pe parcursul resuscitării fie ca element primordial fie secundar tulburării
fluxurilor regionale miocardice.
Tabel nr 12 - distribuţia cazurilor Tabel nr 13 - distribuţia cazurilor cu semne cu semne de SCA apărute de SCA apărute post-
postresuscitare în lotul global resuscitare în subgrupul extraspitalicesc
CAPITOLUL IV
CONCLUZII ŞI PROPUNERI
CONCLUZII
Ca rezultat al analizei şi interpretării a tuturor datelor pe care le-am
avut la dispoziţie pot să concluzionez că, în mod evident, curba şansei de
supravieţuire a pacientului în stop cardio-respirator se corelează cu intervenţia
rapidă existând în mod cert o mare diferenţă de evoluţie în funcţie de
managementul aplicat.
De asemenea, elementele de conduită medicală care par să aibă
impact direct şi nemijlocit asupra şansei de supravieţuire pot fi evidenţiate,
analizate, ameliorate şi protocolizate în tentativa de ameliorare a
prognosticului.
Concluziile specifice rezultate în urma studiului sunt:
1. Practic nu există diferenţe în ceea ce priveşte incidenţa stopului cardio-
respirator în cadrul aceleaşi grupe de vârstă între diferitele medii de
provenienţă ale pacientului. Există diferenţe între sexe în cadrul aceleiaşi grupe
de vârstă, mai exprimată la pacienţii tineri, sub 30 ani la care frecvenţa
stopurilor este superioară la bărbaţi, în timp ce la peste 70 ani raportul se
inversează.
2. La pacienţii netraumatizaţi există diferenţe de ritm electric de iniţiere a
stopului cardio-respirator la diferite vârste, astfel la pacientii tineri majoritar
este FV, în timp ce la peste 70 ani predomină asistola. TV este rar identificat
ca ritm iniţial în afara spitalului, el find observat frecvent ca ca ritm de stop
cardiac la stopurile repetitive sau ca ritm iniţial la stopurile produse în prezenţa
echipei medicale.
3. Există o mare probabilitate de reproducere a stopului cardio-respirator la
pacienţii resuscitaţi la care etiologia a fost sindromul coronarian acut şi
tuberculoza pulmonară, în proporţie de 68% mai exprimată dacă ritmul de
oprire a fost FV.
4. Există diferenţe sensibile între etiologia, ritmul electric de iniţiere a stopului
cardiac, vărsta medie de apariţie şi evoluţia sub tratament a opririi cardiace
intraspitaliceşti.
5. Eficienţa primului şoc electric a fost în lotul global foarte limitată (decisiv
doar la ritmurile şocabile iniţiate în UPU).
6. Eficienţa maximă a defibrilării s-a obţinut pentru prespital la şocurile 3 şi 5,
după care descreşterea este foarte abruptă.
7. La pacientul traumatizat oprirea cardio-respiratorie tardivă a fost
ireversibilă în 100% din cazuri, spre deosebire de oprirea cardio-respiratorie
precoce (rapid post impact) la care efortul rapid şi complex de resuscitare a
reuşit restabilirea activităţii mecanice spontane la 15,76 % de cazuri (29
pacienţi).
8. Şansa de resuscitare este net superioară în cazul opririi cardio-respiratorii în
FV faţă de celelalte ritmuri de oprire cardiacă.
9. În cazul stopurilor posttraumatice, cel mai resuscitabil ritm de oprire
cardiacă a fost DEM.
10. Şansa de resuscitare a pacientului care suferă un stop cardio-respirator pe
parcursul internării într-o secţie a spitalului este, oarecum surprinzător, mai
mică decât şansa de supravieţuire a pacientului care suferă o oprire cardiacă în
mediul extraspitalicesc ( 25% faţă de 31,2%), în mod particular faţă de UPU,
unde diferenţa este şi mai mare; comparativ cu prespitalul, raportul şansei de
supravieţuire a stopului la care s-a intervenit intraspitalicesc este de 2/1.
11. Există o mare variabilitate a intervalelor de timp, a modurilor de alertare şi
a răspunsului specific faţă de oprirea cardiacă produsă în secţiile spitalului de
către personalul propriu al secţiilor către echipa de resuscitare.
12. Diferenţele practice între procentul de restabilire a circulaţiei spontane a
stopului cardio-respirator asistat în prespital faţă de cel instalat în UPU depind
doar de calitatea dispecerizării, timpul de reacţie, precocitatea inţierii
managementului şi de anvergura efortului complex, protocolizat de
resuscitare, neexistând alte particularităţi care să justifice deferenţele mari
de şansă de supravieţuire.
13. Pentru oprirea cardiacă produsă în interiorul spitalului, contextul etiologic
şi al factorilor patologici cumulativi de risc, este mai important decât pentru
mediul extraspitalicesc, condiţie în care timpul de răspuns şi complexitatea
managementului au un impact mai complicat de cuantificat în şansa de
resuscitare.
14. Şansa de resuscitare a asistoliei instalată ca prim ritm de oprire cardio-
respiratorie este superioară asistoliei finale, excepţie – pacientul
politraumatizat.
PROPUNERI
Elementele determinante esenţiale ale reuşitei resuscitării cardio-
respiratorii, indiferent de mediul de producere a opririi cardio-respiratorii,
după cum au reieşit din studiu, au fost: etiologia stopului, factorii de risc
supraadăugaţi, viteza şi acurateţea identificării şi alertării dispeceratului (acolo
unde este cazul), promptitudinea şi calitatea dispecerizării, tipul mijlocului şi
echipei de intervenţie, promptitudinea răspunsului echipajelor la caz, ritmul de
oprire cardiacă, calitatea şi complexitatea efortului de resuscitare. Ameliorarea
oricăror dintre aceste elemente, anticiparea riscului de oprire cardiacă,
managementul agresiv şi precoce al unor cauze premergătoare ale stopului
cardiac sau a factorilor de risc evidenţiabili, ierarhizarea şi prioritizarea optime
a unor acţiuni în raport cu altele, calitatea şi consecvenţa efortului de analiză a
datelor şi de valorificare a rezultatelor în efortul de îmbunătăţire a acţiunii de
resuscitare, duc indubitabil la creşterea şansei de reîntoarcere la circulaţie
eficientă ca prim obiectiv al efortului de resuscitare.
În acest sens am identificat, pe baza datelor pe care le-am obţinut din
studiul clinic efectuat, o serie de măsuri care, puse în practică în mod riguros şi
sistematic, creează premizele de creştere a şansei de reuşită a resuscitării, dar
şi o bază de comparare a rezultatelor, ca indicator de calitate a performanţei
serviciilor de prespital, UPU şi a spitalelor.
În această direcţie am identificat o serie de măsuri care, dacă sunt
puse în practica curentă medicală, ar putea avea impact major pe şansa de
resuscitare, supravieţuire şi reabilitare a pacienţilor care suferă o oprire
cardiacă.
1. Identificarea şi constituirea unei baze de date la nivel regional / naţional cu
pacienţii cu risc înalt de stop cardio-vascular (care au în antecedente infarct
miocardic acut cu sau fără stop cardio-respirator, tulburări paroxistice de ritm
sau conducere la debut sau în evoluţie, tulburări paroxistice maligne de ritm
sau conducere, istoric de tromboembolism pulmonar sever, sindrom Brugada,
coronaroplastii, proteze valvulare aortice, cura anevrismelor etc.)
2. Adaptarea în sensul de interconectare a sistemului informatic al
dispeceratului medical din structura 112 cu acestă bază de date, astfel încât
automat sau doar la cererea dispecerului să fie imediat disponibile medicului
coordonator de dispecerat aceste date, în situaţia accesării numărului unic de
urgenţă pentru un pacient din această categorie de risc cu simptome de alarmă
sugestive pentru acest tip de risc (stare de inconştienţă actuală sau
comemorative, palpitaţii, durere toracică sau abdominală violentă, dispnee
paroxistică, hemoptizie, etc.). Totodată ar fi util ca sistemul informatic al
spitalelor, inclusiv UPU să poată accesa această bază de date.
3. Introducerea ca protocol obligatoriu de dispecerat a dispecerizării pe
simptome de alarmă şi coduri de culoare, corelat cu obligativitatea de
direcţionare la urgenţele cod roşu, imediat, până la suspensarea discuţiei cu
apelantul a unui mijloc de intervenţie care să poată accede la locul intervenţiei
în sub 7 minute, cu competenţă şi dotare minime obligatorii pentru BLS,
asistare a ventilaţiei şi oxigenării şi defibrilare automată, atât în cazuri de
traumă cât şi netraumatice. În continuarea protocolului de dispecerat, în
sprijinul acestui echipaj trebuie dispecerizat un echipaj de reanimare
terestru sau aerian – obligatoriu pentru situaţia pacientului traumatizat sau
minim o autospecială cu medic de urgenţă care să acceadă la caz în
maxim 15 minute.
4. Toate echipajele de prim ajutor sau echipajele medicale de urgenţă
fără medic să dispună de echipament de monitorizare – defibrilare cu
posibilitate de transmitere de date către un centru de monitorizare general,
regional – UPU din spitalul regional, iar conectarea sistemului de transmitere
de date să fie protocol obligatoriu pentru orice pacient cod roşu şi disponibilă
la cerere pentru codul galben la care se intervine cu aceste echipaje.
5. Organizarea în toate unităţile spitaliceşti a unui algoritm de rutină
de intervenţie în situaţia producerii unei opriri cardiace, care să conţină
modalitatea de alertare ( ideal prin sistem visual şi acustic direct spre UPU /
CPU dacă acestea există, număr de telefon unic intern tip 1112, timpul maxim
permis de alertare – 30 secunde, baremul minim obligatoriu de echipament şi
medicaţie de primă linie pentru a se practica suport vital avansat pentru minim
5 minute, personalul desemnat pentru fiecare tură să facă parte din echipa de
resuscitare intraspitalicească, timpul de promptitudine acceptat pentru această
echipă, modalitatea de procesare şi analiză a datelor. .
6. Pentru pacienţii consideraţi cu risc cardiovascular sau respirator şi
care sunt internaţi în secţiile spitalelor realizarea şi utilizarea de rutină a unui
sistem electronic de detecţie a mişcărilor respiratorii spontane cu sistem de
alertare automată a echipei de resuscitare în caz de apnee peste 20 sec.,
eventual posibilitatea de accesare a unui sistem de transmisie de date.
7. Pentru pacienţii care au suferit un stop cardio-respirator sau sunt în
evidenţa centrelor sau a clinicilor de cardiologie pentru tulburări paroxistice
de ritm venriculare sau supraventriculare cu sindrom de preexcitaţie, iniţierea
unui subprogram în cadrul programului naţional de sănătate de prevenire a
bolilor cardiovasculare, prin care aceşti pacienţi să fie dotaţi şi instruiţi
împreună cu anturajul constant în utilizarea defibrilatorului automat extern şi
tehnicilor de suport vital de bază. De asemenea, programul trebuie să prevadă
modalitatea de extragere, procesare şi analiză a datelor pentru a se perfecţiona
şi extinde sistemul şi a se conecta acesta cu baza de date mai sus menţionată şi
cu dispeceratele de urgenţă.
8. Realizarea unui program naţional de training – BLS + defibrilare automată
externă, easy tube şi ventilaţie- 3zile/an pentru: tot personalul medical, grupe
populaţionale particulare (insoţitori trafic), BLS + defibrilare automată
externă pentru familiile pacienţilor cu risc, elevi, echipe de prim răspuns din
zone cu afluenţă mare de public (bănci, tribunale, supermarketuri).
9. Existenţa defibrilatorului automat extern (DAE) şi trainingului în: spitale
(câte unul pe fiecare etaj, sau cu acces în mai puţin de 3 minute), centre de
permanenţă, în locuri aglomerate ca bănci, tribunale, supermarketuri-în locuri
cu acces dificil (aeronave), ca şi condiţie pentru autorizarea acestor obiective.
1. AAP Task Force on Interhospital Transport: Guidelines for Air and Ground
Transport of Neonatal and Pediatric Patients. Elk Grove, IL, American Academy of
Pediatrics, 1993
2. Agro F, Frass M, Benumof JL, Krafft P: Current status of the Combitube: a
review of the literature. J Clin Anesth; 14(4): 307-14, 2002 (Jun)
3. American College of Emergency Physicians. Advanced Emergency Airway
Management; Charlotte; North Carolina;tab 1 – 13: 15: 16,1997
4. Askenasi R,. Manuel de medicine de urgence. Editions de L`Universite de
Bruxelles, Malaine, 1992
5. Assar DH, Chamberlain DA, Donnely PD, Handley AJ, Kern KB, Lester CA.
Staged CPR training – a strategy for succesful basic life support training for the lay
public. Resuscitation: 37 (2):S21, 199
6. Bang A, Herlitz J, Holmberg S: Possibilities of implementing dispacher-assisted
cardiopulmonary resusxcitation in the community: An evaluation of 99 consecutive
out-of-hospital cardiac arrests. Elsevier Science Resuscitation vol. 44 Issue 1: 19-
26, 2000
7. Bădeţi R, Babeu A, et. al.: Urgenţe pediatrice. Algoritme diagnostice şi
terapeutice; ed. Brumar Timişoara; 321 – 341, 2005
8. Blanda M, Gallo UE: Emergency airway management. Emerg Med Clin North
Am; 21(1): 1-26, 2003 (Feb)
9. Bos AP, Polman A, van der Voort E, Tibboel E: Cardiopulmonary resuscitation
in pediatric intensive care patients. Int Care Med; 18: 109 – 11, 1992
10. Boularan A, Perrigault P.F, Nuss B: La mort cerebral. ISIS, Uregence pratique,
Nr.7: 19 – 22, 1992
BIBLIOGRAFIE
11. Browe GJ, Cocks AJ, McCaskill E. Current trends in the management
of major paediatric trauma. Paediatric emergency medicine.:13:418 – 425,
2001
12. Călin Ciontu, Ioana Dimitriu, Valentin Georgescu, Victor Strâmbu,
Mircea Ungurean (sub redacţia), colaboratori: Valentin Anton, Simona
Avîrvări, Cristian Boeriu, Andreea Bulgăre, Gabriel Tatu-Chiţoiu, Diana
Cimpoeşu, Florentina Cojocea, Mihaiela Coman, Mihaela Costinaş, Ionelia
Dima, Liliana Dinu, Răzvan Iacovoiu, Liudmila Gheorghiu, Alexandra
Manoleli, Luiza Popescu, Vasile Popescu, Lidia Râjnoveanu, Luciana Rotaru,
Horia Simu, Cristina Vecerdi - ,,Resuscitarea cardiopulmonară şi cerebrală la
adult – note de curs’’ – Consiliul naţional Român de Resuscitare – Bucureşti,
Editura Alpha MDN Buzău 2006, ISBN (10) 973-7871-60-X; ISBN (13)978-
973-7871-60-2, 193p
13. Cameron P, Yates D. Trauma. In Jelinek G, Kelly A.M, Murray L,
Heyworth J. Textbook of adult emergency medicine; Harcourt Publishers
Limited; 39 – 102, 2000
14. Cardan E, Cristea I, Chioreanu M: Medicină intensivă – vol I; ed.
Dacia; Cluj – Napoca;31 – 41:115 - 40: 236 – 42: 1997
15. Cayten CG, Berendt BM, Byrne DW, et al: A study of pneumatic
antishock garments in severely hypotensive trauma patients. J Trauma;34:728-
735,1993
16. Ceviker N., Baykaner K., Keskil S. – Moderate Head Injuries in
Children as Compared to Other Age Groups, Including the Cases Who Have
Talked and Deteriorated; Acta Neurochirurghica ( Wien), 133 : 116 – 121,
1999
17. Chamnanvanakij S, Perlman J.M: Outcome following
cardiopulmonary resuscitation in the neonate requiring ventilatory assistance.
Elsevier Science Resuscitation vol. 45 No 3: 173-180, 2000
18. Chiorean M, Cardan E, Cristea I: Medicină intensivă vol. 3; ed.
Prisma, Tîrgu – Mureş; 11- 44, 601 – 07, 1999
19. Comes L: Accidentul vascular cerebral ischemic. Profilaxie si
tratament medicalk. Editura Dacia, 1996
20. Cristea I, Ciobanu M: Ghid de anestezie terapie intensivă; ed.
Medicală; Bucureşti; 411 – 54: 842 – 92: 939 – 41, 2003
21. Cummins RO, Omato JP, Thies VM, Pepe PE. Improving survival
from sudden cardiac arrest: the chian of survival concept. Circulation 83(5):
1832 – 47, 1991
22. Dick WF, Eberle B, Wisser G, Schneider T. The carotid pulse check
revisited: what if there is no pulse. Crit Care Med 28 (11 Suppl. S): N183 – 5,
2000
23. Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Hoyt DB: Incidence of transient
hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation.
Ann Emerg Med; 42(6): 721-8, 2003 (Dec)
24. Ebmeyer V., Abramson N.S, Katz L.M. Current Research Directions
in Cerebral Resuscitation after Cardiac Arest, in Current Opinion in Critical
Care, Vol.1, Nr.3, 182 – 188, June 1995
25. El-Orbany MI, Wafai Y, Joseph NJ, Salem MR: Does the choice of
intravenous induction drug affect intubation conditions after a fast-onset
neuromuscular blocker?. J Clin Anesth; 15(1): 9-14, 2003( Feb)
26. European Resuscitation Council (ERC). Guidelines for Resuscitation
2005. Elsevier Science Resuscitation 67: 71 – 5: 144 – 5:156 – 62, 2005
27. Harrison T. R and co. Principiile medicinei interne – editie
internationala XIII, editura Teora, vol. 1, pag. 1182 – 84, 2690 – 91, 2699 –
2702; vol. 2, pag. 2471 – 2511, 1998
28. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J: Incidence, duration and survival
of ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest patients in
Sweden, Elsevier Science Resuscitation vol. 44 Issue 1: 7-18, 2000
29. Jelink G.A., Gennat H. Celenza T, O`Brien, Jacobs I, Lynch D:
Community attitudes towards performing cardiopulmoinary resuscitation in
Western Australia, Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3 239 - 146,
2001
30. Kattwinkel J: Neonatal apnea: pathogenesis and therapy. Journal
Pediatr 90: 342 – 7, 1977
31. Keim S.M, Anderson K, Siegel E, Spaite D.W, Valenzuela T.D:
Factors associated with CPR certification within an elderly community.
Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3: 265-274, 2001
32. Kirby R. R, Taylor R.W, Civetta J.M: Handbook of Critical Care, J.B.
Lippincott Company, 1994
33. Lauri T; Cardiovascular responses to an acut volume load in a deep
hypothermia; Eur Heart J 17:606, 1996
34. Lester CA, Donnely PD, Assar D: Lay CPR trainees: retraining,
confidence and willingness to attemp resuscitation after training. Elsevier
Science Resuscitation vol. 45 No 2: 77-83, 2000
35. Luciana Rotaru, Adrian Rotaru - ,, Curs de prim ajutor” – Editura
medicală universitară Craiova – 2004, 95 pagini, ISBN 973-8354-77-3
36. Luciana Rotaru, Cristiana Geormaneanu, Adrian Rotaru - ,, Nursing
clinic de urgenta si prim ajutor” – Editura medicală universitară Craiova 2008,
108 pagini, ISBN 978-973-106-102-3
37. Luciana Rotaru, Croitoru F, Liliana Dăbuleanu,. Simona Ungureanu,.
Cristiana Geormăneanu, Alina Lupu, Alina Lazăr, Anca Popa, Macovei
Moraru A, Dăbuleanu V., Cristina Guţã, Rotaru A, Antonie S - ,, Principii
practice şi tehnici de bazã în medicina de urgenţă’’ - Editura de Sud -Craiova
- 2002, 287 pagini, ISBN 973 – 8395 – 00 – 3
38. Mackett M.C.T.H,: Organ Transplantation in Principles of Critical
Care, Ed. By, J.K. Ihde, W.K. Jacobsen, B.A. Briggs, W.B. Saunders and Co,
1987
39. Mahoney P, Haji Michael P. Emergency elicopter system. Crit. Care
III; 12:131 – 5,1996
40. Marcin JP, Pollack MM. Triage scoring systems, severity of illness
measures, and mortality prediction models in pediatric trauma. Crit Care
Med;30 (11 suppl):S457-67, 2002
41. Mateer JR, Olson DW, Stueven HA, Aufderheide TP: Continuous
pulse oximetry during emergency endotracheal intubation. Ann Emerg Med;
22(4): 675-9, 1993 (Apr)
42. Myerburg R.J: Preface: Life – threatening arrhythmias and therapy,
Elsevier Science Resuscitation vol. 45 No 3: S1 – S2, 2000
43. Myerburg R.J, Kessler KM, Castellanos A: Sudden cardiac deth:
epidemiology, transiet risk and intervenation assessment. Ann Intern Med;
119: 1187 – 97, 1993
44. National Association of Emergency Medical Technicians. Pre –
hospital Trauma Life Support, 3rd edn, Mosby Lifeline 1994
45. Nemeş R, Purcaru F, Anghel C, Bălşianu F, Chiuţu L: Urgenţe
medico – chirurgicale; vol I, traumatologie; ed. Dante, Craiova; 15 – 20: 78 –
97, 1995
46. Pusic M, Gordon S, Ali S. Trauma and surgical emergencies. In:
Handbook of pediatric emergency medicine. Brennan PO,Berry K, Powell C,
Pusic MV. BIOS Scientific Publishers Limited, Oxford; 205-249, 2003
47. Reed RL et. al; Hypothermia and blood coagulation: dissociation
between enzyme activity and clotting factor levels; Circ shock 32 : 141,1990
48. Resuscitarea cardiopulmonară şi cerebrală la adult: note de curs –
Consiliul Naţional Român de Resuscitare, pag. 16, 129, 146, Tipografia
Alpha MDN, Bucureşti 1996
49. Roberts JR, Hedges JR, Dronen SC: Pharmacologic Adjuncts to
Intubation. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine. 3rd ed.
Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;: 45-57, 1998
50. Robinson N, Clancy M: In patients with head injury undergoing
rapid sequence intubation, does pretreatment with intravenous
lignocaine/lidocaine lead to an improved neurological outcome? A review of
the literature. Emerg Med J; 18(6): 453-7, 2001 (Nov)
51. Rohrer MJ, Natale AM; Effect of hypothermia on the coagulation
cascade; Crit Care Med 20 : 1402: 1992
52. Sado D.M, Deakin C.D, Petley G.W: are European Resuscitation
Council recommendations for paddle force achievable during defibrillation?,
Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3: 287 – 290, 2001
53. Safar P, Bircher N.G.: The pathophysiology of Dying and
Reanimation in Principels and Practice of Emergency Medicine, Editor in
Chief G.R. Schwartz, Vol.1, 3rd edition, Lea- Fabrigor, 1992
54. Saghavi R, Shefler A. The ABCs of recording paediatric cardiac
arrests. Elsevier Science Resuscitation vol. 55 No 2: 167-170, 2002
55. Sepulveda S, Sauvageon X, Jedrec J.P, Salamagne J.C, Richter F,
Fuilla C, Tabuteau B, Julien H; Ghid practic de medicină de urgenţă
prespitalicească ; ed. Libra; Bucureşti;3 – 28: 41 – 7: 59 – 63:94 – 7: 121 – 5:
156 – 9: 250 – 74: 293 – 5: 327 – 31: 371 – 431, 1996
56. Sparr HJ: Rapid-sequence intubation with non-depolarizing muscle
relaxants. Acta Anaesthesiol Scand Suppl; 111: 111-3, 1997
57. Soo L.H, Gray D, hampton J.R: Pathological features of witnessed
out – of – hospital cardiac arrest presentin with ventricular fibrillation,
Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3: 257–264, 2001
58. The Royal College of Surgeons of Edinburgh, British Association for
Immediate Care, Royal College of Nursing Accident and Emergency Association,
National Health Service Aulance Service: Prehospital Emergency Care. Course
Manual; Basics Education; (1997)
59. Walls RM: Management of the difficult airway in the trauma patient. Emerg
Med Clin North Am; 16(1): 45-61, 1998 (Feb)