raportul apsr - sistemul de asigurari de sanatate din romania
TRANSCRIPT
ALIANȚA PENTRU SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA
România Starea de fapt în asigurările de
sănătate
1
1 INTRODUCERE ......................................................................................................................................... 3
2 SISTEMUL SANITAR DIN ROMÂNIA - PRIVIRE DE ANSAMBLU .................................................................. 5
2.1 RESURSELE SISTEMULUI DE SĂNĂTATE ................................................................................................................ 5
2.2 FINANȚAREA SERVICIILOR MEDICALE .................................................................................................................. 6
3 ASIGURĂRILE SOCIALE DE SĂNĂTATE ...................................................................................................... 9
3.1 ORGANIZARE, ACTORI ȘI ROLURI ...................................................................................................................... 10
3.2 RESURSE FINANCIARE .................................................................................................................................... 11
3.3 SERVICIILE MEDICALE .................................................................................................................................... 16
3.3.1 Medicina de familie ....................................................................................................................... 16
3.3.2 Ambulatoriul clinic de specialitate ................................................................................................ 21
3.3.3 Servicii medicale paraclinice .......................................................................................................... 23
3.3.4 Interdependențele dintre ramurile de asistență medicală ............................................................ 25
3.3.5 Asistența medicală spitalicească ................................................................................................... 26
3.3.6 Îngrijiri medicale și paliative la domiciliu ...................................................................................... 32
3.3.7 Dispozitive medicale ...................................................................................................................... 33
3.3.8 Medicamente compensate ............................................................................................................ 34
4 CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI ................................................................................................................ 36
4.1 CONCLUZII PE LARG ...................................................................................................................................... 38
4.2 RECOMANDĂRI ÎN DETALIU ............................................................................................................................ 41
4.2.1 Recomandări cu caracter sistemic ................................................................................................. 41
4.2.2 Recomandări cu caracter sectorial ................................................................................................ 45
2
Lista abrevierilor
ANAF – Agenția Națională de Administrare Fiscală
APSR – Alianța pentru Sănătate din România
CNAS – Casa Națională de Asigurări de Sănătate
CAS – case de asigurări de sănătate
CASMB - Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București
CASAOPSNAJ - Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale
și Autorității Judecătorești
DRG – diagnostic related groups
FNUASS – Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate
INS – Institutul Național de Statistică
MS – Ministerul Sănătății
MFP – Ministerul Finanțelor Publice
ONG – organizații ne-guvernamentale
PIB – produsul intern brut
PNESSP - Programul național de evaluare a stării de sănătate a populației
PNI – programul național de imunizări
P.p. - punct procentual
PPC - paritatea puterii de cumpărare
SIUI - Sistemul Informatic Unic Integrat
SNSPMPDS - Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în
Domeniul Sanitar
TCP – tarif pe caz ponderat
TCR – tarif pe caz rezolvat
TMCR – tarif mediu pe caz rezolvat
UE – Uniunea Europeană
3
1 Introducere
Atunci când fac comparații cu restul statelor membre ale Uniunii Europene, românii se declară cei mai nemulțumiți de sistemul lor de sănătate. Potrivit unui eurobarometru publicat de Comisia Europeană în luna iunie a anului 2014, 73% dintre români consideră calitatea generală a îngrijirilor medicale drept „proastă”, comparativ cu o medie a UE 28 de numai 27%1. Tendința multianuală este și ea negativă: în timp ce media europeană s-a ameliorat cu un 1 punct procentual în ultimii patru ani, valoarea pentru țara noastră s-a deteriorat cu 4 puncte procentuale.
Privind lucrurile dintr-o perspectivă strict națională, părerile se schimbă semnificativ. Un sondaj de opinie privind calitatea serviciilor din sistemul sanitar, publicat de Ministerul Sănătății în luna iulie a anului 20142, arată că 33% dintre români sunt mulțumiți și numai 36% se declară nemulțumiți.
Așadar, două cercetări sociologice privind calitatea serviciilor medicale din aceeași țară, efectuate în paralel, pe eșantioane reprezentative, ajung la concluzii diferite. O explicație plauzibilă pentru rezultatele contradictorii poate fi termenul de comparație avut în vedere de respondenți: în primul caz, serviciile de sănătate din restul statelor membre ale UE, iar în al doilea numai cele din țara noastră în evoluție temporală. Fără să încercăm să ajungem la un compromis între cercetări, concluzionăm că sistemul sanitar din România a făcut progrese în ultimii ani, însă nu a reușit să reducă din decalajele ce-l separ de restul țărilor europene.
Calitatea și accesul la serviciile de sănătate depind de organizarea și finanțarea sistemului sanitar, de resursele sale umane și tehnologice, precum și de modul în care acestea sunt puse în valoare. În ultimii zece autoritățile publice din domeniu - Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate - au aplicat numeroase măsuri menite să amelioreze rezultatele sistemului; altele, la fel de numeroase, au fost enunțate, însă nu implementate. Toate alcătuiesc așa-numita „agendă de reformă în sănătate”, un program ale cărui acțiuni sunt propuse de diverși actori implicați: autorități publice, instituții internaționale, organizații ale pacienților și furnizorilor de servicii, alte ONG-uri etc.
Deși agenda se modifică în funcție de personalitățile factorilor de decizie, reforma în sistemul sanitar rămâne o necesitate. Comportamentele furnizorilor de servicii, interacțiunile dintre actori, resursele materiale și informaționale trebuie să progreseze spre niveluri de performanță care să ofere satisfacție pacienților și familiilor lor. Soluțiile concrete pot diferi în funcție de timp și autori, însă există o obligație morală a tuturor celor implicați de a contribui constructiv la „agenda de reformă în sănătate”.
Alianța pentru Sănătate din România își asumă acest rol și inițiază o serie de rapoarte de analiză cu scopul de a identifica probleme și a enunța propuneri de îmbunătățire a sistemului sanitar. Beneficiarii finali ai demersului nostru sunt pacienții și profesioniștii din sistem, indiferent de forma lor de organizare.
Prima analiză pe care o publicăm vizează sistemul de asigurări sociale de sănătate, prin care sunt direcționate 70% din cheltuielile pentru servicii medicale din țara noastră. Evaluările au
1 Eurobarometrul nr. 411, „Siguranța pacienților și calitatea îngrijirii medicale”, Comisia Europeană, iunie 2014, accesibil la http://ec.europa.eu/public_opinion/index_en.htm 2 Cercetare națională „Calitatea serviciilor din cadrul sistemului sanitar românesc și percepții asupra corupției din sistem”, realizată în cadrul proiectului „Bună Guvernare prin Integritate și Responsabilitate în Sistemul de Sănătate Românesc”, Asociația pentru Implementarea Democrației, 2014.
4
la bază o cantitate importantă de date statistice puse la dispoziție de către CNAS și MS. Plecând de la acest avantaj comparativ, constatările și recomandările formulate au baze exclusiv empirice, ceea ce sperăm să le confere obiectivitate.
Tematica acestui prim demers este evaluarea principalelor procese din sistemul de asigurări de sănătate din ultimii șase ani și a impactului lor asupra furnizorilor și serviciilor medicale. Analiza este structurată în două mari categorii: teme cu caracter sistemic (orizontale) și cu caracter sectorial (verticale). Pentru fiecare subiect abordat am luat în considerare aspectele organizaționale, legale și financiare. Am urmărit în plan temporal volumul de activitate al furnizorilor, încercând să surprindem impactul schimbărilor de natură instituțională și financiară. De asemenea, am efectuat comparații naționale (între diferite subcategorii de furnizori) și europene (între România și alte state membre ale UE).
Raportul constă din trei capitole. În primul realizăm o privire de ansamblu asupra sistemului sanitar din țara noastră, discutând despre morbiditatea generală, resurse umane, materiale și financiare. Al doilea capitol analizează sistemului de asigurări de sănătate, cu subcapitole dedicate organizării, finanțelor și serviciilor medicale. La final, am adăugat un amplu capitol care sintetizează principalele constatări și prezintă propunerile APSR pentru reforma în sănătate.
5
2 Sistemul sanitar din România - privire de ansamblu
Profilul morbidității din țara noastră s-a modificat semnificativ în ultimele patru decenii. Principalele categorii de boli manifeste în anii 1970 - ale aparatului digestiv, respirator și infecțioase - sunt fie în scădere, fie sub control. În tot acest timp, alte patologii s-au aflat în evoluție susținută și au impus provocări noi sistemului sanitar, vezi Figura 1. Cele mai rapide rate de creștere se înregistrează în cazul bolilor endocrine, de nutriție și metabolism (+43% creștere medie pe deceniu), bolilor aparatului circulator (+29%), tumorilor (+29%) și tulburărilor mentale (+24).
Figura 1 - Evoluția incidenței pe grupe de boli selectate
Sursa: Ministerul Sănătății (www.data.gov.ro)
Noul profil al morbidității în România reclamă alte structuri și răspunsuri din partea sistemului sanitar decât cele de acum patru decenii. Serviciile de sănătate din România s-au modificat profund în ultimii 15 ani și continuă să se adapteze la realitățile stării de sănătate a populației. Din anul 1999 funcționează un sistem de asigurări sociale de sănătate, cu venituri din cote de asigurări de sănătate colectate într-un fond unic. Aproximativ 90% din populația rezidentă este asigurată. Resursele FNUASS sunt administrate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS), care este - prin intermediul caselor de sănătate subordonate - unicul achizitor și plătitor al serviciilor medicale de care beneficiază asigurații. CNAS contractează serviciile medicale prevăzute în pachetul de bază cu furnizori specializați; pentru mulți dintre aceștia sistemul de asigurări este singurul sau cel mai mare client. Astfel, CNAS are pârghii pentru a le influența comportamentul și de a-l alinia cu prioritățile de politici publice în sănătate stabilite de Ministerul Sănătății și de Guvern.
2.1 Resursele sistemului de sănătate
La sfârșitul anului 2012, în România activau 281 de mii de profesioniști în domeniul sanitar, trei sferturi în sistemul public și un sfert în sistemul privat. Medicii reprezentau 19% din total, iar asistenții medicali 41%. Impresia generală este că numărul personalului medical este suboptim; comparația cu state similare confirmă această ipoteză. În termeni relativi, în România există 252 de medici și 572 de asistenți la 100.000 de locuitori (vezi Figura 2).
-
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
1970 1980 1990 2000 2012
nu
măr
de c
azu
ri n
oi
la 1
00.0
00 d
e l
ocu
ito
ri
Tumori
Boli endocrine, denutriţie şi metab.
Tulburări mentale
Boli ale sist. nervos şiorganelor de simţ
Boli ale ap. circulator
Boli ale organelorgenito-urinare
Boli ale sist. osteo-muscular
6
Nivelurile sunt semnificativ sub media statelor europene comparabile: în anul 2011, noile state membre ale UE3 aveau 339 de medici și 781 de asistenți la 100.000 de locuitori4.
Figura 2 - Numărul personalului sanitar la 100.000 de locuitori
Sursa: Ministerul Sănătății (www.data.gov.ro)
Figura 3 - Furnizorii publici de servicii medicale
Sursa: Ministerul Sănătății (www.data.gov.ro)
În ceea ce privește furnizorii de servicii, am identificat circa 12.000 de medici de familie, aproximativ 3.000 de cabinete în ambulatoriul clinic de specialitate, 1.500 de laboratoare de investigații paraclinice, 14.000 de medici dentiști, 300 de furnizori de îngrijiri la domiciliu, peste 7.000 de farmacii și peste 450 de spitale5. Amploarea schimbărilor din sistemul de sănătate în ultimele decenii este fidel reflectată de variația numărului furnizorilor publici de servicii, vezi Figura 3. În comparație cu anii 1970 numărul spitalelor a scăzut cu 40%; numărul de paturi este cu o treime mai mic decât în anul 1990. În ambulatoriu, policlinicile și dispensarele aproape au dispărut, ca urmare a transformării lor în cabinete de specialități clinice și medicină de familie; în schimb, spitalele au înființat peste 370 de ambulatorii integrate, prin care rezolvă cazuri care nu necesită spitalizare.
2.2 Finanțarea serviciilor medicale
Istoric, România a transferat resurse reduse serviciilor medicale în comparație cu statele similare din centrul și estul Europei. Înainte de 1990 cheltuielile pentru sănătate se situau sub 3% din PIB, adică sub jumătate din ceea ce alocau țări precum Bulgaria, Cehoslovacia, Polonia
3 Este vorba de statele intrate în UE în anii 2004 și 2007. 4 Organizația Mondială a Sănătății, Health for All Database. http://www.euro.who.int/en/data-and-evidence/databases/european-health-for-all-database-hfa-db, accesată în luna iulie 2014. 5 Referințele pentru datele prezentate sunt Ministerul Sănătății și CNAS (date publicate pe paginile de internet proprii sau pe www.data.gov.ro).
252
65 72
572
19 60
279
-
100
200
300
400
500
600
700
142
195 207
167
125
587 416 423 439 364
5.009
5.702 5.883
-
50
100
150
200
250
-
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
1970 1980 1990 2000 2012
mii
de
pat
uri
în s
pit
ale
nu
măr
un
ități
paturi în spitale (scala dreapta)spitale publicepolicliniciambulatorii de spitaldispensare
7
sau Ungaria6. Cu toate că procentul din PIB utilizat pentru sănătate a crescut la peste 5% în ultimii ani, vezi Figura 4, subfinanțarea rămâne o boală cronică a sistemului sanitar din România. Pentru comparație, în anul 2011, media noilor state membre ale UE depășea 7%7. Figura 5 redă aceeași situație dintr-o perspectivă și mai dură: în termeni relativi, per capita și la paritatea puterii de cumpărare, România cheltuia în anul 2011 aproximativ jumătate din media a șase state est-europene membre ale UE din anul 2004.
Figura 4 - Cheltuielile totale cu sănătatea în România (total și din surse publice)
Sursa: CNAS, M.F.P., Mind Research&Rating
Figura 5 - Cheltuieli totale cu sănătatea în statele UE în anul 2011 (euro per capita PPC)
Sursa: Eurostat
Finanțarea serviciilor medicale în țara noastră provine din surse publice și private, cu contribuții de 80% și, respectiv, 20% în total. În ceea ce privește structura contribuției private, cifrele sunt estimative, deoarece magnitudinea plăților informale este încă necunoscută8. O certitudine este ponderea infimă a asigurărilor private de sănătate, în ciuda intențiilor oficiale de încurajare din ultimii ani. Marea majoritate a cheltuielilor private sunt sub formă de plăți directe: tarife pe serviciu, coplăți sau abonamente la furnizori.
Numai jumătate din veniturile pentru servicii medicale în România provin din contribuțiile de asigurări de sănătate. Acestea nu reușesc să finanțeze nici măcar cheltuielile FNUASS; Guvernul îi transferă resurse din impozitarea generală, care, alături de cheltuielile directe ale Ministerului Sănătății, ajung la 25% din total (vezi Figura 6).
Pe partea cheltuielilor se detașează FNUASS, care finanțează aproximativ 70% din valoarea serviciilor de sănătate prestate în țara noastră (vezi Figura 7). Ministerul Sănătății alocă direct
6 Conform Organizației Mondiale a Sănătății, Health for All Database. http://www.euro.who.int/en/data-and-evidence/databases/european-health-for-all-database-hfa-db, accesată în luna iulie 2014. 7 Eurostat, baza de date a resurselor financiare din sănătate, tabelul „Expenditure of selected health care functions by providers of health care - %”, accesat la data de 07.07.2014. 8 Potrivit raportului „Asistență tehnică pentru dezvoltarea unui plan de îmbunătățirea a transparenței și scădere a plăților informale din sectorul de sănătate românesc”, elaborat în cadrul proiectului Legicon al Băncii Mondiale pentru Ministerul Sănătății, valoarea totală a plăților informale ajungea în anul 2004 la 300 milioane USD, adică 10% din totalul resurselor sistemului.
4,9%
5,3%5,0%
3,8%
4,3%4,0%
2012 2013 2014
cheltuieli cusănătatea ca% din PIB
cheltuielipublice cusănătatea ca% din PIB
3.893
3.4993.173
3.049
1.952
1.836 1.523
1.3471.198
1.164
1.055
999 691
Ola
nd
a
Ger
man
ia
Fran
ța
Be
lgia
Po
rtu
galia
Slo
ven
ia
Slo
vaci
a
Un
gari
a
Po
lon
ia
Litu
ania
Cro
ația
Esto
nia
Ro
man
ia
8
alte zece procente diverșilor furnizori, iar restul sunt plățile directe private achitate de pacienți (20%).
Figura 6 - Sursele de venituri din sistemul de sănătate (% din total)
Sursa: CNAS, M.F.P., Mind Research&Rating
Figura 7 - Cheltuielile pentru sănătate în funcție de sursa (% din total)
Sursa: CNAS, M.F.P., Mind Research&Rating
Așadar, principalul actor pe piața serviciilor de sănătate din România este Casa Națională de Asigurări de Sănătate, care administrează Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate. Prin cele 43 de case de asigurări subordonate, ea contractează circa 26.000 de furnizori. Spre deosebire de anii 1970 - 1990, CNAS, nu Ministerul Sănătăți, are cele mai multe pârghii pentru a influența comportamentul furnizorilor, cantitatea și calitatea serviciilor prestate către pacienții români.
53% 47% 51%
8% 19% 14%9%
11% 11%
22% 19% 20%
2012 2013 2014plăți directe (private) est. subvenții de la bugetele locale
alte venituri la FNUASS resurse utilizate de MS
subvenții la FNUASS contribuții pt sănătate
68% 70% 68%
9% 11% 11%
22% 19% 20%
2012 2013 2014
FNUASS Min. Sănătății
admin. locale chelt private (est.)
9
3 Asigurările sociale de sănătate
Din anul 1999, România are un sistem de asigurări sociale de sănătate de tip Bismarck, similar majorității statelor membre ale UE. Circa 90% din populație este asigurată. Cea mai mare categorie de asigurați este cea a salariaților, care reprezintă 36% din total (vezi Figura 8). Pensionarii și copii - inclusiv elevii - sunt următoarele categorii ca mărime, cu 24% și 22%.
Ponderea salariaților a crescut cu câteva puncte procentuale în ultimii ani, de la 33,5% în anul 2008. Cifrele au la bază declarațiile asiguraților și includ toate persoanele care au realizat muncă remunerată, chiar și de scurtă durată, în ultimul an. Tendința ascendentă raportată de CNAS contrastează cu numărul în scădere al salariaților comunicat de Institutul Național de Statistică, care era cu aproximativ 600 de mii de persoane mai mic în anul 2012 față de anul 20089. Analizate în contextul îmbătrânirii populației, aceste dinamici sunt îngrijorătoare. Potrivit estimărilor, în următorii 15 ani numărul salariaților va scădea sub cel al pensionarilor (vezi Figura 10). Baza veniturilor FNUASS va fi în scădere, iar nevoile de cheltuieli în creștere, dată fiind morbiditatea în rândul grupelor de vârstă înaintate.
Figura 8 - Structura asiguraților, pe categorii, în anul 2013
Sursa: CNAS
În orice sistem de asigurări sănătate bolnavii cronici generează cele mai mari costuri, iar România nu este o excepție. La sfârșitul anului 2013, în registrele medicilor de familie erau înregistrați peste 1,3 milioane de bolnavi cronici (vezi Figura 9). Cifra este în creștere susținută încă din anul 2010, de când raportarea centralizată a acestora a devenit obligatorie. Cele mai ample evoluții le-au avut pacienții cu diabet, cancer, afecțiuni ale aparatului respirator și cardiovasculare. O explicație parțială pentru dinamica rapidă este ameliorarea practicilor de raportare, dar nici accelerarea incidenței „bolilor civilizației” nu poate fi negată.
9 Institutul Național de Statistică, baza de date Tempo, secțiunea Forța de muncă, indicatorul „numărul mediu al salariaților”, accesată în luna iunie 2014.
salariati; 35,8%
copii; 21,6%
pensionari necontribuab
ili; 13,0%
pensionari contribuabili;
10,7%
alte cat.; 6,1%
pers. in intretinere;
4,8%
tineri 18-26 ani; 2,5%
membrii fam. ajutor soc.;
2,5%
someri; 1,6%
liber profesionişti;
1,3%
10
Figura 9 - Bolnavii cronici în evidența medicilor de familie (2013)
Sursa: CNAS
Figura 10 - Evoluția prognozată a salariaților și pensionarilor în România 2013 - 2031
Sursa: Expertforum10
3.1 Organizare, actori și roluri
Casa Națională de Asigurări de Sănătate este actorul cheie în sistemul de asigurări de sănătate, deoarece stabilește alocarea resurselor pe diverse ramuri de asistență și condițiile în care achiziționează/ decontează serviciile medicale. Cu toate acestea, CNAS operează într-un cadru strategic și legislativ determinat, în mare măsură, de Ministerul Sănătății11 și Guvern.
Fără a analiza reglementările și organizarea instituțională a sistemului de asigurări de sănătate, care au fost evaluate pe larg cu alte prilejuri12, ne rezumăm la a aminti actorii importanți. CNAS are în subordine 41 de case de asigurări județene, a municipiului București și a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești. Cu excepția CASAOPSNAJ, celelalte au jurisdicție limitată la județele respective/ municipiul București, ceea
10 Expertforum, „Cine va plăti pensiile decrețeilor în anul 2030?”, București, 2012. 11 Pe lângă rolul de strategie și reglementare, MS mai exercită și rol de furnizor, prin intermediul celor 53 de spitale din subordine. 12 Vezi și raportul Comisiei prezidențiale pentru analiza și elaborarea politicilor din domeniul sănătății publice din România „Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetățeanului”, București, 2008; Strategia națională de raționalizare a spitalelor, aprobată prin H.G. nr. 303/2011; Societatea Academică din România, „Criză și reformă în sistemul de sănătate. O radiografie la zi”, București, 2010; Banca Mondială, „Analiză funcțională. Sectorul sănătate”, București, 2011; Expertforum, „Veniturile și cheltuielile sistemului de sănătate. Scurtă analiză comparativă a variantelor de reformă”, București, 2012; NICE International, „Technical Assistance in Reviewing the Content and Listing Processes for the Romanian Basic Package of Health Services and Technologies”, București, 2012; International Monetary Fund, „Romania: Selected Issues Paper”, IMF Country Report No. 12/291, Washington, D.C., 2012; Guvernul României, „Strategia fiscal-bugetară pentru perioada 2013 - 2015”, București, 2012.
Diabetul zaharat461.978
Afecţiuni oncologice
157.875 Epilepsie86.501
Boli ale ap. respirator
81.732
Boli cardiovasc
ulare79.782
Hepatita B, C si D79.313
Boala Parkinson
49.186
alte patologii328.331
5,25
5,50
5,73
5,92
6,10 6,24
6,35 6,49
6,62
6,24 6,23 6,10
5,82 5,70
5,57 5,45
5,35
2014 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030
pensionari angajați
11
ce previne concurența directă. Din această cauză, principiul alegerii libere a casei de asigurări este inaplicabil pentru marea majoritate a asiguraților.
CNAS achiziționează prestații medicale prin intermediul contractelor încheiate între casele de asigurări (CAS) și furnizori. Listele serviciilor și produselor medicale, condițiile de contractare, tarifele, drepturile și obligațiile părților sunt stabilite unitar prin contractul-cadru și normele sale de aplicare, aprobate anual prin hotărâre a Guvernului și, respectiv, ordin comun al ministrului sănătății și președintelui CNAS.
O parte importantă a prestațiilor finanțate de CNAS se realizează prin programele naționale de sănătate - aproximativ 15% din cheltuielile totale anuale13 -, care au condiții și reguli diferite de cele ale contractului-cadru și sunt aprobate separat. Contractele se încheie între casele de asigurări și furnizorii de servicii sau produse medicale14.
Alocarea resurselor FNUASS pe case de asigurări influențează volumul de servicii la care au acces asigurații dintr-un anumit județ. Potrivit legii sănătății15, 60% din contribuțiile de asigurări de sănătate colectate rămân la casa de asigurări din județul în care au fost colectate. Alte 37% alimentează un fond de echilibrare care este repartizat de CNAS caselor de asigurări. Alocarea nu se realizează prin formulă, în funcție de numărul și profilul clinic al pacienților, ci pe baza nevoilor de cheltuieli declarate și a realizărilor din anii precedenți. La fel sunt repartizate fondurile care provin de la bugetul de stat sau din bugetul Ministerului Sănătății. Astfel, fără un mod de alocare obiectiv al resurselor, CNAS irosește o bună oportunitate de a direcționa casele de asigurări spre mai multă eficiență și performanță.
3.2 Resurse financiare
Din totalul celor 18 milioane de asigurați ai FNUASS, jumătate sunt și contribuabili (vezi Figura 11). Procentul este semnificativ ameliorat comparativ cu anii precedenți: în anul 2008, peste 60% din asigurați nu plăteau contribuții pentru sănătate.
Evoluția pozitivă se datorează creșterii numărului pensionarilor contribuabili, de la 300 de mii în anul 2008 la 1,9 milioane în anul 2013. Tendința este de bun augur pentru FNUASS și trebuie să continue, deoarece în următorii ani pensionarii vor deveni cea mai numeroasă categorie de asigurați. Cu toate acestea, trebuie spus că nivelul contribuțiilor actuale ale pensionarilor este redus: în medie 30 de lei lunar de la pensionarii de „asigurări sociale de stat” și 100 de lei lunar de la pensionarii din „sectorul special”16. Pentru comparație, salariații contribuie, în medie, cu 240 de lei lunar.
Din totalul populației active17, potrivit raportărilor INS numai cinci milioane de români sunt salariați, la care se adaugă circa 400 de mii de liber profesioniști, fermieri și patroni. Din restul de 3,5 milioane de persoane populație activă, circa 1,6 milioane sunt asigurați ca persoane în întreținere, membri ai familiilor beneficiare de ajutor social sau șomeri. Rămân circa 1,6 - 1,8
13 Cele mai mari programe naționale de sănătate implementate de CNAS sunt cele pentru oncologie, diabet zaharat și hemodializă și dializă peritoneală. Împreună, ele cumulează 80% din cheltuielile CNAS cu programele naționale de sănătate. 14 Cu excepția serviciilor de supleere renală acordate de furnizorii privați de dializă, care sunt achiziționate direct de CNAS. 15 Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare. 16 Provenind din poliție, armată, justiție și servicii de informații. 17 Cifra estimată de INS este 9,91 milioane persoane, formată din populația ocupată și șomeri.
12
milioane de români de vârstă activă - asigurați și neasigurați -, care se declară lucrători pe cont propriu, probabil la negru, sau sunt ocupați în agricultură.
Având în vedere că întreaga populație consumă servicii medicale finanțate din surse publice18, dar mai puțin de jumătate contribuie, una din marile provocări ale statului român în următorii ani este să reducă pe cât posibil numărul celor 3,5 milioane de români activi, dar necontribuabili, transformându-i în plătitori de contribuții la FNUASS și alte bugete publice.
Figura 11 - Beneficiari cu și fără contribuție la FNUASS
Sursa: CNAS
Figura 12 - Cote de contribuții la sănătate în state ale UE (2012)
Sursa: OMS, Health Systems Observatory
Pe lângă baza de impozitare, decisiv pentru veniturile FNUASS este nivelul cotei de contribuție. Valoarea actuală de 10,7% din salariul brut19 este relativ redusă în comparație cu alte state ale UE (vezi Figura 12). Variația cotelor în rândul statelor fost-comuniste este ridicată, cu exemple precum Cehia, Slovenia, Estonia și Slovacia depășind 13%, iar altele, ca Polonia, Ungaria și Bulgaria, cu maxim 9%. Un caz aparte este Polonia, unde contribuția de 9% este uniformă atât pentru salariați, cât și pentru pensionari și agricultori. În cazul salariaților, contribuția este exclusiv în seama acestora, cu avantajul că angajatorii nu își permit întârzieri la plată deoarece și-ar lipsi angajații de servicii medicale.
Criza financiară din anii 2009 - 2011 a avut un impact masiv și asupra sistemului de asigurări de sănătate din România. În acei ani veniturile din contribuții au scăzut în termeni nominali până la 90% din realizările anului 2008. În schimb, cheltuielile au crescut, ca urmare a identificării unui număr mare de pacienți prin „Programul național de evaluare a stării de sănătate a populației 2007 - 2008”, precum și adoptării unor măsuri de extindere a pachetului de bază și simplificare a accesului la servicii. Pe partea veniturilor, rezultatul anilor de criză a fost dependența în creștere a FNUASS de subvențiile de la bugetul de stat, fără de care nu ar fi putut nici susține consumul curent și nici plăti datoriile acumulate. Din perspectiva cheltuielilor, criza a rezultat într-o suită de măsuri de raționalizare și control, care au variat de la un an la altul și au avut numeroase consecințe neintenționate (vezi subcapitolul 3.3).
18 Neasigurații au dreptul la servicii medicale din programele naționale de sănătate și de urgență. Cele furnizate de unitățile/ compartimentele de primiri urgențe din spitale sunt finanțate de Ministerul Sănătății sau FNUASS. 19 În cazul pensionarilor, contribuția este 5,5% din venitul care depășește 740 de lei lunar.
11,21 11,34
10,16 10,85
9,28 9,14
7,04 7,52
6,85 7,46
9,02 8,95
-
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
2008 2009 2010 2011 2012 2013
mili
oan
e p
ers
oan
e
fără contribuție cu contribuție
8,2%
4%0,8%
4,5%6,4% 6%
9%
4,7%5,5%7%9%
4,8%3,7%
7,3%
10%13,1%
9,0%7,1%
13%
6,9%3%
6,2%5,2%2%3,2%3,8%
Ge
rman
ia
Slo
vaci
a
Fran
ța
Ceh
ia
Slo
ven
ia
Esto
nia
Ola
nd
a
Litu
ania
Bel
gia
Ro
mân
ia
Un
gari
a
Po
lon
ia
Bu
lgar
ia
Au
stri
a
Angajat Angajator
13
În anul 2013, veniturile FNUASS au atins 23,1 miliarde lei, un maxim istoric, echivalentul a 3,7% din PIB. Creșterea de 21% față de anul anterior nu s-a datorat evoluției veniturilor din contribuții de sănătate, ci subvențiilor de la bugetul de stat, care au crescut de 2,8 ori. Subvențiile au ajuns în ultimii ani să totalizeze peste un sfert din veniturile Fondului, marcând o dependență în creștere a sistemului de asigurări sociale de sănătate de bugetul de stat pentru acoperirea deficitelor.
În privința veniturilor din contribuții de sănătate, după scăderile din anii 2009 și 2010 ele au revenit timid pe creștere, cu o rată medie în perioada 2008 - 2014 de 1,6%, cu mult sub nivelul inflației. Cauzele sunt (i) dinamica slabă a salariilor în întreaga economie, care au avansat cu circa 4,5% anual20, și (ii) întârzierile la plată. Contribuțiile pentru sănătate rămân, totuși, principala sursă de venit a FNUASS, reprezentând două treimi din total (vezi Figura 13).
O resursă inedită a FNUASS este taxa clawback, o acciză percepută producătorilor de medicamente al căror preț este compensat prin FNUASS sau MS. Sistemul de calcul garantează recuperarea integrală a valorii consumului care depășește o limită prestabilită21. În anul 2013, aceste venituri au reprezentat 4,6% din totalul FNUASS, adică 16% din consumul de medicamente impozitate.
În privința cheltuielilor, nivelul total planificat pentru anul 2014 este 22,6 miliarde lei, adică 3,4% din PIB. Structura lor este în continuă schimbare: dacă în primii șapte ani de existență ai FNUASS cheltuielile cu serviciile din spitale au depășit jumătate din resurse, ulterior au scăzut treptat sub 40%, pe măsura reducerii volumului de activitate în domeniu și creșterii altor tipuri de prestații medicale (vezi Figura 14). Cheltuielile cu medicamentele compensate au avansat
20 Indicatorul analizat este „câștigul salarial mediu net anual pe economie”. Sursa: Institutul Național de Statistică, baza de date Tempo, accesată în luna iulie 2014. 21 Limita a rămas constantă în anii 2013 și 2014, la 6,6 miliarde lei, inclusiv TVA, deși consumul de medicamente este în creștere.
Figura 13 - Sursele de venit la FNUASS (2013)
Sursa: M.F.P., CNAS
Figura 14 - Plățile FNUASS (2014)
Sursa: M.F.P., CNAS
4,6%
33,3%
30,5%
3,7%
21,3%
4,2% 2,3%
taxa clawback
contribuțiile angajatorilor
contribuțiile salariaților
contribuțiile pensionarilor
subvenții de la bugetul de stat pt. acoperirea deficitelor
subvenții de la bugetul de stat în contul scutirilor
subvenții din veniturile proprii ale MS
med. compens.;
34,2%
spitale; 36,5%
alte chelt.; 16,0%
med. familie;
6,6%
amb. spec; 2,6%
m. dentara; 0,5%
paraclinice; 3,1%
cen. med. mfc.; 0,4%
asis. primara;
13,3%
14
mai rapid, devenind al doilea subcapitol de cheltuieli al FNUASS. Ritmurile ridicate de creștere din anii 2013 și 2014 la medicamente se explică prin majorarea artificială a plăților, generată de achitarea datoriilor și reducerea termenelor de plată. În realitate, mulțumită taxei clawback, cheltuielile finale anuale ale FNUASS cu medicamentele compensate au rămas constante din anul 2012, la circa 22% - 23% din total.
Resursele alocate de FNUASS asistenței medicale primare au variat între 10% și 16% în ultimii zece ani. Comparativ cu sistemele de sănătate din celelalte state ale central și est-europene membre ale UE, România alocă cu aproximativ 10 puncte procentuale mai puțin22. Din anul 2008 asistența medicală primară a crescut în medie cu 2,2% pe an, o rată sub ritmul cheltuielilor totale ale Fondului în aceeași perioadă. În anul 2014 pasul a fost accelerat, cu o majorare de 30% față de anul anterior, depășindu-se pentru prima data nivelul nominal din anul 2008, dar nu și în termeni reali. În structură, medicina de familie este cel mai mare subcapitol, urmată de serviciile paraclinice și ambulatoriul clinic de specialitate (vezi Figura 14).
În timpul crizei economice, veniturile din contribuții au scăzut semnificativ, deși consumul de servicii a fost în creștere continuă. Astfel, au apărut deficite și datorii, care s-au acumulat de la an la an. CNAS a reacționat prin majorarea termenelor de plată, mai ales pentru medicamente compensate, însă măsura a fost un paliativ menit să deghizeze arieratele. Abia în anul 2013, odată cu implementarea Directivei 7/2011 a Uniunii Europene privind combaterea plăților întârziate în tranzacțiile comerciale, FNUASS a reușit să diminueze semnificativ stocul datoriilor (vezi Figura 15).
Figura 15 - Tendințele datoriilor și creanțelor FNUASS
Sursa: CNAS
Figura 16 - Creanțele FNUASS la operatori economici după sectorul de activitate (2012)
Sursa: M.F.P.
În paralel, problemele de colectare a veniturilor s-au amplificat, valoarea creanțelor depășind 6 miliarde lei (vezi Figura 15). Începând cu anul 2012, toate veniturile FNUASS sunt colectate
22 Eurostat, baza de date a resurselor financiare din sănătate, tabelul „Percentual share of total current health expenditure (CHE)”, accesată la data de 07.07.2014.
0,21
2,49
4,58
5,93 5,90
3,91
3,95
4,96
6,00
6,65 6,836,60
-
1
2
3
4
5
6
7
8
2008 2009 2010 2011 2012 2013
mili
ard
e le
i
datorii totale creanțe totale
30%
7%
6%6%
5%
3%3%
3%
41%
Extracţia cărbunelui superior şiinferior
Industria construcţiilor metaliceşi a produselor din metal,exclusiv maşini, utilaje şiinstalaţiiTransporturi terestre şitransporturi prin conducte
Lucrări speciale de construcţii
Fabricarea de maşini, utilaje şiechipamente n.c.a.
Lucrări de geniu civil
Construcţii de clădiri
Extracţia minereurilormetalifere
15
de ANAF, dar încă nu este sesizabilă o ameliorare a performanței. De altfel, chestiunea creanțelor este și mai complexă decât a datoriilor, din cauza numărului mare de restanțieri: circa 517 mii de persoane fizice și 290 de mii de persoane juridice la sfârșitul anului 201323. Cele din urmă datorau FNUASS 4,6 miliarde lei. Dacă analizăm structura datornicilor în funcție de domeniul de activitate, constatăm că primele opt sectoare cumulează 62% din total. În trei dintre acestea, cumulând 40% din restanțe, există o prezență masivă a companiilor de stat24. Astfel, statul ca acționar la diverși operatori economici, este cel mai mare debitor la FNUASS.
Analiza distribuției resurselor FNUASS între casele de asigurări arată un nivel mare de concentrare în grupul celor mai mari. Astfel, primele zece case de asigurări utilizează mai mult de jumătate din resursele FNUASS (vezi Figura 17). În șase dintre acestea ponderea este explicată parțial de anvergura serviciilor spitalicești, cu o arie geografică de acoperire care depășește granițele județului25.
Figura 17 - Alocarea resurselor FNUASS pe case de asigurări (2012)
Sursa: CNAS
Figura 18 - Alocarea resurselor FNUASS pe case de asigurări și tipuri de cheltuieli (2012)
Sursa: CNAS
Figura 18 disecă imaginea generală, arătând concentrarea resurselor pe tipuri de servicii medicale în primele cinci județe, inclusiv municipiul București. Trăsătura comună celor cinci case de asigurări este adresabilitatea regională a serviciilor spitalicești, însă și restul serviciilor dobândesc resurse disproporționate față de celelalte județe. Ele consumă aproape 40% din cheltuielile FNUASS cu spitalele, externând o treime din cazurile de spitalizare continuă acuți
23 Potrivit ANAF, ca răspuns la solicitarea APSR de furnizare a unor date de interes public, în baza Legii nr. 544/2001 privind liberul acces la informații de interes public, cu modificările și completările ulterioare. 24 Respectiv, extracția cărbunelui, transporturi terestre și prin conducte, extracția minereurilor metalifere. Sursa: ANAF, www.mfinante.ro (informații fiscale și bilanțuri) și http://static.anaf.ro, accesate în luna iulie 2014. 25 În județele respective, cel puțin 10% din pacienții externați provin din alte județe, cf. Dr. Marius CIUTAN et al, Evaluarea utilizării serviciilor spitalicești după aplicarea măsurilor de restructurare, Management în sănătate, XVI/4/2012; pp. 15-25. În București, procentul ajunge la 49%, iar în Cluj la 38%.
BUCURESTI; 17,87%
IASI; 4,97%
CLUJ; 4,82%
TIMIS; 3,94%
OPSNAJ; 3,53%
CNAS (dializa);
3,45%
DOLJ; 3,09%
MURES; 3,09%
CONSTANTA; 2,95%
PRAHOVA; 2,90%
restul județelor;
49% 54,1% 55,9% 52,5%42,3%
7,2% 8,3%7,4%
6,6%
38,8% 35,8% 40,1%51,1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
unități sanitare cu
paturi
medicamentecompensate
amb clinic serviciiparaclincie
restul caselor de asigurări ultimele 10 județe
primele 5 județe
16
decontate la nivel național. Procentul se menține la medicamente compensate, în ambulatoriul clinic și crește la peste jumătate în cazul investigațiilor paraclinice.
În schimb, ultimele 10 județe ca pondere în totalul cheltuielilor utilizează numai 7% din resursele alocate serviciilor spitalicești, ambulatoriului clinic și investigațiilor paraclinice. Populația acestora reprezintă 13,3% din total, ceea ce arată un grad de subfinanțare relativ. Dacă în privința sectorului spitalicesc situația este explicabilă, ponderile reduse în resursele ambulatoriului clinic de specialitate și serviciilor paraclinice sugerează deficiențe serioase de acces la servicii în județele respective.
3.3 Serviciile medicale
În acest subcapitol vom analiza evoluțiile ultimilor șase ani pe principalele ramuri ale asistenței medicale finanțate în sistemul de asigurări de sănătate din România. Ne vom concentra asupra volumului și costului serviciilor, urmărind impactul măsurilor luate an de an de Guvern, CNAS și Ministerul Sănătății.
Sistemul de finanțare a serviciilor medicale este unul ierarhic: prin legea bugetului de stat se stabilesc niveluri maxime ale plăților, care nu pot fi depășite și se distribuie pe case de asigurări în funcție de alocările istorice și estimarea nevoilor de cheltuieli. Încadrarea în creditele bugetare aprobate la nivel național se realizează prin ajustarea principalele variabile ale costurilor: tarife, numărul de puncte pe servicii medicale/ consultații, numărul serviciilor contractate și decontate. În consecință, serviciile de care beneficiază asigurații reflectă deciziile de politică bugetară ale Guvernului și ale CNAS și mai puțin politicile publice în sănătate.
Trebuie precizat încă de la început că, în perioada analizată, prioritățile urmărite în sistemul de asigurări de sănătate au fost controlul și raționalizarea cheltuielilor; calitatea serviciilor și accesul la acestea au reprezentat preocupări secundare. Paradigma dominantă a anilor 2010-2014 a devenit reducerea ponderii sectorului spitalicesc prin prevenirea internării cazurilor ce puteau fi rezolvate la alte niveluri de asistență medicală. Abia din anul 2013 abordarea a fost treptat completată cu stimularea medicinei primare, astfel încât să se creeze disponibilitatea și capacitatea furnizorilor de servicii în ambulatoriu de a prelua și trata cât mai mulți pacienți la nivelul respectiv de asistență.
Impactul tuturor acestor măsuri asupra stării de sănătate a românilor nu este cuantificabil deocamdată, însă putem evalua reverberațiile produse în sistemul sanitar. Așadar, în fiecare caz, ne-am concentrat asupra principalilor determinanți ai volumului și costului serviciilor medicale, respectiv: (i) conținutul pachetului de bază, (ii) tarifele contractate și (iii) condițiile/ restricțiile de contractare, furnizare și decontare. De asemenea, am căutat corelațiile între tendințele din diferite ramuri de asistență medicală, plecând de la premisa existenței unor interacțiuni naturale între acestea.
3.3.1 Medicina de familie
Medicina de familie este un pilon principal în intervențiile de sănătate publică menite să limiteze impactul bolilor transmisibile și netransmisibile. De asemenea, medicii de familie sunt primul punct de contact cu sistemul sanitar pentru majoritatea pacienților. Casele de asigurări încheie anual contracte cu circa 12.000 de medici de familie, organizați in cabinete individuale, societăți comerciale, societăți civile etc. Dintre aceștia, 60% profesează în mediul urban și 40% în mediul rural. Numărul mediu de pacienți înscriși la un medic de familie în mediul rural depășește 2.000 de persoane, în timp ce în urban scade la 1.600 de persoane. Evoluțiile
17
efectivelor din ultimii șase ani au fost neconvingătoare, creșterea numărului medicilor de familie fiind insignifiantă în rural și moderată în urban. Astfel, dezechilibrele de acces la servicii dintre cele două medii de rezidență se accentuează continuu.
Volumul de activitate în medicina de familie este influențată de mai multe cauze, unele specifice sistemului sanitar, iar altele externe acestuia. În prima categorie se încadrează constrângerile stabilite prin contractul-cadru și pachetul de servicii de bază. Acestea limitează prestațiile medicilor de familie, adeseori în contradicție cu prevederile curriculei de pregătire în specialitate și cu ghidurile de practică medicală. De exemplu, medicilor de familie li se interzice eliberarea de bilete de trimitere pentru unele servicii paraclinice importante, diminuându-se aportul lor în prevenție. Activitatea este afectată și de încărcarea birocratică și de schimbările frecvente de politică publică în domeniu.
În privința cauzelor externe, se distinge neimplicarea autorităților administrației publice locale în sprijinirea medicilor de familie și a cabinetelor acestora. În același timp, apatia primărilor este tolerată și de Ministerul Sănătății, care nu are un program de dezvoltare a infrastructurii medicinei de familie, în special în mediul rural. Deși inițiativa de vânzare a cabinetelor către medicii titulari ar fi putut stimula investițiile private și evoluția calității actului medical, implementarea a fost îngreunată de autoritățile locale, care au contestat legislația și au tergiversat transferul de proprietate.
Ponderea medicinei de familie în FNUASS a variat între 6% și 9% (în anii 2013 și, respectiv, 2008). În contradicție cu obiectivele declarate de dezvoltare a asistenței primare, la sfârșitul intervalului analizat, în anul 2014, sumele alocate erau, în termeni reali, inferioare celor din anul 2008. Valoarea punctelor „per capita” a fost maximă în anul 2008, apoi a scăzut treptat și s-a stabilizat începând cu anul 2012 (vezi Figura 19). Valoarea punctelor „per serviciu” a evoluat mai sinuos, cu scăderi ample în anii 2009 și 2010 și apoi stabilizare în anul 2012. Ponderile celor două tipuri de tarifare – per capita și per serviciu – au oscilat în anii 2008– 2011, aparent fără fundamentare și analiză ex-ante și ex-post a impactului (vezi și Tabelul 1).
Figura 19 - Finanțarea medicinei de familie 2007-2014
Sursa: CNAS
În perioada 2009 - 2014 serviciile furnizate de medicii de familie au fluctuat ca valoare și volum (vezi Figura 19, Figura 20 și Figura 21). Anii 2010 și 2011 au adus scăderi în finanțare și restricții
747
1.457
1.104 1.101 1.104 1.197
1.315 1.485
-
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
1.600
-
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
mili
oan
e le
i
lei
Valoare medie punct „per capita"
Valoare medie punct „per serviciu"
plăți FNUASS pt med de familie (scala dreapta)
18
impuse cu scopul declarat al controlării costurilor. În ultimii doi ani s-a manifestat mai multă flexibilitate în contractare și finanțare din partea CNAS și MS, odată cu declararea asistenței primare drept element de bază al reformei sistemului sanitar. Per total, tendința serviciilor prestate de medicii de familie este ascendentă, însă în structură se pot deosebi procese divergente, ale căror influențe se regăsesc în Contractele-cadru și în normele sale de aplicare. Tabelul 1 face o trecere în revistă a principalelor schimbări cu impact asupra medicinei de familie.
Factor determinant Exemple
Modificări ale valorii punctelor
- scăderi ale valorii medii anuale a punctului „per capita” în 2009 (-12%), 2011 (-17%) și 2012;
- scăderi ale valorii medii anuale a punctului „per serviciu” în anii 2009 (-40%), 2010 (-45%) și 2013;
Modificări ale punctajelor acordate pentru consultațiile „per serviciu”
- în anul 2010, punctajele pentru consultații au fost uniformizate, rezultând două niveluri în loc de unsprezece;
- în anul 2014, punctajele au fost diversificate, rezultând trei niveluri;
- din anul 2013, numărul punctelor se ajustează în funcție de gradul profesional al medicului (+20% pentru medicul primar, similar ambulatoriului clinic de specialitate și spitalelor);
Modificări ale pachetului de bază
- în anul 2014, se introduce monitorizarea activă prin plan de management integrat a unor boli cronice cu impact major, după ce regimul special acordat acelorași afecțiuni fusese eliminat în anul 2010;
- eliminarea imunizărilor prevăzute în PNI din pachetul de servicii de bază, în anul 2013;
- evidența separată a bolnavilor cronici;
Modificări ale ponderii finanțării „per capita”/„per serviciu”
- 80%/ 20% în anul 2008; - 90%/ 10% în anul 2009; - 50%/ 50% în anii 2011-2014;
Realocări ale consultațiilor între cele două metode de tarifare
- în special în anii 2009, 2010 și 2011 (de exemplu, imunizările au fost transferate de trei ori între tariful „per capita” și „per serviciu” în interval de patru ani);
Restricții asupra numărului de consultații
- total consultații plătite „per serviciu”: medie trimestrială de 20/ zi (începând cu anul 2010);
- servicii curative - cazuri acute/ subacute: 2 consultații la medicul de familie (începând cu anul 2010);
- monitorizare/ evaluare clinică bolnavi cronici: 1 consultație/ lună sau trimestru (începând cu anul 2010);
- imunizări: de la tarif pe inoculare la tarif pe consultație indiferent de numărul inoculărilor (2012); se achită în cadrul consultației pentru examen de bilanț (2012).
Tabelul 1 - Principalele modificări în serviciile prestate de medicii de familie (2009 - 2014)
Modificările în regimul serviciilor prestate de medicii de familie au fost frecvente și adeseori succesive. Efectele măsurilor enunțate s-au simțit cel puțin în volumul serviciilor furnizate de medicii de familie și constituie explicații pentru dinamica datelor raportate (vezi Figura 20 și
19
Figura 21). Impactul asupra calității serviciilor și, mai mult, asupra morbidității nu poate fi evaluat deocamdată, din cauza lipsei datelor relevante.
Figura 20 - Tendințele volumului de activitate raportat de medicii de familie (I) 26
Sursa: CNAS
Figura 21 - Tendințele volumului de activitate raportat de medicii de familie (II)
Sursa: CNAS
La nivel de ansamblu, se remarcă o evoluție a numărului serviciilor, cu precădere cele curative și pentru bolnavii cronici (vezi Figura 20). Serviciile de educație medico-sanitară, prescripțiile medicale și biletele de trimitere au fost, de asemenea, în creștere, cu excepția anului 2010. În privința prescripțiilor și a biletelor de trimitere, evoluția numerică nu se explică întotdeauna prin creșterea activității medicale, ci și prin proceduri birocratice. Astfel, medicii de familie transcriu un număr mare de rețete eliberate de medici din ambulatoriu sau spital, care, contrar obligațiilor stabilite prin contractul-cadru, nu înmânează pacienților prescripții electronice la finalizarea actului medical. În cazul biletelor de trimitere, modificările la protocoalele de prescriere a medicamentelor compensate au stabilit pentru anumite afecțiuni obligativitatea utilizării scrisorilor medicale eliberate în mod repetat de către medicii din ambulatoriul de specialitate. Aceștia solicită pacienților bilete de trimitere de la medicii de familie, ceea ce le amplifică artificial activitatea raportată, dar și le reduce timpul disponibil actului medical propriu-zis.
De cealaltă parte, au scăzut examenele de bilanț, controalele periodice pentru adulți, imunizările și consultațiile pentru gravide și lăuze, toate acestea fiind servicii preventive. Explicații posibile sunt nivelul scăzut de educație medicală a populației și de conștientizare a importanței prevenției. Aceste defecte se vor perpetua cât timp vor lipsi programe de educație medicală preventivă în unitățile de învățământ. În privința imunizărilor, scăderea este
26 Lipsa de continuitate a indicatorilor de raportare utilizați de CNAS ne-a împiedicat să evidențiem separat serviciile curative pentru bolnavii cronici de cele pentru pacienții cu afecțiuni acute/ subacute, de aceea am cumulat serviciile curative și monitorizarea clinică a bolnavilor cronici într-un singur indicator.
25,622,9
29,431,9
34,9
40,942,8
45,146,8
49,4
10,8
5,4 4,5 4,2 3,6
8,1
8,410,1
11,9
16,4
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
2009 2010 2011 2012 2013
mili
oan
e co
nsu
ltaț
ii/ a
cte
emis
e
bilete de trimitere
prescripții medicale
consult. curative și cronici
bilanț copii și control adulți
educație
3,1
3,4
1,8
1,3
0,71,6
1,00,8 0,7 0,7
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
2009 2010 2011 2012 2013
mili
oan
e c
on
sult
ații/
act
e e
mis
e
acte suport imunizări
servicii pt gravidă/ lauză domiciliu
20
rezultatul unor tendințe similare la nivel mondial; pe plan național, aceasta e accentuată de neimplicarea autorităților din sănătate în campanii pro-vaccinare.
Schimbările frecvente ale cadrului de activitate al medicinei de familie legislației ne împiedică sa redăm dinamica integrală a serviciilor acordate. Punctual, momentele și cele mai importante variații ale perioadei 2009 - 2013 sunt enumerate în Tabelul 2:
Anul Tendință/ proces și cauza probabilă
2010
- scade cu peste 50% numărul bilanțurilor la copii 2-18 ani și controalele periodice la adulți, deși nu s-au modificat structural, rămânând în pachetul „per capita”; cauze probabile: finalizarea PNESSP, lipsa stimulentelor, neraportare;
- scad biletele de trimitere cu 22% față de anul 2009; cauze probabile: eliminarea serviciilor medicale de diagnostic și terapeutice din pachetul de bază din ambulatoriul clinic, finalizarea PNESSP;
- scad cu 10% prescripțiile medicale; cauze probabile: restricționarea numărului de consultații „per serviciu” la 20/zi (i.e. curative și monitorizare/ evaluare cronici), finalizarea PNESSP;
- consultațiile de urgență scad cu 60%; cauza probabilă: limita de o consultație decontată pentru fiecare situație de urgență;
2011
- prescripțiile medicale și biletele de trimitere revin pe creștere; cauze probabile: reintroducerea serviciilor medicale în pachetul de bază din ambulatoriul clinic, creșterea prescripțiilor pe bază de scrisoare medicală de la medicul de specialitate;
- consultațiile de educație medico-sanitară cresc cu peste 20% pe an; cauze probabile: restricționarea consultațiilor „per serviciu” determină medicii să raporteze prestațiile care depășesc limitele drept servicii de promovare a sănătății, acestea fiind menținute în plata „per capita”, răspândirea programelor informatice, care asociază consultației uzuale și educația sanitară;
- continuă să scadă examenele de bilanț și controalele periodice ale adulților; cauza probabilă: transferul acestor consultații în plata „per serviciu” și aplicarea restricțiilor aferente;
- scad imunizările la aproape jumătate, mai ales cele recomandate de MS, dar și imunizările din PNI (-25%); cauze probabile: diminuarea pericolului gripei aviare, transferul imunizărilor în plata „per serviciu” și aplicarea restricțiilor aferente, crește refuzul părinților;
- scădere cu două treimi a consultațiilor de planificare familială; cauza probabilă: transferul acestor consultații în plata „per serviciu” și aplicarea restricțiilor aferente;
2012 - 2013
- imunizările din cadrul PNI scad cu aproape o treime în 2012; cauze probabile: se decontează o singură consultație indiferent câte inoculări au loc; consemnarea inoculării în consultația de bilanț atunci când sunt efectuate simultan, fără a fi plătită separat, crește neîncrederea părinților în vaccinuri;
- în anul 2013, imunizările din PNI sunt eliminate din pachetul de bază; se înregistrează date numai pentru trimestrul 1.
Tabelul 2 - Efectele imediate ale măsurilor de limitare a cheltuielilor cu medicina de familie
În anul 2014 a fost efectuată o reorganizare a pachetului de servicii de bază din medicina de familie. Fără a adăuga servicii noi, forma actuală este structurată mai intuitiv, oferă mai multe detalii despre conduita, referințele și opțiunile terapeutice la îndemâna medicilor. De
21
asemenea, acordă o atenție specială serviciilor de prevenție și celor de monitorizare a bolnavilor cronici. Ca element de noutate, serviciile de prevenție sunt prezentate detaliat, stabilindu-se conținutul examenelor de bilanț și al analizei de risc pentru adulții asimptomatici. Tot în premieră este enunțat rolul activ pe care trebuie să-l joace medicii de familie în realizarea consultațiilor periodice pentru copii și adulți. Acesta, însă, nu a fost dublat de măsuri concrete de stimulare a acestor servicii.
În privința bolnavilor cronici, se reglementează separat monitorizarea activă prin plan de management integrat a pacienților suferind de afecțiuni cu impact major, și anume: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astmul bronșic, boala cronică respiratorie obstructivă, boala cronică de rinichi. Spre deosebire de vechea monitorizare a pacienților cu afecțiuni care necesitau dispensarizare, prezentă în pachetul de bază până în anul 2009, noile prevederi sunt mult mai detaliate, creând premisele unei gestiuni unitare a cazurilor respective la nivel național. Cu toate acestea, ele nu sunt încă armonizate pe deplin cu ghidurile de practică medicală și alte reglementări în domeniu.
Alte elemente de noutate în medicina de familie în anul 2014 sunt: (i) flexibilitatea în privința numărului de consultații „per serviciu” realizate peste limita de 20/ zi (fără a fi remunerate, însă); (ii) posibilitatea prescrierii de medicamente pentru bolnavii cronici spitalizați și (iii) diversificarea investigațiilor paraclinice prescrise de medicii de familie (69 față de 54 în 2013). Lista investigațiilor paraclinice trebuie amplificată în următorii ani, astfel încât medicii de familie să se poată implica și mai mult în activitățile de prevenție.
În anii 2009-2013 medicina de familie a fost caracterizată de volatilitatea reglementărilor și controlul costurilor. Efectele negative asupra serviciilor furnizate au fost discontinuitatea, reducerea activităților de prevenție și, pe alocuri, lipsa de obiectivitate a raportărilor. În privința calității nu ne putem pronunța deoarece actualul sistem de raportare utilizat de CNAS nu conține indicatori de profil. Finanțarea medicinei de familie s-a ameliorat din anul 2013, dar, în termeni reali, încă se situează sub nivelul anului 2008. Serviciile din pachetul de bază au fost restructurate, dar încă sunt necesare corelări cu ghidurile de practică medicală. Pe baza experienței anilor anteriori, putem afirma că beneficiile acestor măsuri vor fi simțite numai în condiții de continuitate, încurajare a prevenției și monitorizare periodică a calității prestațiilor de către casele de asigurări.
3.3.2 Ambulatoriul clinic de specialitate
În ciuda importanței sale sistemice, asistența medicală ambulatorie pentru specialitățile clinice reprezintă o componentă redusă a sistemului de asigurări de sănătate, CNAS alocându-i, în medie, numai 2% din resurse anual. Anual, CNAS contractează între 2.500 și 3.000 de furnizori de servicii, dintre care 370 de ambulatorii integrate ale spitalelor. Numărul medicilor care fac parte din aceste contracte se apropie de 14.00027.
Ca și în medicina de familie, anii 2009 și 2010 au adus scăderi ale finanțării nominale, reflecție directă a constrângerilor bugetare, dar și a importanței reduse acordată de autorități acestei ramuri de asistență medicală. Abia în anii 2012 - 2014 s-a revenit la creșteri semnificative ale bugetului alocat, ca urmare a reorientării priorităților de politici publice și către serviciile din medicina primară (vezi Figura 22).
27 Date preluate din rapoartele anuale de activitate ale CNAS, disponibile pe www.cnas.ro, și din statisticile furnizate de CNAS pe portalul www.data.gov.ro, ambele accesate în luna iulie 2014.
22
Figura 22 - Finanțarea ambulatoriului clinic de specialitate 2008 - 2014
Sursa: CNAS
Valoarea medie a punctelor a variat în corelație directă cu alocările bugetare. După o scădere de 20% în anul 2009, au urmat creșteri importante în anii 2011 și 2013 (cu 33% și, respectiv, 45%).
Ambulatoriul clinic de specialitate nu a cunoscut volatilitatea pachetului de servicii și a condițiilor de contractare din medicina de familie, însă câteva modificări de amploare au lăsat o amprentă durabilă. Cea mai importantă este eliminarea serviciilor de diagnostic și terapeutice din pachetul de bază în anul 2010. Acestea reprezentau o cincime din volumul de activitate al medicilor specialiști, care au fost obligați să efectueze numai consultații sau să perceapă tarife pentru servicii. CNAS a încercat fără succes să compenseze măsura cu creșterea valorii punctului per consultație și cu eliminarea unor limite asupra numărului acestora28. Efectele nu s-au lăsat așteptate: numărul de contracte de furnizare a scăzut cu 10%, iar execuția bugetară în anul 2010 a fost numai 90% din programul aprobat. Serviciile medicale au fost reintroduse în anul următor, însă chiar și în anul 2013 erau cu 42% sub valoarea din urmă cu șase ani (vezi Figura 24).
Și în privința consultațiilor se manifestă o tendință de scădere; numărul total era cu o zecime mai mic în anul 2013 decât în urmă cu patru ani. Majoritatea sunt acordate pacienților cronici, care pot beneficia de o consultație pe lună sau pe trimestru. Numărul și ponderea acestora este în creștere, tendință vizibilă și la medicina de familie (vezi Figura 23). Consultațiile pentru pacienți cu afecțiuni acute și subacute sunt în scădere, ca urmare a limitării, începând cu anul 2010, a numărului aferent unui episod de boală la 1-3 consultații.
28 Este vorba de limita de 150 de puncte pe zi realizabilă de un medic specialist, aferentă consultațiilor efectuate, care nu a mai fost prevăzută în Contractul-cadru din anul 2010.
390 321 289 310 387
548
648
0,96 0,76 0,92 1,23 1,22 1,78 -
100
200
300
400
500
600
700
0
5
10
15
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
mili
oan
e le
i
plăți FNUASS amb clinic (scala dreapta) nr. mediu puncte/ consultație
nr. mediu puncte/ serviciu valoare punct (lei)
23
Figura 23 - Structura consultațiilor acordate de medicii specialiști
Sursa: CNAS
Figura 24 - Evoluția serviciilor realizate de medicii specialiști
Sursa: CNAS
Evoluțiile consultațiilor și serviciilor medicale la nivel județean au fost diferite. Există județe care au înregistrat scăderi masive în ambele cazuri sau altele care au reușit să atenueze șocul din anul 2010. În prima categorie includem Covasna, Harghita, Dâmbovița, Brăila, Galați și Botoșani, unde scăderile în anul 2013 față de anul 2008 au fost de peste 30% la consultații și 60% la servicii. În aceste cazuri se impun măsuri rapide de revitalizare a ambulatoriului clinic de specialitate.
În ciuda evoluțiilor din ultimii trei ani, volumul de activitate în ambulatoriul clinic de specialitate rămâne la un nivel inferior anului 2008. În contextul politicii de prevenire a spitalizărilor se pune just întrebarea unde pot fi examinați, tratați și îngrijiți pacienții, dacă ramura de servicii cea mai apropiată - ambulatoriul de specialitate - nu are capacitatea sa-i preia? Este nevoie de finanțare susținută pe o perioadă mai lungă de timp și stabilitate a serviciilor din pachetul de bază, astfel încât ambulatoriul clinic de specialitate să-și dezvolte capacitatea și să amelioreze calitatea serviciilor.
3.3.3 Servicii medicale paraclinice
Asistența medicală în specialități paraclinice cuprinde analizele de laborator, anatomia patologică, examenele de radiologie, imagistica medicală și explorările funcționale. Cumulat, ele au avut o pondere variabilă în FNUASS, între 1,6% și 3,6%. După un vârf al finanțării în anul 2008, mulțumită „Programului național de evaluare a stării de sănătate a populației”, resursele pentru servicii paraclinice s-au înjumătățit în anii 2009 – 2012. Mai mult, rata de creștere a finanțării a fost de 3%, sub rata medie a inflației în aceeași perioadă (4,3%).
Resursele au depășit nivelul anului 2008 abia în anul 2014, când în pachetul de bază sunt 103 analize de laborator și 111 examinări radiologice/ imagistică medicală/ explorări funcționale,
9,5 10,9 11,6
6,7 4,64,1
1,71,9 1,6
53%
63%67%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
20,0
2011 2012 2013
% c
on
sult
ații
cro
nic
i în
to
tal
mili
oan
e c
on
sult
ații
cronici acuți/subacuți
urgențe % cronici în total
100,0%112,1%
31,3% 22,5%
53,9% 58,0%
5,4
6,0
1,7
1,2
2,9 3,1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
160%
180%
200%
-
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
2008 2009 2010 2011 2012 2013
mili
oan
e s
erv
icii
% față de anul 2008 număr servicii
24
cu 19 mai multe decât în urmă cu 6 ani. Tot din anul 2014, investigațiile paraclinice efectuate în ambulatoriu în spitale se finanțează din bugetul alocat asistenței medicale paraclinice29.
Figura 25 - Finanțarea serviciilor paraclinice
Sursa: CNAS
Figura 26 - Variații anuale ale tarifelor medii
Sursa: CNAS
Tarifele investigațiilor paraclinice au stagnat în perioada 2009-2012, în condițiile în care inflația cumulată a fost 19% (vezi Figura 26). Din anul 2013 ele au fost majorate treptat pentru a reflecta mai fidel costurile reale ale serviciilor, deși o parte sunt încă subdimensionate (de exemplu, tarifele ecografiilor și ale examenelor radiologice convenționale). Contractul-cadru pentru anul 2014 interzice furnizorilor să încaseze co-plată pentru investigațiile prevăzute în pachetul de bază. Deși aparent măsura pune în aplicare dreptul asiguratului la servicii și tarife unitare, în cazul investigațiilor paraclinice al căror preț este mai mic decât costurile prestației există o consecință neanticipată de CNAS: furnizorii ar putea refuza să realizeze respectivele investigații pretextând epuizarea bugetului alocat. Astfel, un alt drept al asiguraților - accesul nediscriminatoriu la serviciile din pachetul de bază - se restrânge semnificativ.
Numărul total al investigațiilor paraclinice decontate de FNUASS a rămas aproximativ același în perioada 2008 - 2013. În structură, au crescut cele recomandate de medicii de familie cu 3% anual, corelat cu evoluția generală a activității acestora; în schimb, cele recomandate de medicii specialiști sunt în declin (-3% anual), reflectând diminuarea volumului de activitate în domeniu (vezi Figura 28).
În privința alocării fondurilor pe case de asigurări, datele publicate de CNAS pentru anul 2012, arată că primele șase case de asigurări cumulau 61% din resurse30 (Figura 27). Această concentrare pare anormală, în condițiile în care respectivele județe au adresabilitate externă în privința serviciilor medicale spitalicești și într-o măsură mai mică în cele din ambulatoriu31.
Pachetul de bază în servicii paraclinice a fost ajustat an de an cu noi investigații, însă finanțarea și tarifele au rămas constante până în anul 2013. Rezultatul a fost stagnarea relativă a numărului de investigații decontate, deși cererea nesatisfăcută a crescut continuu. În unele
29 În anul 2013, acestea s-au ridicat la 43 de milioane lei și au fost decontate din fondul asistenței spitalicești. 30 CNAS, Raportul de activitate pe anul 2012, disponibil pe www.cnas.ro, accesat în luna iulie 2014. 31 Totuși, este cunoscut faptul că anumite specialități paraclinice (de exemplu, radiologie) sunt slab reprezentate în unele județe.
8,5 8,7 9,3 9,5 9,6
324 314 313 322 365
730
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
-
100
200
300
400
500
600
700
800
2009 2010 2011 2012 2013 2014
mili
oan
e le
i
plată medie/ investigație (lei, scala dr.)
plăți FNUASS serv paraclinice
-0,2%
1,6% 0,8%
24,3%
19,0%
-8,3%
-0,2%
0,0%
-3,7%
16,8%
-10,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
2010 2011 2012 2013 2014
Examinări radiologie, imagistică medicală şi explorărifuncţionaleAnalize de laborator
25
zone, situația s-a deteriorat: nouă județe efectuau în anul 2013 cu peste 20% mai puține investigații decât în anul 2009. Având în vedere aceste dezechilibre, simpla majorare a fondurilor pentru acest domeniu, fără regândirea distribuției teritoriale a serviciilor, ar fi insuficientă. Modul de alocare utilizat de CNAS în anul 2014 pune accent mai mare pe județele subfinanțate anterior. Este important ca acesta să fie transparent și predictibil, astfel încât, în următorii ani, toți asigurații să aibă acces la serviciile din pachetul de bază cât mai aproape de casă.
Figura 27 - Alocarea resurselor pentru servicii paraclinice (2012)
Sursa: CNAS
Figura 28 - Tendințele serviciilor medicale în ambulatoriu
Sursa: CNAS
3.3.4 Interdependențele dintre ramurile de asistență medicală
În acest subcapitol ne propunem să evaluăm influențele dintre diversele procese care au caracterizat categoriile de servicii medicale în anii 2009 - 2013, plecând de la ipoteza că fluctuația de activitate dintr-un domeniu produce efecte și în celelalte. Trei procese principale au fost selectate: (i) eliminarea serviciilor medicale din pachetul de bază în ambulatoriul clinic de specialitate în anul 2010; (ii) creșterea numărului de spitalizări de zi decontate în perioada 2012 - 2013 și (iii) desființarea a 67 de spitale în anul 2011.
Începând cu trimestrul II al anului 2010, timp de un an, au fost eliminate serviciile diagnostic și terapeutice din pachetul de servicii de bază pentru ambulatoriul clinic de specialitate. Acestea reprezentau circa 20% din volumul de activitate al medicilor specialiști din ambulatoriu. Numărul serviciilor medicale s-a prăbușit, iar cel al consultațiilor a scăzut și el, fără a compensa în vreun fel deficitul de ofertă creat. Am încercat să urmărim dacă au existat efecte asupra celorlalte domenii, respectiv medicina de familie, investigații paraclinice și spitalizări.
Aparent, tendințele sunt similare, cu scăderi marcante ale numărului de servicii în anii 2010 și 2011 în majoritatea ramurilor de asistență analizate; spitalizările de zi și de urgență au avut cele mai ample involuții (vezi Figura 29). În medicina de familie ritmurile de creștere a serviciilor curative și pentru cronici au rămas constante (vezi Figura 20). În privința consumului de medicamente compensate, anul 2010 nu a marcat nicio variație semnificativă; o inflexiune vizibilă a avut loc în lista C2 în anul 2011, care a fost cauzată de modificarea prețurilor de
BUCURESTI; 40,5%
OPSNAJ; 6,1%
CONSTANTA; 4,7%
TIMIS; 3,9%BRASOV;
3,1%
IASI; 3,0%
restul CAS; 38,9%
19,2 19,718,5 18,6 17,9 17,9
5,4 6,0
1,7 1,22,9 3,1
23,325,5 25,0
23,8 24,1
27,6
12,6 12,511,1
10,0 9,7 10,4
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
2008 2009 2010 2011 2012 2013
mili
oan
e s
erv
icii/
caz
uri
consultatii amb clinic
servicii amb clinic
invest paracl b.t. med fam
invest paracl b.t. med spec
26
decontare ale medicamentelor respective (vezi Figura 30). Prin urmare, spitalele nu au preluat prin compartimentele de urgențe, camere de gardă sau prin trimiteri de la medicii de familie pacienții care nu au mai avut acces la servicii de diagnostic și terapeutice în ambulatoriul clinic de specialitate. În schimb, investigațiile paraclinice și internările cu bilete de trimitere de la medicul specialist au scăzut, cel mai probabil ca efect al reducerii activității din ambulatoriul de specialitate (vezi Figura 29).
Figura 29 - Tendințele internărilor în spitale
Sursa: CNAS
Figura 30 - Valoarea medicamentelor compensate (farmacii cu circuit deschis)
Sursa: CNAS
În privința tendințelor în spitalizarea de zi, nu există vreun indiciu că evoluția din anii 2012 și 2013 e corelată cu cea a spitalizărilor continue. Cele două servicii au evoluat mai degrabă în tandem: scăderi în anul 2011, urmate de creșteri ale spitalizărilor de zi și stagnare a celor continue. Astfel, nu putem trage concluzia că pacienții „deturnați” de la spitalizare continuă au fost transferați în spitalizare de zi.
În anul 2011 s-a anticipat că desființarea a 67 de spitale comunale, orășenești, municipale și de cronici va duce la creșterea cererii de servicii în județele vecine. Un studiu publicat în revista „Management în sănătate” de experți din cadrul SNSPMPDS a demonstrat invaliditatea acelei ipoteze. Adresabilitatea interjudețeană a serviciilor spitalicești a rămas constantă în anii 2011 și 201232. Putem adăuga și constatarea că nu există dovezi că ambulatoriul clinic din județele afectate de desființări ar fi suferit variații semnificative; în unele dintre județele respective nivelul serviciilor și consultațiilor a rămas constant, iar în altele s-a modificat în ritm cu media națională.
3.3.5 Asistența medicală spitalicească
Serviciile furnizate de spitale constituie cea mai mare componentă a sistemului de asigurări de sănătate. Ponderea lor în cheltuielile FNUASS este în prezent 36%, însă istoric ea s-a situat între 40% și 50%. Spitalele au trecut prin transformări importante în ultimii 25 de ani, chiar dacă procesul nu a fost întotdeauna caracterizat de coerență și predictibilitate. Cea mai tumultoasă perioadă a fost între anii 2009 și 2013, când au fost implementate simultan măsuri
32 Dr. Marius CIUTAN et al, Evaluarea utilizării serviciilor spitalicești după aplicarea măsurilor de restructurare, Management în sănătate, XVI/4/2012; pp. 15-25.
1,3 1,2
1,00,8 0,8 0,8
2,72,5
2,3
2,0 1,9 1,9
2,3 2,3
2,0
1,7
2,0
2,6
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
2008 2009 2010 2011 2012 2013
mili
oan
e c
azu
ri
sp cont cu b.t.i. de la med. fam.
sp cont cu b.t.i. de la med. spec.
sp cont de urgență
spitalizări de zi
2.397 2.415 2.3552.536 2.569
1.426
1.7221.909
2.0992.224
1.2291.439
1.140 1.0641.281
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
2009 2010 2011 2012 2013m
ilio
ane
lei
A, B, C3 C1 C2
27
de descentralizare, restructurare și reducere a costurilor. Impactul acestora asupra activității spitalelor nu s-a lăsat așteptat și îl vom analiza în cele ce urmează.
În anul 2014, numărul paturilor de spitale contractabile de către CNAS este 121.579, fiind stabilit pe baza „Planului național de paturi”. Valoarea este cu 8.000 de unități mai mică decât în urmă cu trei ani și cu 86.000 de unități sub nivelul anului 1989. Pe lângă numărul total, și structura s-a modificat, în corelație cu morbiditatea generală, progresele tehnologiilor medicale și restructurări: ponderile secțiilor de obstetrică-ginecologie, nou-născuți și pediatrie au scăzut, iar cele de boli interne, pneumoftiziologie, psihiatrie și neurologie au crescut. Repartizarea pe județe33 a numărului de paturi nu este corelată cu populația, ci cu adresabilitatea spitalelor respective; astfel, primele cinci județe34 cumulează o treime din numărul paturi contractabile la nivel național, cu o medie la 1.000 de locuitori mai mare cu 60% decât cea națională.
CNAS contractează anual servicii cu circa 460 de spitale, din care 367 publice, iar restul private. Serviciile includ spitalizare continuă pentru bolnavi acuți și cronici, spitalizare de zi pentru acuți, îngrijiri paliative, asistență de specialitate în ambulatoriul integrat sau centre de sănătate multifuncționale și investigații paraclinice.
Analiza structurală a spitalelor este posibilă numai pentru cele din sectorul public, ale căror date sunt disponibile35. Din cele 367 de unități, 85% sunt în subordonarea administrațiilor publice locale, iar restul în subordinea Ministerului Sănătății sau a altor ministere cu rețea proprie. Ele angajau, la sfârșitul anului 2013, 162 de mii de salariați, din care numai 11% medici titularizați (vezi Figura 33). Spitalele publice obțin trei sferturi din venituri din contractele cu casele de asigurări de sănătate, deci din FNUASS; alte 20% provin de la bugetul de stat sau bugetele locale; veniturile din surse proprii sunt reduse, reprezentând numai 5% din total.
Informațiile publicate sau furnizate la cerere de către MS sau CNAS ne permit să efectuăm o analiză distribuțională a personalului, veniturilor, cheltuielilor și serviciilor furnizate de spitalele publice. În acest scop, ele au fost împărțite în patru grupe comparabile numeric - cuartile - în funcție de veniturile încasate în anul 2012. Principalele concluzii sunt ilustrate în Figura 31 și Figura 32. În sinteză:
a) peste jumătate din numărul de paturi din spitalele publice se găsește în cadrul celor mai mari 85 de spitale; restul de 267 de spitale pentru care au fost disponibile date cumulează 45% din paturi;
b) spitalele din cuartila superioară a veniturilor (85) angajează două treimi din personalul total și 72% din medici și farmaciști; ele au o medie de peste 1.000 de salariați, iar spitalele cele mai mici aproximativ 100 de salariați;
33 Inclusiv municipiul București. 34 București, Iași, Cluj, Timiș, Constantă. Din numărul total de cazuri externate și decontate de casele de asigurări în cele cinci exemple, peste 10% provin din alte județe (procentul ajunge la 49% în București și 38% în Cluj). Cf. dr. Marius CIUTAN et al, Evaluarea utilizării serviciilor spitalicești după aplicarea măsurilor de restructurare, Management în sănătate, XVI/4/2012; pp. 15-25 35 Datele citate în continuare provin de la CNAS și MS, prin portalurile proprii, www.cnas.ro, www.ms.ro, din rapoartele anuale de activitate ale CNAS, din datele publicate pe www.data.gov.ro și din răspunsurile comunicate APSR la solicitarea de furnizare a unor date de interes public, în baza Legii nr. 544/2001 privind liberul acces la informații de interes public, cu modificările și completările ulterioare.
28
c) spitalele din cuartila superioară încasează 70% din veniturile spitalelor publice36; aceeași pondere se regăsește și la cheltuielile de personal și cu bunuri și servicii;
d) cheltuielile de personal reprezintă 53% din total pentru cele mai mari spitale, procentul urcând la 60% în cazul celor mai mici37; cheltuielile cu bunuri și servicii ajung, în medie, la 40% din total, un procent mai mare decât se menționează de obicei în declarațiile publice ale actorilor din domeniul sănătății.
Figura 31 - Distribuția resurselor spitalelor în funcție de grupa de venituri - 2012 (I)38
Sursa: CNAS (www.data.gov.ro)
Figura 32 - Bugetele spitalelor în funcție de grupa de venituri - 2012 (II)
Sursa: CNAS, www.data.gov.ro
Așadar, cele mai mari 85 de spitale publice au o activitate mult mai intensă decât restul unităților din sistem. Ponderea lor depășește adeseori 70%, deși numărul de paturi este apropiat de jumătate. Cele mai mici 92 de spitale (cuartila inferioară) efectuează numai 3,8% din cheltuielile totale, deci importanța lor sistemică este nesemnificativă. Închiderea sau desființarea lor nu ar duce la economii mai mari de câteva sute de milioane lei, în schimb costul social și politic ar putea fi considerabil, după cum s-a dovedit deja în cursul anului 2011. De fapt, problematică este anvergura foarte mare a spitalelor din cuartila superioară. Acestea ar trebui să trateze afecțiuni de complexitate ridicată, însă cifrele sugerează că ele internează și numeroase cazuri simple, care ar trebui rezolvate în spitale de categorie inferioară.
36 Concentrarea veniturilor este și mai accentuată în cazul celor mai mari 10% dintre spitale (35), care realizează 45% din veniturile sectorului spitalicesc public la nivel național. 37 Numai 65 de spitale au cheltuieli de personal mai mari de 70% din total. Ele reprezintă o minoritate și din perspectiva ponderii în sistem, respectiv 7,5%. De regulă, este vorba de spitale orășenești, municipale, de boli cronice (mai ales, pneumoftiziologie) sau mici spitale de specialitate (pediatrie, psihiatrie, obstetrică-ginecologie). 38 Cuartila 4 cuprinde spitalele cu cele mai mari venituri, iar cuartila 1 pe cele cu cele mai mici venituri.
63,80%71,93%
55,21%
19,78%16,06%
23,62%
9,95% 7,15%12,92%
6,47% 4,85% 8,25%
% în totalpersonal spit
% în totalpersonal cu stud
superioare
% în nr. totalpaturi
cuartila 4 cuartila 3 cuartila 2 cuartila 1
71,0% 68,3% 68,0%75,0%
17,6% 19,3% 18,5%16,1%
7,8% 8,3% 9,0% 5,9%3,6% 4,0% 4,6% 3,1%
% in totalvenituri
% in venituride la case de
asig.
% in chpersonal
% in chbunuri siservicii
cuartila 4 cuartila 3 cuartila 2 cuartila 1
29
Figura 33 - Structura personalului în spitalele publice (2013)
Sursa: CNAS, www.data.gov.ro
Figura 34 - Evoluția spitalizărilor și plăților în spitalele contractate de CNAS
Sursa: CNAS
Problemele financiare ale FNUASS, declanșate în anul 2009, au obligat Guvernul și autoritățile din sănătate să adopte o strategie de raționalizare a cheltuielilor cu sectorul spitalicesc39. Amploarea maximă a măsurilor de control al costurilor și reducere a volumului de activitate a fost atinsă în Contractele-cadru din anii 2011 - 2012. La acestea s-au adăugat acțiuni cu caracter sistemic precum descentralizarea a 373 de spitale în anul 2010, desființarea a 67 dintre ele în anul următor, obligativitatea acreditării spitalelor până la sfârșitul anului 2015 și introducerea co-plății.
Obiectivele demersurilor din ultimii ani au fost reducerea cheltuielilor, a spitalizărilor continue și stimularea spitalizării de zi. Recent, și aspectele calitative au intrat în vizor, însă restricțiile deja stabilite au fost păstrate și probabil vor fi menținute și în anii următori. Cele mai importante sunt redate în Tabelul 3:
39 H.G. nr. 303/2011 pentru aprobarea Strategiei naționale de raționalizare a spitalelor.
pers san st medii;
69.995; 43%
per aux san; 37.130; 23%
pers TESA; 8.265; 5%
munc și pers deserv; 12.526; 8%
medici; 17.381; 11%
medici rezidenți;
13.522; 8%
alt pers san st
superioare; 3.513; 2%
stud sup; 34.415; 21%
4,75 4,55
4,023,59 3,49 3,58
2,26 2,332,02
1,742,03
2,58
5.6655.974 5.813
5.452 5.5095.998
459 501 435 423 545 616
0
1
2
3
4
5
6
7
0
2.000
4.000
6.000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
cazuri decontate sp continuă (mil.)
cazuri decontate sp zi (mil.)
plăți spit continuă (mil lei, scala stanga)
plăți spit zi (mil lei, scala stanga)
30
Restricții la contractare
2010: Limită la suma contractată pentru spitalizarea de zi: 20% din spitalizarea continuă acuți (nivelul la fi majorat succesiv până la 30% în anul 2013, apoi desființat în anul 2014);
2011: Numărul paturilor contractabile este stabilit prin „Planul național de paturi”;
În contractarea serviciilor se utilizează o nouă formulă pentru estimarea numărului de cazuri și a sumei minime contractate (OMS nr. 862/2011); se renunță la negociere, la medii istorice și estimări din secțiile chirurgicale/ medicale;
Numărul de cazuri externate calculat conform formulei nu poate fi mai mare decât numărul mediu lunar de cazuri externate și validate în anul precedent x 7 luni;
În anul 2011 se stabilește o limită pentru creșterea sumei minime contractate în spitalizare acuți față de anul anterior: max. 30% (va fi modificată în 2013 la 25%);
2014: Nu se mai acceptă acte adiționale pentru cazurile de spitalizare continuă ce depășesc valoarea contractată în nicio situație; se acceptă numai suplimentarea cazurilor de zi;
Restricții la decontare
2010: La regularizare, numărul cazurilor validate nu poate depăși capacitatea maximă de funcționare a spitalului;
2011: Decontarea cazurilor reinternate sau transferate în 48 de ore cu aceeași patologie se realizează la jumătate din valoarea normală;
2012: Se introduc criterii de evaluare retrospectivă a oportunității spitalizării, în încercarea de a diminua internările de urgență;
2013: Spitalele private acoperă costurile cazurilor transferate unităților publice;
2014: Și CAS validează cazurile externate, nu numai SNSPMPDS, în funcție de reglementările din „materia asigurărilor sociale de sănătate;
Modificări ale tarifelor
2011: Se introduc tarife maximale negociabile pentru contractarea cazurilor de spitalizare continuă acuți în spitale non-DRG, secții/spitale cronici, îngrijiri paliative;
Tarifele în spitale non-DRG nu pot depăși cu mai mult de 15% tariful anului anterior;
TCP se majorează cu 3,1%, la 1433 lei;
2012: TCP se majorează la 1.444 lei;
TCR spitalizare zi este 1/3 din valoarea DRG a cazului respectiv/ TMCR, dar nu mai mult de 480 de lei (anterior nu se preciza și o limită nominală);
2013: TCP se majorează și se diminuează selectiv pentru unele spitale;
Tarif maxim de 300 lei pentru serviciile hoteliere de înalt confort în spitalele publice;
În spitalizarea de zi, tarifele maximale sunt diferențiate între servicii chirurgicale și servicii medicale, ceea ce implică o reducere pentru cele din urmă;
Tarifele maximale pentru spitalele non-DRG și cronici reduse cu 4,4%;
2014: Se introduce o lista închisă de afecțiuni care se rezolvă în spitalizare de zi, cu tarife maximale prevăzute distinct pe cazuri;
Tarif maxim de 300 lei pentru serviciile hoteliere de înalt confort și în spitalele private;
Modificări de sistem
2010: Are loc descentralizarea a 374 de spitale;
2011: Sunt desființate 67 de spitale;
2013: Se impune o limită de 5% din paturile contractabile pe județ alocată spitalelor private (se renunță la ea în anul 2014);
Se redeschid și recontractează 7 spitale închise în anul 2011;
Tabelul 3 - Măsuri de raționalizare a structurii și activității spitalelor în anii 2010 - 2014
31
Consecințele măsurilor de control al cheltuielilor au fost vizibile imediat în datele raportate de CNAS (vezi Figura 34). În privința numărului cazurilor acute, spitalizarea continuă este pe un curs descendent (-5% în medie pe an), iar cea de zi în creștere (+3% în medie pe an). Tendința de inversare a ponderii celor două tipuri de spitalizare este încurajată de prevederile contractului cadru din anul 2014, care majorează tarifele și elimină plafoanele pentru cazurile de zi.
În structura spitalizărilor continue, cazurile de urgență continuă să reprezinte jumătate din total, restul fiind împărțite în mod aproximativ egal între internări cu biletele de trimitere de la medicul de familie și de la medicul specialist (vezi Figura 35). Ultima categorie a fost în scădere accentuată între anii 2010 și 2012, reflecție a reducerii volumului de activitate în ambulatoriul clinic de specialitate. Per ansamblu, menținerea internărilor de urgență la aceeași pondere ca în anul 2009 arată că măsurile de evaluare retrospectivă a internărilor de către casele de asigurări, introduse în anul 2012, nu au avut un impact deosebit.
Plățile cazurilor acute decontate au scăzut în anii 2010-2011, pe fondul reducerii volumului de activitate contractat, iar apoi au revenit pe un curs ascendent, în special pentru spitalizările de zi, care au avut o rată medie de creștere de 6% în perioada analizată (vezi Figura 34). Evoluția pe viitor va fi constant ascendentă, corelată cu creșterea costurilor serviciilor și încurajarea spitalizărilor de zi. În acest context, obiectivul pe termen mediu al autorităților va fi de a controla ritmul de creștere, mai ales la spitalizarea continuă.
Figura 35 - Sursele cazurilor de spitalizare continuă
Sursa: CNAS
Figura 36 - Echipamente de înaltă performanță în spitalele publice (2012)
Sursa: Ministerul Sănătății (www.data.gov.ro)
În ciuda raportărilor CNAS, care prezintă diminuări majore ale numărului de cazuri decontate în spitalizare continuă, realitatea pare a fi mai complexă. Datele publicate de MS pe portalul www.data.gov.ro, referitoare la execuția bugetelor spitalelor publice în primele trei trimestre ale anului 2013, arată că valoarea contractelor anuale cu casele de asigurări era deja depășită la data raportării în peste jumătate din spitale, în special prin spitalizarea unui număr de cazuri peste valorile negociate. Acest lucru sugerează că statisticile CNAS nu surprind integral situația existentă: spitalele tratează mai multe cazuri decât cele contractate, iar costurile celor
51,8% 51,0% 53,0% 51,2% 51,3% 50,8%
22,4% 23,2% 24,0% 26,4% 26,8% 26,2%
25,2% 25,2% 22,3% 21,7% 20,9% 21,9%
2008 2009 2010 2011 2012 2013
urgențe de la med. fam. de la med. spec.
159
4
50 53 58
34
103
127
0
40
80
120
160
200
32
excedentare sunt subvenționate încrucișat din veniturile aferente cazurilor validate și decontate de casele de asigurări.
Reformele din ultimii patru ani au schimbat profund modul de funcționare al spitalelor și comportamentul managerilor acestora. A fost o perioadă presărată cu schimbări, multe impredictibile și, aparent, fără evaluare prealabilă și ulterioară. În cele din urmă, ele au reușit să reducă activitatea contractabilă în sistemul de asigurări, să demareze un proces de reorientare spre spitalizare de zi și ambulatoriul de specialitate40, dar aspectele calitative au rămas pe un plan secundar. Este necesar ca în viitor și indicatorii calitativi să conteze la contractare și decontare, iar intervenția caselor de asigurări să se rezume la monitorizarea unor indicatori esențiali pentru sistem, lăsându-le spitalelor libertate de acțiune, bineînțeles cu respectarea reglementărilor în vigoare aplicabile41.
Un ultim aspect de evaluat în acest subcapitol este legat de dotările spitalelor publice. Chestiunea este deosebit de importantă pentru calitatea serviciilor și accesul optim al pacienților la tehnologii performante. Datele publicate de MS arată că, la sfârșitul anului 2012, spitalele publice din România dețineau un număr limitat de echipamente de înaltă performanță (vezi Figura 36). În plus, distribuția lor era neuniformă: primele cinci județe în funcție de adresabilitatea serviciilor spitalicești cumulau peste jumătate din echipamentele raportate, iar șaisprezece județe raportau mai puțin de cinci unități sau chiar niciuna. Nu putem afirma că pacienții din județele cu dotări reduse nu au acces la servicii de înaltă tehnologie, deoarece acestea ar putea fi prestate de furnizori privați (contractați de spitalele publice). Cu toate acestea, MS și CNAS ar trebui să realizeze o analiză cost-beneficiu pentru a stabili dacă dotarea optimă a spitalelor publice importante cu aparatură de înaltă tehnologie ar reprezenta o investiție meritorie pe termen mediu.
3.3.6 Îngrijiri medicale și paliative la domiciliu
Îngrijirile medicale și paliative la domiciliu sunt o cheltuială minoră pentru FNUASS - în medie 0,15% din total în ultimii șase ani -, în corelație cu importanța pe care autoritățile par să o acorde acestei ramuri de asistență medicală. Situația României nu este singulară în rândul statelor central și est europene: toate au întârziat dezvoltarea domeniului, cu toate că aceleași servicii în regim de spitalizare continuă sunt mult mai scumpe (Figura 38).
Spre deosebire de alte servicii medicale, finanțarea pentru îngrijirile medicale la domiciliu s-a dublat în ultimii cinci ani. Numărul beneficiarilor a crescut, de asemenea, dar se situează, încă, la niveluri insuficiente comparativ cu nevoile bolnavilor cronici (vezi Figura 37). Schimbările în sistemul de tarifare și condițiile de furnizare nu au ajutat: tarifele aplicabile în anul 2014 sunt la jumătate față de anul 2010, după scăderi succesive în anii 2011 și 2013. Rezultatul a fost scăderea numărului de servicii prestate per beneficiar.
În privința îngrijirilor paliative la domiciliu, ele sunt o componentă redusă a activității în acest domeniu, cu numai 180 de beneficiari în anul 2013. Componenta de paliație în spitalizare
40 Cele peste 300 de ambulatorii integrate ale spitalelor consumă peste o treime din fondul asistenței pentru specialități clinice. 41 Unele dintre măsurile luate în ultimii ani sunt mult prea intruzive și afectează libertatea asiguratului de a alege furnizorul. De exemplu, în anul 2013 numărul paturilor contractate cu spitale private într-un județ a fost limitat la 5%. Restricția a fost eliminată în 2014, însă o alta i-a luat locul: tariful serviciilor hoteliere de înalt confort, pe care pacienții pot alege să-l suporte din veniturile proprii, a fost uniformizat atât pentru spitalele publice, cât și pentru cele private. Este un exemplu de exces de reglementare, în condițiile în care casele de asigurări nu riscau să deconteze sume în plus.
33
continuă este mult mai dezvoltată, cu decontări în anul 2013 de circa 90 de milioane lei și mii de pacienți42.
Figura 37 - Îngrijiri medicale la domiciliu finanțate din FNUASS
Sursa: CNAS
Figura 38 - Cheltuieli cu îngrijirile la domiciliu în UE în anul 2011 (% din total cheltuieli)
Sursa: Eurostat
Îngrijirile medicale și paliative la domiciliu sunt o alternativă mai flexibilă și mai ieftină pentru sistemul de asigurări de sănătate decât aceleași servicii prestate în spitalizare continuă. Menținând domeniul la un nivel redus de activitate, România irosește zi de zi aportul potențial al forței de muncă dislocată din activitățile productive pentru a oferi sprijin rudelor care nu-și pot purta singure de grijă. De aceea, dezvoltarea îngrijirilor la domiciliu trebuie să fie prioritară pentru MS și CNAS, în colaborare cu autoritățile locale și serviciile de asistență socială.
3.3.7 Dispozitive medicale
Cheltuielile cu dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu totalizează sub 1% din resursele FNUASS. După scăderi ale finanțării în anii 2009 și 2010, domeniul a revenit pe creștere, mai ales în ultimii doi ani. Bugetul aprobat pentru anul 2014 este dublu față de oricare din anii 2008 - 2010. O astfel de majorare este absolut necesară, având în vedere lunga listă de așteptare acumulată. Datele comunicate de CNAS, indicau un număr de 40.000 de persoane pe listele de așteptare în anul 2013, valoare apropiată de cea a beneficiarilor propriu-ziși, respectiv 57.000 (vezi Figura 39 și Figura 40). De aceea, principala preocupare a caselor de asigurări în anii următori trebuie să fie creșterea accesului asiguraților la dispozitive și scurtarea listelor de așteptare.
42 Finanțarea paliației în regim de spitalizare continuă se realizează din fondul alocat asistenței spitalicești.
263 299 379 296 237 160
20.573 16.02812.107
15.396 17.160
30.18019.410 19.620
25.162
31.99435.855
38.937
100
150
200
250
300
350
400
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
servicii/ beneficiar (scala dreapta)
beneficiari
sume decontate (mii lei)
3,73%
3,40%
1,83%
0,82%
0,29%
0,25%
0,21%
0,15%
0,15%0,07%
34
Figura 39 - Beneficiari de dispozitive medicale finanțate de FNUASS (2013)
Sursa: CNAS (www.data.gov.ro)
Figura 40 - Lista de așteptare pentru dispozitive medicale (2013)
Sursa: CNAS (www.data.gov.ro)
3.3.8 Medicamente compensate
Compensarea prețurilor medicamentelor la care au dreptul asigurații reprezintă cea de-a doua categorie de cheltuieli a FNUASS. În anul 2014 plățile pentru consumul curent la farmaciile cu circuit deschis sunt bugetate la 7,2 miliarde lei, însă aproximativ 20% din această sumă va fi returnată de producători prin mecanismul taxei clawback. Astfel, cheltuiala reală a FNUASS cu medicamentele compensate, excluzându-le pe cele eliberate în spital, este circa 23% din total.
Tendința multianuală a consumului de medicamente eliberate de farmaciile cu circuit deschis este ascendentă. Dintre cele cinci liste, C1 este cea mai mare, cu 37% din totalul valorii prescrise, și are cel mai rapid ritm de creștere (o rată medie de 11% în ultimii cinci ani). Numai listele B și C3 au mai crescut semnificativ, cu 3,3% și, respectiv, 6% medie anuală.
Structura consumului reflectă indirect morbiditatea generală: cele mai costisitoare medicamente sunt prescrise pentru (i) afecțiuni oncologice și reumatologie, (ii) boli cardiovasculare, (iii) sistem nervos central și (iv) diabet zaharat și boli ale aparatului digestiv. Cele patru clase cumulează trei sferturi din valoarea consumului de medicamente compensate din farmaciile cu circuit deschis.
Cele mai multe medicamente se prescriu în ambulatoriu. Medicii de familie prescriu de departe cele mai multe rețete (85%), cu o valoare de 45% din totalul compensat, frecvent ca urmare a scrisorilor medicale din ambulatoriul de specialitate și spitale. În anul 2013, valoarea medicamentelor prescrise de medicii de familie a fost dublă față de cea a serviciilor prestate de aceștia. Medicii din ambulatoriul clinic de specialitate prescriu 12% din rețete, a căror valoare totală ajunge la 40% din totalul consumului (vezi Figura 41).
În privința beneficiarilor, cifrele arată că pensionarii sunt cea mai mare categorie atât ca volum, cât și ca valoare. Pacienții din programe naționale de sănătate consumă 20% din bugetul de medicamente al FNUASS, deși ponderea prescripțiilor emise acestora este de numai 3%. Salariații, care contribuie cu 64% la veniturile Fondului, consumă 12% din valoarea medicamentelor compensate (vezi Figura 42).
15.354; 27%
12.402; 22%
7.404; 13%
4.492; 8%
4.473; 8%
4.321; 7%
2.716; 5%
2.680; 4%
3.261; 6% Disp. protezarestomiiAparate oxigen
Disp. incont. urinară
Proteze auditive
Orteze membruinferiorÎncălţăminteortopedicăOrteze coloanăvertebr.Mijloace de mers
Altele
20.178
5.153 3.715
2.972
2.354
2.181
1.940
554 484
277
Proteza auditiva
Mijloace de mers
Orteze membruinferior
Orteze coloanăvertebrală
Lentile intraoculare
Încălţăminteortopedică
Proteza partiala depicior
35
Figura 41 - Medicamentele compensate în funcție de medicul prescriptor (2013)
Sursa: CNAS
Figura 42 - Medicamentele compensate în funcție de beneficiari (2013)
Sursa: CNAS
Tendința consumului de medicamente va rămâne ascendentă și în următorii ani, atât ca volume, cât și valoric. Câțiva factori principali vor influența acest curs: ameliorarea accesului la servicii, mai ales în mediul rural, actualizarea listei medicamentelor compensate și majorarea costurilor tehnologiilor medicale. Prescrierea genericelor și expirarea patentelor vor atenua parțial ritmul de creștere a valorii consumului.
Un alt factor care poate pondera tendințele consumului de medicamente este prevenția. Printre cele mai costisitoare clase de medicamente se numără și terapii pentru așa-numitele „boli ale civilizației”: diabet zaharat, boli cardiovasculare, boli ale aparatului respirator. Ameliorarea eficacității serviciilor de prevenție în medicina de familie și ambulatoriul clinic de specialitate ar putea avea un efect benefic nu doar asupra asiguraților, ci și asupra echilibrului bugetar al FNUASS.
12%
40%
85%
45%
3%13%
rețete val compensată
alți prescr. amb clinic med familie
med muncii spital
48%42%
3%20%
12%
12%7%
11%22%
7%
rețete val compensată
Alte categorii
Co-asigurat
Copil (< 18 ani)
Pers cu dizabilități
Salariat
Pacient progr natsanat
Pensionar
36
4 Concluzii și recomandări
Sistemul de asigurări sociale de sănătate din România a făcut progrese importante în cei cincisprezece ani de existență. Serviciile medicale sunt la parametrii mult superiori și în evoluție continuă, comparativ cu sfârșitul anilor 1990, iar infrastructura de date reprezintă o referință la nivel european. Criza financiară din anii 2009 - 2011 a obligat autoritățile din domeniu la măsuri de control al costurilor, care au avut adesea consecințe neintenționate. În ultimii doi ani, resursele FNUASS au fost suplimentate, iar pachetul serviciilor de bază revizuit. În viitorul apropiat, este esențial ca CNAS să obțină mai multă calitate în schimbul finanțării mai generoase a furnizorilor. Pe termen mediu și lung, însă, perspectiva este complicată de provocări structurale care vor obliga sistemul de asigurări de sănătate să se „reinventeze”. Cele mai importante sunt:
1. Orientarea spre pacient. Succesul reformelor din sistemul de sănătate depinde de schimbarea mentalității tuturor actorilor implicați, astfel încât pacientul să fie plasat în centrul activităților, iar deciziile, inclusiv cele financiare, să se alinieze intereselor acestuia.
2. Evoluția costurilor. Costurile prestațiilor medicale cresc pretutindeni odată cu progresul tehnologic. Acestei tendințe i se alătură îmbătrânirea populației, schimbările profilului morbidității și îmbunătățirea treptată a accesului la servicii.
3. Diminuarea bazei de impozitare. Deși presiunea pentru majorarea cheltuielilor va crește, încasările FNUASS din contribuții nu vor ține pasul, deoarece baza veniturilor se diminuează odată cu inversarea raportului dintre salariați și pensionari.
4. Identificarea unor noi contribuabili. Aproximativ 3,5 milioane de persoane din populația activă a României nu plătesc impozite, dar sunt beneficiari de servicii publice. Transformarea acestora în contribuabili trebuie să fie o prioritate continuă a statului și societății.
Analiza stării de fapt, realizată pe baza datelor statistice și modificărilor legislative din ultimii cinci ani, relevă o serie de probleme structurale. Pentru soluționarea lor, APSR face un set de recomandări menite să contribuie la agenda reformei în sistemul de asigurări de sănătate. În cele ce urmează le vom enumera pe scurt, iar apoi le vom detalia în subcapitolele 4.1 și 4.2. Problemele de natura structurală pe care le-am identificat sunt:
1. Veniturile sunt insuficiente. Criza financiară din anii 2009 - 2011 a avut un impact major asupra FNUASS. Au scăzut încasările din cote de contribuții, pe fondul diminuării veniturilor populației și a conformării la plată. Gradul de colectare este încă suboptim.
2. Controlul resurselor prevalează. În anii 2009 - 2013, controlul resurselor a prevalat în fața calității și accesului la servicii. Reformele nu au fost întotdeauna corelate, iar analizele de impact au lipsit. În general, măsurile de reducere a costurilor au restrâns accesul asiguraților la toate serviciile medicale.
3. Alocarea resurselor este subiectivă. Utilizarea resurselor financiare nu este calibrată cu obiectivele de sănătate publică ale Guvernului. Transferul fondurilor către cele 43 de case de asigurări nu se face obiectiv, în funcție de morbiditatea pacienților și costurile asociate, ci istoric, pe baza realizărilor din anii precedenți. Cele mai mari cinci case
37
județene de asigurări absorb 35% din resurse, iar celor mai mici cinci le revine de zece ori mai puțin.
4. Acces deficitar la servicii. Dezechilibrul de acces la servicii dintre mediile urban și rural se amplifică. Dezvoltarea insuficientă a medicinei primare lasă fără alternativă numeroși asigurați, care apelează la spitale pentru afecțiuni tratabile la alte niveluri de asistență.
5. Activitatea din asistența spitalicească este concentrată la vârf. Cele mai mari 25% dintre spitale publice au o pondere de 70% în sistem. Deși spitalele mari ar trebui să trateze afecțiuni complexe, ele internează numeroase cazuri simple, compatibile cu unități de categorie inferioară sau cu ambulatoriul de specialitate.
6. Internările de urgență predomină Ponderea internărilor de urgență a rămas constantă din anul 2009, respectiv 50%, sugerând că măsurile de descurajare a acestora nu au avut impact structural. Spitalele continuă să interneze mai mulți pacienți decât numărul contractat cu casele de asigurări.
7. Subdezvoltarea alternativelor de îngrijire. Ponderea redusă a îngrijirilor la domiciliu și a îngrijirilor pe termen lung face ca România să irosească aportul forței de muncă ce renunță la activități productive pentru a oferi sprijin rudelor care suferă de boli imobilizante.
Lista noastră de propuneri conține șapte puncte principale. Desigur, agenda reformei în sistemul de sănătate este mult mai amplă, dar nu am insistat pe recomandări formulate cu alte ocazii sau pe proiecte în curs de implementare (precum informatizarea asigurărilor de sănătate).
1. Planificarea strategică. Stabilitatea și predictabilitatea politicilor în domeniu sunt precondiții pentru ameliorarea calității serviciilor. Sistemul de asigurări de sănătate are nevoie de strategii anuale prin care CNAS să stabilească obiective, acțiuni și resurse pentru următorii 3-5 ani.
2. Diminuarea dezechilibrelor de acces la servicii. Autoritățile trebuie să facă mai mult pentru a atrage profesioniști în zonele deficitare, ameliorând printre altele:
a. activitatea comisiilor județene pe specialități; b. sistemul de tarifare a prestațiilor; c. infrastructura de servicii.
3. Corelarea prestațiilor medicale cu obiectivele naționale. CNAS poate să folosească pârghii asupra furnizorilor pentru a le alinia comportamentul la prioritățile naționale de sănătate publică, prin:
a. indicatori de performanță; b. decontarea în funcție de performanță; c. ghidurile și protocoalele terapeutice; d. traseele clinice; e. raportarea satisfacției pacienților.
4. Creșterea veniturilor în sistem. România trebuie să genereze venituri mai mari din contribuțiile de asigurări de sănătate. Până și Fondul Monetar Internațional consideră
38
că vom fi nevoiți să majorăm cheltuielile publice în sănătate cu cel puțin 1,25 puncte procentuale din PIB până în anul 203043. Din multitudinea de alternative, propunem:
a. pe termen scurt, aplicarea cotei de 10,7% exclusiv pe seama salariaților, ceea ce ar ameliora gradul de colectare a contribuțiilor fără a diminua veniturile populației (estimăm o creștere cu aproximativ 2% a veniturilor din cotele de contribuție);
b. pe termen mediu, (i) fiscalizarea unei cât mai mari părți a economiei gri și (ii) creșterea economică la nivelul PIB potențial, care să creeze noi locuri de muncă, inclusiv în mediul rural.
5. Eficiența utilizării resurselor. Pe termen mediu, FNUASS poate obține beneficii prin (i) dezvoltarea alternativelor mai ieftine de servicii, (ii) alocarea obiectivă a fondurilor pe case de asigurări și (iii) ajustarea tarifelor la costurile reale ale serviciilor.
6. Adaptarea activității unor spitale. MS, CNAS și autoritățile locale pot orienta activitatea celor mai mici 25% dintre spitalele publice către ambulatoriul de specialitate și spitalizări de zi. În schimb, spitalele mari trebuie descurajate să trateze cazuri simple și stimulate să se concentreze pe cele complexe.
7. Reducerea birocrației. Trebuie redusă povara reglementărilor și intervențiile caselor de asigurări. Acestea își pot atinge obiectivele, concentrându-se monitorizarea indicatorilor esențiali pentru sistem, dar lăsându-le prestatorilor libertate de acțiune.
4.1 Concluzii pe larg
Morbiditatea la nivel național a cunoscut o evoluție continuă în ultimele decenii. Spre deosebire de anii 1970, bolile cronice precum cele de nutriție și metabolism, cardiovasculare, cancerul și tulburările mentale înregistrează prevalențe mari și incidențe în creștere. Tendințele vor continua, fiind alimentate în special de îmbătrânirea populației și schimbarea stilului de viață. Aceste procese creează provocări serioase sistemului de asigurări de sănătate, care va trebui să se adapteze la cererea de servicii tot mai numeroase, diversificate și costisitoare. Sarcina îi va fi îngreunată de diminuarea treptată a bazei veniturilor, deoarece în următorii cincisprezece ani raportul dintre salariați și pensionari se va inversa. Prin urmare, FNUASS va trebui să folosească resurse relativ mai reduse pentru a satisface nevoi în creștere.
Pentru a atenua presiunea financiară asupra sistemului de asigurări de sănătate, statul român va trebui să rezolve pe termen mediu un dezechilibru structural important: toți locuitorii consumă servicii, inclusiv medicale, finanțate din surse publice, dar mai puțin de jumătate contribuie. Există un bazin de aproximativ 3,5 milioane de români activi - șomeri, persoane ocupate în agricultură, lucrători la negru - care nu plătesc impozite directe, dar sunt beneficiari de servicii publice.
Criza financiară din anii 2009 - 2011 a avut un impact major asupra sistemului de asigurări de sănătate din România. Pe partea veniturilor, rezultatul anilor de criză a fost dependența în creștere a FNUASS de bugetul de stat și scăderea gradului de colectare. Statul român, ca acționar la diverși operatori economici, este cel mai mare debitor la FNUASS.
43 „Romania: Selected Issues Paper”, cap. IV. „Ensuring the Financial Viability of the Health Care System—Financing Options for Romania”, IMF Country Report No. 12/291, Fondul Monetar Internațional, Washington, DC, 2012.
39
În privința cheltuielilor, reacția CNAS la efectele crizei financiare s-a concretizat în măsuri de raționalizare și control, care au variat de la un an la altul și au avut uneori consecințe neintenționate. În perioada 2009 - 2013, controlul resurselor a fost prioritar, iar calitatea serviciilor și accesul la acestea au reprezentat preocupări secundare. Așadar, serviciile contractate au reflectat deciziile de politică bugetară ale Guvernului și nu politicile publice în sănătate. Obiectivul major al perioadei a fost reducerea ponderii sectorului spitalicesc prin prevenirea internării cazurilor ce puteau fi rezolvate la alte niveluri de asistență medicală. Medicina primară a primit o atenție specială relativ târziu, primele măsuri stimulative, de amploare relativ redusă, fiind luate abia în anul 2013.
Alocarea resurselor FNUASS către cele 43 de case de asigurări nu se face obiectiv, prin formula care să țină cont de profilul morbidității pacienților și costurile asociate, ci istoric, pe baza realizărilor din anii precedenți. În acest fel, CNAS irosește o bună oportunitate de a influența comportamentul și performanța caselor de asigurări de sănătate. În practică, se remarcă un nivel mare de concentrare a resurselor în grupul celor mai mari dintre acestea. Primele opt case județene de asigurări utilizează 35% din total, deși populația lor cumulată se ridică la numai 22%. Este adevărat că spitalele din respectivele județe au adresabilitate regională, însă dezechilibrele se mențin și în cazul asistenței primare, investigațiilor paraclinice și medicamentelor compensate.
În ciuda declarațiilor publice în favoarea serviciilor în ambulatoriu, resursele utilizate cu această destinație din FNUASS în ultimii zece ani au variat între 10% și 16%. Comparativ cu sistemele de sănătate din celelalte state central și est-europene membre ale UE, România alocă cu circa 10 puncte procentuale mai puțin. În plus, domeniul a fost supus mai multor măsuri de control al costurilor, care au afectat comportamentul furnizorilor și disponibilitatea serviciilor.
În perioada 2009-2013, medicina de familie a cunoscut schimbări anuale în pachetul de bază, condițiile de furnizare a serviciilor și finanțare. Efectele negative asupra activității au fost discontinuitatea, reducerea activităților de prevenție44 și, pe alocuri, lipsa de obiectivitate a raportărilor. După patru ani de scăderi și stagnări, finanțarea medicinei de familie s-a ameliorat din anul 2013, iar serviciile din pachetul de bază au fost restructurate în anul 2014. Una din problemele majore ale sectorului rămâne dezechilibrul de acces la servicii dintre mediile urban și rural; mai mult, o bună parte a medicilor de familie se apropie de vârsta pensionării. Această situație are impact negativ și asupra stării de sănătate de populației și asupra obiectivului de reducere a spitalizărilor de urgență, mai ales în privința pacienților provenind din mediul rural.
Ambulatoriul clinic de specialitate nu a cunoscut volatilitatea reglementărilor din medicina de familie, însă câteva modificări de amploare au lăsat o amprentă durabilă. Cea mai importantă este eliminarea serviciilor de diagnostic și terapeutice din pachetul de bază în anul 2010. Chiar dacă au fost reintroduse ulterior, volumul de activitate este încă la un nivel inferior anului 2008. Subdezvoltarea acestui domeniu lasă fără alternativă numeroși pacienți asigurați, care se văd nevoiți să apeleze la serviciile spitalelor pentru afecțiuni tratabile la alte niveluri de asistență.
În cazul serviciilor paraclinice, pachetul de bază a fost extins an de an cu noi investigații, însă finanțarea și tarifele au rămas constante până în anul 2013. Efectele au fost stagnarea
44 De exemplu, examenele de bilanț și controalele periodice pentru adulți, imunizările și consultațiile pentru gravide și lăuze.
40
numărului de investigații și creșterea continuă a cererii nesatisfăcute. Chiar și după majorările din anii 2013 și 2014, rămân investigații al căror tarif este inferior costurilor și care creează consecințe neanticipate: unii furnizorii le evită pretextând epuizarea bugetului alocat. Astfel, un drept fundamental al asiguraților, respectiv accesul nediscriminatoriu la serviciile din pachetul de bază, se restrânge semnificativ.
Serviciile furnizate de spitale constituie cea mai mare ramură a sistemului de asigurări de sănătate, cu o pondere istorică de 40%-50% din cheltuieli. Spitalele au trecut prin transformări importante în ultimii 25 de ani; cea mai tumultoasă perioadă a fost între anii 2009 și 2013, când au fost implementate simultan măsuri de descentralizare, restructurare și reducere a costurilor. A fost o perioadă presărată cu schimbări, multe impredictibile și, aparent, fără evaluare prealabilă sau ulterioară. În cele din urmă, spitalizarea continuă contractabilă s-a diminuat și se manifestă o tendință accelerată de reorientare spre spitalizarea de zi.
Activitatea din asistența spitalicească este concentrată la vârf: cele mai mari 85 de spitale publice au o pondere de 70% în sistem, deși numărul lor de paturi este apropiat de jumătate. În schimb, cele mai mici 92 de spitale (cuartila inferioară) efectuează numai 3,8% din cheltuielile totale, deci au o importanță sistemică nesemnificativă. Anvergura spitalelor mari pare problematică: acestea ar trebui să trateze afecțiuni de complexitate ridicată, însă cifrele arată că ele internează și numeroase cazuri simple, care ar trebui rezolvate în unități de categorie inferioară.
Cele mai frecvente cazuri de spitalizare, în funcție de sursă, sunt cele de urgență; ele reprezintă jumătate din total, restul fiind împărțite în mod aproximativ egal între trimiteri de la medicul de familie și de la medicul specialist. Ponderea internărilor de urgență a rămas constantă din anul 2009, sugerând că măsurile de evaluare retrospectivă a internărilor nu au avut impact structural. În tot acest timp, spitalele au continuat să interneze mai mulți pacienți decât numărul contractat cu casele de asigurări.
Reformele din principalele ramuri de asistență medicală în perioada 2009-2013 par să fi fost nesincronizate. Autoritățile nu au anticipat unele influențe intersectoriale, care s-au manifestat imediat. Astfel, (i) investigațiile paraclinice și internările cu bilete de trimitere de la medicul specialist au scăzut, cel mai probabil ca efect al reducerii activității din ambulatoriul de specialitate. În schimb, (ii) spitalele nu au preluat prin compartimentele de urgențe, camere de gardă sau prin trimiteri de la medicii de familie pacienții care nu au mai avut acces la servicii de diagnostic și terapeutice în ambulatoriul clinic de specialitate în anii 2010 și 2011. Pe de altă parte, (iii) nu există dovezi că asistența medicală primară din județele în care au fost desființate spitale în anul 2011 a preluat pacienții acestora, mai ales în condițiile neacoperirii unor specialități în ambulatoriu și unor servicii paraclinice. În unele dintre județele respective numărul serviciilor și consultațiilor a rămas constant, iar în altele s-a modificat în ritm cu media națională. În concluzie, raționalizarea și reducerea costurilor au restrâns accesul asiguraților la servicii, fără măsuri compensatorii în alte ramuri de asistență medicală.
Îngrijirile medicale și paliative la domiciliu sunt subdezvoltate, deși reprezintă o alternativă mai flexibilă și mai ieftină decât prestarea lor în regim de spitalizare continuă. În consecință, România irosește zi de zi aportul potențial al forței de muncă dislocată din activitățile productive pentru a oferi sprijin rudelor care nu-și pot purta singure de grijă.
Subfinanțarea dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu a făcut ca listele de așteptare să cumuleze un număr de 40.000 de persoane în anul 2013, valoare apropiată de cea a beneficiarilor, respectiv 57.000. Situația
41
este anormală și trebuie remediată în următorii ani, deoarece reprezintă o restrângere majoră a accesului asiguraților la prestațiile medicale cuvenite.
Mulțumită taxei clawback, cheltuiala reală a FNUASS cu medicamentele compensate eliberate în farmacii cu circuit deschis s-a redus sub 25% din total. Structura consumului reflectă indirect morbiditatea generală: cele mai costisitoare medicamente sunt indicate pentru (i) afecțiuni oncologice și reumatologie, (ii) boli cardiovasculare, (iii) sistem nervos central și (iv) diabet zaharat/ boli ale aparatului digestiv; aceste patru clase cumulează trei sferturi din valoarea totală compensată de FNUASS. Cele mai multe medicamente se prescriu în ambulatoriu, mai ales de către medicii de familie, frecvent ca urmare a scrisorilor medicale din ambulatoriul de specialitate și spitale. În privința beneficiarilor, pensionarii sunt cea mai mare categorie atât ca volum, cât și ca valoare. Salariații, deși sunt sursa a două treimi din veniturile FNUASS, consumă numai 12% din medicamentele compensate.
4.2 Recomandări în detaliu
După ani de reforme și constrângeri bugetare, care au avut un efect mixt asupra furnizorilor și serviciilor, remarcăm două evoluții pozitive care ar trebui să marcheze trecerea la o nouă etapă pentru sistemul de asigurări de sănătate. În primul rând, resursele disponibile la FNUASS au crescut semnificativ; în consecință, au fost majorate cheltuielile în toate ramurile de asistență medicală, ceea ce va motiva suplimentar furnizorii. În al doilea rând, restructurarea pachetului de servicii de bază, din anul 2014, a creat o fereastră de oportunitate pentru redirecționarea atenției autorităților de la controlul resurselor către calitatea prestațiilor, care a fost prea mult timp ignorată.
Cu resurse mai mari și un nou pachet de servicii sistemul de asigurări de sănătate se află în fața unei provocări istorice: cum să obțină prestații mai multe și mai bune pentru asigurați în schimbul unei finanțări mai generoase a furnizorilor?
Realizarea acestui obiectiv cere ca CNAS și MS să continue inițiative existente, dar și să înceapă altele noi. Presupune, mai mult decât orice, schimbarea mentalității actorilor din sistem, astfel încât pacientul să fie plasat în centrul tuturor activităților, iar deciziile, inclusiv cele financiare, să se alinieze intereselor acestuia. Desigur, sustenabilitatea bugetară este crucială; eficiența utilizării resurselor rămâne deosebit de importantă, însă nu mai trebuie privită ca un scop în sine.
Din păcate, sistemul de asigurări de sănătate nu îndeplinește încă toate condițiile pentru a face un salt calitativ. În ciuda evoluțiilor din ultimii ani, rămân multe reforme de implementat. Prin acest raport, APSR aduce în atenție propuneri noi și reconfirmă câteva deja cunoscute. Le vom enunța în cele ce urmează, reafirmând că valoarea lor adăugată provine din fundamentarea pe datele statistice puse de dispoziție de CNAS și MS.
Recomandările noastre se încadrează în două categorii: (i) cele cu caracter sistemic și (ii) cele sectoriale. În prima am încadrat planificarea strategică, calitatea și accesul la servicii, managementul financiar și transparența. În cea de-a doua se regăsesc propuneri specifice asistenței medicale primare și celei spitalicești.
4.2.1 Recomandări cu caracter sistemic
(i) Contractele-cadru și alte acte normative din anii 2010-2013 au declanșat o succesiune rapidă de schimbări în sistemul de asigurări de sănătate. Analiza retrospectivă sugerează că acestea nu au fost întotdeauna corelate sau concepute dintr-o perspectivă de timp
42
multianuală45. Atât furnizorii, cât și pacienții au resimțit lipsa de predictibilitate, unele dintre măsuri nefiind anunțate în prealabil.
Sistemul de asigurări de sănătate ar avea mult de câștigat din utilizarea planificării strategice multianuale. CNAS ar trebui să elaboreze și să dezbată o „Strategie multianuală a sistemului de asigurări de sănătate”, prin care să comunice din timp principalele schimbări în contractarea, prestarea, raportarea, tarifarea și decontarea serviciilor. Strategia ar urma să fie actualizată anual sau bienal. Exercițiul planificării prealabile ar ajuta la corelarea măsurilor din diverse ramuri de asistență, a celor bugetare și a politicilor inițiate de Ministerul Sănătății. Mai mult, ar da ocazia evaluării ex-ante și ex-post a impactului, care pare să fi lipsit cu desăvârșire în anii anteriori.
Pentru ca sistemul de asigurări și pacienții să profite din plin de aceste instrumente, CNAS trebuie să-și dezvolte capacitatea internă de colectare, analiză și sinteză a datelor statistice și a altor informații relevante. Dovezile astfel obținute vor sta la baza propunerilor de politici publice în toate domeniile de activitate.
(ii) Numărul și distribuția furnizorilor arată dezechilibre în accesul la servicii de medicina familiei, la diverse specialități clinice și paraclinice. În acest sens, CNAS și MS ar trebui să facă mai mult pentru a atrage profesioniști în zonele deficitare. Pentru început, este nevoie de mai multă transparență în activitatea comisiilor județene pe specialități, care stabilesc parametrii importanți pentru contractarea furnizorilor, precum numărul necesar de medici, normele de muncă, numărul minim de asigurați și volumul de servicii pe specialități. Deciziile comisiilor trebuie să încurajeze tinerii profesioniști să-și înființeze cabinete în comunitățile cu acces deficitar la servicii medicale. MS și autoritățile locale ar putea finanța o parte din costurile investițiilor aferente. În plus, sistemul de tarifare poate fi ajustat astfel încât să contribuie la remedierea dezechilibrelor de acces: tarifele pentru serviciile prestate de medicii nou-veniți într-o localitate sau zonă cu acces deficitar la servicii ar trebui să fie stimulative.
Ministerul Sănătății preconizează investiții importante în infrastructura de servicii medicale primare, potrivit „Strategiei naționale de sănătate 2014 – 2020”46. Se propune reabilitarea sau construirea a sute de centre comunitare integrate și ambulatorii de specialitate. În acest context, atragerea profesioniștilor în comunitățile respective devine și mai necesară: dacă stimulentele întârzie sau eșuează, toate investițiile vor fi inutile.
(iii) Calitatea serviciilor de sănătate nu a reprezentat o preocupare predilectă a autorităților din sănătate, iar puținele măsuri luate în ultimii ani au rămas fără efect47. Ea nu este evaluată și nu reprezintă un criteriu la contractarea sau decontarea serviciilor de către casele de asigurări de sănătate. Drept rezultat, pacienții români sunt cei mai nemulțumiți din întreaga
45 Exemple de măsuri adoptate și apoi abandonate după unul sau doi ani de implementare sunt: (i) eliminarea serviciilor diagnostic și terapeutice din pachetul de bază al ambulatoriului clinic de specialitate, (ii) limitele consultațiilor pentru monitorizarea clinică a bolnavilor cronici de către medicii de familie, (iii) restricțiile privind eliberarea de prescripții și bilete de trimitere recunoscute în sistem cu ocazia consultațiilor la cerere, (iv) sumele orientative lunare decontabile în medicina dentară, (v) sistemul de tarifare a îngrijirilor medicale și paliative la domiciliu, (vi) spitalizarea continuă de 24 de ore, (vi) plafonarea numărului de paturi contractabile de către casele de asigurări cu spitale private, (vii) tarifele pentru servicii hoteliere de înalt confort oferite de spitale, (viii) criteriile de evaluare retrospectivă a oportunității internării etc. 46 Aprobata prin H.G. nr. 1028/2014. 47 De exemplu, chestionarul de evaluare a satisfacției pacienților la externarea din spital.
43
Uniune Europeană de calitatea generală a îngrijirilor48. Este timpul ca CNAS să folosească pârghii asupra furnizorilor pentru a cunoaște natura activității lor și a le alinia comportamentul la prioritățile naționale din domeniu. Câțiva pași sunt necesari; ei au mai fost recomandați în alte rapoarte de analiză, însă până în prezent nu au fost urmați. De aceea, APSR îi readuce în discuție:
1. Elaborarea și implementarea unui set de indicatori de performanță pentru evaluarea furnizorilor, pe fiecare tip de asistență medicală; indicatorii trebuie să urmărească aspecte cheie din activitate, să fie corelați cu prioritățile naționale în domeniu și cu lista serviciilor pe care le pot realiza furnizorii (de exemplu, monitorizarea clinică activă a pacienților cu boli cronice cu impact major asupra stării de sănătate);
2. Stabilirea unui sistem de decontare „per performanță” obiectiv și fără echivoc, cu plăți ajustate în funcție de gradul de îndeplinire a unor niveluri valorice prestabilite;
3. Adaptarea SIUI la măsurarea și evaluarea performanței și dezvoltarea abilităților analitice necesare personalului caselor de asigurări și Ministerului Sănătății;
4. Elaborarea/ revizuirea ghidurilor și protocoalelor terapeutice asociate serviciilor/ activităților evaluate cu ajutorul indicatorilor de performanță; monitorizarea utilizării acestora de către furnizorii de servicii;
5. Elaborarea traseelor clinice pentru pacienți/ serviciile evaluate cu ajutorul indicatorilor de performanță; monitorizarea respectării acestora de către furnizorii de servicii.
(iv) Alături de evaluarea performanței furnizorilor de servicii, CNAS trebuie să încurajeze și raportarea satisfacției pacienților. De exemplu, validarea cazurilor externate din spitale ar putea fi condiționată și de completarea chestionarului de evaluare a satisfacției. În plus, un sistem electronic centralizat de colectare a sesizărilor și plângerilor, accesibil oricărui asigurat, ar ajuta la ameliorarea comportamentului furnizorilor și la conducerea misiunilor de verificare și control.
(v) Continuând seria recomandărilor privind calitatea serviciilor medicale, insistăm și pe elaborarea de către MS a unui plan național de dotare a unităților sanitare importante - spitale publice, ambulatorii integrate și cabinete de specialitate - cu echipamente de înaltă performanță, care să asigure accesul la servicii cât mai aproape de domiciliul asiguraților, bineînțeles în condițiile unui raport acceptabil între costuri și beneficii. Pentru medicina de familie, este necesar un program de reabilitare și dotare a cabinetelor. MS ar putea să finanțeze astfel de planuri din venituri proprii sau din fonduri europene.
(vi) Veniturile FNUASS din cotele de contribuții la sănătate s-au situat istoric între 2,3% și 2,5% din PIB. Dacă actualii parametri fiscali se mențin și în următorii 15 ani49, nivelul veniturilor va rămâne același. Prognoza este un semnal de alarmă pentru sistemul de asigurări de sănătate, care va avea, începând din jurul anului 2020, mai mulți pensionari decât salariați. FNUASS va fi supus unor presiuni tot mai puternice pentru creșterea cheltuielilor, dar veniturile din contribuții nu le vor putea satisface. Or, până și Fondul Monetar Internațional consideră că România trebuie să majoreze cheltuielile publice în sănătate cu cel puțin 1,25 puncte
48 Conform Eurobarometrului nr. 411, „Siguranța și calitatea serviciilor medicale acordate pacienților”, publicat de Comisia Europeană în luna iunie 2014, accesibil la http://ec.europa.eu/public_opinion/index_en.htm. 49 Respectiv, procentul cotei de contribuție, regimul aplicabil pensionarilor, scutirile, gradul de colectare și necontributivitatea a aproximativ 3,5 milioane de persoane active.
44
procentuale din PIB până în anul 203050. Este greu de crezut că fondurile suplimentare ar putea proveni din subvenții de la bugetul de stat, care sunt deja la niveluri nesustenabile pe termen mediu și lung. Prin urmare, Guvernul și CNAS sunt obligate să genereze venituri mai mari din contribuțiile de asigurări de sănătate, pentru a garanta echilibrul bugetar al FNUASS.
Nu intenționăm să reiterăm propuneri deja formulate51. Rezervăm acest spațiu pentru două subiecte: situația celor 3,5 milioane de români activi care nu contribuie la asigurările de sănătate și creanțele FNUASS la operatori economici.
Cum poate statul român să transforme în contribuabili salariații „la negru” și persoanele active care beneficiază de asigurare fără plata contribuției? În opinia noastră două sunt soluțiile cele mai probabile, însă niciuna cu efecte imediate: (i) fiscalizarea unei cât mai mari părți a economiei gri, mai ales în zona rurală, prin extinderea plăților prin transfer bancar și carduri electronice52; (ii) crearea condițiilor pentru creștere economică susținută pe termen lung, inclusiv în mediul rural, care să genereze cerere suplimentară de forță de muncă.
În ceea ce privește creanțele FNUASS, reamintim că principalul datornic este statul român, prin operatorii economici la care este acționar majoritar sau unic. Nu credem că acestea vor fi achitate în viitorul apropiat, dar propunem o soluție pentru a împiedica acumularea lor. Divizarea contribuției pentru sănătate între angajator și salariat este artificială și are efecte negative prin faptul că unii operatori economici achită partea salariatului, dar nu și pe cea a angajatorului. Ca soluție, propunem aplicarea cotei de 10,7% exclusiv pe seama salariaților53; măsura nu va avea efect asupra veniturilor realizate de aceștia, dar îi va obliga pe angajatori să o achite la timp pentru a evita riscul neacordării de servicii medicale către proprii angajați.
(vii) Pe fondul crizei economice, controlul cheltuielilor FNUASS a fost prioritatea autorităților din domeniu în ultimii șase ani, motiv pentru care au aplicat numeroase măsuri de raționalizare și control. Eforturile nu au rezultat deocamdată într-un sistem eficient de alocare și utilizare a resurselor; CNAS și MS mai au multe procese de îmbunătățit în următorii ani. Din analiza noastră au rezultat trei aspecte critice: (i) dezvoltarea alternativelor mai ieftine de servicii, (ii) alocarea obiectivă a fondurilor pe case de asigurări și (iii) ajustarea tarifelor la costurile reale ale serviciilor.
În privința alternativelor de îngrijire, cel mai vizibil exemplu este al spitalizărilor pentru cazuri care pot fi rezolvate în ambulatoriu. Deși situația este pe larg discutată în spațiul public și au fost propuse multiple soluții pentru descurajarea spitalizărilor nejustificate, în ultimii ani volumul serviciilor furnizate în ambulatoriul clinic de specialitate a scăzut. Un alt aspect mai puțin vizibil este al îngrijirilor medicale și paliative la domiciliu. Sumele alocate acestora s-au multiplicat în ultimii cinci ani, însă nivelul lor este inferior serviciilor paliative realizate prin spitalizare continuă, care sunt mult mai costisitoare. Considerăm că se impune o evaluare a
50 „Romania: Selected Issues Paper”, cap. IV. „Ensuring the Financial Viability of the Health Care System—Financing Options for Romania”, IMF Country Report No. 12/291, Fondul Monetar Internațional, Washington, DC, 2012. 51 Vezi și Societatea Academică din România, „Criză și reformă în sistemul de sănătate. O radiografie la zi”, București, 2010; Banca Mondială, „Analiză funcțională. Sectorul sănătate”, București, 2011; Expertforum, „Veniturile și cheltuielile sistemului de sănătate. Scurtă analiză comparativă a variantelor de reformă”, București, 2012. 52 Un prim pas ar putea fi transferul pe carduri electronice a prestațiilor sociale și utilizarea acestora numai pentru achiziții de produse prin plata cu cadrul. Proiectul necesită dotarea comercianților cu aparate POS. 53 Guvernul poate decide să mențină nivelul actual pentru categoriile de contribuabili care achită numai cota de 5,5%, de exemplu persoanele care realizează venituri din activități independente.
45
oportunității de a direcționa un număr de pacienți din spitalele/ secțiile de cronici și paliație către îngrijiri la domiciliu cu același profil. Astfel, CNAS ar putea satisface mai multe nevoi cu aceleași resurse.
Alocarea resurselor FNUASS este dezechilibrată; CNAS trebuie să asigure mai multă obiectivitate procesului, atât în repartizarea pe case de asigurări, cât și pe ramuri de asistență și arii terapeutice. Obiectivul este ca banul să urmeze pacientul și nu furnizorul. Demersul este complex și ar dura 3-5 ani până să-și facă simțit efectul, dar nu mai poate fi amânat. În lipsa lui nu putem vorbi de management financiar eficient al FNUASS. În opinia noastră, etapa crucială este cuantificarea costurilor celor mai frecvente patologii, pe baza traseelor clinice și serviciilor prevăzute de ghidurile terapeutice. CNAS și MS ar trebui să demareze acest proiect fără întârziere, utilizând asistența financiară nerambursabilă de la Uniunea Europeană sau alți donatori. Ulterior, alocarea fondurilor pe case de asigurări trebuie adaptată la profilul clinic al pacienților beneficiari de servicii și produse medicale în jurisdicțiile acestora.
Utilizarea resurselor FNUASS depinde de sistemul de tarifare. Adeseori, furnizorii de servicii s-au plâns că tarifele nu acoperă costurile reale. Această situație a dat naștere unor comportamente deviante, care au rezultat în restrângerea accesului asiguraților la unele servicii sau în raportări denaturate. Adaptarea tarifelor la costurile reale ale serviciilor medicale este necesară pentru a direcționa resursele acolo unde sunt efectiv utilizate și pentru a promova anumite obiective de sănătate publică. În acest scop, CNAS și MS trebuie să parcurgă câteva etape sine-qua-non:
- cuantificarea costurilor celor mai frecvente servicii/ proceduri medicale pe fiecare ramură de asistență;
- revizuirea valorilor relative ale diagnosticelor și procedurilor din sistemul DRG pentru a reflecta costurile reale ale spitalelor;
- ajutarea tarifelor plătite de casele de asigurări la anumite niveluri de performanță prestabilite, care să reflecte obiectivele de sănătate publică ale CNAS și MS;
- stabilirea sumelor contractate cu spitalele și în funcție de costul diagnosticelor estimate a fi internate;
- stabilirea de bugete orientative cu alți furnizori de servicii, în funcție de prestațiile estimate a fi realizate în anul respectiv, ținând cont de profilul clinic al pacienților și/ de caracteristicile serviciilor furnizate în anii anteriori.
Costurile prestațiilor medicale cresc odată cu evoluția tehnologiilor. Acestei tendințe i se alătură schimbările în profilul morbidității populației României și ameliorarea treptată a accesului la servicii. În viitorul apropiat presiunea asupra FNUASS pentru majorarea cheltuielilor va fi tot mai mare. CNAS, ca unic plătitor în sistemul de asigurări, nu va putea răspunde în mod sustenabil fără a ști costurile reale ale bolilor tratate și ale serviciilor prestate de furnizori. Cuantificarea acestora este de mult dezbătută, însă rezultatele concrete întârzie. Recomandăm autorităților să înceapă acest proces cât mai repede.
4.2.2 Recomandări cu caracter sectorial
Un sistem sanitar modern și centrat pe calitate are nevoie de servicii ambulatorii foarte bine dezvoltate: medicina de familie, specialitățile clinice și paraclinice sunt pilonii săi de sprijin. Pentru a contribui la îmbunătățirea stării de sănătate a românilor, asistența medicală primară trebuie adaptată la provocările viitorului: incidența în creștere a bolilor cronice, creșterea numărului total de pacienți, creșterea costurilor serviciilor și produselor medicale, încadrarea în bugete limitate.
46
Autoritățile române au beneficiat de proiecte internaționale de asistență tehnică pentru dezvoltarea asistenței medicale primare, care, din păcate, au rezultat în puține măsuri concrete. Fără a relua recomandările deja formulate, evidențiem câteva aspecte reieșite din analiza datelor statistice ale sistemului de asigurări de sănătate.
În medicina de familie, atractivitatea zonelor cu deficit de medici ar putea fi îmbunătățită prin sistemul de tarifare, prin sprijin financiar la înființarea cabinetelor și prin colaborarea cu administrațiile locale, care trebuie să pună la dispoziție spații adecvate. De asemenea, este necesar să fie stimulate activitățile de prevenție și monitorizare clinică a bolnavilor cronici. În acest sens, degrevarea medicilor de familie de activități birocratice - de exemplu, eliberarea de prescripții pe baza scrisorilor medicale redactate în spitale - ar disponibiliza timp pentru actul medial propriu-zis.
Evaluarea performanței furnizorilor din asistența primară este necesară, însă va fi mai ușor acceptată dacă sistemul de tarifare va fi adaptat în consecință, iar bunele practici diseminate.
Datele privind volumele de servicii prestate arată că în ultimii șase ani reformele din asistența primară și cea spitalicească au fost desincronizate. Situația trebuie corectată, coordonarea intersectorială fiind o precondiție a succesului în aceste demersuri. Plecând de la constatările analizei noastre, contribuim și la agenda reformei serviciilor spitalicești cu un set de propuneri specifice.
Având în vedere că ponderea în sistem a celor mai mici 25% dintre spitale este foarte redusă, recomandăm MS, CNAS și autorităților locale proprietare să le direcționeze activitatea către ambulatoriul de specialitate și spitalizări de zi. CNAS ar trebui să contracteze numai astfel de servicii cu respectivele spitale.
În privința celor mai mari 25% din spitale, care consumă circa trei sferturi din resursele domeniului, soluția este restrângerea activității la cazurile de complexitate superioară, care nu pot fi rezolvate la alte niveluri de competență clinică54. Desigur, acest obiectiv nu este simplu și presupune, în prealabil, alte intervenții precum: (i) elaborarea și monitorizarea strictă a traseelor clinice/ rețelelor de trimiteri; (ii) modificarea sistemului de decontare, astfel încât spitalele mari să fie descurajate în a prelua cazurile simple și stimulate pentru cele complexe.
APSR consideră că sistemul de asigurări de sănătate trebuie să pună pe primul plan calitatea serviciilor. În privința asistenței spitalicești, criteriile calitative și-ar găsi locul în faza de contractare. Realizarea unor indicatori de performanță și satisfacția pacienților (auditată independent) ar putea fi luată în calcul - alături de indicele case-mix - la stabilirea tarifului pe caz ponderat aferent fiecărui spital. Un asemenea sistem ar permite reducerea poverii de reglementare și a intervenției caselor de asigurări în activitatea spitalelor. Plătitorii s-ar concentra pe monitorizarea unor indicatori esențiali pentru sistem, lăsându-le spitalelor libertate de acțiune, bineînțeles cu respectarea legislației aplicabile în vigoare.
Agenda reformei în sistemul de asigurări de sănătate este deosebit de complexă, de aceea credem că atacarea simultană a tuturor subiectelor ar fi contraproductivă. Primul pas trebuie să fie planificarea strategică, în cadrul căreia să fie stabilite ierarhia priorităților, planul de
54 Cazurile simple rezolvate în spitale de categoria I sau II sunt mai scumpe decât în celelalte spitale din cauza indicelui case-mix superior.
47
acțiune și resursele pentru următorii cinci ani. Apoi, eforturile actorilor implicați vor fi direcționate spre implementare.