SUPRAVEGHEREA DRENAJULUI

Drenajul este modalitatea tehnică prin care se asigură scurgerea la exterior din ţesuturi, cavităţi naturale ale

organismului sau cavităţi de neoformaţie a secreţiilor, puroiului sau sângelui, fiind utilizat de pe vremea lui

Hipocrate. Se întrebuinţează fie în scop curativ, fie în scop profilactic. Drenajul curativ permite evacuarea puroiului

sau sângelui din cavităţile naturale sau de neoformaţie. Drenajul preventiv urmăreşte evacuarea unor secreţii,

înlăturând riscul infectării acestora şi favorizând astfel procesul de vindecare. Asigură, de asemenea, evacuarea unor

secreţii fiziologice în cazul fistulelor sau în cazul unor intervenţii pe organe cavitare. Indicaţiile drenajului

chirurgical s-au restrâns datorită, în primul rând, a respectării regulilor de asepsie. Tuburile de dren nu trebuie însă

utilizate în detrimentul meticulozităţii actului chirurgical şi a hemostazei. Pentru ca un drenaj să funcţioneze trebuie

să respecte anumite reguli: să fie decliv - adică să fie situat în locul în care, datorită gravitaţiei, se adună secreţiile,

ţinând seama de poziţia corpului; să fie direct - adică să se exteriorizeze pe calea cea mai scurtă, pentru a evita

cudarea. De asemenea, de regulă, drenajul se exteriorizează prin contraincizie, pentru a facilita vindecarea plăgii

operatorii. La nivelul locului de exteriorizare al tubului de dren, acesta se fixează de tegument cu aţă, pentru al putea

menţine pe loc. După mobilizare (secţionarea firului care-l fixează la tegument şi extragerea parţială a tubului de

dren), acesta se fixează cu ace de siguranţă pentru a nu fi împins sub tegument, după aplicarea pansamentului; să fie

eficace - ceea ce presupune un calibru adecvat şi o permeabilitate permanentă. La fixarea tubului de dren acesta nu

trebuie să fie strangulat cu firul de aţă. De asemenea, în timpul aplicării pansamentelor trebuie ca tubul să nu fie

cudat de acestea. Dacă tuburile de dren nu sunt eficiente, atunci secreţiile se vor exterioriza pe lângă tuburi, nu vor

putea fi monitorizate, pansamentul va trebui schimbat permanent, vor apărea reacţii la nivelul tegumentului. Tuburile

de dren se racordează la pungi de colectare sau sisteme de aspiraţie continuă. Racordarea se realizează respectând

regulile de asepsie şi antisepsie. Secreţiile din sistemul de colectare (pungi, borcane) sunt monitorizate, cantitatea şi

aspectul sunt notate în foaia de observaţie, iar, dacă este cazul, se recoltează pentru determinări specifice (examen

bacetriologic, amilaze). Durata drenajului este variabilă, în funcţie de scopul drenajului. Factorii care contribuie la

decizia de suprimare a drenajului sunt numeroşi, specifici scopului drenajului: lipsa secreţiilor pe tubul de dren,

depăşirea perioadei de risc în cazul suturilor digestive, reluarea tranzitului digestiv, lipsa semnelor de infecţie,

examinările de laborator şi imagistice (ecografie, examen radiologic). Drenurile plasate în cavităţi de neoformaţie se

retrag progresiv pe măsura umplerii cavităţii. Există şi inconveniente ale drenajului cu tuburi: tubul de dren este un

corp străin care poate întreţine o reacţie inflamatorie locală; determină puncte slabe parietale, la nivelul cărora pot

apare eventratii postoperatorii; poate determina necroze de compresiune la suprafaţă (tegument) sau în profunzime

(tract digestiv, vase de sânge); drenajul cavităţii peritoneale poate fi sursă de ocluzii postoperatorii prin organizarea

de aderenţe în jurul tuburilor. În general sunt utilizate 4 tipuri de drenaje:

Drenajul Penrose - Tubul este confecţionat din cauciuc moale, flexibil cu diametrul între 0,25 şi 1 inch şi

este utilizat pentru drenajul puroiului, sângelui şi secreţiilor din diferite cavităţi ale organismului. Acest tip de drenaj

predispune la un risc de infecţie. Tuburile sunt confecţionate în prezent din material plastic sau silicon. Utilizăm

frecvent aceast drenaj pentru cavitatea peritoneală, după intervenţiile chirurgicale abdominale. De regulă, se

utilizează 2 tuburi de dren, pentru a permite secreţiilor să se exteriorizeze şi în planul dintre tuburi. Acestea sunt

plasate în punctele declive ale cavităţii peritoneale şi exteriorizate lateral de incizia parietală.

Drenajul aspirativ în sistem închis, tip Redon - Tubul este realizat din silicon, este multiperforat şi ferm,

diametrul este mai mic. Se conecteză la o sursă de vid prin intermediul altui tub, cu diametrul mai mare, care nu se

poate oblitera. Riscul de infecţie este mai redus. Acest tip de drenaj este utilizat atunci când există decolări ale

tegumentului şi ţesutului celular subcutanat (după cura operatorie a eventraţiilor abdominale, mastectomii şi

limfadenectomii axilare, disecţia gâtului). Drenajul se suprimă în decurs de 24-78 ore.

Drenajul aspirativ cu pompă - Tuburile pot avea mai multe circuite, realizând atât aspiraţia, cât şi lavajul.

Presiunea din tub este menţinută la nivelul presiunii atmosferice, astfel încât riscul de obliterare datorită presiunii

ţesuturilor este redus. Acest tip de drenaj este util în cazul fistulelor intestinale cu debit mare.

Drenajul combinat (apirativ şi tip Penrose) - beneficiază atât de acţiunea prin capilaritate, tip Penrose, cât

şi de aspiraţia continuă, fără contaminare bacteriană, fiind modalitatea ideală de drenaj.

Fig.1 - Trusă pentru drenaj aspirativ Redon: 2 tuburi de dren multiperforate, cu mandren de oţel, care pemite

plasarea etanş la tegument; tub de legătură, cu diametrul mai mare, prevăzut cu o clemă pentru blocarea lumenului şi

două racorduri la tubul Redon şi recipentul de colectare; recipent sub formă de armonică, cu o supapă, care are

posibiltatea de a realiza vid.

Fig 1 Fig. 2

Fig.2-Drenaje chirurgicale multiple la un pacient operat (intervenţie chirurgicală abdominală şi toracică):

drenaj subhepatic (2 tuburi de dren în hipocondrul drept), dreneaj pleural bilateral, drenaje Redon subcutanate (câte

unul pentru cele două porţiuni verticală şi transversală ale inciziei), sondă de jejunostomie în hipocondrul stâng,

prevăzută cu o clemă.

DRENAJUL PLEURAL (TORACOSTOMIA)

Orice drenaj toracic trebuie să fie ireversibil, fie că este aspirat sau nu, datorită necesităţii de a menţine o

presiune negativă în cavitatea pleurală. Scopul drenajului toracic este acela de a evacua colecţiile, sângele sau aerul

din cavitatea pleurală şi a permite expansiunea completă a plămânului..

Definiţie. Drenajul pleural =manevră medicală aseptică (intervenţie chirurgicală) având ca scop

introducerea intrapleurală a unuia sau mai multor tuburi sterile de dren, racordate la un sistem de aspiraţie,

destinat evacuării conţinutului patologic pleural.

Indicaţii:

- evacuarea unui pneumotorax spontan/accidental/iatrogen semnificativ,

- evacuarea unui hemotorax spontan/accidental/iatrogen,

- evacuarea unei colecţii pleurale purulente constituite (empiem pleural).

Contraindicaţii: incertitudinea diagnosticului medical.

Responsabilitate: manevra va trebui să fie efectuată în condiţii de asepsie, de către medic (chirurg,

pneumolog, ATI-st), cu ajutorul asistentei medicale.

Sediul toracostomiei depinde de natura colecţiei pleurale ce trebuie evacuată din marea cavitate

pleurală;

- pneumotorax - spaţiul II intercostal, pe linia medioclaviculară; hidro/hemotorax - spaţiul IV sau V

intercostal, pe linia axilară mijlocie;

- empiem pleural - spaţiu corespunzător mijlocului colecţiei Pentru colecţiile acumulate în pleura

anterior simfizată, alegerea sediului toracostomiei se va efectua de către medic după reperarea

radiologică ± ecografică a colecţiei pleurale închistate.

Materiale necesare.

- Masă sterilă pentru instrumentar.

- Câmpuri sterile.

- Mănuşi sterile.

- Porttampon, tampoane, soluţie dezinfectantă (alcool iodat, betadină).

- Anestezic (Xilină 1% 20 ml).

- Seringi sterile de 10-20 ml şi ace pentru injecţii intramusculare.

- 2 pense Kocher.

- Bisturiu cu lamă fină.

- Comprese sterile, pansamente sterile, leucoplast.

- Foarfec steril. Ac, portac şi fire de aţa/nylon nr. 8 sterile.

- Tuburi pentru drenaj pleural (tip Monaldi sau Nelaton, nr. 14-20).

- Borcan steril, gradat, cu ser fiziologic/apă sterilă şi racord steril pentru fixarea drenului pleural

la borcanul de drenaj.

- Eprubete pentru eventuale prelevări de laborator.

Fig. 2

Fig.3 Borcan cu apă şi supapă de aspiraţie Jeanneret

Fig.4 Baterie de aspiraţie cu două borcane

Fig. 5 Drenaj pleural aspirativ cu un tub de calibru mare, dur, etanş la tegument printr-un fir trecut în bursă, racordat

la un sistem de aspiraţie cu două recipiente, sub nivelul apei sterile din acestea

Pregătirea pacientului.

- Informarea pacientului asupra intervenţiei şi necesităţii efectuării acesteia şi obţinerea

consimţământului bolnavului.

- Verificarea radiografică (faţă şi profil) a colecţiei pleurale şi identificarea acesteia prin

examenul clinic, cu alegerea sediului toracotomiei.

Bolnav

- Verificarea TA, pulsului şi a examenelor de laborator (Hb, Ht, grup sangvin, Rh, TS, TC,

trombocite, fibrinogen).

- Administrarea premedicaţiei cu 30 min înaintea intervenţiei: Codeină 1-3 cp, Atropină 1 mg. s.c.

sau i.m. şi Diazepam 5-10 mg im. (dacă nu există contraindicaţii).

- Pregătirea instrumentarului şi verificarea obligatorie a funcţionării corecte a sistemului de

drenaj aspirativ.

- Plasarea pacientului în decubit dorsal (pentru toracotomia efectuată pe cale anterioară) sau în

decubit lateral pe partea sănătoasă (în cazul abordului pe linia axilară mijlocie).

Tehnica toracostomiei pe tub prin pleurotomie a minima: Verificarea clinică şi radiologică a prezenţei

colecţiei pleurale. Alegerea atentă a sediului toracostomiei. Poziţionarea adecvată a pacientului.

Aseptizarea riguroasă a tegumentelor cu betadină. Realizarea anesteziei locale cu Xilină 1% (5 mg/kg),

prin infiltrarea spaţiului intercostal plan cu plan şi aşteptarea instalării efectului anesteziei (minim 3

minute). Aşezarea câmpurilor sterile operatorii. Incizia tegumentelor cu bisturiul, paralel cu marginea

superioară a coastei ce delimitează inferior spaţiul de toracostomie fixat, pe o lungine de 1-2 cm.

Disocierea cu pensa Pean introdusă perpendicular pe planul toracic a planurilor moi (muşchi intercostal),

până la pleura parietală. Verificarea digitală a libertăţii cavităţii pleurale prin breşa produsă instrumental.

Introducerea tubului de toracostomie cu ajutorul unei pense curbe, cu avansarea atraumatică a drenului

superior şi anterior, maxim 15 cm. Pensarea tubului de dren cu o pensă Kocher. Fixarea la piele a tubului

de dren prin coasere cu fir de aţă sau nailon. Racordarea tubului de dren pleural la sistemul de aspiraţie.

Depensarea tubului de dren pleural. Verificarea radiologică a poziţiei intrapleurale a drenului şi a

expansionării pulmonului (radiografie de faţă şi profil).

Supravegherea postoperatorie a bolnavului:

- Aşezarea pacientului în poziţie antalgică (ridicat pe 3 perne, la 45°).

- Plasarea borcanului de drenaj la minim 50 cm sub nivelul toracostomei, altfel presiunea

negativă din torace poate aspira în torace lichidele din borcan.

- Verificarea poziţiei tubului de dren în borcanul de aspiraţie (2 cm sub nivelul lichidului steril

din borcan, pentru a nu permite aspiraţia aerului).

- Tubul de drenaj este fixat la tegument cu fire de aţă. De asemenea, la tegument, se mai aplică un fir de

aţă, în bursă, în jurul tubului, care va fi strâns după suprimarea drenajului, pentru a asigura etanşeitatea.

Drenajul pleural se menţine până la evacuarea secreţiilor şi reexpansionarea plămânului, confirmate de

examneul radiologic. Verificarea etanşietăţii sistemului de drenaj şi a permeabilităţii tuburilor. Absenţa

cudurilor tubului de dren. Conectarea la un sistem de aspiraţie favorizează expansiunea pulmonară, cu reducerea

concomitentă a cavităţii pleurale. Sistemul de aspiraţie se conectezaă prin intermediul unui al doilea recipient de

drenaj. Şi în acest caz, tuburile trebuie plasate sub nivelul apei din recipientele de colectare. Supravegherea atentă

a aspectului şi cantităţii de lichid drenate. Pensarea drenului la fiecare evacuare a conţinutului borcanului

de drenaj. Manevrarea pacientului şi deplasarea sa se va face numai după pensarea drenului.

SUPRIMAREA DRENULUI PLEURAL

Suprimarea drenului se va face la 24 ore după ce nu a mai evacuat aer sau când cantitatea de lichid

drenat scade < 50 ml/24 ore. În cazul pneumotoraxului menţinerea drenului durează 7 zile, având ca scop

pleurodeza, efectul direct iritant al drenului şi instilarea pe dren a 1-2 ml din soluţii iritante sterile, cu 3-4

zile. Înainte de suprimarea drenului, acesta va fi pensat 24 ore, cu verificarea la pensare şi după 24 ore a

reexpansionării pulmonului şi absenţei colecţiilor reziduale

Suprimarea drenului pleural se va efectua de către medic.

- Plasarea pacientului în decubit lateral pe partea sănătoasă sau decubit dorsal , înlăturarea

aseptică a pansamentului, iodarea tegumentelor din jurul tubului de dren.

- Secţionarea firelor ce fixează drenul la piele cu un foarfec steril.

- Pensarea tubului tangent la piele cu o pensă Kocher. Bolnavul va respira cu glota închisă.

- Se fixează tegumentele de la nivelul pleurotomiei între index şi police. Se retrag lent primii

centimetri ai drenului, apoi rapid. Pasarea sterilă a plăgii de toracotomie şi fixarea

pansamentului.

Complicaţii în cursul drenajului pleural:

Complicaţiile oricărei intervenţii pleurale.

Complicaţii specifice drenajului pleural

- Edem pulmonar acut ex vacuo.

- Malpoziţia subpleurală a drenului.

- Durere locală prin lezarea unui nerv intercostal.

- Emfizem subcutanat.

- Infecţia lichidului pleural de la exterior.

- Supuraţia pe traiectul drenului.

- Astuparea drenului.

- Ieşirea drenului.

- Hemoragii exteriorizate pe dren (debit > 100 ml/h impune hemostaza chirurgicală).

Incidentele şi accidentele mai frecvent întâlnite după pleurotomie sunt:

- şocul pleural (urmare a unei anestezii incorecte a spaţiului intercostal);

- şocul anafilactic (la xilină);

- hemoragie parietală;

- lezarea parenchimului pulmonar cu hemoragie şi aeroragie;

- lezarea organelor mediastinale (cord, vase mari, esofag);

- penetrarea diafragmului cu leziuni subfrenice (ficat, splină, stomac);

- emfizem subcutanat (poziţionare incorectă a tubului de dren);

- nevralgie intercostală (tub de dren pe marginea inferioară a coastei);

- insuficienţa drenajului;

- edem pulmonar unilateral prin reexpansionarea brutală a plămânului (foarte rar). Edemul

pulmonar de reexpansiune (EPR) este o complicaţie foarte rară, a cărei patogeneză este încă

neelucidată, iar evoluţia este imprevizibilă. Trebuie să ne gândim la EPR ori de câte ori

pacientul prezintă accese puternice de tuse după reexpansionare pulmonară. Tratamentul indicat

este intubarea bolnavului, bronhoaspiraţia, concomitent cu administrarea de antiinflamatoare

steroidiene.