scolioza_jianu

8/3/2019 scolioza_jianu

1/11

Prof. Dr. Mihai Jianu$eful Clinicii de Ortopedie gi Tiaumatologie Pediafrcd aSpitalului,,Grigore Alexandrescu" - BucuregtiPregedintele Societlfii Romdne de Ortopedie Pediatrici

PROTOCOL CLTNTC $r TERAPEUTTCiN scoLtozlrDroPArrcAA COPILULUI $I ADOLESCENTULUI

Editura TRIDONABucuregti 2007


2/11

SCOLIOZAEste o deformare a coloanei vertebrale in plan frontal(copilul fiind privit din spate) gi poate avea forma literei C,cdnd curbura este unici (fig.l), sau forma literei S, cdndcurbura este dubld (fi9.2).Afecteazd, in special fetele (75-80% din cazuri in majori-tatea statisticilor) gi apare de regull la vArsta pubertdfii sauchiar cdfiva ani inaintea acesteia.2-3o/o din scolioze apar inci de la nagtere datoritd unormalformafii ale vertebrelor sau coastelor (fig.3), iar 6-7 %o

se datoreazd altor cauze: boli neuromusculare, neurofibro-malozd, infirmitate motorie de origine cerebrald.

Fig. 1 Scoliozd cu curburi unicd Fig. 2 Scoliozd dubli


3/11

Restul de 9l-92o/o aparspre vArsta de 10-12 ani gi auo catzd insuficient elucidatd.Acestea din urmd poartddenumirea de scolioze idio-patice sau esenfiale.

Fig. 3 Scoliozd congenitaldprin mallormalii vertebrale

EtiologieCu certitudine, un rol important in aparilia scoliozeiidiopatice il are factorul endocrin. Hormonii feminini alcdror nivel cregte brusc la inceputul pubertdfii, duce la

relaxarea fesutului conjunctiv, pregdtind prin acfiunea lor lanivelul articulafiilor, organismul pentru sarcind gi nagtere.Concomitent cu relaxarea articulajiilor bazinului, sunt

interesate gi articulafiile dintre vertebre, apdrdnd condiliipropice pentru deformarea axului coloanei vertebrale.

in aceste condilii, avAnd in vedere cd boala apare numaila un numar redus de copii, concluzia logicd ar h cd in afardde factorul hormonal, mai trebuie sd existe gi un alt f'actor.

Acesta parc a fi factorul genetic, predispozifia de a facescoliozd, chiar dacd mama sau inca 2-3 genera{ii anterioarenu au prezentat vreo deformare a coloanei.Referitor la cauze, trebuie combitutd ca fiind completgregit[, chiar desuetd, teoria conform cdreia scolioza aparedatoritd pozigiei vicioase a copilului in bancd.

Aceastd teorie nu poate explica de ce boala apare intr-oproporfie atdt de mare la fete, care fdrd discufie au o pozitriein bancd mult mai corectd decdt bdiefii.

Un alt contraargument al teoriei ci scolioza apare datoritAposturii vicioase este acela cd primele semne de deformareapar exact in perioada in care debuteazd. pubertatea qi nu lavdrste mult mai mici, cAnd temperamentul copiilor, fete gibdiefi, este de naturd si antreneze pozitrii incorecte.Deformarea coloanei vertebrale apare treptat, dar sepoate agrava progresiv, ajungdnd la valori foarte mari deangulafie.Primii care ar trebui si observe aceste deformafii ar fte-bui sd fie pdrinfii care igi cunosc foarte bine copii gi carepot sesiza cu ugurinld orice modifrcare ce apare la nivelulregiunii spatelui.

Tiebuiesc bine diferenfiate scoliozele reale (structurale)de cele posturale (nestructurale).in cele structurale, pe l6ngd deformarea coloanei verte-brale are loc gi rotafie vertebrali, care are ca efect defor-marea toracelui (gibozitate costald).

Scoliozele posturale pot prezenta un grad mai mic saumai mare de curburd a coloanei, dar nu se insofesc de orota{ie a vertebrelor.


4/11

Clasificarea scoliozelorDupi majoritatea autorilor, scoliozele se impart in struc-turale gi nestructurale.Scoliozele nestructurale se mai numesc Ai scoliozefuncfionale sau atitudini scoliotice. Ele sunt reprezentate de

o deviafie simpl5 laterald a coloanei vertebrale, reductibil5gi frrd rotaJia vertebrelor.Scoliozele structurale se caracterizeazd prin persistenfacurburilor, a rotaliei vertebrelor gi a deformdrilor vertebralegi costale la flexia anterioard a coloanei vertebrale, in clino-statism sau la suspendare.

Scolioze nestructuraleCauze'.a) inegalitatea membrelor inferioareb) contractura mugchilor trunchiului (in traumatisme

vertebrale, fracturi)c) asimetria articulafiei lombosacrated) retrac(ia mugchiului stemocleidomastoidian - torticolise) atrofia unilaterali a membrelor superioaref) amputafia membrului superiorg) atitudine scoliotic[ ftrd cauze aparenteh) copii de vdrstl gcolard ce adoptd o pozilie defectuoasii) atitudinea scoliotici a tinerelor feteScolioze structurale:A. Scolioze idiopatice- infantili- juvenili- a adolescentului

B. Scolioze congenitalemalformafi i vertebrale multiple- vertebre cuneiforme- hemivertebrebloc vertebral (vertebre sudate par\ial sau total)- spin[ bifiddagenezie de disc

- sacralizare L5C. Scolioze osteogene- sindrom LarsenD. Scolioze neuropatice- paralitica (poliomielitd)boal6 Freidreich- boald Charcot-Mariesiringomieliemielomeningocel- neurofibromatozd

- ami otrofi e spinal d infantil6(Werdnig-Hoffinan, Kugel-berg-Welander)E. Scolioze miopaticedistrofie musculard (Duchenne,Becker)- miopatie facio-scapulo-humerald (Landouzy-Dejerine)aftrogripozdE Scol ioze dis metabolice- rahitism- osteogenezd imperfectdG. Scolioze de cauze infeclioase- spondilitdmorb Pott

spondi larlrita anch ilozantd


5/11

H. Scolioze toracogene- deformafii toracice congenitale- traumatrsme- toracoplastiicicatrici mari postarsuriI. Scolioze intdlnite in boli de sistem- boald Morquio- sindrom Ehlers-DanlosJ. Sc:olioze posturaletulbur[ri de vedere (mropie, astigmatisrn)- tulburiri de auzK. Scolioze de cauze rore- malformafii cardiaceosteom osteoid- genu valgum- picior concavAlte principii dc clasificare ale scoliozelor:l . Orientarcu conc'avitdlii curburii :- dextroconvex[- dextrocclncavd2. Proba./irului tlc plumb:- scolioze cchilibratc (firuI cade in pliul interfesier)- scoliozc ncochi I ibratc3. Reductihilitatca .;colioze i :- reductibild- nereductibild4. Numdrul da curburi:scoliozd unioi (o singurd curburd)- scoliozi dubl[5. Lot'al irutvu


6/11

t'ig 5 Scoliozi duhli tirrrtri scleri Fig (r $c1)1i67; tirtrrri gta'ui crrirtrpofianti de-tirrtrrare torat ir'iO scoliozi cv()llrlivi se aglaveazi treptal in lirrrp pirri la

vArsle lbartc inatntate. pier z6nd intre I -2^ anrtalI)e altt'el. () sc()li()zi e\'()lulivi netratati. \'a e\'()lrra llAnila o linrith cc pare programati geneticExamenul clinicinccpc cu cxanrinarea copilului chiar la nagtere pentnl a

dcscopcri tonttclc congenitale. t'tt detirtrnf;ri vertebralc gitrcbuic cotttittuat tlc tnctlictrl dc thtnilrc. rnctlicttl $colar, darfbartc itttportantri cstc cxantitratca coptltrlrtr tlc citrc pdrin{i.cei carc pot dcpisla ccl nrai u5ot'oricc tlclirnnltrc care aparela nivolul cttlrxtttci vct-lcbntlc 5i rt loltccltri.Copilul trcbLric privit cu llcrt(tc, liirrd tlczbriicat gi in orto-statism atat din sputc. cat qi clin lirfir q;i apoi aplccat anterior.

Privit din spate se poate observa o eventuald deformarea coloanei vertebrale, care la copilul sdn[tos trebuie s[ fieperfect rectilinie.La aplecarea inspre inainte, se observi uneori o defor-mare posterioar[ a toracelui, gibozitatea costal[ (fig.7) careev i den\iazd. rotali a vertebral [.

Privit din fafd, poate fi observatd deformarea cutiei toraci-ce (fig.8) gi o eventuald inegalitate a umerilor sau bazinului.

Examenul radiologicDaci cxanrenul clinic aratd un anumit grad de deformare

a rahisului, se trece la efectuarea unor radiografii prin caresc rniisourd amplitudinea scoliozei.

1"i{. l{ I)clirrrtr:ltt':l lotrtr clttt

ll

t'ig 5 Scoliozi duhli tirrrtri scleri

trig 7 Gibozitatc costali

l0


7/11

M[surarea curburii se face reperdnd cele mai inclinateveftebre pe orizontald, ati-t in partea superioard, cdt qi in ceainferioard, determin0nd unghiul format de intilnirea celordoui linii translate la 90' de pe reperele amintite (fig.9).

De cdteva decenii nu se mai folosegte clasificarea scoli-ozelor pe grade: I, II, III si I! acest criteriu neavdnd nici osemnificalie.

Thatamentin scolioza, mai mult decdt in orice altd boald ortope-

dic6, existd o standardizare, un protocol terapeutic ce nu ddloc la nici un fel de interpretdri.

Fig. 9 Mdsurarea unghiului Cobb

t2 l3

Acest protocol a fost propus de Stagnara qi este in func-fie de cAte grade are curbura scolioticd (fig.10).

Fig. l0 Criteriile StagnaraDe la 0' la 30" - kinetoterapie(gimnasticd medicali)De la 30" la 50o - kinetoterapie gi tratament ortotic (corset)Peste 50"- intervenfie chirurgical[Rolul kinetoterapiei in tratamentul scoliozelorO tem[ mult controversatd este aceea a rolului pe carekinetoterapia il are in tratamentul scoliozei, rol pe care ilconsiderim hipertrofi at.Cu siguranfS, aceast[ dezbatere va isca multe discufii

avdnd in vedere cd eficacitatea kinetoterapiei in tratamen-tul deformirilor de ax ale coloanei vertebrale a devenit unpostulat, nefiinci pusd la indoialI de nimeni.


8/11

Studii recente gi riguroase aratd, cd tratamentul kinetote-rapic nu are nici o eficacitatc asupra unei scolioze evolutive.Problema este cd in momentul depistirii precoce a bolii,nu se poate gti dacd scolioza este evolutivd sau neevolutivap6nd la primul control la 6 luni, aga ci recomandarea kine-toterapiei este obligatorie.In acest context, cu siguranfd cdrezultatele bune rapoftatede unii se datoresc tratamentului unei scolioze neevolutive.Indifercnt de tratamentul instituit, cu exceptia celui chirurgi-cal gi ortatic, o scoliozd evolutivd continud sd se agravezeinmedie cu 7-2" pe an, pAnd la cele mai inaintate vdrste.Concluziondnd asupra accstor probleme, Carlioz siSeringe, renumili chirurgi ortopezi din Franfa,spun textual:,,Nu existi tratament kinetoterapic al scoliozei evolutive.Nici un tratament propus nu a ficut proba eficacitifiisale, deoarece nici un studiu nu a aritat rezultate pozitiveasupra scoliozelor care au facut proba evolutivitifii lonin acest cadru, kinetoterapia nu este numai inutili,dar in aceeagi mlsuri dlunitoare, chci explici dinpicate intirzierea in adoptarea unui tratament eficace".Personal, pe o statistic[ de 12.600 de pacienfi cu scoli-oz6, autorul protocolului nu a intAlnit dcc6t rarcori cazuride ugoard ameliorare a curburii la scoliozele de peste 30-40' dupd tratament kinetoterapic.Dimpotriva, examinAnd un lot aq;a de mare, s-a pututconstata dezamdgirea pdrinfilor gi a copiilor, ca dupd mulliani de gimnasticd medicali, curbura scoliotici s-a agravatprogresiv pdni la valori extrcme.

L,a acest lucru contribuie gi faptul ci irr re{ela medicala nLrse cunosc criteriile de stabilire a evolutivir[tii unei scolioze gicd ?n rnajoritatea centrelor, rczultatelc tratamentului kjneto-

t4 l5

terapic se apreciazd in mod subiectiv, fdrd radiografii pe cares[ se mdsoare cu exactitate unghiul Cobb (unghiul scoliozei).in contextul celor ardtate, se poate formula intrebarea :dacd kinetoterapianu are nici o eficacitate asupra corectdriiunei curburi evolutive, in ce consti atunci tratamentul uneiscolioze? Rdspunsul la aceast[ intrebare se reg[segte expri-mat foarte concis in criteriile lui Stagnara.

in cazul recomanddrii corsetului (fig.11,l2),trebuiescfdcute dou[ remarci: corsetul este inutil la copiii a cdrorangulafie este sub 30o, deoarece scolioza poate fi neevolu-tivd, iar purtarea lui nu este lipsitd de inconveniente func-jionale gi psihice gi nu trebuie recomandat la fete la maimult de 3 ani de la menarh[. Tiatamentul ortotic este con-siderat eficient atunci cdnd la sfArqitul cregterii osoase va-loarea curburii este de +l- 5" din valoarea ini1iald a angula-fiei,cu alte cu-vinte corsetul nu corecteazi curbura sco-liotici ci numai previne agravarea ei.

Fig ll Corset Cheneau - vedercanterioarl

Fig. l2 Corset Cheneau - vcdereposterioard


9/11

Dupd cum se observd nici tratamentul ortotic nu oferdrezultate spectaculoase, iar in acest caz de mare importanldeste momenful c6nd acesta este recomandat.Este de la sine inteles cd,rezultatele vor fi mult mai bunecdnd corsetul este prescris la un bolnav cu angulafie de 30oin comparafie cu situalia cdnd se recomandd la valori de70-80" ale scoliozei.in practica curentd, necunoaqterea acestor fapte duce la si-tuatii cind corsetul este recomandat la copii cu o coloana abso-lut dreaptd, cu argumentul cd e mai bine sd prevenim dec6t sdtratdm, sau situalii cdnd se recomandd corset dupd terminareacregterii, la 18-19 ani, atunci cAnd nu mai are nicio utilitate.Corsetul este o modalitate eficient[ prin care poate fistopatd evoluJia unei scolioze, crr condilia ca acesta sd fiepurtat 20-22 de ore din 24 ore, orele libere frind rezervatepentru toaleta corporald gi pentru kinetoterapie.Orice derogare de la acest orar are drept consecinfdagravarea curburii.In rare cazur| utilizarea corecti a corsetului duce la oameliorare substanfiald, cuprinsd intre 10 si 20o.Cdnd valoarea curburii depdgegte 50o se impune inter-venfia chirurgical[ prin practicarea unei operaf li ce vizeazd,stabilizarea gi corectarea coloanei vertebrale cu ajutorulunor implante: crogete, guruburi gi trye (fig.13,14,15).Este de remarcat faptul cd implantele nu limiteazd, tlte-rior, in mod semnificativ suplefea coloanei vertebrale(fig.16) 9i nu se scot niciodatd.in incheiere, pentru a nu da nagtere la interpretdri con-fuze, dorim sd subliniem cd rolul kinetoterapiei nu este deneglijat in tratamentul deform[rilor de ax ale coloanei ver-tebrale, dar nu trebuie fetiqizat, ideald fiind combinareatratamentului kinetoterapic cu cel ortotic.

l6 l7

Fig. 13 Tnstrumentafie segmentarl ,,in situ"

Fig 14. Rahisintezd segmentard-Rxde fafi Fig 15. Rahisintezd segmentari-Rxde profil

Solufia chirurgical5 trebuie sd rlmdnd ca ultima posibil-itate terapeuticd gi sd vizeze mai mult aspectul funcJionaldecAt cel estetic.


10/11

Dupd ce am vdzut cdt dedificil gi de complex este tra-tamentul scoliozei, este ne-cesar sd ardtim prin compa-rafie cirt de inutile 9i chiar dd-undtoare sunt unele aqa -zise,,remedii" sau,,proceduri",care din pdcate sunt largrisp0ndite gi nu fac altcevadecdt sd mdreascd lund delund, an de an, num[ru] copi-

Fig 16. Flexie anterioard la 3 tuni ilor cu diformitdfi gtave alepostoperator coloanei vertebrale.

Pe o statisticl de peste 12.600 de copii cu scolioz[ con-sultali in ultimii 10 ani, aproape in totalitate primiserd indi-cafia de a practica inotul.Aceasti recomandare a devenit o dogm[, ajungdndu-seca astdzi nimeni sd nu se mai indoiascd de eficacitatea ei.S-a ajuns la situalia de neacceptat ca imensa majoritate amedicilor sd cunoascd din toata panoplia de posibilit6\itera-peutice in scoliozd, doar recomandarea de inot.Niciodatd inotul nu a redresat o coloand scolioticd, darcu regularitate a int?rztat cu ani de zlle prezentarea lamedic pentru un tratament corect.Destul de des constatdm la o primd consultalie, la copii cucurburi de 60-70' gi chiar mai mult, nemulgumirea pirinfilorcd dupd ani de zile de inot, cdte 2-3 zilelsdtptdmdnd, copilulin loc sd corecteze scolioza, a ajuns in situalia de a avea casinguri altemativd intervenfia chirurgicald.

inotul poate avea o acfiune beneficd intr-un tratamentcomplex care sd cuprindd kinetoterapia gi corsetul, prinl8 l9

menfinerea sau cregterea tonusului muscular, dar folosit caunicd modalitate de tratament, duce la rezultate dezastroase.Chiar indicafia de gimnastici medicali la un copil cucurbura coloanei de peste 30-40", in absenla utllizdrlicorsetului, duce constantla agravarea bolii.O altd dogmd este aceea cd dormitul pe un plan durprevine agravarea scoliozei. AfirmaJia este neadevdratL,deoarece deformarea scolioticd fiind in plan frontal, supor-tul dur in acelagi plan cu scolioza, nu poate stopa in niciunfel evoluJia bolii.in sfhrgit, exist[ o multitudine de alte recomanddri inutile,neavenite gi chiar ddundtoare (finerea unei cozi de m[turd pespate sub axild, etc.), care in hnal nu fac decdt sd plaseze faranoastrd pe un ultim loc in Europa, cu numdrul cel mai marede bolnavi de scoliozd gi cu formele cele mai grave.

Important de refinut- Scolioza este o deformare a trunchiului in planfrontal(copilul privit din spate)- in 93% din cazuri scolioza apare in perioada prepuber-tard Si se agraveazd in perioada pubertard prin meca-nisme endocrine la copii cu predispozilie geneticdPozilia incorectd a copilului nu are cu certitudineniciun rol in aparilia scoliozeiDin 100 de pacienli cu scoliozd,SO sunt fete- Scoliozele prin malformalii vertebrale sau costale seobservd inc:d de la nastere ;i reprezintd doar 20% dintotalitatea cazurilor- Depistarea bolii trebuie.fdcutd precoce pentru a putea.fi tratatd eJicient


11/11

- Orice.formd de activitate fizicd trebuie incurajatd (in-clusiv sportul de performanld).Nu trebuie contraindi-catd educalia fizicd din programul Scolar- Scoliozele care la vdrsta de I4-15 ani depdsesc 30 degrade sunt considerate evolutive Si sevor agrava cu 1-2 grade anual in tot timpul vielii- Kinetoterapia trebuie efectuatd numai de specialiSiatestali iar peste valoarea de 30 de grade la copii subl7 ani,trebuie asociatd cu purtarea corsetului- Kinetoterapia nu are nicio eficacitate in scoliozeleevolutive cdnd este utilizatd ca unic tratament- Corsetul trebuie purtat 20-22 ore din 24 pentru a fieficient- Este foarte important de relinut cd rolul corsetuluieste de a stopa Si nu de a corecta evolulia scoliozei.incazuri favorabile,rare,poate corecta cu 5-10 gradecurbura scolioticd- Corsetul este inutil la scoliozele sub 20-25 grade Si deasemenea dupd vdrsta de 18 ani la bdieli precum Sidupd 3 ani de la aparilia primei menstrualii,la fete- innotul ca mijloc exclusiv de tratament,nu are niciovaloare terapeuticd,putdnd fi chiar ddundtor prin fap-tul cd intdrzie uneori cu ani de zile,aplicarea unei

conduite corecte- Operalia pentru corectarea scoliozei este indicatddupd vdrsta de 13-14 ani lindnd insd seama Si de oserie intreagd de alte considerente- Implantele metalice,tije,suruburi etc.rdmdn pe loctoatd viala Si nu modfficd semnificativ mobilitateatrunchiului.20

scolioza_jianu

Documents