PATOLOGIA SIST PATOLOGIA SIST LIMFATICLIMFATIC

PROF DR DUMNICIPROF DR DUMNICI

ANATOMIEANATOMIESistemul limfatic este alcătuit din limfonoduLi ce formează limfocentrii, din vase şi conducte limfatice, limfonoduli hemali, splină, tonsile (amigdale), timus şi bursa lui Fabricius.Limfonodul este ovoid, capsulat şi intercalat pe traiectul vaselor limfatice. Vasele ce conduc limfa spre limfonod sunt vase aferente, pătrunzând în acesta prin mai multe puncte, iar vasele ce preiau limfa de la limfonod sunt vase eferente, ieşind prin hilul limfonodului.Vasele limfatice au pereţii transparenţi, prevăzuţi cu valvule, prin ele circulă limfaLimfa conţine plasmă interstiţială îmbogăţită cu limfocite.

Din spaţiul interstiţial, vasele aferente preiau lichidul interstiţial ce reprezintă limfa primară, care se filtrează prin limfonod înglobând limfocite, apoi prin vasele eferente ajunge în canalele limfatice, iar în cele din urmă prin canalul toracic trece în circulaţia venoasă prin vena cavă cranială.

Canalele limfatice sunt reprezentate de cisterna chilului, conductul toracic, conductul limfatic drept şi trunchiul traheal.

Cisterna chilului Cisterna chilului numită şi numită şi cisterna lui Pecquetcisterna lui Pecquet, , este un conduct limfatic dilatat, plasat sublombar, în este un conduct limfatic dilatat, plasat sublombar, în dreptul vertebrelor LII-LIV, dorsal de vena cavă dreptul vertebrelor LII-LIV, dorsal de vena cavă caudală şi dorsal puţin spre dreapta de aorta caudală şi dorsal puţin spre dreapta de aorta abdominală, rezultă din confluarea trunchiurilor abdominală, rezultă din confluarea trunchiurilor limfatice lombare şi viscerale care aduc limfa de la limfatice lombare şi viscerale care aduc limfa de la membrele pelvine, pereţii cavităţii abdominale şi membrele pelvine, pereţii cavităţii abdominale şi viscerele din cavitatea abdomino-pelvină. viscerele din cavitatea abdomino-pelvină. Cisterna chilului se varsă în conductul toracic.Cisterna chilului se varsă în conductul toracic.

Conductul toracic Conductul toracic îşi are originea în cisterna îşi are originea în cisterna chilului, traversează diafragma prin ostiul aortic, chilului, traversează diafragma prin ostiul aortic, dorsal de aortă, ajunge în cavitatea toracică şi se dorsal de aortă, ajunge în cavitatea toracică şi se plasează apoi la dreapta aortei, alături de vena plasează apoi la dreapta aortei, alături de vena azigos dreaptă, trece dorsal de cord unde se bifurcă, azigos dreaptă, trece dorsal de cord unde se bifurcă, ca apoi după un traiect scurt să devină din nou unic, ca apoi după un traiect scurt să devină din nou unic, iar la stânga traheei se dilată şi se varsă în vena iar la stânga traheei se dilată şi se varsă în vena cavă cranială sau la terminaţia trunchiului bijugular.cavă cranială sau la terminaţia trunchiului bijugular. Colectează limfa din regiunea toracelui, de la Colectează limfa din regiunea toracelui, de la

membrul stâng şi partea stângă a capului şi membrul stâng şi partea stângă a capului şi gâtuluigâtului

Conductul limfatic drept Conductul limfatic drept rezultă din rezultă din confluarea trunchiului jugular drept şi a confluarea trunchiului jugular drept şi a vaselor eferente ale limfonodurilor cervicale vaselor eferente ale limfonodurilor cervicale profunde şi mediastinale craniale, vărsându-profunde şi mediastinale craniale, vărsându-se în vena cavă cranială sau în vena se în vena cavă cranială sau în vena brahiocefalică.brahiocefalică.

Colectează limfa de la membrul toracic Colectează limfa de la membrul toracic drept, jumătatea dreaptă a capului şi drept, jumătatea dreaptă a capului şi gâtului.gâtului.

Trunchiul trahealTrunchiul traheal sau sau jugular jugular rezultă din rezultă din confluarea vaselor eferente ale confluarea vaselor eferente ale limfocentrelor retrofaringiene, însoţeşte limfocentrelor retrofaringiene, însoţeşte bilateral traheea şi de varsă în conductul bilateral traheea şi de varsă în conductul limfatic drept sau în conductul toracic.limfatic drept sau în conductul toracic.

Colectează limfa de la cap şi gât.Colectează limfa de la cap şi gât. Limfonodulii hemali Limfonodulii hemali mici, plasaţi de-a mici, plasaţi de-a

lungul aortei abdominale, conţin sânge, nu lungul aortei abdominale, conţin sânge, nu au vase aferente, iar vasele eferente se au vase aferente, iar vasele eferente se varsă în vasele sanguine şi sunt prezenţi varsă în vasele sanguine şi sunt prezenţi doar la rumegătoare şi suine.doar la rumegătoare şi suine.

LimfedemLimfedemulul

Ce este limfedemul?

Cresterea in volum a unei parti a corpului deobicei a extremitatilor , prin acumularea de lichid limfatic , interstitial , datorita obstructiei cronice a vaselor limfatice. Lifedemul poate fi:

primar

secundar

Limfedemul primar , congenitalLimfedemul primar , congenital Limfedemul secundar este Limfedemul secundar este

rezultatul unei traume a rezultatul unei traume a sistemului limfatic :sistemului limfatic :

Operatii Operatii Metastaze ggl Metastaze ggl Boli limfoproliferativeBoli limfoproliferative Tumori compresiveTumori compresive Infectii parazitare (Filarioza)Infectii parazitare (Filarioza)

Factori de risc:Factori de risc:

Operatiile (rol important):Operatiile (rol important):

-orice interventie chirugicala in care se -orice interventie chirugicala in care se diseca noduli limfatice poate cauza limfedem diseca noduli limfatice poate cauza limfedem prin intreruperea circuitului limfaticprin intreruperea circuitului limfatic

- cele mai comune cancere care necesita - cele mai comune cancere care necesita interventii chirurgicale pentru excizia de interventii chirurgicale pentru excizia de noduli limfatici: cancerde san , melanom, noduli limfatici: cancerde san , melanom, cancerele din sfera ginecologica, cap si gat, cancerele din sfera ginecologica, cap si gat, prostata, testicular, vezical, cancerul de prostata, testicular, vezical, cancerul de colon . colon .

Factori de risc:Factori de risc:

Obstructia vaselor limfatice de catre tumoriObstructia vaselor limfatice de catre tumori Radiatiile pentru anumite cancere pot Radiatiile pentru anumite cancere pot

produce limfedem prin fibrozarea vaselor produce limfedem prin fibrozarea vaselor limfatice sau prin cicatrizare(cancerul limfatice sau prin cicatrizare(cancerul mamar)mamar)

Limfedemul apre frecvent in cancerul Limfedemul apre frecvent in cancerul mamar (15-20%)mamar (15-20%)

Infectiile post intepaturi,muscaturi de Infectiile post intepaturi,muscaturi de insecte pot produce limfedeminsecte pot produce limfedem

Arsurile Arsurile

SIMPTOMATOLOGIE:SIMPTOMATOLOGIE: Cresterea in volum a membrului afectat Cresterea in volum a membrului afectat

nedurerosnedureros Prezenta godeului persistentPrezenta godeului persistent In functie de stadiu-imposibilitatea utilizarii In functie de stadiu-imposibilitatea utilizarii

membrului afectatmembrului afectat Unilateral Unilateral Roseata la nivelul membrului afectatRoseata la nivelul membrului afectat Semnul inelului(f imp:pacientul e obligat sa Semnul inelului(f imp:pacientul e obligat sa

scoata orice inel sau bratara de la nivelul scoata orice inel sau bratara de la nivelul memb afectat)memb afectat)

Diagnostic:Diagnostic:

Diferenta in grosime cu mai mult de Diferenta in grosime cu mai mult de 2 cm a partii afectate fata de cea 2 cm a partii afectate fata de cea neafectata este un criteriu importantneafectata este un criteriu important

Tinde sa apara distal Tinde sa apara distal Poate prezenta o usoara pigmentarePoate prezenta o usoara pigmentare Celulita poate fi secundaraCelulita poate fi secundara

Stagii:Stagii:

Stagiul 1:Stagiul 1:

-mai mult de 3 cm diferenta -mai mult de 3 cm diferenta intre extremitatiintre extremitati

-prezinta un godeu mic-prezinta un godeu mic

-reversibil-reversibil

-tratament:mentinerea memb in -tratament:mentinerea memb in pozitie ridicatapozitie ridicata

Stagiul 2Stagiul 2

-diferenta intre 3-5cm-diferenta intre 3-5cm

-nu se reduce prin simpla -nu se reduce prin simpla ridicare a membridicare a memb

-considerat ireversibil-considerat ireversibil

Stagiul 3Stagiul 3-peste 5 cm diferenta intre extremitati-peste 5 cm diferenta intre extremitati

-edemul poate aparea fibrozat-edemul poate aparea fibrozat

ElefantiazisElefantiazis

Tratament:Tratament:

Mentinerea membrului intr-o pozitie ridicataMentinerea membrului intr-o pozitie ridicata Evitarea intepaturiilor in memb afectatEvitarea intepaturiilor in memb afectat Evitarea infectiilor si tratarea origarei Evitarea infectiilor si tratarea origarei

leziunileziuni Purtarea unui ciorap elasticPurtarea unui ciorap elastic Evitarea temperaturiilor extreme(cald-Evitarea temperaturiilor extreme(cald-

vasodilatatie;rece-edemul de rebound)vasodilatatie;rece-edemul de rebound) Evitarea eforturiilor fizice,a greutatiilor, Evitarea eforturiilor fizice,a greutatiilor,

anumitor pozitii ce pot comprima circulatiaanumitor pozitii ce pot comprima circulatia

Tratament:Tratament:

Masaj Masaj Bandaje compresiveBandaje compresive Nu exista medicatie pentru a trata Nu exista medicatie pentru a trata

limfedemullimfedemul Diureticele nu sunt preferate pentru ca Diureticele nu sunt preferate pentru ca

ele elimina excesul de lichid din spatiul ele elimina excesul de lichid din spatiul interstitial si nu cel de proteine.In interstitial si nu cel de proteine.In momentul opririi diureticului va duce la momentul opririi diureticului va duce la aparitia unei cantitati si mai mare de aparitia unei cantitati si mai mare de lichidlichid

Problemele microchirurgiei limfedemului include discrepanta dintre posibilitatile tehnice excelente , in special manevrele microchirurgicale limfatico-venoase si reductia insuficienta a fibrozei tesutului limfedematos.

Tratament,Investigatii:Tratament,Investigatii:

Anastomozele limfatico - venoase microchirurgicale ocupa un loc important in tratamentul edemului limfatic periferic

Rezultate mai bune pot fi obtinute prin operatii efectuate in stagiul incipient al edemului limfatic .

Tratament Tratament chirurgical:chirurgical:

lymphoscintigrafia

examinari cu echo-Doppler

angiografie limfatica conventionala prin substanta de contrast

Investigatii Investigatii paraclinice :paraclinice :

LimfoscintigrafiaLimfoscintigrafia studiaza circulatia studiaza circulatia limfatica superficiala si profunda la limfatica superficiala si profunda la ambele membre (superior si inferior)ambele membre (superior si inferior)

Examinarea cu Examinarea cu echo-Dopplerecho-Doppler -pentru -pentru a detecta disfunctiile venoase care ar a detecta disfunctiile venoase care ar putea fi associate cu edemul limfatic. putea fi associate cu edemul limfatic. Disfunctiile venoase pot fi corectate Disfunctiile venoase pot fi corectate prin anastomoza microlimfatico - prin anastomoza microlimfatico - venoasavenoasa

Anastomoze limfatico venoase.Pot fi efectuate atat end-to-end, cat si end-to-side :

Procedura end-to-end se efectuaeaza printr-o metoda telescopica cu o cusatura in forma de U, blocand colectorii limfatici pe o vena secundara.

Tratament Tratament chirurgical:chirurgical:

Anastomoza limfatico-venoasa end-to-end multipla. Dupa trecerea acului prin vena, colectorii limfatici sunt ancorati de tesutul adventicial si periadventicial.

Anastomoza limfatico-venoasa end-to-end multipla efectuata folosind o tehnica telescopica.

Anastomoza limfatico-venoasa end-to-side se efectueaza folosind orificiului unei ramificari venoase colaterale ca intrare pentru vasele limfatice.

Microanastomoza limfatico-venoasa multipla. Se poate apela la mai multe solutii tehnice, depinzand de conditiile anatomice gasite la locul operatiei

Edem limfatic la membrul superior drept dupa tratamentul cancerului de san, inainte (stanga) si dupa mai mult de 5 ani (dreapta) dupa anastomoza limfatico-venoasa microchirurgicala la bratul drept.

Edem limfatic primar la membrul inferior stang ,inainte (stanga) si dupa mai mult de 3 ani (dreapta) dupa anastomoza limfatico-venoasa microchirurgicala.

Inainte si dupa anastomoza limfatico-venoasa