normalitate Şi anormalitate În medicinĂ - srepi.ro fileumf timiŞoara –curs postuniversitar 15...

UMF TIMIŞOARA – Curs postuniversitar 15 -19.05.2006

NORMALITATE ŞI ANORMALITATE

ÎN MEDICINĂ

Conf. Dr. Emilian Damian Popovici


“Corectează-mă dacă greşesc, dar nu cumva linia dintre

normalitate şi anormalitate devine tot mai subţire?”

George Price

Planul prezentării

Consideraţii generale privind normalitatea versus

anormalitatea în medicină;

Aplicabilitatea noţiunii de normalitate/anormalitate în

testele diagnostice;

Principalele metode de stabilire a criteriului de pozitivitate

(valoarea critică sau de referinţă a unui test diagnostic).


Examinare clinicăAnamneză

Situaţie epidemiologicăTeste paraclinice

Teste de laboratorExaminări imagistice

Electrofiziologice, etc.

Stabilirea diagnosticului

Elaborarea planului terapeutic

Teste diagnostice

Aplicarea unui test diagnostic pleacă de la premizacapacităţii lui de a diferenţia cât mai precis şi reproductibilpersoanele sănătoase de cele bolnave;

Putem avea:

– Teste diagnostice calitative - ce clasifică bolnavii înfuncţie de prezenţa sau absenţa semnelor clinice (ex:radiografia osoasă confirmă sau infirmă existenţa uneifracturi);

– Teste diagnostice cantitative – ce clasifică pacienţii pebaza unei valori critice (de referinţă), prealabilcunoscută (ex: dislipidemia diagnosticată în funcţie devalorile colesterolului).

Selecţia criteriului de pozitivitate al testelor

diagnostice

1. Metoda distribuţiei Gaussiene;

2. Metoda percentilelor;

3. Metoda “standardului social/cultural”;

4. Metoda terapeutică;

5. Metoda factorului de risc;

6. Metoda valorii predictive;

1. Distribuţia normală (Gaussiană)

Se bazează pe prezumţia că distribuţia valorilor unui test

diagnostic urmează curba lui Gauss (aspect de clopot

simetric faţă de medie):


50% din valori se regăsesc în partea stângă a curbei iar

50% din valori în partea dreaptă;

Aproximativ 68% din valori au probabilitatea să fie

cuprinse în intervalul (χ – 1 S; χ + 1 S);

Aproximativ 95% din valori au probabilitatea să fie


Aproximativ 99,7% din valori au probabilitatea să fie



Se testează un număr mare de persoane din populaţia

generală, considerate sănătoase (pot fi eşantionate separat

în funcţie de vârstă, sex, rasă sau alte criterii);

Se trasează curba distribuţiei frecvenţelor valorilor, se

stabileşte media, deviaţia standard

Cele 95% din valori, cuprinse în intervalul (χ – 2 S; χ +

2S), sunt considerate normale iar cele din afara acestui

interval sunt definite drept anormale;


Avantajul metodei – foarte simplă;

Dezavantajele:

dacă rezultatele testului nu respectă o distribuţie Gaussiană,intervalul valorilor normale nu conţine obligatoriu 95% dinvalori;

Testări multiple ale aceluiaşi pacient cresc probabilitatea de a fiîn afara intervalului normal, cel puţin o dată;

Definirea bolii cumulează mai multe criterii, nu doar celbiologic;

O persoană cu valori anormale nu este automat bolnavă dupăcum o valoare normală nu înseamnă automat lipsa bolii;

Un pacient poate aparţine unui subgrup cu alt interval denormalitate decât cel utilizat pentru comparare;

Variaţii rapide ale valorilor, chiar în intervalul de normalitate,pot avea semnificaţii patologice (creşterea glicemiei de la 45mg/dl la 115 mg/dl)

2. Metoda percentilelor

Se testează un număr mare de persoane din populaţia

generală, aparent sănătoasă;

95% din rezultatele testului (cele mai mici), se consideră

normale iar restul de 5% (valorile cele mai mari) sunt

considerate patologice;

Dacă se doresc ambele limite – atât cea superioară cât şi cea

inferioară, cele mai scăzute 2,5% şi cele mai mari 2,5% din

valori sunt considerate patologice;

2. Metoda percentilelor

Avantaje:

Simplitate;

Aplicabilitate chiar şi în cazul distribuţiilor

negaussiene;

Dezavantaje:

Asemănătoare cu cele prezentate la curba Gauss.

3. Metoda “standardului social/cultural”

Definirea valorilor normale în funcţie de normele sociale

acceptate;

Ex: intervalul de normalitate al greutăţii corporale

feminine definit în funcţie de tendinţele societăţii;

Metoda nu aduce beneficii medicinei ci creează mai mult

confuzie;

4. Metoda terapeutică

Definirea criteriului de pozitivitate drept valoarea variabilei

testului diagnostic peste care sau sub care, pacientul trebuie

tratat;

Ex: definirea hipertensiunii arteriale s-a schimbat în

ultimele 3 decade, impunând valori din ce în ce mai scăzute

ale tensiunii diastolice, în paralel cu cercetările ce au

demonstrat avantajele terapiei şi în cazul valorilor

tensionale mai scăzute.

4. Metoda terapeutică

Avantaje:

Metoda clasifică drept bolnavi doar persoanele ce

primesc tratament;

Dezavantaje:

Necesită un clinician familiarizat cu toate noutăţile

terapeutice.

5. Metoda factorului de risc

Factor de risc – un factor comportamental, genetic,

demografic, de mediu sau fiziologic aflat în legătură

cauzală sau statistică cu apariţia unei anumite boli;

Asocierea dintre factorul de risc şi boală impune factorul

de risc drept predictiv pentru patologia respectivă;

Sunt considerate normale acele valori ale testului ce nu

conferă morbiditate şi mortalitate adiţională.


Avantaje:

Factorii de risc sunt uşor cuantificabili;

Asocierea factorilor de risc cu un diagnostic specificfacilitează alegerea programelor prevenţionale;

Dezavantaje:

Pentru mulţi factori, riscul de boală creşte constantpeste intervalul valorilor observate, complicânddefinirea criteriului de pozitivitate;

Valoarea predictivă a factorului de risc poate fiscăzută.


100 33.233

0 66.667

Fumători

Nefumători

Neoplasm Pulmonar Fără Neoplasm Pulmonar

TOTAL 100 99.900

TOTAL

33.333

66.667

100.000

Prevalenţa neoplasmului pulmonar = 100/100.000

33,33% din populaţie sunt fumători

Fumatul = factor de risc

99,7% din fumători nu au dezvoltat neoplazie

STATUTUL DE FUMĂTOR este slab predictiv pentru neoplasmul pulmonar!

6. Metoda valorii predictive

Se bazează direct pe probabilitatea bolii definită prin

compararea cu un standard “de aur”, fiind considerată cea

mai eficace metodă clinică de definire a normalităţii;

Cu acestă metodă, localizarea criteriului de pozitivitate se

alege în funcţie de sensibilitatea, specificitatea şi valoarea

predictivă a testelor diagnostice;

Definirea criteriului de pozitivitate depinde de necesitatea

de minimalizare a cazurile fals pozitive sau a celor fals

negative:


Când consecinţele omisiunii unui caz sunt grave, se alege valoarea

criteriului de pozitivitate ce minimalizează falsa negativitate. Ex: în

screeningul neonatal pentru fenilcetonurie, un rezultat fals pozitiv

este mai puţin grav decât unul fals negativ. În timp ce majoritatea

cazurilor fals pozitive sunt identificate în perioada de monitorizare,

un caz fals negativ amână aplicarea dietei esenţiale până la

evidenţierea retardării mentale;

Când un diagnostic fals pozitiv creează anumite riscuri terapeutice

(chimioterapie, intervenţii chirurgicale majore, etc.) sau legate de

procedeele investigatorii suplimentare (cateterizare cardiacă, etc) se

alege o valoare a criteriului de pozitivitate ce minimalizează rata falsei

pozitivităţi. Această regulă se aplică şi în cazul când un fals diagnostic

pozitiv poate afecta grav stilul de viaţă al pacientului, situaţia

financiară sau propria imagine – infecţie HIV/SIDA, psihopatii,

disfuncţionalităţi ale achiziţiilor şcolare.


v z


Punctul în care se intersectează curbele reprezentând valoriletestului în populaţia sănătoasă versus bolnavă, este punctul cumaximum de rezultate corecte;

Pentru creşterea sensibilităţii şi valorii predictive negative seîmpinge criteriul de pozitivitate spre stânga. Dacă atingepunctul v de pe axa orizontală, rata falsei negativităţi este 0.

Pentru creşterea specificităţii şi valorii predictive pozitive seîmpinge criteriul spre dreapta. Când se atinge punctul z de peaxa orizontală, rata falsei pozitivităţi este 0.


Avantaje:

Metoda poate fi aplicată indiferent de distribuţia

variabilei testului;

Frecvenţa bolii este bazată pe datele clinice actuale şi

este estimată realist;

Metoda ţine cont atât de nevoile pacientului cât şi ale

medicului, prin balansarea beneficiilor potenţiale ale

testului de diagnostic versus costurile clinice

Dezavantaje:

Necesită monitorizarea prevalenţei bolii, a valorii

predictive pozitive şi negative dar şi determinarea

performanţei testului diagnostic (sensibilitate,

specificitate) pentru câteva variante ale criteriului de

pozitivitate.


“Nebunia în rândul

indivizilor este rară dar în

cadrul grupurilor,

partidelor, naţiilor şi

epocilor - este ca o regulă”

Friederich Nietzsche

Bibliografie

Rebecca Knapp, M.Clinton Miller III – Comparing

therapies: The Randomized Controlled Clinical Trial, in

Clinical Epidemiology and Biostatistics,Williams & Wilkins,

Baltimore, Maryland, 1992, 31-34, 53-55

G.I.Mihalaş – Metodologia cercetării ştiinţifice medicale,

Curs postuniversitar, UMF Timişoara, 2006

normalitate Şi anormalitate În medicinĂ - srepi.ro fileumf timiŞoara –curs postuniversitar 15...

Documents