CONSILIEREA GENETICA

Noiunea de consult i sfat genetic

Consultului i sfatului genetic (definiia dat nc din 1975, generic desemnate drept Genetic Counseling) de ctre American Society of Human Genetics - un proces de comunicare care se ocup cu problemele umane asociate apariiei (sau riscului de apariie) a unei anomalii genetice ntr-o familie.

Acest proces implic tentativa uneia sau mai multor persoane adecvat antrenate de a ajuta individul afectat sau/i familia (Rolul): s neleag aspectul medical, incluznd diagnosticul, evoluia probabil a anomaliei i posibilitile de tratament; s aprecieze modul n care ereditatea contribuie la apariia maladiei i riscul de recuren n familie; s neleag opiunile n funcie de riscul de recuren; s aleag modul de aciune cel mai adecvat scopurilor familiei n condiiile existenei riscului i s acioneze n concordan cu aceast decizie; s fac cea mai bun opiune pentru membrul afectat n funcie de riscul de recuren n familie.

Consultul i Sfatul Genetic (Genetic Counceling) urmresc realizarea a trei obiective majore: Stabilirea diagnosticului exact (prin colaborare multidisciplinar); Evaluarea componentei genetice a maladiei (prin anamnez familial i explorri genetice la nivel de cromosom - gen - protein); Sfatul genetic propriu-zis n care se includ modalitile de reducere a riscului de recuren i opiunile reproductive.

Consilierea genetic este esenial n trei situaii: copii cu boli metabolice sau sindroame malformative (cnd sunt necesare testri citogenetice i determinri metabolice); cuplu cu infertilitate sau tulburri reproductive (avorturi spontane, nateri premature, nou nscui mori); aduli cu predispoziie genetic la unele afeciuni monogenice sau la boli multifactoriale cu o component genetic.Cuplul solicitant se poate adresa pentru consiliere genetic n urmtoarele situaii: Preconcepional (tulburri reproductive, consanguinitate, vrsta matern peste 35 de ani, istoric familial pozitiv pentru boli cu determinism genetic, expuneri la substane mutagene, stare de purttor de anomalii cromosomice echilibrate la unul din membrii cuplului); Prenatal (expuneri la substane teratogene, prezumie diagnostic malformativ (ecografic); Postnatal (nou nscut plurimalformat,deces nou nscut de cauz malformativ).

Etapele Consilierii Genetice

Consilierea genetic urmeaz n mod riguros i obligatoriu mai multe etape i anume: stabilirea diagnosticului, evaluarea riscului de recuren i elaborarea sfatului genetic propriu-zis. 1. Stabilirea diagnosticuluiCuprinde trei etape: ancheta familial; examinarea clinic; investigaia genetic.

2. Evaluarea riscului de recurenVa ine cont de factorii etnici (frecvena bolilor genetice difer n funcie de zon), de vrsta gestaional matern (peste 35 de ani crete riscul nondisjunciei cromosomice) i de istoricul familial, ancheta familial fiind instrumentul cel mai valoros. De aceea, evaluarea riscului de recuren constituie o problem destul de dificil care impune o pregtire clinic i genetic special.

3. Sfatul genetic propriu-zisConst n comunicarea oral i scris a concluziilor. Indiferent de gravitatea afeciunii, severitatea riscului de recuren, ineficiena terapiei sau costul extrem de ridicat al terapiei, sfatul genetic trebuie s fie non-directiv (adic fr a da indicaii), exceptnd situaiile de o gravitate extrem sau situaiile de risc total. Decizia final aparine deci celor implicai (cuplu, familie), cu condiia obligatorie a unei informaii corecte i complete asupra severitii maladiei i riscului de recuren i cu precizarea expres c aceast decizie poate afecta i ali membri ai familiei.Nu toi specialitii sunt de acord cu aceast optic non-directiv, insistnd pentru o consiliere tranant (sigur, categoric). n situaii grave sau cnd consultantul nu-i capabil s ia decizii cum ar fi cele n care decizia are consecine asupra altor membri ai familiei (ex. boala Huntington, polipoza adenomatoas familial), i specialistul se afl n dilema ntre ghidurile bazate pe dovezi (evidence based guidance) i principiul respectrii deciziei libere a pacientului, decizia co-participativ (shared decision making) poate funciona ca un cadru util, pe baza unei bune informaii i a unei discuii ample a tuturor implicaiilor.

Principii etice ale sfatului geneticn raportul Reuniunii OMS pe Probleme Etice n Genetic Medical de la Geneva-1997, au fost stabilite urmtoarele principii etice n genetic i sfatul genetic: Respectul pentru persoane i familie, incluznd dezvluirea ntregului adevr, respectul pentru deciziile persoanei i informarea corect i non-directiv. Prezervarea (aprarea) integritii familiale. Dezvluirea tuturor informaiilor care sunt relevante pentru sntatea individului i familiei. Protecia intimitii individului i familiei fa de implicarea nejustificat a patronilor, serviciilor de asigurri, colii sau armatei. Informarea individului i familiei n legtur cu posibila interpretare greit a infomaiei genetice de ctre tera parte. Informarea individului despre datoria lui etic de a ntiina rudele sale de snge despre un posibil risc genetic. ndemnarea individului de a dezvlui faptul c este purttor al unei boli partenerei/soiei sale, dac intenioneaz s aib copii. Informarea populaiei asupra datoriei morale de a dezvlui o situaie genetic ce poate afecta sigurana public. Prezentarea imparial a informaiei, n msura n care este posibil. Atitudinea non-directiv, cu excepia situaiei cnd exist un tratament cu beneficii reale. Implicarea pe ct posibil a copiilor i adolescenilor n luarea deciziilor care i afecteaz. Datoria de a recontacta indivizii cnd acetia doresc s afle rezultatele tuturor testrilor genetice.Principiul suprem n medicin este respectarea demnitaii individului, mai ales demnitatea i sentimentele unor oameni afectai de tulburri genetice sau handicapuri.

TERAPIA GENETIC

Sarcinile operaionale ale geneticianului: stabilirea diagnosticului (anamneza amnunit fiind esenial) i discutarea managementului (la fel ca la afeciunile non-genetice); cofirmarea filiaiei (legtur de rudenie), respectiv a paternitii stabilirea ponderii factorilor genetici i determinarea riscului (care variaz de la risc empiric n bolile cromosomice i multifactoriale pn la riscuri specifice n bolile mendeliene, la care se va ine cont i de variabilitatea expresiei genice, de heterogenitatea alelic, de fenomenul de anticipaie i de penetrana incomplet a genei, fiind necesar adesea efectuarea unui calcul al probabilitilor de tip bayesian); discutarea opiunilor reproductive i facilitarea lurii unei decizii informate, respectnd autonomia familiei dar cu asigurarea percepiei de ctre aceasta a implicaiilor anomaliei genetice i a riscului de recuren; aceast activitate trebuie s aib un caracter nondirectiv, ceea ce vine n contradicie cu principiul de baz al medicinii preventive clasice al crui scop este evitarea apariiei bolii; asigurarea suportului psihologic specializat necesar, n condiiile existenei impactului bolii asupra individului i familiei, impact ce poate declana crize emoionale dramatice.Medicul genetician este cel care trebuie s-i asume responsabilitatea ca deciziile reproductive ale cuplului s fie luate n perfect cunotin asupra patogeniei bolii i a riscului de recuren; de aceea, nu este suficient o simpl informare genetic, ci trebuie s se constituie veritabile servicii complexe destinate acestui scop (support services).

Dificulti i riscuri n terapia genicIntroducerea n practic a acestor fascinante posibiliti oferite de pregresele terapiei genice se lovesc de o seriedificulti legate de: imposibilitatea inseriei genei terapeutice ntr-un numr suficient de celule; riscul inactivrii genelor introduse, percepute ca elemente strine organismului (nonself); riscul contaminrii vectorilor (n special n cazul folosirii de vectori obinui n laboratoare de cercetare i mai puin a celor obinui industrial).

Utilizarea n practica medical a terapiei genice nu este lipsit de riscuri pentru pacieni (Thomson, 2001): moarte prin reacii adverse la adenovirusurile folosite ca vector; risc oncogen prin integrarea genei transferate n ADN-ul pacientului cu activarea consecutiv a unor protooncogene sau inactivarea inserional a unor gene supesoare de tumori; distrugerea unor gene normale eseniale ale organismului fr efecte majore de regul, mutaiile letale fiind rareori monogenice, iar distrugerea neafectnd dect un numr limitat de cellule; excepie ar face doar inseria n celulele germinative, ceea ce nu este admisibil din punct de vedere etic.

Probleme etice i legale ale terapiei geniceTerapia genic impune o distincie ntre terapia germinal i cea somatic. Terapia germinal nu este o surs de probleme etice, ea fiind unanim acceptat ca absurd i inacceptabil. Ea a fost respins pe considerente morale (patrimoniul genetic uman transmisibil este considerat inalienabil), tiinifice (este impracticabil avnd un randament sczut - o reuit la 100 ovocite injectate) pragmatice (absena garaniei terapeutice i reuitele reale ale diagnosticului prenatal). Nu acelai lucru se poate spune despre genoterapia somatic.Terapia genic somatic genereaz numroase ntebri i probleme: Cine va avea dreptul de a beneficia de nlocuirea sau corectarea genelor mutante i cui i va fi accesibil terapia genic? Vor avea acces imigranii din rile dezvoltate la noile tehnologii? Se vor introduce criterii de selecie a beneficiarilor? Terapia genic somatic ridic numeroase probleme etice. Ea poate fi utilizat n urmtoarele condiii: procedura de evaluare tiinific i etic: fiecare protocol trebuie aprobat de un organism independent; obiectivul terapeutic: trebuie s fie o anomalie grav; absena de alternative terapeutice valabile.

DilemeDilemele care apar n legtur cu terapia genic pot fi sistematizate n: Utilizarea terapiei la copii; boli grave se manifest precoce iar o intervenie tardiv este fr effect; consimmntul prinilor n numele copilului este problematic i pot exista presiuni medicale, sociale, familliale, economice asupra acestora; Aplicarea terapiei la embrion; se pune problema respectrii drepturilor embrionilor; Acces liber, nediscrimatoriu la tehnici uzuale, verificate de terapie genic. Aplicarea n clinic a noilor proceduri terapeutice necesit o fundamentare tiinific profund, o selecie atent a pacienilor i consimmntul informat al acestora, privind principiul procedurii i potenialele beneficii i riscuri. Trecerea de la etapa preclinic la etapa clinic trebuie fcut cu maxime precauii, unele efecte adverse rmnnd imprevizibile totui. Pe de alt parte, terapia genic are un inevitabil caracter experimental, existnd i presiunea necesitii unei soluii pentru pacieni disperai. Comsimmntul informat este crucial pentru protecia pacientului. Informarea pacientului cu privire la potenialele beneficii i riscuri. n USA, rigorile sunt impuse de aciunea combinat a FDA (Food and Drug Administration) cu cea a mai nou creatului RAC (Recombinant DNA Advisory Committee) al Oficiului Activitilor Biotehnologice al National Institutes of Health, pentru a tempera optimismul uneori exagerat al cercetrilor din domeniul ingineriei genice i tendina subcontient de a subevalua riscurile.