Sănătatea. Serviciu Public în România

1. PREZENTARE GENERALĂ Sistemul românesc de sănătate este unul dintre domeniile rămase în urma dezvoltării generale a economiei. O simţim fiecare dintre noi, în calitate de pacienţi, dar şi medicii şi asistentele, care aleg să plece în masa în vestul Europei. Sănătatea este un serviciu public, ceea ce implica un grad mare de responsabilitate din partea personalului. Modele de bună practică în sănătate din regiune sunt Grecia sau Turcia, care au sisteme private dezvoltate şi de o calitate care a atras înapoi medicii emigranţi. Rezultatele sistemului de sănătate actual sunt cele mai evidente în statistici, unde, cu 80 de euro pe cap de locuitor, figurăm pe ultimele locuri la consumul de medicamente, dar pe primele la mortalitate, precum şi la incidenţa unor boli grave precum hepatita sau tuberculoza. Cu toate că plătesc asigurările sociale, românii aleg să se opereze în străinătate sau să plătescă din buzunar o consultaţie la privat, ceea ce dovedeşte încrederea redusă pe care o au în sistemul de stat. Accesul la serviciile de educaţie şi de sănătate este considerat un drept fundamental al individului, în toate ţările civilizate. Sănătatea pare a fi un nou “segment” în care problemele tind să se globalizeze. Nu doar românii se confruntă cu greutăti în finanţarea domeniului, ci mai toate ţările lumii. Un primat realizat de Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică arată că, la nivelul multor state, cheltuielile cu sănătatea cresc într-un ritm mai ridicat decât ritmul de creştere economică.Sistemul românesc de asistenţă medicală este deţinut aproape în totalitate de către stat şi este format dintr-o serie de reţele de spitale, policlinici şi alte instituţii medicale de catre Ministerul Sănătăţii şi Familiei prin 42 de Direcţii Judeţene de Sănătate Publică.Modificarea sistemului după 1989 a însemnat costuri suplimentare, o stare de confuzie în rândul personalului medical, întârzieri în reglementarea legislativă a atribuţiilor părţilor componente ale sistemului, o circulare disfuncţională a fondurilor, luarea unor decizii punctuale, pe parcurs, fără a se cunoaşte repercusiunile sociale pe termen lung ale acestora – toate acestea afectând, în cele din urmă, calitatea şi accesibilitatea serviciilor medicale oferite beneficiarului. Deşi procentul de neasiguraţi nu este foarte mare (între 5 şi 10%), noul model a dus la o reducere a accesului populaţiei la serviciile medicale, prin existenţa acestui segment care nu poate beneficia de asistenţa medicală, în afara celei de urgenţă. În al doilea

rând, există încă elemente moştenite din vechiul primat care nu şi-au găsit rezolvarea şi care favorizează reducerea accesului la serviciile medicale sau reducerea calităţii acestora: absenţa asistenţei medicale primare, în unele localităţi din rural, existenţa unităţilor medicale deteriorate şi lipsite de dotarea necesară, salariile reduse ale personalului medical şi practica încetăţenită a plăţii informale din partea bolnavului, pentru serviciile primate. Sanatatea din domeniul public, desi nu i-a fost contestata niciodata importanta in mod oficial , s-a confruntat intotdeauna cu deficiente serioase la nivelul Romaniei. Anul acesta, bugetul sanatatii abia daca atinge 3% din PIB. Bolnavii cronici sunt din ce in ce mai amenintati cu sistarea finantarii tratamentelor si procedurilor medicale, medicii se orienteaza in numar foarte mare spre alte tari, mai decente in remunerarea serviciilor lor, pacientii cu ceva resurse financiare la dispozitie prefera sa se adreseze clinicilor din Ungaria, Austria, Germania, Franta, Spania. Comparativ cu situatia altor state din Uniunea Europeana, situatia Romaniei este de-a dreptul ingrijoratoare. Ungaria dedica ingrijirii sanatatii cetatenilor sai 7% din PIB, Austria 8%, Germania peste 9%, Franta 10%, Spania 7%. Finantarea sistemului de sanatate este o problema majora a oricarui guvern responsabil. Cheltuielile pentru sanatate pe cap de locuitor, de doar 397 de dolari în anul 2008, aduc Romania în vecinatatea Cubei, Venezuelei si statului Panama. Ungaria cheltuieste de trei ori mai mult pentru sanatatea fiecarui cetatean. Reducerea continua a contributiilor sociale platite la fondul unic de asigurari de sanatate a determinat subfinantarea cronica, aproape ucigasa, a sistemului. In aceste conditii, dezbaterea initiativei cetateneşti de fixare a bugetului sanatatii la 6% din PIB nu este numai prioritara, ci chiar vitala. Un studiu recent al Centrului francez pentru cercetarea economica si aplicatiile sale demonstreaza ca valoarea adaugata in fiecare an la PIB-ul national prin ameliorarea starii de sanatate a cetatenilor si prin cresterea sperantei de viata sanatoasa este impresionanta, ridicandu-se la 50% din cresterea PIB-ului. Cercetatorii Hall si Jones au propus chiar un model matematic de optimizare a cheltuielilor pentru sanatate. Conform acestui model, nivelul optim al cheltuielilor de sanatate este atins atunci cand beneficiul marginal al unei vieti salvate este egal cu costul marginal al unei vieti salvate. Analiza si perspectivele serviciilor de sanatate si asistenta socialaIn vederea realizarii analizei evolutiei serviciilor de sanatate si asistenta sociala se vor alege ca indicatori si numarul de paturi din unitatile sanitare si PIB-ul.

2. SĂNĂTATE PUBLICĂ ÎN ROMÂNIARomânia avea în anul 1990 un sistem medical exclusiv public, puternic centralizat,

sustinut financiar de catre bugetul de stat si coordonat de catre Ministerul Sanatatii si inspectoratele sale sanitare judetene. Serviciile erau oferite populatiei, oficial în mod gratuit, însa subfinantarea grava a sistemului o lunga perioada de timp a dus la scaderea calitatii serviciilor oferite si transferul unei parti a costului acestora catre populatie. Multe dintre policlinici si spitale functionau în cladiri deteriorate, fara dotare tehnica corespunzatoare, medicamentele românesti si materialele sanitare nu acopereau cererea din unitatile sanitare, iar medicamentele din import, noi si eficiente, erau inaccesibile pentru majoritatea populatiei. Astfel, o parte din costurile tratamentelor erau transferate, direct sau indirect, catre beneficiar, inclusiv prin platile informale catre personalul medical, limitând astfel accesul unor segmente din populatie la serviciile medicale.Calitatea redusa a serviciilor si lipsurile din sistem, datorate bugetului redus, impuneau luarea unor decizii, în sensul îmbunatatirii asistentei medicale publice în România. Trecerea la un model bazat pe asigurari de sanatate a fost evaluata de catre decidenti, la momentul respectiv, drept solutia optima pentru multe dintre problemele sistemului. Drept urmare, principiile de organizare, finantare si oferirecatre populatie a serviciilor sistemului sanitar public au fost modificate, începând cu anul 1996, din punct de vedere legislativ, iar din punctul de vedere al transformarilor efective, începând cu anul 1999. Serviciile medicale sunt, astfel, în prezent, acordate în baza contributiei la fondul de asigurari de sanatate (6,5 % din salariul brut al angajatului si 7% din partea angajatorului).

Asiguratul beneficiaza, pe baza acestei contributii, în mod gratuit de un pachet de servicii definite drept vitale si reglementate legislativ. Asistenta medicala primara este, în prezent, oferita de catre medicul de familie, dorindu-se o accentuare a rolului serviciilor primare, ca prim filtru de rezolvare a problemelor. Accesul la asistenta ambulatorie si cea spitaliceasca (în afara urgentelor) si accesul la medicamentele compensate si gratuite se face prin medical de familie. Medicii nu mai au statutul de salariati ai statului, ci devin furnizorii de servicii medicale care încheie un contract cu Casa de asigurari de sanatate, noua coordonatoare a sistemului. Personalul medical mediu este angajat de catre acesti furnizori de servicii (medici si spitale). Ministerul sanatatii îsi mentine doar rolul de finantare si coordonare a programelor nationale de sanatate publica. De asemenea, noul model a dus la o reducere a accesului populatiei la serviciile medicale, prin aparitia unor persoane care nu pot beneficia de asistenta medicala (în

afara celei de urgenta, minimale) neavând asigurare de sanatate. Dupa 1990, au fost realizate si modificari în sens pozitiv, în oferirea asistentei medicale. Unele dintre policlinicile si spitalele din sectorul public ofera astazi servicii îmbunatatite si diversificate fata de acum 13 ani, iar pe piata exista medicamente noi si eficiente, inclusiv din import. Exista, de asemenea, un sistem privat de acordare a serviciilor medicale, adiacent celui public si o retea extinsa de farmacii private. În acelasi timp, în contextul saracirii populatiei, un segment larg al acesteia, desi asigurat, nu îsi permite costul tratamentelor, accesarea serviciilor spitalicesti performante aflate în afara localitatii de resedinta sau apelarea la serviciile sistemului privat, ca alternativa la sistemul public.

O mare parte a populatiei din România are, în prezent, un deficit de educatie sanitara si planning familial, incluzând lipsa constientizarii rolului preventiei si al obisnuintei de consult medical, în cazul aparitiei unei probleme, elemente care demonstreaza rolul redus pe care sistemul de sanatate l-a acordat programelor de educatie sanitara si preventie în rândul populatiei. Ca urmare, în România se întâlnesc cele mai înalte valori (în context european) ale incidentei bolilor aparatului circulator, TBC-ului si ale altor boli infectioase sau parazitare. Mortalitatea infantila si materna sunt indicatori relevanti ai problemelor de acces ale unor mame si copii nou-nascuti la asistenta medicala, ai calitatii reduse a serviciilor oferite acestora, cât si ai gradului de informare insuficient în privinta metodelor de prevenire a bolilor si de mentinere a igienei sanitare. În ciuda tendintei descrescatoare de dupa 1990, rata mortalitatii infantile în România este de trei ori mai mare decât media tarilor Uniunii Europene si de doua ori mai mare decât în tarile est-europene. Rata mortalitatii materne, desi de aproximativ cinci ori mai mica în anul 2001 fata de 1989, ramâne totusi ridicata, în comparatie cu celelalte tari europene. Înscrierea la medicul de familie, ca prima forma de acces la serviciile medicale. În prezent, în România accesul la serviciile publice de sanatate se realizeaza pe principii contributive, prin plata cotizatiei lunare. Copiii, persoanele cu handicap si veteranii de razboi cu venituri scazute, persoanele dependente de o alta persoana asigurata si fara venit propriu au acces gratuit la serviciile de sanatate. Acoperirea prin asigurari de sanatate ridica probleme într-o economie în tranzitie, în care structurile salariale si-au restrâns dimensiunile. Conditionarea accesului la servicii, prin introducerea asigurarii de sanatate, a dus la aparitia de segmente ale populatiei care, prin neasigurare, nu mai pot beneficia decât de serviciul de urgenta.

Dupa o analiza amanuntita a sistemului de sanatate, s-au descoperit atat aspecte pozitive cat si aspecte negative.Puncte tari:• Pregătirea medicilor români care pot face faţa oricărei situaţii, oricărui sistem medical din lume;• Universităţile din România înca mai reuşesc să inspire generaţii întregi de tineri;• Personalul specializat din cadrul instituţiilor cu atribuţii în domeniul sănătăţii (Casa de Asigurări de Sănătate şi Direcţia de Sănătate Publică);• Numărul mare de ONG-uri active în domeniul sănătăţii şi în domeniul medico-social care pot fi utilizate ca resursă, în programe de parteneriat.Puncte slabe:• Acoperirea cu servicii la nivelul României, atât din punct de vedere al calităţii, cât şi din punct de vedere al acoperirii geografice.• Lipsa unui sistem unic informatic integrat care să interconecteze toţi furnizorii de servicii medicale, precum şi instituţiile cu atribuţii în asigurarea sănătăţii, care să permită o mai bună gestionare a fondurilor disponibile şi, în acelaşi timp, să ofere o modalitate „inteligentă” de stocare a datelor care să conducă la o bază care să permită analize sincronice şi diacronice, pe termen lung, şi prognoze care să crească adaptabilitatea sistemului la nevoile reale ale populaţiei.• Slaba motivare a personalului medical care au salarii mici şi nu sunt apreciaţi la adevarata lor valoare.• România are cu aproape o treime mai puţin personal medical la 1000 de locuitori faţă de media UE, având cel mai mic număr de doctori, raportat la numarul de locuitori, din UE.• Corupţia în rândul personalului medical;• Lipsa, la nivel local, a autonomiei reale, financiare şi manageriale, lipsă care afectează toate aspectele majore ale activităţii instituţiilor abilitate în domeniul sănătăţii, de la organizarea funcţională, la colectare, finanţare, contractare, decontare, informare etc.• Fondurile reduse pentru medicamente şi prescrierea unor medicamente scumpe au dus la limitarea accesului unei mari părţi a populaţiei la medicamente compensate şi gratuite asigurate de sistemul de asigurări de sănătate.• Finanţarea sistemului sanitar continuă să fie neadecvată şi utilizată într-un mod ineficient. În ciuda unei creşteri a ponderii cheltuielilor totale pentru sănătate din PIB, nivelul de finanţare a sistemului de sănătate din România rămâne scăzut în context

european, mai ales având în vedere lunga perioadă de subfinanţare cronică şi lipsă de investiţii din sănătate.