STAGII ANUL V ENDODONTIESTAGIUL I

Recapitulare: Anatomia dintilor si canalelor rediculare -numarul radacinilor -numarul canalelor radiculare per dinte si si per radacina -locul de trepanare -dispunerea intrarilor in canale

STAGIUL IIRADIOGRAFIA ENDODONTICA

Elemente cheie in anatomia parodonţiului apical şi a structurilor înconjurătoare care trebuie evaluate prin radiografie:

1. apexul şi foramenul canalului pulpar2. cimentul3. spaţiul periodontal al ligamentului4. lamina dura5. corticala osoasă6. osul medular

Structuri anatomice locale care se pot suprapune pe radiografiile periapicale: 1.canalul incisiv 2. cavitatea nazală 3.fosa canină 4. sinusul maxilar 5. arcada zigomatică 6. gaura mentonieră 7. canalul alveolar inferior 8. torusul palatin şi torusul mandibular

ORIENTAREA APEXURILOR RĂDĂCINILOR FAŢĂ DE PLĂCILE CORTICALEI OSOASE ALE MAXILARELOR

Maxilar:

-Apexurille rădăcinilor vestibulare şi apexurile dinţilor maxilari cu o singură rădăcină ating de obicei placa corticală vestibulară

-incisivul lateral reprezintă o excepţie, deoarece apexul lui radicular deviază palatinal frecvent

-la maxilar, câteodată, corticala osoasă este discontinuă deasupra rădăcinilor, lăsând insuke sau şuviţe de ligament patodontal suspendate doar în ţesut moale, Această denudare poate să pornească de la apex până la parodonţiu dar poate fi demonstrată cu greu pe radiografii

Mandibulă:

-premolarii mandibulari pot fi adesesea suspendaţi în osul medular, dacă nu este aşa, apexurile radiculare mandibulare tind spre placa corticală linguală

Parodontita apicală

Generalizări: 1. imaginea radiologică a PAC este întodeauna mai MICĂ decât extinderea histologică a leziunii osoase2. absenţa semnelor radiologice a PAC NU exclude prezenţa ei3. radiografia nu poate fi folosită la diferenţierea dintre un granulom şi un chist

Caracteristici radiologice ale PAC:

-schimbările structurale osoase , periapical-lărgirea spaţiului ligamentului parodontal-dezintegrarea laminei dura-pierderea minerală a osului periapical-radiotransparenţă în formă de picătură (+prezenţa pulpei necrotice)

Diagnostic diferenţial:

1. parodontita marginală2. fractura verticală3. osteomielita4. chistul parodontal5. chistul dentigen6. chisturile de dezvoltare7. chistul osos traumatic8. ameloblastomul9. displazia cementară10. granulomul celulelor gigante11. hemangiomul12. afecţiuni sistemice-hiperparatiroidismul primar

-granulomul eosinofil osos

STAGIUL IIIPULPECTOMIA VITALĂ (Gafar II)(metoda de îndepărtare în totalitate a pulpei dentare)INDICAŢII:CONTRAINDICAŢII:TIMPII OPERATORI:

-anestezia prin infiltraţie-realizarea câmpului operator-deschiderea camerei pulpare-excizia şi exereza pulpei coronare-reperarea orificiilor canalelor radiculare-extirparea pulpei radiculare-măsurarea lungimii canalelor radiculare-tratamentul mecanic al canalului radicular-obturaţia de canal-obturaţia definitivă a cavităţii

TEHNICA EXTIRPĂRII VITALE:

I. Insensibilizarea pulpei dentare

II. Izolarea dintelui

-când uşurarea accesului se face cu turbina, întâi realizăm accesul, apoi izolăm dintele -la turaţie obişnuită, crearea accesului se face sub izolare.

III. Deschiderea camerei pulpareIV. Reperarea orificiilor canalelor radiculare

V. Extirparea pulpei radiculareVI. Măsurarea lungimii canalului radicular

1-metoda clinică-cea mai veche şi inexactă Se ţine seama de: -lungimea medie a dintelui respectiv -în zona apicală canalul prezintă o strâmtorare -eventual compararea lungimii găsite clinic cu lungimea dintelui pe o radiografie -important-alegerea potrivită a grosimii acului de canal în funcţie de calibrul canalului. 2-metoda clinico-radiologică 3-metode electronice

VII. Tratamentul mecanic

VIII. Toaleta canalelor Se face cu meşe sterile cu apă oxigenată, alcool, degresarea cu Meşe cu neofalină, iar uscarea cu meşe sterile uscate.

IX. Obturaţia de canal

Se realizează în aceeaşi şedinţă când există un canal uscat iar stadiul de inflamaţie pulpară nu adepăşit pe cel de pulpită seroasă totală. Obligatoriu----tratament medicamentos--- -extirparea s-a făcut în pulpita purulentă parţială sau totală -extirpare în pulpite cronice -în timpul tratamentului câmpul operator a fost inuncat de salivă -nu putem opri hemoragia de canal. Cauzele hemoragiei de canal pot fi:

a. cauze generale-diateze hemoragice-hemofilii-afecţiuni hepatice-stări fiziologice congestive(menstruaţia)

b. cauze locale-lezarea parodonţiului marginal-perforarea podelei camerei pulpare-căi false radiculare-apex larg deschis la copii şi tineri-extirpare pulpară incompletă

-traumatizarea parodonţiului apical în cursultratamentului mecanic

Indiferent de cauzele care au determinat amânarea obturării canalului, este bine să se procedeze la obturarea lui la cel mult 48-72 ore după extirparea pulpei pentru a preveni infectarea bontului pulpar apical.

X. Obturaţia coronară de durată

REPERAREA ORIFICIILOR CANALELOL RADICULARE LAMOLARI

Molarii primi superiori după Cherlea Severineanu:

Găsirea celor 3 – 4 canale radiculare nu este întotdeauna uşoasă. De aceea sediul lor trebuie bine intuit de specialist. Unind cele 3 orificii între ele, obţinem un triunghi isoscel, cu baza - linia care uneşte intrarea canalului palatinal cu cel mezio-vestibular. Acesta este aşanumitul triunghi molar. Uneori orificiul disto-vestibular este foarte apropiat de linia ce uneşte cele două orificii, în acest caz înălţimea triunghiului molar este foarte mică sau chiar dispare, cele trei canale găsindu-se pe aceeaşi linie. Găsirea orificiului disto-vestibular nu este întotdeauna facilă, de aceea, spre a ne uşura investigaţia, vom imagina un semicerc cu diametrul reprezentat de linia care uneşte orificiul palatinal, cu cel mezio-vestibular. Orificiul canalului mezio-vestibular se găseşte la baza unghiului diedru format de peretele mezial cu cel vestibular al camerei pulpare. Orificiul canalului disto-vestibular va fi căutat întotdeauna înăuntrul semicercului, mai aproape sau mai departe de diametru, chiar pe diametru, dar niciodată în afara semicercului.

STAGIUL NR. IVTRATAMENTUL MECANIC DE CANAL ÎN PULPECTOMIA VITALĂ

Prin tratamentul mecanic de canal în cazul pulpectomiilor se înţelege excizia chirurgicală a pereţilor dentinari, până la obţinerea unei preparaţii necesară pentru aplicarea metodei de obturaţie aleasă.-se efectuează cu acele de canal-scop-lărgirea canalului pentru a efectua corect obturaţia de canal

Reguli:-se face dintr-o dată pe tot traiectul canalului-se lucrează în condiţii perfecte de asepsie-nu se trepanează apexul, păstrându-se un bont pulpar apical de 1,5-2mm

Tratamentul mecanic-tehnica convenţională:-acul Kerr nr. 10 sau 20, în funcţie de volumul canalului, de introduce în canal, prin uşoare mişcări de propulsie şi alunecare, până în apropierea apexului-prin mişcări energice de dute-vino se raclează pereţii canalului, pe toată lungimea-când acul Kerr nr. 10 sau 20 se mişcă liber de-a lungul canalului radicular, se trece la folosirea acului 15 respectiv 25 , care se introduce până în treimea apicală şi cu aceleaşi mişcări se continuă lărgirea canalului-se continuă în ordinea crescătoare a numărului acelor-se fac spălături abundente cu hipoclorit de Na

-se fac recapitulări cu primul ac care a ajuns la apex, prntru a verifica permeabilitatea lui-acul 40 se introduce până în 1/3 mijlocie, efectuânduse aceleaşi mişcări, apoi acul 50 şi 60, dacă permite volumul rădăcinii-acele de canal trebuie folosite întotdeauna în ordinea succesivă a mărimii lor Se obţine un canal radicular în formă de pâlnie alungită, îngustat spre apex, cu pereţii netezi, fără asperităţi sau praguri.

Prepararea canalelor curbe:-se foloseşte instrumentul 0,06, 0,08, 0,10 maxim 15, iniţial încurbat-se utilizează un lubrefiant, prin presiune uşoară şi rotare îndouă sau trei direcţii, conform co complexitatea curburii-cu acul ajuns la nivelul joncţiunii cemento-dentinare se realizeazăprima mişcare de răzuire-pentru a evita formarea de praguri, este obligatorie precurbarea acului, de fiecare dată când se introduce în canal-canalele curbu fiind adesea cu calibru redus,la lărgirea 1/3 apicale nu se folosesc instrumente cu diametru mai mare de 25

STAGIUL NR. VPREPARAREA CANALULUI RADICULAR PRIN RĂZUIREA DINTINEI ÎN GANGRENA PULPARĂ

Prin tratamentul mecanic de canal în gangrană, se înţelege excizia chirurgicală a pereţilor dentinari, până la îndepărtarea în totalitate a dentinei alterate şi infectate, rezultând o cavitate endodontică a cărei formă trebuie să corespundă tehnicii de obturare aleasă.

-lărgirea canalului nu trebuie să denatureze morfologia iniţială a acesteia-canalul preparat trebuie să aibă o formă conică, cu baza spre camera pulpară şi vârful spre constricţia apicală, respectând conul dentinar anatomic(cu baza la nivelul camerei pulpare şi vârful la nivelul constricţiei apicale

Preparaţia se realizează până la limitele terminale ale lungimii de lucru şi anume la nivelul constricţiei apicale, respectând astfel conul cementar ce are vârful la nivelul constricţiei apicale şi baza la foramenul apical, cu o înălţime de 0,5 - 0,7mm. Această configuraţie permite formarea unui dop apical, prin bontul pulpar apical de la acest nivel, care este capabil să asigure o sigilare biologică a apexului după obturaţia de canal.

Astfel, tehnicile endodontice, prin instrumentare şi obturare , trebuie să aibă în vedere menajarea, la acest nivel, a integrităţii tisulare şi a protejării ţesutului periapical, favorizând vindecarea chiar în cazurile cu leziuni preexistente ale parodonţiului apical.

În cazul gangrenei simple, acest lucru este posibil deoarece joncţiunea cemento-dentinară nu este interesată de procesul gangrenos, iar instrumentarea canalului se practică până la 1 -1,5 mm de apex.

În cazul parodontitei apicale cronice, cu resorbţii patologice ale extremităţii apicale care desfiinţează constricţia apicală, aprecierea lungimii de lucru, se face la 1,5 – 2 mm de apexul radiologic.

În extirpări pulpare În gangrena pulpară

-tratamentul mecanic se reslizează-până la constracţia apicală -până la constricţia apicală

-se insistă cu tratamentul până-se obţin pereţi netezi şi o -se îndepărtează în totalitate dentinalărgire suficientă prntru ramolită de pe pereţiobturaţie

-se execută în:-o singură şedinţă -în una sau mai multe şedinţe în funcţie

de schema de tratament

-se fac spălături endodontice cu hipoclorit de sodiu

-se utilizează substanţe chelatoare care uşurează permeabilizarea şi lărgirea

canalelor-se lucrează în condiţii de asepsie -nu este necesară izolarea dinteluiprin izolarea dintelui decât după primul pansament

ocluziv-nu se aplică pansamente medica- -se aplică după terminarea tratam.mentoase decât în pulpite purulente, mecanic, pansamente pulpite cronice, hemoragii medicamentoase.

-obturarea canalului se poate -în anumite condiţii se poateefectua în aceeaşi şedinţă cu realiza în aceeaşi şedinţă cu terminarea tratamentului terminarea tratamentului mecanicmecanic.

STAGIUL VI AN V PULPECTOMIA DEVITALĂ (EXTIRPAREA DEVITALĂ)Este metoda chirurgicală prin care se îndepărtează pulpa dentară în totalitate, după însensibilizarea ei prin metode chimice.

INDICAŢII:-cazurile în care pulpa nu poate fi anesteziată datorită alergiei la substanţaanestesică, unor boli generale care contraindică anestezia, imposibilitatea injectării substanţei anestezice datorită unor afecţiuni la locul de elecţie al anesteziei (tumori, trismus, anchiloză temporo-mandibulară, infecţii)-dinţi cu canale foarte curbe care nu permit permeabilizarea până la apex-dinţi situaţi distal pe arcadă, la care accesul este dificil, necesitând mai multe şedinţe penreu tratarea tuturor canalelor

CONTRAINDICAŢII:-extirparea în scop protetic la dinţii fără procese carioase, deoarece nu există cavitatea în care se aplică pansamentul chimic necrozant-pulpitele purulente parţiale şi totale la care aplicarea pansamentului chimic necrozant poate duce la difuzarea lui rapidă şi la complicaţii parodontale-pulpite cornice deschise granulomatoase, datorită faptului că hiperplazia pulpară ocupă cavitatea carioasă şi împiedică închiderea etanşă a pansamentului necrozant-cariile cu evoluţie subgingivală , unde închiderea pansamentului pune probleme deosebite

Substanţele devitalizante pot fi:-arsenul,care necesită ca tratament medicamentos obligatoriu după extirparea pulpei coronare şi

radiculare necrozate, un pansament cu tricrezolformalină pe meşe în canal timp de 24-72 de ore.Scopul tratamentului medicamentos este de a mumifia bontul pulpar apical şi substanţa organică din canaliculele deltei apicale şi a o face aptă de a rămâne sterilă timp îndelungat.

-substanţe care conţin paraformaldehidă-realizreză necrozarea şi mumifierea pulpei în acelaşi timp, acestea acţionează în 7-10 zile

-alt devitalizant fără arsenic este polioximetilena

TIMPI OPERATORI:

Şedinţa I:-aplicarea pansamentului devitalizant

Şedinţa II:-crearea câmpului operatot-deschiderea camerei pulpare-excizia şi exereza pulpeicoronare-extirparea pulpei radiculare-toaleta şi obturarea canalelor-obturarea provizorie coronară-control radiologoc

Şedinţa III:-obturaţie definitivă coronară în cazul în care radiografia arată că obturaţia de canal este corectă

TEHNICA EXTIRPĂRII DEVITALE STAGIUL NR. VII

STERILIZAREA CANALELOR RADICULARE

Distrugerea microflorei endodontice se poate face prin două procedee:A. chimice, prin medicaţie endodontică aplicată topicB. fizico-chimice, prin diatermie, ionoforeză, insuflaţii cu medicamente în stare gazoasă şi laser-terapie

Medicaţia endodontică trebuie privită doar ca un adjuvant important în sterilizarea canalelor şi nu ca un mijloc terapeutic de sine stătător, care să completeze eventualele nereuşite sau abateri ale medicului de la tehnica corectă de debridare chimico-mecanică a canalelor, deoarece reducerea masivă a microflorei din canale este rezultatul tratamentului biomecanic riguros şi a spălăturilor endodontice abundente.

Substanţele medicamentoase se pot utiliza:-simultan cu tratamentul biomecanic-între şedinţe, ca pansament cu acţiune antimicrobiană-încorporate în unele materiale de obturaţie de canal

A.STERILIZAREA CHIMICĂCategoriile de substanţe chimice sunt:

I Antisepticele şi dezinfectantele1. Uleiuri esenţiale2.Compuşii fenolici3. Aldehidele4. Halogenii5. Compuşii cuaternari de amoniu6.Sărurile metalelor grele7. Alcoolii8. Acizii graşi

Preparate comerciale=asocieri medicamentoase complexe

II Antibiotice şi chimioterapice

1. Penicilinele2. Cefalosporine3. Macrolide4. Clindamicina5. Aminoglicozide6. Antibioticele polipeptidice7. Tetraciclinele8. Cloramfenicplul9. Sulfamidele antibacteriene10. Chinolonele 11. Antimicotucele

III Corticoizii

IV Enzimele

V Hidroxidul de calciu

B.PROCEDEE FIZICO-CHIMICE DE STERILIZARE

I Diatermia cu unde medii1.dezinfecţia canalelor radiculare

2.fulguraţia transapicală

II Insuflaţiile de medicamente în stare gazoasă1.ozonoterapia

2.cloroterapia 3.insuflarea de aldehidă formică 4.insuflarea de vapori de iod

III Ionoforeza Laserul Diatermia Undele ultrascurte Radiaţiile infraroşii Roengenterapia

I Antisepticele şi dezinfectantele

Indicaţiile antisepticelor:-pulpita purulentă -pulpita cronică -după extirpări -gangrena pulpară simplă -gangrena pulpară complicată cu parodontită apicală cronicăAntisepticele se folosesc sub diferite forme sau proceduri:

-pansamente endodontale după extirpări în pulpita purulentă şi în pulpita cronică-spălături endodontice-spălături dinte-fistulă în PAC fistulizată-sterilizarea canalelor după folosirea mijloacelor chimice de permeabilizare-sterilizarea canalelor radiculare sub pansament ocluziv-asocierea cu agenţi fizici (diatermie, ionoforeză)

-pansamente ocluzive după folosirea agenţilor fizici-completarea tratamentului medicamentos cu paste antibiotice care nu conţin fungicide1. Uleiuri esenţiale

Eugenolul-antiseptic şi analgezic-potenţial iritant crescut asupra ţesuturilor vii-uşoare proprietăţi anestezice

2.Compuşii fenolicia. fenolul purb. soluţia Chlumsky(fenol 30%, camfor 60%, alcool 10%)c. fenolul camforatd. monoclorfenolule. P-monoclorfenolul camforat

f. soluţia Walkhoff -conţine paramonoclorfenol, mentol şi camfor -efect bacteriostatic larg -antifungic, în continuarea tratamentelor cu antibiotice -nu este inactivat de sânge, ser, substanţe proteice -fiind volatilă, îşi exercită acţiunea traversând foramenul apical -se indică în pansamente ocluzive şi semiocluzive, pentru 24-72 de ore Repetat, la nevoie

g. tricrezolulh. metacrezilacetatul(Cresatina)i. crezanolulj. Endotinak. Creozotul de mesteacănl. Timolul şi mentolul

3. Aldehidelea. Formaldehida

b. Tricrezolformalina -a fost introdus de Bukley în 1905 -azi, conţine 4 părţi tricrezol şi 1 parte formol -are efect bacteriostatic, de coagulare protetică şi liză a membranei celulare şi alchilant (formaldehida) -are efect citotoxic foarte puternic, producând leziuni de necroză pe ţesuturile vii, urmat de reacţie inflamatorie persistentă -este indicată (Gafar, Sitea şi Andreescu) numai în PAC la care persistă secreţie pe canale după pansamente endodontice cu antiseptice din grupa fenolului (Walkhoff sau Chlumsky)-o singură dată şi nu mai mult de 72 de ore -se aplică în mod obligatoriu, pe meşe umectate în canale, după terminarea tratamentului mecanic, în pulpectomia devitală cu arsen-scopul fiind mumificarea bontului pulpar apical şi substanţei organice din canalele deltei apicale-sub pansament ocluziv 24-72 de ore

c.Glutaraldehiha

4. Halogeniia. Compuşii cloraţi

. Cloraminele

..Hipocloritul de sodiu -folosit în spălături endodontice în tratamentul biomecanic de canal -este cel mai puţin iritant antiseptic endodontic

...Clorhexidinab. Compuşii iodaţi

.Tinctura de iod(alcool+5%iod)

..Soluţia apoasă iodo-ioduratî 2%

...Iodoformul-unul dintre cele mai vechi antiseptice folosite în endodonţie-se utilizează doar la prepararea unor paste medicamentoase provizorii, resorbabile-obturaţii de canal de durată în asociere cu ZOE sau ZOF

....Pasta iodoformată Walkhoff-cnţine iodoform, clorfenol, timol 3-5 %, oxid de zinc-pastă resorbabilă de canal utilizată în PAC nefistulizată, cu secreţie de canal-sub pansament ocluziv, 2-3 săptămâni (cu Lentulo)-se poate obţine un abces medicamentos

.....Tempophore-ul

5. Compuşii cuaternari de amoniua. Clorura de benzalconiu (Zephiran)b. 9-aminoacridina

6.Sărurile metalelor grelea. Soluţia de azotat de argint amoniacalb. Sărurile organice de mercur

7. Alcoolii

8. Acizii graşiCaprilatul de sodiu

Preparatele comerciale utilizate în practica curentăCresopheneRockle’s 4, 8 şi essentiel

Tratamentul Spad-metodă de tratament a gangrenei pulpare care permite obturarea definitivă a canalelor radiculare în aceeaşi şedinţă cu tratamentul biomecanic de canal-metoda utilizează o pastă de canal cu compoziţie complexă, cu proprietăţi antiseptice şi indicaţii universale, indiferent de afecţiunea pulpară

II Antibiotice şi chimioterapiceIndicaţiile antibioticelor:

-coafaj direct sau indirect-după extirpări în pulpita purulentă sau pulpita cronică-în gangrena simplă-în PAA hiperemice-nu se folosesc după spălături cu soluţii antiseptice, pansamente cu antibiotice

III Corticoizii-în aplicaţii endodontice, trebuie asociaţi cu antibiotice sau antiseptice-produc diminuarea rezistenţei la infecţie a parodonţiului apical

IV Enzimele

V Hidroxidul de calciu

Acţiune antiseptică-ph alcalin -solubilitate redusă în apă

Antisepticul de elecţie în endodonţie pentru că:1. este puternic bactericid2. acţiune antitoxică3. dizolvă detritusurile organice necrozate şi infectate din canale4. opreşte secreţiile persistente din canale5. guvernează procesul de vindecare al leziunilor osteitice periapicale6. se resoarbe uşor în caz de depăşire7. efect hemostatic în căile false şi stimulează neoformarea osoasă

Indicaţii de utilizare:1. gangrena simplă2. PAC(se schimbă la 3 luni până la comfirmarea Rx a vindecării osoase)3. apexificarea în gangrena simplă şi PAC4. resorbţie radiculară internă, cu sau fără perforarea rădăcinii5. resorbţie radiculară apicală externă6. căi false radiculare7. fracturile radiculare orizontale închise la dinţii vitali8. replantarea după avulsia traumatică

Precauţii:1. obturaţie coronară etanşă –tip cavit pentru 7-10 zile -ionomer sau amalgam pentru Perioade mai lungi2. eviterea obturaţiei ZOE – în contact cu ZOE, CaOH2 se întăreşte brusc-devine greu de îndepărtat

LASERUL

Folosit abia după concluziile Congresului Internaţional „Laserul în Stomatologie” din 1988.Este folosit pentru- finisarea tratamentului mecanic prin eliminarea peliculei de resturi anorganice şi organice de dentritus

dentinar, care rămâne pe peretele canalului după tratamentul mecanic clasic-efect de potenţare a acţiunii antiseptice a soluţiei de hipoclorit de sodiu-se aplică direct în canal cu aplicatorul, după prepararea acestuia, pentru sterilizare-Nd :YAG-închide canalele laterale şi apexul şi sterilizează (99% într-o şedinţă) Cînd canalul este uscat,

se aude un sunet caracteristic (pocnituri) -poate fi folosit la efectuarea coafajului direct şi indirect-Dioden-Laser dezinfectează canalul radicular dar nu închide cavalele laterale şi apexul, canalul trebuie

preparat până la ISO 30 şi uscat cu conuri de hârtie

STAGIUL VIIIRecapitulareSeminarul nr. 1

CONTROLUL INFECŢIEI ÎN CABINETUL DE STOMATOLOGIENOŢIUNI DE STERILIZARE

În cabinetul stomatologic există multiple surse de infecţie:-mâinile-saliva-secreţiile nazale-sângele-instrumentele-echipamentul-părul-hainele

Protecţia de rutină:-mănuşi -mască -ochelari de protecţie -sterilizarea instrumentelor -curăţirea suprafeţelor cabinetului:frecarea cu detergent şi ştergera cu suluţii pe bază de clor sau iod -păstrarea materialelor contaminate în pungi de plastic; acele şi bisturiele trebuie păstrate în containere rezistente, apoi pungi de plastic

Sterilizarea:-autoclavul -sterilizarea cu căldură uscată (Poupinel) -sterilizatorul cu vapori chimici -sterilizatori chimici

Noţiuni de bază:Antiseptice: agenţi ce previn creşterea sau acţiunea microorganismelor asupra ţesuturilor viiAsepsie: -inversul septicului (lipsa infectării) -prevenirea contactului cu patogeniiSterilizarea la rece: sterilizarea la temperatura camerei, cu o soluţie apoasă chimicăInfecţie încrucişată: transmiterea microorganismelor patogene de la un pacient la altulDezinfectanţi: substanţe chimice capabile să distrugă oeganismele patogene atunci când sunt aplicate pe obiecte

Dezinfecţie: distrugerea agenţilor patogeni prin aplicarea directă a unor agenţi chimici sau fiziciNosocomial: infecţie dobândită în cabinet sau spitalSepsie: prezenţa patogenilor în sânge sau ţesuturiSterilizarea: distrugsrea orcărei forme vii-eliminarea tuturor micro- organismelor viabile, incluzând bacterii, viruşi, fungi şi spori

I.Asepsia practicăÎn urmă cu 100 de ani Josep Lister remarcă: “trebuie să fi capabil să vezi contaminarea cu ochii minţii la

fel de bine ca şi cu ochii”

Contaminarea apare prin atingerea cu mâinile a unor obiecte ca fişe, scaune, echipament, telefoane, pixuri şi alte obiecte din cabinet.(atenţie la infecţia încrucişată!)

1).Mâinile-se spală de trei ori cu apă rece şi săpun special şi se usucă cu şerveţele de unică folosinţă, fiecare spălare trebuie să dureze 10 sec. -mănuşile se poartă când se vine în contact cu sânge, salivă sau mucoase -mănuşile „peste mănuşi” din polietilenă sunt folosite pentru a răspunde la telefon sau a scrie fişa 2).Protecţia facială -măştile chirurgicale-trebuie schimbate după o oră de folosire -ochelari de protecţie3).Părul şi hainele -părul teebuie acoperit -spălarea pe faţă înainte de mâncare -spălarea feţei şi părului înainte de culcare (virusul hepatitei B poate supravieţui câteva zile pe haine)

II.Asepsia operatorieRegula generală care se urmăreşte în asepsia operatorie este : ce nu se contaminează, nu este nevoie să

se dezinfecteze sau sterilizeze.Se va decide ce obiecte pot fi acoperite, setrilizate sau dezinfectate.Suprafeţele orizontale situate sub şi la nivelul câmpului operator sunt susceptibile la o contaminare mai

marcată decât suprafeţele verticale.

III.AcoperireaCea mai simplă metodă de acoperire este cu hârtie, plastic şi folie tăiată la forma dorită înainte de

utilizare şi stocate într-un loc unde rămân curate. O nouă acoperire se face pentru fiecare pacient.Acoperite pot fi:

-tava de instruumente-întrerupătoarele-tetiera:pungă de plastic-seringile de apă şi aer-aspiratorul chirurgical-mânerul lămpilor:folie de aluminiu-întrerupătorul lămpii-lămpile pentru compozite

Notă: ceea ce nu se acoperă sau îndepărtează trebuie sterilizat sau dezinfectat. În cazul unei planificări riguroase şi acoperiri potrivite, cabinetul poate fi dezinfectat în mai puţin de 5 minute.

Se umezeşte fiecare obiect sau suprafaţă de dezinfectat cu un burete de tifon îmbibată cu soluţie dezinfectantă şi se freacă până la îndepărtarea în totalitate a debriurilor, apoi se limpezeşte cu altă compresă.

Piesele de mână şi vârful seringii de apă-aer sunt supuse unor contaminări masive. Metoda de preferat pentru decontaminarea piesei şi seringii este sterilizarea. Piesele pot fi sterilizate prin autoclavare la 121C sau la chemiclav la 132C, dar de obicei nu cu căldură uscstă(160C)

În sistemele de apă se dezvoltă peste noapte Pseudomonas aeruginosa.Pentru a reduce riscul contaminării, mulţi clinicieni acţionează seringa de apă-aer sau turbina cel puţin 30 secunde înainte de a o folosi.

III.Sterilizarea instrummentelorSe poartă mănuşi groase.

-se îndepărtează debriurile vizibile cu apă şi perie-se imersează în solutie dezinfectantă, pentru a nu se usca debriurile rămase

-se curăţă în aparat de curăţat cu ultrasunete sau cu peria-se clătesc cu apă-se usucă bine (previne ruginirea)

1). Sterilizarea prin autoclavare-utilizează aburul sub presiune -la 100C căldura produsă de autoclav este de cel puţin 7 ori mai mare decât a apei care fierbe-instrumentele trebuie împachetate în materiale permeabile pentru abur-nu trebuie să existe containere închise ermetic-instrumentele care nu sunt inoxidabile, trebuie protejate cu un agent reducător(nitrat de sodiu 1-2 %)-obiectele ce reţin apa au nevoie de timp pentru a se usca

2).Sterilizarea cu căldură uscată (Poupinel)Atunci când se foloseşte corect, căldura uscată este o metodă eficientă şi acceptată de sterilizare a

instrumentelor. -necesită un timp crescut de sterilizare, 1 oră la 180C sau 2 ore la 160C, nesocotind perioada de preîncălzire.

Avantaje:-capacitate mare a aparatului-echipament cu cost scăzut-evitarea ruginirii instrumentelor

3).Sterilizarea cu vapori chimici(chemiclavul)-gaz, amestec format din formaldehidă, alcool, cetone, apă şi acetonă.-unitul trebuie să fie preâncălzit şi sterilizarea are loc la 132C

4).Sterilizarea cu glutaraldehidă –soluţie apoasă -plasticul, gumele şi fibrele optice pot fi sterilizate în siguranţă-costul este relativ redus -sterilizarea cu Pera-safe, solutie apoasă:necesită clătirea cu apă sterilă şi ştergerea instrumentelor cu câmp steril

STAGIUL IX

OBTURAREA CANALELOR RADICULARE

Sigilarea canalelor radiculare cu paste care se întăresc în interiorul lor rămâne încă tehnica cea mai răspândită pe continentul european, aceasta însă nu poate satisface cerinţele endodonţiei moderne.

Introducerea pastei pe canale se face cel mai frecvent cu acul Lentullo

Dezavantaje:-lipsa anui control precis în timpul introducerii pastei în canal-depăşirea frecventă a constricţiei apicale-neomogenitatea obturaţiei-variaţii volumetrice după priză-solubilizare apreciabilă

Obturaţia mixtă de canal constă în introducerea unui con de gutapercă în masa de pastă încă moale cu care s-a obturat canalul, în încercarea de a combate aceste deficienţe. Din păcate aceasta constituie doar o prejudecată, cerscând riscul obturaţiilor în depăşire şi nereducând semnificativ infiltraţiile marginale.

TEHNICA DE CIMENTARE A UNUI CON UNIC CALIBRAT LA APEX

Premiza obligatorie a realizării unei obturaţii corecte rezidă în fixarea festă a conului în canal pe o porţiune de 3-4 mm de la constricţia apicală, fără ajutorul pastei de sigilare.

Obţinerea acestui obiectiv este atestată prin fenomenul de tug Back (rezistenţa întâmpinată la retragerea din canal a conului introdus pe toată lungimea de lucru)

Conul poate fi din gutapercă, argint sau titan

Indicaţii:-canale lărgite prin tratament de canal controlat, instrumentar ISO, care permit utilizarea conurilor standardizate -excepţional, la obturarea canalului meziovestibular al primului molar superior insuficient lărgit din cauza curburii exagerate sau accesului complicat

Avantaje:simplitatea şi rapiditatea execuţiei

Dezavantaje:-solubilitatea sigilanţilor, în majoritatea cazurilor-conul nu asigură o sigilare eficientă de unul singur-neconcordanţa dintre calibrul conurilor şi instrumentelor provenite de la firme diferite-prin forma sa finală de pâlnie, calibrul canalului lărgit devine întotdeauna mai mare decât al instrumentarului, indiferent dacă este standardizat sau nu-existenţa premizelor de sigilare a canalului doar pe o distanţă de 2-3 mm de la constricţia apicală-posibilitatea persistenţei unor porţiuni relativ întinse ale canalului, obturate parţial doar cu ciment de sigilare-eficienţa globală în prevenirea microinfiltraţiilor de interfaţă este mult mai slabă comparativ cu alte tehnici de obturare a canalelor radiculare

Timpii operatori ai obturaţiei de canal:1. proba clinico-radiologică a conului2. toaleta finală a canalului3. uscarea canalului4. introducerea cimentului de sigilare pe canal5. introducera conului în canal6. tăierea conului de gutapercă la nivelul podelei camerei pulpare cu un instrument încălzit7. toaleta camerei pulare8. obturarea provizorie a cavităţii

STAGIUL XTEHNICA DE CONDENSARE LATERALĂ LA RECE A GUTAPERCII

Gutaperca se foloseşte în obturarea canalelor radiculare de peste 120 de ani.Tennica urmăreşte obturarea întregului sistem endodontic cu gutapercă şi ciment de sigilare, prin umplerea progresivă a spaţiilor goale din jurul conului principal(master) cu conuri accesorii de calibru mai mic, condensate lateral de pereţii canalului radicular.

Conul master este standardizat ISO iar conurile accesorii sunt categorisite după grosime în extra fine, fine, medii şi groase, având o formă mult mai conicizată.

Instrumentele de condensare se numesc spreadere: hand spreadere şi finger spreadere.Avantajele tehnicii:

-sigilare superioară-succes clinic considerabil în timp

Dezavantaje:-obturaţia este neomogenă

Timpii operatori:1).toalete canalului

2).uscarea canalului

3).proba spreaderului în canalul radicular-certificarea pătrunderii spreaderului până la reperul apical corect, pentru obţinerea unei sigilări de calitate a canalului

4).alegerea conului de gutapercă principal-trebuie să fie cu un număr mai mare decât calibrul celui mai gros instrument cu care s-a lărgit canalul pe toată lungimea de lucru, pentru a se opri la introducerea în canal la o distanţă de 0,5- 1 mm de constricţia apicală

5).coafarea pereţilor canalului cu ciment de sigilare

6).coafarea conului principal cu ciment de sigilare şi introducerea lui în canal

7).introducerea spreaderului deja selectat în canal, de-a lungul conului pe care îl deplasează lateral, urmărindu-se o cât mai mare apropiere de constricţia apicală, printr-o mişcare combinată de presiune apicală şi rotaţie

8).menţinerea spreaderului în poziţia finală atinsă timp de 15-30 secunde

9).îndepărtarea spreaderului din canal prin mişcări reciproce de rotaţie cu o amplitudine de 30-40

10).introducerea imediată a unui con de gutapercă, cu vârful coafat în ciment de sigilare (de aceeaşi dimensiune sau mai mic ca spreaderul folosit)

11).reintroducerea spreaderului şi condensrea laterală simultană a ambelor conuri de gutapercă ( principal şi auxiliar)

12).repeterea manevrelor descrise pentru conurile auxiliare până la completa obturare a canalului

13).îndepărtarea excesului de gutapercă prin secţionarea conurilor cu un fuloar încălzit la nivelul orificiilor de emergenţă a canalelor radiculare

14).condensarea finală verticală, fermă

15).îndepărtarea cimentului de sigilare din camera pulpară la monoradiculari, pentru evitarea colorării dentinei

16).coafarea podelei camerei pulpare cu ciment de sigilare la pluriradiculari şi condensarea la cald a gutapercii peste stratul de ciment pentru a sigila canalele accesorii, care fac legătura cu zona furcaţiei

17).radiografie de control

18).aplicarea unei obturaţii de bază cu ciment policarboxilat sau ionomer de sticlă (preferabile cimentului fosfat de zinc, din punct de vedere al adeziunii)****obiectivul urmărit constă în cât mai buna izolare a cimentului de sigilare împotriva infiltraţiilor din mediul lichid bucal, principalul agent care deteriorează etenşeitatea obturaţiilor de canal

19).obturaţia coronară provizorie

STAGIUL XI TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE

Necesită un tratament complex:1. Eliminarea cauzei inflamaţiei(99% pulpită sau gangrenă)

2. Asigurarea unei căi de drenaj pentru gazele de fermentaţie şi procesele de lichefacţie colectate în focarul inflamator

Metoda chirurgicală aleasă este în raport cu :

- forma anatomo-clinică a PA- stadiul ei de evoluţie- condiţiile topografice locale- starea generală a pacientului

Metoda chirurgicală poate fi reprezentată de:1. Trepanarea dintelui, deschiderea camerei pulpare, permeabilizarea canalelor radiculare, drenaj

endodontal2. Incizia mucoasei , incizie mucoperiostală, pentru drenaj extern3. trepanarea osului (osteotomie transmaxilară) pentru drenaj extern4. Asociarea acestor două metode5. extracţia dintelui psnrtu drenaj alveolar

Tratamentul medicamentos este adjuvant:-pe cale orală, mai ales în formele cu stare generală alterată-pe cale locală (în PA hiperemice), după dernaj şi după ce fenomenele acute sau amendatNU se pot stabili formule terapeutice care să corespundă tuturor formelor de PAA, tratamentul fiind dictat de :-fiecare pacient în parte-de tonusul reactiv individual-de forma anatomo-clinică a inflamaţiei-de starea dintelui-de poziţia lui pe arcadăSCHEME DE TRATAMENT AL PPA

I. Parodontita apicală acută hiperemică

1. PAAH consecutivă inflamaţiei seroase pulpare-extirpare pulpară -obturaţie pulpară în aceeaşi şedinţă

2. PAAH consecutivă inflamaţiei pulpare purulente-extirpare pulpară şi tratament cu antiseptice sau paste cu antibiotice sau tratament cu calciu-obturaţie de canal în şedinţa următoare

3. PAAH consecutivă gangrenei pulpare simplea). -tratament mecanic endocanalar -aplicare de pastă cu antibiotice în canal pentru 48 de ore sub pansament ocluziv -obturaţie de canal în şedinţa următoatr, dacă durerile au cedatb). dacă durerile sunt pe cale de cedare: -se repetă aplicarea pastei cu antibiotice, dacă durerile sunt pe cale de cedare -obturaţie de canal în şedinţa următoare, dacă durerile au cedatc). dacă durarile au crescut în intensitate -se îndepărtează pasta cu antibiotice -se contoolează permeabilitatea canalului -spălături abundente endocanalare cu soluţii antiseptice -se lasă dintele deschis sub protecţia unei bulete de vată, în camera pulpară -se reia tratamentul după înceterea fenomenelor inflamatorii

4. PAAH consecutivă acutuzării unui proces cronic preexistenta). teatament mecanic endocanalar -trepanarea apexului pentru drenaj -se lasă dintele deschis penrtu drenaj pentru câteva zile -tratament cu antiseptice, endocanalar sau pastă pe bază de hidroxid de calciu -se poate asocia tratamentul de sterilizare a canalelor cu mijloace fizice (diatermie, ionoforeză) -obturaţia de canal după încetarea secreţiei de canalb). tratament chirurgical – rezecţie apicală, în formele de PAC granulomatoasă şi chistică

5. PAAH consecutivă obturaţiei de canal fără depăşirea). dacă obturaţia de canal este corectă se administrasză pe cale generală analgetice şi antiinflamatiare.Se pot asocia şi câteva şedinţe de ultrascurte.b). dacă obturaţia de canal este corectă, dar sunt semne de inflamaţie exudativă, se dezobturează canalul-spălături endocanalare cu soluţii antiseptice-se lasă dintele deschis pentru drenaj-se administrează antibiotice, antiinflamatorii, analgezice-obturaţia de canal, după încetarea secreţiei de canal

6. PAAH consecutivă acţiinii iritante a unor substanţe medicamentoase folosite în sterilizarea canalelora). se înlătură meşa cu substanţa antiseptică din canal-se controlează permeabilitatea canalului-spălături endocanalare cu apă simplă, apă oxigenată-se usucă canalul-se introduc în canal meşe uscate sterile ce se menţin 48 de ore, sub o obturaţie provizorie etanşă-se practică obturaţia de canal în şedinţa următoare, dacă fenomenele dureroase au cedat

b). dacă se observă apariţia secreţiei de canal, se introduce în canal o mesă cu soluţie antiseptică şi se aplică la distanţă de regiunea apicală-meşa se menţine 48 de ore sub o obturaţie provizorie etanşă-se practică obturaţia de canal în şedinţa utmătoare, dacă au cedat secreţia şi simptomatologia clinică

7. PAA arsenicalăa). forma uşoară:-se îndepărtează arsenicul-se deschide complet camera pulpară-se exerează complet pulpa coronară şi radiculară-tratamentul mecanic de canale-toaleta canalelor cu meşe îmbibate cu apă oxigenară, apoi alcool, apoi uscate-se aplică pe canale meşe îmbibate cu dimercaptopropanol (BAL), sau meşe burate cu pulbere de tanin, care se menţin 24 de ore sub obturaţie coronară etanşă-se repetă până la cedarea simptomatologiei clinice

b). forma gravă:-extracţia dintelui-chiuretarea alveolei până la ţesut osos sănătos-aplicarea în alveolă de conuri cu antibiotice (Neocones, Alveocon, Alstamicin)-protejarea alveolei cu o meşă aplicată superficial

8. PAAH consecutivă depăşirii apexului cu material de obturaţiei

Atitudinea noastră variază putând merge de la expectativă până la intervenţie chirurgicală. În nici un caz nu se recomandă dezobturarea canalului, deoarece nu se poate obţine eliminarea materialului de obturaţie ce a papăşit apexul

a). în prima fază a inflamaţiei postobturaţie tratamentul este antiinflamator şi antialgic.Se mai pot aplica:-iradieri locale (cu scopul accelerării rezorbţiei materialului) cu #radiaţii infraroşii 3-4 zile, câte o şedinţă de 15 min pe zi#radiaţii ultrascurte 4-6 zile câte o şedinţă pe zi-infiltraţii plexale cu novocaină 1%, 1-2 ml in dreptul dintelui-prişniţe cu apă la temperatura camerei aplicate pe obraz

b).osteotomie transmaxilară, în depăşirile apicale mari

II. Parodontite apicale acute exudative seroase

a).se practică drenajul endodontic-se avidează conţinutul gangrenos al canalului radicular-spălături endocanaliculare cu soluţii antiseptice-permeabilizarea apexului-dintele se lasă deschis-se administrează antiinflamatoare, analgezice, tranchilizante, antibiotice-aplicare de prişniţe-tratament de gangrenă după amendarea simptomrlor clinice

b).se practică osteotomie tsansmaxilară când drenajul endodontic nu este suficient-tratament de gangrenă, după amendarea simptomelor

III.Parodontite apicale acute exudative purulente

a). în stadiul endoosos:-drenaj endodontic asociat cu analgetice-drenaj combinat endodontic şi osteotomie transmaxilară-drenaj alveolar prin extracţia dintelui-medicaţie analgetică, tranchilizante

b). în stadiul subperiostal:-drenaj endodontic-incizie mucoperiostală-medicaţie analgetică, tranchilizante

c). în stadiul submucos:-drenaj endodontic-incizia mucoasei-medicaţie analgetică, tranchilizante-drenaj alveolar prin extracţia dintelui

STAGIUL XII TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE

Tratamentul PAC urmează în grneral aceleaşi etape cu tratamentul gangrenei simple.În anumite situaţii clinice, schema de tratament suferă modificări datoraete de:1.-persistenţa secreţiei de canal

2.-existenţa unor fistule

I:Tratamentul PAC cu persistenţa secreţiei pe canal

Cauzele persistenţei secreţiei de canal sunt:-tratamentul conservator în formele de PAC, care nu beneficiază de tratament conservator (granulom

chistic, abces apical cronic, osteită paradentară, PAC difuză progresivă)-tratamente începute imediat după stingerea unui proces acut de parodontită-apex larg deschis la copii şi adolescenţi

Cauze iatrogene cum sunt:-lărgirea excesivă a apexului în timpul tratamentului mecanic-traumatizarea ţesutului de granulaţie patologic în timpul tratamentului mecanic-meşe împinse dincolo de apex-iritarea chimică a parodonţiului prin cantitate excesivă de medicament introdus pe meşe-utilizarea incorectă a agenţilor fizici (acul folosit ca electrod în diatermie introdus dincolo de apex,

foloeirea unor intensităţi prea mari ale curentului electeic în ionoforeză)

Secerţia poate fi moderată sau abundentă.

A.SECEAŢIE MODERATĂ ŞI SEROASĂ

1. Tratamentul medicamentos cu antiseptice şi antibiotice, prin pansamente endocanalarea).se aplică în canale meşă, foarte puţin umectată în antisepticul ales, până la nivelul apexului şi se

menţine cu un pansament coronar ocluzivb).dacă secreţia persistă după 2-3 şedinţe, se schimbă cu alt antiseptic.Dacă s-a folosit soluţie Walchoff,

se schimbă cu soluţie de tricrezolformalină, Rockle s, Cresophene etc.Se pot folosi şi paste cu antibiotice:Pulpomixine, Septomixine, Dontisolon.

2. Cauterizarea chimică sau electrică. -introducerea în canal, până la nivelul apexului, a unei meşe umectate in acid tricloracetic, menţinută pe

loc 1-2 min după care se procedează la obturarea canalului -coagularea ţesutului de granulaţie apical cu ajutorul electrofulguraţiei diatermice, după care se

procedează la obturarea canalului în aceeaşi şedinţă-obturaţia provizorie a canalului cu pastă iodoformată Walchoff, numai cu uşoară depăşire a apexului,

pentru a nu provoca un abces medicamentos (+ buletă de vată sterilă+ZOE sau ZOF), pentru 14 zile (la îndepărtarea din canal, se lasă un dop apical de pastă ipdoformată) Pasta iodoformată în cantitate mică dincolo de apex se resoarbe.

B.SECREŢIE ABUNDENTĂ

-drenaj endodontal cu lăsarea deschisă a dintelui, spălături repetate cu soluţii antiseptice, pe o perioadă de 8-10 zile şi apoi tratamemtul pentru oprirea secreţiei prin metodele amintite

-crearea unei fistule medicamentoase prin obturaţia cu Pastă Walchoff împinsă cu presiune dincolo de apex, rezultă un abces medicamentos de fixaţie, care se fistulizează foarte repede şi puţin dureros în mucoasa vestibulară. Metoda este indicată numai la dinţii frontali superiori şi premolarii superiori.secreţia se drenează prin fistulă. După cedarea secreţiei, se suprimă pasta iodoformată din canal, se obturează definitiv şi se practică chiuretaj apical prin traiectul fistulos.

-obturaţie provizorie de canal cu pastă pe bază de hidroxid de calciu, care se repetă de 2-3 ori la interval de 14 zile. Se realizează o bună sterilizare a canalelor

II:Tratamentul PA fistulizate

-se face tratamentul mecanic-se insistă cu spălăturile dinte-fistulă-dacă se obţine uscarea canalului, se face obturaţia de canal în aceeaşi şedinţă-dacă nu se poate obtura în aceeaşi şedinţă, se aplică un pansament ocluziv cu antiseptice şi se obturează

în şedinţa următoare-dacă procesul apical este extims, se poate executa după obturaţia de canal şi chiuretaj apical pentru

înlăturarea ţesutului patologic apical, cât şi excesului de material trecut dincolo de apex.

III :Tratamentul PAC cu forme lezionale mai grave(granulom chistic, abces apical cronic, PAC granulomatoase)

-intervenţie chirurgicală cu menţinerea dintului pe arcadă

STAGIUL 13RESTAURAREA CORONARĂ A DINŢILOR TRATAŢI

ENDODONTIC

Restaurarea ca factor al succesului sau eşecului

Studii clinice• infiltrarea coronară• factorii structurali

Condiţii speciale de restaurare• modificări structurale în dentină• pierderea de strucuri dentare• considerente biomecanice

Necesităţile unei restaurări adecvate• asigurarea etanşeităţii la nivel coronar• protejarea structurilor dentare restante• satisfacerea condiţiilor funcţionale şi estetice

Momentul restaurăriiPericolele lipsei restaurăriiIdealul – restaurarea imediatăIndicaţii pentru temporizarea restaurării finaleRestaurare “semipermanentă”Designul restaurăriiPrincipii şi concepte

• conservarea structurilor dentare• consolidarea• retenţia• protejarea structurilor dentare

Realizarea restaurării finaleRestaurare directă

• pierdere minimă de substanţă dentară• prognoză nesigură• uşor de aplicat şi ieftină

Restaurare indirectă

Anticiparea unei eventuale reintervenţiiPrepararea pentru sisteme suplimentare de retenţie-alegerea tipului de ştift-prepararea spaţiului pentru aplicare-îndepărtarea gutapercii

Aplicarea ştiftului

STAGIUL 14EVALUAREA SUCCEESULUI ŞI EŞECULUI TERAPEUTIC

Nu toate tratamentele canalelor radiculare sunt reuşite. Acest lucru este evident. Recunoaşterea, acceptarea şi managementul eşecului sunt dificile şi implică un set complex de factori.

Prognosticul

Prognosticul este cuvântul cheie. Se referă la predicţia reuşitei sau eşecului în situaţii dateRata succesului

Care este rezultatul anticipat al tratamentului canalului radicular? Se cunosc procente valide? S-au făcut multe încercări de a găsi un răspuns, având o rată a succesului variind între 53 şi 95 %.

Deşi s-au publicat numeroase studii asupra prognosticului analizând efectele diferiţilor factori asupra reuşitei şi eşecului, multe variabile fac interpretarea rezultatelor acestor studii dificilă

Avantajele cunoaşterii prognosticului procedurilor terapeutice ale canalului radicular sunt reprezentate de dezvoltarea unor metode terapeutice mai raţionale, evitarea fracturilor ce determină o incidenţă crescută a eşecului şi o mai bună înţelegere a procesului vindecării. Se subliniază din nou că, generalizarea predicţiei succesului şi eşecului nu sunt adecvate cazului individual; prognosticul pentru fiecare caz clinic trebuie bazat pe datele şi factorii terapeutici relevanţi pentru acest caz.

Când să prognosticăm

Determinarea sau încercarea de prognosticare a rezultatului se realizează la diferite momente: înainte, în timpul şi după tratament. Prognosticul se modifică între aceste intervale în funcţie de ceea ce apare sau este descoperit în timpul sau după tratament.

Cum să prognosticăm

Pacientul trebuie informat întotdeauna despre posibilitatea eşecului. Predicţia rezultatului (dacă s-a realizat înaintea, în cursul sau după tratament) poate fi explicată prin una din cele două modalităţi. Prima modalitate este prin generalizare când rezultatul anticipat este favorabil, indecis sau nefavorabil. Cea de-a doua modalitate este mai uşor de înţeles de către pacient. De exemplu, dentistul evaluează toţi factorii implicaţi într-o anumită problemă şi apoi stabileşte că şansa de reuşită pe termen lung este 60 %.

Factori ce influenţează succesul şi eşecul

Unii din factorii ce influenţează rezultatul sunt reprezentaţi de prezenţa unei patologii apicale, extinderea obturaţiei (lungă sau scurtă), tipul dintelui, vârstă, sex, calitatea şi tehnica obturării, perioada de observaţie, tipul de medicaţie intracanalară şi statusul microbiologic al canalului dinaintea obturaţiei. Totuşi, unii factori importanţi: extensia materialului de obturaţie (supra sau subobturarea), calitatea proastă a obturaţiei şi o perioadă lungă de observaţie influenţează negativ rezultatele tratamentului. Prezenţa unei patologii periapicale anterior aplicării terapiei determină o vindecare puţin probabilă. Însă, nici localizarea dintelui (maxilar sau

mandibular, anterior sau posterior) şi nici factorii demografici (vârstă şi sex) nu par a influenţa rezultatul terapeutic.

Pacientul cu stare clinică compromisă sever sau tarat poate fi un candidat prost pentru tratamentul canalului radicular.

Când să evaluăm

Pe lângă lipsa de consens asupra criteriilor de stabilire a reuşitei sau eşecului, intervalul de timp necesar ţinerii sub observaţie postoperatorie este controversat. Perioadele de ţinere sub observaţie variază între 6 luni şi 4 ani. 6 luni reprezintă o perioadă de evaluare rezonabilă pentru primul control iar 4 ani pentru evaluarea finală (deşi eşecul poate apare la mulţi ani după aceea).

Totuşi, cea mai importantă întrebare este: la ce moment este puţin probabil că rezutatul terapeutic se va modifica? Răspunsul este: o leziune radiologică care nu s-a modificat sau chiar s-a mărit în decurs de un an este puţin probabil să se rezolve de la sine; astfel că tratamentul este un eşec. Din păcate, reuşita aparentă la un an poate să nu rămână definitivă; eşecul este posibil în orice moment.

Metode de evaluare

Determinarea reuşitei sau eşecului se realizează prin examinări histologice, clinice (semne şi simptome) şi radiologice. Este evident că doar rezultatele examinării clinice şi criteriile radiografice pot fi evaluate de către dentist; examinarea histologică este în general un mijloc de cercetare.

Retratarea eşecurilor

Interesant este faptul că dacă eşecul este retratat prin mijloace convenţionale, rata succesului este echivalentă cu cea a tratamentului convenţional iniţial dacă cauza eşecului este identificată şi corectată. Astfel, rata succesului pentru cazurile supuse repetării terapiei convenţionale a fost determinată a fi bună în general.