SCARLATINA

Definiţie

Boală infecto-contagioasă specific umană autolimitantă, caracterizată prin febră,

angină, enantemşi exantem caracteristic şi imunitate specifică pe viaţă.

Etiologie

Agentul etiologic, streptococul betahemolitic grup A, coc gram-prozitiv, aerob,

aşezat caracteristic în lanţuri. Conform clasificării lui Lancefield, face parte din grupul A

cu hemoliză completă (beta).

Patogenitatea streptococilor este dată de o sumă de constituenţi de perete celular

şi de numeroase enzime şi toxine secretate de aceştia.

Patogenie

Toxina eritrogenă eliberată de streptococul cantonat la poarta de intrare difuzează

cu uşurinţă în organism şi determină alterările specifice cutanate şi mucoase; antigenică,

duce la apariţia de anticorpi specifici ce induc imunitate antitoxică durabilă.

Epidemiologie

Sursa de infecţie este omul, fie bolnav, fie purtător sănătos de streptococi la nivel

faringian (portajul este deosebit de frecvent). Pe lângă portajul faringian semnalăm şi

prezenţa streptococului la nivelul tegumentelor, cu rol epidemiologic la fel de mare.

Calea de transmitere este aerogenă (prin picături de secreţie nazofaringiană),

prin contact direct şi mai rar indirect (prin obiecte proaspăt contaminate de bolnav).

Poarta de intrare este faringiană.

Receptivitatea începe după primele 6-12 luni de la naştere, cu un maximum în

prima copilărie.

Contagiozitatea pacientului se întinde între o zi înaintea debutului şi 1-2 zile

după începerea tratamentului.

1

Tablou clinic

Incubaţie: 3-5 zile.

Invazie: 1-2 zile; debutează brusc cu febră 38-40°C, frisoane, odinofagie,

curbatură moderată şi cefalee, afectare digestivă (greaţă, vomă, inapetenţă) şi stare de

curbatură, iar la examenul obiectiv se depistează angina (roşie sau cu exudat purulent),

adenopatii submandibulare, hepatosplenomegalie.

Faza de stare: începe odată cu apariţia exantemului şi completarea enantemului

(prin ciclul lingual).

Exantemul: apare într-un puseu, este caracteristic, micropapulos (dimensiuni cât

un vârf sau gămălie de ac) aspru la atingere, nepruriginos (aspect clasic de „piele de rac

fiert”). Nu apare niciodată pe faţă. Este prezent la nivelul trunchiului, gâtului, membrele

superioare, regiunile axilare, treimea superioară a coapselor. În absenţa unui tratament

antibiotic, exantemul se remite şi lasă loc unei descuamări. Descuamarea este fină pe

trunchi şi uneori pe faţă, dar poate forma lambouri compacte pe palme şi plante.

Cu o valoare diagnostică definitorie amintim:

o „masca” descrisă de Filatov, figura bolnavului fiind asemuită cu un facies

pălmuit: hiperemie intensă a obrajilor care vine în contrast evident cu

paloarea perioronazală şi buzele carminate.

o semnul Grozovici-Pastia – constând din dungi hemoragice orizontale la

nivelul plicilor de flexiune (cot, pumn, genunchi, abdomen, regiunile

axilare). Acestea sunt considerate patognomonice, durează şi după

retragerea exantemului.

Enantemul este prezent chiar de la debut (prin angină), dar se completează în

faza de stare prin modificări la nivelul limbii, descrise ca ciclu lingual. În prima zi a fazei

de stare limba este acoperită integral de un depozit sabural, alb, aderent (limbă de

„porţelan”) după 24h începe un proces lent de descuamare iniţial pe margini şi vârf (faza

de „V” lingual) de unde progresează către baza limbii, iar în jurul zile a cincea întreaga

suprafaţă apare denudată, de un roşu intens, iar papilele gustative sunt proeminente –

aspect ce a sugerat denumirea de „limbă zmeurie”. Enantemul are o mare valoare

dignostică.

2

În faza de stare persită febra în platou sau cu mici oscilaţii, starea generală se

remite treptat, iar în 5-7 zile se instalează faza de convalescenţă. În această fază pacientul

prezntă astenie, fatigabilitate, stare subfebrilă, desuamare furfuracee pe trunchi sau în

lambouri la nivelul palmelor şi plantelor. Convalescenţa determină o scădere a capacităţii

de apărare la infecţii în general pentru 7-14 zile.

Forme clinice

Forma clasică este rară, predomină formele atenuate (fruste şi abortive) şi uşoare

uneori nesesizate de părinţii copilului. Adulţii fac mai frecvent forme clinice medii, bine

manifestate.

Ale forme mai rare sunt:

o scarlatina extrafaringiană cu poartă de intrare la nivelul altor mucoase sau

al unor plăgi cutanate infectate.

o scarlatina severă, malignă, în cursul căreia se dezvoltă o stare toxemică

intensă cu complicaţii cardiocirculatorii renal, chiar şoc septic, necesitând

tratamente intensive cu corticoterapie, susţinere cardiacă, reechilibrare

hidroelectrolitică şi acidozabică, etc.

Diagnosticul

Se sprijină pe date epidemiologice, clinice şi de laborator.

Epidemiologic, este sugestiv contactul cu orice formă de boală streptococică,

frecventarea de către copil a unei colectivităţi.

Anamnestic, este important să ştim dacă există această boală în antecedentele

personale patologice.

Clinic au semnificaţie următoarele aspecte:

o evoluţia ciclică

o triada: febră, angină şi vărsături

o în faza de stare: febra, exantemul şi enantemul caracteristic

o în convalescenţă: limba lăcuită, descuamarea şi restul de semn Pastia

Laboratorul poate contribui la completarea diagnosticului prin:

3

o evidenţierea prin culturi de la poarta de intrare a steptococului

betahemolitic de grup A

o evidenţierea sindromului biologic inflamator (leucocitoză cu neutrofilie şi

eozinofilie, VSH accelerat, fibrinemie crescută) şi afectarea altor sisteme

şi organe (sindrom urinar patologic)

Serodiagnosticul este mai puţin util, pe de o parte, pentru că elementele clinice

sunt prioritare, iar cele bacteriologice şi de laborator completează diagnosticul în cele mai

multe cazuri.

Titrul ASLO nu este modificat în boala acută, dar creşterea după boală exprimă

evoluţia către sindrom poststreptococic sau către complicaţii tardive.

Pentru creşterea şanselor de diagnostic serologic retroactiv – în convalescenţa

scarlatinei, a fost lansat testul Streptozym care evidenţiază prezenţa concomitentă a

anticorpilor specifici pentru 5 determinanţi antigenici aparţinând enzimelor streptococice:

o antistreptolizinele O – ASLO

o antihialuronidaza

o antistreptodornaza

o antistreptokinaza

o anti-dezoxiribonucleaza B

În cazuri particulare mai pot fi folosite în scop diagnostic:

o în faza de stare semnul de stingere (Shultz - Charlton), injectarea a 0,2ml

de ser de convalescent intradermic, într-o regiune de exantem, va fi urmată

în 24h de o palidizare circualară bine circumscrisă locului de injecţie

datorită anulării locale a toxinei eritrogene prin anticorpii specifici

antitoxici administraţi.

o în convalescenţă, semnul Dick: injectarea într-o zonă de piele sănătoasă a

0,2ml de toxină Dick (toxină eritrogenă purificată); în absenşa imunităţii

specifice, în 24-48h se va dezvolta în jurul locului de injecţie o zonă de

exantem scarlatiniform, deci exprimă o stare de receptivitate, semn că

pacientul nu a făcut scarlatină nici în prezent, nici altă dată.

4

Diagnosticul diferenţial

Intră frecvent în discuţie:

o exantemele alergice (de obicei pruriginoase, corelate cu administrarea

unui medicament)

o dermitele de contact după aplicarea locală a unor substanţe, pomezi

o arsurile actinice

o alte boli eruptive (rubeola, exanteme virale)

o dermita exfoliativă stafilococică

o sindromul şocului toxic stafilococic cu evoluţie extrem de gravă, chiar

letală, pe lângă eritemul difuz se produce rapid şoc, CID, febră, detresă

respiratorie, IRA, IHA, comă

Complicaţiile

Se grupează după momentul apariţiei şi mecanismul patogenic în:

o toxice care apar în plică fază de stare: nefrită în focare, miocardită şi

afectare vasculară cu colaps, microhemoragii, rar hepatită sau encefalită

o septice: prin depăşirea porţii de intrare, streptococul afectează ţesuturile

învecinate (flegmon paramigdalian, al planşeului bucal, sinuzite, otite

acute) migrează limfatic la distanţă (adenoflegmoane) şi chiar hematogen

(meningite, septicemii, endocardite, abcese metastatice), se manifestă în

perioada de convalescenţă.

o alergice la mai mult timp după boală (1-2 luni) prin diverse mecanisme

imunologice:

cardita reumatismală

reumatismul articular acut

glomerunonefrita acută difuză poststreptococică

vasculite – purpura Henoch-Shonlein

eritemul nodos

coreea acută Sydenham

5

Tratament

În orice formă de boală scarlatina se spitalizează obligatoriu. Tratamentul începe

prin măsuri etiologice. Se va administra Penicilina G în dozele uzuale 50.000 – 100.000

U/kg corp/zi, 10 zile pentru a asigura sterilizarea focarelor de infecţie. Se obişnuieşte

înlocuirea cu Penicilina V în ultimele zile, şi cu Moldamim în ziua 7-a sau a 10-a,

repetându-se 1/săptămână, încă 2-3 săptămâni.

Persoanele sensibilizate la Penicilină vor primi Eritromicină, cefalosporine de

generaţie I, II, în dozele recomandate, macrolide de generaţie nouă (Azitromicina,

Claritromicina).

În funcţie de gravitate se vor adăuga şi alte măsuri terapeutice:

o repaus la pat

o dietă de cruţare în perioada de intoleraţă gastrică, aport lichidian, caloric,

electrolitic, alimente bogate în vitamine şi săruri minerale

o terapie antiinflamatoare locală (calmante decongestionanate ale mucoasei

bucofaringiene, antitermice)

Formele severe vor fi tratate intensiv cu doze ridicate de antibiotic,

gamaglobuluine standard şi terapie antiinflamatorie steroidiană, inclusiv asigurarea

funcţiilor vitale şi a echilibrelor hidroelectrolitic, azotat, acidobazic.

Profilaxie

După scoaterea bolnavului din focar se face dezinfecţie termială şi se

supraveghează contacţii pe toată perioada maximă a incubaţiei probabile. În colectivităţi

se impune cercetarea stării de portaj. Purtătorii vor fi sterilizaţi cu Penicilină sau cu

Eritromicină.

6

7