CURS PENTRU STUDENŢIDR DANIELA MANASIA

Asistent universitar- UTM

Motilitatea oculară• Mişc GO se efectuează în raport cu centrul de

rotaţie(13,5mm post de cornee) şi cu axele de rotaţie ale GO. Ochii pot efectua mişc in toate direcţiile. Sunt 3 axe pp:

• 1.Axa oriz/tranv-mişcarile verticale(ridic/coborâre )

• 2.Axa vert-mişcările de lateralitate(abd/add)• 3.Axa sagitală(ant-post) mişcările rotatorii(int-

incicloducţii; ext-excicloducţii) • Mişc. GO sunt monoculare(oriz, vert, rotatorii)şi binoculare( versii-AO în acelaşi sens şi vergenţe

-AO în sens opus unul faţă de celălalt-oriz/vert)

APARATUL OCULOMOTOREste alcătuit din trei segmente: periferic (m.oculomotori),

intermediar( căile motorii) şi central( subcortical şi cortical); toate cele trei componente sunt intim corelate între ele asigurând fixaţia şi mişcările ochilor, cu rol important în statica şi dinamica întregului organism.

•MUŞCHII OCULOMOTORI Motilitatea GO este asigurată de 6muşchi pentru fiecare

ochi: patru drepţi(sup, inf, intern,extern) şi doi oblici( mare sau sup, mic sau inferior)

Inervaţia: N. III pt Dr int, Dr sup Dr inf, O inferior; N VI pt Dr ext şi N IV pt O superior.

Fiec muşchi are o origine fixa, sau inserţia proximală la niv orbitei; o inserţie sclerală, la dist diferită faţă de limbul C-S, alta pt fiecare muşchi şi o inserţie fiziologică situată la locul unde m.perforează capsula Tenon pt a se insera pe scleră.

Muşchii oculomotoriAnatomie

Acţiunea m oculomotori;definiţii• M drept intern(D.I): adducţie• M drept extern(D.E): abducţie• M drept sup.(D.S): ridicare-pp,rot.int, add-sec. • M drept inf.(D.I): coborâre-pp, rot.ext,add-sec.• M oblic sup.(O.S): coborâre-pp,rot.int,abd-sec.• M oblic inf.(OI): ridicare-pp, rot.ext,abd-sec. • Poziţia // a axelor GO se numeşte ortoforie.Este

starea de echilibru a motilităţii oculare. Abaterea de la starea de ortoforie determină deviaţia globilor oculari, temporară sau permanentă.

Definiţii;Noţiuni de fiziologie• Strabism: grup de afecţiuni ce se manifestă clinic ca

o abatere de la poziţia normală a globilor oculari. • Doi muşchi ai aceluiaşi ochi se numesc sinergici

dacă produc mişcarea GO în aceeaşi direcţie, ex: D.S şi O.Inf la OD acţionează sinergic pt ridicarea ochiului.

• Un muşchi este agonist pt o direcţie dată dacă prin contracţia sa det mişcarea ochiului în acea direcţie.

• Antagoniştii sunt m. aceluiaşi ochi ce acţionează în direcţii opuse ex: D.E şi D.I ai OD sunt antagonişti

• Pentru mişcările binoculare într-o anumită direcţie este trimis către muşchii conjugaţi de la cei 2 ochi un influx nervos simultan şi egal.

Continuare• Convergenţa – act reflex ce constă în orientarea

internă(încrucişarea) axelor vizuale la vederea de aproape pentru a permite fuziunea imaginilor retiniene; reflexul acomod-conv-mioză.Apare când există VB şi dezv. sa este complet încheiată la vârsta de 7-8 ani; este voluntară sau reflexă

• Vederea binoculară este capacitatea pe care o are scoarţa cerebrală de a uni într-o percepţie unică cele 2 imagini transmise de fiecare retină

• Fixaţia foveolară este elementul esenţial al funcţiei senzoriale; voluntară la început, apoi reflexă.

• Ariile retiniene corespondente sunt acele arii situate la nivelul fiecărei retine prin a căror stimulare simultană se obţine senzaţia de obiect unic

• Ariile retiniene necorespondente-stimularea simultană duce la două senzaţii vizuale situate în două direcţii vizuale diferite, adică la vedere dublă sau fenomenul de diplopie .

Vederea binoculară• Se bazează pe un substrat morfofuncţional înnăscut care se

dezvoltă progresiv în primii ani de viaţă. La nivelul formaţiunilor nervoase superioare, conexiunile binoculare se formează precoce,între 3 şi 6-7 luni.Orice factor ce perturbă VB (strabism,anizometropie) înainte de dezvoltarea conexiunilor binoculare compromite definitiv posibilitatea obţinerii unei VB normale.

• Dezvoltarea VB presupune:- integrit.morfo-funcţ.a aparatului optic ce asigură la niv

celor 2 macule a 2 imagini clare, identice ca formă şi mărime.

- Prezenţa unui aparat oculo-motor normal, de la retina(cu existenţa corespond.retiniene normale) până la nivel cortical

Gradele VB: percepţia simultană(gr I), fuziunea(gr II), stereopsia(gr III) –perceperea în relief a obiectelor tridimensionale

Tulburările vederii binoculare• Cele mai frecvente tulb ale VB care apar în strabism sunt

neutralizarea şi CRA.• Neutralizarea –fen. prin care imaginea unui ochi este

inhibată cortical,parţial sau total, prevenind astfel diplopia şi confuzia. N.patologicădin strabism este un mec. de adaptare senzorială. Este prima tulburare senzorială ce apare şi ultima ce poate dispărea ca urmare a unui tratament corect aplicat precoce.

• N. duce în timp la apariţia ambliopiei. Obiectivarea clinică a N se face prin evid scotoamelor de neutralizare prezente în CV al ochiului deviat.

• Corespondenţa ret. anormală(CRA) este tulb VB în care cele două fovei nu mai au o direcţie optică comună. Foveea ochiului fixator şi o zonă retiniană excentrică la ochiul deviat devin arii retiniene corespondente dobândind o direcţie opică comună. Zona excentrică (pct zero) capătă direcţie vizuală principală. CRA este un fenomen de adaptare senzorială în strabism pt evitarea diplopiei

Ambliopia strabică• Reprezintă o scădere mai mult sau mai puţin imp. a

acuităţii vizuale monoculare şi mai rar binoculare, det. cu cea mai bună CO, fără o cauză evid.clinic. Este cea mai frecv.cauză de scădere unilat. a AV la copii. Este cu atât mai gravă cu cât apare la o vârstă mai mică pt că afectează dezv.VB. Tratată corespunzător, poate conduce la vindecarea acestei tulb. funcţionale.

• În rap.cu gradul afectării AV, A este uşoară(AV între 0,8-0,3), medie(AV între 0,3-0,1) şi mare(AV sub 0,1).

• A. strabică este cea mai frecventă formă de ambliopie• Neutr, ambliopia şi CRA reprezintă triada alterării

senzoriale în strabism.

Metode de evaluare clinică în strabism• Examenul acuităţii vizuale• Examinarea fixaţiei(punctul în care axul vizual intersectează

retina )-sinoptofor• Determinarea refracţiei oculare• Examenul deviaţiei strabice:• eliminarea unui pseudostrabism(epicantus, DIP mică sau mare)• Demonstr. existenţei dev. Strabice:cover-test • Măsurarea deviaţiei strabice –sinoptofor.Deviaţia primară este

dev.ochiului strabic când ochiul dominant e fixator iar deviaţia secundară este deviaţia ochiului dominant ( fixator) când ochiul strabic devine fixator şi dominantul e acoperit.

• Examenul mişcărilor oculare – cele 9 direcţii ale privirii• Ex.VB: sinoptofor, stereotestele, testul Worth• Ex. diplopiei:evid diplopiei binoculare şi stabilirea tipului acesteia:• -Examenul cu sticla roşie, cover –testul alternant,Testul Hess-

Lancaster este cel mai utilizat( trebuie CRN şiSCN)

Cover-test.Sinoptoforul

Teste sinoptofor şi stereoscopice

Direcţiile privirii

Terminologii Clasificare• Ortoforie• Heteroforie-deviaţie latentă, este o abatere de la starea de

ortoforie compensată prin exist.fuziunii astfel încât ochii sunt menţinuţi aliniaţi

• Heterotropie-deviaţie manifestă, permanentă; ochiul deviat este strabic iar ochiul fixator este cel dominant şi priveşte drept înainte.

Există numeroase forme clinice de strabismDupă criteriul patogenic asociat cu constanţa deviaţiei, S pot fi:-S. Funcţionale-dev constantă în toate dir privirii-S Paralitice, dev variază în diverse poziţii ale privirii-S de cauză anatomică-orbitară(ex dizostoza cranio-facială) sau

strabismele musculare (ex fibroza de D.Int)-Dezechilibre asociate strabismului-torticolis,nistagmusÎn funcţie de starea fuziunii: forii(dev. latente) şi tropii(dev.

permanente) În funcţie de fixaţie: monoculare sau alternanteDupă tipul deviaţiei: orizontale,verticale,ciclodeviaţii, combinate

Clasificare-continuare. S.funcţionaleÎn raport cu vârsta debutului: S.congenitale,debut sub 6 luni şi

S.dobândite,debut după 6 luni de viaţăDupă intervenţia acomodaţiei în mec patogenic: acomodative şi

nonacomodative(ex esotropia infantilă esenţială) STRABISMELE FUNCŢIONALEReprezintă aprox. 90% din formele clinice de strabism.Factori etio-patogenici:-Factori optici şi senzoriali: ambliopia unilaterală, anizometropia.-Factori inervaţionali(cauze centrale, neurogene) sunt S. apărute în

primele luni după naştere, fav. de prematuritate, suferinţă fetală/perinatală, traum. craniene, debilitate mintală. tulb. psihotice sau nevrotice.

Vârsta: sub 18 luni, S sunt rar acomod(calea retino-corticală imatură, reflexul de acomdare nu este consolidat); între 18 luni-4ani, maj.S.au o comp. acomodativă; după 4ani, debutul unui S.acomodativ e f.rar, VB este bine dezv şi copilul poate menţine fuziunea şi alinierea axelor vizuale.

Strabismele funcţionale-continuare Strabismele latente(heteroforiile): anomal a poziţiei de repaus

cu vergenţe normale. Există: esoforie(int),exoforie(ext),hiperforie(sup).

• Esoforia neparalit(acomodativă,anomalii de inser. a m.orizontali,idiopatică,tum.cerebrale) sau paralitică în paralizia de n.VI,miastenia gravis,miopatia tiroidiană

• Exoforia neparalit(refract în miopie,nerefract în anomalii de inerţie a m.orizontali) sau paralitică(insuf de conv,exces de diverg,miastenie,paralizie de n.III, miopatie tiroidiană)

• Hiperforia neparalitică (anomal.de inserţii musc.,complicaţii ale bolilor sistemice,miastenie,tireotoxicoză,tum.orbitare)sau paralitică în paralizie de n III, IV,scleroza multiplă.

• Manif.clinice în heteroforii:simptome subiective ce se instalează treptat şi sunt reunite sub denum.de astenopie(oboseală)musculară;apar după un efort vizual prelungit:cefalee frontală,jenă oculară,discomfort la citit,diplopie intermitentă. Trebuie dif.de astenopia acomodativă care dispare după corectarea defectului de refracţie.

Strabisme funcţionale-continuare• Evid heterof: cover-test sau bagheta

Madox;măs.unghiului de dev- la sinoptofor. Tratament:al viciilor de refr; uneori prisme cu baza opusă deviaţiei în heterof după paralizii

• Insuficienţa de convergenţă este o anomalie a convergenţei cu poz.de repaus normală.Poate fi cauzată de o stare de oboseală generală sau oculară(efort vizual pt aproape),labilitate psihică,apariţia presbiopiei,tulburări ale sinergiei acomodaţie-convergenţă.

Clinic,pacienţii acuză tulb.la scris,citit,lucru de aproape(cefalee,dureri oculare,uneori diplopie). Se constată ortoforie distanţă şi ortoforie sau uşoară divergenţă la aproape.

Tratament: stimularea convergenţei prin lentile sf.concave.

Heterotropia• Heterotropia sau s.manifest poate fi monoculară/alternantă;

exotropie,esotropie , deviaţie verticală.• Esotropia sau S.convergent - o multitudine de forme clinice.

Cel mai frecvent întâlnite în practică sunt:• Esotropia acomodativă-S.converg al hipermetropului Debut: cel mai frecv în jurul vârstei de 2 ani si jum. cu limite

6luni-7ani.Iniţial intermitentă, deviaţia devine constantă şi poate fi precipitată de traum,stres,boli infecto-contagioase.

Hipermetropia este în medie de +4D(limite:+3 - +10D) Patogenie: apare dat unei acomodaţii excesive care încearcă

să compenseze hipermetropia necorectată.Efortul acomodativ crescut necesar pt.focalizarea imaginii pe retină şi clarificarea acesteia duce la o conv excesivă ducând la esotropie.

Dg.diferenţial: esotropia infantilă( deb.înainte de 6luni, deviaţie mai mare,alternant); paralizia de n.VI(abd.deficitară,tulb neurologice asociate,diplopie, nu este prezentă hipermetropia).

Continuare Evoluţie: netratată apare ambliopia-irev după vârsta de 6

ani,vederea stereoscopică absentă. Cu tratament, vederea poate fi normală.Hipermetropia scade odată cu vârsta, mulţi copii pot renunţa la ochelari în jurul vârstei de 10 ani.

Tratament: optic în principal;trat ambliopiei pt dezambliopizarea ochiului deviat;trat chirurgical în cazul în care corecţia nu duce la dispariţia deviaţiei:slăbirea acţiunii D.int-retropoz.Dint .asociată cu rezecţia D.ext.

Esotropii neacomodative(S.congenital clasic sau es.esenţială infantilă) apare precoce în primele luni de viaţă la un copil care nu prezintă erori de refracţie semnificative sau limitarea mişcărilor oculare.

Patogenie: tulb.de maturaţie a sist.oculomotor şi a mec de fuziune senzorială;incriminat fact.genetic-există cazuri în familie.

Semne clinice: unghiul de deviaţie este important;refracţia normală pt vârstă; preferinţa de fixaţie în adducţie-când se acoperă un ochi,congenerul va fixa în add şi cu capul întors(torticolis).

continuare• Diagn.diferenţial:paralizia congenitală bilaterală de n.VI,

S.acomodativ cu debut. precoce, esotr.senzorială(cat.congenit,toxopl.congenit).

• Tratament:dezambliopizare prin ocluzie, tratament chirurgical între 9-16 luni cu retropoz.bilat de Dint şi la unghiuri f.mari se asociază rezecţia D Ext.

• Esotropia prin exces de convergenţă, nonacomodativ,apare la copii cu erori de refr. nesemnificative,trat chirurgical.

• Esotropia prin insuficienţă de divergenţă- la adulţi tineri sănătoşi-trat prismatic(b.ext) sau chirurg.pt.întăr. D externi

S convergente trebuie diferenţiate de Pseudoesotropie(falsul S. convergent)

• Reprezintă o deviaţie convergentă oculară aparentă fără deviaţie manifestă a axei vizuale: epicantul cel mai ftrecvent, hipotelorismul(dist. mică între orbite), enoftalmia(înfundarea globului în orbită)

S.Convergent acomodativ înainte şi după corecţia optică

S. CONVERGENT CONGENITAL CLASIC

Exotropia(strabismul divergent) Este mai puţin frecv.faţă de cel conv.-rap1/5 şi se accentuează odată cu

vîrsta.• Etiopatogenie: miopia(acomodaţia redusă favorizează deviaţia în

divergenţă); fact.mecanici şi anomalii ale orbitelor(craniostenoze); factori inervaţionali; esotropie senzorială în caz de scădere unilaterală a vederii.

Forme clinice: - intermitente-debutează în jurul vârstei de 2 ani şi apare în caz de oboseală

vizuală,lumină puternică sau în afecţiuni debilitante,prin exces de divergenţă sau insufic.de convergenţă(poate fi prez.o miopie mică)

Nu există vicii de refr.semnificative,V.B.normală. Se accentuează la oboseală şi la privirea la distanţă.

- constante,pot ap.în permanentizarea unei exotr. intermit.,scăderea marcată sau pierderea vederii la un ochi la adult

S.Divergent congenital,debutează la naştere,deviaţia în diverg.este importantă,refr.normală, la acelaşi ochi poate ap.deviaţie vert.şi nistagmusul. Starea senzorială este profund alterată deoarece conex.binoculare sunt nedezvoltate. Tulb.neurologice sunt frecvent asociate.

S.acomodativ,apare după vârsta de 2 ani la copii miopi necorectaţi/insuf.corect.

Strabismele paralitice Reprezintă deviaţia permanentă a GO, consecinţa unor

tulb.a motilităţii oculare datorate în cele mai multe cazuri,unei leziuni a nervilor oculomotori sau a centrilor superiori de control a oculomotricităţii; mai rar se dat.unei leziuni a muşchilor oculomotori. Când se constată paralizia unui m.oculomotor este vorba,de fapt, de paralizia nervului care îl deserveşte, leziunea putând fi localizată la diferite nivele ale sistemului nervos sau în orbită.

Identificarea corectă şi caracteristicile clinice ale deviaţiei oculare au valoare de localizare a sediului afecţiunii.

Etiologia: congenitală(fibroză musculară); la copil:traumatisme craniele(inclusiv

obstetric.),tumori,meningite,encefalite, sau cauze nedeterminate în 25%;

la adult: anevrisme,traumat.craniene,tumori, scleroză multiplă, accidente vasculare.

• Simptomele subiective: diplopia,falsa proiecţie şi tulburări reflexe.• Diplopia(vederea dublă) este simpt.princip. care atrage atenţia bolnavului

şi apare doar la vederea binoculară;dispare cînd se acoperă un ochi. D.poate fi omonimă, atunci când imag. falsă este de aceeaşi parte cu ochiul deviat sau heteronimă,când imaginea falsă se află de partea opusă ochiului deviat. Există D.orizontală sau verticală în paralizia m.ridicăt/coborâtori. La copii intervine frecvent neutralizarea.

• Falsa proiecţie şi localizare constă în aprecierea eronată a poziţiei obiectelor în spaţiu. Localizarea obiectului va fi totdeauna în direcţia m.paralizat.

• Tulburările reflexe sunt consecinţa primelor două, cu dezorienterea bolnavului,greaţă, ameţeală, chiar vomă, fenomene care dispar sau se ameliorează când bolnavul acoperă un ochi.

• Obiectiv: deviaţia g.ocular în direcţie opusă acţiunii m.paralizat, limitarea mişcărilor în sfera de acţiune a m.paralizat şi poziţie vicioasă a capului pentru a compensa deficitul privirii într-o anumită direcţie(duce capul în direcţia în care nu poate duce ochiul). Unghiul de deviaţie este maxim în direcţia m.paralizat şi nul în direcţie opusă iar deviaţia primară este mai mică decât cea secundară.

• Paralizia nervului oculomotor extern(abducens),perechea VI de n.cranieni este cea mai frecventă.Este cel mai subţire dintre n.c.,are un traiect lung prin spaţiul meningeal, favorizând astfel lezarea acestuia în lez.compresive. Paraliz.de n.VI poate fi congenitală sau dobândită,uni/bilaterală. Etiologia: tumori sau alte procese patol.cu HTIC(paral.bilater.este patgnomonică pt HTIC); traumatisme craniene,afecţiuni vasc,inflam ale SNC., trombofl sinus cavernos,fr.stâncă.temp.

continuareDiabetul(debut brusc la subiecţii peste 50 de ani),

HTA,ateroscleroza,etc...Clinic: limitarea abducţiei;deviaţie primară în convergenţă,accentuată

la privirea în jos şi diminuată la privirea în sus;capul rotit de partea afectată,diplopie orizontală omonimă.

Paralizia oculomotorului comun(per.III)poate fi: congenit/dobândită;uni/bilaterală;extrinsecă / intrinsecă(numai musc intrinsecă oculară), totală/parţială(doar un anumit ram nervos).

Etiologia:tumori; idiopatică(25%); vasculară(angiopat.HTA sau diabetică,) traumatisme craniene; vasculite, intox exogene(etilism cronic).

Paralizia totală se caracterizează prin: ptoză palpebrală; la ridicarea pleoapei apar şi celelalte semne:GO deviat în afară, imposib.mişcărilor în sus,intern sau în jos(ochiul este aproape imobil), diplopie orizontală heteronimă, midriază fixă,areactivă,paralizia convergenţei.

Paralizia perechii a IV de n.c.(trohlear,patetic), poate fi congenitală/dobândită,uni/bilaterală. Cauze:traumatice(orbită,craniu); lez. vasculare; lez.compres;afecţ.demielinizante; sindr.de vârf de orbită,de fantă sfenoidală sau de sinus cavernos; pseudotunori inflamatorii orbitare.

Clinic: limitarea mişc.GO în jos şi în afară,dev.în divergenţă,capul în flexie,rotit şi înclinat de partea sănătoasă,diplopie vertic şi orizontală, omonimă,accentuată la privirea în jos şi înăuntru.

Strabism divergent şi paralizie de N.VI

Principii de tratament• Tratament optic:corecţie optică conf.

refractometr.după cicloplegie• Tratament pleioptic pentru dezambliopizarea ochiului• Tratament ortoptic pentru reeducarea vederii

stereoscopice,restabilirea fuziunii şi combaterea neutralizării

• Tratament prismatic pentru normalizarea vederii binoculare;se plasează prisme cu vârful în sensul deviaţiei

• Tratament chirurgical: procedee de slăbire a acţiunii muşchilor(retropoz în principal); procedee de întărire a acţiunii muşchilor(rezecţia pt m.drepţi,avansarea inserţiei muşchiului, suturi ajustabile).