Scarlatina Scarlatina este o boal infecto-contagioas a copilariei, ntalnit mai frecvent sub vrsta de 10 ani. Se caracterizeaz prin debut brusc cu febr, alterarea strii generale, enantem (angin streptococic, ciclu lingual) si exantemul caracteristic (erupie tegumentar maculo-papuloas, urmat de descuamare tegumentara). Este determinat de aciunea unei toxine eliberate de ctre streptocococul beta-hemolitic localizat in faringe, pe amigdale, unde se nmulete i elaboreaz o serie de toxine care, rspndite n organism, determin manifestarea bolii. Transmiterea se face pe cale respiratorie, prin tuse, strnut, rs, vorbit, de la bolnavii cu scarlatin, cu angina streptococic sau purttorii sntoi de streptococ beta-hemolitic de grup A la nivelul oro-faringelui. De pe amigdale, agentul patogen se poate propaga n vecintate, dnd adenoflegmoane, otite, sinuzite, mastoidite, etc. Poate ptrunde i n snge i astfel s ajung la alte organe, n special la rinichi sau poate s dea septicemii. Etiologie Streptococii fac parte din flora normal a omului i animalelor, gsindu-se n mod normal n tractul respirator superior. Dup natura unui antigen din peretele celular, streptococii se mpart n grupe serologice notate cu litere mari ale alfabetului latin: pn n prezent se cunosc sero-grupele de la A la H si de la K la V. Din punct de vedere al patogenitii cel mai important este grupul A urmat n ordinea frecvenei de C, G, B, D si F. n acelasi timp se clasific i n funcie de tipul de hemoliz pe care l determin (la cultivarea n laborator), n: alfa-hemolitici (hemoliza incomplet), beta-hemolitici (hemoliza complet) si nehemolitici. Agentul etiologic al scarlatinei este streptococul beta-hemolitic de grup A, care se transmite pe cale oro-faringian (respiratorie), direct prin picturile de saliv rspandite n atmosfer n timpul vorbirii, strnutului, rsului etc. sau indirect prin obiecte contaminate i mai rar, pe cale cutanat sau digestiv. Epidemiologie Scarlatina este o boal infecto-contagioas sporadic-endemic, cu apariia unor focare epidemice mai ales n colectivitile de copii. Copiii sub vrsta de 10 ani au o receptivitate mai mare pentru scarlatin, grupa de vrst cel mai frecvent afectat fiind 5-9 ani; Bieii sunt mai des afectai dect fetele i apare cu o frecven de 4-5 ori mai mare in mediul urban dect n mediul rural. De asemenea s-a constatat o periodicitate sezonier de toamna - iarna i multi - anual, aprnd epidemii la 5-6 ani. Izvorul de infecie este reprezentat de ctre: bolnavii cu scarlatin: care sunt contagioi ncepnd de la sfritul perioadei de incubaie, n perioada de debut, n perioada de stare 1-2 zile dup nceperea tratamentului cu penicilin; in absena tratamentului, pot fi contagioi i n perioada de convalescen, pana la 10 sptamani. bolnavii cu angin streptococic, determinat de o tulpin de streptococ beta-hemolitic care are capacitatea de a secreta toxin eritrogen responsabil de apariia scarlatinei. bolnavii cu forme uoare de boal, care pot trece neobservat sau purttorii sntoi de streptococ betahemolitic tip A; se apreciaz c aproximativ 20% din populaie este purttoare de streptococi beta-hemolitici la nivelul oro-faringelui.

Odat ptrunsi n cile resp. streptococii se nmulesc la nivelul faringelui, determinnd local angina (rou ngt) i elimin o toxin (eritrotoxina) care difuzeaz n organism determinnd apariia erupiei cutanate caracteristice. Dup scarlatina rmne o imunitate durabil, bazat pe anticorpi antitoxina. Boala poate lsa imunitate durabil [dac nu a fost tratat precoce cu Penicilin (Eritromicina pentru cei alergici), dar numai pentru tipul de germeni care a produs-o]. Exist 55 de streptococi, de unde reiese c boala se poate repeta. Dup o perioad de incubaie care variaz ntre 2-7 zile, boala debuteaz brusc cu febr, alterarea strii generale (agitaie), cefalee, vrsaturi i odinafagie (dureri de gt la inghiit). Febra poate atinge valori de 39-40 C, fiind frecvent precedat de frisoane i nsoit de tahipnee, tahicardie. la sugari i copii mici se poate insoi de agitaie i chiar convulsii. La examinare se constat prezena anginei eritematoase (rou n gt), de culoare rou-intens i adenopatie submaxilar silatero-cervical, care este ntotdeauna prezent. De asemenea apar modificri i la nivelul limbii, care urmeaz un ciclu caracteristic pe parcursul evoluiei bolii; n perioada de debut, este acoperit de un depozit albicios, dnd aspectul descris ca limb de porelan.

Angina eritematoas i modificrile de la nivelul limbii, care apar n scarlatin constituie ceea ce se numeteenantemul scarlatinos. Faa are un aspect caracteristic cu paloare n jurul gurii si congestia (roeaa) obrajilor, semn descris ca masca lui Filatov sau faciesul plmuit. Perioada de stare Copilul simte o mncrime pe corp, iar pielea devine roie si aspr la pipit. Exantemul scarlatinos apare dupa 24-48 de ore de la debut: difuz, rou intens, stacojiu, punctat de mici papule roii, aspre la pipit; mai intens pe faa antero-intern a membrelor, la plicile de flexiune i mai ales la plica cotului unde apare o linie transversal uor hemoragic (semnul Pastia), care este mai persistent; pe faa nu este exantem puctiform, ci o congestie intens a obrajilor, buze carminate i cu o paloare n jurul gurii, (facies plmuit sau masca lui Filatov). Niciodat n scarlatin nu vom avea erupie pe fa! Enantemul const n angina eritematoas (amigdale mrite ca i volum, intens colorate in rou) sau pultacee (cu puncte albe), nsoit de adenopatiile cervicale si submaxilare cu ganglionii mri n volum, sensibili la palpare, dar fra fenomene supurative, cu modificri linguale caracteristice sub numele de ciclu lingual. Ciclul lingual const n modificarea aspectului limbii de la o zi la alta; nu lipseste niciodat fiind patognomonic:

n prima zi - depozit alb -slninos (limba de porelan); a 2-a zi - se descuameaz dinspre margini spre baz; a 3-a zi - vrful este descuamat ns baza prezint depozit alb; a 4-a zi - limba descuamat total, se vd papilele (limba zmeurie); apoi, n perioada de convalescen se reepitelizeaz rezultnd aspectul cunoscut ca limba lcuita iar tulburrile digestive se atenueaz treptat.

Semnele generale se menin, febra persistnd nc 2-3 zile de la introducerea antibioticului. Doar n formele severe, toxice, se menioneaz modificari cardio-circulatorii, cu tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, hipotensiune arterial, colaps, hepatomegalie, uneori nsoit de subicter, nefrit n focar, simptome neuro-psihice (agitaie, delir, convulsii, meningism) i artralgii toxice. Perioada de convalescen Este anunat de scderea febrei. Dup 7-14 zile de la debut, apare descuamarea furfuracee (ca niste solziori) la nivelul feei i lamelar sau n lambouri, la nivelul extremitilor. Limba se reepitelize, avnd o culoare roie-inchisa, lucioas (limba lcuit sau limb de pisic). n scarlatina tratat precoce cu antibiotice, descuamarea este discret. Complicaii n general este o boala auto-limitant, dar n unele cazuri, netratate, n evoluia bolii pot apare i complicaii. Acestea sunt reprezentate n timpul perioadei de stare de ctre: artrita toxic, nefrita, cardita, encefalita.n convalescen prin extindere la organele din jur pot apare complicaii septice de tipul: sinuzite, otite, mastoidite, adenite, flegmon amigdalian, flegmon al planeului bucal. n convalescena de obicei prin reinfecie i sensibilizare, pot aparea complicaii alergice (intre a 15-a si a 25-a zi de boala): reumatismul articular acut cu endocardita i glomerulonefrita difuz (cu hipertensiune arterial), ns au devenit rare astzi. Diagnostic Diagnosticul este suspicionat cnd apare erupia cutanat caracteristic, de tip maculo-papulos, n prezena febrei i anginei. Investigaiile care ajut la confirmarea suspiciunii de scarlatin sunt: teste de laborator pentru evidenierea sindromului biologic inflamator: leucocitoza cu neutrofilie, eozinofilie, VSH accelerat, fibrinogenemie crescuta. teste bacteriologice: evidentierea, prin culturi de la poarta de intrare, a streptococului beta hemolitic (neobligatorie pentru acceptarea diagnosticului); exudatul faringian se recolteaz dimineaa, nainte ca pacientul s manance i s se spele pe dinti, nainte de nceperea tratamentului (cu ajutorul unui tampon steril se terg amigdalele i peretele posterior al faringelui, evitndu-se atingerea limbii, luetei i contaminarea lui cu saliv); la purttorii sntoi se recolteaz exudat nazo-faringian si nazal;

dup recoltare, tampoanele utilizate pentru recoltarea exudatelor faringian, nazo-faringian i nazal, se vor

transporta n maximum doua ore la laborator. teste serologice: reacia ASLO deceleaz anticorpii anti-streptolizina O. Titrul ASLO crete n urmatoarele condiii: inconvalescena dup scarlatin crete peste 200u/ml (titrurile normale ASLO sunt cuprinse ntre 166-200 u/ml (metoda clasic); meninerea crescut a titrului ASLO exprim evoluia catre sindrom post streptococic sau ctre complicaii tardive. infecie streptococic n antecedentele recente ale pacientului, cnd se nregistreaz o cretere n dinamic titrului; dupa o angin streptococic, titrul ASLO crete n 2-3 saptamani, atinge nivelul maxim la 5 sptmni i scade apoi lent, pna la 6-12 luni (n cazul n care boala se vindec). instalarea sau agravarea unei complicaii post reptococice (cu excepia coreei, cnd ASLO este normal) eficiena tratamentului: antibioterapia instituit precoce face ca titrul ASLO s creasc mai puin, iar corticoterapia determin revenirea mai rapid la valori normale; n infeciile streptococice netratate titrurile ating valori maximale (pana la 2500 u/ml). starea de purtator sntos de streptococ beta-hemolitic. Toi bolnavii de scarlatin se interneaz obligatoriu n spital timp de 7-10 zile pentru izolare i tratament. Repausul la pat este recomandat timp de 7-10 zile, dup care bolnavul rmane izolat la domiciliu pn la 14-21 de zile de la nceputul bolii, fiind urmrit n continuare de ctre medicul de familie pn la 30 de zile, n vederea depistrii eventualelor complicaii. Se urmrete examenul de urin i exudatul faringian. Se consider vindecat, un pacient care dup 21 de zile de la debutul bolii, la dou exudate faringiene consecutive nu se mai depisteaz streptococ beta-hemolitic, dac examenele de urin sunt normale. Regimul alimentar Este hidro-lacto-zaharat n primele zile de boal i cu fructe n perioada febril. Pe masur ce scade febra i se amelioreaz starea general i tolerana digestiv, se revine treptat la regimul alimentar normal. Tratamentul Etiologic, const n antibioterapia cu Penicilina G - antibioticul de elecie (800.000 - 1.600.000 u/zi la 6-12h interval - 10 zile) nlocuit de macrolide (Eritromicina - 30-40mg/kgc/zi - 10 zile, la copiii alergici la Penicilin; Azitromicina - 500mg/zi in prima zi apoi 250mg/zi - 4 zile adult; Claritromicina - 500mg/zi - 10 zile adult) La acesta se asociaz tratament simptomatic: antitermice (Aspirina, Paracetamol), gargar cu ceai de mueel i Vitamina C. Dezinfecia nazo-faringian este important, utilizndu-se Faringosept i instilaii nazale cu Colargol. Pentru profilaxie, la ieirea din spital se recomand penicilina de depozit, Moldamin, care se poate repeta la 10 zile de la externare sau pn la ncetarea inflamaiei i normalizarea ASLO. Penicilina V - se administreaz obligatoriu pe stomacul gol, fiind inactivat de alimente, i nu de prezenta acidului clorhidric din stomac; Penicilina G - trebuie dizolvat obligatoriu, numai n ser fiziologic, dizolvarea n soluii glucozate sau adaugarea de Novocaina determinnd inactivarea subst. active;

Profilaxie La apariia unui caz de scarlatin se vor lua masuri de profilaxie:

Se va efectua ancheta epidemiologic, depistndu-se sursa de infecie, bolnavii i contacii bolnavilor;cazurile de scarlatin se declar nominal i de obicei se spitalizeaz n jur de 7 zile.

La externare vor fi supravegheai prin examen clinic la 2, 3 luni, prin examene de urin timp de 4

sptamani, VSH, ASLO i fibrinogen la 1, 2 luni, pentru a surprinde eventuale complicaii. Suspecii vor fi tratai la fel ca i bolnavii pn la confirmare sau infirmare. Persoanele care intr n contact cu bolnavii de scarlatin (membrii familiei, colegii) dar i toi cei care au intrat deja n contact cu bolnavul, vor fi supravegheate clinic timp de 10 zile (li se recolteaz exudat faringian i nazal pentru streptococul betahemolitic); n colectivitile de copii, n care au aparut cazuri se face triaj epidemiologic zilnic, pe perioada incubaiei maxime de la apariia ultimului caz, educaia sanitar a copiilor i a angajailor privind modalitile de transmitere i riscul afeciunilor post streptococice. Copiii purttori de streptococ beta-hemolitic depistai n focar, vor fi tratai timp de 10 zile cu Penicilina V sau Eritromicina, iar copiii sntosi vor evita contactul cu bolnavii de scarlatin sau de angin.

Se va face dezinfecia obligatorie, continu, la patul bolnavului, la domiciliu i la spital, dac a fost internat. La domiciliu se va face dezinfecia iar nainte de externare sunt mbiai i li se schimb lenjeria. Se indic supraveghere bacteriologic (exudat naso-faringian) i / sau serologic (ASLO) n colectivitilede copii n care au aprut cazuri de scarlatin. Bolnavii cu angin streptococic vor fi izolai i tratai ca i bolnavii de scarlatin cu Penicilin sau Eritromicin timp de 7-10 zile. Apoi li se administreaz un flacon de Moldamin la externare. Unii oameni sunt mai sensibili la toxin dect alii, deci este posibil ca nu toi membrii familiei care sunt infectai sa aib eruptia, dei au gatul streptococic. Uneori, zona de infecie este mai degrab pielea dect gtul, boala numit impetigo. Este scarlatina contagioas? Scarlatina este contagioas pentru oamenii care intr n contact apropiat cu un copil infectat. Ce complicaii poate avea scarlatina? Complicaiile sunt rare, dar pot include infecii mai profunde ale esuturilor, febra reumatic i infectii ale rinichilor. Cine risc imbolnavirea cu scarlatin? Scarlatina este rar la copiii sub 2 ani, deoarece substanele din sistemul imunitar al mamei (anticorpii) protejeaz copilul pn la aceast varsta. Astfel, copilul prezint imunitate transplacentar. Vrsta cea mai frecvent de imbolnavire este 4-8 ani. Pe la 10 ani, cei mai muli copii au propria imunitate fa de toxina produs de bacterie. ntruct infecia este transmis prin fluidele din cile respiratorii (secreiile respiratorii), rata infectrii este mai ridicat in zonele aglomerate. Semne i simptome ale scarlatinei? Scarlatina este insoit de o erupie asemanatoare mirghelului, format din mici bubie roii de cca 1-2 mm, care se unesc, incepnd de pe gat, apoi trecnd pe trunchi, iar n final pe maini i picioare (extremiti). Uneori, erupia este insoit de o mncrime uoar. Dac scarlatina apare n zone ca subsuoara, ncheietura cotului), pot aprea dre roii pe piele. Pot fi prezente febra, frisoanele, durerile, greaa, voma i pierderea poftei de mncare. Atunci cnd principala zon de infecie este gtul, amigdalele pot deveni mai mari, roii i dureroase. Alte zone din gt (ca nodulii limfatici) se pot umfla. La nceput, limba este acoperit de un strat alb, avnd aspect de capsun alba, care apoi se atenueaz pentru a face loc unui aspect de capsun de culoare rou stralucitor. La nceput, erupia nu afecteaz palmele i tlpile, ins mai trziu, aceste zone se pot coji. Erupia dureaz de obicei 4-5 zile, apoi se atenueaz, apoi pielea de pe gt i faa ncep sa se cojeasc, iar n final se cojesc i minile i picioarele. Reguli de ngrijire n caz de scarlatin? Este dificil de evitat infectarea celorlali membri ai familiei care nu sunt imuni la boal. Totui, este bine s luai urmtoarele masuri: Pstrai tacmurile i hainele folosite de copilul bolnav separat de ale celorlali membri ai familiei, i spalaile n ap fierbinte cu spun. Cei care ngrijesc copilul bolnav trebuie s se spele des pe mini. Putei ameliora starea copilului i combate febra cu Acetaminofen, (Tylenol) sau cu Ibuprofen. Dai-i copilului alimente moi, multe lichide si aplicai-i lotiuni precum Calamina pentru calmarea mncrimii, dac este necesar. Cnd trebuie sa contactai medicul? Contactai medicul imediat ce suspectai mbolnavirea copilului de scarlatin. Tratamentul pentru scarlatin? Medicul va face de obicei o cultur microbiologic folosind mostre prelevate din gt sau de pe piese sau un test streptococic rapid pentru a confirma diagnosticul. Dac se confirm infecia streptococic, va prescrie antibiotice, care vor fi administrate timp de 10 zile.