rezumat-dr. ene

UNIVERSITATEA DE MEDICINǍ ŞI FARMACIE “GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

ALGORITMUL TERAPEUTIC

ACTUAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT COORDONATOR PROF. DR. EUGEN TÂRCOVEANU

DOCTORAND DR. CONSTANTIN-DANIEL ENE

IAŞI 2008

3

Cu toate progresele diagnostice şi terapeutice actuale, chistul hidatic

hepatic, o boală deosebit de poliformă, rămâne în continuare la fel de gravă

datorită frecvenţei complicaţiilor.

Lucrarea de faţă este un studiu clinic, retrospectiv şi prospectiv a

modalităţilor de tratament chirurgical ale chistului hidatic hepatic, efectuat

pe un eşantion de 300 de pacienţi operaţi în Clinica I-a Chirurgie Iaşi.

Au fost incluşi în această analiză doar cazurile cu localizare strict

hepatică a chistului hidatic şi care au beneficiat numai de tratament

chirurgical.

Obiectivul principal al acestui studiu este de a stabili un algoritm

terapeutic modern al chistului hidatic hepatic, care să permită chirurgului

alegerea celor mai adecvate căi de abord şi gesturi chirurgicale, cu cele mai

mici riscuri pentru pacient şi care să ducă la o vindecare cât mai rapidă şi

completă.

Material şi metodă

Studiul se derulează pe o perioadă de 11 ani, 1997 – 2007, repartiţia

pacienţilor fiind în general uniform distribuită pe această perioadă de timp

– cu un maxim de cazuri înregistrate în anul 2003 (36 cazuri – 12.0%) şi un

minim în anul 2007 (21 cazuri – 7.0%). Pentru ceilalţi ani, în fiecare

situaţie în parte cazuistica reprezintă cca. 10% din totalul de cazuri al

lotului analizat.

4

Fig. nr.1 - Repartiţia cazurilor pe ani

Lotul iniţial a fost analizat după metoda de abordare astfel: 250

pacienţi prin abord clasic, 32 prin abord laparoscopic şi 18 prin

conversie.După metoda operatorie folosită, pe ani de zile numărul

pacienţilor investigaţi este următoarul:

An internare

METODA Total

Clasică Laparoscopică Conversie 1997 30 0 0 30

1998 29 0 0 29

1999 20 1 2 23

2000 25 1 1 27

2001 29 2 1 32

2002 23 3 3 29

2003 31 4 1 36

2004 18 6 1 25

2005 18 3 3 24

2006 13 8 3 24

2007 14 4 3 21

Total 250 32 18 300

Tabel nr.1 - Structura cazurilor după ani şi după metoda folosită

În ceea ce priveşte procedura chirurgicală folosită, se constată că în

majoritatea cazurilor s-a optat pentru varianta clasică (83,3 %) sau prin

conversie (6,0 %), existând doar 10,7 % cazuri de laparoscopie.

5

Repartitia cazurilor dupa operatie

clasic250 cazuri

83,3%

conversie18 cazuri

6,0%

laparoscopic32 cazuri

10,7%

Fig. nr.2 - Repartiţa cazurilor dupa operaţie

Testul statistic t Student aplicat variabilei anul internării în funcţie

de metoda folosită (clasică şi laparoscopică) ne indică existenţa unor

diferenţe semnificative statistic (t = - 5,174; p=0,01). Metoda de operaţie

prin conversie nu a fost luată în calcul datorită existenţei unui număr redus

de cazuri (18 cazuri).

Metoda Media

Abaterea Standard a mediei

Nr. cazuri

t p

Anul

internării

Clasică 2001,35 0,1897 250 -5,174 0,001

Laparoscopică 2004,18 0,3822 32

Tabel nr.2 - Testul student aplicat diferenţei mediei între metoda clasică şi

cea laparoscopică după anul internării

La aceeaşi concluzie ajungem dacă aplicăm testul Chi pătrat

(valoarea testului (2 = 44,45, p=0,001).

Natura tehnicilor chirurgicale folosite variază însă semnificativ

statistic de la un an la altul (2 = 44.45, p = 0.001), remarcându-se

creşterea în timp a frecvenţei laparoscopiilor şi conversiilor. Astfel, dacă în

6

anii 1997 şi 1998 s-a folosit numai tehnica clasică, aceasta a suferit o

diminuare constantă în timp, ajungându-se ca în anul 2006, de dexemplu,

numai 54.2% dintre intervenţii să fie realizate clasic şi 33.3% să fie

laparoscopii, respective 12.5% conversii. În anul 2007 s-a păstrat aceeaşi

tendinţă, deşi s-a înregistrat o uşoară creştere a numărului de procedure

clasice (66.7%).

Reprezentarea grafică a numărului de cazuri în funcţie de metoda

folosită ne arată tocmai aceste diferenţe.

Anul internarii

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

Num

a c

azu

ri

40

30

20

10

0

METODA

Clasica

Laparoscopica

Conversie

Fig. nr.3 - Numărul de cazuri în funcţie de anul internării şi

de metoda de operaţie folosită

Putem remarca că metoda de operaţie clasică este cea mai folosită

comparativ cu celelalte două, însă după anul 2003 ponderea acestei metode

începe să scadă, concomitent cu creşterea ponderii metodei laparoscopice

după anul 1999 (aproximativ o creştere exponenţială şi constantă). De

asemenea, şi metoda de operaţie prin conversie este într-o uşoară creştere.

Aceste aspecte justifică importanţa acordată metodei laparoscopice, în

special în ultimii 10 ani.Se observă o uşoară preponderenţă a cazuisticii în

7

mediului rural (58,7 %) comparativ cu mediul urban (41,3 %), după cum

reiese din figura următoare:

Structura dupa Mediu

Rural176 cazuri;

58,7%

Urban124 cazuri;

41,3%

Fig.nr.4 - Structura cazuisticii după mediu

MEDIU Total

Operaţie R U

Laparoscopic Cazuri 21 11 32

% din Operatie 65.60% 34.40% 100.00%

% din MEDIU 11.90% 8.90% 10.70%

Conversie Cazuri 12 6 18

% din Operatie 66.70% 33.30% 100.00%

% din MEDIU 6.80% 4.80% 6.00%

Clasic Cazuri 143 107 250

% din Operatie 57.20% 42.80% 100.00%

% din MEDIU 81.30% 86.30% 83.30%

Total Cazuri 176 124 300

% din Operatie 58.70% 41.30% 100.00%

% din MEDIU 100.00% 100.00% 100.00%

Tabel nr.3- Repartizarea tipurilor de operaţie după mediu

Se constată că nu există diferenţe semnificative statistic (2 = 1.336,

p = 0.513) între tipul de intervenţie folosită, determinate de mediul de

provenienţă al pacienţilor.

Astfel, atât pacienţii din mediul rural, cât şi cei din mediul urban au

avut în majoritatea cazurilor intervenţii clasice (81.30% - rural, 86.30% -

urban) şi procentaje mult mai scăzute, dar apropiate, de laparoscopii

(11.9% - rural, 8.9% - urban) şi de conversii (6.8% - rural, 4.8% - urban).

Se observă că cei mai mulţi pacienţi sunt de sex feminin (58,3 %)

comparativ cu sexul masculin (41,7 %).

8

Structura dupa Sex

Feminin175 cazuri;

58,3%

Masculin125 cazuri;

41,7%

Fig. nr.5 - Distribuţia pacienţilor după sex

La studiul intervenţiilor comparative pe sexe, se constată de asemeni

că nu există diferenţe semnificative statistic (2 = 0.583, p = 0.747) între

acestea, determinate de sexul pacienţilor. Astfel, procentajele înregistrate

sunt din nou apropiate, atât femeile, cât şi bărbaţii având în marea

majoritate intervenţii clasice (82.90% - femei, 84.00% - bărbaţi) şi

procentaje mult mai scăzute, dar apropiate, de laparoscopii (10.30% -

femei, 11.20% - bărbaţi) şi de conversii (6.9% - femei, 4.8% - bărbaţi)

SEX Total

Operaţie F M

Laparoscopic Cazuri 18 14 32

% din Operatie 56.30% 43.80% 100.00%

% din SEX 10.30% 11.20% 10.70%

Conversie Cazuri 12 6 18

% din Operatie 66.70% 33.30% 100.00%

% din SEX 6.90% 4.80% 6.00%

Clasic Cazuri 145 105 250

% din Operatie 58.00% 42.00% 100.00%

% din SEX 82.90% 84.00% 83.30%

Total Cazuri 175 125 300

% din Operatie 58.30% 41.70% 100.00%

% din SEX 100.00% 100.00% 100.00%

Tabel nr.4 - Repartizarea tipurilor de operatie dupa sex

9

Testul statistic t Student aplicat variabilei sex în funcţie de metoda

de operaţie folosită (cea clasică şi cea laparoscopică, lăsând deoparte

metoda laparoscopică datorită cazurilor puţine) nu ne indică diferenţe

semnificative între medii după metode de operaţie (t=0,261; p=0,794).

Metoda

Media

Abaterea Standard a

mediei

Nr. cazuri

t p

Sex Clasică 1,42 0,49 250 0,261 0,794


Tabel nr. 5- Diferenţa mediei între metoda clasică şi cea laparoscopică după sex

Pacienţii au vârste cuprinse între 11 şi 80 de ani, cu un maxim în

intervalul de vârstă 31 – 40 de ani (23.0%). Distribuţia datelor are însă o

natură bimodală, remarcându-se încă un peak în intervalul de vârste 51 –

60 ani (19.3%) – comparabil cu intervalul 21 – 30 de ani (19.0%). La

vârstele foarte tinere şi înaintate cazuistica este mai slab reprezentată

(4.3% - 11-20 ani, 6.7% - 71-80 ani), majoritatea pacienţilor încadrându-se

în grupa de vârstă adulţi (21 – 60 ani

13

5769

5058

33

20

0

10

20

30

40

50

60

70

11-20ani

21-30ani

31-40ani

41-50ani

51-60ani

61-70ani

71-80ani

Repartitia cazurilor pe grupe de varsta

Fig.nr.6 - Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă

După metoda de operaţie folosită, indicatorii statistici descriptivi ai

vârstei sunt următorii:

Indicatori Metoda

Clasică Laparoscopică Conversie Media 44,35 43,86 44,72

10

Mediana 44,00 40,00 45,00

Modul 30,00 22,00 34,00

Deviaţia standard 15,80 17,62 13,22

Dispersia 249,86 310,75 174,80

Minim 17,00 16,00 20,00

Maxim 80,00 78,00 69,00

Nr. cazuri 250 32 18

Tabel nr.6 - Indicatorii statistici descriptivi ai vârstei

Se observă că nu sunt diferenţe prea mari între cele trei metode

analizate: vârsta medie a pacienţilor în cazul metodei clasice este de 44,35

± 15.80 ani , în cazul metodei laparoscopice este de 43,37 ± 17.62 ani şi

în cazul metodei prin conversie de 44,72 ± 13.22 ani. Cei mai în vârstă

pacienţi au avut intervenţii clasice (80 de ani) sau laparoscopii (78 ani),

pacienţii cu conversie fiind mai tineri (vârsta maximă 69 de ani). Testul

statistic t Student aplicat variabilei vârstă în funcţie de metoda de operaţie

folosită (considerând doar metoda clasică şi cea laparoscopică) nu ne

indică diferenţe semnificative între medii după metode de operaţie

(t=0,325; p=0,746).

Metoda Media

Abaterea Standard a

mediei

Nr. cazuri

t p

Vârsta Clasică 44,35 15,80 250 0,325 0,746

Laparoscopică 43,86 16,05 32 Tabel nr.7 - Diferenţa mediei între metoda clasică şi cea laparoscopică după vârstă

SEMNE CLINICE

La studiul motivelor internării, se observă că au existat cazuri de

pacienţi care au prezentat mai multe motive simultan. Astfel, 82.33%

dintre pacienţi au prezentat dureri în hipocondrul drept HCD – aceasta

fiind aşadar cauza cea mai frecventă la internare. Aceasta este asociată cu

greţuri / vărsături – prezente în 41.33% din cazuri, sindrom dispeptic –

11

26.33% din cazuri, şi icter sclerotegumentar – 17% din cazuri. Doar în 3

cazuri (1%) s-au înregistrat formaţiuni tumorale.

Repartitia cazurilor dupa motive de internare

Formatiune tumorala; 3 cazuri

Icter/Sclerot.51 cazuri

Sindrom dispeptic 79 cazuri

Greturi/Varsat.124 cazuri

Durere in HCD 247 cazuri

La studiul motivelor internării separat pe mediul de provenienţă, se

constată că, indiferent de acesta, pacienţii au prezentat în general aceleaşi

motive. Astfel, atât în mediul rural, cât şi în cel urban, cel mai frecvent

motiv a fost durerea în HCD (prezentă în 88.2% cazuri – rural şi în 82.4%

cazuri – urban), urmat de greţuri / vărsături (40.8% cazuri – rural, 46.2%

cazuri – urban). Sindromul dispeptic reprezintă un motiv de asemenea

relativ frecvent întâlnit (26% cazuri – rural, 29.4% cazuri – urban), cu o

uşoară preponderenţă în mediul urban, la fel ca şi icterul sclerotegumentar

– întâlnit mai frecvent în mediul rural (19.5% din cazuri) faţă de mediul

urban (15.10% din cazuri).

Motive de internare vs. Mediu

R, 149 R, 69R, 33 R, 2

R, 44

U, 98 U, 55U, 18 U, 1

U, 35

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Durere in HCD Greturi/Varsaturi IcterSclerotegumentar

Formatiunetumorala

Sindrom dispeptic

Fig. nr. 7- Motive de internare vs. Mediu

12

La femei cel mai frecvent motiv a fost durerea în HCD (prezentă în

87.10% din cazuri), asociată cu greţuri / vărsături (46.5% din cazuri) şi cu

sindromul dispeptic (30% din cazuri). La bărbaţi, în schimb, deşi durerea

în HCD este tot cel mai frecvent motiv (83.9% din cazuri), ponderile

pentru greţuri / vărsături (38.10%) şi sindrom dispeptic (23.7%) sunt mai

reduse.

Motive de internare vs. Sex

F, 148 F, 79 F, 30

F, 1

F, 51

M, 99 M, 45 M, 21

M, 2

M, 28

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Durere in HCD Greturi/Varsaturi IcterSclerotegumentar

Formatiunetumorala

Sindrom dispeptic

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Explorarea paraclinică a ficatului s-a îmbogaţit foarte mult în ultimii

ani, ajungând la un număr apreciabil de investigaţii de o mare varietate.

Este de remarcat faptul ca prin unele metode noi de investigaţii,

posibilităţile de informare s-au amplificat şi diversificat apreciabil: în timp

ce pâna nu cu mulţi ani înainte datele ce se puteau obţine se raportau doar

la funcţionalitatea celulei hepatice, astăzi se pot obţine date şi de alt ordin

şi anume: date de ordin morfostructural, macro şi microscopic, date privind

circulaţia hepatică şi portală. Mai mult chiar, testele de investigare

serologic şi biologic în chistul hidatic au cunoscut o amploare deosebită.

Nevoia unei explorări complete multilaterale a ficatului pentru chistul

hidatic este resimţit pe de o parte din lipsa semnelor clinice în stadiul

pretumoral şi de nespecificitatea simptomelor în stadiul tumoral al

evoluţiei chistului.

13

Ecografia hepatică oferă o imagine transonică pentru chistul hidatic,

process patologic cu conţinut lichidian în cele mai multe cazuri, sau poate

fi o imagine ecodensă, în cazul existenţei veziculelor fiice.

Din lotul de 300 de pacienţi s-a făcut analiza numărului de

eozinofile la 268 persoane (89.3%); dintre acestea, 43% au avut valori

normale, iar marea majoritate din restul de pacienţi au avut valori crescute

peste normal (36.7%), o mică parte (9.7%) având valori mai scăzute decât

cele normale.

14

Repartitia cazurilor dupa EOZ

normal; 129 cazuri;

48,1%

sub normal; 29 cazuri;

10,8%peste normal; 110

cazuri; 41,0%

Fig.nr.8 – Repartiţia cazurilor după Eozinofilie

Analiza indicatorilor statistici descriptive ai EOZ (%) ne indică

existenţa unor diferenţe statistice între lotul operat prin metoda clasică (o

medie de 4,85), comparativ cu 3,31 în cazul metodei laparoscopice şi 3,20

în cazul celei prin conversie.Testul statistic t Student aplicat variabilei

EOZ în funcţie de metoda de operaţie folosită (considerând doar metoda

clasică şi cea laparoscopică) ne indică diferenţe semnificative între medii

după metode de operaţie (t=3,917; p=0,048). Cu toate acestea, faptul că

nivelul de semnificaţie din acest caz (0,048) este foarte apropiat de nivelul

de prag (0,05), aceste diferenţe pot fi şi aleatoare, datorate lotului mai mic

de bolnavi operaţi prin metoda laparoscopică (32) comparativ cu lotul

operat prin metoda clasică (218).

Metoda Media

Abaterea

Standard a

mediei

Nr.

cazuri t p

Vârsta Clasică 4,85 4,71 218 3,917 0,048


Tabelul nr. 8 - Diferenţa mediei între metoda clasică şi cea laparoscopică după EOZ (%)

Numărătoarea leucocitelor s-a făcut pentru tot lotul de pacienţi, cu

excepţia unuia singur. În majoritatea cazurilor (67%) valorile găsite au fost

normale; în restul cazurilor (30.3%) numărul de leucocite a fost mai mare

15

decât normal, numai un procentaj nesemnificativ de pacienţi (2.3%) având

numărul de leucocite scăzut sub normal.

Repartitia cazurilor dupa LEU

sub normal; 7 cazuri;

2,3%

normal; 201 cazuri;

67,2%

peste normal; 91

cazuri; 30,4%

Fig.nr.9 – Repartiţia cazurilor după Leucocite

Se observă că în după variabila LEU, indicatorii statistici descriptivi au

valori mai scăzute în cazul metodei clasice (media 8373,98, valoarea

minimă 3400 şi valoarea maximă 26.500) decât în cazul metodei

laparoscopice (media 9787,50, valoarea minimă 4800 şi valoarea maximă

27.000) şi în cazul metodei prin conversie (media 9605,56, valoarea

minimă 4100 şi valoarea maximă 19.900).Testul statistic t Student aplicat

variabilei LEU în funcţie de metoda de operaţie folosită (considerând doar

metoda clasică şi cea laparoscopică) ne indică diferenţe semnificative între

medii după metode de operaţie (t=-2,187; p=0,030).

Metoda Media

Abaterea

Standard a

mediei

Nr.

cazuri t p

Vârsta Clasică 8373,98 3350,87 249 -2,187 0,030


Tabelul nr.9– Diferenţa mediei între metoda clasică şi cea laparoscopică după leucocite

Analiza bilirubinei a fost realizată la 246 de pacienţi (82%); dintre

aceştia, marea majoritate (60.7%) au înregistrat valori nrmale, doar un

procentaj de 21.3% dintre pacienţi (64 persoane) având valori crescute

peste normal.

16

Repartitia cazurilor dupa BIL_T

peste normal; 64

cazuri; 26,0%

normal; 182 cazuri;

74,0%

Fig.nr.10 – Repartiţia cazurilor dupa Bilirubină

Putem remarca unele diferenţe existente în funcţie de indicatorii

statistici descriptivi analizaţi: astfel în cazul metodei clasice valoarea

bilirubinei totale este situată la un nivel mai ridicat (media 1,65, deviaţia

standard 2,56, minim 0,33 şi maxim 16,94) decât în cazul metodei

laparoscopice (media 0,92, deviaţia standard 0,25, minim 0,56 şi maxim

1,84) şi prin conversie (media 0,89, deviaţia standard 0,19, minim 0,54 şi

maxim 1,23). Existenţa acestor diferenţe statistice este demonstrată cu

ajutorul testului statistic t Student aplicat variabilei Bilirubina totală în

funcţie de metoda de operaţie folosită (considerând doar metoda clasică şi

cea laparoscopică): t=1,575; p=0,017.

Metoda Media

Abaterea

Standard a

mediei

Nr.

cazuri t p

Vârsta Clasică 1,65 2,56 199 1,575 0,017


Tabelul nr.10 - Diferenţa mediei între metoda clasică şi cea laparoscopică după bilirubina

Cu toate progresele importante realizate în terapia medicamentoasă

şi drenajul percutan al chistului hidatic hepatic, tratamentul chirurgical

rămâne tratamentul de elecţie al acestei afecţiuni. Indicaţiile chirurgicale în

hidatidoza hepatică sunt largi, şi ţin pe de o parte de caracterele chistului,

şi pe de altă parte de starea generală a pacientului.

17

Au indicaţie chirurgicală chisturile hidatice hepatice complicate sau

nu, dacă sunt corticalizate şi pacienţii au o stare generală acceptabilă, fiind

capabili să suporte intervenţia chirurgicală. Chisturile mici (sub 4 cm),

localizate profund în parenchimul hepatic, pot fi tratate conservativ şi

monitorizate. Operate, aceste chisturi pun probleme dificile de identificare

şi abord, care pot fi depăşite cu ajutorul ecografiei intraoperatorii.

Chisturile calcificate, asimptomatice, pot fi ţinute sub supraveghere, fără

tratament, mai ales dacă examenul computer tomografic confirmă moartea

parazitului.

Indiferent de procedeul chirurgical adoptat, obiectivele sunt aceleaşi:

inactivarea şi îndepărtarea parazitului în condiţii de izolare perfectă a

cavităţii peritoneale, tratarea cavităţii reziduale hepatice şi a complicaţiilor

biliare. Spectrul intervenţiilor chirurgicale este extrem de variat, incluzând

intervenţii radicale (perichistectomii şi rezecţii hepatice) şi conservatoare

(drenaje externe sau interne, capitonaj etc). Obiectivele enunţate anterior

pot fi atinse pe calea chirurgiei clasice sau laparoscopice.

Criticile aduse tehnicilor conservatoare sunt: rata relativ mare de

recidive, morbiditatea postoperatorie mare datorată persistenţei cavităţii

hepatice tapetate de un perichist rigid, fibros şi implicit perioada lungă de

spitalizare. Între argumente şi contraargumente, chirurgul trebuie să aibă

capacitatea de a adapta fiecărui caz varianta tehnică cea mai potrivită,

urmărind evitarea complicaţiilor postoperatorii şi fără să pună inutil în

pericol viaţa pacientului.

CALEA DE ACCES

18

Dezvoltarea fără precedent a tehnicilor de explorare imagistică a

ficatului permite astăzi un diagnostic preoperator precis, etiologic şi

topografic. Mai mult se pot aprecia volumul chistului, structura internă,

stadiul evolutiv al parazitului, prezenţa sau absenţa complicaţiilor, precum

şi natura acestora.

În principiu, chirugia clasică a chistului hidatic hepatic presupune

alegerea uneia din cele două căi de acces posibile: abdominală sau toracică

(transpleurală). Uneori poate fi necesar un abord combinat abdomino-

toracic, în special în chisturile care evoluează cu complicaţii pleuro-

pulmonare.

Laparotomia mediană oferă un acces bun pentru etajul

supramezocolic, lobul stâng hepatic, hilul hepatic, venele suprahepatice.

Are avantajul posibilităţilor de prelungire abdominală şi toracică.

Laparotomia subcostală dreaptă expune suprafaţa anterioară a

lobului drept şi stâng, faţa viscerală şi hilul hepatic. Pentru exerezele

hepatice se utilizează laparotomia bisubcostală, care se poate branşa

vertical, până la apendicele xifoid la bolnavii cu unghi costoxifoidian

îngust. Noi am preferat incizia subcostală, branşată sau nu, pentru

localizările în lobul drept, segmentele posterioare şi laterale, şi pentru

localizările bilaterale.

Abordul toracic, sub forma toracotomiei axilare drepte a fost utilizat

la un singur caz, cu fistulă bilio-bronşică .

Abordul abdomino-toracic (toracofrenolaparotomia dreaptă) este o

cale bună de acces pentru domul hepatic, porţiunea posterioară a ficatului,

venele suprahepatice şi vena cavă inferioară. Ea permite realizarea

excluderii vasculare totale a ficatului în chirurgia parenchimului hepatic.

19

Din totalul de incizii mediane, 51.67% s-au situat xifo-ombilical,

33.33% supra-ombilical, procentaje mult mai mici fiind înregistrate sub-

ombilical (8.33%) şi, respectiv, sub- şi supra-ombilical (6.67%). Se

remarcă însă ponderea mare a cazurilor fără incizie mediană (80% din cele

300 cazuri luate în studiu).

Figura nr.11 – Tipuri de incizie mediană

33% dintre cazuri nu au prezentat incizii în hipocondrul drept.

Pentru restul de 77% dintre cazuri în care s-a apelat la acest tip de

intervenţie, majoritatea au fost realizate subcostal – dreapta (190 cazuri –

94.53%). În 7 cazuri (3.48%) s-a apelat la incizii tip Kocher, iar în 4 cazuri

(1.99%) la incizii tip Mayo – Robson.

Figura nr.12 – Tipuri de incizii hipocondrul drept

20

În ceea ce priveşte numărul mediu de zile de spitalizare

postoperatorie, cel mai puţin au stat în spital pacienţii cu incizie sub-

ombilicală (12 zile), respectiv incizie xifo-ombilicală sau

toracofrenolaparotomie (13.9 zile). Cea mai lungă perioadă de spitalizare

s-a înregistrat pentru pacienţii cu incizii lărgite (21.5 zile), pentru restul

tipurilor de incizie durata medie de spitalizare postoperatorie fiind de 17 –

18 zile.

Incizii

Zile de spitalizare

postopoperatorie

Medie Abatere standard

Mediană

sub-ombilicală 12,0 2,8

supra-ombilicală 17,5 9,5

sub-ombilicală + supra-ombilicală 17,0 5,7

xifo-ombilicală 13,9 7,5

Hipocondru dr.

Mayo-Robson 17,0 3,5

Kocher 17,7 5,3

subcostală-dr 18,9 7,8

Alte tipuri de incizii

Incizii largite/prelungite 21,5 6,4

TORACOFRENOLAPAROTOMIE 13,9 7,2

EXPLORAREA INTRAOPERATORIE

După explorarea întregii cavităţi peritoneale (patologie asociată,

echinococoza secundară peritoneală sau cu alte localizări) atenţia

chirurgului se îndreaptă spre ficat şi căile biliare extrahepatice.

Explorarea ficatului începe cu inspecţia şi palparea. Prin aceste două

metode obţinem informaţii legate de formă, dimensiuni, aspectul suprafeţei

21

marginilor anterioare, consistenţei şi prezenţei unor formaţiuni tumorale în

parenchim. Dacă este descoperită o leziune focală, trebuie precizată

topografia segmentară şi raporturile ei cu elementele vasculobiliare intra şi

extrahepatice, pe baza cărora se stabileşte tactica operatorie.

Din lotul de 300 de pacienţi, majoritatea au prezentat chisturi mari

(51.3%), respectiv medii (40.7%). A existat de asemenea un procentaj de

8% pacienţi având chisturi mici.

Repartitia dupa dimensiune chist

medii122 cazuri;

40,7%

mici24 cazuri;

8,0%

mari 154 cazuri;

51,3%

Majoritatea pacienţilor au avut chisturi unice (63%); procentajele de

chisturi duble, respective multiple sunt aproximativ egale (19.7% - chisturi

duble, 17.3% - chisturi multiple).

Repartitia dupa multiplicitate chist

unic189 cazuri;

63,0%

multiplu52 cazuri;

17,3%

dublu59 cazuri;

19,7%

De asemenea, majoritatea pacienţilor au avut chisturi univeziculare

(68.7%) – restul de 31.3% având chisturi multiveziculare

22

Repartitia dupa tip chist

multivezicular 94 cazuri;

31,3%

univezicular; 206 cazuri;

68,7%

Cel mai frecvent observat a fost segmentul 7 (prezent în 160 de

cazuri), respectiv segmentul 8 (116 cazuri) – cel mai rar fiind segmentul 1

(24 cazuri). Segmentele 5 şi 6 apar în proporţii asemănătoare (70, respectiv

77 de cazuri), segmentul 4 în 58 cazuri, şi segmentele 2 şi 3 tot în proporţii

asemănătoare (44, respectiv 48 cazuri).

Localizarea pe segmente

116

160

7770

584844

24

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Segm

. 1

Segm

. 2

Segm

. 3

Segm

. 4

Segm

. 5

Segm

. 6

Segm

. 7

Segm

. 8

Pro

cen

taj

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Caz

uri

Prezenta Absenta Cazuri

Figura nr.13 – Localizarea pe segmente

23

INACTIVAREA ŞI EVACUAREA PARAZITULUI

Primul obiectiv major al intervenţiei chirurgicale este inactivarea şi

îndepărtarea parazitului. Inactivarea se obţine prin injectarea intrachistică

a unei substanţe paraziticide iar evacuarea se face prin aspiraţie şi

perichistotomie.

Pentru inactivarea parazitului se injectează intrachistic o substanţă

paraziticidă, după prealabila puncţionare şi evacuare a unei cantităţi cât

mai mari de lichid hidatic .In mod normal, la chisturile fertile,

necomplicate, lichidul hidatic este sub presiune şi are un aspect translucid,

ca „apa de stâncă".

Repartitia cazurilor inactivare

SCH72.1%

H20223.3%

ALTELE4.6%

Figura nr.14 Repartţtia cazurilor inactivare

ATITUDINEA FAŢĂ DE CAVITATEA RESTANTĂ

În tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic nu există o

soluţie unică, universal valabilă. Din acest motiv au fost descrise

numeroase tehnici chirurgicale, fiecare din ele având partizani şi adversari.

Chirurgia modernă a chistului hidatic hepatic este marcată de două

tendinţe: una proclamă supremaţia procedeelor radicale de tratament

(perichistectomia totală, rezecţii hepatice) ca fiind singurele capabile să

acopere în totalitate obiectivele tratamentului şi alta, care încearcă să o

încadreze in curentul general actual, dominat de noţiunea de

24

miniinvazivitate (abord mininvaziv, laparoscopie). Chiar şi timpul biliar

poate fii rezolvat astăzi prin metode miniinvazive: endoscopice şi

laparoscopice. O mare parte din complicatiile postoperatorii pot fi

rezolvate cu ajutorul tehnicilor de imagistică intervenţională, sau prin

endoscopie digestivă.

în majoritatea situaţiilor s-a apelat la perichistectomie parţială

(66.57%), următoarele proceduri folosite, în ordinea frecvenţei, fiind

operculectomia (18.51%) şi perichistectomia totală / cvasitotală (9.55%).

S-au înregistrat, cu frecvenţe mici, şi procedurile de perichistectomie

ideală (8 cazuri – 2.39%), hepatectomie (6 cazuri – 1.79%), respectiv

segmentectomie (4 cazuri – 1.19%).

Atitudine PERICHIST Total %

PERICHISTECTOMIE PARŢIALǍ 223 66.57

TOTALǍ/CVASITOTALǍ 32 9.55

OPERCULECTOMIE 62 18.51

IDEALǍ 8 2.39

HEPATECTOMIE 6 1.79

SEGMENTECTOMIE 4 1.19

TOTAL 335 100.00

Putem remarca o durată mai mică de spitalizare de aproximativ 17

zile spitalizare în cazul abordării totale şi ideale, în timp ce în cadrul

celorlalte abordări durata medie de spitalizare rămâne mai ridicată, de

peste 21 zile, cu un maxim în cazul abordării de tip operculectomie, unde

ajunge o medie de la aproximativ 26 zile spitalizare.

Indicatorii statistici descriptivi ai zilelor de spitalizare în funcţie de

atitudinea faţă de perichist se regăseşte în tabelul de mai jos:

25

Atitudine faţă de

perichist

Indicatori statistici descriptive (zile spitalizare)

Media Dispersia Deviaţia

standard

Minim Maxim Nr. cazuri

Perichistectomie

parţială

23,41 67,09 8,19 5 49 191

Totală 16,67 30,33 5,51 13 23 3

Cvasitotală 25,14 139,90 11,83 8 67 29

Operculectomie 25,79 89,08 9,44 12 62 60

Ideală 17,25 14,78 3,85 12 23 8

Hepatectomie 21,67 59,06 7,69 14 33 5

Segmentectomie 21,50 21,66 4,65 17 26 4

Tabel nr.11- Asociere Atitudine perichist – Zile spitalizare postoperator

Variabilitatea mare a cazurilor în funcţie de numărul zilelor de

spitalizare nu ne poate conduce la o asociere semnificativă statistic (cu

valoarea testului Chi pătrat 180,69 şi nivelul de semnificaţie p=0,998). De

asemenea coeficientul de corelaţie are o valoare nesemnificativă (r=0,026,

p=0,629), ceea ce ne demonstrează că între atitudinea faţă de perichist şi

durata de spitalizare nu

există nici o legătură statistică. Dacă se analizează distribuţia tipurilor de

colecistectomie comparativ pe procedurile chirurgicale aplicate, se constată

că, din totalul de 300 de cazuri luate în studiu, cele mai frecvente au fost

intervenţiile de tip clasic (250 cazuri), în care, însă, tipurile de

colecistectomie pentru care s-a optat au fost aproximativ uniform

distribuite (colecistectomie anterogradă – 30 cazuri, mixtă – 31 cazuri,

respectiv retrogradă – 27 cazuri). În cazul intervenţiilor de tip conversie s-a

apelat în două situaţii la colecistectomie mixtă, şi în câte un caz la

colecistectomie anterogradă, respectiv retrogradă. În cazul intervenţiilor de

tip laparoscopic, în majoritatea situaţiilor s-a apelat la colecistectomia

26

retrogradă (5 cazuri din 7). Având în vedere aceste elemente, se poate

aprecia că cea mai frecventă intervenţie a fost colecistectomia retrogradă în

cazul intervenţiilor laparoscopice (71.43% din cazuri), respectiv

colecistectomia mixtă în cazul intervenţiilor de tip conversie (50% din

cazuri). La intervenţiile de tip clasic, cele 3 variante de colecistectomie

sunt aproximativ uniform distribuite.

2

5

1

2

1

30

31

27

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Laparoscopie Conversie Clasic

Colecistectomie vs. Operatie

anterograda mixta retrograda Figura nr.15 – Corelaţia colecistectomie vs. Operaţie

Colangiopancreatografiaendoscopica retrograda s a efectuat la 48

pacienti (17,4%)In ceea ce priveste drenajul cavitatii acesta s a realizat

dupa cum urmează: Cea mai frecventă situaţie a fost cea cu 1 tub,

înregistrată în 56% din cazuri – respectiv 168 cazuri din totalul de 300,

urmată de cea cu 2 tuburi, înregistrată în 35.67% din cazuri – respectiv 107

situaţii. Situaţia cea mai puţin întâlnită a fost cu mai mult de 3 tuburi,

prezentă în doar 1% din cazuri (3 pacienţi).

Repartitia dupa numarul de tuburi

12

168

107

10 30

20406080

100120140160180

0 1 2 3 >3

Tuburi

Caz

uri

27

Figura nr.16 – Repartiţia după numărul de tuburi

COMPLICAŢII POST-OPERATORII

Complicaţiile post-operatorii s-au înregistrat în 110 cazuri, cea mai

frecventă fiind fistula biliară, prezentă în 90 cazuri (81.82%). Toate

celelalte tipuri de complicaţii post-operatorii au fost rar întâlnite, având

frecvenţe de apariţie foarte reduse – între 0.91% şi 5.45%.

Nr. cazuri Procent PNEUMONIE 6 5,41

ABCES CAVITATEA REZIDUALA 2 1,80 FISTULA BILIARA 90 81,08 SOC ANAFILACTIC 3 2,70

INFECTIE NOSOCOMIALE 1 0,90 HEMATEMEZA 1 0,90

FISTULA PARIETALA 4 3,60

CAVITATE REZIDUALA 1 0,90 110 100,0

S-au realizat un număr de 253 de ecografii postoperatorii de control,

cea mai frecventă fiind situaţia de tip 1- un singur examen ecografic de

control (62.06% - 157 cazuri); un procentaj important s-a înregistrat şi

pentru cazurile cu 2 ecografii postoperatorii (21.74% - 55 cazuri). Situaţia

3 a fost redusă ca frecvenţă de apariţie (11.86% - 30 cazuri), iar situaţiile 4,

5 şi 6 s-au întâlnit foarte rar : 4 – în 6 cazuri (2.37%), 5 în 4 cazuri (1.58%)

şi 6 într-un caz (1.58%).

ECO

157

55

30

6 4 10

30

60

90

120

150

180

1 2 3 4 5 6

Fig. nr.16 – Ecografiile postoperatorii de control

28

Dintre cele 211 cazuri de intervenţii clasice, majoritatea au prezentat

ecografii de tip 1 (60.19% - 127 cazuri); aspectele ecografice de tip

2 s-au întâlnit în 23.7% din cazuri (50 pacienţi), cele de tip 3 în

11.37% din cazuri (24 pacienţi), iar celelalte aspecte ecografice au

fost rar întâlnite – în 5.74% din cazuri (10 pacienţi);

- În cazul celor 26 de intervenţii laparoscopice, aspectul ecografic cel

mai frecvent a fost de asemeni cel de tip 1 (69.23% din cazuri – 18

pacienţi). S-au observat de asemeni 4 pacienţi (15.38%) cu aspect

ecografic de tipul 2, 3 pacienţi (11.54%) cu aspect ecografic de tipul

3 şi 1 pacient (3.85%) cu aspect ecografic de tipul 4;

- Pentru cele 16 intervenţii prin conversie, 75% din cazuri (12

pacienţi) au prezentat aspecte ecografice de tipul 1, şi 18.75% din

cazuri (3 pacienţi) au prezentat aspecte ecografice de tipul3. Într-un

singur caz (6.25%) s-au înregistrat aspecte ecografice de tipul 2.

-

Eco vs. Operatie

0

30

60

90

120

150

180

1 2 3 4 5 6

Caz

uri

Clasic

Conversie

Laparoscopie

29

Figura nr.17 – Repartiţia cazurilor dupa cavitatografie

În 179 de cazuri s-a realizat cavitatografie; aspectul 1 – o singură

cavitatografie postoperatorie de control a fost întâlnită în majoritatea

cazurilor (82.12% - 147 pacienţi), aspectul 2 – două cavitatografii au fost

întâlnite în 16.2% din cazuri – 29 pacienţi, iar aspectul 3 a fost cel mai rar

întâlnit (1.68% din cazuri – 3 pacienţi).

30

Dintre cei 79 pacienţi care au fost reinternaţi, 25.3% provin din

2003, 19% din 2000, 15.2% din 1997 şi 11.4% din 1998. Cel mai mic

procentaj de pacienţi reinternaţi (2.5%) provine din anul 2007, asta

datorindu se si faptului ca 2007 este ultimul an studiat in acest studiu.

12

9

15

6

20

56

4

2

0

5

10

15

20

25

An 1997 An 1998 An 2000 An 2002 An 2003 An 2004 An 2005 An 2006 An 2007

Fig. nr. 18 - Repartiţia pe ani a pacienţilor la prima reinternare

În ceea ce priveşte repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor reinternaţi,

comparativ cu internările iniţiale, se observă următoarele:

- Cel mai mare procentaj de reinternări s-a înregistrat la grupa de

vârstă 31 – 40 ani (29.1%) – de unde provine şi cel mai mare

procentaj de pacienţi internaţi iniţial;

- Cele mai mici procentaje de reinternări au fost înregistrate la vârstele

mari: 7.6% - 61-70 ani, respectiv 8.9% - 71-80 ani;

- 16.5% dintre pacienţii reinternaţi au vârsta între 21-30 ani şi între

51-60 ani, 11.4% au vârsta între 11-20 ani, iar 10.1% au vârsta între

41-50 ani, deci nu se poate stabili o legătură între ponderea

reinternărilor şi grupa de vârstă a pacienţilor.

31

11-20ani

21-30ani

31-40ani

41-50ani

51-60ani

61-70ani

71-80ani

Reinternare

19.0%

23.0%

16.7%19.3%

11.0%

6.7%

11.4%

16.5%

29.1%

10.1%16.5%

7.6% 8.9%0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0% Grupe de varsta(internare vs. reinternare)

Fig. nr.19 – Repartiţia pe grupe de vârstă a bolnavilor internare/reinternare

La analiza comparativă a motivelor internării, respectiv reinternării

pentru cei 79 de pacienţi care au fost reinternaţi, se observă că acestea sunt

în general aceleaşi, şi chiar raportul dintre ele este asemănător.

Astfel: din cei 79 de pacienţi, majoritatea - 64 (81%) au prezentat la

internare durere în HCD; la reinternare acest simptom a fost tot cel mai

frecvent întâlnit – prezent însă doar la 20 dintre pacienţi (25.3%).

Următorul motiv în ordinea frecvenţei a fost la internare greaţa şi

vărsăturile (29 pacienţi – 36.7%); şi la reinternare acest motiv de asemenea

a fost întâlnit în 6 cazuri (7.6%). Celelalte 2 motive ale internării au mai

fost sindromul dispeptic (20 cazuri – 25.3%) şi icterul sclerotegumentar

(19 cazuri – 24.1%) – regăsite şi la reinternare în câte 3 cazuri (3.8%).

32

Structura cazurilor dupa motive internare(internare vs. reinternare)

6420

29

619

320 3

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Internare Reinternare

Durere in HCD Greturi/VarsaturiIcter Sclerotegumentar Formatiune tumoralaSindrom dispeptic

Fig. nr.20 –Structura cazurilor după motivele internarii (internare/reinternare)

Vârsta medie a celor 79 de pacienţi care au fost reinternaţi este de

41.52 ± 16.56 ani, cel mai tânăr având 16 ani şi cel mai vârstnic 74 de ani.

Numărul mediu de zile de spitalizare post-operatorie a fost de 13.17, cu un

minim de 6 zile şi un maxim de 22 zile.

Cazuri Minimum Maximum Medie

Abatere

standard

VÂRSTA 79 16 74 41.52 16.566

Zile postoperatorii 6 6 22 13.17 6.306

Tabelul nr.12 - Indicatori statistici - Varsta, Zile postoperatorii

Din cei 79 de pacienţi reinternaţi, un procentaj însemnat (55.7% - 44

pacienţi) au fost externaţi cu diagnosticul „vindecat”; 34.2% (27 pacienţi)

au fost externaţi cu diagnosticul „ameliorat”, în timp ce numai 10.1%

dintre pacienţi (8) au fost externaţi cu diagnosticul „staţionar”.

33

44

8

27

Vindecat Stationar Ameliorat

Fig. nr. 21 –Starea la externare a bolnavilor după reinternare

ALGORITMUL TERAPEUTIC

35

CONCLUZII

Tratamentul chirurgical reprezintă încă indicaţia terapeutică fermă şi

unica soluţie de rezolvare radicală a afecţiunii.

Principalele obiective ale tratamentului chirurgical sunt îndepărtarea

parazitului şi rezolvarea cavităţii restante şi a leziunilor secundare

dezvoltării parazitului, dintre care cele ale căilor biliare sunt cele

mai frecvente.

În tratamentul cavităţii restante sunt acceptate şi utilizate metodele

conservatoare, care sunt simple, dar au multe dezavantaje, iar cele

radicale sunt laborioase, dar eficace. Chirurgia laparascopică este o

alternativă modernă în tratamentul CHH.

Intervenţiile conservatoare sunt indicate atunci când suprafaţa

chistului pune probleme deosebit de dificile, când au intervenit

fistulele biliare, când topografia pediculilor nu permite o tehnică

radicală, evoluţia postoperatorie fiind în acest caz foarte dificilă.

Tratamentul bolii hidatice hepatice încă nu este codificat şi aceasta

pentru că nu există o tehnică perfectă, aplicabilă într-o anumită

situaţie şi ale cărei rezultate să fie întotdeauna aceleaşi, iar boala

hidatică este deosebit de poliformă atât ca localizare cât şi ca

modificări anatomo-patologice.

36

BIBLIOGRAFIE

1. ABI F., EL FARES F., BOUZIDI A. – Les kystes hydatiques du foie. A propos de

181 dont 150 compliques. Lyon Chir 84:418-20,1988

2. AKAN, O., OZMEN, M.N., DINCER, A., GOKMEN, A., KALVONCU, F.:

Percutaneous treatment of pulmonary hydatid cysts. Cardiovasc. Intervent.Radiol.

1994, sep-oct, 17 (5) :271-5

3. ALFARO TORRES J, FERNANDEZ FERNANDEZ L, HORNDLER

ARGARATE C, RUIZ LISO JM, SANZ ANQUELA JM, LOPOZ CARREIRA M,

PELLICER ESPLIGARES L – Eosinophilic cholecystitis with rupture of hepatic

hydatid cyst of the bile duct. [Spanish] Revista Espanola de Enfermedades

Digestivas. 87(12):899-902, 1995 Dec.

4. BARDAC, O.: Studii clinice şi experimentale în chistul hidatic hepatic. Teză de

doctorat, Universitatea Oradea 2001

5. BICKEL A, DAUD G, URBACH D, LEFLER E, BARASCH EF, EITAN A –

Laparoscopic approach to hydatid liver cysts. Is it logical? Physical, experimental

and practical aspects. Surg. Endosc, 1998 Aug, 12:8, 1073-7

6. BISMUTH, H., CHICHE, L.: Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver,

în Blumgart L. H. and Fong Y., eds. Surgery of the Liver and Biliary Tract,

Edinburgh, Churchill Livingstone,1994; 3-6

7. BOTIANU, A.M: Chistul hidalic toracic.Tipografia UMF Cluj-Napoca.1995, 9-11.

8. BRATILOVEANU C – Chistul hidatic hepatic complicat, teză doctorat, UMF Iaşi,

1986

9. BURLUI D, ROŞCA MONICA – Chirurgia chistului hidatic hepatic. Ed. Med.

Buc.1977

10. CALOGHERA C, CRISAN G, NICOLA T, ISAC I – Chistul hidatic hepatic

complicat. Conferinţa de chirurgie interjudeţeană cu tema: “Probleme ale chistului

hidatic”, Constanţa 5-6 oct, 1979

37

11. CHAN, Y., Chan, A.C.W., Lam, W.W.M.: Choledocholithiasis. Comparison of MR

cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography. Radiology, 1996,

200,85

12. CHIFAN M, LAZĂR C, CHIRIAC V, COSTIN MELANIA – Consideraţii clinice

şi terapeutice cu privire la complicaţiile chistului hidatic hepatic. Conferinţa de

chirurgie interjudeţeană cu tema: “Probleme ale chistului hidatic”, Constanţa 5-6

oct, 1979

13. CIOBANU ŞT, BUTNARU M – Principii conducătoare în tratamentul chistului

hidatic hepatic. Rev. Med. Chir. Iaşi, 1962, 2, 273-278

14. COJOCARU I, COJOCARU ANIŞOARA, TOMA S, SAIDAC M, CONEA T,

LADESCU V – Chistul hidatic hepatic – aspecte anatomo-clinice şi terapeutice

(experienţa noastră în ultimii 20 ani). Conferinţa de chirurgie interjudeţeană –

Chistul hidatic hepatic- Drobeta Turnu-Severin, 11 oct, 1984

15. COROIU. Z.: Lucrare de doctorat. Cluj-Napoca 1998

16. DANIIL C, DATCU MD, STANCIU C – Examenul radiologic în diagnosticul

formaţiunilor expansive hepatice. Rev. medico-chirurgicală a Soc. De Med şi Natur.

Iaşi, 1983, XXXVII, 1

17. DEGER E, HOKELEK M, DEGER BA, TUTAR E, ASIL M, PAKDEMIRLI E. A

new therapeutic approach for the treatment of cystic echinococcosis: percutaneous

albendazole sulphoxide injection without reaspiration. Am J Gastroenterol. 2000

Jan;95(l):248-54

18. DIEZ VALLADARES L, SANCHEZ-PERNAUTE A, GONZALES O, PEREZ-

AGUIRRE E, TALAVERA P, GUTIERREZ DEL OLMO A, TORRES AJ,

BALIBREA JL – Hydatid liver cyst perforation into the digestive tract. Hepato-

Gastroenterology, 45 (24):2110-4, 1998, Nov-Dec

19. DUCA S – Chirurgia coledocului şi a căilor biliare intrahepatice, 56-72

20. EIERMANN TH; BETTENS F; TIBERGHIEN P; SCHMITZ K; BEURTON I;

BRESSON-HADNI S; AMMANN RW; GOLDMANN SF;VUITTON DA;

GOTTSTEIN B; KERN P: HLA and alveolar echinococcosis. Tissue Antigens 1998

Aug;52(2) 124-9

38

21. FĂGĂRĂŞANU I – La perikysto-gastrostomie dans le traitement de certains kystes

hidatiques medians et gauches du foie. Bulletin de la Societe Internationale de

Chirurgie 1974, 5-6

22. FERREIRA C, RIOS E.,QUESADA G., CHIESA A., CARRENO E., Dos

SANTOS M., GALLARAGA J.A.,PUA K., VALLEJOS H, J PIRES M.,

SANCHEZ E., PERDOMO R, : Ecografic evolutionary changes of human

hydatidosis during the medical treatment in a centralized polyclinic - Tacuarembo

Project . Special Document no-4 M.S.P. - U.N.I.C.E.F.-1 1994, Eastern Republic of

Uruguay, Newsletter of the hydatidosis, jun 1995,12,11-15

23. GEROTA, D.: Explorarea chirurgicală a abdomenului. Ed. Medicala, Bucureşti,

1982, 167-239

24. GIORDANO G, GRIMALDI F, CARRASSA G, IALONGO P, D’ABBICCO D,

VENTOLONE R, CAFAGNA L, CARBONARA G – The rationale in surgery of

hepatic echinococcosis: total pericystectomy and reseczion, Personal experience.

[Italian] Giornale di Chirurgia, 16(5):213-8, 1995 May

25. GOGAS J, PAPACHRISTODOULOU A, ZOGRAFOS G, PAPASTRATIS G,

GARDIKIS S, MARKOPOULOS C, SKALKEAS G – Experiences with surgical

therapy of hepatic echinococcosis. [German] Zentralblatt fur Chirurgie, 122(5):339-

43, 1997

26. GUEDJ P, GAIROARD J – Frequence et traitement du kyste hydatique calcifie.

(Statistique sur 500 K.H.H. operes) J. Chir. 1961, 82, 6, 695-716

27. HAMDY AE, BAKR ME, NASSEF NE, EL-KERSH WN – Sero-diagnosis of

hydatid disease. Journal of the Egyptian Society of Parasitology, 27(1):67-73, 1997

Apr.

28. HORTON RJ – The treatment of echinococcosis granulosus cysts with

Albendazole. XII Internat. Congress for Trop Med. an Malaria. Amsterdam.

Abstrakts, 1988, 13

29. IVANISSEVICH O, RIVAS T, CARLOS – Traitement des kystes hydatique. La

Blessure Spheroidale. Chir. buc. 1968, 1, 21-28

39

30. JONES, R.L.: Hidatidosis. Licenciatura en Biologia. Universidad Nacional del

Comahue, Centro Regional Universitario Bariloche -

http://www.apunesuniversitarios.com/Hidatidosis

31. JUVARA I, RĂDULESCU D – Diagnosticul colecistitelor acute de origine

hidatică. Chir. Buc. 1964, XIII, 4, 561-567

32. KAMA NA, SAHIN M, GOCMEN E, BAYRAK M, KULACOGLU H, AKAT AZ

– The results of surgical techniques in hepatic hydatidosis: treatment with drainage

versus treatment without drainage a 6-year experience. Journal of the Royal College

of Surgeons of Edinburgh, 43(4):254-6, 1998 Aug

33. KARAYALCIN, K., BESIM, H., SONISIK, M., ERVERDI, N., KORKMAZ, A.,

ARAS, N.: effect of hypertonic saline and alcohol on viability of daughter cysts in

hepatic hydatid disease. Eur-J-Surg.,nov. 1999, 165(11): 1043-1044

34. KHUROO MS, DAR MY, YATTOO GN et al – Percutaneous drainage versus

albendazole therapy in hepatic hydatidosis: a prospective, randomized study.

Gastroenterology 1993, 104:1452-1459

35. LAGROT F, CORIAT P, CRECO J – Les conditions de la reussite dans le

traitement des kystes hydatiques du foie par la resection du dome saillant. Lyon

Chir. 1963, 59, 2, 303-307

36. LUPASCU, Gh., PANAITESCU, D.: Hidatidoza, Ed. Academiei Republicii

Socialiste România, Bucureşti. 1968, 9-11; 114-122

37. MARVIK, R., MYRRVOLD, H.E., JOHNSEN, G., ROYSLAND, P.,:

Laparoscopic ullrasonography in the tratment of hepatic cysts. Surg. Laprarosc.

Endosc, 1993, 3:172-4

38. OLTEANU, G., PANAITESCU, D., GHERMAN, I., Codreanu-Bâlcescu, D.,

Radulescu, S. Şutcu. I.. Coşoroabă. J., Fazakas. B., Popârlan, N., Brânescu. V.,

Barcan, M., Marx. M., Nicolae, Şt., Ionescu, V.: Realitate şi orizonturi noi în

parazitologia românească. Revista Română de Parazitologie, 1998

39. ORTONA, E., Margutti, P., Vaccari, S., Rigano, R, Profumo, E., Bttari, B., Chersi,

A., Teggi, A., Siracusano A: Elongation factor of Echinococcus granulosus and

allergic manifestations in human cystic echinococcosis Clin Exp Immunol 2001;

125: 110-116

40

40. ONETO AR, SALGUEIRO FO, FIORENTINO JA, CERACI P, GALOPPO MC,

FERRO A, BADIA A, CASSELLA RN – Complicated liver hydatid: experience at

one center. [Spanish] Cirurgia Pediatrica, 11(1):30-6, 1998 Jan

41. PAKSOY M, KARAHASANOGLU T, CARKMAN S, GIRAY S, SENTURK H,

OZCELIK F, ERGUNEY S – Rupture of the hydatid disease of the liver into the

biliary tracts. Divestive Surgery, 15(1):25-9, 1998

42. PATANKAR T, PRASAD S, ROHONDIA OS, MOHITE JD, JAMES P,

RADHAKRISHNAN R – Fistulization of hepatic hydatid cyst into duodenum.

Indian Journal of Gastroenterology, 17(4):152 1998 Oct-Dec

43. PĂUNESCU V, RAGALIE S, MATEESCU L – Surgical treatment of pericyst in

liver hydatid cysts. Acta Chirurgica Belgica, 95(1):44-8, 1995 Jan-Feb

44. POPOVICI A. , RADAN ARLEZIANA , GRIGOROIU MADALINA , NICA

ALINA : Şocul anafilactic în chistul hidatic hepatic, Chirurgia (Buc), 1997, 92,

1,67-72

45. PORETT D, FELLEISEN E, GRIMM F, PFISTER M, TEUSCHER F,

ZUERCHER C, REICHEN J, GOTTSTEIN – Differential immunodiagnosis

between cystic hydatid disease and other cross-reactive pathologies. American

Journal of Tropical Medicine & Hygiene, 60(2):193-8, 1999 Feb

46. PRIŞCU A – Chirurgie, vol. II, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1994, 152-

170

47. RĂDULESCU S, ANGELESCU N, HORVAT T, LAZĂR L, CREŢU C, POPA L,

FILIP P, ENE V, BURCOS T, IFRIM S, POPA G – Clinical study of the efficacy

of albendazole tratment in human hydatidosis [Roumanian] Chirurgia, 92(5):331-5,

1997 Sep-Oct

48. SABĂU D, DRĂGHINESCU M, IUGULESCU M, AVGHERINO S, MATEI C,

STADNICOV O, STOICA T – Hepatic hydatid cyst in minimally invasive surgery.

[Roumanian] Chirurgia, 92(1):59-65, 1997 Jan-Feb

49. SAYEK L, ONAT D.: Diagnosis and Treatement of Uncomplicatcd Hvdatid Cvsts

of the Liver. World I. Surg. j2001 Ian, 25(1),21-27

41

50. SETLACEK D, NICULIU GH, STANCESCU N, POPA GH – Obstrucţia

coledociană după intervenţiile pentru chist hedatic hepatic. Chir. Buc 1967, 2, 105-

111

51. SILES-LUCAS, M., GOTTSTEIN, B.: Molecular tools for the diagnosis of cystic

and alveolar echinococcosis Tropical Medecine and International Health, June

2001, 6,463-475.

52. STADNICOV O – Contribuţii la tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic.

Teză de doctorat, Iaşi, 1998

53. TSITOURIDIS, J., KOUKLAKIS, G., TSITOURIDIS, K., MELIDIS, D.,

KROKOS, N., EMMANOYILIDOY M.: Intrabiliary Obstruction Due to Ruptured

Hepatic Hydatid Cyst: Evaluation with Computed Tomography and Magnetic

resonance Imaging. Digestive Endoscopy, 2001, 13, 7-12

54. Vicente, E., Meneu, J.C., Hervas, P.L., Nuno, J., Quijano, Y., Devesa, M-, Moreno,

A., Blazquez, L.: Management of Biliary Duct Confluence Injuries Produced by

Hepatic Hydatidosis. World J. Surg., october 2001

55. YUCEL O, TALU M, UNALMISER S, OZDEDE S, GURKAN A –

Videolaparoscopic treatment of liver hydatid cysts with partial cystectomy and

omentoplasty. A Report of two cases. Surgical Endoscopy, 10(4):434-6, 1996 Apr.

56. ZAOUCHE, A., HAOUET, K., JOUINI, M., El HACHAICHI, A., DZIRI, C:

Management of Liver Hydatid Cysts with al Large Biliocystic Fistula: Multicenter

Retrospective Study. World J. Surg., January 2001, 25,(1),28-39

57. *** WHO Informal working group on echinococcosis, - WHO classification of

ultrasound images in cystic echinococcosis for application in clinical and field

epidemiological settings- Echinonet,1997

(http://www.medicalweb.it/aumi/echinonet/echinonews97

rezumat-dr. ene

Documents