ROLUL MIJLOACELOR KINETICE IN RECUPERAREA COTULUI POSTTRAUMATIC LA ADULTI

CUPRINS

CAPITOLUL1……………………………………………………………..  pag.5

1.1. Semnificaţia, importanţa teoretică şi practică a temei …………….       pag.5

1.2. Scopul cercetării .............................................................................    pag.6

1.3. Privire de ansamblu asupra literaturii de specialitate …………….         pag.6

1.3.1. Date anatomice şi biomecanice ale cotului …………………       pag.6

1.3.1.1. Date anatomice ale cotului ……………………………     pag.7

A. Scheletul cotului ……………………………………….     pag.7

A.1. Scheletul braţului …………………………………    pag.7

A.2. Scheletul antebraţului ……………………………      pag.9

B. Descrierea articulaţiei cotului …………………….……       pag.11

B.1. Articulaţia humero-radială …………………….…      pag.12

B.2. Articulaţia humero-ulnară …………………….….      pag.12

B.3. Articulaţia radioulnară ……………………………     pag.14

C. Descrierea muşchilor cotului ………………………..…      pag.15

C.1. Muşchii flexori ai cotului …………………………     pag.15

C.2. Muşchii extensori ai cotului ………………………     pag.17

1.3.1.2. Biomecanica articulaţiei cotului ………………………      pag.19

1.3.2. Fracturile cotului ……………….………………………...…    pag.21

A. Fracturile extremităţii inferioare a humerusului ….……          pag.22

B. Fracturile extremităţii superioare a oaselor antebraţului ..       pag.25

1.4. Ipoteza de lucru ………………..…………………………………    pag.31

CAPITOLUL II ………………………………………………….………    pag.32

2.1. Subiecţii şi organizarea cercetării …………………………………     pag.32

2.2. Metode de cercetare ………………………………………….…… pag.33

2.2.1. Observarea ştiinţifică …………………………….….………    pag.33

2.2.2. Metoda testelor ………………………………..……………   pag.34

2.2.3. Reprezentarea grafică ……………………….………………   pag.38

2.3. Tratamentul general al cotului ……………………….……………     pag.39

2.3.a. Tratamentul ortopedic şi chirurgical …………………..……       pag.39

2.3.b. Tratamentul prin acţiunea factorilor  folosiţi

de medicina fizică ……………………………………..…..     pag.41

2.3.b.1. Kinetoterapia ………………………………………pag.41

2.3.b.2. Procedee fizicale ajutătoare ……….………………    pag.47

2.3.b.3. Hidrokinetoterapia ………………………..………    pag.48

2.4. Program complex de recuperare …………………………….……    pag.50

CAPITOLUL III ………………………………………………….………  pag.73

3.1. Rezultate ………………………………………………..…………  pag.73

3.2. Reprezentarea grafică a rezultatelor obţinute …………..…………      pag.77

CAPITOLUL IV ………………………………….………………………  pag.84

4.1. Concluzii …………………………………..………………………  pag.84

4.2. Propuneri …………………………………………………………..pag.84

BIBLIOGRAFIE  …………………………………..……………………   pag.85

CAPITOLUL I

Introducere

După definiţia dată de Kapandji :”cotul este articulaţia membrului superior care permite antebraţului, orientat în cele trei planuri de către umăr, de a purta mai mult sau mai puţin departe extremitatea sa activă – mâna.”

1.1. Semnificaţia, importanţa teoretică şi practică a temei

În procesul muncii şi al gestualităţii vieţii obişnuite, cele două măini lucrează împreună, luând raporturi spaţiale bine definite între ele. Aceste raporturi între mâini sunt asigurate în primul rând de integritatea coatelor.

În activitatea cotidiană, profesională şi extraprofesională, se cer mâinii forţă şi rezistenţă, alteori viteză de execuţie şi precizie sau alte combinări ale acestor calităţi, dar toate acestea nu pot fi însă obţinute în cazul unui cot sechelar, deoarece un cot deficitar reduce considerabil funcţia întregului membru superior.

E foarte important să avem în vedere recuperarea totală la acest nivel, deoarece recuperarea parţială sau deficitară duce la apariţia rezultatelor negative, o amplitudine de mişcare incompletă , are repercursiuni  asupra umărului  şi mâinii.

Membrul superior,cu toate articulaţiile sale are rolul de a pune mâna în poziţia cea mai favorabilă pentru o acţiune determinată, cu posibilitatea să execute deplasări în toate direcţiile şi la nivele diferite faţă de poziţia de repaus. Mişcările mâinii, fără mişcarea de pronosupinaţie ABD-ADD, Fl-E şi circumducţii ar fi limitată la simpla mişcare de apucare-prehensiune.

Deoarece cotul este articulaţia care permite antebraţului să poarte la diferite distanţe mâna, recuperarea trebuie să refacă la minimum unghiurile funcţionale şi toate gradele de mişcare. Este foarte importantă recâştigarea flexiei, deoarece în lipsa ei pacientul va fi privat de posibilitatea efectuării mişcărilor necesare realizării activităţii cotidiene.

1.2. Scopul cercetării

Cu această lucrare doresc să pun în evidenţă valoarea terapeutică a programelor de recuperare al cotului posttraumatic.

Frecvenţa mare a traumatismelor la nivelul articulaţiei cotului, întâlnite atât la adult cât şi la copil, m-a determinat să aleg această temă de cercetare, din dorinţa de a sugera şi a demonstra pacienţilor mei efectul benefic al exerciţiilor fizice în recuperare.

Cu toate că recâştigarea mobilităţii unui cot sechelar rămâne de cele mai multe ori o problemă dificilă, cotul fiind articulaţia care se lasă cel mai greu recuperată, cu toate că deseori nu se ajunge la recuperarea completă a funcţiei cotului, iar refacerea completă a unghiurilor sau sectoarelor utile de mişcare nu este întotdeauna posibilă, am decis să abordez această temă, deoarece, lucrând într-un serviciu de asistenţă la domiciliu, am participat  la recuperarea cu succes a unui cot post fractură, recuperare care s-a realizat prin kinetoterapie la domiciliu  unei persoane de 89 ani, obţinându-se rezultate bune, în ceea ce priveşte refacerea unghiurilor sau sectoarelor utile de mişcare.

1.3. Privire de ansamblu asupra literaturii de specialitate

           

1.3.1. Date anatomice şi biomecanice ale cotului

            Legătura dintre braţ şi antebraţ este realizată de cot. Din punct de vedere anatomic şi biomecanic cotul este astfel structurat încât să permită mişcarea de flexie a antebraţului pe braţ. La formarea articulaţiei cotului participă trei oase: extremitatea inferioară a humerusului, extremitatea superioară a cubitusului şi extremitatea superioară a radiusului.

            Pentru acest motiv, la acest nivel se descriu trei articulaţii: articulaţia humeroulnară, humeroradială, radioulnară-proximală.

            Articulaţia humero-cubito-radială este o trohleartroză şi permite mişcarea de flexie a antebraţului. Ea este pusă în miţcare de grupele musculare denumite în anatomia descriptivă: muşchii flexori şi muşchii extensori.

 

 

1.3.1.1. Date anatomice ale cotului

 

A. Scheletul cotului

Scheletul cotului este format din extremitatea inferioară a scheletului braţului şi extremitatea superioară a scheletului antebraţului.

A.1. Scheletul braţului

Scheletul braţului este format din humerus.

HUMERUSUL

                                                Humerusul este un os lung şi pereche. Prezintă o diafiză şi

două epifize.

Orientare: se aşează în sus extremitatea prevăzută cu un cap sferic, medial suprafaţa ei articulară, anterior şanţul profund pe care această extremitate îl reprezintă.

Corpul: este aproape cilindric în partea superioară şi prismatic triunghiular în cea inferioară. Prezintă trei feţe şi trei margini bine diferenţiate în porţiunea inferioară.

Faţa anterolaterală: prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate în formă de V, numită tuberozitatea deltoidiană pe care se inseră muşchiul deltoid şi muşchiul brahial. Sub tuberozitate se află un şanţ puţin pronunţat care pleacă de pe faţa posterioară, este şanţul nervului radial şi artera brahială profundă.

Faţa anteromedială prezintă:

- gaura nutritivă a osului

- şanţul intertubercular care descinde de la epifiza superioară

- o impresiune rugoasă pentru inserţia muşchiului coracobrahial

Faţa posterioară: este străbătută oblic de şanţul nervului radial, deasupra şanţului se inseră capul lateral, iar dedesubtul şanţului se inseră capul medial al muşchiului triceps brahial.

Marginea laterală şi medială: sunt adevărate creste în jumătatea lor inferioară, dar mai puţin conturate în partea lor superioară.

Extremitatea sau epifiza inferioară: este turtită şi recurbată înapoi, înainte, astfel că diametrul transversal este cu mult mai mare ca cel anteroposterior.

Epifiza distală prezintă un condil şi doi epicondili:

A. Condilul humeral  prezintă la rândul său 2 categorii de formaţiuni:

1.suprafeţe articulare: sunt destinate radiusului şi ulnei. Sunt reprezentate de către trohleea humerusului, capitulul humerusului şi un şanţ intermediar.

Trohleea humerusului: răspunde scobiturii trohleare de pe ulnă.Este formată din două margini, două povârnişuri şi un şanţ.Şanţul are un traiect spiroid de jos în sus şi mediolateral, imprimând direcţia mişcărilor din articulaţia cotului.

Capitulul: este o proeminenţă rotunjită, situată lateral de trohlee. El răspunde fosetei de pe capul radiusului.

Şanţul intermediar: separă trohleea  de capitul, răspunzând marginii fosetei de pe capul radiusului.

            2. Fose: sunt în număr de trei:

Fosa coronoidă: este situată deasupra tohleei, pe faţa anterioară a epifizei, în ea pătrunde procesul coronoid al ulnei în mişcările de flexie ale antebraţului.

Fosa radială: este situată deasupra capitulului, în ea pătrunde capul radiusului în mişcările de flexie.

Fosa olecraniană: este situată deasupra trohleei pe faţa posterioară a epifizei, în ea pătrunde olecranul în mişcările de extensie ale antebraţului.

B. Epicondilii: sunt 2 proeminenţe care servesc pentru inserţii musculare, una este medială, iar alta laterală.

Epicondilul medial: este o puternică proeminenţă triunghiulară la care se termină marginea medială a diafizei; se poate explora prin inspecţie şi palpare.

Faţa posterioară prezintă şanţul nervului ulnar, pe unde trece muşchiul omonim. Pe epicondilul medial se inseră muşchii pronatori ai antebraţului, respectiv flexori ai antebraţului, mâinii şi degetelor(rotundul pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului, flexor superficial al degetelor.)

Epicondilul lateral: este mai mic ca şi cel medial. La el se termină marginea  laterală a diafizei.Se poate explora prin inspecţie şi palpare, fiind un reper important  pe proiecţia formaţiunilor de la nivelulul antebraţului.Pe el se inseră muşchii supinatori ai antebraţului, respectiv extensori ai antebraţului, mâinii şi degetelor(scurt extensor radial al carpului, extensor al degetelor, extensorul degetului mic, extensor ulnar al carpului, anconeu.)

A.2. Scheletul antebraţului

            Scheletul antebraţului este format din două oase paralele: unul situat în prelungirea degetului mic, numit-ulnă şi celălalt situat în prelungirea policelui, numit-radius. Aceste două oase se articulează prin epifiza lor, rămânând însă distanţa la nivelul diafizei prin spaţiul interosos.

Radiusul depăşeşte ulna prin epifiza lui inferioară şi este depăşit de aceasta prin epifiza superioară. Ca urmare ulna precumpăneşte în formarea articulaţiei cotului, iar radiusul în formarea articulaţiei radiocarpiene.

            Diafizele lor sunt prismatice, triunghiulare, fiecare prezintă 3 feţe şi 3 margini.

ULNA

Este un os lung şi pereche, situat în partea medială a antebraţului în prelungirea degetului mic. Pe scheletul articular este puţin oblic de sus în jos şi mediolateral, formând cu humerusul un unghi cu deschidere laterală. Prezintă un corp şi două epifize.

Orientări: se pune în sus extremitatea mai voluminoasă,  anterior scobitura

 acestei extremităţi, iar lateral marginea cea mai ascuţită  a osului.

Fig.nr.2 

Corpul: este puţin concav înainte, prezintă 3 feţe şi trei margini.

Faţa anterioară: prezintă gaura nutritivă.În partea superioară a feţei se inseră muşchiul flexor profund al degetelor, iar în partea inferioară muşchiul pătrat pronator.

Faţa posterioară: este străbătută  în treimea superioară de o linie oblică în jos şi medial. Deasupra liniei oblice se delimitează o suprafaţă triunghiulară pentru inserţia muşchiului anconeu; porţiunea inferioară este împărţită la rândul ei printr-o linie verticală într-o fâşie medială şi alta laterală. Pe fâşia medială a feţei posterioare se inseră  muşchiul

extensor ulnar al carpului, pe cea laterală se inseră muşchiul supinator, iar mai jos muşchiul  lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung extensor al policelui şi extensorul indicelui.

Faţa medială: este largă în porţiunea superioară şi se îngustează în partea inferioară, unde este palpabilă sub piele.

Marginea anterioară: este bine pronunţată, începe la procesul coronoidian şi se termină la cel stiloidian.

Marginea posterioară: proemină sub piele; pleacă de pe olecran, descinde sub forma unei creste sinuoase şi dispare apoi în treimea inferioară a diafizei.

Marginea laterală sau interosoasă: dă inserţie membranei interosoase ce uneşte corpurile celor două oase ale antebraţului: în sus se bifurcă şi se delimitează o suprafaţă triunghiulară în care este situată incizura radială a epifizei proximale. Ramura de bifurcaţie posterioară poartă numele de creasta muşchiului supinator pentru inserţia muşchiului omonim.

Extremitatea sau epifiza superioară: este formată din două proeminenţe osoase: una verticală, numită olecran şi alta orizontală, numită procesul coronoidian. Cele 2 proeminenţe formează între ele un unghi drept şi circumscriu o cavitate articulară, ce priveşte anterior, numită scobitura trohleară ce se articulează cu trohleea humerusului. Scobitura trohleară prezintă o creastă anteroposterioară ce răspunde şanţului de pe trohleea humerusului. Pe partea laterală a procesului coronoidian se găseşte o feţişoară articulară semilunară, numită scobitura sau incizura radială, care se articulează cu capul radiusului.Dedesubtul procesului coronoidian se regăseşte tuberozitatea ulnei pe care se inseră muşchiul brahial. Olecranul se palpează cu uşurinţă pe faţa posterioară a articulaţiei cotului. Pe olecran se inseră muşchiul triceps brahial.

RADIUSUL  

Este un os lung şi pereche, situat în partea laterală a antebraţului, în dreptul policelui. Prezintă un corp şi două epifize.

Orientare: se aşează în jos extremitatea cea mai voluminoasă .

Fig.nr.3 

Corpul: este prismatic triunghiular şi ca atare are 3 feţe şi 3 margini.Este palpabil în jumătatea lui inferioară.

Faţa anterioară: este îngustă în porţiunea superioară; pe ea se găseşte gaura nutritivă.În porţiunea superioară a feţei anterioare se inseră muşchiul flexor lung al policelui, iar în cea inferioară muşchiul pătrat pronator.

Faţa posterioară: Este rotunjită în porţiunea superioară, unde răspunde muşchiului supinator. Este plană şi uşor escadată în restul întinderii, unde se inseră lungul abductor şi scurtul extensor al policelui.

Faţa laterală: prezintă la partea mijlocie o rugozitate pentru muşchiul pătrat pronator. Deasupra rugozităţii, faţa este în raport intim cu ramura profundă a muşchiului radial. Acest raport are o mare importanţă practică, căci fracturile osului la acest nivel pot interesa nervii.

Marginea anterioară: este pronunţată, dispare în treimea inferioară.

Marginea posterioară: există numai în porţiunea mijlocie.

Marginea medială sau interosoasă: este ascuţită şi se termină în partea inferioară a corpului, bifurcându-se şi delimitând o suprafaţă triunghiulară.La baza acestui triunghi se găseşte scobitura sau incizura ulnară a radiusului. Pe marginea medială se prinde membrana interosoasă.

Extremitatea sau epifiza superioaară: este compusă din trei elemente: capul, colul, şi tuberozitatea radiusului.

1. Capul: este un segment de cilindru plin, mai înalt în porţiunea medială. Faţa lui superioară prezintă o

depresiune numită foseta capului radial, care răspunde capitulului humerusului. Circumferinţa capului

răspunde scobiturii radiale de pe ulnă. Când se execută mişcări de rotaţie ale antebraţului, capul se

poate palpa sub epicondilul lateral al humerusului.

2. Colul: este porţiunea îngustă care leagă capul de corp, este oblic îndreptat în sus, în jos şi lateromedial,

formând cu capul un unghi deschis lateral.

3. Tuberozitatea: este o proeminenţă ovoidală situat sub cot, pe ea se inseră muşchiul biceps brahial.

B. Descrierea articulaţiei cotului:

                                                                        Articulaţia humero-cubito-radială este din punct de vedere osos o trohleartroză, cu o alcătuire complex şi permite mişcarea de flexie a antebraţului

pe braţ. Ea este pusă în mişcare de grupele musculare denumite muşchi flexori şi muşchi extensori.

            Articulaţia radioulnară proximală este o trohoidă în raport cu mişcările de rotaţie: pronaţie-supinaţie; pe când celelalte două: humeroulnară şi humeroradială o elipsoidă, care sunt în raport cu mişcările de flexie- extensie ale antebraţului pe braţ. Cele trei articulaţii ale cotului sunt strâns legate din punct de vedere mecanic: afecţiunea uneia se repercutează asupra celorlalte două, constituind astfel un singur ansamblu funcţional.

            Din punct de vedere fiziologic, se descriu 2 ariculaţii diferite, una în raport cu mişcările de pronaţie- supinaţie, alta în raport cu mişcările de flexie- extensie.

            Dacă luăm însă în considerare faptul că pentru toate acestea există o singură capsulă şi o singură sinovială, atunci se descrie o singură articulaţie.

B.1. Articulaţia humero-radială

            Este o condilartroză elipsoidală, participând la mişcarea de flexie, extensie a antebraţului pe braţ. Se realizează între condilul humeral şi capul radiusului, acoperite cu cartilaj articular. Capsula articulară e mare şi acoperă ambele articulaţii. Sinoviala acestei articulaţii formează mai multe funduri de sac. Articulaţia humeroradială este astfel conformată, încât urmează mişcările articulaţiei humeroulnare.

B.2. Articulaţia humero-ulnară:

            Această articulaţie este cea mai importantă şi cea mai complexă din toate articulaţiile cotului, este o trohleartroză, având rol de forţă şi revenire din extensia antebraţului pe braţ. Se realizează între suprafeţele artculţiei: din partea humerusului- trohleea, iar din partea antebraţului- faţeta articulară a epifizei proximale a cubitusului- inciziura semilunară a ulnei.

Suprafeţele articulare: sunt reprezentate prin faţa articulară a epifizei distale, iar de partea oaselor antebraţului prin feţele articulare ale epifizelor proximale ale ulnei şi radiusului.

Suprafaţa humerală este compusă din trohlee, capitul humeral şi şanţul intermediar. Epifiza proximală a ulnei prezintă incizura trohleară, iar epifiza proximală a radiusului- foseta capului radial. Toate aceste suprafeţe articulare sunt acoperite de cartilaj hialin, având o grosime de 1,5 mm. Corespunderea se face astfel: incizura trohleară răspunde trohleei humerusului, foseta capului radial corespunde capitulului humeral, iar şanţul intermediar corespunde marginii fosetei caoului radial.

Mijloace de unire: sunt reprezentate printr-o capsulă întărită de ligamente. Capsula articulară este constituită din 2 straturi: unul extern fibros şi altul intern- sinovial.  Membrana fibroasă prezintă o inserţie humerală şi alta antebrahială.

Inserţia humerală se face de-a lungul unei linii ce trece înaintea şi deasupra fosei coroide şi a celei radiale, înapoi la periferia fosei olecraniene, lateral şi medial ea coboară pe partea inferioară a epicondilului lateral şi a celui medial. Cei 2 epicondili rămân astfel liberi pentru inserţii musculare.

            Inserţia antebrahială se face după cum urmează: pe radius, împrejurul cotului, la 5-6 mm sub capul radial, iar pe ulnă, pe ambele margini ale incizurii trohleare, pe incizura radială, pe olecran şi pe procesul coronoidian. Vârfurile olecranului şi procesul coronoidian se găsesc în interiorul capsulei. Inserţia capsulei ne ajută să înţelegem de ce

fracturile sau smulgerile epifizelor respective vor interesa şi capsula, pe când fracturile izolate ale epicondililor o vor evita.

            1.ligamentul colateral ulnar  

Se desprinde de pe epicondilul medial ;i radiază spre faţa medială a epifizei proximale a ulnei (marginea incizurii trohleare). Este un ligament puternic, de formă triunghiulară, căruia i se pot descrie 2 fascicule: humero-coronoidian şi humero-olecranian.

            2.ligamentul colateral radial

Porneşte de pe faţa anterioară a epicondilului lateral şi se împarte în 2 fascicule divergente. Acestea trec unul înaintea celuilalt  înapoia capului radial şi se fixează fiecare la extremitatea respectivă a incizurii radiale a ulnei. Ele sunt strâns legate cu fibrele ligamentului inelar al radiusului.

            Ligamentele colateral ulnar şi radial sunt foarte rezistente. Astfel se explică de ce prin intermediul lor se pot produce smulgeri ale epicondililor.

Sinoviala

            Stratul sinovial al capsulei tapetează faţa profundă a capsulei. Stratul fibros se termină la o oarecare distanţă de cartilajul articular. Stratul sinovial se reflectă la nivelul inserţiei stratului fibros, acoperind întreaga suprafaţă osoasă dintre inserţia acestuia şi cartilaj.

            Datorită acestei dispoziţii, stratul sinovial tapetează faţa anterioară a fosei coronoidiene şi a celei radiale, formând un fund de sac bilobat anterior.

Pe faţa posterioară, ea tapetează fosa olecraniană, formând fundul de sac posterior(subtricipital). Pe acest fund de sac posterior se inseră câteva fibre musculare din triceps. Aceste fibre îl trag în sus în timpul extensiunii braţului. De aceea ele sunt considerate ca fascicule tensoare ale stratului sinovial, similare cu cele ce se întâlnesc la articulaţia genunchiului.

            Prelungirile fundului de sac se găsesc între triceps şi cei 2 epicondili. Când el este plin cu lichid, ca în unele leziuni inflamatorii, prelungirile sale pot fi observate pe laturile olecranului. Datorită situaţiei sale superficiale, el poate fi deschis pentru drenarea colecţiilor dintre cavitatea articulară. Stratul sinovial al capsulei formează de asemenea, un fund de sac împrejurul colului radial, numit fund de sac periradial.

Raporturi: faţa anterioară a articulaţiei constituie planul profund al regiunii plicii cotului. Faţa posterioară face parte din regiunea olecraniană. Cartilajul de conjugare al extremităţilor inferioare ale humerusului şi cele superioare ale radiusului şi ulnei se găsesc în raporturi imediate cu sinoviala.

B.3. Articulaţia radioulnară

            Oasele antebraţului- radiusul şi ulna, sunt unite între ele la nivelul epifizelor prin 2 articulaţii, iar la nivelul diafizelor printr-o sindesmoză. Articulaţiile sunt numite radioulnare proximală şi distală. Ele alcătuiesc o unitate funcţională legată de mişcarea de P-S.

Articulaţia radioulnară proximală: face parte din grupul trohoidelor.

Suprafeţe articulare: Ulna prezintă pentru articulaţie incizura radială care este un segment de cilindru gol, iar radiusul prezintă jumătatea medială a circumferinţei capului, care reprezintă un segment de cilindru plin. Ambele suprafeţe sunt acoperita de cartilaj hialin. Între aceste suprafeţe articulare există o mare disproporţie: suprafaţa ulnară reprezintă un sfert din circumferinţa radială. De aceea ea este completată de ligamentul inelar.

Mijloace de unire: Deocamdată această articulaţie este integrată anatomic în articulaţia cotului, capsula articulară va fi formată în partea laterală de capsula articulaţiei cotului, întărită de ligamentul colateral radial.

Ligamentul inelar constituie principalul mijloc de unire al oaselor. El pleacă de la extremitatea anterioară a incizurii radiale, înconjoară capul radial şi se fixează la extremitatea posterioară a acestuia. Ligamentul inelar este foarte puţin vizibil prin suprafaţa lui exterioară. El este acoperit în mare parte de aparat fibros de pe partea laterală a articulaţiei, denumit ligamentul colateral radial al cotului. Adevăratul ligament inelar este constituit numai din fibre circulare profunde ale ligamentului colateral radial care înconjoară capul radial. În afara ligamentului inelar, radiusul este unit cu ulna şi prin ligamentul pătrat care este o lamă fibroasă de formă patrulateră, întinsă orizontal de la marginea inferioară a incizurii radiale, la faţa medială a cotului radial. Acest ligament este relaxat atunci, când antebraţul se află în poziţie intermediară, dimpotrivă întins, când antebraţul este dus în pronaţii şi supinaţii.

C. Descrierea muşchilor cotului

Muşchii implicaţi   în mişcările cotului sunt denumiţi în anatomia descriptivă muşchi flexori şi muşchi extensori. Muşchii flexori sunt: bicepsul brahial, brahial anterior- flexori principali,            

Muşchii epicondilieni –ca accesori muşchii epicondilieni sunt în număr de 4: brahioradialul. Lungul supinator, muşchiul lung extensor radial al carpului.

Muşchii extensori sunt: tricepsul brahial- extensor principal, anconeul-extensor accesor, muşchii extensori ai degetelor- extensori accesori.

C.1 Muşchii flexori ai cotului

 

1.      Muşchiul biceps brahial: muşchi al regiunii anterioare a braţului. Este un muşchi lung, fusiform cu originea pe scapulă prin două capete distincte: lung şi scurt care se unesc într-un corp muscular ce coboară pirn loja anterioară a braţului şi se termină pe extremitatea superioară a radiusului.

Inserţii: în origine prin două porţiuni: capul scurt pe vârful procesului coracoid, printr-un tendon comun cu al coracobrahialului, capul lung aşezat lateral de precedentul, se inseră printr-un tendon pe tuberculul supraglenoidal al scapulei şi pe cadrul glenoidal. Tendonul trece prin interiorul cavităţii articulare scapulohumerale, învelit într-o teacă sinovială. Iese din articulaţie şi coboară prin şanţul intertubercular, unde este acoperit de tendonul marelui pectoral. Cele două capete la început independente, fuzionează într-un singur corp muscular apoi şi fuziform ce descinde până în cot, unde se inseră printr-un tendon pe tuberozitatea radiusului.

Acţiune: are acţiune atât asupra braţului cât şi a antebraţului. Cu toate că sare peste două articulaţii, acţiunea lui se efectuează până în articulaţia radioulnară distală şi anume: flectează antebraţul pe braţ dar flexia este completă numai dacă antebraţul este în supinaţie. Este un puternic supinator al antebraţului când antebraţul este în pronaţie, tuberozitatea radiusului este aşezată dorsal, tendonul bicepsului fiind învârtit în jurul radiusului, contracţia muşchiului deplasează înainte tuberozitatea şi duce antebraţul în supinaţie.

Asupra braţului are, prin capul scurt o acţiune de ADD; prin capul lung care ia capul humeral drept hipomohlion este ABD. Când ia punctul fix pe antebraţ flectează braţul pe antebraţ. Când ia punct fix pe omoplat bicepsul are mai multe acţiuni: proiectează înainte şi rotează înăuntru braţul, flectează antebraţul supinat pe braţ; rotează antebraţul în afară – supinaţia.

Inervaţie: este dată de nervul musculocutanat C5

2. Muşchiul brahial anterior: este un muşchi lăţit, situat la parte anetrioară şi inferioară a braţului, înapoia tricepsului, dă lărgimea braţului în partea inferioară.

Inserţii: inserţia superioară se face pe buza inferioară a tuberozităţii deltoidiene, pe faţa laterală şi medială al humerusului, dedesuptul inserţiei deltoidiene şi pe cele 2 septe intermusculare ale braţului în special pe cel medial. Fibrele musculare descind, tricepsul înaintea capsulei articulaţiei cotului, pe care o parte din ele o inseră şi se termină printr-un tendon pe baza procasului coronoid al ulnei.

Acţiune: este cel mai puternic flexor al antebraţului pe braţ şi  tensor al capsulei articulatiei cotului. Când ia punct fix pe humerus – flectează antebraţul pe braţ, iar când ia punct fix pe cubitus – flectează braţul pe antebraţ.

Inervaţia: provine din nervul muculocutanat, C5, mai rar nervul radial.

3. Muşchiul brahioradial: este un muşchi al regiunii laterale al  antebraţului. Este cel mai superficial şi cel mai puternic muşchi al grupului lateral.

Inserţii: inserţia proximală se face pe marginea laterală a humerusului şi pe septul intermuscular lateral al braţului. Corpul muscular se continuă cu un tendon ce se inseră pe baza procesului stiloid al radiusului.

Acţiune: muşchiul este un puternic flexor al antebraţului pe braţ. El devine supinator numai când antebraţul este în pronaţie forţată şi pronator când antebraţul este în supinaţie completă.

Inervaţie: provine din nervul radial.

4. Muşchiul lung extensor radial al carpului:

Inserţii: pornit de pe marginea laterală a humerusului şi de pe  septul intermuscular lateral al braţului, corpul muscular se continuă de la jumătatea antebraţului cu un tendon ce coboară prin şanţul cel mai lateral de pe faţa posterioară a extremităţii distale a radiusului şi se inseră pe baza celui de-al doilea metacarpian.

Acţiune: este extensor şi ABD al mâinii, flectează antebraţul pe braţ şi contribuie la suspinaţie.

Inervaţie: o dă nervul radial.

5. Muşchiul lung supinator: este un muşchi al regiunii laterale a antebraţului. Este un muşchi scurt, gros, situat profund faţă de muşchii precedenţi.

Inserţii: majoritatea fibrelor îşi au originea pe suprafaţa rugoasă de sub incizura radială a ulnei şi pe creasta muşchiului supinator, se mai prinde însă şi de ligamentul colateral radial, pe ligamentul inelar şi pe epicondilul humeral lateral. Fibrele musculare coboară înconjurând posttreimea proximală a radiusului, pentru a se insera pe faţa laterală a acestuia.

Acţiune: este cel mai puternic şi constant supinator al antebraţului şi al mâinii.

Inervaţie: provine din ramura profundă a nervului radial C5-C7.

C.2 Muşchii extensori ai cotului

1. Tricepsul brahial: este un muşchi al regiunii posterioare a braţului ocupând singur faţa posterioară a braţului. Este un muşchi voluminos format din 3 porţiuni: o porţiune lungă şi 2 scurte.

Inserţii: Capul lung - se inseră printr-un tendon pe tuberculul infraglenoid al scapulei, ce aderă la capsula articulaţiei umărului şi coboară între cei 2 muşchi rotunzi pentru a se uni cu celelate 2 capete şi a forma corpul muscular.

Capul medial – se inseră pe septul intermuscular brahial medial şi pe faţa posterioară a humerusului, situată sub şanţul radial.

Capul lateral – se inseră pe septul intermuscular brahial lateral şi pe faţa posterioară a humerusului, deasupra şanţului muşchiului radial.

Cele 3 porţiuni merg în jos şi se inseră printr-un tendon comun puternic pe faţa posterioară  şi pe cele 2 margini ale olecranului. Pe viu simpla extensie a cotului evidenţiează muşchiul.

Acţiune: este un muşchi extensor al antebraţului, tensor al capsulei articulare, extensor şi ADD al braţului prin capul lung. Când ia punctul fix proximal, tricepsul este E al antebraţului pe braţ, când ia punct fix pe olecran, tricepsul este fie coborâtor, fie ridicător al omoplatului, după cum MS este orientat în jos sau în sus.

Inervaţiile: este inervat de ramuri din nervul radial.

2. Anconeul: este un muşchi al regiunii posterioare a antebraţului. Este un muşchi mic triunghiular, situat în regiunea cotului, care din punct de vedere anatomic şi fiziologic poate fi considerat    ca o porţiune a tricepsului brahial.

Inserţii: pe partea posteriomeridială a epicondilului lateral, de unde fibrele musculare se îndreaptă oblic, distal şi medial, terminându-se pe o suprafaţă triunghiulară de pe treimea proximală a feţei posterioare a ulnei.

Acţiune: este extensor al antebraţului pe braţ, când ia punct fix pe humerus , iar când ia punct fix pe cubitus, este extensor al braţului pe antebraţ. Joacă un rol important în mişcările de lateralitate ale cubitusului, în timpul P-S degetului mic şi cubitalul posterior participă ce un accensor în efectuarea extensiei antebraţului.

Inervaţie: provine din nervul radial.

3. Muşchiul extensor al degetelor: muşchi al regiunii posteriore a antebraţului. Este cel mai lateral din stratul superficial.

Inserţii: proximal pe epicondilul lateral, pe ligamentul colateral radial, pe fascia antebrahială şi pe despărţitoarele fibroase care îi separă de muşchii vecini. Corpul muscular se îndreaptă distal şi se împarte în 4 fascicule ce se continuă prin câte un tendon spre degetele 2-5. La nivelul articulaţiilor MCF, fiecare tendon trimite câte o expansiune fibroasă care aderă de capsula articulară şi se inseră pe falanga proximală apoi primesc expansiunile largi ale muşchiului interosoşi şi lombricali cu care formează aponevroza dorsală a degetelor.

Acţiune: este un extensor al falangei distale pe cea medie, a acesteia pe cea proximală, a falangei proximale pe metacarp şi a mâinii pe antebraţ. Extensia falangei proximale este puternică, în timp ce a celorlalte este insuficientă, ea fiind completată de interosoşi. Este ADD al mâinii şi ABD al degetelor.

Inervaţie: este inervat de ramura profundă a nervului radial.

 

1.3.1.2. Biomecanica articulaţiei cotului.

 Articulaţia humeroantebrahială este o trohleartoză cu un singur grad de libertate şi permite două mişcări: de flexiune( apropierea antebraţului de braţ) şi de extensiune (în sens invers).

            Cotul permite la nivelul membrului apropierea şi departarea  mâinii de faţă şi de corp. Axul articular este transversal şi el trece prin mijlocul trohleei şi al capitulului humeral.

Deoarece acest ax nu este perfect transversal, ci orientat din afară-înăuntru, dinainte-înapoi şi de sus în jos, în ambele mişcări, braţul şi antebraţul nu se vor comprta unul faţă de altul ca ramurile unui compas.Astfel în mişcarea de flexiune, antebraţul ajunge puţin medial faţă de braţ, iar când acesta este dus în extensiune, cele două segmente formează un unghi deschis în afară. La aceasta contribuie şi traiectul spiroid al şanţului trohleei. Între flexiunea maximă şi extensiunea maximă mişcarea atinge o valoare de 140°.

Limitarea flexiunii este făcută de întinderea părţii posterioare a capsulei şi de muşchiul triceps. La aceasta mai contribuie interpunerea părţilor moi între braţ şi antebraţ, precum şi pătrunderea procesului coronoid în fosa coronoidă.

Mişcarea de flexie:

Când membrul superior acţionează în lanţ cinematic deschis, prin intrarea în contracţie a brahialului anterior şi bicepsului, antebraţul acţionează ca o pârghie de gradul III, cu forţa la mijloc, punctul de sprijin fiind reprezentat de articulaţia cotului, iar rezistenţa de greutatea antebraţului.

Când membrul superior acţionează în lanţ cinematic închis, ca în poziţia „stând pe mâini” antebraţul acţionează ca o pârghie de gradul I, cu sprijinul la mijloc. Dacă în această poziţie coatele sunt flectate, mişcarea este dirijată de muşchii extensori, care  se contractă izometric.

Mişcarea de extensie:

În extensiune, olecranul ajunge în fundul fosei olecraniene, iar porţiunea anterioară a capsulei şi muşchii anteriori vor fi întinşi la maximum. Ulna este osul care participă obligatoriu la mişcările de flexiune-extensiune ale antebraţului, iar radiusul urmează ulna.

 Prin contracţia muşchilor extensori, antebraţul acţionează ca o pârghie de gradul I cu sprijinul situat la mijloc. Este important să se cunoască raporturile în care se pot afla în poziţia de flexie – extensie, epicondilul medial, lateral şi olecranul. Când antebraţul este flexat, olecranul părăseşte fosa obcraniană, pe când cei 2 epicondili rămân pe loc. În acest fel, linia dreaptă pe care se află cele 3 formaţiuni osoase în extensie se va transforma într-un triunghi cu vârful în jos. Aceste date sunt necesare, spre a deosebi o fractură a extremităţii distale a humerusului de o luxaţie posterioră. În luxaţia cotului, olecranul va fi deplasat în sus şi în acest caz vom avea un triunghi cu vârful în jos.

            În poziţia stând, mişcarea de flexie a antebraţului pe braţ se realizează prin contracţia izotonică a muşchilori flexori care iau punct fix pe inserţiile proximale. Mişcarea de extensie nu se realizează prin intrarea în funcţiune a muşchilor extensori ca antagonişti, ci datorită forţelor gravitaţionale mişcarea de extensie este realizată tot de muşchii flexori care contractându-se tot izometric, gradează extensia antebraţului care se extinde sub forţa gravitaţională.

            În poziţia stând muşchii extensori realizează extensia numai dacă braţul este abdus la 90º şi rotat înăuntru, iar antebraţul atârnă în jos. Extensia antebraţului pe braţ din această poziţie se face prin învingerea forţei gravitaţionale.

            Când se face îndoirea şi întinderea braţelor în poziţia stând în mâini, muşchii extensori preiau rolul de antagonişti atât în mişcarea de extensie cât şi în cea de flexie. Îndoirea braţelor – flectarea coatelor – în această poziţie o realizează forţa gravitaţională pe care o gradează muşchii extensori prin contractarea lor izometrică, iar întinderea braţelor – extensia coatelor – o realizează muşchii extensori prin contracţia lor izotonă. În situaţii speciale, muşchii epicondilieni cu cei 2 radiali pot contribui la flexia antebraţului când pumnul este fixat în flexie dorsală. Fenomenul este cunoscut ca „efectul STEINDLER”.

            Pronaţia şi supinaţia nu sunt mişcări specifice cotului, ele sunt mişcări ale antebraţului permise de articulaţia radiocubitală proximală şi distală.

            Pronaţia este mişcarea de orientare în jos a palmei. Are o amplitudine de 90º.

            Supinaţia este mişcarea de orientare inversă pronaţiei. Are tot o amplitudine de 90°.

 În articulaţia cotului se mai produc şi foarte reduse mişcări de înclinaţie marginală.

1.3.2.Fracturile cotului

 

  Fracturile- generalităţi:

Fracturile sunt traumatisme ale aparatului locomotor cu producerea de leziuni osoase şi periostale. Pot fi provocate de traumatisme dar şi din cauze patologice – osteoporoza şi maladia Lobstein, care dau fragilitate osului.

Clasificarea fracturilor la nivelul cotului:

A.     Fracturi ale extremităţii inferioare, distale a humerusului

B.     Fracturi ale extremităţii superioare, proximale ale oaselor antebraţului.

A.     În funcţie de nivelul la care se produc se disting:

            1) fracturi supracondiliene

            2) fracturi ale condilului extern

            3) fracturi supra şi intercondiliene

            4) fracturi ale epicondilului

            5) fracturi ale condilului intern

            6) fracturi dicondiliene

            7) decolarea epifizară.

B.     a. Fractura externă proximală a radiusului:

            - fracturi ale capului radial

            - fracturi ale colului radial

            - fracturi ale tuberozităţii bicipitale

- fracturi ale extremităţii proximale ale radiusului cu leziuni asociate.

            b. Fractura extremităţii proximale a cubitusului

                   -    fractura olecranului

                    -   fracturi ale apofizei coronoide.

            Fracturile oaselor articulaţiei cotului sunt frecvente atât la copii, cât şi la adulţi. Există diverse clasificări şi sistematizări în prezentarea acestor fracturi.

            Pentru medicul recuperator, are importanţă numai dacă fractura a interesat sau nu articulaţia, căci atitudinea lui este in primul rând în funcţie de aceasta. Sechelele acestor fracturi fiind foarte asemănătoare, vor pune probleme de recuperare asemănătoare.

  Descrierea fracturilor întâlnite la nivelul cotului

A. Fracturile extremităţii inferioare a humerusului

 

1) Fracturi supracondiliene

            Reprezintă forma anatomo- clinică cea mai frecventă din cadrul epifizei distale humerale şi ocupă al 3- lea loc ca frecvenţă în traumatologie după fracturile oaselor antebraţului şi cele ale femurului.

            Aceste fracturi se produc rar prin traumatisme directe, de cele mai multe ori traumatismul este indirect ( căderi pe palmă, cotul fiind în hiperextensie sau hiperflexie). După mecanismul de producere, fracturile supracondiliene se clasifică în:

-   fracturi prin extensie;

-   fracturi prin flexie.

a) Fractura prin extensie: cea mai fracventă, numită Kocher, survine prin cădere pe palmă cu cotul extins; apofiza coronoidă loveşte trohleea humerală, iar palma cedează, deplasându-se posterior.

b) Fractura prin flexie: se produce prin căderea pe mână cu cotul semiflectat, olecranul loveşte trohleea, iar paleta humerală se fracturează, deplasându-se anterior.

            Epifiza humerală distală prezintă o formă aplatizată antero- posterior, iar datorită fosetelor de la acel nivel, foseta olecraniană- posterioară şi foseta coronoidă şi radială anterioară, reprezintă o zonă cu o rezistenţă deosebit de redusă. Această porţiune a humerusului e plasată în cleştele ulnar, reprezentată de olecran şi apofiza coronoidă şi indiferent de direcţia în care acţionează traumatismul, acest „cleşte” va avea tendinţa de a rupe trohleea humerusului de restul diafizei.

            J. Barcot distinge 5 tipuri de deplasări în cazul fracturilor supracondiliene:

            - bascularea fragmentului distal înapoia diafizei în fracturile prin extensie(95% din cazuri).

            - decalajul- rotirea paletei humerale în axul diafizei;

            - deplasarea în varus sau valgus;

            - ascensiunea anterioară sau posterioară a fragmentului inferior.

Deplasările fragmentelor fracturate depind de aspectul traiectului de fractură.

În funcţie de gradul de deplasare a fragmentelor Marion şi Lagrance disting 4 stadii:

-   stadiuI- fracturi fără deplasare- traiectul de fractură interesează numai corticala anterioară;

-   stadiulII- fracturi fără deplasare sau cu deplasare minimă în care traiectul de fractură interesează ambele corticale;

-   stadiulIII- fractură cu deplasare importantă a fragmentelor(deplasări izolate de mare amplitudine sau deplasări complexe);

-   stadiulIV- fractură cu deplasare foarte mare sau fracturi cu pierderea contactului dintre fragmente.

2) Fracturile condilului exten

            Acest tip de fractură se produce prin cădere pe cot cu antebraţul flectat la 90º şi antebraţul în adducţie , şocul fiind transmis de olecran condilului care este rupt şi basculat în jos prin tracţiunea muşchilor epicondilieni laterali, fie prin cădere pe mâna cu antebraţul flectat, în unghi drept şi atunci condilul primeşte un şoc direct din partea capului radial.

Fractura prezintă un traiect oblic, care începe deasupra epicondilului şi ajunge în articulaţie, traversând trohleea spre marginea ei externă. Fragmentul detaşat cuprinde: epicondilul, condilul şi chiar o parte din trohlee şi se deplasează prin basculare în 2 planuri: în plan transversal, mai coborât şi în plan frontal este situat uşor posterior.

            Uneori fractura condilului poate trece neobservată, datorită faptului că structura este cartilaginoasă şi deci fragmentul este radiotransparent.

3) Fracturile supra şi intercondiliene

            Sunt fracturi de gravitate crescută ale extremităţii distale humerale în care traiectul de fractură este mixt:

a)      extraarticular;

b)      intraarticular.

            Din combinarea a două traiecte, unul supracondilian şi unul intercondilian, realizând un aspect în „T” şi „Y” sau „V”.

            Aceste tipuri de fracturi se însoţesc de obicei cu deplasări importante. Fragmentul diafizar este deplasat anterior, iar fragmentele condiliene se deplasează lateral şi posterior, suferind concomitent o mişcare de basculare sub acţiunea muşchilor epicondilieni şi epitrohleeni.

4) Fracturile epicondilului

a)      la copii, traumatismele la nivelul epicondilului produc decolări pure sau decolări- fracturi;

b)      la adulţi, este întotdeauna vorba de fracturi cu traiect vertical sau chiar cominutiv.

            Epicondilul fracturat se deplasează sub acţiunea contracţiei musculaturii externe, dorsale şi inferioare, suferind uneori adevărate basculări.

5) Fracturile condilului intern

            Sunt fracturi ce detaşează zona infero-internă a paletei humerale, constituită din epitrohlee şi versantul intern al trohleei.

            Traiectul de fractură porneşte de la nivelul marginii interne a paletei humerale deasupra epitrohleei, coboară la nivelul versantului intern al trohleei până la nivelul şanţului trohlean. Uneori traiectul de fractură afectează şi o porţiune din versantul extern al trohleei.

            Deplasările fragmentului fracturat se asociază cu o mişcare de translaţie şi basculare sub acţiunea muşchilor epitrohleeni.

6) Fracturile dicondiliene

            Descrise de Kocher, acestea au un traiect transversal intraarticular, paralel cu traiectul de fractură din fractura supracondiliană clasică, dar situat mult mai distal. Traiectul fracturii uneşte marginile inferioare ale epicondilului şi epitrohleei. El e de obicei oblic, dinapoi-înainte. Chiar minime, deplasările fragmentelor fracturii duc la decalaje ce jenează dinamica suprafeţelor articulare humerale, în cadrul articulaţiei cotului.

7) Decolările epifizare

            Apanajul vârstei copilăriei decolarea epifizară duce la deplasarea postero-superioară a blocului epifizar (sub acţiunea tricepsului), în timp ce segmentul diafizar se deplasează antero-inferior. Deplasările se suprapun celor din cazul fracturilor supracondiliene ale adultului.

B. Fracturile extremităţii superioare a oaselor antebraţului

Această categorie de fracturi cuprinde:

-   fracturile extremităţii proximale a radiusului;

-   fracturile extremităţii proximale a cubitusului.

a) Fracturile extremităţii proximale a radiusului se clasifică din punct de vedere anatomo-clinic în:

            1. fracturi ale capului radial;

            2. fracturi ale colului radial;

            3. fracturi ale tuberozităţii bicipitale;

            4. fracturi ale extremităţii proximale a radiusului cu leziuni asociate.

1. Fracturi ale capului radial

            Sunt fracturile ce au ca sediu fragmentul de os cuprins între extremitatea proximală a radiusului şi tuberozitatea bicipitală.

            Fractura capului radial este o leziune specifică vârstei adulte.

Frecvenţa ei în raport cu celelalte fracturi ale cotului este mult mai redusă.

            Judet a stabilit următoarea clasificare a fracturilor de cap radial, în funcţie de traiectul de fractură şi de deplasarea fragmentului proximal:

            -  tipulI-fără deplasare sau deplasare minimă

            -  tipulII-deplasarea laterală mai puţin de jumătate din suprafaţa fracturată, iar bascularea externă a fragmentului superior nu depăşeşte 35°;

            -  tipulIII-bascularea externă a fragmentului de 35-60°, cele două fragmente păstrând totuşi contactul;

            -  tipulIV-detaşare completă  a fragmentului cefalic de diafiză radială.

2. Fracturile colului radial

Sunt specifice vârstei tinere.

Traiectul de fractură este localizat între capul radial şi tuberozitatea bicipitală.

            Sunt frecvente între vârsta de 7 ani (apariţia capului radial) şi 14 ani (vârsta la care are loc sudura punctului epifizar radial cu diafiza, M.Fevre).

            În funcţie de gradul basculării capului radial, fracturile au fost clasificate de J.Gosset în trei grade, iar de Judet în patru tipuri:

            -  tipulI-fractură fără deplasare sau cu deplasare mică;

            -  tipulII-fractură cu deplasare laterală ce nu depăşeşte jumătate din suprafaţa de fractură. Bascularea externă a fragmentului cefalic nu depăşeşte 35°;

            -  tipulIII-fractura în care deplasarea fragmentului depăşeşte jumătate din suprafaţa de fractură şi fragmentele sunt menţinute în contact limitat. Bascularea fragmentului cefalic face un unghi de 35-60° cu axul diafizar.

            -  tipulIV-„detaşare completă” a fragmentului cefalic, cu glisarea sa de-alungul diafizei radiale sau cu ruptura ligamentului inelar. Bascularea în afară a capului radial formează cu diafiza un unghi de 60-90°.

3. Fracturi ale tuberozităţii bicipitale

            Ele se produc prin contractura puternică a bicepsului brahial, când tendonul său inferior se rupe, producând şi o fractură parcelară a tuberozităţii bicipitale(Raisson).

4. Fracturi ale extremităţii proximale radiale cu leziuni asociate

            Aceste fracturi cu leziuni asociate la nivelul articulaţiei radio-carpiene inferioare sunt destul de frecvente. Hertel semnalizează faptul că luxaţiile de cot se asociază în proporţie de 10% cu fracturi ale capului radial.

            Leziunile capsulo-ligamentare de la nivelul articulaţiei cotului sunt cu atât mai frecvente cu cât deplasările fragmentelor fracturate sunt mai mari. Ele predomină asupra ligamentului lateral intern, iar gravitatea leziunilor este mult mai accentuată în cazul asocierii cu luxaţia posterioară a cotului,

            Fracturile capului radial se pot asocia cu fracturile condilului humeral, cu fracturi ale olecranului şi cu luxaţia anterioară a oaselor antebraţului. În fractura luxaţie Monteggia-Stanciulescu, în varianta cu luxaţie posterioară (fractura de flexie Wattson-Jones), traiectul de fractură cubital este situat foarte proximal şi uneori cuprinde şi un al treilea fragment iar capul radial luxat posterior prezintă o fractură parcelară situată la nivelul marginii anterioare (Troianescu).

            Luxaţia radio-carpiană inferioară asociată fracturilor de cap radial (descrise ca entitate în 1950 ca fractura-luxaţie Essex-Lopresti) nu se întâlneşte în fracturile de tip I Masson, în timp ce frecvenţa lor creşte în fracturile de tip II şi III Masson (E.A.Cabanillas).

b) Fracturile extremităţii proximale a cubitusului

            În funcţie de sediul la care se produc, se disting următoarele forme anatomo-clinice:

            -Fracturile apofizei coronoide

            -Fracturile olecranului.

1. Fractura apofizei coronoide

            Este o fractură rară, întâlnită mai des la bărbaţi, apărând îm diferite împrejurări, cauza principală fiind şocul produs prin lovirea de către trohleea humerală. Este rareori izolată, de cele mai multe ori însoţindu-se de luxaţia posterioară de cot, de fractura de cap radial, de cubitus sau de paleta humerală.

2. Fracturile olecranului

            Fractura olecranului este fractura adultului, la tineri existând sub formă de fisură sau fractură fără deplasare. Este în general, cu traiect oblic din afară-nînăuntru, de sus în jos, sau are un traiect transversal.

            La copii între 2- 5 ani, poate exista o fractură- tasare „în ciupercă” a vârfului  olecranului.

Fractura olecranului prezintă multe asemănări cu fractura de rotulă, atât în ceea ce priveşte mecanismul de producere, formele anatomo- clinice, ca şi modalitatea de tratament.

            Cele mai multe se produc prin traumatisme directe, fragmentele fiind frecvent deplasate, având uneori caracter de cominutivitate. Cele produse indirect sunt mult mai rare şi de obicei incomplete sau fără deplasare.

            Deplasarea fragmentelor se datorează sfâşierii complexului fibrotendinos şi periostic, pe feţele posterolaterale ale olecranului şi ale cubitusului (Malgaigne).

            Ascensiunea fragmentului superior este favorizată de contracţiile tricepsului. Deplasarea se accentuează sub influenţa unui abundent revărsat sanguin intraarticular şi mai ales prin mişcarea inoportună de flexie a antebraţului.

            Aceste caracteristici au anumite indicaţii terapeutice de care depinde succesul sau eşecul tratamentului fracturilor de olecran.

            Fracturile complete ale olecranului sunt:

a)      fracturi ale porţiunii mijlocii

b)      fracturi ale bazei- fractura oblică Malaigne

c)      fracturi ale vârfului, care sunt caracteristice tinerilor, decolări epifizare.

a) Fractura părţii mijlocii a olecranului

            Fracturile părţii mijlocii a olecranului au un traiect transversal de obicei sau un traiect puţin oblic în jos şi înapoi, fie în afară, fie înăuntru. Uneori traiectele sunt multiple şi determină o fractură cominutivă.

b) Fracturile bazei

 

            După Reinau, fracturile bazo- olecraniene se împart în trei grade:

-         gradul I- fracturi bazo- olecraniene simple;

-         gradul II- fracturi bazo- olecraniene cu subluxaţie anterioară

-         gradul III- fracturi bazo- olecraniene cu luxaţii anterioare.

c) Fracturile vârfului

            Fracturile vârfului sunt fracturi extraarticulare, ale căror traiect oblic în jos şi înapoi detaşează un fragment care corespunde faţete de inserţie a muşchiului triceps brahial.

            Aceste fracturi sunt rare la adult şi se observă adesea la tineri sub formă de decolări epifizare, fie pure, fie antrenând o mică lamelă osoasă din diafiză.

            De menţionat este faptul de a nu se interpreta graşit, ca o decolare epifizară, nucleul osos al olecranului.

            În unele cazuri se îmtâlneşte o fractură a olecranului cu dublu traiect transversal, sau mai rar o fractură cominutivă uneori deschisă.

            Un rol important îl are aparatul fibrotendinos şi aponevrotic care formează pe părţile laterale ale olecranului, veritabile aripi olecraniene. Dacă sunt rupte, se produce deplasarea fragmentului superior în sus, sub acţiunea tendonului tricepsului. La mişcarea de ascensiune se produce şi o mişcare de basculări dinainte- înapoi, astfel încât întreaga suprafaţă priveşte înapoi.

            Între fragmentele fracturii se interpune ţesut fibros, care constituie un obstacol în consolidare.

            Uneori fractura de olecran se poate asocia cu fractura apofizei coronoide, a capului şi colului radiusului, condilului exterior al humerusului, luxaţia oaselor antebraţului.

A.     Fracturile intraarticulare

            Este vorba de fracturile articulare supra şi intercondiliene, dezlipirea diafizo epifizară a humerusului, fractura olecranului, a coronoidei, capului radiusului, dezlipirea cartilajului de creştere a radiusului, precum şi de fracturile condiliene din afara articulaţiei, dar ale căror fragmente pot pătrunde intraarticular, deseori aceste fracturi se pot însoţi de luxaţia cotului, respectiv de rupturi capsuloligamentare.

B.     Fracturile extraarticulare

            Sunt paraarticulare sau diafizare, neafectând direct sau prin fragmente deplasate articular. Pot da aproape aceleaşi leziuni complexe cu sechelele respective, care au fost expuse mai sus. Datorită lipsei reacţiei inflamatorii articulare, se poate totuşi trece repede la kinetoterapia activă, care măreşte mult şansele de recuperare.

Fracturile de cot pot fi însoţite de leziuni complexe:

-         decolări periostale, care vor sta la baza calusurilor exuberante sau a modificărilor subperiostale, ce pot contribui la limitarea definitivă a mobilităţii cotului.

-         Leziuni ligamentare, rupturi mai ales a ligamentelor colaterale, care vor induce cotul valg sau var şi bineînţeles luxaţia respectivă.

-         Deplasări ale fragmentelor osoase, care fie că deschid articulaţia, fie că, incomplet reduse, vor fixa deviaţii axiale ale cotului. Reducerea inperfectă a deplasării fragmenţilor antrenează deasemenea, formarea calusurilor vicioase, care vor determina limitarea mişcărilor mai ales a flexiei şi P-S sau vor crea tardiv cotul valg sau var – cubitus varus sau valgus- care poate fi responsabil de pareză tardivă.

-         Rupturi musculare, cu formare de hematoame, sau cu întrerupere musculară între capetele de fractură şi apariţia pseudoartrozei. O contracţie foarte puternică pe flexie, cu rezistenţă mare duce la fractura olecranului prin tracţiunea tricepsului. O mişcare inversă, extensie puternică pe un antebraţ fixat în flexie, rupe masa musculară a bicepsului.

-         Lezarea vaselor şi muşchilor, cu dezvoltarea de ischemii parţiale sau complete, brutale, mergând spre necroza tisulară, pareze sau paralizii ale membrului superior. Uneori nu fractura, ci hematomul este vinovat.

-         Lezarea pielii- cu instalarea fracturii deschise- deoarece nu trebuie uitat că oasele cotului sunt puţin acoperite de masă musculară.

-         Scleroza (fibroza) ţesutului periarticular- inclusiv a capsulei articulare- este consecinţa organizării edemului posttraumatic şi este cauza cea mai frecventă a limitării mişcărilor de flexie, extensie. Organizarea calcificărilor periarticulare- dispersate sau mai localizate şi care contribuie într-o mare măsură la sechele fibroscleroase a ţesuturilor moi periarticulare, este admis că se datorează mai puţin traumatismului în sine, ci mişcărilor pasive, tracţiunilor şi masajului.

1.4. Ipoteza de lucru:

 

            Prin lucrarea de faţă mi-am propus, ca utilizând corect metodele şi mijloacele kinetice, respectiv- exerciţiile active, active cu rezistenţă, metodele FNP, mijloace fizicale ajutătoare, precum şi hidrokinetoterapia, să readuc într-un timp cât mai scurt membrul superior al pacienţilor cu care am efectuat studiul de cercetare, la starea funcţională dinaintea fracturii, în vederea reintegrării lor într-un timp cât mai scurt în viaţa profesională şi socială dinaintea traumatismului.

CAPITOLUL II

Material şi metode

2.1. Subiecţii şi organizarea cercetării

            Lucrarea de faţă este un studiu privind evaluarea eficienţei tratamentului prin kinetoterapie şi hidrokinetoterapie în reeducarea membrului superior după fractură de cot şi a recuperării funcţionale cât mai eficiente şi mai rapide.

            Scopul studiului este de a obţine o recuperare complexă, funcţională şi cât mai rapidă a pacienţilor cu fractură de cot, rezolvată sau nu chirurgical.

            Studiul a fost efectuat la Spitalul de Recuperare Băile Felix şi Ambulatorul de Specialitate

Balneofizioterapie şi Recuperare medicală al Spitalului Judeţean Oradea pe perioada 1septembrie 2004-1

aprilie2005.

            Acest studiu s-a efectuat pe un eşantion având un efectiv de 20 persoane, diagnosticaţi cu fractură de condil humeral extern, fractură de olecran, fracturi ale capului radial, redori sau sechele postfractură, dintre care un procent mai mare ca număr au fost cazurile în care persoanele implicate erau de sex feminin, iar ceilalţi de sex masculin, respectiv 13 persoane de sex feminin şi 7 persoane de sex masculin.

            Aceste persoane provin din diferite localităţi, atât rural cât şi urban, aparţinând diferitelor clase sociale, între ei aflându-se atât pacienţi din partea intelectualilor, cât şi din alte nivele sociale.

            Pacienţii au fost repartizaţi pe 2 loturi:

            Lotul A: cuprinde pacienţii care vor beneficia de HKT şi terapie fizicală kinetică-KT la sală. Tratamentul a fost efectuat în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală -Băile Felix.

            Lotul B: cuprinde pacienţii care vor beneficia doar de terapie fizicală kinetică. Tratamentul a fost efectuat la Ambulatorul de Specialitate Balneofizioterapie şi Recuperare medicală al Spitalului Judeţean Oradea fără HKT.

            Următoarele aspecte privind starea generală a pacienţilor din ambele loturi sunt caracteristice după

imobilizare:

        Prezenţa durerii

        Impotenţă funcţională

        Modificări secundare privind consolidarea osoasă şi cicatricială.

În tabelele de mai jos am luat în evidenţă pacienţii conform  locului unde au efectuat recuperarea.

 

2.2. Metode de cercetare

2.2.1. Observarea ştiinţifică

            Această metodă de cercetare constă într-o observaţie planificată, atentă şi sistematică pe baza unui program de sarcini precise. Rezultatele ei se înregistrează în timpul observării fără ca cel în cauză să ştie şi fără să se intervină în desfăşurarea evenimentelor.

            Ea este fundamentată teoretico-ştiinţific, executată sistematic, analitic după reguli precise. În decursul cercetării se poate repeta şi verifica observaţiile.

Tabel de observaţie:

 

Diagnostic Tratament Semne clinice

                                                                                                                                                                  Chirurgical Durere

Chirurgical Durere, tumefacţie

Chirurgical Durere, tumefacţie, tulburări

vasomotoriiConservator Durere,

tumefacţieChirurgical Durere,

tumefacţie, tulburărivasomotorii

Chirurgical Durere, tumefacţie, tulburări vasomotorii

Chirurgical Durere, tulburări vasomotorii

Chirurgical DurereConservator Durere

Chirurgical Durere, tumefacţie

Tabel nr.1.-Lot A -

Nr.crt.

Nume-    prenume

Vârsta Sex Diagnostic Tratament Semne clinice

1. R.A. 48 F Fractură olecran stg. Fractură cominutivă cap radial stg.

Chirurgical Durere, tumefacţie

2. P.I. 74 M Fractură olecran stg. cu deplasare

Chirurgical Durere, tumefacţie, tulburări vasomotorii

3. V.A. 53 F Fractură olecran dr. cu deplasare Chirurgical Durere4. S.A. 37 F Fractură cap radial stg. cu

deplasareChirurgical Durere, tulburări

vasomotorii5. L.L. 37 M Fractură cap radial dr. fără

deplasareConservator Durere

6. I.D. 34 M Fractură olecran stg. Chirurgical Durere, tumefacţie7. B.S. 42 M Fractură fără deplasare cap radial

stg.Chirurgical Durere, tulburări

vasomotorii8. B.A. 18 M Fractură olecran dr. Conservator Durere9. S.E. 72 F Fracură condil humeral intern Chirurgical Durere, tumefacţie,

tulburări vasomotorii

10 K.E. 68 F Fractură condil humeral extern Chirurgical Durere, tumefacţie, tulburări vasomotorii

 

Tabel nr.2.-Lot B

2.2.2. Metoda testelor

            Testul este un instrument de măsurare, o probă ştiinţifică de apreciere obiectivă a unor fenomene, atitudini

individuale, deprinderi motrice.

            Măsurarea determină cantitatea, dar concomitent şi calitatea actului investigat prin atribuirea valorilor cantitative acestora.

            Testele folosite pentru evaluarea funcţională a segmentelor afectate au fost cele standardizate:

a) Testarea amplitudinii articulare: goniometria

            Reprezintă metoda clinică manuală de măsurare a amplitudinii de mişcare activă şi pasivă a articulaţiilor.

            Cotul are mobilitate într-un singur plan în jurul unui singur ax de mişcare Mişcările sunt în plan sagital şi în jurul axului frontal – reprezentate de flexie şi extensie; axul mişcării trece prin mijlocul trohleei şi capitulului humeral.

Articulaţia cotului: flexie activă: 0-150°

                                extensie activă: 0-5°.

Poziţia subiectului: stând sau aşezat, cu membrul superior pe lângă trunchi.

Poziţia (0) – cotul în extensie maximă

                  -antebraţul şi mâna în supinaţie

În anumite situaţii se recurge la o poziţie preferenţială care permite kinetoterapeutului evaluarea mai puţin dureroasă.

Goniometrul se plasează astfel:

-   axul – pe proiecţia cutanată a axului biomecanic al cotului

-   braţul fix – paralel cu linia mediană a humerusului ( braţului cu vârful orientat spre articulaţia umărului).

-   braţul mobil – paralel cu radiusul şi urmează stiloida radială în flexia şi extensia antebraţului pe braţ.

Flexia – constă în apropierea feţei anterioare a antebraţului de faţa anterioară a braţului, mişcarea activă progresează de la 0 la 150° şi creşte la 160, când flexia este pasivă.

Extensia – este mişcarea inversă flexiei şi constă în îndepărtarea feţei anterioare a antebraţului de faţa anterioară a braţului; este practic revenirea din flexie la poziţia „0”. Se observă că la nivelul cotului practic nu există extensie doar în cazuri de hiperlaxitate articulară, în care putem depista valori de 5 - 10º, mai ales la femei, copii şi gimnaşti.

                                                                                                                       

b)Testarea musculară manuală

Cotare Clinic Posibilitatea muşchiului de a deplasa segmentul

0 Paralizie totală, nu se execută nici o mişcare Nulă1(f G) Pot fi palpate grupe de fibre musculare care se

contractă; nu se execută mişcareaFoarte slabă

2(f G) Se palpează o masă mai importantă de fibre musculare; se execută o mişcare cu o forţă insuficientă pentru funcţie antigravitaţională dar pe amplitudinea completă de mişcare

Slabă(doar în plan transversal fără a

putea învinge gravitaţia)

3(cu G) Corpul muscular se contractă în masă; mişcarea se poate executa împotriva gravitaţiei pe amplitudine completă

Satisfăcătoare(deplasează segmentul antigravitaţional)

4(cuG+R) Corpul muscular se contractă în masă, mişcarea rezultată are o amplitudine  completă şi o forţă antigravitaţională şi o rezistenţă moderată dar  care după un timp relativ scurt de activitate scade, adică muşchiul oboseşte

Bună

5(cuG+R) Musculatura  este capabilă la contracţie pe amplitudine completă împotriva unei rezistenţe mari fără să obosească

Normală, funcţie

Tabel nr.3

 

c.Testul global de independenţă funcţională ( G.I.F. ) modificat cu scopul de a testa funcţiile în care participă MS afectat :

 

Nr. Crt.

Funcţiile

1Alimentaţia cu două mâini

2 Îngrijirea corporală(pieptănat, spălat dinţi)3 Spălatul (duş, îmbăiat)4 Îmbrăcatul trenului superior5 Îmbrăcatul trenului inferior6 Folosirea toaletei

Tabel nr.4

Interpretarea evaluării (notarea performanţelor)

Independenţă – nu este necesar nici un ajutor din partea unei persoane

7 – independenţă completă – activitatea este efectuată în siguranţă şi în timp rezonabil fără instrumente şi persoane ajutătoare.

6 – independenţă modificată – activitatea necesită dispozitive ajutătoare şi sau mai mult decât timpul rezonabil şi/sau nu este efectuată în deplină siguranţă.

Dependenţă – necesită uneori supraveghere sau ajutor fizic.

5 – necesită supraveghere sau pregătire – nu este necesar ajutor fizic doar îndrumare verbală, încurajarea sau aranjarea obiectelor.

4 – asistenţă minimă – subiectul necesită mai mult decât atingere pentru ajutor şi consumă mai mult de 75% din efortul necesar în activitate

3 – asistenţă medie – subiectul necesită mai mult decât atingere şi consumă între 50-75% din efortul necesar în activitatea respectivă.

Dependenţă completă

2 – asistenţă maximă – subiectul consumă 25-50% din efortul necesar în activitate

1 – ajutor total – subiectul consumă 25% din efortul necesar în activitate.

Se ia în considerare punctele obţinute maxime posibile. in efortul necesar în activitate.

Scor total maxim: 42

d. Testul   Denise Rouques   pentru gesturi fundamentale pentru mână la nivelul membrului superior afectat

            Am  folosit acest test considerând că  membrul superior afectat la nivelul articulaţiei intermediare (cot) modifică funcţionalitatea într-o măsură oarecare şi  la nivelul extremităţii distale.

Nr.Denumirea şicaracteristicile gestului

Conţinutul gestuluişi limitele

Aplicaţii şi indicaţiide utilizare

Gestul 1

Prinderea tip cleşte: între

unghia degetului mare şi

cea a arătătorului.

Prinderea obiectelor trebuie să se realizeze în stilul

caracteristic gestului.  Gestul

este accesibil pentru cea mai

mare parte din deficienţii

mintali.

Prinderea cuielor lungi şi subţiri,

a acelor cu cusut de

diferite  grosimi şi lungimi,

începând cu cele mai groase şi

lungi.

Gestul 2

Prinderea bidigitală: între

pulpa degetului mare şi

cea a arătătorului.

Gestul presupune prinderea

obiectelor de dimensiuni

mijlocii sau mici. Sunt excluse obiectele cu dimensiuni foarte mici.

Prindereaagrafelor,cuielor,jetoanelor,

cărţilor de joc sau introducerea

butoanelor colorate în grile perforate.

Aceste activităţi sunt urmate de

ordonarea de la stg. la dr. iar cele

de introducerea butoanelor, de

formarea unpr şiruri.

Gestul 3

Prinderea thenadro- digitală, gen foarfeca

grădinarului, adică

prinderea între vârful

thenar şi celelalte degete.

Gestul este dificil deoarece

există tendinţa de a replia degetul mare. Prezintă, deasemenea, dificultate ca

urmare a faptului că gestul

solicită forţă.

Secţionarea ramurilor din ce în ce

mai groase cu ajutorul foarfecelui.

Prinderea copcilor, capselor.

Scoaterea cuielor cu cleştele.

Spargerea nucilor cu ajutorul

Cleştelui de spart nuci.

Gestul 4

Prinderea gen menghină, adică prinderea unui obiect între degetul mare şi alte două degete reunite.

Gestul nu prezintădificultăţi speciale.

Transportarea a 2-3 farfurii cu o

singură mână fără a le sprijini pe

Nr.Denumirea şicaracteristicile gestului

Conţinutul gestuluişi limitele

Aplicaţii şi indicaţiide utilizare

piept. Introducerea cilindrilor în

planşete perforate.

Gestul 5

Prinderea mingii: a conduce un obiect alungit, ţinut în palmă între degetul mare şi celelalte degete, iar arătătorul întins pe obiect.

Similar gestului ţinerii cu cuţitul sau a înşurubării sau deşurubării.

Înşurubarea şi deşurubarea

şuruburilor cu respectarea a două

condiţii: şurubelniţa să fie menţinută

mereu în şanţul şurubului şi să se

menţină aceaşi direcţie. Tăierea cu

cuţitul de carte.

Gestul 6

Prinderea cu pumnul, adică a prinde o bară cu toată palma.

Prinderea bastoanelor, transportarea

sticlelor pline sau goale, servirea

unei băuturi dintr- o sticlă, folosirea

ciocanului etc.

Gestul 7

Apăsatul cu un deget

Gest dificil: trebuie să dozeze efortul de apăsare, să apreciezeforţa de lovire, să nu plieze degetul între două apăsări.

Scrierea la calculator.

Prinderea pionezelor în lemn moale.

Lovirea unei suprafeţe cu pulpele

degetelor, în genul gestului lovirii

clapelor de la pian.

Gestul 8

Extensia, adică a depărta şi apropia degetele aidoma mişcărilor foarfecelui.

Tăierea cu foarfecele a diferitelor

sorturi de hârtie, cu şi fără semne,

mai întâi pe linii de diferite lungimi,

apoi figuri geometrice, frize formate

din linii frânte, curbe şi în sfârşit,

imagini cu forma neregulate.

Tabel nr.5

2.2.3. Reprezentarea grafică

Pentru a ilustra mai sugestiv rezultatele evaluărilor şi interpretarea datelor am folosit reprezentările grafice.

2.3.Tratamentul general al cotului

 

 2.3.a Tratamentul ortopedic şi chirurgical

            Acest tratament este realizat de colectivul de medici specialişti. În tratamentul fracturilor ce afectează componentele articulaţiei cotului, trebuie să se ţină cont de câteva principii de bază şi anume:

        Refacerea anatomică a suprafeţelor articulare;

        Imobilizarea pe perioadă cât mai scurtă în aparat gipsat, în poziţii cât mai apropiate de funcţional;

        Realizarea unei osteosinteze ferme în cazul intervenţiilor chirurgicale;

        Începerea precoce a unui program de recuperare funcţională a cotului  şi ale articulaţiilor sub- şi supraiacente)

            Tratamentul fracturilor supracondiliene este dificil.

 Fracturile fără deplasare beneficiază de imobilizare în aparat gipsat timp de 3-4 săptămâni.

Reducerea ortopedică a fracturilor cu deplasare trebuie făcută iniţial, dar manevrele externe reuşesc rareori să reducă perfect focarul de fractură. Pe de altă parte, menţinerea unei contenţii fixe este dificilă şi se poate complica cu compresiuni vasculare.

            Judet propune fixarea focarului de fractură prin broşe, trecute percutan. Metoda dă o bună stabilitate în sens antero- posterior, dar nu permite menţinerea reducerii decalajului între fragmente.

            Bascularea şi translaţia, ca şi decalajul din focarul de fractură pot fi rezolvate prin extensie continuă (Leveut şi Godard). Tracţiunea principală se aplică în axul antebraţului. La aceasta se poate asocia o tracţiune accesorie în axul antebraţului. Deci acestea provoacă cu timpul greutăţi în recuperare.

             Nereducerea focarului de fractură prin metode ortopedice necesită reducerea pe cale sângerândă şi realizarea unei osteosinteze ferme, ce permite începerea precoce a recuperării funcţionale. Deplasarea antero-inferioară a fragmentului diafizar, în fracturile supracondiliene poate duce la lezarea arterei humerale. În prima fază se încearcă

reducerea ortopedică. În caz că tulburările vasculare persistă sau se accentuează, se practică abordul chirurgical al pachetului vasculo-nervos brahial.

            În cazul fracturilor olecraniene fără deplasare, se face o simplă imobilizare în eşarfă, iar în cazul celor cu deplasare se va interveni chirurgical. La adulţi, în cazul fracturilor fără deplasare se execută o imobilizare pe atelă gipsată, situată posterior, ce cuprinde faţa posterioară a braţului şi antebraţului până la articulaţia metacarpofalangiană. Durata imobilizării este de aproximativ 3-4 săptămâni.

            Mişcările degetelor vor fi reluate imediat. În cazul când deplasarea nu poate fi redusă ortopedic, singura soluţie rămâne intervenţia chirurgicală – osteosinteza.

            Osteosinteza se poate efectua cu:

  Sârme;

  Şuruburi;

  Broşe.

Unii autori recomandă intervenţie chirurgicală totdeauna când deplasarea fragmentelor fracturate depăşeşte distanţa de 3 mm.

            Tratamentul urmăreşte să restabilească integral forţa de extensie a tricepsului şi amplitudinea mişcării cotului. Tratamentul chirurgical se face la 7-14 zile de la accident, atunci, când edemul şi hemartroza cedează, iar tegumentele nu prezintă nici o leziune.

Important după reducere este controlul traiectului de fractură care nu trebuie să permită nici o denivelare, deoarece o neregularitate cât de mică va avea repercursiuni asupra funcţiei articulaţiei cotului, în sensul că va limita mişcarea de flexie-extensie. Osteosinteza va trebui efectuată prin următoarele procedee:

  Sutura cu fir metalic;

  Hemicerclajul cu sârmă;

  Osteosinteza cu şuruburi.

Olecranectomia

            Se preactică în fracturile cominutive, când practic nu se poate efectua osteosinteza, având avantajul de a reda imediat funcţia cotului.

            Fracturile de cap radial incomplete sau complete, fără deplasare sau cu deplasare mică, beneficiază de tratament ortopedic. Se practică imobilizarea gipsată timp de 7-10 zile, urmată de reluarea progresivă a mişcărilor şi tratament de recuperare funcţională.

            Celelalte fracturi de cap radial beneficiază de tratament chirurgical: extirparea fragmentelor osoase sau rezecţia modelantă a capului radial. Ca şi material de osteosinteză sunt folosite şuruburile şi broşele.

            Firica, în 1980, propune o tehnică de osteosinteză a fracturilor de cap radial, folosind ca material de osteosinteză broşe Kirschner, trecute transcutan. Sommelet, în 1974, propune înlocuirea capului radial lezat cu o proteză de vitaliu. În fracturile de col radial de gradul I şi II, Judet, tratamentul de elecţie este cel ortopedic. În celelalte două tipuri de fracturi, tratamentul chirurgical este cel indicat, rezecţia capului radial, dând rezltate funcţionale mai bune, decât psteosinteza metalică.

 

2.3. b.  Tratamentul prin acţiunea factorilor folosiţi de medicina fizică

2.3.b.1.Kinetoterapia

            Kinetoterapia este cel mai important „mijloc terapeutic al tratamentului complex de recuperare, care foloseşte un sistem de exerciţii fizice cu acţiune asupra întregului organism”. Eficienţa kinetoterapeutică depinde de:

        Cooperarea bolnavului;

        O bună relaxare a musculaturii;

        Condiţii optime pentru acţiunea funcţională a segmentelor afectate sau a întregului corp;

        Evitarea instalării durerii;

        Urmărirea efectelor maxime asupra: sistemului cardiovascular, sistemului respirator, sistemului digestiv, sistemului nervos, proceselor metabolice, aparatului locomotor.

            Kinetoterapia îşi găseşte largi aplicaţii în toate cele 4 compartimente majore ale reabilităţii, fiind indispensabilă recuperării medicale şi readaptării psihice, nelipsind din spectrul readaptării profesionale şi readaptării sociale. În raport cu momentul aplicării celorlalte mijloace ale tratamentului complex, kinetoterapia cuprinde:

        Kinetoterapia sechelelor postraumatice nechirurgicale;

        Kinetoterapia preoperatorie;

        Kinetoterapia postoperatorie.

            În toate situaţiile, obiectivele kinetoterapiei sunt aceleaşi: ameliorarea capacităţii de mişcare globală, ameliorarea funcţională segmentară, stimularea stării psihice.

Dintre tehnicile şi metodele utilizate în kinetoterapie, am implementat în cazul pacienţilor care au participat la acest studiu în vederea recuperării articulaţiei cotului :

        Tehnici anakinetice- posturări;

        Tehnici active libere ;

        Tehnici de facilitare neuroproprioceptive,

        Tehnici de hidrokinetoterapie ;

        Procedee fizicale ajutătoare.

Tehnici de facilitare musculară neuroproprioceptivă

 

 TEHNICILE FNP FUNDAMENTALE (DE BAZĂ)

Acestea se execută cu sau fără cooperarea pacientului.

            • Prizele mâinilor. Reprezintă presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu pielea. Masele musculare, tendoanele, articulaţiile care intră în schema de mişcare se consideră mecanisme facilitatoare. Alt mecanism de facilitare poate fi şi temperatura mâinii: rece, potrivită, caldă.

            Spre exemplu într-un deficit de flexie al cotului, o presiune a mâinii kinetoterapeutului pe biceps creşte imediat capacitatea subiectului de a flecta braţul.

            Priza mâinilor kinetoterapeutului trebuie să fie „fermă”, dar să nu producă durere. Ea se face asupra elementelor musculotendoarticulare care execută mişcarea, dar nu trebuie să jeneze amplitudinea completă de mişcare La priza pentru un exerciţiu nu se trece peste două articulaţii şi se fixează umărul.

            • Comenzile şi comunicarea. Acestea reprezintă relaţia senzorială dintre kinetoterapeut şi pacient. Vocea, tonul, cuvintele pronunţate de către kinetoterapeut au un mare rol în calitatea răspunsului. Teoretic dar şi practic: - comenzile ferme, puternice sunt stimulente pentru o acţiune intensă. – comenzile blânde sunt favorabile situaţiilor în care mişcarea produce durere. Important este însă înţelegerea cât mai completă a psihologiei pacientului, pentru a utiliza şi alterna comenzile cele mai adecvate momentului.

            Textul comenzilor trebuie să fie scurt şi clar: „ţine!”, „împinge!”, „relaxează!”, etc.

            • Rezistenţa maximală. Mişcarea executată contra unei rezistenţe maximale de moment, care permite totuşi executarea ei, determină o creştere importantă a forţei musculare. Mişcarea se va desfăşura lent, fără sacade. Noţiunea de „maximală” se raportează la forţa actuală a pacientului (deci dozarea va fi individualizată), rezistenţa maximală determină o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice din cadrul schemei de mişcare spre grupele mai slabe.

            • Mişcările de compensare. Acestea au de fapt rolul de a reduce sau a evita oboseala determinată de repetiţiile unei mişcări contra rezistenţei. Aceasta se realizează prin trecerea de la o tehnică FNP la o alta, apoi la o a treia sau prin reîntoarcerea la prima. Aceste schimbări în combinaţiile diferitelor mişcări vor permite pacientului să execute antrenamentul pe o perioadă mai lungă de timp, crescând mai repede forţa musculară. Trecerile de la o tehnică la alta, reprezintă „mişcările de compensare”, de cunoaştere, de antrenare, de execuţie.

 

TEHNICI  FNP CU CARACTER GENERAL.

            • Inversare lentă (IL) şi inversare lentă cu opunere (ILO). Inversarea lentă reprezintă contracţii concentrice ritmice ale tuturor agoniştilor şi antagoniştilor dintr-o schemă de mişcare, fără pauze între inversări. Treptat se introduce şi se creşte rezistenţa aplicată mişcărilor, dar având grija ca mişcarea să se poată executa pe toată amplitudinea şi în acelaşi timp să fie suficient de intensă ca să recruteze un număr maxim de motoneuroni. Dacă în jurul unei articulaţii există un dezechilibru muscular, rezistenţa se va aplica la început pentru muşchii mai puternici, căci în acest fel se determină un efect facilitator pe antagoniştii slabi. Inversarea lentă cu opunere este o variantă a tehnicii IL în care se introduce gradat contracţia izometrică la sfârşitul amplitudinii mişcării. Raţiunea tehnicii IL se bazează pe legea „inducţiei succesive” a lui Sherrington: „o mişcare este facilitată de contracţia imediat precedentă antagonistului ei”. Explicaţia acestei afirmaţii este neclară. Posibil că odată cu contracţia concentrică (deci scurtarea muşchiului), „strech-reflexul” să domine treptat şi, deci, aferenţa spre centrii de la fusul muscular să scadă. Rezistenţa la mişcare, ce se aplică determină o influenţă inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistului (muşchiul care se contractă), dar facilitează prin acţiune reciprocă antagonistul. La aceasta se adaugă şi acţiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de altă parte, acesta fiind întins în timpul contracţiei agonistului, se va facilita antagonic (prin reflexul miotatic). În acest fel, inversarea mişcării găseşte muşchii (antagoniştii de mai sus) pregătiţi, facilitaţi pentru a promova o contracţie puternică, etc.

ILO datorată izometriei de la sfârşitul mişcării, declanşează recrutarea de motoneuroni gama în mai mare măsură decât în contracţia izotonică şi deci, fusul muscular va fi mai puţin inactiv ca în cazul IL. Aferenţa fusului va continua să trimită influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, deşi apare reflexul Golgi, ca şi activizarea celulelor Renshow, încercând să blocheze efectul facilitator. În concluzie se poate constata că IL (cu contracţie izotonică) inhibă contracţia agonistului spre sfârşitul mişcării, dar

pregăteşte antagonistul, în timp ce ILO ( cu contracţie izometrică) măreşte forţa de contacţie agonistă. Repetarea IL şi ILO va duce în final la facilitarea musculaturii în ambele direcţii de mişcare.

            • Inversarea agonistică (IA). Aceasta este o tehnică care utilizează atât contracţia concentrică, cât şi pe cea excentrică pe o anumită schemă de mişcare, de flexie sau extensie, spre exemplu. Se execută una din aceste mişcări (izotonice) pe totă amplitudinea, contra unei rezistenţe tolerate. La amplitudinea maximă se face o mişcare de revenire pe o distanţă mică, tot cu o rezistenţă, apoi din nou mişcarea iniţială, până la capăt şi se repetă. Deci vom avea o secvenţă ritmică de contracţie excentrică, apoi concentrică, apoi excentrică, etc. a aceluiaş grup muscular. Pentru o mai mare eficienţă, inversarea agonistică va mări treptat amplitudinea pe care se execută contracţiile excentrice-concentrice. Bazele neurofiziologice ale tehnicii IA se referă la efectul contracţiei excentrice, care promovează întindere exrafusală şi pe cea intrafusală, ceea ce măreşte influxul aferenţelor fusale. Aceasta este valabil pentru muşchii cu predominenţă fazică. La muşchii extensori posturali (tonici), contracţia excentrică este dificil de realizat în altă zonă decât cea alungită, ceea ce va declanşa impulsuri în aferenţele secundare ale fusului şi deci, influenţe inhibitorii musculare. Toate cele cinci tehnici descrise (IL, ILO, CR, SI, IA) pot fi utilizate în orice stadiu al controlului motor.

TEHNICILE FNP SPECIFICE

Acestea necesită cooperarea bolnavului şi eforturile sale voluntare.

a) Tehnici pentru promovarea mobilităţii 

S-a văzut că imposibilitatea promovării mobilităţii (de cauză musculară) este determinată ori de hipertonie, ori de hipotonia muşchiului. În momentul când mişcarea activă devine posibilă, se începe aplicarea unei uşoare rezistenţe, pentru ca progresiv să se treacă spre tehnica de inversare lentă (IL). Poziţionarea pacientului este de mare importanţă.

            • Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO).

Aceasta se aplică în cazurile cu hipotonii musculare care nu permit mişcarea pe o direcţie. Pe direcţia musculaturii slabe, în zona medie spre scurtată, se execută o contracţie izometrică (mâna kinetoterapeutului face contrarezistenţa). Când se simte că această contracţie a ajuns maximă, se solicită pacientului o relaxare bruscă, iar kinetoterapeutul execută rapid o mişcare spre zona alungită a musculaturii slabe, aplicând câteva întinderi rapide pe această musculatură. La comanda verbală, pacientul revine activ la poziţia cea mai scurtată, terapeutul ajutând, urmărind sau chiar aplicând o uşoară rezistenţă acestei mişcări, în funcţie de capacitatea funcţională a musculaturii respective. Explicaţia neurofiziologică se bazează pe fenomenul de coactivare (facilitare simultană a motoneuronilor alfa şi gama), când contracţia izometrică se execută în zona scurtată. Motoneuronul static gama este activat în mod deosebit de contracţia izometrică, ceea ce reduce slăbirea fibrelor fusale care s-ar produce dacă scurtarea este pasivă.

În etapa de alungire rapidă, aferenţa primară a fusurilor determină a facilitare autogenică.

            • Relaxare- opunere (RO).

Aceasta este o tehnică pur izometrică, utilizată când amplitudinea unei mişcări este limitată de contractura musculară. Este deosebit de indicată, când durerea este cauza limitării mişcării sau, eventual, se asociază contracturii-retracturii musculare. Tehnica mai este denumită „ţine-relaxează”, căci comanda dată pacientului este „ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc!” În punctul de limitare a mişcării se execută o contracţie izometrică (prin blocare de către kinetoterapeut), care treptat se maximalizează, apoi la comandă se face o relaxare lentă. Odată relaxarea făcută, pacientul în mod acitv va încerca să treacă de punctul iniţial de limitare a mişcării (contracţie izotonică a antagonistului muşchiului de întins). Se va ajunge la nou nivel de limitare, unde se va aplica o nouă contracţie izometrică, contrată de terapeut, până când nu se mai obţine nimic în şedinţa respectivă. Dacă forţa musculară este prea slabă pentru a permite mişcarea în direcţia blocată, după efectuarea izometriei, terapeutul va executa mişcarea pasivă.

Tehnica RO are două variante:

- RO antagonistă, în care se face izometria muşchiului retracturat. De exemplu extensia cotului este limitată: se flectează cotul (deci poziţia antagonică a mişcării limitate), se comandă pacientului: „Ţine!” pentru a se executa izometria, kinetoterapeutul încercând să-i extindă cotul: urmează relaxarea lentă şi mişcarea activă de extensie a cotului;

- RO agonistă, în care se face izometria agonistului muşchiului care face extensia (tricepsul): la punctul de extensie maxim posibilă, se face izometria, comandând: „Împinge!”, terapeutul opunându-se, urmează relaxarea, apoi mişcarea activă de extensie în continuare.

Tehnica RO poate fi completată cu ILO, care este mai complexă. Explicaţia neurofiziologică a tehnicii RO se bazează pe următoarele fapte de observaţie:

- cu cât durata de aplicare a contracţiei antagonistului mişcării blocate este mai mare şi repetările acesteia într-o şedinţă mai numeroase, cu atât apare mai repede oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi tensiunea muşchiului scade;

- excitarea circuitului Golgi, determină impulsuri inhibitorii autogene, ca şi descărcările celulelor Renshow, scăzând activitatea motoneuronilor alfa;

- rolul centrilor superiori este important când se solicită relaxarea;

- aplicarea RO agonistă determină un efect de inhibiţie reciprocă pentru antagonist.

         • Stabilizarea ritmică (SR).

Aceasta este utilizată tot pentru creşterea mobilităţii, mai ales în cazul reducerii acesteia datorită durerii sau redorilor post imobilizare gipsată. Tehnica are la bază tot izometria. Se execută simultan (apoi alternativ) contracţii izometrice şi pe agonişti şi pe antagonişti (contracţie). Între contracţia agonistului şi cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Forţa de contracţie izometrică se creşte progresiv în cadrul secvenţei. După atingerea maximului de contracţie, se comandă relaxare lentă. Comanda verbală este: „Ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc!” SR este o tehnică foarte eficientă pentru creşterea mobilităţii, dar cere o mare dexteritate din partea kinetoterapeutului să realizeze contracţia şi din partea pacientului o înţelegere perfectă. Substratul tehnicii este acelaşi ca la RC şi RO.

b) Tehnici pentru promovarea stabilităţii

         • Izometria alternantă (IzA)

         Reprezintă contracţii izometrice alternative pe agonişti şi pe antagonişti fără să se schimbe poziţia segmentului. Se poate excuta în toate punctele arcului de mişcare şi pe toate direcţiile de mişcare articulară.

Explicaţia neurofiziologică:-receptorii articulari din jurul suprafeţelor articulare au rol hotărâtor în obţinerea stabilităţii posturale.

2.3.b.2. Procedee fizicale ajutătoare

Kinetoterapia este ajutată de o serie de procedee fizicale, care au rol să crească elasticitatea tisulară, să reducă contracţiile şi retracturile, utilizează ca metode: mişcarea, căldura, curentul electric, climatul, masajul şi apa. Aceste procedee fizicale sunt:

a) Termoterapia locală poate fi:

                        - caldă - împachetări cu parafină;

                                    -băi termale globale ,segmentare;

                        - rece- masaj cu gheaţă;

                        - afuziuni.

b) Electroterapia prin:

        Ultrasunete- se aplică de obicei în jur de 1-1,5W (cm²- la aceste doze se evită proeminenţele orale), cu efect benefic pe tendonul şi zona muşchi- tendon al brahialului anterior şi tricepsului. Datorită inserţiei foarte „în scurt” imediat după cot a brahialului anterior, o retracţie a acestuia de doar 1cm, antrenează o pierdere de elasticitate a cotului. Retractura tricepsului blochează flexia. Atât unul cât şi celălalt reprezintă sedii de elecţii pentru miozita calcară, element important în redoarea articulară.

        Curenţii de medie frecvenţă, sub formă interferenţială sau nu, utilizându-se formele excitoconductoare.

c) Masajul-pe inserţia tendonului, făcut cu bună tehnicitate, mai ales sub forma fricţiunilor sau masajul profund, cu vârful degetelor după tehnica Cyriax. Mare atenţie trebuie acordată masajului articular şi periarticular, deoarece făcut incorect, generează calcifieri periarticulare. Masajul braţului şi antebraţului rămâne foarte util. Masajul relaxează, fortifică muşchii şi îi ajută să-şi refacă elasticitatea şi tonusul. Influenţează circulaţia şi hrănirea mai bună a regiunii respective. Aplicat la copii însă sau la locul fracturii la adulţi, poate determina hipertrofierea calusului.

d) Gimnastica Moberg

            Face parte din metodologia specifică recuperării ce se aplică în tratamentul traumatismelor la nivelul membrului superior în cazul nostru la articulaţii, mai exact pentru metodologia recuperării mâinii rigide ca urmare a traumatismului amintit. Pentru posturile antideclive de luptă contra edemului se recurge la gimnastica Moberg, care se execută astfel: timp de 10 minute, mâna se ţine la umărul opus, cu cotul la trunchi, din 2 în 2 minute membrul superior se ridică complet la zenit şi timp de 5 secunde se execută o contracţie izometrică a întregului membru.

 

2.3.b.3 Hidrokinetoterapia

 

            Hidrokinetoterapia reprezintă ansamblul tehnicilor pasive şi active de reeducare, executate cu subiecţii în imersie globală sau parţială.

            Hidrokinetoterapia nu trebuie privită ca o formă de pregătire sau continuarea terapiei prin mişcare efectuată pe uscat, dar nici drept alternativă a acesteia.

Ideal ar fi ca o şedinţă de recuperare să cuprindă atât mişcare în apă, cât şi pe uscat, combinaţie în care eficienţa este maximă.

Hidrokinetoterapia beneficiază de avantajele factorilor mecanici, termici şi chimici.

Factori mecanici

 

Factorii mecanici sunt reprezentaţi de:

            • forţa ascendentă (portanţa hidrostatică);

            • rezistenţa apei;

            • presiunea hidrostatică.

a.) Forţa ascensională (portanţa hidrostatică)

            Principiul lui Arhimede guvernează plutirea acvatică. Conform acestuia “un corp cufundat în apă este împins de jos în sus cu o forţă egală cu greutatea volumului de apă dislocuit de acel corp”.

            Forţa ascensională este rezultanta dintre forţa arhimedică (FA) şi greutatea corpului.

                                                                        FA = ρ × V × g

                        Aa                                            unde:

                                                                        ρ = densitatea fluidului;

                                                                        V = volumul corpului;

                                                                        G = acceleraţia gravitaţională ( 9,81 m/s2)

Fig.nr.5 

                                                                        Fascensională = FA – G

            În apa obişnuită, în imersie totală, greutatea aparentă a corpului reprezintă cu 8,8 % mai puţin din cea reală, iar în imersia parţială a unui membru greutatea reprezintă cu 3,5 % mai puţin din cea reală. Astfel principiul mobilizării unor articulaţii bolnave sub presiunea apei devine realitate, putându-se mobiliza articulaţii care nu pot, sau nu au voie să se mişte pe uscat. Este vorba de intervenţii chirurgicale articulare (osteotomii, sinovectomii), proteze articulare, anchiloze, artrite, etc.

            Constatând posibilitatea executării unor serii de gesturi, pacientul este mai interesat şi mai motivat să colaboreze în procesul de recuperare. Astfel, impactul psihologic nu este de neglijat.

b.) Rezistenţa apei

            Rezistenţa apei este rezultanta forţelor de frecare între corpul scufundat şi forţa ascensională a apei.

            Acesta depinde de:

-               suprafaţa corpului sau segmentului;

-               densitatea apei;

-               viteza de execuţie

-               viscozitatea fluidului.

            Dacă pe uscat rezistenţele externe – mâna kinetoterapeutului, contragreutăţi în montaje cu scripeţi – pot fi dozate, în apă, rezistenţa însoţeşte orice mişcare.

c.) Presiunea hidrostatică

            Presiunea hidrostatică (P) este presiunea exercitată de apă datorită greutăţii straturilor superficiale de fluid:

                                                P = ρ × g × h

            unde:

            ρ = densitatea apei;

            g = acceleraţia gravitaţională (9,81 m/s2) şi

            h = adâncimea la care se calculează faţă de suprafaţa liberă al lichidului

            Caracteristici:

-               creşte cu adâncimea;

-               variază direct proporţional cu densitatea fluidului;

-               într+un plan orizontal este aceeaşi în oricare punct al planului;

-               acţionează într-un punct din fluid din toate direcţiile cu aceeaşi intensitate.

Factorul termic

            Hidrokinetoterapia are avantajul că poate folosi apa caldă sau rece, realizând astfel concomitent şi o termoterapie, ceea ce o transformă în hidrokinetotermoterapie.

            În acest caz, se adaugă acţiunea fiziologică a termalităţii apei, respectiv: vasodilataţie periferică, vasoconstricţie capsulo-sinovială, acţiune antispastică şi analgezică.

Factorul chimic

 

            Factorul chimic este reprezentat de compoziţia particulară a apelor minerale sau a apei mării.

            În acest caz, acţiunea apei este mult mai complexă, iar hidrokinetoterapia îmbracă forma balneaokinetoterapiei.

2.4. Program complex de recuperare

             Dintre obiectivele kinetice urmărite în acest program, reamintim doar obiectivele specifice:

        Combaterea durerii şi prevenirea edemului;

        Creşterea mobilităţii la nivelul cotului, menţinerea şi creşterea mobilităţii în articulaţiile supra şi subiacente;

        Creşterea forţei musculare periarticulare;

        Refacerea stabilităţii, a mişcărilor controlate şi abilităţii.

 Program de kinetoterapie individuală după fractura de cot

            Stadii şi etape Programul de recuperare s-a desfăşurat în trei faze în cadrul spitalelor, urmate de o a patra fază care cuprinde un  program de terapie ocupaţională cu exerciţii pentru ADL-uri şi a prehensiunii.

            Exerciţiile cuprinse în programul kinetic stau la baza programului individualizat, în funcţie de starea funcţională de moment al pacientului, atât din punct de vedere al forţei musculare, cât şi din punct de vedere al amplitudinii de mişcare.

La fiecare caz am ales exerciţiile cele mai adecvate.

            Exerciţiile de abilitate le-am indicat în funcţie de vârstă, restantul funcţional obţinut, ocupaţie, punându-le mai mult în practică în cadrul şedinţelor de ergoterapie.

            Faza I (3-5 zile)

Această fază cuprinde perioada imediat următoare traumatismului, după intervenţia ortopedico-chirurgicală, care s-a soldat cu imobilizarea cotului.

Caracteristic pentru această fază este faptul că nu trebuie solicitat cotul, ci trebuie să ne ocupăm de MS în totalitate.

În această fază pe lângă medicaţia antialgică, antiinflamatoare include:

        Imobilizarea pe atele gipsate(indicat de medic);

        Posturarea antideclivă a segmentului;

        Remobilizarea articulaţiilor libere ale  MS;

        Tehnica Moeberg;

        Mobilizări active ale MS opus;

        Gimnastică respiratorie.

Faza II (de la a 5-a zi încolo)

            Este perioada imediată în care imobilizarea nu se suspendă întotdeauna complet, cotul încă nu poate fi solicitat, dar trebuie reîncepută mişcarea de întreţinere a cotului. Suspendarea imobilizării se va face treptat. În această fază vom face exerciţii în primul rând pentru combaterea edemului şi durerii.

Obiectivul 1-combaterea edemului şi durerii

În perioada de  după imobilizare a segmentului se aplică următoarele metode antiedem:

a)      Posturi antideclive-pentru facilitarea întoarcerii venolimfatice:

b)       Mobilizarea tuturor articulaţiilor ce pot fi mobilizate şi în special a celor distale, fapt care asigură un „pompaj” muscular eficient. Se repetă la fiecare oră.

c)      Masajului tegumentului şi al ţesutului conjunctiv, executat centriped. Pot fi utilizate toate tehnicile masajului.

d)      Masajul pneumatic, realizat cu ajutorul diferitelor aparate, care prin compresii şi decompresii succesive centripete ajută întoarcerea venolimfatică şi eliminarea edemului.

e)      Electroterapia excitomotorie– curenţi de joasă şi medie frecvenţă, care determină contracţii ritmice musculare. Se repetă aplicarea în cursul zilei (are efect circulator şi trofical local)

f)        Băi parţiale cu vârtejuri”WHIRL-POOL”. Se realizează o termoterapie moderată, asociată cu un masaj realizat de apa în continuă mişcare. Se aplică de 2-3 ori pe zi în şedinţe de 10-15 minute.

g)      Termoterapia sub diferite forme.

Pentru realizarea acestui obiectiv, în afara celor mai sus enumerate sunt indicate  următoarele exerciţii:

      Ex.1  Conform tehnicii MOEBERG

PI – DD, MS afectat cu braţul flectat din cot, mâna pe umărul opus.

Timp de aproximativ 5-10 minute, mâna se ţine pe umărul opus, cu cotul lângă trunchi. Din 2 în 2 minute, MS se ridică complet la zenit, timp de 5-7-9 secunde şi se execută 2-3 contracţii izometrice a întregului MS, se menţine 5-6 secunde.

Exerciţii cu MS afectat din articulaţia subiacentă cu scopul îmbunătăţirii circulaţiei sanguine,

Din DD sau aşezat se execută:

Ex.2  Închiderea şi deschiderea pumnului

Exerciţii cu MS afectat din articulaţia supraiacentă.

Din DD sau aşezat se execută:

Ex.3 ABD  braţului-se execută lent

Ex.4 Antepulsia

Ex.5 ADD orizontală

  Exerciţii cu MS afectat, din articulaţia cotului

            Chiar dacă cotul este imobilizat sau pentru perioada de tratament se suspendă contenţia, se fac 5-6 exerciţii izometrice pentru flexie-extensie pe zi pentru prevenirea pierderii de forţă musculară. În lipsa acestor exerciţii se pierde 30% pe zi din forţa muşchiului.

Ex.6-pentru flexori

A –PI: Aşezat, cot imobilizat în aparat gipsat.

            -T1-menţinerea PI;

            -T2-relaxare;

T          -T1-izometrie biceps brahial;

            -T2-relaxare biceps.

E          -R.dată de aparatul gipsat;

            -comanda verbală .

Dozare-5-6 repetări, serii 1-2, pauză 30 secunde, ritm ¼.

Ex.7-pentru extensori

A         -PI-Aşezat, cot imobilizat în aparat gipsat, flectat la 90º.

            -T1-menţinere;

            -T2-relaxare;

T          -T1-izometrie triceps brahial;

            -T2-relaxare.

E          -R dată de aparatul gipsat;

            -Comanda verbală.

Dozare-5-6 repetări, serii 1-2, pauză 30 de 30 secunde, ritm ¼.

Obiectivul 2-

Recâştigarea amplitudinii de mişcare în articulaţia cotului

            Obiectivul de bază şi cel mai important în recuperarea cotului posttraumatic este recâştigarea flexiei, în vederea recâştigării capacităţii de a efectua acele activităţi cotidiene, de care pacientul are maximă nevoie: să aducă mâna la gură pentru a mânca, să se spele, să se pieptene, să se îmbrace, etc.

Exerciţii pentru creşterea amplitudinii de mişcare în direcţia  flexiei

      Aceste exerciţii se practică progresiv, repetându-se de câteva ori pe zi. Ele se execută din poziţii variabile ale corpului şi braţului,

      Se recomandă ca flexia să se asocieze cu supinaţia şi extensia cu pronaţia . În ceea ce priveşte progresivitatea exerciţiului, s-a pornit de la 3-4 repetări a câte 1-2 serii,

urmărindu-se apoi creşterea progresivă atât a numărului de repetări, cât şi de serii, ajungându-se în final la 6-8 repetări a câte 2-3 serii. În ceea ce priveşte  R aplicată la mişcare, aceasta a fost individualizată în funcţie de rezultatele obţinute în urma testărilor .

Obiectivul 3-

Creşterea forţei musculare

            Pentru acest obiectiv se vor face exerciţii a căror R va fi mult mărită comparativ cu exerciţiile de la obiectivul anterior. Încărcătura diferă de la pacient la pacient, în funcţie de rezultatele obţinute în urma testărilor.

      În vederea realizării obiectivelor 2 şi 3, programul de exerciţii  este identic deoarece ele nu se pot despărţi doar cu scop didactic.

Ex.1

A   PI-Aşezat, priza pe partea anterioară a antebraţului în 1/3 distală, contrapriza pe partea posterioară a braţului, 1/3 distală .

      -T1-flexia  braţului din cot;

      -T2-Revenire la PI;

      -T3-T4-se repetă T1-T2, mărind treptat amplitudinea de mişcare.

T    -T1-contracţie concentrică biceps;

            -comanda:”Îndoaie braţul!”

      -T2-contracţie excentrică biceps;

            -comanda:”Întinde braţul!”

      -T3-T4-idem, mărind treptat amplitudinea de mişcare.

E    -tehnica IA.

Dozare-6 repetări, 2 serii, 1 minut pauză, ritm ¼

Ex.2.

A   -PI-Pacientul în decubit dorsal, priza la nivelul 1/3 distale a antebraţului, contrapriza Kt-lui la nivelul extremităţii proximale a braţului,.I se cere pacientului:

      -T1- flexia antebraţului pe braţ, contra unei rezistenţe impuse de KT;

      -T2-menţinere;

      -T3-revenire la PI, contra unei rezistenţe impuse de KT.

T    -T1-contracţia concentrică a bicepsului;

      -T2-izometrie;

      -T3- contracţia excentrică a bicepsului.

E    -tehnica ILO

Dozare-6 repetări, 2 serii, pauză 1 minut, ritm 2/4

Ex.3.

A         PI-pacient aşezat, KT-ul homolateral de pacient realizează priza în treimea distală a antebraţului, pe faţa anterioară, contrapriza pe faţa posterioară a braţului.

            -T1-menţinere pe flexie;

            -T2-menţinere pe extensie;

            -T3-T4-se repetă T1-T2-fără pauză .

T          -T1-izometrie pe flexorii cotului;

            -T2-izometrie pe extensorii cotului;

              -T3-T4-idem T1-T2.

E          -Tehnica IzA

Dozare-8 repetări, serii2, pauză 30 secunde, ritm ¼

Ex.4.

A-        PI-Decubit dorsal, braţul în Fl de  90º,braţul flectat din cot la limita dată de afecţiune, priza KT-lui la nivelul 1/3 distale, faţa posterioară a antebraţului, contrapriza în 1/3 distală, faţa posterioară a braţului. I se cere pacientului:

            -T1-contracţie izometrică pentru extensorii braţului din cot;

            -T2-relaxare;

            -T3-flexia braţului din cot.

T          -T1-izometrie triceps;

            -T2-relaxare;

            -T3-contracţie concentrică biceps.

E          -tehnica hold-relx, varianta antagonistă pentru biceps brahial

Dozare--8 repetări, serii2, pauză 30 secunde, ritm ¼

Ex.5.

A         -PI- aşezat,braţul flectat din cot, antebraţ în pronaţie,mâna pe mingea Bobath

            -T1-extensia antebraţului pe braţ, extensia braţului cu rostogolirea mingii Bobath înapoi;

            -T2-revenire la PI.

T          -T1-contracţie concentrică triceps, contracţie concentrică dorsal mare;

            -T2- contracţie excentrică triceps, dorsal mare.

 E         -comanda verbală, mingea Bobath.

Dozare-8 repetări, serii 2, pauză 30 secunde, ritm ¼.

Ex.6.

A   PI-DD, KT-ul homolateral de pacient, realizează priza pe partea anterioară a antebraţului în treimea distală,  şi contrapriză la nivelul braţului.

      -T1-flexia braţului din cot;

      -T2-extensia braţului din cot contra unei R manuale;

      -T3-relaxare;

      -T4- extensia braţului din cot.

T    -T1-contracţie concentrică biceps;

      -T2-contracţie concentrică triceps;

      -T3-relaxare;

      -T4-contracţie excentrică biceps.

E    -tehnica Hold –relax antagonist pt. biceps  brahial

Dozare-6-8 repetări, 2 serii, 1 minut pauză, ritm ¼.

Ex.7.

A         PI-Stând cu spatele spre spalier, braţul flectat din umăr la 90º, antebraţul flectat cât permite afecţiunea, cotul priveşte înainte. Pacientul ţine în mână capătul unui elastic TERRa-BAND, fixat cu celălalt capăt de spalier în spatele pacientului. Se execută extensii ale antebraţului pe braţ contra R date de  banda elastică.

            -T1-Ext braţului din cot;

            -T2-menţinere;

            -T3-revenire la PI.

T          -T1-contracţie concentrică triceps;

            -T2-Izometrie triceps;

             -T3-contracţie excentrică triceps.

E          -elastic TERRA-BAND,

Dozare-8 repetări, serii2, pauză 30 secunde, ritm ¼

Ex.8.

A-        PI-Decubit dorsal, braţul în Fl de  90º, braţul flectat  din cot la  limita dată de afecţiune, priza în 1/3 distală, faţa anterioară a antebraţului, contrapriza la nivelul 1/3 distală, faţa posterioară a braţului. I se cere pacientului:

            -T1-contracţie izometrică pentru flexorii braţului din cot;

            -T2-relaxare;

            -T3-extensia braţului din cot.

T          -T1-izometria bicepsului brahial;

            -T2-relaxare;

-T3-contracţie concentrică triceps.

E          -tehnica hold-relax agonist pentru biceps brahial

Dozare -8 repetări, serii 2, pauză 30 secunde, ritm ¼.

Ex.9.

A         PI- Decubit dorsal, antebraţul flectat la 90º. Priza kinetoterapeutului la nivelul articulaţiei radioulnare distale, contrapriza la nivelul 1/3 distale a braţului. I se cere pacientului:

      -T1-supinaţia  antebraţului contra rezistenţei impuse de terapeut;

            -T2-menţinere;

            -T3-Flexia antebraţului pe braţ contra rezistenţei impuse de terapeut.

T          -T1-contracţie concentrică a supinatorilor;

            -T2-izometrie a supinatorilor;

            -T3-contracţie concentrică bicepsului brahial.

E          Tehnica SI pentru flexie;

-comanda verbală;

            -rezistenţa impusă  de kinetoterapeut.

Dozare:- 7-8 repetări, serii 3, pauză 1 minut, ritm ¼.

Ex.10.

A         PI- Decubit dorsal, antebraţul flectat la 90º. Priza kinetoterapeutului la nivelul articulaţiei radioulnare distale, contrapriza la nivelul 1/3 distale a braţului. I se cere pacientului:

      -T1-pronaţia  antebraţului contra rezistenţei impuse de terapeut;

            -T2-menţinere;

            -T3-extensia antebraţului pe braţ contra rezistenţei impuse de terapeut.

T          -T1-contracţie concentrică a pronatorilor;

            -T2-izometrie a pronatorilor;

            -T3-contracţie concentrică tricepsului brahial.

E          Tehnica SI pentru  extensie;

-comanda verbală;

            -rezistenţa impusă  de kinetoterapeut.

Dozare:-7-8repetări, serii 3, pauză 1 minut, ritm ¼.

Ex.11

A   PI-aşezat, antebraţele supinate, în mâini se ţine un baston.

      -T1-flexia antebraţului pe braţ;

      -T2-extensia antebraţului pe braţ.

T    -T1-contracţie concentrică biceps;

            -comanda:”Flectează braţul!”

      -T2-contracţie excentrică biceps;

            -comanda:”Extinde braţul încet!”

E    -comanda verbală, baston.

Dozare-6 repetări, 2 serii, pauză 1 minut, ritm 2/4.

Ex12.

A         -PI-DD, braţele pe lângă corp, antebraţ în supinaţie, cot extins, pacientul ţine în mână capătul unui elastic, celălalt capăt fixat în podea.

            -T1-Fl braţului din cot;

            -T2-deflexia braţului din cot.

T          -T1-contracţie concentrică biceps;

            -T2-contracţie excentrică biceps.

E          -elastic.

Dozare-8 repetări, serii 2, pauză 30 secunde, ritm ¼.

Ex.13.

   

A         -PI-Aşezat, palmele în sprijin lângă corp.

            -T1-deflexia braţelor în sprijin;

            -T2-menţinere;

            -T3-revenire la PI.

T          -T1-contracţie concentrică triceps;

            -T2-izometrie triceps;

            -T3-contracţie excentrică triceps.

E          -tehnica IA;

            -greutatea corporală.

Dozare-repetări 8, serii 2, pauză 30 secunde, ritm ¼.

Ex.14.

 

Tehnica Kabat- diagonala 2 de extensie a membrului superior.

Ex.15.

Tehnica Kabat –Diagonala 1 de extensie, faza finală.

 

C.Obiectivul 4 – Refacerea stabilităţii, mişcărilor controlate, abilităţii pentru funcţionalitatea mâinilor

 

A-Exerciţii pentru stabilitate

Ex.16.

        

A         -PI-Patrupedie pe un plan balant, se execută:

            -T1-mutarea centrului de greutate pe MS dr, menţinând cotul stabil;

            -T2-mutarea centrului de greutate pe MS stg, menţinând cotul stabil.

T          -T1-cocontracţie  musculaturii MS  dr;

            -T2- cocontracţie  musculaturii MS  stg.

E          -comanda verbală, planul balant, greutatea corpului,

Dozare: 8-10 repetări, serii5, pauză 1 minut, ritm 2/4.

Ex.17

PI         - Aşezat, KT-ul homolateral de pacient, realizează priză în treimea distală a antebraţului cu o mână pe faţa anterioară şi cu cealaltă pe faţa posterioară.

A         -T1-menţinere-comandă „flectează antebraţul pe braţ!”

            -T2- menţinere-comandă „extinde antebraţul pe braţ!”

            -T3-T4 – se trece într-un alt punct al arcului de mişcare şi se repetă tehnica.

T          -T1-izometrie pe flexie;

            -T2-izometrie pe extensie.

E          -IZA;

            -comandă verbală, 8-10 repetări, serii5, pauză 1 minut, ritm 2/4.

Ex.18.

   

A         -PI-Pacientul cu spatele la 30 cm de perete, antebraţele flectate uşor, pălmile aplicate pe perete. I se cere:

            T1-extensia  braţuli cu deflexia antebraţului pe braţ, executând mişcarea de împingere în perete;

            -T2-revenire la PI.

T          -T1-contracţie concentrică triceps şi marele dorsal;

            -T2-relaxare.

E          Tehnica CR;

-comanda verbală, peretele.

Dozare- 8-10 repetări, serii5, pauză 1 minut, ritm 2/4.

Ex.19

A         -PI-Patrupedie, se execută:

            -T1-mutarea centrului de greutate pe membrele superioare, menţinând cotul stabil;

            -T2-mutarea centrului de greutate spre MI, menţinând cotul stabil.

T          -T1-cocontracţie  musculaturii  abdominale şi membrelor superioare;

            -T2- cocontracţie musculaturii  abdominale şi membrelor superioare.

E          -comanda verbală, greutatea corpului,

Dozare: 8-10 repetări, serii5, pauză 1 minut, ritm 2/4.

B- Exerciţii pentru abilitate

 

Ex.20

A         PI-aşezat cu mâna pe coapsă, un obiect aflat pe masă înaintea pacientului

            -T1-întinderea  mâinii spre obiect

            -T2-apucarea obiectului şi plasarea lui pe coapsă

T          -T1-contracţie excentrică biceps brahial

            -T2-contracţie concentrică biceps brahial

E          -comanda verbală

Dozare- repetiţii 8-10, serii5, pauză 1 minut, ritm 2/4

Ex.21

A         -PI-stând pe genunchi, cu faţa la oglindă, mâinile pe  mingea Bobath, umărul flectat la 90°, se execută rostogolirea mingii cu:

            -T1-ducerea mingii înainte;

            -T2-aducerea ei lângă corp.

T          - T1-contracţie concentrică triceps brahial;

            -T2-contracţie concentrică biceps brahial.

E          -comanda verbală, mingea Bobath;

Dozare-8-10 repetări, serii5, pauză 1 minut, ritm 2/4.

Ex.22.

      A   PI-Aşezat, braţul pe lângă corp, cu o minge medicală 2 kg în mâini aşezată pe coapsă.

      -T1-flexia coatelor cu ducerea mingii la piept;

      -T2-extensia coatelor cu aruncarea mingii;

      -T3-revenire în PI.

T    -T1-contracţie concentrică biceps;

      -T2-contracţie excentrică biceps;

      -T3-relaxare.

E    -minge.

Dozare: repetări 6-8, serii, pauză 1 minut, ritm ¼.

Ex.23: PI: şezând, pacientul joacă şah.

Ex.24: PI: Exersarea mişcărilor specifice ştergerii prafului sau a geamurilor.

Ex.25: PI: pense bidigitale şi polidigitale de prindere a curelei din jurul brâului.

Ex.26:Imitarea gesturilor alimentare

Ex.27:Exetciţii de imbrăcare şi dezbrăcare.

Ex.28:Exerciţii de imitarea gesturilor gospodăreşti: călcat. tocat. cusut spălat vase, servit masa.

Ex.29.

A         PI-stând depărtat, braţele flectate la 90º, coatele extinse, mâinile în pronaţie prind mingea Bobath, ce e susţinută pe perete:

T          -T1-rularea în sus pe perete a mingii cu mâinile în pronaţie;

            -T2-rularea în jos pe perete a mingii cu mâinile în pronaţie;

            -T3-revenire în PI.

E          -comanda verbală, mingea Bobath.

Dozare:- 8-10 repetări, serii5, pauză 1 minut, ritm 2/4.

Ex.30. 

P.I.       - Aşezat, braţele adduse. Kt-ul în faţa pacientului, mâinile lor sunt împreunate, kt. opune rezistenţă doar la mişcarea de extensie, imitând mişcarea de tăiat lemne.

A         -T1-flexia cotului;

            -T2-extensie cot;

            -T3-revenirea în PI.

T          -T1- contracţie concentrică biceps;

            -T2-contracţie concentrică triceps;

            -T3-relaxare.

E          -rezistenţa apei, priza, contrapriza.

Dozare:- 6-8 repetări, serii 3, pauză 30sec., ritm 2/4.

           

1. Program de hidrokinetoterapie

A) Exerciţii pentru articulaţia cotului

OBIECTIV 2.recâştigarea amplitudinii mişcării

Ex.1

A         -PI-Ortostatism în bazinul adânc, braţul lângă corp.

            -T1-flexia cotului cu supinaţie;

            -T2-deflexia cotului cu pronaţie.

T          -T1-contracţie concentrică biceps;

            -T2- contracţie excentrică biceps.

E          -vocea kinetoterapeutului, rezistenţa apei, viteză de execuţie;

            -repetări 8-10, serii 2, pauză20-30 sec., ritm2/4.

Ex.2.

A         PI- Ortostatism, braţul lângă corp, cotul flectat, antebraţ în supinaţie.

            -T1-extensia cotului cu pronaţia antebraţului;

            -T2-revenirea în PI.

T          -T1-contracţie concentrică triceps;

            -T2-contracţie concentrică biceps.

 E         -comandă verbală, rezistenţa apei.

Dozare:- 8 repetări, serii 3, pauză20-30 sec., ritm2/4

      Ex.3. -în bazin treflă

 A  -PI-Patrupedie cu aşezarea mâinilor pe fundul bazinului.

            -T1- flexia braţelor din cot;

            -T2-menţinere;

            -T3-revenirea în PI (deflexia braţelor din cot).

T          -T1-contracţie excentrică triceps;

            -T2-izometrie;

            -T3- contracţie concentrică triceps.

E          -rezistenţa apei.

Dozare-repetări: 5-10, serii: 2, pauză: 30 sec.-1 min., ritm 2/4.

Ex.4. 

A         -P.I.-Aşezat, braţul lipit de corp, cotul flectat, antebraţul în poziţie intermediară, în treflă.

            -T1-pronaţia antebraţului;

            -T2-revenirea în PI.

T          -T1-contracţie concentrică pronatori;

            -T2- contracţie concentrică supinatori.

E          -comandă verbală, rezistenţa apei.

Dozare:-repetări: 8, serii: 2, pauză: 30 sec., ritm ¼

Ex.5.

A         P.I.-Aşezat,. o minge de plajă în mâna pacientului.

            -T1-deflexia  braţului din cot, cu împingerea mingii spre fundul bazinului;

            -T2-menţinere;

            -T3-revenirea în PI.

T          -T1-contracţie concentrică triceps;

            -T2-izometriae triceps;

            -T3- contracţie excentrică triceps.

E          -minge, rezistenţa apei.

Dozare:-repetări: 6-8, serii: 3, pauză: 1 min., ritm 4/4.

Ex.6. 

A         P.I.- Aşezat, mâinile pe fundul bazinului.

            -T1-mutarea şezutei lateral (mers în şezând pe fundul bazinului;

            -T2-revenirea în PI.

T          -T1-contracţie concentrică triceps;

            -T2-relaxare;

E          -rezistenţa apei,greutatea corporală uşurată.

Dozare:-repetări: 6-8, serii: 3, pauză: 30sec.,

Ex.7. 

A         P.I.- Aşezat, braţul lipit de corp, cotul flectat, în mâna braţului afectat se ţine un liniar de 30 cm lat şi se execută ritmic mişcarea de prono-supinaţie.

            -T1-supinaţie antebraţ;

            -T2-pronaţie antebraţ;

            -T3-T4-idem T1-T2.

T          -T1-contracţie concentrică pe musculatura supinatoare;

            -T2- contracţie concentrică pe musculatura pronatoare;

E          -rezistenţa apei, comandă verbală.

Dozare:-repetări: 6-8, serii: 3, pauză: 30sec., ritm ¼.

Faza IV

Cuprinde exerciţii pentru dezvoltarea ADL-urilor şi prehensiunii, exerciţii pentru recâştigarea profesionalismului, pentru cei care lucrează în efort intens, de o înaltă

abilitate cum sunt sportivii sau unii instrumentişti, desenatori, în care caz antrenamentele gesticii trebuie intensificate.

            Această fază nu este obligatorie pentru toţi pacienţii, pentru majoritatea pacienţilor rezultatele fazei a III-a

fiind suficiente, atât din punct de vedere funcţional, cât şi al capacităţii de muncă.

            Din acest motiv am recomandat pentru această fază un program recreativ la domiciliu:

a)      cu protejarea MS afectat;

b)      respectarea regulilor de igienă;

c)      mişcări gestuale şi casnice;

d)      dezvoltarea prehensiunii şi ADL-urilor.

Pentru realizarea acestei faze se fac exerciţii care să-l obişnuiască pe pacient să se ajute singur să redevină independent în activităţile zilnice uzuale-mâncat, îmbrăcat, spălat, mers cu sau fără ajustarea obiectelor utilizate.

Ajutarea reinserţiei profesionale, utilizând ergoterapia.

Ex.1 Pacientul joacă şah

Ex.2 Tăiatul cu ferăstrăul de mână

Ex 3 Ştergerea prafului

Ex.4 Aplicarea tapetului cu ruloul

Ex.5 Ţesutul la război şi gherghef

Ex.6 Tricotatul

Ex.7 Utilizarea şurubelniţei

Ex.8 Exersarea mişcărilor pentru ştergerea prafului

Ex.9 Ştergerea geamurilor

Ex.10 Exerciţii pentru dezvoltarea pensei bidigitale şi polidigitale-prinderea unei curele din jurul brâului, prinderea unor ace de pe masă, etc.

Ca sporturi se practică:

            -înotul-orice stil, dar mai ales stilul liber sau brass

            -basket-ball

            -tenis de masă

CAPITOLUL III

Rezultate şi interpretarea lor

           

            Cura de recuperare funcţională s-a efectuat pe o durată de15 zile pentru pacienţii din lotul A şi 1-30 de zile pentru pacienţii din lotul B.      

3.1. REZULTATE

Nr.crt.

Nume

Pre-

nume

Flexieîn grade

Deficit de

 Extensie

în grade

Sectorul amplitudinii de mişcareîn grade

I F I F I F Beneficiu

1. M.S. 85 100 30 25 55 75 20

2. V.A. 90 115 30 10 60 105 45

3. C.S. 70 95 40 15 30 80 50

4. M.I. 80 95 25 10 55 85 30

5. L.O. 70 85 40 20 30 65 35

6. T.D. 90 110 20 15 70 95 25

7. E.I. 75 95 20 10 55 85 30

8. B.M. 85 120 15 5 70 115 45

9. A.C. 80 85 50 40 30 45 15

10. S.M. 90 110 50 40 40 70 30

Total grade beneficiu 325

Tabel nr.6.

Amplitudine de mişcare articulară    -Lot A

 

dNr.crt.

Nume

Pre-

Flexieîn grade

Deficit de

 Extensie

Sectorul amplitudinii de mişcareîn grade

nume în grade

I F I F I F Beneficiu

1. R.A. 70 80 50 30 20 50 30

2. P.I. 85 95 45 30 40 65 25

3. V.A. 95 100 50 40 45 60 15

4. S.A. 70 90 20 0 50 90 40

5. L.L. 85 95 25 10 60 85 25

6. I.D. 90 115 35 5 55 110 55

7. B.S. 75 85 25 10 50 75 25

8. B.A. 90 120 10 0 80 120 40

9. S.E. 80 95 20 15 60 80 20

10 K.E. 75 100 10 10 65 90 25

Total grade beneficiu 300

Tabel nr.7.

 Amplitudine de mişcare articulară- Lot B-

Nr.crt. Nume-prenume Flexori Extensori

iniţial final iniţial final

1. M.S. 3+ 4 3- 3+

2. V.A. 3- 3+ 3 4

3. C.S. 2 3+ 2 3+

4. M.I. 3 4 3+ 4

5. L.O. 3- 4 3 4

6. T.D. 3+ 4 4 4+

7. E.I. 3 4 3+ 4

8. B.M. 3+ 4 3 3+

9. A.C. 3 4 3 4

10. S.M. 3 4 2+ 3

Tabel nr.8Testing muscular manual- Lot A-

Nr.crt. Nume-prenume Flexori Extensori

iniţial final iniţial final

1. R.A. 2+ 3- 3- 3+

2. P.I. 2+ 3 2 3+

3. V.A. 3+ 4 3- 4-

4. S.A. 3+ 4+ 4 4+

5. L.L. 3 4 3 4

6. I.D. 4 4+ 3+ 3+

7. B.S. 2+ 3 3 3+

8. B.A. 3+ 4+ 3+ 4+

9. S.E. 3- 3 2+ 3

10. K.E. 3 3+ 3+ 3+

Tabel nr.9.

Testing muscular manual- Lot B

Nr

Crt

Nume Funcţii GIF

Alimentaţie Îngr.Corp. Duş

- baie

Îmbr.

tren sup.

Îmbr.

tren inf.

Folos.

toaletei

Total

I F I F I F I F I F I F I F

1. M.S. 5 7 5 7 6 7 5 7 4 6 4 6 29 40

2. V.A. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 6 7 38 42

3. C.S. 4 6 4 6 5 7 5 7 4 6 4 6 26 38

4. M.I. 5 6 5 6 6 7 6 7 5 6 5 7 32 39

5. L.O. 4 6 4 6 6 7 6 7 5 6 5 6 30 38

6. T.D. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 6 7 38 42

7. E.I. 5 6 5 6 7 7 6 7 6 7 6 7 35 40

8. B.M. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 6 7 38 42

9. A.C. 5 6 5 6 6 6 6 6 5 5 5 6 32 35

10. S.M. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 7 7 39 42

Tabel Nr.10

Grad de independenţă funcţională Lot A

 

 

Nr.

crt

Nume Funcţii GIF

alimentaţie Îngr. corp Duş-baie Îmbr.

Tren.sup.

Îmbr.

Tren inf.

Folos.

toaletei

Total

I F I F I F I F I F I F I F

1. R.A. 4 6 4 6 5 6 6 6 4 5 4 5 27 34

2. P.I. 5 6 5 6 6 7 5 6 5 7 5 7 31 39

3. V.A. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 6 7 38 42

4. S.A. 4 6 4 6 6 6 7 7 4 6 4 6 29 37

5. L.L. 5 6 5 6 7 7 7 7 6 7 6 7 36 40

6. I.D. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 6 7 38 42

7. B.S. 4 5 4 5 6 6 6 6 4 6 4 6 28 34

8. B.A. 5 7 5 7 7 7 7 7 6 7 6 7 36 42

9. S.E. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 6 7 38 42

10. K.E. 5 7 5 7 7 7 7 7 5 7 5 7 34 42

Tabel Nr.11Grad de independenţă funcţională   Lot B

Vezi tabelul nr.5 de la paragraful 2.2.2-punctul-d- pag 37

Nr.Crt.

Numeprenume

Gesturi fundamentale modificate-Da/Nu Total

3 4 5 6 7 8 Da Nu

I F I F I F I F I F I F I F I F

1. M.S. Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Nu Nu Nu Nu 4 0 2 6

2. V.A. Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Nu Nu Nu Nu 4 0 2 6

3. C.S. Da Nu Da Da Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu 6 1 0 5

4. M.I. Da Nu Da Da Da Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 5 1 1 5

5. L.O. Da Nu Da Da Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu 6 1 0 5

6. T.D. Nu Nu Da Nu Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 3 0 3 6

7. E.I. Da Nu Da Da Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Da 4 2 2 4

8. B.M. Da Nu Da Nu Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 4 0 2 6

9. A.C. Da Da Da Da Da Nu Da Da Da Nu Da Da 6 4 0 2

10. S.M. Da Nu Da Nu Da Nu Da Da Da Nu Da Nu 6 1 0 5

Tabel Nr.12

Gesturi fundamentale pentru mână la nivelul membrului superior afectat Lot A

 

Nr.Crt.

Numeprenume

Gesturi fundamentale modificate-Da/Nu Total

3 4 5 6 7 8 Da Nu

I F I F I F I F I F I F I F I F

1. R.A. Da Da Da Da Da Nu Da Nu Da Nu Da Da 6 3 0 3

2. P.I. Da Nu Da Da Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu 6 1 0 5

3. V.A. Da Nu Da Nu Da Da Da Da Da Nu Da Nu 6 2 0 4

4. S.A. Da Nu Da Da Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 4 1 2 5

5. L.L. Da Nu Da Da Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 4 1 2 5

6. I.D. Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Nu Nu 5 0 1 6

7. B.S. Da Nu Nu Nu Da Nu Nu Nu Da Nu Da Da 4 1 2 5

8. B.A. Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu 6 0 0 6

9. S.E. Da Nu Da Da Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 4 1 2 5

10. K.E. Da Nu Da Nu Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 4 0 2 6

Tabel Nr.13

Gesturi fundamentale pentru mână la nivelul membrului superior afectat Lot B

3.2.REPREZENTAREA GRAFICĂ A REZULTATELOR OBŢINUTE

Grafic Nr.1

Amplitudine de mişcare articulară pentru mişcarea de flexie -Lot A

Toţi pacienţii au obţinut ameliorarea amplitudinii articulare în direcţia de flexie iar patru pacienţi (VA, TD,BM,SM) au obţinut chiar unghiuri de lux.

Grafic Nr.2

Amplitudine de mişcare articulară pentru deficit de extensie - Lot A

Deficitul de extensie a rămas semnificativ doar la doi pacienţi, la ceilalţi ameliorarea este evidentă.

Grafic Nr. 3

Amplitudine de mişcare articulară pentru mişcarea de flexie -Lot B

Doi pacienţi(RA; BS) au rămas la unghiuri sub nivel funcţional, iar alţi doi(ID; BA) au obţinut chiar unghiuri apropiate de valori lux. Rezultatul  pacientului RA a fost influenţat de diagnosticul complicat de la internare.

Grafic Nr. 4

Amplitudine de mişcare articulară pentru deficit de extensie - Lot B

Deficitul de extensie a rămas semnificativ în cazul a trei pacienţi(RA; PI; VA), la doi pacienţi(SA; BA) deficitul de extensie s-a recuperat complet.

 Grafic Nr. 5

Forţa muschilor flexori ai cotului -Lot A

Majoritatea pacienţilor (8) au obţinut  valorea”4”, dar cea mai semnificativă ameliorare a fost obţinută de pacientul C.S., unde de la forţa “2” s-a ajuns la o forţă musculară care permite mişcarea completă antigravitaţională (3+).

Grafic Nr. 6

Forţa muschilor extensori ai cotului -Lot A

Toţi pacienţii au obţinut o creştere semnificativă a forţei muşchilor extensori, pacientul TD a ajuns chiar la o forţă musculară de 4+.

Grafic Nr. 7

Forţa muschilor flexori ai cotului -Lot B

                5 pacienţi (VA, SA, LL, ID, BA) au forţă optimă la sârşitul tratamentului.

 

Grafic Nr. 8

Forţa muschilor extensori ai cotului -Lot B

                Toţi pacienţii au obţinut un nivel mediu funcţional (3), deficitul de forţă musculară   ameliorându-se cu 1 grad la 5 pacienţi, la ceilalţi 5, valorile au rămas identice.

Grafic Nr.9

Grad de independenţă funcţională Lot A

Statusul funcţional al pacientului CS s-a îmbunătăţit cel mai mult, care de la o valoare iniţială de 26 a ajuns la 38 din 42.

Grafic Nr.10

Grad de independenţă funcţională Lot B

                Nivelul funcţional al tuturor pacienţilor a crescut, din care 5(VA, ID, BA, SE, KE) au ajuns la o valoare maximă.

 Grafic nr. 11 

Gesturi fundamentale modificate-Da- Lot A

Pacienta AC, datorită deficitului de extensie, a rămas cu gesturile fundamentale modificate.

Grafic nr. 12  

Gesturi fundamentale modificate-Da- Lot B

La trei pacienţi gestica s-a normalizat, deşi iniţial au fost evaluaţi cu un număr relativ mare de  gesturi modificate.

Grafic nr. 13

Mai multe grade de amplitudine de mişcare în global (45º -50º) au obţinut 3 pacienţi din Lotul A.

 

Grafic nr. 14

Beneficiul global referitor la creşterea amplitudinii de mişcare globală este net superioară la pacienţii Lotului A.

            Referitor la gradul de durere al fiecărui pacient, acesta a scăzut în urma medicaţiei antialgice, antiiinflamatorii şi sedative asociate cu terapia fizicală  cu efecte antalgice .

CAPITOLUL IV

Concluzii şi propuneri

4.1. Concluzii

1.                  Comparând calitatea funcţională a pacienţilor urmăriţi, lotul A a obţinut rezultate aproximativ identice în timp mai scurt faţă de lotul B, deoarece în cadrul Spitalului de Recuperare tratamentul aplicat a fost mai complex prin asocierea hidrokinetoterapiei.

2.                  Studiul confirmă necesitatea începerii precoce a tratamentului global de recuperare  cu accent pe kinetoterapie.

3.                  90% din pacienţii urmăriţi (ambele loturi) au prezentat ameliorarea tuturor semnelor clinice luate în evidenţă.-durere, amplitudine articulară şi forţă musculară, edem, tulburări vaso-motorii.

4.                  Programul de kinetoterapie a fost bine tolerat de toţi pacienţii, mai ales în Spitalul de Recuperare, unde a fost posibilitatea asocierii acesteia cu hidrokinetoterapie şi terapie ocupaţională.

5.                  Nu există diferenţe între bărbaţi şi femei în ceea ce priveşte eficienţa recuperării.

6.                  Vârsta nu influenţează major calitatea rezultatelor obţinute.

7.                  Deficitul restant sub nivel funcţional (flexie sub 90º) se datorează mai ales diagnosticului iniţial.

4.2. Propuneri

1.      Îndrumarea pacienţilor către servicii de recuperare imediat după suspendarea imobilizării.

2.      Folosirea tehnicilor variate de terapie (kinetoterapie, hidrokinetoterapie, ergoterapie) pentru a obţine rezultate funcţionale în timp cât mai scurt.

3.      Instruirea pacienţilor în vederea efectuării unui program motric şi fără supravegherea specialiştilor (la domiciliu, în afara orelor de terapie).

4.      Îndrumarea pacienţilor spre reincadrare profesională sau recalificare, dacă deficitul nu permite exercitarea profesiei iniţiale.

BIBLIOGARAFIE:

1.      Albu, Adriana, Albu, Constantin, Petcu, Ioan, Asistenţa în familie a persoanei cu deficienţă funcţională, Iaşi, Editura Polirom, 2001;

2.      Baciu, Clement, Anatomia funcţională a aparatului locomotor, Bucureşti, Editura Stadion, 1972;

3.      Baciu, Clement, Aparatul locomotor, Bucureşti, Editura Medicală, 1981;

4.      Baciu, Clement, Programe de gimnastică medicală, Bucureşti, Editura Stadion, 1974;

5.      Baciu, Clement şi colab., Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, Bucureşti, Editura Medicală, 1986;

6.      Baciu, I., Fiziologie, Bucureşti, E. D. P., 1977;

7.      Barton, József, Biomechanikai Alapismeretek, Budapest, AESCULART, 2000;

8.      Basmajian, J., Therapeutic Exercise, Baltimore, Williams & Wilkins, 1984;

9.      Berlescu, Elena, Mică Enciclopedie de balneoclimatologie a României, Bucureşti, Editura All, 1996;

10.  Cerbulescu, C., Ifrim, Mircea, Maroş, Tiberiu, Niculescu, Gh., Atlas de anatomie umană, vol. I, Bucureşti, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedicã, 1983;

11.  Cordun, Mariana, Kinetologie medicală, Bucureşti, Editura Axa, 1999;

12.  Degeratu, Cornelia, Algo-neuro-distrofia, Bucureşti, Editura Medicală, 1983;

13.  Demeter, Andrei, Fiziologia contracţiilor izometrice şi izotonice, Bucureşti, Editura U.C.F.S., 1967;

14.  Denischi, Aurel, Voinea, Andrei, Voinea, Vasile, Rovenţa, Nicolina, Atlas cromoradiografic de patologie osteoarticulară, Bucureşti, Editura Academiei R.S.R., 1978;

15.  Denischi, Aurel şi colab., Biomecanica, Bucureşti, Editura Academiei R.S.R., 1989;

16.  Diaconescu, Silviu, Ortopedia, Bucureşti, Editura Realitatea, 2000;

17.  Diaconescu, Silviu şi colab., Traumatologie, Bucureşti, Editura Realitatea, 2000;

18.  Drăgan, Ioan şi colab., Masaj-Automasaj-Refacere-Recuperare, Bucureşti, Editura Cucuteni, 1995;

19.  Dragnea, Adrian, Măsurarea şi evaluarea în educaţie fizică şi sport, Bucureşti, Editura Sport-Turism, 1984;

20.  Dumitru, Dumitru, Ghid de reeducare funcţională, Bucureşti, Editura Sport-Turism, 1981;

21.  Egyed, Béla, Mozgásszervi Sérültek Rehabilitációja, Budapest, Medicina, 1983;

22.  Epuran, Mihai, Metodologia cercetării activităţilor corporale, Bucureşti, 1992;

23.  Ifrim, M., Niculescu, Gh., Compendiu de anatomie, Bucureşti, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1998;

24.  Ifrim, Mircea, Antropologie motrică, Bucureşti, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1986;

25.  Iliescu, A. şi colab., Biomecanica exerciţiilor fizice şi sportului, Bucureşti, Editura Sport-Turism, 1975;

26.  Ionescu, Adrian, Gimnastică articulară, Bucureşti, Editura Cultură Fizică şi Sport, 1954;

27.  Ionescu, Adrian, Gimnastică medicală, Bucureşti, Editura Didactică şi Pedagogică, 1964;

28.  Ionescu, Adrian, Gimnastică medicală, Bucureşti, Editura All, 1994;

29.  Ionescu, Adrian, Medicina culturii fizice, Bucureşti, Editura Didactică şi Pedagogică, 1966;

30.  Ispas, Cristian, Noţiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuţi, Bucureşti, Editura Art Design, 1998;

31.  Knott, M., Voss, D., Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler - Harper Book, 1969;

32.  Marcu, Vasile, Masaj şi kinetoterapie, Bucureşti, Editura Sport-Turism, 1983;

33.  Marcu, Vasile şi colab., Introducere în deontologia profesiunii didactice, Cluj-Napoca, Editura Intertonic, 1995;

34.  Maroti, Ştefan, Marcu, Vasile, Leah, Claudia, Ghid pentru elaborarea lucrării de diplomă, Oradea, Editura Institutului Biblic, 2000;

35.  Mészáros, Tamás, Ortopédia és Ortetika-Protetika, Budapest, HIETE, 1998;

36.  Nica, Adriana, Compendiu de medicină fizică şi recuperare, Bucureşti, Editura Universitară, 1998;

37.  Niculescu, Gheorghe, Ifrim, Mircea, Diaconescu, Silviu, Chirurgia traumatismelor osteoarticulare, Bucureşti, Editura Militară, 1989;

38.  Opriş, Tudor, Bios, Bucureşti, Editura Albatros, 1987;

39.  Pásztai, Zoltán, Kinetoterapia în recuperarea funcţională posttraumatică a aparatului locomotor, Oradea, Editura Universităţii din Oradea, 2001;

40.  Pásztai, Zoltán, Chiriac, Mircea, Hidro-kineto-termo-balneo-terapia în condiţiile staţiunii Băile Felix, în „Revista Românã de Kinetoterapie”, nr. 8, Oradea, 1999;

41.  Pásztai, Zoltán, Pásztai, Andrea, Factorii care condiţionează recuperarea kinetică, propriopriocepţia integrată şi coordonată de activitatea mentală, în „Revista Română de Kinetoterapie”, nr. 5, pag. 62-67, Oradea, 1997;

42.  Pásztai, Zoltán, Pásztai, Andrea, Terapii-tehnici-metode complementare de relaxare, decontracturare folosite în kinetoterapie, Galaţi, Editura Logos, 2001;

43.  Plas, F., Hagron, E., Kinetoterapie activă. Exerciţii terapeutice, Iaşi, Editura Polirom, 2001;

44.  Popa, Gheorghe, Metodologia cercetării ştiinţifice în domeniul educaţiei fizice şi sportului, Timişoara, Editura Orizonturi Universitare, 1999;

45.  Sbenghe, Tudor, Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Bucureşti, Editura Medicală, 1999;

46.  Sbenghe, Tudor, Kinesiologie. Ştiinţa mişcării, Bucureşti, Editura Medicală, 2002;

47.  Sbenghe, Tudor, Kinetologie profilactică terapeutică şi de recuperare, Bucureşti, Editura Medicală, 1987;

48.  Sbenghe, Tudor, Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Bucureşti, Editura Medicală, 1996;

49.  Zaharia, C., Elemente de patologie a aparatului locomotor, Editura Paideia, 1994;