Sechelele articulare Sechelele articulare posttraumaticeposttraumatice

Dr. RDr. Răzăzvan Gabriel Dvan Gabriel Drărăgoigoi

Sechelele articulare posttraumaticeSechelele articulare posttraumatice

• Sechelele articulare :– aproape regulă după majoritatea

traumatismelor membrelor – 2 mari categorii de sechele articulare :

1. Sechelele unui traumatism care a interesat direct structurile articulare

2. Sechelele articulare consecutive imobilizării segmentelor lezate la distanţă de articulaţie sau determinate indirect de tulburări neurocirculatorii produse de traumatism.

Sechelele articulare posttraumatice

3 factori structurali determină atît stabilitatea unei articulaţii, cît şi gradul amplitudinii mişcărilor

1. Contururile suprafeţelor articulare opozante.2. Integritatea capsulei fibroase şi a ligamentelor.3. Forţa protectoare a musculaturii care

mobilizează segmentele articulaţiei respective Traumatismul poate afecta oricare din aceşti

factori, determinînd astfel o disfuncţie articulară, pe care o denumim „sechelă articulară post-traumatică"

http://images.google.ro/imgres?imgurl=http://www.orthspec.com/drawings/articular_cartilage_injury-01.jpg&imgrefurl=http://www.orthspec.com/cartilage_sports_injuries.htm&h=363&w=370&sz=40&hl=ro&start=2&um=1&tbnid=TxnP9AL3U2nQcM:&tbnh=120&tbnw=122&prev=/images%3Fq%3Darticular%2Btrauma%26um%3D1%26hl%3Dro

Sechelele articulare după traumatisme Sechelele articulare după traumatisme care au interesat directcare au interesat direct

articulaţiaarticulaţia

2 tipuri principale de traumatisme :

1. plăgile articulare

2. traumatismele articulare închise

Plăgile articulare Plăgile articulare • Plăgile articulare (inclusiv plaga operatorie ) au o

evoluţie care urmează evoluţia generală a unei plăgi • 3 diferenţe de care trebuie să se ţină seama :

1. Este lezată o seroasă (sinoviala), puţin sensibilă la necroză şi devitalizare, dar care reacţionează violent la cea mai mică infecţie, determinînd (prin stratul ei extern) proliferarea exuberantă fibroconjunctivală intraarticulară, ce stă la baza anchilozei ulterioare.

2. Este interesată o cavitate închisă, cu aspect diverticular şi nedepresibilă, elemente ce întreţin infecţia şi fac dificilă terapia ei.

3. Sunt lezate ţesuturi dure (os, cartilaj, capsulă, ligamente), careau o evoluţie particulară faţă de părţile moi

Evoluţia particulară a ţesuturilor dure lezate:Evoluţia particulară a ţesuturilor dure lezate:

• Osul prin posibilitatea fracturilor epifizare (chiar minime), des-chide poarta a două complicaţii,

– necroza ischemică (compromite vitalitatea cartilajului acoperitor cu declanşarea procesului artrozic şi tulburarea staticii)

– infecţia, asociată uneori necrozei, cronicizată şi întreţinută de mici sechestre, ce contribuie la sechelele artrozice, dar şi la osificări reacţionale limitante ale mobilităţii articulare.

• Cartilajul - element anatomic puţin vascularizat se repară defectuos cu cicatrice fibroasă cu valoare funcţională foarte limitată. Această „cicatrice", determină incongruenţa suprafeţelor articulare, deschizînd drumul degenerării articulare de tip traumatic. Suferinţa cartilajului este regula,

• Elementele capsuloligamentare au o mare rezistenţă la necrozaposttraumatică şi se repară bine, dacă imobilizarea este bună şi articulaţia rămîne aseptică ; altfel, cicatrizarea imperfectă determină retracţii cu redori articulare sau laxitate cu instabilitate articulară.

Traumatismele articulare închiseTraumatismele articulare închise

• exclud infecţia articulară • favorizează inflamaţia, respectiv reacţia

vasomotorie, citologică şi metabolică locală, • există permanent pericolul instalării

algoneurodistrofiei• Problema majoră a sechelelor traumatismelor

articulare închise rămîne problema mecanică, a limitării mobilităţii articulare, consecinţă a– dezordinilor anatomice provocate de traumatism, fie de

reacţia colagenică anarhică de reparare– imobilizării articulare prelungite – reacţii neurovasculare care stau la baza

algoneurodistrofiei

Traumatismele articulare închise Traumatismele articulare închise accidentaleaccidentale

• Fracturile articulare închise, interesează sau nu suprafeţele articulare dar întotdeauna angrenează leziuni intraarticulare

• Pentru articulaţiile portante ( fractura platoului tibial, astragaliană etc.) aceste fracturi pun probleme dificile de recuperare funcţională ulterioară

• Compromiterea cartilajului, detaşarea de fragmente intraarticulare, necesitatea frecventă a intervenţiei operatorii, timpul de imobilizare prelungit etc, contribuie la compromiterea mobilităţii articulare

• Fracturile intraarticulare se consolidează mai greu decît cele extraarticulare

Traumatismele capsuloligamentare Traumatismele capsuloligamentare

închiseînchise • se datorează forţelor divergente la care este

supus aparatul capsuloligamentar articular în cursul traumatismelor– acestea tind să îndepărteze epifizele, determinînd

• distensii, • distorsiuni, • rupturi • smulgeri capsuloligamentare.

• dacă traumatismul nu a reuşit deplasarea permanentă a epifizelor, vorbim despre „entorse"

• dacă traumatismul a modificat raporturile capetelor osoase avem de-a face cu „luxaţii"

EntorsaEntorsa • cea mai frecventă leziune traumatică • la baza ei, stau leziunile ligamentare :

– Elongaţiile: ce determină flasciditate şi distensie , ruptură parţială sau totală, desinserţie,

– Fracturile:• Parcelare prin smulgeri capsulare (ruptură în locul unde

ligamentul rupt aderă intim la capsulă)• Sinoviale (ruptură în zonele de aderenţă determinînd

hemartroze), • Tisulare periarticulare (rupturi vasculare, ce determină

echimozele superficiale, edemul periarticular), • Musculotendinoase (întinderi, chiar rupturi parţiale cu apariţie

de epanşament sanguin în sinovia tendinoasă).

EntorsaEntorsa• interesează prin sechelele pe care le poate lăsa în

unele cazuri, datorită tulburărilor vasomotorii reflexe:1. laxităţile articulare, care determină o „instabilitate

articularăocultă", ce se evidenţiază în momente de solicitare mai importantă a articulaţiei ;

2. atrofia musculară (mai ales pe extensori), considerată cea mai frecventă complicaţie a entorsei, rezistentă la recuperare şi producătoare de instabilitate articulară, cu recidiva entorsei ;

3. hidartrozeie rebele şi recidivante, pe fondul unei sinovite viloase proliferative ;

4. algoneurodistrofia

LuxaţiaLuxaţia • mai puţin frecventă (o luxaţie la 8—10 fracturi )

• Dislocarea capetelor osoase se poate produce intracapsular

• Se poate însoţi de degradări tisulare severe, cu sechele importante, mai puţin în luxaţiile incomplete, dar de regulă în luxaţia completă

• Cartilajul şi osul subcondral suferă de multe ori – fisurări, – striviri trabeculare (care rămîn invizibile la radiografii), – fracturi parcelare

• Aceste degradări determină: – hematoame periarticulare, care se pot organiza şi calcifica, – hemartroze– care alături de cicatrizarea fibroasă a capsulei şi de retractura ligamentelor

fibrozate vor limita mult mobilitatea articulară, vor determina scleroze şi atrofii musculare, întinderi sau chiar rupturi de nervi

Traumatismele fibrocartilajelor articulareTraumatismele fibrocartilajelor articulare

• reprezentate doar de leziunile meniscale ale articulaţiei genunchilor

• pot fi singulare sau să se asocieze oricărui alt tip de leziuni:– entorsă, – luxaţie, – fractură.

• Traumatismul determină fisurarea longitudinală, clivajul orizontal, dezinserţia sau ruptura completă a meniscului

• Leziunile meniscului compromit vascularizaţia acestuia, ceea ce explică de ce tratamentul conservator are şanse reduse, indicaţia terapeutică rămînînd cea chirurgicală.

Simptome ale sechelelor articulare:Simptome ale sechelelor articulare:

• Trepiedul care determină impotenţa funcţională articulară: – durerea

– tumefierca articulară

– redoarea articulară

• Mai pot apărea:– atrofii musculare

– algoneurodistrofia

DurereaDurerea • poate avea originea în oricare dintre elementele anatomice

constitutive articulare şi periarticulare : os, periost, sinovială, capsulă, ligamente, tendon, burse, muşchi, ţesut celular subcutanat, piele.

• Uneori, poate exista şi o durere de tip visceral, cu punct de plecare interoceptorii perivasculari (din adventicea arterelor şi venelor) sau din măduva osoasă.

• În practică vorbim, în general, de durere cu caracter – inflamator (apare şi în repaus, se exacerbează uneori nocturn, se

ameliorează la crioterapie, la mobilizări uşoare, la antiinflamatorii) – de tip mecanic (apare la mobilizare sau în unele poziţii, se

ameliorează la repaus).• Combaterea durerii reprezintă obiectiv principal în planul de

recuperare, deoarece durerea însăşi poate crea impotenţa funcţională sau împiedică aplicarea kinetoterapiei.

Tumefierea articularăTumefierea articulară • Expresia procesului inflamator local, al artritei posttraumatice • Articulaţia este caldă, mărită de volum • Culoarea tegumentelor este modificată (calor-rubor-tumor )• Hidartroza (uneori hemartroza)- o prezenţă clinică în aceste

artrite, persistentă sau cu caracter recidivant, întîlnită şi după multe săptămîni de la traumatism.

• Vindecarea procesului inflamator — a artritei subacute sau cronice posttraumatice — necesită, ca orice proces inflamator, repaus articular, care va contribui însă la accentuarea redoarei prin organizarea colagenului

“Adevărata artă a recuperatorului constă tocmai în modul în care va şti să îmbine repausul cu mobilizarea articulaţiei”!!!

Redoarea articularăRedoarea articulară • de cele mai multe ori foarte strînsă în sechela

leziunii articulare, reprezintă cauza principală a impotenţei funcţionale

• determinată de organizarea fibroasă a colagenului

• poate fi dată şi de retracturile musculare sau de cicatricele vicioase ale tegumentelor juxtaarticulare.

Laxitatea articularăLaxitatea articulară • În special subluxaţiile, luxaţiile şi uneroi entorsele determină elongări sau rupturi ale capsulei

şi (sau) ligamentelor articulare, ceea ce va determina ca sechelă o laxitate articulară.

• In funcţie de gravitatea acestei laxităţi, se poate ajunge pînă la instabilitatea gravă articulară, care compromite statica şi funcţia articulară

• Rupturile ligamentare se vindecă cu o cicatrice fibroasă, care nu mai conferă soliditatea iniţială a ligamentului rezultînd un ligament mai lung şi mai slab, ceea ce determină o scădere stabilităţii articulare.

• Nu este necesară întotdeauna imobilizarea gipsată fiind suficientă o imobilizare parţială,

• Durata unei vindecări ligamentare normale este în funcţie de mărimea ligamentului,Astfel încît pentru ligamentele degetelor poate fi suficientă o durată de 3 săptămîni, în timp ce pentru marile ligamente ale genunchiului să nu ajungă nici 3 luni.

• Semnele clinice ale unei laxităţi articulare sînt dominate de posibilitatea de a se executa activ sau pasiv o anumită mişcare, într-un anumit plan, cu o amplitudine crescută faţă de normal. Uneori, apar mişcări imposibile în mod fiziologic (hiperextensia cotului, mişcările de lateralitate sau anterorposterioare ale genunchiului etc). Aceste mişcări anormale sînt puse în evidenţă prin manevre clinice speciale, caracteristice fiecărei articulaţii,

• Vîrsta este un factor care influenţează durata de vindecare a ligamentelor rupte (în copilărie mai repede decît la bătrîneţe), este mult mai puţin evident ca la vindecarea osului fracturat.

Sechelele articulare după traumatisme la Sechelele articulare după traumatisme la

distanţă de articulaţiidistanţă de articulaţii • traumatisme care au determinat leziuni severe fie de părţi

moi (scalpuri întinse, arsuri, pierderi de masă musculară etc.)

• fracturi diafizare, leziuni care au necesitat o perioadă mai lungă de imobilizare a segmentului respectiv.

• vindecarea leziunii traumatice propriu-zise nu va însemna şi recîştigarea capacităţii de muncă, deoarece imobilizarea prelungită a determinat ea însăşi:– sechele articulare (redoarea articulaţiilor imobilizate), – sechele musculare (hipotrofii, atrofii sau retracturi), – sechele osoase (osteoporoză de imobilizare), – sechele generale (scăderea capacităţii cardiopulmonare).

Principii fundamentale în traumatologie:Principii fundamentale în traumatologie:1. Fracturile trebuie tratate prin imobilizare completă şi

permanentă pînă la consolidare sigură. Nerespectarea acestui principiu va conduce la întîrzier ale consolidării sau la pseudartroze.

2. Articulaţia a cărei imobilizare nu este necesară va fi mobilizată chiar de a doua zi după traumatism. Nerespectarea acestui principiu determină sechela articulară.

• Sechela articulară, deşi articulaţia în sine nu a fost direct lezată, poate fi, uneori, la fel de severă ca în căzul leziunilor directe articulare, prezentînd semnele inflamaţiei: durerea, redoarea, tumefierea şi impotenţa funcţională

• Imobilizarea prelungită duce la o invadare a articulaţiei cu un ţesut fibrogrăsos care devine trepte fibros, blocînd mişcarea articulară.

• Dacă remobilizarea articulară se face în timp util, se reuşeşte resorbţia ţesutului proliferativ intraarticular, cu refacerea morfologiei normale sinoviale.

In instalarea redorilor de imobilizare, In instalarea redorilor de imobilizare, joacă un rol favorizant ojoacă un rol favorizant o

serie de condiţii ca :serie de condiţii ca :

1. Vîrsta: la copii redorile sînt rare. Ele cresc ca importanţă cu vîrsta.

2. Preexistenta unei leziuni degenerative articulare va determina, cu siguranţă, o redoare greu reductibilă.

3. Durata imobilizării este, un factor determinant.4. Lipsa contracţiilor musculare sub gips a

tuturor grupelor musculare care controlează articulaţia imobilizată agravează redoarea articulară ulterioară.

Principiile şi obiectivele recuperării Principiile şi obiectivele recuperării sechelelor articulare posttraumaticesechelelor articulare posttraumatice

• Obiectivele recuperării sînt desigur în funcţie de aspectul clini-cofuncţional al articulaţiei interesate şi se referă în special la :– durere – inflamaţie – mobilitate – stabilitate – abilitate

• Priorităţile se referă atît la aspectele medicale, cît şi paramedicale (sociale, profesionale).

Tratamentul sechelelor articulareTratamentul sechelelor articulare

Tratamentul durerii articulareTratamentul durerii articulare

• Medicaţia antalgică:– Infiltraţii locale intraarticulare cu hidrocortizon– Antalgice generale

• Curenţi de joasă frecvenţă:– CDD– Curenţi Trabert– Curentul galvanic

• Curenţi de medie frecvenţă– CIF

• Căldura locală– Comprese calde, cataplasme, parafina, parafango, etc– Curenţi de înaltă frecvenţă:

• US• Microundele• ULS- are şi efect antiinflamator

• Masajul-netezire: asociat altor procedee pentru efectul său sedativ

Tratametul inflamaţiei articulare şi/ Tratametul inflamaţiei articulare şi/ sau periarticularăsau periarticulară

• Medicaţia antiinflamatoare:– AINS– Infiltraţii intraarticulare

• Repausul şi postura articulară relaxantă – repaus la pat, poziţie de uşoară flexie a articulaţiei interesate– Reluarea mobilităţii se face treptat

• Aplicaţiile reci (crioterapia):– compresa cu apă rece – compresa cu gheaţă;– imersia în apă cu gheaţă – masajul cu gheaţă– In general, toate aplicaţiile de rece trebuie urmate imediat de mobilizări ale articulaţiei

(mobilizări pasive sau pasive-active)• Electroterapie:

– Curentul galvanic– ULS

Refacerea mobilităţii articulareRefacerea mobilităţii articulare

A. Mobilizări pasive:1. Tracţiunile continue sau extensiile continue

• Le utilizăm, în general, în primele zile ale recuperării, pentru 2 scopuri principale :– corecţia unei poziţii vicioase articulare (redoarea în flexum a

şoldului sau genunchiului mai ales). Se asociază căldura ;– scăderea presiunii intraarticulare pentru a uşura

durerea rebelă articulară.

1. Tracţiunile discontinue – mai des utilizate în serviciile de recuperare.– se aplică în timpul nopţii şi al orelor de repaus din timpul

zilei, permiţînd pacientului să-şi execute tot programul recuperator în restul timpului.

Refacerea mobilităţii articulareRefacerea mobilităţii articulare

3. Mobilizarea articulară sub anestezie– este o practică ortopedică ce produce,inevitabil, leziuni

articulare şi periarticulare (rupturi ale aderenţelor)– mobilizarea se face gradat, în mai multe şedinţe, la

intervalde cîteva zile (se utilizează mai ales anestezia locală sau regională asociată cu premedicaţie miorelaxantă şi infiltraţie cortizonică intraarticulară) ;

– se reîncep mişcările a 2-a zi, pentru a se menţine ceea ce s-a cîştigat prin mobilizarea forţată.

4. Mobilizarea pasivă asistată – executată de kinetoterapeut

Refacerea mobilităţii articulareRefacerea mobilităţii articulare

5. Mobilizarea autopasivă :– Utilizată frecvent, deoarece pacientul are posibilitatea să o execute de mai

multe ori pe zi

– Modalităţi de aplicare :• utilizînd tracţiuni cu un membru sănătos, prin intermediul unui montaj adecvat

de scripeţi sau punînd în mişcare un sistem de mecanoterapie ;• utilizînd presiunea corpului sau a unei părţi din corp asupra articulaţiei ce

trebuie corectată.• utilizînd posturi cu încărcări progresive pe segmentul de mobilizat.

– Reguli generale de care trebuie să se ţină seama în aplicarea mobilizărilor autopasive

• să se cunoască bine starea structurilor ce vor fi supuse manipulării, pentru a nu crea dezagremente mai mari.

• să se cunoască bine mecanica articulară, pentru a se executa corect amplitudinile şi direcţiile de mişcare, ca şi pentru a se utiliza„mişcări asociate de facilitare"

• să se asigure o poziţie corectă a corpului şi segmentului de mobilizat, precum şi prize şi contraprize corecte ale kinototerapeutului

Refacerea mobilităţii articulareRefacerea mobilităţii articulare– Reguli generale de care trebuie să se ţină seama în aplicarea

mobilizărilor autopasive

• mişcarea să fie analitică, articulaţie după articulaţie, mai ales în cazul leziunilor mîinii sau piciorului

• mobilizarea să nu provoace dureri, pentru a nu declanşa „reflexede apărare”, • pregătirea prin căldură şi masaj a ţesuturilor (mobilizarea în apă caldă creşte amplitudinea

mişcărilor)• parametrii mişcării pasive : forţa, viteza, durata, frecvenţa sunt variabile în funcţie de starea

clinică a articulaţiei ;• mobilizarea pasivă trebuie să fie adaptată scopului urmărit, căci tehnica concretă de

aplicare este diferită după acest scop :– evitarea anchilozei articulare ;– creşterea amplitudinii mişcărilor articulare, asuplizînd structurile capsuloligamentare ,– a alungi un muşchi sau un tendon retracturat ;– a asupliza ţesutul cutanat şi subcutanat cu cicatrice retractile ;– a creşte excitabilitatea unui muşchi;– a scădea contractura unui muşchi ;– a reface unele imagini motorii pierdute ;– a evita alterarea reprezentării mentale a schemei corporale şi spaţiale a segmentelor ;– a ameliora circulaţia unui membru imobilizat;– a conserva moralul şi a întreţine aparenţa vindecării unui pacient imobilizat la pat.

Refacerea mobilităţii articulareRefacerea mobilităţii articulare

• Exerciţiile activ- asistat se indică atunci cînd :– pacientul are o forţă musculară încă insuficientă să

mobilizeze contra gravitaţiei segmentul de membru ;– există pericolul ca fragmentele de fractură, încă

incomplet consolidate, să se deplaseze în cadrul unor mişcări active libere necontrolate;

– mişcarea activă liberă se face pe direcţii deviate, datorită rotaţiilor capetelor osoase articulare ;

– pacientul se teme de a mobiliza singur segmentul (durere, inhibiţie).

Refacerea mobilităţii articulareRefacerea mobilităţii articulareB. Mobilizarea activă:

– făcută de pacient, – baza kine-toterapiei recuperatorii pentru redorile articulare

posttraumatice. – în majoritatea sechelelor articulare nici nu se indică o altă

mobilizare, cea pasivă putînd duce la rupturi de fibre tendinomusculare, la distorsiuni şi distensii sau chiar la smulgeri şi rupturi capsuloligamentare

– în cadrul metodologiei de aplicare a exerciţiilor de mobilizare activă, intră :

1. Hidrokinetoterapia cu următoarele avantaje:– căldura apei sedează durerile, relaxează musculatura, creşte

complianţa ţesuturilor moi, făcîndu-le mai uşor distensibile. Toate aces-tea creează premisele unui efect crescut asupra mobilităţii articulare ;

– descărcarea de greutate a corpului (principiul lui Arhimede)

Mobilizarea activă:Mobilizarea activă:

2.Exerciţiile gimnasticale de asuplizare, corectare şi relaxare

3.Scripetoterapia cu toate variantele ei 1.suspendare-mişcare ;2.resort-mişcare; 3.contragreutate-mişcare

2.Mecanoterapia (gimnastica mecanică),

3.Terapia ocupaţională şi ergoterapia

Abilitatea mişcărilorAbilitatea mişcărilor

• Împărţită de autorii francezi în “cei 3 R” :1. R1 -recuperarea amplitudinii articulare şi a forţei

musculare ca elemente primare ale mişcării analitice ;2. R2 -readaptarea la gestica uzuală, proces de sinteză al

elementelor recuperate în R1 ;3. R3 -reantrenarea la efort, cu obţinerea capacităţii

maxime pentru segmentul interesat.

– Tehnica prin care se realizează cîştigarea abilităţii pierdute prin traumatism sau imobilizare prelungită este terapia ocupaţională şi ergoterapia

Stabilitatea articularăStabilitatea articulară• “A remobiliza o articulaţie a membrului inferior nu

înseamnă nici pe departe că a fost făcută funcţională, funcţia principală a membrului inferior fiind stabilitatea şi în al doilea rînd mobilitatea” (T Sbenghe)

• stabilitatea unei articulaţii înseamnă :1. o articulaţie indoloră ;

2. o articulaţie fixată de o musculatură puternică (de exemplu,fesierul mijlociu pentru articulaţia coxofemurală, cvadricepsul pentru genunchi) ;

3. o articulaţie protejată de mobilităţi anormale prin capsulă

4. ligamente integre

Stabilitatea articularăStabilitatea articulară

• Tonifierea musculaturii se realizează prin exerciţii izometrice şi mişcări cu rezistenţă,

• Afectarea capsuloligamentară determină laxitate articulară în grade variabile, putînd merge pînă la instabilitate. – Metodele fizicale nu au eficienţă decît în faza

acută a proceselor de elongaţie, dezinsertie şi ruptură parţială capsuloligamentară.