SANATATE MINTALA

SANATATE MINTALA

NORMALITATE

[Lazarescu pg 15,22]

Maladia psihica reprezinta un experiment natural ce instituie in locul dinamismului viu, sintetic si creator al existentei firesti, o schema generala (rigida si simplificatoare) de traire si manifestare. O astfel de schema este mult mai usor de supus modelarilor si circumscrierilor prin definitii operationale paradigmatice decat omul normal (si, deci, sanatos psihic) pentru care esential este aspectul creativ-axiologic-comunitar. Cata vreme sanatatea psihica poate fi definita din perspectiva antropologica prin creatie, libertate si solidaritate (intersubiectiv comunitar responsabila) a fi bolnav psihic inseamna disparitia creativitatii si autodeterminarii axiologice a persoanei umane. Deci, pe de o parte, un mod ineficient de existenta in care subiectul se uzeaza steril datorita incapacitatii sintezei adaptative dupa modelul armoniei vietii umane firesti in sanul comunitatii. Iar, pe de alta parte, prin incapacitatea sintezei creatoare datatoare de sensuri si masura pentru ceilalti. Astfel se produce o dezorganizare a umanului in insusi specificitatea lui, o instrainare a subiectului in raport cu ceea ce circumscrie esenta umana a persoanei, odata cu pierderea libertatii interioare care face posibila autostapanirea si autoconducerea responsabila, sintetic si autentic creatoare.

Desigur, si in context psihopatologic sunt posibile neo productii care sunt, de obicei, insolite si se manifesta pe un fond de dezorganizare, deficit global si mai ales deficit de sinteza (asa sunt neo productiile halucinatiilor, delirurilor, afirmatiilor disociative ideo verbale). Noutatea care se afirma aparent in aceste imprejurari este, de fapt, o pseudo noutate, o simplificare redundanta a trairilor persoanei ca expresie a saracirii informationale pe care o induce minusul bolii. O redundanta crescuta ilustreaza dificultatile comunicarii bolnavului psihic in grupul uman in care se insera si functioneaza ca existent. Astfel, boala psihica se manifesta si ca un defect de comunicare, de comuniune.

Sanatatea ocrotita de psihiatrie este mai complicata decat cea din restul medicinei. Resursele ei se situeaza la intalnirea dintre functiile psihice ne-standardizate si consta din pastrarea traiectoriei insului in toate conditiile existentei si desfasurarii constiintei. Sentimentul adecvarii la lume necesita integrarea continua a tuturor sectoarelor activitatii mintale. Abaterea de la normalitatea psihica necesita alte reguli de recunoastere decat cele valabile pentru celelalte discipline medicale. Decelarea si comprehensiunea ei pretind psihiatrului angajarea intr-o maniera extrem de complexa de gandire care sa tina seama de determinismul pluricauzal, neliniar si sa aiba, in acelasi timp in vedere, unitatea persoanei umane. Conduita psihiatrica se plaseaza de la inceput pana la sfarsit intr-un domeniu de raspantie interdisciplinara, de integrare a perspectivelor medicale, psihopatologice, psihologice, sociologice, culturale, antropologice, filozofice.

Cand unii teoreticieni ai medicinei (in general) si ai psihiatriei (in special) invoca antropologia faptul apare ca firesc, aproape banal. Si totusi, in cazul psihiatriei si a psihopatologiei care ii sta la baza suntem intr-o situatie speciala. Experimentul natural pe care-l realizeaza tulburarea sau boala psihica face posibil sa devina evidente infrastructurile specifice ale insasi constiintei. Nu e vorba doar de o perspectiva holist-umanista, ci de sansa de a ne afla in intimitatea fenomenelor antropologicului individual care se structureaza ca persoana umana constienta. Psihiatria medicala practica are, prin intermediul psihopatologiei generale, o relatie speciala cu fenomenele sufletului omenesc, si astfel cu problematica antropologica.

Antropologia este un domeniu teoretic de referinta, esential, pentru psihopatologie si psihiatrie. Insa, nu trebuie ignorat ca acest domeniu nu este in prezent clar definit si aprufundat. Exista o serie de directii de studiu ce se intituleaza antropologice cum ar fi antropologia rasiala, biologica, culturala etc. Nu exista comentarii prea clare privind la ceea ce ar trebui sa se inteleaga prin domeniul antropologic in afara distinctiei evidente ca este un domeniu diferit prin ceva esential de cel al biologicului. La un alt pol, in urma cu doua , trei decenii, s-au purtat dezbateri teoretice aprige privitor la ce s-ar putea intelege prin antropologie filozofica. Si din aceasta perspectiva, fara a se ajunge la un consens, se accepta ca insasi punerea problemei existentei (a fiintei0a devenit posibila prin existenta umana desfasurata prin Logos si dimensionata prin Spiritualitate. Faptul esential care-l diferentiaza pe om de animal este Religia spunea intr-un loc Hegel, punand degetul pe rana.

Despre sanatate in general se poate spune ca reprezinta o stare de echilibru dinamic si de bine (biologic si psihologic) a persoanei umane in contextul incadrarii sale optime in normele vietii sociale si culturale, cu mentinerea potentialului de dezvoltare si creatie. Sanatatea reprezinta un deziderat continuu al oamenilor, una din valorile bazale pe care orice societate cauta sa o cultive in vederea unei bune functionari si a asigurarii premizelor pentru aspiratia catre fericire. Problema sanatatii indivizilor umani sau biologici e incadrata de problema mai larga si mai generala a normalitatii. Au fost formulate mai multe intelesuri ale acestei notiuni dintre care, pentru scopurile medicinei (si mai ales ale psihiatriei), mentionam trei.

In primul rand, un fenomen sau model de functionare al unui individ e considerat cu atat mai normal cu cat se conformeaza mai mult mediei statistice sau frecventei maxime a modurilor de manifestare ale indivizilor din acelasi grup, deci, a membrilor unei specii ori a persoanelor unui grup. Cu cat se indeparteaza de media statistica prin unele caracteristici sau manifestari ale sale, cu atat individul apare mai anormal. Aceasta interpretare se poate referi atat la structura si functionarea corpului uman, cat si a psihismului persoanei. Indepartarile fata de medie pot fi negative sau pozitive. Anormalitatea pozitiva se poate referi la o inteligenta peste medie, la o capacitate crescuta de a rezolva probleme sau a crea opere de arta, in general, la persoanele exceptional dotate, la genii. Anormalitatea negativa s-ar putea referi la o inteligenta scazuta, la capacitati reduse de a realiza legaturi sociale, de a se descurca in situatii mai complicate etc.

O alta interpretare a normalitatii se refera la ceea ce s-a numit norma ideala. In acest caz nu mai conteaza frecventa maxima, ci modelul tipic care prin definitie este considerat cel mai bun sau mai de dorit pentru grupul ori societatea respectiva. Intelegerea normalitatii doar ca medie statistica este relativa, deoarece unele defecte sau chiar stari patologice pot fi, in anumite locuri, extrem de frecvente (de exemplu: caria dentara, miopia, unele infectii endemice, unele comportamente duplicitare ca minciuna, ipocrizia, compromisul, reaua credinta sau lenea, inactivitatea, hiposociabilitatea etc.). Norma ideala este un ghid, un element de referinta si din aceasta perspectiva un om este cu atat mai normal cu cat se apropie mai mult de aceasta. Desigur, si acest inteles se refera atat la functionarea corporala, cat si la cea psihica. Norma ideala include si capacitatile creatoare si cele morale pe langa trairile, atitudinile, expresiile si comportamentele obisnuite. Desi intr-o socio cultura data, acest ideal nu este, de obicei, formulat explicit si sintetic, el e mereu prezent si activ prin modelele educationale, prin regulile de promovare, prin legile ce sanctioneaza, prin eroii ideali care sunt vehiculati de povesti, de istorii, de mijloacele mass-media. Desi aduce o completare fata de normalitatea mediei statistice, cea ideala are dezavantajul de a diferi partial de la o cultura la alta. Conceptiile despre omul ideal au diferit in Grecia antica, in Evul Mediu, si in lumea contemporana, difera in America fata de India sau China. Totusi, cele doua intelesuri se completeaza reciproc si asigura o intelegere suficienta a normalitatii, mai ales daca se are in vedere si norma responsiva. Adica, buna capacitate a individului de a face fata statuturilor si rolurilor sociale, asa cum sunt ele conturate intr-o societate data, de a raspunde adecvat asteptarilor comunitatii prin afirmarea si functionarea ei sociala.

Pentru a circumscrie cat mai nuantat normalitatea si sanatatea mentala, s-au formulat si alte criterii, dintre care amintim ca fiind importante (pentru omul adult):

-capacitatea de autonomie, de independenta constienta si responsabila;

-corecta autoperceptie si autoapreciere, o stima de sine echilibrata si adecvata;

-capacitatea buna de relationare sociala, de evaluare a altora, si de rezolvare a problemelor practice;

-toleranta suficienta la frustrare si stres cu o buna capacitate de a gasi strategii de conduita pentru a depasi situatiile periculoase sau dificile;

-capacitate suficienta de a se bucura, de a fi generos, de a trai vinovatia, de a invata din experienta;

-capacitatea de crestere si dezvoltare armonioasa a individului in sensul realizarii de sine in raport cu idealul personal si cel socio-cultural;

-capacitate de creatie.

Normalitatea si sanatatea psihica a persoanei umane trebuie intelese si evaluate in raport cu varsta, cu caracteristicile nisei ecologice umane si a socio-culturii in care ea traieste. Normalitatea si sanatatea psihica nu este o stare rigida, ci un proces continuu ce presupune tensiune si effort din partea subiectului. Atat in conditii obisnuite, cat si dupa o boala psihica, persoana trebuie sa faca efortul de a realiza si mentine, prin propria-i contributie, un contur optim al normalitatii si sanatatii sale, colaborand cu toti cei care-l pot ajuta.

Anormalitatea psihica poate fi inteleasa atat in perspectiva de fond a structurii caracteriale, cat si in cea a unor trairi circumstantiale. Persoanele particulare, anormale, au unele caracteristici tipologice accentuate care atrag atentia celor din jur, indepartandu-se atat de norma statistica, cat si de cea ideala. In unele cazuri si inteligenta e deficitara, desi in altele ea poate fi buna. De asemenea, relationarea lor sociala si integrarea in comunitate, exercitarea rolurilor sociale pot fi defectuoase. Se pot intalni deficiente si in ceea ce priveste celelalte caracteristici mentionate la circumscrierea normalitatii. Prin aceste deficiente, persoanele particular-anormale creeaza unele perturbari in microgrupul social si pot fi mai vulnerabile pentru dezvoltarea unor stari psihopatologice. In psihiatria actuala aceste variante particulare de personalitate sunt diferentiate de cazurile cu grave deficiente de inteligenta (=oligofrenie). De relationare sociala(=autiati) si cu caracter marcat dizarmonic ce conduce la un comportament disocial (=personalitati psihopate). Aceste ultime trei eventualitati, in care se constata defecte grave ale personalitatii ca o consecinta a unei personogeneze influentata negativ de diverse noxe, sunt diagnosticate ca entitati nosologice si etichetate la fel ca bolile psihice (desi ele sunt stari defective, anevolutive).

O mentiune speciala merita unele cazuri care, la prima vedere, apar ca foarte normale, poate chiae hipernormale. E vorba de copiii foarte cuminti si ascultatori, de tinerii linistiti, seriosi si constiinciosi, de adulti muncitori si ordonati, care indeplinesc cu strictete (chiar cu rigiditate) tot ceea ce se cere, respectand intru totul toate normele si regulile. Aceste persoane sunt, insa, lipsite de spontaneitate si initiativa, de o fireasca sociabilitate sustinuta de imaginatie si omor, lipsindu-le bucuria jocului si a relaxarii, inventivitatea si indrazneala de a risca. De fapt, e vorba de persoane fragile, vulnerabile, care isi ascund slabiciunea in spatele indeplinirii corecte a normelor si rolurilor sociale si care, in anumite situatii (schimbari, nevoie de readaptare la conditii noi si stresante etc.), se pot decompensa psihopatologic. Pentru aceste persoane particulare s-a folosit termenul de normopatie.

Ar mai fi de semnalat ca persoanele hiperdotate in anumite domenii (sah, matematica, muzica etc.) pot fi, uneori, mai vulnerabile psihic decat majoritatea oamenilor, necesitand o protectie psihica speciala.

Anormalitatea psihica situationala se refera la starile reactive si de dezadaptare. Acestea se pot insoti de depresie (de exemplu: in cazul doliului), de anxietate, iritabilitate, astenie etc. De obicei, ele sunt tranzitorii si necesita asistenta psihiatrica doar cand ating o intensitate deosebita sau apar la persoane vulnerabile. O stare reactiva particulara este cea care conduce la sinucidere. Aceasta, doar in anumite imprejurari, tine de domeniul psihiatriei.

[Prelipceanu, 23,40]

Normalitatea este pentru psihiatrie un calcai al lui Ahile. Ea ii releva, pe de o parte, limitele propriilor instrumente (nu exista criterii pentru normalitate, asa cum exista pentru afectiunile psihice) si, pe de alta parte, recursul la metoda altor stiinte (psihiatria este interdisciplinara in multe dintre domeniile sale aplicative). Acest fapt a fost evidentiat si la noi in ultimii ani, datorandu-se in buna masura si unei supralicitari a menirii sociale a psihiatriei. Mai in gluma, mai in serios, se solicita de exemplu psihiatriei in diverse circumstante cu impact public considerabil sa precizeze competenta psihica a unei persoane publice sau chiar sa se sesizeze din oficiu in unele cazuri. Dincolo de provocarea teribilista a unor astfel de solicitari, ramane intrebarea daca stim unde incepe si unde se termina normalitatea psihica. Inainte de a da un raspuns transant la o intrebare ce se cere atent nuantata, ne propunem, in paginile urmatoare, sa trecem in revista cateva acceptiuni traditionale ale psihiatriei clasice asupra problemei, fara pretentia de a o epuiza.

Normalitatea este o notiune limita a psihiatriei si psihologiei. Ancorandu-se conceptual in axiologie ea trimite la referinte din sfera stiintelor normative, de la etica la drept si sociologie. Psihiatrul resimte cel mai acut nevoia unei definitii a normalitatii cand se afla in ipostaza de expert judiciar si trebuie sa convinga instanta de judecata/procurorul/anchetatorul ca o persoana in conflict cu legea sufera/ sau nu sufera de o afectiune psihica. Alte situatii in care starea de normalitate (sau sanatate) psihica face parte din inventarul diagnostic al psihiatrului sunt: participarea unei capacitati specifice a unei persoane (de a satisface serviciul militar, de a incheia un act/ o casatorie, de munca, de port-arma etc.), de a exercita o anumita profesiune (mecanic de locomotiva, pilot etc.). Demersul de a o evalua pare insa de-a dreptul sisific, avand in vedere dificultatile metodologice ce-si au sorgintea in contradictia originara a conceptului insusi, ambivalent si abstract pentru ca incearca sa defineasca omul (fiinta biologica, dar si spirituala) in limitele (sau din perspectiva) idealului normativ, etic, axiologic. Pe de alta parte exista o permanenta si implicita raportare la normalitate in existenta curenta care ne obliga sa-i cautam repere in sfera imediatului. Ne referim la normalitate pentru a intelege lumea in care traim si pe noi insine, pentru a alege sau a ne lasa alesi. Aceasta permanenta aspiratie spre normalitate este pana la urma un proces pe care il parcurgem de-a lungul istoriei noastre individuale si de specie printr-o continua ajustare, armonizare la evolutiile spatiului si timpului in care existam, la rigorile culturii, logosului caruia ii apartinem, proces ce poate fi generic denumit adaptare.

Cine poate spune unde inceteaza normalul si unde incepe anormalul? Poti tu insuti sa definesti aceste concepte de normalitate si anormalitate? Nimeni nu a rezolvat aceasta problema inca, medical sau filosofic. Ar trebui sa stii asta. (E. Ionescu, 1960, cit. de Offer, Sabshin, 1966, p.IX).

Intr-adevar medicina, si mai ales psihiatria au descoperit dupa o intreaga istorie a descriptiilor si clasificarilor, ca nu au o definitie a normalitatii. Medicina somatica a evoluat multe secole, psihiatria mult mai putin, bazandu-se pe traditia definirii sanatatii ca echivalentul implicit al normalitatii, si ambele ca absenta a bolii, a simptomelor. Fiind un demers indelungat, dezvoltat din nevoia imperativa de a face bine, ceea ce a presupus un lung sir de descoperiri, unele epocale (Harwey, Koch, Pasteur, Fleming s.a.), normalitatea sau sanatatea au ramas si chiar raman deziderate tangibile, usor de afirmat atata vreme cat patologicul poate fi anihilat, vindecat. Asa cum vom putea constata, odata cu schimbarea paradigmei medicinii moderne de la obiectivul, prioritar si focalizat pe individ, de a trata, la strategia sanatatii publice de a prevenii, dihotomia boala sanatate (dupa modelul antinomic boala normalitate) a devenit insuficienta. Modelul medical ideal (si confortabil pentru a raspunde intrebarii unde inceteaza normalul si unde incepe patologicul) a fost cel al bolii infectioase, conform caruia normalul (sanatosul) inseamna absenta bacteriemiei, viremiei sau a unui focar infectios sau eradicarea lui. Aceasta definitie negativa a normalitatii/sanatatii, transanta si, de aceea, confortabila este _ asa cum vom vedea insuficienta pentru sfera normalitatii psihice/sanatatii mintale in care, pe langaafectiunile majore, exista stari aflate in zona de granita dintre normalul si patologicul psihic (tulburarile de dezvoltare a personalitatii sau tulburarile de adaptare).

De ce este greu de definit normalitatea psihica? Din mai multe tipuri de motive.

In primul rand datorita multitudinii de perspective din care poate fi privita persoana: psihologica (inzestrare cognitiva, aptitudinala, emotionala, volitionala, comportamentala), socio-educationala, socio-culturala, interrelationala. Se poate vorbi de normalitate din fiecare dintre aceste perspective; ele nu sunt insa congruente la un individ decat intr-o eventualitate a unui ins uman armonios inzestrat, cultivat si integrat social. Ar fi atunci de precizat ca de fiecare data cand evaluam normalitatea cuiva trebuie precizata perspectiva din care privim,precum si criteriile adecvate: din punct de vedere al comportamentului in societate X este perfect normal sau Y are niste obiceiuri absolut normale etc.

In al doilea rand, fie ca este vorba de o definitie soft, de uz curent, fie ca incercam o definitie bazata pe o evaluare mai riguroasa, aceasta va fi incarcata de subiectivitatea celui care o face, incat normalul astfel definit nu este altceva decat normalul asa cum il concepe cel care face aprecierea. S-a spus in repetate randuri de catre multi autori ca normalul comportamental (psihic) este saturat de conotatii valorice. Rezulta de aici ca evitarea aprecierii valorice in definirea normalului psihic ar fi calea ce trebuie urmata. Numai ca, asa cum vom vedea, acest lucru nu este posibil.

In al treilea rand, asa cum vom putea constata pe parcursul paginilor care urmeaza, oricare perspectiva din care normalitatea poate fi abordata se intersecteaza cu celelalte.

Normalitatea este un concept relativ (Laughlin, Levine), o fictiune ideala (Freud; citati de Cavenar si Walker, 1983) pe care sociologia, medicina in general si psihiatria in special, psihologia, stiintele normative, dar si opinia comuna incearca sa il defineasca si al carui sens denotativ implica delimitarea de anormalitate, de devianta, de boala, de urat si rau, de nefiresc. Fatalmente fragmentata conceptual (se poate vorbi de normalitate la nivelul morfologiei si fiziologiei, de una a grupurilor mici sau mari, de una etno-culturala, a unei epoci sau a unei perioade a vietii individului sau de alta legata de sex, de cea statistica si valorica etc.) normalitatea se leaga de problematica libertatii umane (Ey,1979) si defineste in sens filozofic ceva care este cum trebuie sa fie constituind un sinonim atenuat al lui bun si just (Haynal,1980). Anormalitatea, genul proxim al normalitatii, se constituie pentru A. Comte (ibid.) din variatiile superioare si inferioare ale acesteia. Se poate vorbi de mai multe sensuri conotative ale normalitatii derivate din sensul general filozofic, dupa perspectiva din care este conceputa. Un prim sens conotativ trimite in medicina la normalitatea somatica si psihica. Numai ca despre normalitatea biologica se poate vorbi azi in termeni relativ rigurosi, ceea ce, deocamdata, nu putem spune despre normalitatea psihica (Stossel, Ogodescu, 1972, p.38). Pentru psihiatrie, mai mult decat in restul disciplinelor medicale, normalitatea este un concept dificil, intrucat se confrunta cu variabilitatea infinita a formelor individuale ale psihismului, a tipologiilor si variantelor normalului si a formelor de tranzitie spre marginal, variabilitatea fiind definitorie naturii umane, concept biologic fundamental al acesteia (Ryle, cit. de Cavenar si Walker, 1983). Diversitatea asigura culoarea, nota particulara a fiecarui individ si rezulta din confruntarea echilibrata a tendintelor individuale cu ambianta sa sociala si cu un ideal al normei (K. Hildebrandt, cit. de Kolle,1961) pe care si acesta il promoveaza, depinzand asa cum spunea Kolle (ibid.) de forta si structura persoanei fiecaruia in parte. Individul ideal, eroul teoretizat de Hildebrandt, nu este o medie a diverselor temperamente existente, ci o sinteza a unor functiuni psihice si extreme, temperamental-caracteriale sudate prin puterea de creatie, esenta a normei ideale. Aceasta putere de creatie care traverseaza si unifica diferitele trasaturi temperamentale si de caracter ale eroului lipseste asa cum comenteaza polemic K. Kolle (ibid.) tocmai nenorocitului asa zis normal de care fac caz multi psihiatri. Daca aceasta afirmatie a fost vreodata adevarata, ea necesita azi oricum un corectiv care tine de o epoca istorica si de o anumita distantare obiectiva fata de realitatea umana, a psihiatriei si psihiatrilor: puterea de creatie este astazi demitizata, ea exercitandu-se cotidian de un foarte mare numar de oameni in diferite ipostaze, de la laboratoarele si mesele de lucru ale laureatilor premiului Nobel la plansetele inventatorilor, iar omul normal privit mai putin ca o medie, o mediocritate sau un conformism mecanic (Ey,1979) si mai mult ca o celula vie, functionala a unui sistem social. Pentru psihiatru, anormalitatea nu este doar o variatie, o indepartare pur cantitativa de normalitate ca medie statistica: un individ nu poate fi categorisit ca bolnav psihic doar pentru ca este vehementin apararea ideilor proprii, exaltat prin convingerile sale, genial prin creativitatea sa, raufacator prin comportamentul sau delictual sau scandalos, prin pervesiunile sale (Ey, ibid.). Daca aceste comportamente pot insa uneori apartine si unui individ bolnav, ele se pot inscrie de cele mai multe ori in zonele marginalitatii psihice, dar pot fi si rezultatul unei variatii comportamentale mai mult sau mai putin intampltoare in existenta individului (ca de exemplu comiterea unui delict) sau al probabilitatii unui mod de existenta (ca genialitatea). Daca, asa cum observa K.Kolle (1961,1963), la majoritatea oamenilor exista o dorinta, mai mult sau mai putin constienta, de a tinde spre si de a se conforma unui standard al normalului, si acesta mai mult sau mai putin vizibil sau exprimabil, dependent pana la un punct de mode, este tot atat de adevarat ca normalul in general exercita asupra opiniei comune o adevarata fascinatie, care tine probabil de aceasta aspiratie intima a fiecaruia spre un prototip al perfectiunii, ca si de anumite proiectii inconstiente in cazul evaluarii normalitatii altuia, in cadrul careia o autoimplicare narcisista nu poate fi totdeauna exclusa. Pe aceasta curba ascendenta, care se aproprie asimptomatic de ideal, se inscrie normalitatea statistica, zona maximei probabilitati de a exista in cadrul normei unui individ. Aceasta norma constituie latura obiectiva si definitorie din punct de vedere social (dar si psihologic, comportamental) al normalitatii. Individul aflat in zona normalitatii statistice se va raporta, sau nu, la un tip normo-ideal catre care tinde eventual in plan intim, subiectiv. Acest tip depinde de Weltanschauung-ul fiecaruia (Hildebrandt, cit. de Kolle,1961), parametru subiectiv al normalitatii, prin care filtreaza tipul normo-ideal, raportandu-se la acesta si delimitandu-se pe sine. De aceea, medicul va concepe diferenta normal-anormal la nivelul umanitatii, si nu la cel al vitalitatii umane (Beorhave, cit. de Ey,1979), iar diferenta specifica dintre normalitatea-anormalitatea psihica nu va putea fi definita decat prin intermediul disocierilor conotative multiple ale primei.

Aceste sensuri realizeaza o definire a normalitatii drept atibut al integritatii organismului si al adaptarii homeostazice a acestuia la mediu(Haynal, 1989), singura orientare operanta si in cadrul careia norma functionala ocupa pozitia privilegioata, asa cum vom vedea.

Formulari diferite elaborate de autori diferiti converg catre un aparent consens al acceptiunilor normalitatii. Offer si Sabshin (1966) inventariaza careva. Edwards (1935) enumera patru categorii de indivizi umani (mediu, normal, adaptat si eficient) care par a fi, de fapt, unul si acelasi. Wolff (1950) accepta trei sensuri ale normalitatii: media statistica, sensul normativ (bazat pe principii morale) si cel clinic sau functional (normalul este individul care functioneaza adecvat in propriul sau mediu). Ruesch si Bateson (1951) enumera trei acceptiuni care stau la baza conceptului psihiatric de patologie, normalitatea fiind deci derivata conotativ din patologic: acceptiunea statistica (deviatia de la normal), functionarea optima si clasificarea diagnostica dupa criterii prestabilite. Normalul ar fi astfel dedus ipotetic ca o medie opusa patologicului evaluat cu mijloace clinice. Offer si Sabshin (1966) stabilesc ca nota comuna, pe buna dreptate, perspectiva functionala, propunand propria lor clasificare: normalitatea ca sanatate, normalitatea ca utopie, normalitatea ca medie si ca proces. Sa le examinam pe scurt pe fiecare.

Normalitatea ca sanatate reprezinta, pentru autorii citati, abordarea medicala traditionala, medicina fiind perceputa ca definirea patologiei, ceea ce ramane nedefinit fiind un reziduu aproape universal de normalitate sau sanatate. Normalitatea ocupa asadar portiunea majoritara a unui continuum in cadrul caruia patologicul este portiunea minoritara (ibid., p.99). Sanatatea devine mai curand ceva rezonabil decat starea optimala de functionare (ibid., p. 100), iar aceasta perspectiva ar fi premisa medicinei preventive, interesata de prevenirea aparitiei simptomelor care interfereaza cu functionarea optima a pacientului (ibid.). Individul sanatos ar fi acela care este liber de dureri neobisnuite, disabilitati si nu ar trai o senzatie majora de disconfort (Romano, 1950).

Aceasta abordare a normalitatii ca sanatate ofera avantajul metodologic al obiectivitatii pentru ca patologicul poate fi mai usor definit decat starea pozitiva de sanatate, observa cei doi autori citati.

S-au invocat doua argumente pentru a sustine normalitatea ca utopie. Primul ar fi relativismul cultural (un ins clasificabil ca bolnav mintal de un psihiatru dintr-o tara din cultura vestica, ar putea fi normal pentru o societate tribala) si al doilea psihanaliza (conform careia armonia ego-ului, selfactualizarea raman idealuri, intrucat nu exista ins fara defense nevrotice). Normalitatea ideala pare sa fie astfel idealul platonic, de neatins al psihoterapiei optimale (Rogers, 1959) prin care s-ar realiza persoana pe deplin functionala la finele curei terapeutice. Abordarea de catre medicina preventiva a sferei patologicului di stadiile sale precoce, inainte chiar ca boala sa se declare, prin reducerea factorilor de risc, a facut ca unele boli sa se manifeste atenuat ceea ce inseamna, dupa Offer si Sabshin (1966) ca normalitatea ca utopie poate deveni in viitor mai putin utopica. Este o viziune ce trebuie nuantata dupa mai bine de un sfert de secol, pentru ca civilizatia naste boli noi in locul celor eradicate (asa numitele boli ale civilizatiei, dependenta de TV, sedentarismul, sindromul post-Vietnam si mai nou, post razboiului din Golf).

Normalitatea ca medie este perspectiva cel mai larg acceptata in stiintele biologice si sociale, intrucat variatiile individuale ale unui numar mare de subiecti respecta distributia normala a oricarui fenomen statistic. Aceasta este redata de curba normal configurata descrisa de Gauss si care are bine cunoscuta forma de clopot. Spre deosebire de primele doua perspective enuntate, pentru care normalitatea anormalitatea formau un continuum, perspectiva mediei situeaza normalitatea spre partea medie a clopotului, ambele extreme ale sale situandu-se in afara mediei, adica in zona rangurilor joase si constituand cele doua zone ale normalitatii, cea de sub si respectiv de deasupra rangului mediu statistic. Daca se evalueaza QI la un numar semnificativ statistic de indivizi, spre exemplu, vom avea doua zone deviante, cea inferioara stanga a indivizilor subanzestrati si cea inferioara dreapta a celor supradotati, ambele continand un numar scazut, relativ egal, de indivizi. Evident ca si aceasta perspectiva isi are criticii sai. Cohen (1959) cit. de Offer si Sabshin (1966) atrage atentia asupra pericolului etichetarii ca devianti a celor care se situeaza sub rangul mediei intr-o anumita societate si cand se considera ab initio ca aceasta medie reprezinta normalul, ipostaza de neignorat in cazul unei societati nedemocratice. Mai mult, am adauga noi, o evaluare statistica se face urmarind un set limitat de variabile, iar normalitatea psihica nu poate fi evaluata decat printr-o multitudine de criterii, de naturi diferite (teste de inteligenta si personalitate, scoruri pe scale, valori simbolice neevaluabile cantitativ) daca dorim sa nu cadem in pacatul etichetarilor. In mod curent insa, normalitatea nu se masoara, ci se apreciaza, se aproximeaza. Chiar in ipostaza de expert, psihiatrul nu pune diagnosticul de normalitate, ci de absenta a ei si chiar si asta cu rezervele de rigoare, sugerate explicit de formula cel mai des uzitata: fara tulburari psihice clinic manifeste in momentul examinarii. Simpla evaluare cantitativa nu spune pana la urma mare lucru, nici in materie de normalitate si nici de devianta, ci doar stabileste niste prime conditii obligatorii. Este evident ca nu poti fi normal cu un QI mic, dar nici genial cu unul foarte mare. Este nevoie de inca ceva pe care scalele si testele nu l-au precizat pentru ca, printre altele, de multe ori umanitatea isi descopera geniile dupa ce acestea dispar! Iata deci, ca nici idealizarea normalului statistic nu pare sa ne duca prea departe pe calea definirii normalitatii.

Normalitatea ca proces (sau ca interactiune sistemica) incearca sa rezolve imperfectiunile celorlalte trei perspective punand normalitatea sub semnul devenirii personalitatii ca o progresie in timp care ar antrena o crestere progresiva a capacitatii de adaptare a individului. Comportamentul uman ar interactiona sistemic de-a lungul existentei individului cu mediul social si cultural in care individul traieste. Orientarile recente care integreaza teoria vulnerabilitate stres cu datele de dezvoltare socio educationala si familiala pledeaza fara doar si poate pentru o viziune sistemic integrativa asupra bolii psihice si deci a non-bolii, a normalitatii. De altfel, individul trebuie sa ramana normal de-a lungul intregii biografii, chiar si atunci cand in jurul lui totul se schimba. Un ins care in 1990 avea 65 de ani si traia in estul Europei a trebuit sa se adapteze in decursul biografiei sale la vreo 3 4 tipuri de regimuri economico politice, istoria oferindu-I ocazia sa parcurga distante imense pe scara sociala (de la conditia de cetatean respectabil la cea de detinut politic si in final, la varsta a treia, de inalta notabilitate in stat). La sfarsitul unei astfel de cariere biografice, daca supravietuiesti si nu innebunesti, poti eventual deveni intelept (un calificativ posibil al normalitatii).

De altfel, conceptul de epigeneza a dezvoltarii personalitatii (Erikson, 1959) sustine chiar aceasta evolutie prin cele 7 stadii de dezvoltare pe care individul la parcurge pana la cel de maturitate, adica de functionare optima. Intreaga existenta constituie un proces adaptativ pe parcursul caruia personalitatea se autoconstruieste integrandu-se in nisa sa ecologica printr-un lung sir de crize de viata pe care individul invata sa le rezolve.

Vom trece in revista in paginile urmatoare principalele abordari ale conceptului de normalitate pornind de la modelul etiologic bio-psiho-social (Branzei, 1974, Engel, 1977) acceptat astazi in literatura psihiatrica. Demersul descriptiv, analog celui din nosografie, poate fi criticabil intr-o discutie despre normalitate (care este altceva decat boala), dar ofera totusi beneficiul de a fi o cale sistematica de apropriere a unui subiect controversat.

Perspectiva psihologica

Aceasta perspectiva comporta acceptiunea normalitatii individuale si a celei colective (definita prin norma statistica). Prima vizeaza individul ca entitate unica si irepetabila, a doua aproximeaza, cu mijloacele psihometriei, limitele mai mult sau mai putin obiective ale unei normalitati general valabile pentru o anumita populatie.

Normalitatea individuala are drept limita inferioara norma statistica si drept limita superioara normalitatea ideala. Individul normal este individul nonbolnav, fara simptome si care corespunde unor criterii cantitative (inteligenta si trasaturi de personalitate ce pot fi evaluate), dar si valorice (ale normei sau mediei statistice). Dincolo de aceasta limita inferioara se afla domeniul iluzoriu al normalitatii ideale definibila prin grila psihanalitica (ego armonios, echilibrat) si superpozabil peste modele cultural-simbolice (idealul clasic al omului). Numai ca in conformitate cu preceptele psihanalitice nu exista individ liber de defense nevrotice, deci nici normalitate ideala (Freud, 1937 cit. Offer, Sabshin, 1980).

Sunt autori care implica procesul de socializare in construirea normalitatii ideale. Rogers (1963) evoca personalitatea pe deplin functionala pe care o asociaza, pe langa conditii ce tin de self-actualizarea atat de draga psihanalistilor (capacitatea de a simboliza experientele cu acuratete in constiinta, nevoia de apreciere si autoapreciere pozitiva, congruenta propriei experiente cu pripria parere despre sine etc.) si unor conditii de sorginte mai curand socio-genetica. Acestea ar fi: self-structura personalitatii sa fie flexibila, predispusa schimbarii prin asimilarea de noi experiente, individul sa aiba capacitate de adaptare creativa la noutatea fiecarei situatii si de testare efectiva a realitatii, chiar atunci cand nu are date suficiente despre acea realitate sau ii este chiar nefavorabila, sa atraga aprecierea pozitiva a semenilor si sa aiba relatii armonioase cu aestia etc.

Maslow (1970, pag. 98) afirma, pe de alta parte, ca o trebuinta este cu atat mai specific umana, cu cat este mai inalta si situeaza in bine cunoscuta sa piramida, la nivelele superioare, trebuintele de armonie interioara, de simetrie si autorealizare, de a sti, a intelege, a invata si a descoperi, care sunt in stransa interrelatie cu dimensiunea sociala si culturala a omului.

Normativitatea constituie suma conditiilor care asigura libertatea unui individ de a exista in normalitate si nu poate fi cuantificata, ea neavand o limita superioara, ci doar una inferioara(Ey, ibid.), statistic definibila prin Q.I. de exemplu, caci conditia individuala cea mai generala a libertatii de a fi normal este prezumtia unei inteligente acceptabile.

Dupa Ey (ibid.) analiza clinica pe care o efectueaza psihiatrul este o evaluare a normativitatii. Norma ideala, norma-valoare sau axiologica definita de stiintele normative (etica, estetica, logica, epistemologie) este pentru K. Schneider ceea ce corespunde idealului subiectiv personal. Individul opteaza pentru un model normo ideal conform aspiratiilor sale. K. Schneider (1950) spune: pentru unul este normal Goethe, pentru altul Bismark, pentru al treilea Sf. Francisc. Anormalul valoric va fi pentru individ tot ce contrazice figura ideala. Mezger (cit. Petrilowitch, 1966) sesizeaza infiltrarea invariabila a judecatii de valoare si in norma statistica, fapt care dovedeste relativitatea oricarei absolutizari in materie de definire a normalitatii, chiar si norma statistica ingloband in mod necesar valente ale normei sociale (care este preponderent valorica). O rezolvare a acestei situatii dilematice o poate oferi conceptul de norma responsiva (Grote, cit. de K. Kolle, 1961) corespunzatoare definitiei normei functionale (Hollingsworth, ibid.). Norma responsiva se referea la modul in care inima, de exemplu, corespunde sau nu necesitatilor functionale homeostazice ale individului si nu la faptul daca ea este sau nu normala din punct de vedere statistic. Obiectia de principiu a acestui model normativ este ca el poate conduce la dizolvarea conceptului de normalitate, inlocuindu-l cu normalul particular al unui individ dat. Se poate insa presupune sau chiar postula ca, in general, toate inimile care satisfac cerintele homeostazice circulatorii ale posesorilor lor vor avea caracteristici morfo-functionale apropiate, fiind distribuite in cadrul unei multimi suficient de omogene pentru a putea caracteriza un model unitar bine definit al inimii normale. Ceea ce in ultima instanta se va referi tot la o norma statistica. Tinand seama de determinismul mult mai complex al persoanei, I se poate extrapola acest rationament pentru a ingloba norma statistica perspectivei responsivitatii adaptative (in cadrul unui context socio-cultural definitiv). Se poate ajunge in acest fel la o definire sistemica si cu atat mai operanta a normei conceputa ca norma functionala (Hollingswort, cit. Kolle, 1961), deziderat spre care tind multiplele intrebari nerezolvate legate de normalitate si care va depinde de modelul conceptual al functionarii organismului, ca si de telenomia pe care I-o atribuim (Haynal, 1989). Mentinandu-se in perspectiva unei integralitati a organismului si a homeostaziei acestuia cu mediul sau, norma functionala trimite la un model regresiv al bolii psihice, fie ca vorbim de o disolutie a unor functii ierarhizate (Sherrington, Jackson, Ey), de regresiunea in sens freudian, sau de defectul de comunicare (Pamfil, Ogodescu, 1974).

Normalitatea, ca notiune, ramane insa la fel de indefinibila, chiar daca acceptam norma functionala. Presupunand coexistenta echilibrata a identitatii vii si a metarmofozei persoanei (ibid.), ea se sustrage de la definirea valida din punct de vedere practic, dar lasa loc elaborarii unor suficient de precise cadre nosologice pentru ca acestea sa fie utile in domeniul actiunii practice a psihiatrului.

Perspectiva trans-culturala

Aceasta abordare incearca sa defineasca normalitatea sub aspectul modului de viata sincronic si diacronic al unui popor, determinismul cultural fiind implicit celui social. Remanenta culturilor este mult mai mare insa decat a structurilor si fenomenelor sociale care le genereaza. Societatile se schimba periodic, puterea, controlul social si sistemul normativ-valoric modificandu-se consecutiv, dar folclorul, obiceiurile religioase, spiritualitatea unei populatii sau ale unui popor persista nenumarate generatii, alcatuind o veritabila ereditate socio-culturala a acelui popor, o mostenire culturala internalizata de individ prin enculturatie. Trebuie precizat ca enculturatia este in antropologie procesul analog socializarii din sociologie. Pentru E.F. Tylor (1871) citat de I. Badescu (1993, p.150), cultura este ansamblul complex al cunostintelor, credintelor religioase, al artei, moralei, obiceiurilor si al tuturor celorlalte capacitati si obisnuinte, pe care le dobandeste omul ca membru al societatii.

Acceptiunea sociologica

Aceasta perspectiva este esentiala pentru tentativa de a defini normalitatea psihica. S-a reprosat, totusi, acestei abordari subiectivismul ce decurge din judecata valorica pe care o implica, care ar duce in extremis la echivalarea imoralitatii cu anormalitatea sau cu boala, ceea ce conduce inevitabil la etichetarea bolnavului, si -in consecinta - la segregarea si marginalizarea sa sociala.

Nu este de fapt vorba de a defini exclusivist normalitatea din perspectiva sociologica, ci doar de a-i recunoaste aceste abordari ceea ce nu-I poate fi negat, anume conotatia valorica din orice definitie a normalitatii psihice, care rezida din chiar relatia dintre cel care defineste si obiectul de definit: cine defineste in fond si ce defineste? Este definit un set de comportamente si atitudini ale unui individ sau mai multi (de catre un grup). Reperul la care se va raporta definitia normalitatii va fi chiar modul de a o concepe al acestui grup de oameni, intrucat orice colectivitate isi impune regulile si controleaza respectarea lor. Grupul sau societatea exercita astfel o presiune asupra individului, care, in decursul procesului de socializare, isi insuseste modul de viata, normele si valorile grupului caruia-I apartine pentru a fi acceptat de acesta, pentru a I se integra. Aceste reguli sunt insusite prin invatare, proces indelungat ce incepe in copilarie si dureaza toata existenta individului, atata timp cat el respecta si accepta regula jocului. Vorbim de conformism (acceptarea, subsumarea si urmarea de catre individ a prescriptiilor si normelor sociale) sau nonconformism (inlocuirea regulilor sociale cu peopriile criterii si opinii si atitudinea critica fata de presiunea sociala externa).

Normalitate, comunicare si adaptare

Stossel si Ogodescu (1972) afirma: Una dintre cele mai promitatoare si esentiale perspective de a surprinde normalitatea sau patologia psihica, cu cota lor parte de ordine si dezordine este studiul comunicarii umane (p. 30). Propagand o abordare interdisciplinara, autorii discuta problema normalitatii de pe pozitia aplicativa a teoriei comunicarii. Pentru autorii citati normalitatea se largeste astfel spre internormalitate, ea fiind interindividuala si, prin definitie . Modalitatea de a trata in acest fel normalitatea presupune acceptarea caracterului ei sistemic, de proces (asa cum au propus si Offer si Sabshin, 1976), ceea ce presupune continua elaborare, construire prin inductia reciproca la toate nivelele dintre indivizi (ibid.).

Normalitatea ar fi asadar armonia homeostazica a sistemului constituit din diferite nivele de subsisteme (individuale, familiale, gupale etc.). Fluxul input-urilor si output-urilor informationale ar oscila si interactiona dinamic si permanent mentinand o homeostazie care ar fi, dupa Enatescu (1987), chiar normalitatea sau sanatatea. Prin opozitie, boala este dezechilibrul care produce dezordinea, dezorganizarea sistemului. Prin comunicare, filon al contagiunii normalitatii (Pamfil, 1972), aceasta normalitate homeostazica se disipeaza pana devine un ocean de normalitate care se automentine si se autogenereaza. Astazi se vorbeste atat de feed-back, mecanismul de autoreglare al oricarui sistem, ca si de feed-forward, care genereaza un proces homeoretic (Waddington, 1970), ce permite ca sistemul sa recupereze ceea ce a pierdut prin diversele perturbari, si sa ajunga finalmente acolo unde ar fi facut-o daca nu ar fi fost perturbat.

De la normalitatea psihica la sanatatea mintala

Definitiile functionale sunt singurele operationale pentru evaluarea normalitatii unei persoane. Ele depasesc polarizarea transanta, simplificatoare a definitiei negative (normalitatea echivaleaza cu starea de bine, satisfactie, fericire etc.). Astfel, Menninger (1945, p.2) defineste normalitatea prin capacitatea de ajustare a fiintei umane la lumea in care traieste, dar si la ceilalti, cu maximum de eficienta, satisfactie si fericire, prin acceptarea regulilor jocului, prin atitudine si dispozitie calma, inteligenta alerta si comportament socialmente acceptabil. Pentru Glover (1956) cit. de Offer si Sabshin (1966, p.42), persoana normala este libera de simptome si conflicte psihice, demonstreaza capacitate de munca si este capabila sa-I iubeasca si pe altii, in afara de sine.

Pentru aceste evaluari se utilizeaza in prezent conceptul de sanatate mintala, echivalent cu definitiile functional-adaptative ale normalitatii. Klineberg (1954), citat de Enachescu (1996) crede ca sanatatea mintala este o stare de dezvoltare intelectuala si emotionala optima care face individul compatibil cu semenii sai. Ruesch (1980) enumera premisele sanatatii mintale: capacitate de percepere si cunoastere a realitatii, de a lua decizii si a le implementa in actiuni, de autoexprimare prin limbaj verbal si nonverbal, de a raspunde la mesajele altora. Definitia binecunoscuta a OMS afirma ca sanatatea mintala este o stare pozitiva de bine, credinta in propria valoare a individului, in demnitatea si valoarea celorlalti, abilitatea individului de a0si gestiona lumea interioara de gandiri si sentimente, de a-si organiza viata si asuma riscuri, de a initia, dezvolta si sustine relatii personale mutuale satisfacatoare si capacitatea psihismului de a se adapta si de a-si reveni dupa socuri si stresuri (Jenkins, Culloch, Parker, 1998, p. 1).