infiltratii articulare 2011

Injectiile terapeutice articulare si periarticulare in controlul durerii

1. Indicatii2. Metodologie 3. Precautii

24.11.2011 Delia Cinteza

tipuri de injectii terapeutice pentru controlul durerii• Injectii terapeutice in tesuturile moi: Injectii terapeutice in tesuturile moi:

puncte trigger, puncte tender (?), burse, puncte trigger, puncte tender (?), burse, teci tendinoase, canale osteofibroaseteci tendinoase, canale osteofibroase

• Injectii terapeutice intraarticulareInjectii terapeutice intraarticulare•Blocurile de nervi periferici•Blocurile ganglionare (simpatice)•Blocurile spinale•Terapia cu pompe intratecale•Injectiile terapeutice cu toxina botulinica


istoric • 1845 - acul – Rynd• 1853 – seringa – Pravaz si Wood• 1937 Kraus si 1942 Travell – trat durere miofasciala prin

injectare directa puncte trigger• 1901 – prima epidurala – Cathelin; cocaina in hiatus sacral

pentru radiculopatie lombara • 1951 – prima raportare infiltratie articulara cu

corticosteroizi – Holander; hidrocortizon acetat• Robechi si Capra – prima raportare de corticoizi infiltratie

in sciatica• 1953 – Bonica –blocada neuronala descriere detaliata

tehnica• 1957 – prima raportare de epidurala cu corticosteroizi -

Lievre


1. indicatiiInjectiile terapeutice articulare si periarticulare in controlul durerii


cand

•Reumatism degenerativ•Reumatism tesuturi moi•Posttraumatic•Reumatism cronic inflamator


Tratament eficient in boala artrozica periferica

Cauza pierduta sau management defectuos?


Artrozele

•Suferinte cronice ale articulatiilor diartrodiale datorate uzurii articulare: leziuni distructive cartilaj +modificari proliferative os invecinat

•Suferinta noninflamatorie (?)care poate evolua cu decompensari inflamatorii

•Evolutie lenta•Primitive / secundare


Datele epidemiologice

•Calea finala comuna pentru toate bolile articulare

•Impactul socioeconomic: zile de incapacitate de munca, consum abuziv si necontrolat de AINS, cost ingrijirilor de sanatate

•Impactul personal: calitatea vietii (depresie, anxietate, lipsa speranta, limitare ADL), cronicizarea suferintei, complicatii


ARTROZELE = grup de boli caracterizate prin modificări:

degenerative

regenerative

reparatorii

Toate ţesuturile articulare si periarticulare

= etiologie diferită

= evoluţie biologică, morfologică şi clinică similare


PROCESELE REPARATORII:

- DIN CARTILAJ LEZAT: SINTEZĂ MATRICE ŞI PROLIFERARE CELULARĂ

- DIN CARTILAJ PERIFERIC

- DIN OS SUBCONDRAL DENUDAT: NODULI DE FIBROCARTILAJ, REMODELARE OSOASĂ SUBCONDRALĂ, CHISTE OSOASE

SCOP: STABILITĂŢII ARTICULARE

MAI BUNĂ DISTRIBUŢIE A FORŢELOR


Originea durerii in artroze

• Osul subcondral

• Osteofite

• Ligamente• Enteze• Muschi • Capsula articulara• Sinovia

• Hipertensiune medulara, microfracturi

• Stretching terminatii nervoase in periost

• Stretch• Inflamatie• Spasm• Inflamatie• Inflamatie


ANAMNEZA ATENTA EXAMEN OBIECTIV AMANUNTIT

INTERPRETARE CORECTA EXAMEN PARACLINIC

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE

SUCCES TERAPEUTIC

CONTROL DURERE

CONTROL FUNCTIE ARTICULARA

PREVENTIE RECIDIVE

PREVENTIE COMPLICATII


Evaluare – ghidul NICE• Diagnostic de boala, stadiul bolii si impactul

asupra tuturor aspectelor vietii individului: functionalitatea, calitatea vietii, munca, dispozitie, relatii interumane, timp liber

• Set de intrebari: aspecte sociale, asteptarile si ingrijorarile pacientului, probleme legate de munca, dispozitie, calitatea somnului, suport familial, alte cauze de dureri musculoscheletale, atitudinea fata de exercitiul fizic, comorbiditati, evaluarea durerii.

• Reevaluare periodica


Ghid terapeutic pentru artroza de sold si genunchi

• Osteoarthritis Research Society International (OARSI)

• 25 recomandari bazate pe evidente si pe opinia expertilor

• Osteoarthritis and Cartilage, februarie 2008• 1945 - 2006• Baze de date: European League Against

Rheumatism, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, the Cochrane Library

• Aplicarea strategie tip exercitiu Delphi pentru a obtine un consens al recomandarilor


Ghid terapeutic pentru artroza de sold si genunchi• >50 de modalitati de tratament; 20 prezente in

toate practicile identificate• Nu exista ghiduri agreate si aplicate universal • Nu exista diferente semnificative privind

controlul durerii intre masurile nonfarmacologice (0.25; 95% confidence interval [CI], 0.16 - 0.34) si cele farmacologice (ES, 0.39; 95% CI, 0.31 - 0.47) modalities.

• Consens pentru 25 de recomandari terapeutice • Concluzia: managementul optim al artrozei de

sold si genunchi il reprezinta o combinatie de tratament nonfarmacologic si tratament farmacologic


Terapie nonfarmacologica1. Educatia si autoingrijire2. Contact permanent cu medicul curant3. Suport social4. Scadere in greutate5. Exercitiu aerobic6. Electrostimulare antialgica7. Exercitii ROM + Exercitii de tonifiere

musculara8. Dispozitive ajutatoare9. Termoterapie 10. Incaltaminte adecvata11. Inaltatoare plantare laterale12. Terapie ocupationala


Tratament farmacologic• Acetaminophen (pana la4 g/zi) • AINS (in doza eficienta cea mai mica, cu evitarea

utilizarii pe termen lung)• Topice cu AINS si capsaicina • Injectii intraarticulare cu corticosteroizi • Vascosuplimentarea intraarticulara • Glucosamina si condroitinsulfati• Analgetice opioide pentru durerea severa

refractara• Substante medicamentoase cu actiune

patogenica


Optimizarea tratamentului farmacologic

•doza eficienta cea mai mica, cu evitarea utilizarii pe termen lung

NB! Cel putin jumatate dintre pacienti folosesc regulat AINS


Alegerea preparatului farmacolgic•Efect rapid si puternic•Durata de administrare scurta•Efecte secundare•Durata efect•Indicatori: durerea de repaus si de

miscare, rasunet functional, evaluare globala medic, evaluare globala pacient


Tratament chirurgical

•Protezarea articulara•Protezarea unicompartimentala•Osteotomie si ale interventii

conservatoare•Lavaj articular si debridare artroscopica

(genunchi)•Artrodeza


2. metodologieInjectiile terapeutice articulare si periarticulare in controlul durerii


scop • Diagnostic – injectii cu anestezic, aplicare de substante

provocatoare, aspirarea de lichid sinovial pentru analize; dg diferential

• Terapeutic – mecanisme de diminuare a durerii: aspirarea lg intraacticular inflamat si in exces, aplicarea de agent medicamentos

• Nu reprezinta tratament in sine, ci face parte dintr-un program complex terapeutic al durerii si cauzei ei. din pacate se foloseste izolat

• Decizia efectuarii unei infiltatii articulare – dupa evaluarea completa a pacientului, clinic si paraclinic, ca parte dinmanagementul terapeutic


generalitati • Medic antrenat in diagnosticul si tratamentul

durerii• Intelegerea limitelor, complicatiilor, avantajelor,

dezavantajelor• Comunicarea cu pacientul inainte si in timpul

injectiei• Consimtamantul informat• Respectarea precautiunilor generale de

prevenire a infectiilor nosocomiale, a accidentelor


generalitati • Efect mai rapid si tintit• Efect local; rasunet general putin important• Unele substante se absorb in circulatia generala

– ES! – a se identifica rapid• Rata de absorbtie depinde de: natura tesut

injectat, flux sanguin local, rata de difuzie in tesuturi, liposolubilitatea preparatului

NB! Difuzia preparatelor cortizonice este mai mare in tesuturile inflamate


Farmacokinezieabsorbtia •Trecerea de la locul de administrare in

plasma•Liposolubilitatea – determina rata de

absorbtie, penetrarea tisulara, durata de actiune

•Factorii care influenteaza absorbtia influenteaza si durata de actiune. Solubilitate mica – perioada de actiune mare; triamcinolona vs. hidrocortizon


Farmacokinezie distributia– trecere prin membrana celulara• Difuzie – tendinta naturala a unei molecule de a se misca din

zone cu concentratii mari in zone cu concentratii mici. Depinde de gradul de liposolubilitate, adica de structura moleculara a substantei si de ph-ul mediului (alcalinitate)

Ex:corticoiziiAnestezicele locale – sunt baze slabe, f.putin solubile intr-un

mediu acid cum este tesutul inflamat• Filtrare – molecule mici solubile in apa trec prin canale de apa

aflate la jonctiunea dintre celulele epiteliale. Rol putin important in distributia medicamentelor

• Molecule de transport – proteine speciale cu inel dublu de lipide; pentru moleculele slab liposolubile; transport activ, independent de gradientul de concentratie


Farmacokinezie excretia•Renal•Plamani•Mucoasa tub digestiv•Ficat


Farmacokineziemetabolism • Ficat• Plaman• Rinichi

Timpul de injumatatire – conditioneaza durata de actiuneNB! Dexametazona are timp de injumatatire mai lung decat

triamcinolona, totusi durata ei de actiune este mai scurta datorita solubilitatii mult mai mari decat pt preparatele disponibile de triamcinolon


materiale • Substante medicamentoase1. Anestezice locale2. Corticosteroizi3. Morfina – intraarticular dupa chirurgie artroscopica

genunchi4. Fadolmidina – agonist de alpha2 adrenoreceptor;act si pe rec

opioizi din mb sinoviala – studii experimentale5. Toxina botulinica A - Mahowald ML, Singh JA and Dykstra D.

Long-term effects of intra-articular botulinum a toxin for refractory joint pain. American College of Rheumatology 2004 meeting; San Antonio, TX; October 16-21, 2004

6. Agenti de vascosuplimentare – studii randomizate comparative cu corticoizii

• Agenti de contrast nonionici• Seringi si ace• Fluoroscop


Anestezice locale


Anestezice locale

•Se adm de obicei impreuna cu corticoidul (exc tunelul carpian) pt ca: ameliorarea rapida a durerii confirma dg si corectitudinea injectarii

•Inaintea preparatului terapeutic•Singure


•Primul anestezic local: cocaina (anestezie corneana 1884); prea multe ES (?)

•Procaina (substituent de sinteza) – 1905•Esteri/amide•Esteri: procaina – compusi mai putin

stabili•Amide: lidocaina, bupivacaina – compusi

mai stabili (timp de injumatatire mai lung)


Mecanism

•Blocajul transmiterii semnalului neuronal prin blocarea canalelor de sodiu; produc astfel un bloc nervos moderat ca durata

•Blocarea conducerii se face mai usor pentru fibrele nn cu diametru mic. Axonii mielinizati mici Aδ sunt cei mai rapid blocati, urmati de fibrele nemielinizate C; cei mai putin susceptibili la a fi blocati sun axonii Aβ


•Conducerea nociceptiva si cea simpatica sunt primele blocate

•Sensibilitatea dureroasa blocata mai rapid ca cea tactila si ca sensibilitatea profunda

•Axonii motori sunt relativ rezistenti la actiunea anestezicelor locale, dar nu exista selectivitate totala, astfel ca e posibil sa apara paralizie locala tranzitorie


•Efecte secundare sistemice: ameteli, stop respirator, convulsii, confuzie, moarte subita, toxicitate, hipertensiune maligna, soc anafilactic, depresia functiei cardiace

•Efecte secundare locale


•Anestezicele locale sunt foarte variate ca: potenta, toxicitate, durata de actiune, stabilitate, solubilitate

•Anestezicele locale utilizate in injectiile musculoscheletale: lidocaina, bupivacaina, etidocaina


lidocaina bupivacaina

• Actiune rapida• Durata medie de actiune (timp

de injumatatire plasmatic 2 h)• Doza maxima 200 mg• Potenta medie• Riscuri: convulsii care sa

preceada stop cardiac

• NB: doza maxima se refera la adm in infiltratii pentru un adult sanatos cu greutate medie si cu buna conditie fizica

• Actiune mai lenta• Durata lunga de actiune

(timp de injumatatire plasmatica 3 h)

• Doza maxima 150 mg• De 4 ori mai potenta ca

lidocaina• Risc: stop cardiac

ireversibil fara convulsii precedente


Toxicitatea sistemica•Rata de absorbtie si excretie•Potenta•Varsta, greutate, conditia fizica, patologii

asociate•Vascularizatia ariei injectate•Durata de administrare

•NB: conc art max se atinge in 10-25 min de la injectare; pacientul trebuie supravegheat cel putin 30 min (semne vitale, semne de ES)


•Unele anestezice locale pot fi adm cu adrenalina, care este vasoconstrictor si permite adm unei doze mai mari de anestezic +este prelungit timpul de act locala;

•Dar: creste risc de complicatii, inclusiv ischemie locala, aritmii

•Combinatie interzisa in infiltratiile in degete, in puncte trigger


Corticosteroizii


Corticosteroizii • Controlul durerii: mecanism antiinflamator si

mecanism neural• Mecanismul neural: efect direct de stabilizare a

membranei celulare cu scaderea descarcarilor aferente ectopice, inhibitie reversibila directa a transmisiei prin fibrele C nociceptive, efect modulator pe activitatea maduvei spinarii

• Exemple: betametazona, dexametazona, hidrocortizon, metil prednisolon, prednisolon, triamcinolona


de ce Corticosteroizii intraarticular in artroze•Artroza este si boala inflamatorie•Controlul durerii si inflamatiei de lunga durata•Scopul tratamentului artrozei este sa scada

durerea si sa creasca functionalitatea; reducerea rapida a durerii reduce perioada de inactivitate

DAR•Terapia este esential paliativa•Trebuie considerata adjuvanta•Managementul terapeutic trebuie individualizat


• Corticoizii deprima toate fazele raspunsului inflamator, indiferent de cauza, de la faza acuta (dolor, calor, rubor, tumor) pana la fazele tardive in care predomina afectarea proliferarii si remodelarii. Asa numita inflamatie ‘’useless’’ sau excesiva beneficiaza cel mai mult de pe urma corticoterapiei

• Totusi, in faza acuta se considera ca nu reprezinta tratamenul potrivit datorita interventiei pe aspectul protectiv al raspunsului inflamator la injurie


Mecanism-faza cronica• Inhiba sinteza prostagladine•Scade activitatea colagenazei si a altor enzime•Reduce productia de IL1, TNF-alpha, proteaza

– implicate in distructia articulara•Reduce sinteza de colagen si de

glicosaminoglicani- ! – scade rezistenta la fortele de tensiune

•Dozele mari aplicate vreme indelungata (ma produsele cu eliberare prelungita) suprima sinteza de colagen


• 1951 – hidrocortizonul pentru injectiile intraarticulare

• Controverse: studii pe soareci si iepuri – deteriorarea cartilaginoasa prin alterarea sintezei proteice, mai ales dupa adm repetata

• Totusi, studii pe cadavre si pe maimute – nu gasesc aceleasi modificari. Se pare ca articulatiile primatelor raspund diferit de cele ale rozatoarelor

• Valoarea injectiilor intraarticulare este considerabila, dar trebuie administrati judicios


ce se intampla cu corticosteroidul din articulatie• Inca nu se prea stie• In lichidul sinovial au fost detectati inca 48 h

de la injectie (in functie de preparat)• Absorbtia in circulatia generala si durata de

actiune locala depind de solubilitatea produsului si de doza

• Cel mai insolubil preparat este triamcinolon hexacetonide (Aristopan)

• Absorbtia in circulatia generala are ca risc supresia functiei adrenala. De ex. 40 mg Depo-Medrol (metilprednisolon acetat) scade nivelul de cortisol peste 7 zile


cand

•Revarsat articular•Aderente•Durere importanta•Posturi vicioase•Revarsat articular persistent sau recurent


GHID DE TRATAMENT IN ARTROZĂ

•Corticoizii pe cale generalǎ nu au indicaţie în artroză.

•Administrarea intraarticularǎ de produşi cu acţiune retard mai ales

•durere şi inflmaţie acută - recomandarea ACR

•exacerbare algică acompaniatǎ de epanşament - recomandarea EULAR

• Indicaţia nu trebuie sa fie abuzivǎ, deci nu trebuie sa depǎşeascǎ 3-4 aplicaţii/ an


Cand nu

•Infectii localizate•Infectii sistemice•Terapie anticoagulanta•Diabet necontrolat•Distructie articulara severa cu diformitate

importanta•Obezitatea


Corticosteroizii - potenta relativa• hidrocortizon acetat • prednisolon acetat• metilprednisolon• triamcinolon • betametazona • dexametazona

• 1• 4• 5• 5• 30• 30


Hidrocortizon acetat

•Potenta redusa•Solubilitate relativa•Se absoarbe in 36 de ore•25 mg/ml•5-10 mg in art mici pana la 50-100 mg in

art mari; se poate repeta la 8-10 zile


Prednisolon acetat

•Supercortizol 25 mg/ml•5-100 mg in fctie de marimea articulatiei


Metilprednisolon acetat

•Depo-Medrol, Epizolone-Depot•Conc:40 mg/ml•Act prelungita•G, GL, U – 20 – 80 mg•Cot, pumn – 10 – 40 mg•MCF, IF, sternoclaviculara,

acromioclaviculara – 4-10 mg•Ac: 20 - 24


Triamcinolone acetonide• Kenalog-10, Kenalog-40, Volon A 10, Volon A 40,

Synakort A(suspensie); actiune prelungita• Numai pt uz intraarticular/burse, peritendoane sau

uz intralezional (lez dermatologice)• NU im, epidural, intratecal; NU iv!• Contine alcool benzilic– toxicitate (copii): hTA,

acidoza metabolica• Risc anafilaxie severa indiferent de calea de

administrare• Art mici: 2,5 – 5 mg• Art medii: 5 – 20 mg• Art mari: 20 – 40 mg• Daca se inj mai multe art – max 80 mg o data (60)• De preferat doza mai mica


Betametazona sodiu fosfat – CELESTONE

• 4 mg betametazona/ml• Contine bisulfit de sodiu care poate da reactii

alergice ce pot merge pana la astm, anafilaxie• Activitate glucocorticosteroida ridicata,

mineralocorticoida redusa• Se poate adm intraarticular, intralezional, in

tesuturile moi• Articulatii mari (sold) 2,0 mg-4,0 mg

Articulatii mici 0,8 mg-2,0 mg Bursa 2,0 mg-3,0 mg Sinoviala 0,4 mg-1,0 mg Heloma (batatura) 0,4 mg-1,0 mg Tesut moale 2,0 mg-6,0 mg


Diprophos – betametazona sodium fosfat + betametazona dipropionat•7 mg/ml - Un ml suspensie injectabila contine

betametazona 5 mg sub forma de dipropionat de betametazona 6,43 mg, betametazona 2 mg sub forma de fosfat sodic de betametazona 2,63 mg

•Flosteron 7mg/ml-1ml-susp.inj.-Krka •Solubet fiole

•Doze: 0,25 – 1 ml; max 1 ml/sapt; se poate repeta saptamanal, cu doze progresiv mai mici


Dexametasone sodium phosphate•Fiole 8 mg/2 ml (Dexametazona, Dexamed)•Doza fctie de marimea zonei si grad de

inflamatie•Art mari: 2-4 mg•Art mici: 800 mcg – 1 mg•Teaca tendoanelor : 400 mcg – 1 mg•Burse: 2-4 mg (6)•Art – o data la 2-3 saptamani; burse –

repeta la 3-5 zile


Efecte secundare-la adm prelungita doze mari•Modificari tegument: fragil, transpiratii,

pilozitate•ES generale: crestere in greutate, slabiciune

mm, neliniste, anxietate tb somn, creste apetit, creste greutate, sughit, greata, diaree

•Rar: supresie secretie naturala cortisol, crestere glicemie, OP, distensie abdominala, esofagita ulcerativa, disestezii in zona perineala, glaucom, tb de dispozitie,, rash teg, edeme


Concentratia/ml si doze recomandate (mg)Hidrocortizon tebutat 50 25-100

Betametazon acetat si betametazon sodium fosfat (CELESTONE)

6 1,5 – 6

Metilprednisolon acetat (DEPO-MEDROL)

20 4-40

Triamcinolone acetonid (KENALOG )

40 5-40

Triamcinolone diacetat (ARISTOCORT FORTE)

40 5-40

Triamcinilone hexacetonide (ARISTOSPAN)

20 5-40


dozarea

•Se face arbitrar, nu sunt indicatii de dozare prestabilite

•Functie de marimea articulatiei, volumul lichidului intraarticular, preparatul ales, severitatea si vechimea afectarii sinoviale, pacient activ/nu, cooperant/nu


dozarea

•Art mici mana, picior – 2-5-10 mg de prednisolon terbutan sau echivalenti

•Genunchi, umar, glezna – 20 – 40 mg•Sold – 25-40 mg•Burse – 15 – 40 mg

•Se pot folosi si doze mai mari


Echivalenta dozaj corticoiziPreparat • Betametazona sodium fosfat

si acetat 6 mg/ml (Celestone)• Dexametazona sodium fosfat

4 mg/ml• Dexametazona acetat 8

mg/ml• Hidrocortizon acetat 25

mg/ml• Prednisolon tebutate 20

mg/ml• Metilprednisolon acetat 20,

40, 80 mg/ml (depo-Medrol)• Triamcinolona acetonid 10 si

40 mg/ml (Kenalog)• Triamcinolon hexacetonide

20 mg/ml

Echivalenti prednison• 10

• 8

• 16• 1• 4• 5, 10, 20

• 2.5, 10

• 5


Repausul articular postinfiltratie•Repaus relativ 3 zile•Activitate limitata 2-3 sapatamani

De ce•Impiedica absorbtia sistemica•Impiedica efectul distrugator asupra

cartilajului articular


Intervalul dintre infiltratii

•Max 2 situsuri o data•Unii – 4 saptamani minimum intre

infiltratii•8 saptamani pentru art portante•Max 2-3 infiltratii /an intr-o art portanta


Corticosteroizi - Efecte adverse specifice asociate adm locale• Acutizarea postinjectie (postinjection flare):

autolimitativa (la 6-12h, dureaza <72 ore); sinovita, tendinita prin precipitare de cristale de steroizi. Se adm repaus, gheata, AINS, analgetice. Dg dif artrita septica. Ar putea fi o sinovita indusa de microcristale de ester din compozitia preparatelor

• Atrofie tesuturi moi local: lipoatrofie, atrofie cutanata, purpura senila, depigmentare. Dupa preparate cu solubilitate slaba si timp lung de actiune, injectii accidentale subcutanate, scurgerea solutiei de a lungul acului. Pot sa apara la 6 sapt – 3 luni dupa inj. Aspectul pielii se normalizeaza dupa absorbtia completa a cristalelor


Ruptura tendoane• Modificarea proprietatilor mecanice ale tesuturilor

conjunctive – scaderea fortei tendoanelor prin reducerea producerii de colagen si glicozaminoglicani. Poate sa dureze 2 saptamani. A avertiza pacientul

• Predispozitie la rupere – tendon ahilian, coiful rotatorilor, cap lung biceps, abductor lung bipolice, extensor scurt police. E greu de stabilit daca ruptura se produce ca urmare a injectiei sau a degenerarii la care tendoanele sunt predispuse

• Masuri pentru prevenire – repaus relativ cel putin 2 sapt dupa injectie cu corticoizi, atentie la tehnica de injectare, evita injectii repetate, injectarea nu se face niciodata direct in corpul tendonului


alte•Calcificari capsulare sau periarticulare –

apar rar, descoperite intamplator la radiologie, dispar spontan, nu au semnificatie clinica. Necesita tehnica atenta de infiltrare si mai ales la scoaterea acului, sa nu se scurga suspensie de pe ac pe piele, eventual se poate spala cu o mica cantitate de lidocaina acul inainte de al scoate

•Suprasolicitarea articulara dupa disparitia durerii, cu grabirea deteriorarii


• Deteriorare articulara vizibila radiologic: artropatia steroidica, artropatie Charcot-like;osteonecroza – incidenta scazuta

• Infectie iatrogenica – incidenta f scazuta• Atrofie tendon, necroza grasoasa, calcificari• Lezare nn:n median in sdr tunel carpian

• Sangerare uterina• Pancreatita – rar• Eritem, diaforeza fata si trunchi


Agentii de vascosuplimentare• Lichidul articular este un ultrafiltrat de plasmǎ imbogăţit cu

acid hialuronic produs de sinoviocite; acidul hialuronic este un constituent activ al lichidului sinovial, care contribuie la menţinerea vâscozităţii şi elasticităţii carilajului.

• In OA acidul hialuronic scade cantitativ şi este compromis calitativ.

• Suplimentarea prin aport exogen de acid hialuronic şi polimeri de hialuronat a fost aprobatǎ din 1997 în artroza de genunchi;

• Review Cochren 2005 aratǎ ca vascosuplimentarea este efectivǎ in OA de genunchi pe durere, funcţia articularǎ şi aprecierea globalǎ a pacientului în sǎptǎmânile 5-13 ce urmează ciclului de administrare (3-5 injectii intraarticulare sǎptǎmânale). Indicaţiile sunt pentru bolnavii fǎrǎ rǎspuns la mǎsurile nonfarmacologice şi farmacologice amintite.

• Ultimile date – nu exista diferenta semnificativa fata de placebo


Toxina botulinica A• Mahowald ML, Singh JA and Dykstra D. Long-term effects

of intra-articular botulinum a toxin for refractory joint pain. American College of Rheumatology 2004 meeting

9 pacienti durere de umar Botox 50 – 100 UI; 6 pacienti durere artic mb inf Botox 25 – 50 UI; 2 reinjectati

Ameliorare semnificativa durere si functie; durata efect 3 12 luniMecanism necunoscut – probabil inhiba eleiberarea de neuropeptide

implicate in producerea si transmiterea dureriiNB – nu e studiu controlat randomizat• Intra-Articular Injection of Botulinum Toxin Type A for the

Treatment of Shoulder Pain: A Randomized, Double Blinded, Placebo Controlled Trial

• Pentru durerea refractara• Tratament adjuvant• Ar avea efect 3 -12 luni• Studii pe nr mic subiecti, design diferit


Morfina si alti opioizi• Dupa chirurgia artroscopica a genunchiului• Alte indicatii de adm intraarticulara sunt

controversate• Actiune pe receptorii opiozi periferici.

Analgezia periferica indusa de opioizi este stimulata de conditii patologice precum inflamatia, neuropatia, distructia osoasa.

• Adm locala de opioizi nu are efect analgetic decat in prezenta inflamatiei care fav cuplarea eficienta a recptorilor opiozi in in neuronii aferenti primari


• Mecanism 1: cresterea nr de receptori opiozi periferici printr-un fenomen de sinteza crescuta la nivelul gg radacinii spinale dorsale si transport si transport axonal catre term nn periferice. IL-1beta favorizeaza transportul

• Mecanism 2: cresterea nr term nn periferice fav de ph local scazut, inflamatie,eliberarea de prostanoizi,crestere adenozin monoposfat ciclic

• Mecanism 3: creste secretia endogena de liganzi opioizi care act aditiv sau sinergic la nivelul receptorilor opioizi periferici


controverse

•Analgezie reala?•Efect dependent de doza?•Efectul este mediat sistemic sau prin

intermediul receptorilor periferici opioizi?


Agenti nonionici de contrast• Metrizamida – Amnipaque• Iopamidol• Iohexol – Omnipaque• Gadolinium – nou, ES putine, rar• Fluroscopie in inj spinale si unele intraarticulare periferice

pentru verificarea pozitionarii corecte a acului• ES proprii: toxicitate locala, anafilaxie – maj in 15 min,

cefalee, greata, voma• Premedicatie:steroizi, antihistaminice 12h si 2 h dupa


Alte materiale• Seringi – 1-60 mlData expirariiPresiunea invers proportionala cu volumulPentru injectii teno-osoase trebuie presiune mare (ex cotul tenismenului)Preferinte:1 ml, 5 ml, 2,5 ml• Ace Data expirarii, marimea (diametru, lungime, culoare)Galben (0,5x16 mm-25Gx5/8’’), albastru (0,6x25mm-23Gx1”), verde

(0,8x40mm-21Gx1 ½”)Ac spinal – ptr injectii spinale, sold, bursa psoas

• NB! acele, seringile si fiolele se arunca in dispozitivul pentru deseuri taietoare-intepatoare


3.precautiiInjectiile terapeutice articulare si periarticulare in controlul durerii


Protocol de injectare – consideratii generale• Vaccinare hepatite B• Manusi, prosoape de hartie• Niciodata acele nu se reintroduc in teaca de plastic dupa utilizare• intepare cu ac utilizat: lasa sa sangereze, spala cu apa si sapun, anunta

serviciul de prevenire infectii nosocomiale• Tehnica no-touch pentru a minimaliza riscul de infectie postinfiltratie• Dozaj: doza max de lidocaina – 200mg – mai ales pentru a preveni ES in

cazul injectarii accidentale intravasculare• Max 2 injectii corticoizi/an intr-o articulatie; in SH 3/an; max 2 infiltatii

intr-o sedinta; a nu se depasi o doza max de 60 mg de corticosteroid• Pozitionarea pacientului – ptr a evita stress pacient si medic; atentie

hipotensiunea ortostatica• Prepararea pielii – clorhexidina, iodofori (betadina), alcool. Se asteapta 1-

2 minute de la aplicatie antiseptic. Uneori e necesara indepartarea parului.

• Insertia rapida a acului prin piele, apoi lent; infuzia lenta a medicatiei. Uneori – anestezic topic sau spray de racire

• Sedarea pacientului – rar; trebuie echipament de resuscitare si personal pregatic, protectia cailor respiratorii, monitorizare


Controlul corectitudinii tehnicii• Studiu 1999 Ann Rheum Dis– aprecierea plasarii

corecte intraarticulare in genunchi a substantelor farmacologice prin injectarea, impreuna cu 1 ml triamcinolon si 3 ml lidocaina 1%, a 5 ml de aer; Rx lateral imediat vede aer in bursa suprapatelara. In 51 din 56 cazuri injectarea a fost corecta. Nu s au inregistrat ES

• Ac 21,08x50 mm, abord lateral la mg sup a rotulei

• Conditie: fara lq intraarticular• Aprobare comitet etic


Complicatii

•Riscul de ES serioase este rar•Trebuie recunoscute rapid si intervenit

rapid•Cunoasterea si utilizarea protocolului de

resuscitare cardiaca


Reactii sistemice toxice• Incidenta f scazuta; injectie accidentala intravasculara (apar semne

imediat, in timpul injectarii), supradoza (semne la 20 – 30 min). Factori care influenteaza (locul injectiei – epidural, cervical, tip de medicament, doza, adaugarea de vasoconstrictor,viteza de injectare)

• La anestezice care pot trece rapid bariera vasculocerebrala: excitatie SNC (cefalee, acufene, amorteala degete si limba, fasciculatii mm fata, neliniste – convulsii tonicoclonice) – depresie SNC (depresie respiratorie, stop respirator)

• Sistem CV (inhibare cai autonome sau efect depresant direct):HTA,creste AV, creste output cardiac – hTA, afectare conducere miocardica, vasodilatatie periferica, colaps circulator, stop cardiac

• Ex: bupivacaina si etidocaina sunt mai toxice pe SNC decat pe CV; lidocaina invers;Bupivacaina det aritmii ventriculare si FV fatala;depresia CV la bupivacaina poate sa apara precoce si e mai rezistenta la gesturile terapeutice uzuale. Femeile gravide mai sensibile la efectul cardiotoxic al bupivacainei

• Prevenire – aspiratie intermitenta, comunicarea cu pacientul in timpul injectiei, eventual premedicatie cu diazepam ptr a creste pragul convulsivant

• Masuri contact verbal continuu, oxigen, monitorizare CV; mentinerea cailor aeriene superioare libera, oxigen sau ventilatie;anticonvulsivante cu grija ca dau depresie in plus respiratorie,


Reactii sistemice toxice• Incidenta f scazuta; injectie accidentala intravasculara

(apar semne imediat, in timpul injectarii), supradoza (semne la 20 – 30 min). Factori care influenteaza (locul injectiei – epidural, cervical, tip de medicament, doza, adaugarea de vasoconstrictor,viteza de injectare)

• La anestezice care pot trece rapid bariera vasculocerebrala: excitatie SNC (cefalee, acufene, amorteala degete si limba, fasciculatii mm fata, neliniste – convulsii tonicoclonice) – depresie SNC (depresie respiratorie, stop respirator)

• Sistem CV (inhibare cai autonome sau efect depresant direct):HTA,creste AV, creste output cardiac – hTA, afectare conducere miocardica, vasodilatatie periferica, colaps circulator, stop cardiac


Reactii sistemice toxice• Ex: bupivacaina si etidocaina sunt mai toxice pe SNC

decat pe CV; lidocaina invers;Bupivacaina det aritmii ventriculare si FV fatala;depresia CV la bupivacaina poate sa apara precoce si e mai rezistenta la gesturile terapeutice uzuale. Femeile gravide mai sensibile la efectul cardiotoxic al bupivacainei

• Prevenire – aspiratie intermitenta, comunicarea cu pacientul in timpul injectiei, eventual premedicatie cu diazepam ptr a creste pragul convulsivant

• Masuri contact verbal continuu, oxigen, monitorizare CV; mentinerea cailor aeriene superioare libera, oxigen sau ventilatie;anticonvulsivante cu grija ca dau depresie in plus respiratorie,


Reactia epinefrinica•A nu se confunda cu supradozarea•Palpitatii si neliniste la 1-2 min dupa

injectare•A se evita epinefrina la cei

predispusi:HTA, hipertiroidieni, aritmii•Nu se utilizeaza pentru blocuri:degete pt

ca da vasoconstrictie locala•Masuri:doze mici de barbiturice cu

actiune rapida, vasodilatatoare


Reactia vasovagala• Factori fiziologici si psihologici• Ameteli, transpiratii, paloare urmate de

Bradicardie, hipotensiune, pierderea constientei• Poate sa apara inainte de a incepe injectarea

medicatiei• Se poate confunda cu o reactie alergica• Masuri: pacient in Trendelenburg, eliminare

stimului durerosi, masuri generale de suport: oxigen, PEV, vasopresoare


Reactii alergice• Rare• Agentii anestezici esterici: procaina, tetracaina

mai frecvent (derivati de acid paraaminobenzoic)• Agentii amidici (lidocaina, ropivacaina) – prin

metilparaben care e adjuvant – dezvolta sensibilitate dupa injectii repetate

• Masuri: antihistaminice, epinefrina, monitorizare, pastrare cai aeriene superioare libere; eventual testare intradermala

• Soc anafilactic – tratat ca reactie toxica sistemica


Bloc spinal accidental

•Orice injectie paraspinala (bloc intercosta, injectii radacini spinale, bloc simpatic) se poate transforma accidental in bloc epidural sau subarahnoidian

•Masuri:PEV, mentinere ventilatie


Exacerbare probleme medicale curente• BCI, IM – hipotensiunea indusa de anestezic

scade perfuzia miocardica• IRnCr – nefrotoxicitate• DZ – susceptibilitate crescuta la ES Corticoizi• Boli hepatice – influenteaza metabolizarea

medicamentelor, creste toxicitateNB! Pacienti echilibrati, stabili, cu regim

medicamentos optim si bine monitorizati inainte de a decide infiltratia

Precautii la mamele care alapteaza


Infectia

•Rar: infectii cutanate, articulare, abces epidural, meningita, arahnoidita adeziva

•Masuri – respectarea tehnicii si a regulilor de prevenire

•Studii retrospective pt sold – respectarea stricta a regulilor de igiena


Pneumotorax

•Orice injectie in regiunea toracica poate avea risc (<1%)

•Masuri: oxigen, monitorizare functii vitale, aspiratie aer pe ac, toracostomie de drenaj


Lezare nervi

•Mecanism de lezare: traumatism direct, toxicitate agent medicamentos, ischemie

•Atentie: durere intensa la injectare in teritoriu dermatomiomal = ac plasat intraneural; a se opri imediat si repozitiona


Alte complicatii• Efect iritativ piele, nervi, strat adipos si la doze

si concentratii recomandate• Blocul regional – reface functionala completa• Prilocaina in doze mari – methemoglobinemie (se

adm albastru de metilen iv)• Hipotensiune la pacienti cu hipovolemie la care

se practica blocuri spinale sau epidurale• Sangerarea la locul injectarii – e de obicei

superficiala; rar hematom, mai ales la punctia arteriala

• Eroziune os art temporomandibulara !


Protocol de tratament al toxicitatii acute al anestezicelor locale

• Cai aeriene – libere• Respiratie – oxigen, respiratie corecta cu prevenire

acidoza care scade pragul convulsii), respiratie artificiala daca e cazul

• Circulatia – Trendelenburg, PEV daca TA scade, suport functie cardiaca, cardioconversie daca e cazul

• Medicatie – depresante SNC (diazepam 5-10 mg iv, thiopental 50 mg iv, miorelaxant), succinilcolina 1mg/kg daca control inadecvat al respiratiei

• Suport cord – atropina 0,6 mg iv daca scade AV, efedrina 12,5 – 25 mg iv daca scade TA, epinefrina pt colaps vascualr sevr


Contraindicatii • Specifice tipului de injectie• Absolute:refuzul pacientului, infectie locala, leziuni

dermatologice care nu permit asepsia adecvata, tumori la locul injectiei, alergie la anestezic local, hipovolemie severa,defecte majore de coagulare (INR>1,2, Trombocite < 100000/µL), presiune intracraniana crescuta (pt epidurale), septicemia,osteomielita, injectie cu ghidaj fluoroscopic la pacienta gravida

• Relative:gradul de educatie pacient, lipsa de antrenament, indemanare medic, tulb minore de coagulabilitate, diabet (pt glucoizi – creste relativ riscul de hiperglicemie, infectie, tb electrolitica), alergie la latex, alergie la agentii de contrast, modificari anatomice sevre postchirurgical sau congenital


Eficacitate • Studii putine privind eficacitatea• Durata actiunii direct proportionala cu tipul de

preparat; variaza de la pacient la pacient. Daca nu apare efect dupa 1-2 injectii, nu continuati!

• Hidrocortizon acetat – cateva zile – o sapt• Prednisolon - >2 sapt• Triamcinolon – unul dintre preparatele cu cea

mai lg perioada de act


Eficacitate • Studii contradictorii, de la beneficiu remarcabil la fara beneficiu• Eficacitatea depinde si de articulatia infiltrata• Art carpometacarpiana police (frecventa afectata, f dureroasa) –

injectia este f dureroasa, dar remisiunea durerii e spectaculoasa, rapida (12 h) si poate dura multe luni

• Sold – greu de realizat tehnic in absenta fluoroscopului, ameliorarea simptomatica in 12 – 24 h ar putea indica faptul ca tehnic a fost corect; durata 2 z – 1 s.

• Genunchi - efect bun, zile – sapt. Daca durata efectului e scurta nu se recomanda repetarea injectiei, ptr ca probabil cauza suferintei este deteriorarea mecanica a cartilajului si mai putin inflamatia

• Articulatiile de incarcare – in general beneficiu mai mic; se recomanda 48 -72 h repaus postinjectie; unii recomanda mers in baston 3 saptamani. Nu exista consens


Eficacitate • Injectiile in tesuturi moi – mult mai eficiente dpdv

terapeutic• Cele posttraumatice raspund cel mai bine• Cele din PR raspund f bine, dar de scurta durata in

absenta tratamentului de fond• Tender points din fibromialgie raspund bine si de durata la

asociere anestezic + corticoid• NB! – Metaanaliza Godwin M, Dawes M. Intra-articular

steroid injections for painful knees. Systematic review with meta-analysis. Can Fam Physician February 2004;50:241-8. – a gasit doar 5 studii care pot fi urmarite intr-o metaanaliza;singura evaluare = scala VAS. Concluzii: efect bun pe durere, de scurta durata, preferabil pentru pacienti selectati


Eficacitate Severitate durere: • C vs placebo in capsulita adeziva (evidente de

calitate slaba); C mai eficient dupa 6 sapt, egal la 12 luni

• C+A vs A vs placebo in capsulita adeziva; C mai eficient la 4 s si la 24 s

• C vs Ph in capsulita adeziva: C mai eficient la 6 s, egal la 12 luni

• Doze mari vs doze mici mai eficiente la 6 sapt si la 6 luni


Eficacitate

Ameliorare functionala•C>placebo la 6s, egal la 12 l•C+A = A la24 s•C > Ph la 6 s, egal la 12 luni•Doze mari > doze mici la 6 s si la 6 luni


Contraindicatii • Specifice tipului de injectie• Absolute:refuzul pacientului, infectie locala, leziuni

dermatologice care nu permit asepsia adecvata, tumori la locul injectiei, alergie la anestezic local, hipovolemie severa,defecte majore de coagulare (INR>1,2, Trombocite < 100000/µL), presiune intracraniana crescuta (pt epidurale), septicemia,osteomielita, injectie cu ghidaj fluoroscopic la pacienta gravida

• Relative:gradul de educatie pacient, lipsa de antrenament, indemanare medic, tulb minore de coagulabilitate, diabet (pt glucoizi – creste relativ riscul de hiperglicemie, infectie, tb electrolitica), alergie la latex, alergie la agentii de contrast, modificari anatomice severe postchirurgical sau congenital


Pledoarie ptr trat rational• AINS de prima intentie – majoritatea medicilor• Medicamentele au rol adjuvant• Nici un medicament nu a dovedit preventie sau

intarziere progresie sau reversie artroza

• Acetaminofen 4000 mg/zi + masuri nonfarmacologice individualizate

• Optimizarea tratamentului la pacientii aflati deja sub tratament

• Infiltratia intraarticulara glucocorticoizi – decizie individualizata, neabuziva


Injectiile in articulatiile zigoapofizale


infiltratii articulare 2011

Documents