SINDROMUL SEBOREIC – TRECUT, PREZENT ŞI VIITORBoris Nedelciuc,

Licenţiat în dermatologie,stagiu în cosmetologie – Hopital de la Timone, Marseille, Franţa,

medic categorie superioară, doctor în ştiinţe medicale,conferenţiar universitar, Catedra Dermatovenerologie,

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţeanu”, Chişinău, Republica Moldova

GeneralităţiFrumuseţea este virtutea esenţială a spiritului, un deziderat important al

civilizaţiei şi progresului, o exprimare a unui echilibru interior şi exterior. Suntem aşa cum ne exprimăm: prin grai, scris, gândire, înfăţişare, ţinută şi comportament. În context, un atribut important al frumuseţii este pielea, în special tegumentul vizibil – faţa şi decolteul. Din antichitate şi până în prezent, oamenii au încercat diverse mijloace curative şi decorative pentru problemele de sănătate: piele grasă sau uscată, coşuri, pierderea părului sau excesul acestuia, etc.

Sindromul seboreic reprezintă un complex de manifestări genetic determinat, cronic, polimorf, care a suscitat şi continuă să suscite atenţia multor specialişti – dermatologi, cosmetologi, endocrinologi, imunologi etc.

ALGORITMUL ETIOPATOGENIC

Factorul genetic↓

Cortex↓

Axul hipotalamo-hipofizar ↓ ↓

Gonade Corticosuprarenale ↓ ↓

Surplus de androgeni ↓ ↓

Glanda sebacee Foliculul pilos ↓ ↓ ↓ ↓

Seboree Acnee vulgară

Alopecie androgenică

Hirsutism

Nu există un cadru general unanim acceptat, mai mulţi autori abordând chestiunea în mod diferit.

Astfel, Maier N. şi col. disting sindromul seboreic primar (seboree, acnee vulgară, pityriazis seboreic, eczemă seboreică cu sau fără eczematide/seboreide, alopecie

seboreică) şi sindromul seboreic secundar sau iatrogen (acnee cortizonică, bromică, iodică, etc.).

Kovacz I. şi col. recomandă termenul dermatoze androgen-dependente, incluzând în această grupă seboreea, acneea vulgară, alopecia androgenică şi hirsutismul.

Vanbreuseghem R., Saurat J.H. şi Grosshans E. utilizează noţiunea pityrosporoze, pornind de la geneza pityrosporică (Pityrosporum ovale) a manifestărilor clinice enumerate mai sus. Conform acestora în grupul pityrisporozelor pot fi incluse şi blefarita eritemato-scuamoasă, sebopsoriazisul.

Cazurile familiale, exprimate prin moştenirea terenului seboreic la copii proveniţi din părinţi acneici, au sugerat definirea termenului dermatoze dispoziţionale (Rook A., Hecht H., Dimitrescu A.).

Simptomatologie1) SeboreeaPrima etapă, prima manifestare a sindromului seboreic este seboreea – stare

patologică a complexului pilo-sebaceu, caracteristica de bază a căreia este producţia exagerată de sebum sau evacuarea defectuoasă a acestuia.

De obicei, primele semne de seboree se manifestă la pubertate (12-16 ani) sau în pragul pubertăţii (8-12 ani). Distingem seboree sicca sau pityriazis capitis simplex (forma uscată), seboree oleosa sau pityriazis steatoid (forma grasă) şi eczemă seboreică sau pityriazis circinata.

În seboreea sicca sebumul este mai consistent (sau poate mai redus? – sebostasis), pielea este uscată, pruriginoasă, cu descuamare abundentă la rădăcina părului.

În seboreea oleosa consisenţa sebumului este semifluidă, pielea este grasă, scuamoasă, firele de păr aglutinându-se difuz. Manifestările respective sunt însoţite de prurit supărător.

În eczema seboreică pielea este inflamată, congestionată, cu zone de exudaţie şi cruste aderente. La distanţă pot fi leziuni eritemato-congestive (eczematide sau seboreide), însoţite de prurit obsedant, irascibilitate.

La unii indivizi seboreea persistă în calitate de unic simptom pe parcursul întregii vieţi. La alţii se produce o retenţie infundibulară de sebum, care în amestec cu surplusul de cheratină (K6, K16, K17) şi flora bacteriană (Propionbacterium sau Corinebacterium acnes, Pytirosporum ovale, Staphylococus aureus, Demodex folliculorum) duc la prefigurarea stadiului următor al sindromului seboreic – acneea vulgară.

2) Acneea vulgarăIncidenţa acneei vulgare în rândul populaţiei este mare – de la 30% până la 90%.

Latura pozitivă rezidă în faptul că doar 15-20% din cei afectaţi au nevoie de tratament medicamentos, în restul cazurilor producându-se o autoinvoluţie către 20-22 ani (aşa zisa acnee fiziologică sau hiperandrogenism fiziologic).

La început acneea vulgară era tratată unilateral, fiind considerată o formă superficială sau profundă de piodermie. Dar nu peste mult timp apăru întrebarea firească: de ce această piodermie se localizează preponderent pe faţă, partea superioară a trunchiului? Răspunsul a fost prompt: acneea vulgară interesează zonele cutanate androgen-dependente. Următorul pas a fost argumentarea dereglărilor de cheratinizare la nivelul complexului pilo-sebaceu, iar în ultimii ani a fost demonstrată semnificaţia şi importanţa dereglărilor metabolice şi imune în patogenia bolii.

Astfel, conform unor cercetări proprii, caracterul dismetabolic al acneei vulgare constă în tendinţa de majorare cantitativă a colesterolului şi trigliceridelor serice în debutul maladiei, ca consecinţă a hiperactivităţii complexului pilo-sebaceu. Pe măsura agravării clinice şi atrofierii glandelor sebacee parametrii respectivi sunt în descreştere,

paralel cu diminuarea constantă a coeficientului albumino-globulinic, tendinţa spre hipo-β-globulinemie şi hiper-γ-globulinemie.

Dezechilibrul imun se manifestă prin creşterea cantitativă a limfocitelor T-active, a valorilor IgE şi PGE2 în formele comedoniene şi papuloase, diminuarea semnificativă a limfocitelor T-totale şi T-helper, micşorarea fracţiunii C3 a complementului seric, creşterea CIC în formele pustuloase şi conglobate.

În acnee leziunea eruptivă primară – preinflamatorie – este comedonul. Următoarea etapă este dezvoltarea de leziuni inflamatorii: papule, pustule. Atunci când forţa de expulzie a dopului cheratinic este insuficientă se produc rupturi intradermale cu dezvoltarea de noduli, chisturi, abcese, traiecte fistuloase, vindecarea producându-se prin formarea de leziuni postinflamatorii inestetice: cicatrici moi, fibroase, cheloidiene.

3) Alopecia androgenicăO altă manifestare a sindromului seboreic este alopecia androgenică. Ea

constituie 95% din alopecii. Se întâlneşte predominant la bărbaţi, dar poate afecta şi femeile. Debutul se produce în jurul vârstei de 20-22 ani, uneori mai devreme. Factorii determinanţi sunt genetici şi hormonali. Nu există o clasificare unanim acceptată, mai mulţi autori abordând problema în mod diferit (Hamilton, Ebling, Ludwig).

La bărbaţi calviţia debutează simetric în zonele fronto-parietale, la marginea regiunii piloase, pătrunzând în unghi ascuţit spre vertex. Alteori, alopecia androgenică debutează în vertex, extinzându-se excentric sub forma unui placard oval cu diametrul de la 5 până la 10 cm. Mult mai rar, alopecia androgenica poate avea din start un caracter difuz. Uneori pe parcursul a numai 5-6 ani se instalează o importantă alopecie neinflamatorie şi ireversibilă, aşa zisa calviţie precoce sau alopecie hipocratică.

La femei debutul alopeciei este mai tardiv. Clinic se manifestă printr-un efluviu telogenic difuz sau o rarefacţie mai accentuată în vertex, linia de implantare frontală menţinându-se.

4) HirsutismulO manifestare frecventă a hiperandrogenismului la femei este hirsutismul, care

se defineşte ca o creştere excesivă a părului în zonele cutanate androgen-dependente. Hirsutismul endocrin poate fi de natură ovariană, cortico-suprarenală sau hipofizară. La stabilirea diagnosticului se va face diferenţierea cu hirsutismul non-endocrin – idiopatic, iatrogen, în sarcină.

Diagnostic şi tratamentDeşi diagnosticul clinic al sindromului seboreic nu constituie o problemă pentru

medicul dermatolog, de un real folos sunt explorările hormonale, proteinograma, lipidograma, imunograma, trichograma, examenul bacteriologic şi cel histopatologic, etc.

Cu toate progresele obţinute în ultimii ani, tratamentul sindromului seboreic rămâne a fi dificil, necesitând multă răbdare şi insistenţă atât din partea medicului, cât şi a pacientului.

1) SeboreeaÎn seboree, de obicei, este suficient un tratament dermatologic extern – soluţii

sau loţiuni spirtoase, degresante: spirt salicilic 1-2%, spirt rezorcinic 2-3%, Lapte Vidal, miramistină, macromistină, metromistină, etc. De asemenea, pot fi administrate şampoane antiseboreice pe bază de zinc (Skin-cap, Freederm). În cazuri mai avansate putem apela la vitamine (A, E, grupul B), microelemente (Zinc, Sulf, Seleniu), lipotrope (acid lipoic), etc.

2) Acneea vulgarăCât priveşte acneea vulgară, de preferinţă sunt ciclinele (tetraciclina, doxiciclina)

şi macrolidele (claritromicina, azitromicina), antiandrogenii majori (Diane-35) şi minori (cimetidina, ketoconazolul), retinoizii sistemici (Roaccutane) şi topici (Airol, Atrederm), microelementele şi în special gluconatul sau sulfatul de zinc (Rubozinc, Zinkit). O

importanţă deosebită are tratamentul imunomodulator specific (autovaccin, anatoxin, antifagin, bacteriofag, vaccin Corinebacterium parvum) şi nespecific (autohemoterapie, levamisol, metyluracil, pyrogenal, licopid, imunofan, polioxidoniu).

În ultimii ani au găsit o largă întrebuinţare topicele cu acid azelaic (Skinoren), acid naftoic (Adapalene), acetat de zinc (Zynerit), hialuronat de zinc (Curiosin) etc. În formele severe, cu leziuni inflamatorii şi/sau postinflamatorii inestetice, se recomandă dermato-chirurgia, magnito-laseroterapia, etc.

3) Alopecia androgenicăÎn alopecia androgenică de preferinţă sunt topicele cu minoxidil (Pilfud) soluţie

2% sau 5% în aplicări bicotidiene. Minoxidilul este un vazodilatator puternic, derivat de piperidino-pirimidină, utilizat per os în tratamentul hipertensiunii arteriale începând cu a. 1976. La pacienţii trataţi mai mult de un an s-a observat efectul advers: hipertricoza. Ulterior a fost găsită formula reuşită pentru uz topic. Astăzi minoxidilul este considerat unul dintre cele mai eficiente medicaţii. Rezultate bune şi foarte bune se obţin după minimum 6 luni de aplicaţii, dar uneori tratamentul poate dura până la 2 ani.

Menţionăm şi alte produse topice pentru combaterea alopeciei androgencie: 1) tretinoin cremă, soluţie sau gel 0,025-0,05%; 2) acid azelaic cremă 20%; 3) piritionat de zinc şampon 1-2%.

În rândul medicilor se bucură de succes tratamentele combinate: 1) soluţie cu 0,025% tretinoin şi 0,5% minoxidil; 2) sulfat de zinc+vitamina B6+acid azelaic. De asemnea, sunt utilizate cu succes diverse antiseboreice şi revulsive – acid salicilic 1-2%, rezorcină 2-3%, sulf 5-6%, pilocarpină 1%, tinctură capsici 8-10% etc. Recent a apărut combinaţia: aminexil+SP94TM (Dercos) – un complex molecular nou pentru fixarea rădăcinii părului şi stimularea creşterii lui.

În formele severe de alopecie se recomandă produse sistemice: 1) finasteridă (Propecia) în pastile, câte 1 mg/zi; 2) acetat de ciproteronă (Androcur) câte 50 mg de 2 ori/zi; 3) acetat de ciproteronă 2 mg + etinilestradiol (Diane-35) 0,035 mg, la femei, pe o durata minimă de aproximativ 1 an. În altă ordine de idei, pot fi utilizaţi antiandrogenii minori, despre care s-a vorbit anterior: cimetidina, spironolactona, dexametazona, ketoconazolul.

Tratamente de perspectivă: 1) citocrom P-450 aromataza. Aromataza metabolizează androgenii în estrogeni de unde şi utilitatea ei în tratamentul alopeciei androgenice; 2) terapia genică (se referă la gene modificate introduse în jurul foliculilor piloşi cu ajutorul liposomilor).

O măsură mai radicală este tratamentul chirurgical: 1) reducţia scalpului: sagital, cu sensibilitatea cutanată păstrată, cu dezavantajul că cictricea centrală este greu de acoperit; în „Y”, sensibilitatea scalpului păstrată, nu lasă cicatrice centrală; în „U” (laterală), cu pierderea sensibilităţii scalpului. 2) tehnica lambourilor: temporo-parieto-occipital (metoda Juri); temporo-parietal (metoda Elliott); metoda triplu romboidal şi de rotaţie; microlambouri libere. 3) transplantul de păr în 3 varietăţi: autogrefe (punch grefe rotunde sau pătrate la bărbaţi, respectiv minigrefe şi microgrefe la femei); izogrefe; păr sintetic.

4) HirsutismulPentru combaterea hirsutismului se practică epilarea fotoasistată, iar în cazuri

mai grave se indică operaţii chirurgicale sau ginecologice pentru înlăturarea focarelor ectopice androgen secretante: ovar polichistic, androsterom, prolactinom, etc.