INTRODUCERE

Boala Parkinson a fost descris de autorul creia i poart numele, n 1817 sub denumire de paralizie agitant fiind constituit dintr-un sindrom hiperton-hiperchinetic, caracterizat prin tremor involuntar, rigiditate muscular i pierderea reflexelor posturale. Cauzele acestor fenomene motorii anormale au rmas necunoscute pn la nceputul secolului al XX-lea, afeciunea fiind pe atunci considerat ca o nevroz. Diverse studii histologice ulterioare au artat c aceast boal este determinat de distrucia pe scar larg a zonei din substana neagr unde i au originea fibrele dopaminergice care se ndreapt spre nucleul cutat i putamen. Pe msur ce pacienii nainteaz n vrst simptomele devin tot mai pronunate iar tratamentul mai puin eficient. n prezent, nu exist teste de laborator care s ajute la diagnosticarea precoce a bolii Parkinson, ns cercetrile realizate de specialiti sunt tot mai axate pe descoperirea cauzelor care duc la apariia bolii pentru a se putea implementa un tratament specific. S-a susinut c nu exist dect o singur etiologie a bolii Parkinson, o origine infecioas i anume o mare parte din bolnavi fac o infecie inaparent. Uneori pot sa treac 40 de ani i mai bine de la infecia neurotopic inaparent pn la apariia primelor simptome ale bolii n majoritatea cazurilor, simptomele ncep s apar dup 50 de ani. Cu toate acestea aproximativ 5% din pacienii care sufer de Parkinson au mai puin de 40 de ani. Brbaii prezint un risc cu 50% mai mare dect femeile de a dezvolta aceast boal.

CAPITOLUL IEPIDEMIOLOGIA BOLII PARKINSON

Dintre afeciunile sistemului nervos, boala Parkinson constituie o afeciune cu frecven destul de ridicat, ocupand locul IV n cadrul afeciunilor neurologice dup epilepsie, accidente vasculare cerebrale i demen.Parkinsonismul reprezint nu numai cea mai frecvent ntalnit suferin a nucleilor cenuii centrali, dar i cauza principal de disabilitate neurologic la indivizii de vrsta a treia (peste 60 de ani).Date statistice n ceea ce privete incidena i prevalena acestei boli sunt relative puine i difer de la autor la autor. Astfel Schwab (1969) apreciaz o prevalen de 2,5%o iar Dupout (1976) 0,94%o .n S.U.A. ,Williams (1966) raportez un indice de prevalen de 1,5%o i un indice de inciden de 0,2%o (40.000 de cazuri noi pe an).n Romnia, Arseni (1981) stabilete o prevalen de 30.000-50.000 cazuri i o inciden de 4.000-5.000 cazuri noi pentru ntreaga ar.n ceea ce privete repartiia pe sexe, se constat o uoar predominan masculin, raportul ntre barbai-femei fiind de 1,23 (Selbey 1968). Se consider c vrsta de debut a bolii Parkinson este dup patruzeci de ani, frecvena cea mai ridicat nregistrndu-se ntre 50 i 65 ani aproximativ 75% din cazuri.Se citeaz n literatur i cazuri de boala Parkinson juvenil, dar de cele mai multe ori este vorba de un parkinsonism postencefalic.S-a constatat de asemenea frecvena mult mai ridicat a bolii Parkinson fa de celelalte sindroame parkinsoniene. Astfel se apreciaz:Boala Parkinson - 88%Parkinsonism medicamentos 6,1%Parkinsonism postencefalic - 5,1%

CAPITOLUL IIETIFIZIOPATOLOGIA BOLII PARKINSON

2.1.EtiologiaSemnele clinice majore ale maladiei Parkinson sunt : tremorul de repaus cu o frecven de 4-7 cicli/s hipokinezia Bradikinezia Ridigitatea musculara Postura n flexie i mersul cu pai mici

Figura 1. Evoluia bolii Parkinson

2.2. Morfopatologie Ganglionii bazali au fost asociai pentru foarte mult vreme aproape n modexclusiv cu funciile senzomotorii i cu ideea c probleme ale acestor structuridetermin boli neurologice, n mod special boli ce in de micare. Ultimele doudecenii au clarificat rolul important al acestora n funciile cognitive icomportamentul afectiv. Aceste structuri constau ntr-un numr de grupuri de cellule nucleare, subcorticale, situate n partea din fa a creierului i central i sunt puternic conectate cu diferite pri ale cortexului cerebral, diveri nuclei talamici, i structuri mezencefalice specifice. Cei patru nuclei principali componeni ale ganglionilor bazali sunt striatum (nucleii striai), pallidum, nucleii subtalamici i substana nigra.

2.3. Neuronii dopaminergici O degenerare important, eventual cu peste 50% a neuronilor dopaminergici din zona substana nigra, va determina importante efecte ce vor depi pragul clinic, pragul de la care este absolut necesar intervenia medical. Simptomele clinice de parkinsonism devin astfel evidente. Acestea includ bradikinezia, hipokinezia, tremor, rigiditate, pierderea reflexelor posturale i probleme oculare (mai puin recunoscute).

2.4. Patologia bolii Parkinson. Factori de risc n boala Parkinson, dopamina este principalul neurotranmitor afectat. Este sintetizat din tirozin. nti, fenilanalina este transformat de ctre hidroxilaza fenilanalin n tirozin. Tirozina este ulterior transformat de ctre hidroxilaz hidroxin n dihidroxifenilalanin 3, 4 (cunoscut i ca levodopa. Levodopa este transformat de ctre aminoacidul aromatic decarboxilaz (AAAD) n dopamin. Aceasta din urm este metabolizat de ctre dou enzime, oxidaza monoamin (MAO) i transferaza catechol-O-metil (COMT).

Pn astzi, nici un factor de risc nu a fost demonstrat. Au fost explorate diferite piste ca: expunerea la anumite pesticide, metale, toxine, traumatismele craniene, constipaia, regimul alimentar srac n antioxidani, infecii (varicela, rujeola, rubeola, oreion), ns nici un studiu nu a reuit s demonstreze nici cea mai mic legtur.

CAPITOLUL IIISIMPTOMATOLOGIE. DIAGNOSTICAREA BOLII PARKINSON

Caracterele parkinsonismului

Trasaturi majore Trsturi variabile

Simptome:* tremor de repaus

* rigiditate

* akinezie / Bradikinezie

* pierderea relaxrii posturale

* Alterarea posturii

Motorii Automate Cognitive

* nghearea privirii

* Distonie

* Dureri musculare

* cifoza

* Disurie

* Constipaie

* Impoten

* ncetinirea gndirii

* Depresie

* Demen

Alte simptome

Semne de eliberare frontal ( rigiditate de linie median) Limitarea privirii n sus i micri oculare lenteSeboree

3.1. Simptomatologie

Boala Parkinson se manifest clinic prin trei semne cardinale: akinezie, rigiditate plastic i tremurtur de repaus. Debutul este insidios, n jurul vrstei de 50 ani, cel mai adesea prin apariia unui tremor static, distal, uni sau bilateral sau prin senzaia de nepenire - consecina rigiditii, cu imobilitatea feei, lentoare a vorbirii, crampe musculare sau o stare depresiv. Treptat se sumeaz n tabloul clinic cele trei semne eseniale. Tremurtura, prezent la peste 80% din bolnavi, este o tremurtur de repaus cu o frecven de 4-6 cicli/sec. Debuteaz de obicei la extremitatea distal a unui membru superior (imitnd micarea de numrare a banilor sau de rsucire a unei igri), se extinde apoi la ntreg membrul superior i membrul inferior homolateral (unde ia aspect de pedalare), n evoluie se bilateralizeaz dei, rareori poate cuprinde de la nceput ambele membre superioare. La extremitatea cefalic tremurtura poate interesa brbia, mandibula, limba, excepional capul. Dispare n somn i este declanat sau agravat de oboseal, emoii sau executarea unei micri active n alt segment al corpului. Atitudinea generala a bolnavului este adesea foarte evocatoare: trunchiul este aplecat nainte, alura general este sudat, cu spatele curbat i membrele flectate. Membrele au o poziie particular: la membrele superioare , umerii sunt n adducie, coatele semiflectate, degetele strnse, n timp ce subiectul avanseaz pe genunchi semi-flectai; vzut din profil are o atitudine n semn de ntrebare.(Fig 1.)

Fig.1. Postura caracteristic a parkinsonianului

Faciesul este imobil ,de masc (hipomimie), fijat, avnd o expresie indiferenta, cu micri rare de clipire sau deglutiia salivei, cu un aer nuc, aiurit, trist, globii oculari pstrndu-i mobilitatea normal (fig.2); o sialoree, care se scurge necontrolat, la nivelul comisurii bucale, este frecvent ntalnit n stadiile avansate.

Fig. 2. Facies parkinsonian

Posturile trunchiului sunt fixe sau nclinate, apare o srcie a micrilor cu tendina de a menine aceeai poziie pentru lungi perioade de timp. Ridicarea din scaun n ortostaiune este ezitant i apare o inabilitate la aezare, care se face brusc,cu cdere.Mersul se face cu pai mici, trii, corpul i pstreaz atitudinea general n flexie, deplasndu-se fr suplee, n bloc, ca o pies unic. Frecvent apare o tendin de accelerare a mersului, bolnavul lund un pas de alergare sau fuge dupa centrul su de greutate, neputndu-se opri dect la ntlnirea unui obstacol sau sprijin.Vorbirea este monoton, fr modulaii, de intensitate sczut i cu tulburri de articulare. De asemenea, debitul poate s se accelereze n mod brusc, iar alteori s apar o repetare a cuvintelor.Scrisul este lent, dificil i devine precoce din ce n ce mai mic (micrografie); caracterul literelor sau cifrelor fiind neregulat i tremurat.n perioada de stare se instaleaz triada clasic ce caracterizeaz parkinsonismul: tremurtura de repaus, akinezia i rigiditatea clasic.Tremurtura parkinsonian - prezent la 70-80% din cazuri, este cel mai frecvent prim simptom al bolii.Ea posed anumite caractere particulare,care o deosebesc uor de alte manifestri similare. Este o tremuratur postural, de repaus sau semirepaus, cu o frecven regulat i un ritm care variaz ntre 4 i 6 c/s, n toate poriunile corpului. Ea corespunde contraciei alternative a muchilor agoniti i antagoniti. Tremuratura predomin la extremiti, este de tip static, ncetnd sau diminund net atunci cnd subiectul iniiaz o aciune, n timpul micrilor voluntare i a schimbrilor de atitudine; dispare ntotdeauna n timpul somnului.Debutul tremurturilor se face cel mai adesea la nivelul membrelor superioare, fiind mai marcat distal. Tremurtura minii este caracteristic, iniial a indicelui i mediusului, realiznd aa numita numrtoarea banilor sau rsucirea foiei de igar.La membrele inferioare, tremurtura realizeaz micri de flexie-extensie a piciorului, evocnd un gest de pedalare. Atingerea muchilor feei este posibil, cu aspect de tremuratur a brbiei, a pleoapelor, a limbii, dar niciodat a muchilor oculomotori.ntreaga extremitate cefalic poate fi animat de tremurtura, cu micri continue ca de salut sau de aprobare.Intensitatea tremurturii este foarte variabil de la un subiect la altul i de la un moment la altul la acelai subiect. n general, n cazurile minore, tremurtura este perceptibil doar la contact, nefiind vizibil iar n formele avansate de boal, tremorul poate antrena corpul n ansamblu.Akinezia este definit ca o dificultate n iniierea i efectuarea unei activiti motorii spontane, manifestare care apare n lipsa vreunui deficit evident de for segmentar. Aceast manifestare reprezint principalul simptom al disfunciei nucleilor striai. Datorit acestei perturbri, bolnavul apare imobil, cu o activitate gestual srac, fiecare micare necesitnd o solicitare important a voinei; micarea este efecuat cu ntrziere mare iar desfurarea ei este nceata (bradikinezie).Parkinsonianul i pierde automatismul primar, astfel nct el trebue s-i doreasc , s-i calculeze i s-i comande fiecare din micrile sale: i lipsete iniiativa motorie.Uneori la aceti bolnavi, sub influena unei emoii, asistm la suspendarea temporar a akineziei, bolnavul ncepnd brusc s fug, s urce scrile sau s susin o conversaie animat.Aceste kinezii paradoxale rmn din punct de vedere patogenic nca necunoscute.Akinezia intereseaz mai ales mersul, mimica, vorbirea i scrisul bolnavului:- mersul se face cu pai mici precipitai, cu braele pe lng corp. Exist o dificultate n demaraj, pacientul bate pasul pe loc nainte de a putea avansa cu un picior (abazie trepidant). De asemenea n cursul micrii de stnga-mprejur se observ brusc blocajul mersului, iar n momentul opririi, exist uneori tendina de a cdea nainte.- mimica: cu faa impasibil, clipit rar, realiznd o veritabil masc parkinsonial, n care ochii i pstreaz toat mobilitatea.- vorbirea are un caracter disartric, progresiv monoton, cu amplitudine scazut, pentru ca n final s fac loc afoniei. Pe acest fond de vorbire monoton i lent pot surveni episoade de tahifemie paroxistic (accelerare a debitului verbal ).- scrisul este lent i dificil. Tulburarile de scris apar foarte precoce n evoluia bolii, pacienii rar putnd menine activitatea motorie continu necesar scrierii. Se instaleaz micrografia terminal, primele cuvinte din fraz avnd o dimensiune normal a literelor, n timp ce urmtoarele se vor micora treptat, pn devin ilizibile.Akinezia este nsoit de regul de celelalte semne parkinsoniene, n special de rigiditate.Rigiditatea muscular constituie o varietate particular de hipertonie i poate semnul cel mai tipic al sindroamelor parkinsoniene. Ea intereseaz toate grupele musculare (agoniste i antagoniste), predominnd la rdcina membrelor, precum i n musculatura care intervine n static. Iniial, hipertonia poate fi de intensitate mic i restrns doar la cteva grupe musculare dar va progresa invariabil implicnd i alte arii ale corpului.Hipertonia extrapiramidal intereseaz mai ales musculatura axial, antigravitaional i a rdcinii membrelor, fiind caracterizat prin: exagerarea tonusului de repaus, membrul bolnavului meninnd poziia care i este impus.n timpul ncercrii de relaxare muscular decontracia se efectueaza n mod sacadat, n roat dinat. exagerarea tonusului de atitudine, explicnd atitudinea fijat, sudat, ingheat. exagerarea tonusului de postur, care se poate pune n eviden la nivelul tendoanelor gambierului anterior i al celorlale tendoane examinabile.Tonusul postural al bolnavilor cu parkinsonism este profund modificat determinnd o atitudine general n flexie. Aceast atitudine apare iniial la nivelul cotului, pentru ca ulterior, s cuprind, treptat, i alte segmente: capul i trunchiul nclinate nainte, braele sudate de corp, cu antebraele n semiflexie i genunchii semiflectai; tendina de flexie persist chiar i n decubit (semnul pernei).Centrul de greutate al pacientului este deplasat nainte, fcndu-l pe pacient incapabil de a sta erect fr s tropie pe loc, avnd tendina de a fi propulsat anterior n timpul locomoiei, apare mersul cu pai mici.Hipertonia se accentueaz n circumstane cum ar fi: emoii, oboseal, efort fizic, staiune monopodal. Rigiditarea contribuie la limitarea amplitudinii i ncetinirea micrilor, precum i la deformrile posturale ale membrelor i trunchiului.

3.2. Diagnosticarea bolii Parkinson Diagnosticul pozitiv se bazeaz exclusiv pe date clinice cu asocierea caracteristic a celor trei simptome: akinezie, tremor i rigiditate plastic, i va fi confirmat prin rspunsul favorabil la dopaterapie. Examenele complementare - EEG, CT, IRM, LCR sunt normale. Diagnosticul diferenial presupune dou etape:- excluderea altor afeciuni care au n tabloul clinic o simptomatologie asemntoare sindromului parkinsonian.- diagnosticul diferenial al bolii Parkinson cu sindroamele parkinsoniene de etiologii bine definite.6 Sindroame parkinsoniene iatrogene. Cele mai frecvente sindroame parkinsoniene iatrogene apar dup utilizareaneurolepticelor (prin blocarea receptorilor D2 centrali) fie c ele sunt utilizate pentru tratamentul unei stri psihotice (Dogmatil, Moditen, etc.) fie c sunt administrate ca antiemetice (Primperan), antivertiginoase (Torecan) sau neuro-sedative. Mai rar rezerpina, care golete neuronii dopaminergici de coninutul lor, poate induce i ea sindroame parkinsoniene. Dintre blocanii de calciu, un alt antivertiginos, Sibelium, poate induce un sindrom parkinsonian. Sindromul parkinsonian apare n zilele sau sptmnile ce urmeaz introducerii neurolepticului, cedeaz n general dup ntreruperea drogului, nu este influenat de medicaia dopaminergic ci doar de medicamentaia anticolinergic.6 Sindroame parkinsoniene toxice.6 Sindroamele parkinsoniene de origine metabolic 6 Sindromul parkinsonian postencefalic.6 Alte etiologii.- Sindroame parkinsoniene posttraumatice.Traumatisme craniene repetate cu pierderi de contien (cum este cazul boxerilor) sau un traumatism cranian important pot s fie urmate, dup civa ani de instalarea unui sindrom parkinsonian..- Sindromul parkinsonian tumoral se poate ntlni prin localizarea tumorilor la nivelul ganglionilor bazali precum i la nivel frontal, septal, ventricol III, parasagita.- Sindroamele parkinsoniene vasculare.Ateroscleroza, arterioscleroza sau hipertensiunea arterial nu au fcut probaresponsabilitii lor n geneza sindroamelor parkinsoniene. Boala Parkinson survenind la un bolnav vascular, poate avea un aspect atipic, cu elemente piramidale, semn Babinski, dar una din cele mai frecvente etiologii ale parkinsonismului admis pn nu de mult, cea vascular, este astazi contestat.

CAPITOLUL IVFORME CLINICE

Simptomatologic, boala Parkinson se poate prezenta sub diverse forme: forme clinice cu simptomatologie complet forme clinice monosimptomatice: - pur akinetice - pur hipertone - pur tremolante Boala Parkinson poate fi de asemenea i strict unilateral: hemiparkinsonism. n ce privete sindroamele parkinsoniene, asestea se prezint sub urmatoarele forme: a) Parkinsonismul post-encefalic, constituie sechela major a encefalitei letargice, fiind identificat pentru prima dat de Sicard i Paraf (1920), i G.Lewy (1925). Ca agentul cauzal al encefalitei letargice , dei nu a fost stabilit , a fost incriminat virusul din varietatea Influenza A. Frecvena sa este evaluat la aproximativ 50% din cazurile de encefalit, iar forma care induce cel mai frecvent acest simptom este cea oculo-letargic. Debutul acestuia se observ dup o perioad de laten de cteva luni nsa aceast perioad poate varia ntre cteva sptmni i 10 ani. Patologic vorbind, Parkinsonismul post-encefalic difer de cel idiopatic prin faptul c pierderea celular de neuroni ce conine melanin este mai mare, modificrile neurofibrilare apar n multe din celulele nervoase restante i nu se evideniaz prezena corpusculilor Lewy.Cazuri de astfel de parkinsonism apar n jurul vrstei de 40 de ani, vrst inferioar celei de apariie a bolii Parkinson. Asimetria tulburrilor este evident i constant. Tremorul este mai puin constant, frecvent de tip mixt (de repaos i de aciune) i neregulat; akinezia fr hipertonie poate aprea n primele faze ale instalrii sindromului; atitudinea general n poziie de flexie a capului i trunchiului este mai puin evident ca n boala Parkinson. n afara simptoamelor parkinsoniene tipice, pot aprea i alte deficite neurologice: hemiplegie, paralizii oculare sau bulbare, crize oculogire, fenomene distonice, ticuri, tulburri psihice i de comportament, tulburri vegetative (hipersomnie), tulburri endocrine (tendina spre bulimie i obezitate, posibile tablouri de diabet insipid).Parkinsonismul postencefalic este astzi foarte rar dar nu trebuie considerat ca disprut ci poate fi prezent n forme atipice sau etichetate diferit ca stri gripale.Rspunsul parkinsonismului post-encefalic la tratamentul cu ageni farmacologici difer de cel al bolii Parkinson.Cu toate c apare o ameliorare a simptomelor cu levodopa, tolerana este limitat.Pacienii trebuie tratai cu atenie (2-3g/zi), deoarece pot dezvolta reacii comportamentale deviate sau micri involuntare anormale. Pe de alt parte ns, majoritatea pacienilor postencefalici pot tolera mari doze de ageni anticolinergici. b) Parkinsonismul ateriosclerotic (vascular)Critchley (1921) descrie, ntr-un studiu, tabloul clinic al sindromului de parkinsonism aterisclerotic, menionnd urmatoarele caracteristici clinice:- apariia la pacieni cu ateroscleroz i hipertensiune arterial la o vrst de peste 60-70 de ani- instalarea relativ lent a unei simptomatologii parkinsoniene, cu excepia tremorului, care este incontient i atipic- rigiditatea predomin la ambele membre inferioare - scdere global i progresiv a capacitii intelectuale- evoluie rapid, n civa ani decesul aprnd prin accidente vasculare cerebrale sau cardiace. Ulterior, n urma studiilor critice ale documentelor anatomice, n cadrul acestor sindroame (1971) , s-a propus abandonarea termenului de parkinsonism aterosclerotic, aceast boal ncadrndu-se n cadrul unui sindrom lacunar, cu un amestec de simptomatologie extrapiramidal i pseudobulbar.Debutul simptomelor este insiduos, majoritatea cazurilor aprnd n cea de-a aptea decad de via, cu toate ca parkinsonismul se observ la pacienii mai tineri, n cea de-a patra decad de via. Rareori exist un istoric de accident vascular major care s precead debutul clinic al parkinsonismului vascular.Simptomatologia precoce se centreaz adesea n jurul unui deficit de motilitate (tulburari de mers). Alte acuze aduc referire la fenomenele pseudobulbare cu: disartrie, un anumit grad de disfagie i incontiena emoional iar n unele situaii, pacienii prezint o demen progresiv cu o srcie a micrilor.Tremurtura este rar, dar alterarea tremorului muscular este constant. Hipertonia difer de cea de tip roat dinat caracteristic bolii Parkinson. Boala progreseaz de obicei n trepte, mai rapide dect cele din boala Parkinson.Tolerana este n general slab la preparatele antiparkinsoniene, fie anticolinergice, fie dopaminergice.c) Parkinsonismul indus medicamentosIntroducerea, dup 1952, a produselor neuroleptice n tratamentul hipertensiunii arteriale, n special n terapeutica psihiatric, a determinat apariia unor tulburri secundare motorii, manifestate cel mai frecvent printr-un complex simptomatic parkinsonian.Substanele neuroleptice care induc aceste simptome aparin la 3 grupe chimice principale: fenotiazide (clorpromazina) produse rezerpinice de tipul rezerpinei butirfenonele de tipul haloperidonuluiFenomenele secundare neuroleptice mbrac frecvent un tablou clinic asemntor sindromului parkinsonian postencefalic i sunt de obicei reversibile; depind de utlizarea preparatului i dispar odat cu suspendarea acestuia. La unii subieci au fost gsite simptome parkinsoniene permanente i la civa ani dup eliminarea preparatelor psihotice .Sindroamele extrapiramidale induse prin neuroleptice cuprind urmtoarele manifestri: triada parkinsonian, micri distonice ce implic limba i faa i akathisia, caracterizat prin stare de nelinite motorie ,n care pacientul simte un imbold de a fi n continu micare. Adulii sunt mai predispui de a dezvolta parkinsonismul i akathisia, n timp ce la copii predomin micrile distonice .Pot aparea modificri la nivelul feei constituind particularitatea esenial a fenomenelor secundare extrapiramidale, putnd constitui uneori chiar singurele manifestri .Ele preced celelalte fenomene neurologice. Hipomimia are o evloluie progresiv interesnd regiunile orbiculare, frontale, a unei hemifee, pentru ca ulterior s se generalizeze. Tulburrile de somn i n special hipersomniile, sunt notate ca manifestri comune i se caracterizeaz prin reversibilitatea lor, bolnavul putnd fi trezit la stimuli obinuii ,ns reintrnd din nou n starea de somn. Apar i tulburri vegetative sub form de modificri tensionale, cu tendin la hipotensiune ortostatic, sialoree, hipersecreie seboreeic, tulburri endocrine (obezitate,galactoree sau dismenoree). Simptomatologia clinic a nucleilor cenuii centrali, n particular parkinsonismul, pot fi minimalizate prin administrarea concomitent a unor ageni anticolinergici activi centrali, cum sunt benzotropina sau trihexifenidilul . Atenia n utilizarea neurolepticilor prin administarea unor doze reduse i ntreruperile periodice ale curelor de curs lung, pot reprezenta msurile preventive cele mai indicate. d) Parkinsonismul prin ageni toxiciIntoxicaiile oxicarbonice acute pot lsa sechele akineto-hipertonice, actualmente influenabile prin tratament. Sindromul parkinsonian oxicarbonic apare de obicei dup intoxicaia acut cu oxid de carbon, n cadrul tentativelor de suicid.Sindromul parkinsonian se instaleaz rapid, iar n unele situaii treptat, cu apariia modificrilor clinice, predominnd rigiditatea parkinsonian i akinezia; tremorul n general, mbrac un aspect moderat i atipic. Fenomenele parkinsoniene sunt nsoite de alte semne neurologice: micari involuntare de tip coreic, leziuni ale nervilor optici, cu prezena uneori a hipoacuziei. Tulburrile psihice sunt constante i severe, alctuite din dezorientare complet, amnezie i deficit intelectual, nsoite de tulburri sfincteriene. Modificrile anatomice sunt caracterizate prin leziuni celulare n cortexul cerebral, substana neagr fiind frecvent intact sau moderat afectat.Sindromul parkinsonian manganic este provocat de intoxicaiile acute sau cronice cu mangan i srurile acestuia fiind ntlnit de regul la mineri sau muncitori din industria unde se lucreaz o asemena substan. Tulburrile clinice apar n general aproximativ dup un an de la intrarea n contact cu substana toxic, cu modificri de vorbire, care devine lent, monoton i dizartric sau tulburri n mers determinate de instalarea hipertoniei. Manifestrile clinice comport: amimie, cu akinezie i pierderea automatismelor, o hipertonie cu atitudine n flexie, rs spasmodic fijat i tremurturi minime . Se produc i tulburri vegetative (hipersudoraii i sialoree) precum i tulburri neurologice, nevrite senzitive, tulburri sexuale i amiotrofii musculare. Schimbarea locului de lucru este obligatorie i efectuat n perioadele iniiale ale bolii, poate duce la ameliorari pariale. ncercarile de tratament cu substane chelatoare s-au dovedit ineficiente.Sindromul parkinsonian dup intoxicaia cu cianuri de sodiu, potasiu sau acid cianhidric este extrem de rar, n literatur fiind menionate doar 3 cazuri (Buzzo i Guerra ,1930;Wicke, 1935; Schwab i England,1968). Tabloul clinic se instaleaz dup cteva luni prin fenomene parkinsoniene: facies amimic, rigiditate plastic, mers cu pai mici i lipsa micrilor de automatism la membre, bradikinezie i tremor static.Parkinsonismul indus de MPTP, n urma expunerii accidentale sau a utilizrii de MPTP (n-metil-4-fenil-1,2,3,6 tetrahidropiridin) a fost recent descoperit.Mecanismul exact al toxicitii MPTP-ului nu a fost complet elucidat, ns se cunoate faptul c MPTP este rapid oxidat de monoamin-oxidaz la MPP + (1-metil-4fenil-piridin) inhibarea conversiei cu un inhibitor de MAO-B cum este deprenylul, va preveni formarea acestor molecule i efectele neurotoxice. Att MPP+ sau unii produi rezultai n urma procesului metabolic oxidativ pot reprezenta factorul toxic. Aceste constatri au stimulat cutarea unei toxine similare MPTP-ului sau a unui process metabolic de natur asemntoare, care s funcioneze ca factor etimologic n boala Parkinson primar. Au crescut n acelai timp interesul pentru utilizarea deprenylului n scop preventiv.Pn n prezent, parkinsonismul indus de MPTP a fost descris la un grup de consumatori de drog care l-au folosit intravenos i la lucrtorii din laboratoarele care au fost expui, fie la inhalarea sa, fie la un contact tegumentar. Tabolul clinic este practic identic cu cel al Parkinsnismului primar ca i rspunsul terapeutic la levopada.e)Parkinsonismul post-traumaticn 1926, Crouzon evideniaz urmtoarele criterii ca fiind necesare pentru a admite natura traumatic a afeciunii: traumatismul s fie suficient de violent pentru a produce leziuni cerebrale; existena unui interval nici prea scurt, nici prea lung ntre traumatism i apariia parkinsonismului i prezena unei simptomatologii neurologice progresive.O atenie crescut n ultimii ani, a fost acordat encefalopatiei traumatice a boxiorilor (1949), studiul artnd frecvena acestor manifestri ntr-o proporie de 5-25% din numarul boxiorilor profesioniti, de categorie grea i semigrea. Debutul clinic apare tardiv, dup circa 5 ani de la ntreruperea activitii sportive, prin tulburri psihice (irascibilitate, agresivitate, depresie, tulburri de memorie, halucinaii), care asociaz paralel unele fenomene parkinsoniene (facies amimic, bradikinezie, contractura plastic, n special la membrele inferioare) i alte semne neurologice (semne piramidale, disartrie).

f) Parkinsonismul tumoralPot fi implicate tumori ale nucleelor cenuii centrali dar cel mai adesea tumorile frontale n particular n caz de mengiuame parasagitate.Sindromul este ntlnit destul de rar, manifestrile parkinsoniene sunt ntlnite att n localizarea tumorilor la nivelul formaiunilor specifice extrapiramidale, ct i n alte localizri; ultimele induc aceste semne prin fenomene de vecintate sau compresiune asupra formaiunilor extarpiramidale din regiunea superioar a trunchiului cerebral. O mrturisire a dependenei tulburrilor parkinsoniene de procesele tumorale o ofer retrocedarea sau dispariia simptomatologiei dup nlaturarea tumorii. Prima referin din litaratur aparine lui Blocq i Marinescu (1893) (cit. de Schwab i England,1968), care raporteaz un sindrom tipic de hemiparkinson la un bolnav care prezint un tuberculom n substana neagr opus; cazul demosntreaz importana leziunilor substanei negre n producerea tabloului clinic complet de Parkinson.n tumorile nucleilor bazali, semnele parkinsoniene sunt mai reduse, comparative cu manifestrile neparkinsoniene, Arseni i Colab (1977) afirmnd pe bun dreptate c semnele extrapiramidale nu sunt patognomice pentru localizarea tumorilor la acest nivel.Tumorile frontale pot antrena, de asemena, manifestri extrapiramidale (Hoffmann Wohlwill,1922; Hunt i Lisa, 1927; Moercsh, 1928) datorit compresiunii exercitate la nivelul trunchiului cerebral; alte localizri, ca mengiuamele olfactive explic simptomatologia parkinsonian.

CAPITOLUL V.EVOLUIA I CLASIFICAREA PARKISONISMULUI N FUNCIE DE STADIILE MALADIEI I FORMELE ACESTEIA

Clasificarea parkinsonismului n funcie de stadiile maladiei i formele acesteia:1. Clasificarea n funcie de stadiile maladiei a. Prima stadie - (stadia monoparkinsonismului): manifestarea minim a dereglrilor circulatorii (rigiditate, tremor) n una din exremiti sau o parte a ei.b. A doua stadie (hemiparkinsonismul): dereglrile circulatorii afecteaz o jumtate a corpului, sunt posibile manifestrile primare a maladiei pe partea opus. Bolnavul nu este n stare s micoreze tremorul, apar i evolueaz shimbarile n mers, micri, vorbire, scris.c. A treia stadie (bilateral sau tetraparkinsonism): rigiditate, tremorul i bradikinezia se manifest i sunt permanente, dispar numai pe perioada somnului. Bolnavul acumuleaz toate simptomele caracteristice parkinsonismului capacitatea de munc este total pierdut.d. A patra stadie simptomele circulatorii patologice sunt puternic manifestate, ncat bolnavul poate sta doar n fotoliu sau pat. Autoservirea este imposibil.2 . Clasificarea n dependena dereglrilor circulatoriia. Forma rigid n clinic predomin schimbrile tonusului muscular, durerile spastice. Bradichinezia este pe planul doi i este legat de prezena rigiditii. Tremorul lipsete sau este moderat.b. Forma tremorului predomin tremorul n extremiti n dependen de stadie. n perioada de linite micrile sunt destul de rapide, tonusul muscular nu este dereglat sau este puin micorat dup tipul extrapiramidal.c. Forma mixt este prezent tremorul i rigiditatea n msur egal sau practic egal. n dependen de predominarea unuia din simptomele patologice n acest grup sunt evideniate formele rigid-tremur sau tremur-rigid.d. Forma achinetic predomin reducerea brusc cantitativ i calitativ a micrilor. Tremorul i rigiditatea practic lipsesc sau nu sunt considerabile. Elementele formei achinetice pot fi prezente n oricare din primele trei forme.

CAPITOLUL VI.FARMACOTERAPIA BOLII PARKINSON 6.1. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Antipakinsonienele sunt substane naturale sau de sintez care pot ameliora clinic tulburrile ntlnite n sindromul parkinsonian. Medicaia antiparkinsonian urmrete reechilibrarea dopaminergmic-colinergic n sistemul nigro-striat.Mecanisme de aciune generalMecanismul patogenic n parkinsonism i sindroamele parkinsoniene se datoreaz unui deficit al sistemului dopaminergic nigro-strial i predominan secundar a sistemului colinergic. Acest mecanism ofer o explicaie a modalitilor de aciune a diverselor tratamente i a locului lor de impact.Anticolinergicele i chirurgia stereotaxic intervin pe sistemul strio-palido-talamic, ntrerupnd excesul colinergic, n timp ce tratamentul cu levodopa, sporind dopamina, restabilete controlul substanei negre asupra neostriatului.Mecanismele teoretice de aciune ale unui medicament antiparkinsonian sunt:- nlocuirea secreiei ineficiente de dopamina: L-DOPA;- creterea eliberrii de dopamin la nivelul sinapsei striate: amantadina;- creterea sensibilitii receptorilor dopaminergici din striat: peribedil, bromocriptin, imipramin;- blocarea excesului de secreie colinergic indus prin insuficiena secreiei de dopamin: anticolinergice centrale.

6.2 ANTIPARKINSONIENE DOPAMINERGICE (MEDICAIA PATOGENIC) Medicamente care stimuleaz sinteza dopaminei:

Levodopasin. Levodopum (DCI), L-DOPA, Lorodopa, Eldopal, Dopar L-Dopa - Scderea concetraiei de dopamin (DA) striatal nu poate fi corectat prin administrarea ei deoarece aceasta nu trece bariera hematoencefalic. Se utilizeaz n practic precursorul DOPAMINA, L-Dopa care strbate aceast barier i, sub influena unei decarboxiloze (DC), este transformat n DA, att la periferie ct i la nivelul creierului, mai ales n striat s-au identificat ns dou substane care inhib DC periferic dar nu trec bariera hematoencefalic: acidul L-beta, hidrazino-alfa metil propionic-carbidopa i 1-DL-Seril-2-hidrazin-benzerazid. Astfel, cantitatea de L-Dopa care era necesar pentru a se obine efecte terapeutice notabile a putut fi redus de la 3-4 g., prin asocierea uneia din cele dou substane, la doze de 400-700mg/zi. Dou tipuri de preparate au intrat n practica curent: Madopar (L-Dopa +benzerazid) sub forma de gelule de 62, 5, 125 i 250 mg, care conin, respectiv 50, 100 i 200 mg produs activ i, Sinemet (L-Dopa + carbidopa) sub form de comprimate de 100 i 250 mg care conin 100 i respectiv 250 mg produs activ. Tratamentul se ncepe cu 100 sau 125 mg de Sinemet sau Madopar pe zi i se crete progresiv doza, cu cte 100-125 mg/zi la 3-4 zile, pn la o doz convenabil de 600-800 mg L-Dopa/zi. Dozele trebuiesc repartizate n trei prize, la sfritul celor trei mese principale. Dac simptomatologia variaz, n timpul zilei se pot diviza dozele pn la 6 prize pe zi. Efectele secundare periferice (datorate proprietilor farmaco - dinamice ale DA) digestive (greuri, vrsturi, anorexie) hipo sau hipertensiune arterial, tulburri de ritm, sunt diminuate prin utilizarea preparatelor coninnd un inhibitor de DC. Tulburrile digestive sunt bine influenate de administrarea concomitent, la nceputul tratamentului, de domperidone (Motilium) sau metoclopramide. Efectele secundare centrale constau n tulburri psihice, delir, halucinaii, uneori adevrate psihoze i tulburri motorii extrapiramidale - diskinezii sau fenomene de blocaj. La aproximativ 2-6 ani de la nceputul tratamentului, 3 inconveniente majore marcheaz limitele tratamentului cu L-Dopa: fluctuaiile performanelor motorii, diskineziile i declinul performanelor. Fluctuaiile performanelor motorii se nregistreaz la aprox. 60% din pacieni dup 2-3 ani de tratament. Fluctuaiile nictemerale se pot instala lent, progresiv sau brutal, cnd dup o stare satisfctoare (determinat de controlul medicamentos) starea on se trece rapid la o akinezie important care uneori blocheaz complet bolnavul - starea off - fenomenul on-off. Pentru prevenirea acestor tulburri ar putea fi luate n consideraie urmtoarele msuri: asocierea precoce a L-Dopa cu bromcriptin; asocierea precoce a L-Dopa cu selegiline sau utilizarea preparatelor cu eliberare prelungit a L-Dopa. Diskineziile sunt micri involuntare anormale care intereseaz aproximativ 85% din pacieni dup 2-3 ani de tratameent. Se pot ntlni diskinezii: de mijloc de doz i de nceput i sfrit de doz. Declinul, pierderea eficacitii medicamentului pare legat de continuarea procesului de pierdere a neuronilor din substana neagr i a receptorilor lor fie de desensibilizarea acestora. Akinezia este simptomul cel mai greu influenabil n tratamentul de lung durat.Agoniti dopaminergici Sunt un grup de substane, analogi sintetici ai dopaminei care acioneaz direct pe receptorii dopaminergici.- Bromocriptina, alcaloid de secar cornut, stimuleaz receptorii dopaminergici pre i post sinaptici. Poate fi utilizat ca monoterapie iniial, n doz progresiv de 5 mg pn la 50 mg/zi - nu apar fenomene diskinetice i on-off dar rezultatele bune se epuizeaz n 1-2 ani. Ca adjuvant al L-Dopei, n doz de 15-20 mg/zi permite reducerea dozelor acesteia.- Lisuride (Dopergine) acioneaz asupra receptorilor D2 . Se poate asocia L-Dopei cnd efectele acesteia se epuizeaz sau cnd apare fenomenul on-off. Se ncepe cu doze de 0,1 mg/zi, ajungndu-se, n 4-8 sptmni, la doza de 1,5 - 4,5 mg/zi. Inhibitori de monoaminoxidoz B -Selegilinul (Deprenyl-Eldeprine). Amantadina (Viregyt, Mantadix) n doze de 200-300 mg/zi are un efect notabil asupra akineziei i rigiditii. Poate fi utilizat ca monoterapie n formele de debut ale bolii (dar eficacitatea sa se epuizeaz n cteva luni) sau asociat L-dopei n perioadele de declin a eficacitii acesteia.Anticolinergice Se pot utiliza Romparkin, 4-8 mg/zi (trihexifenidile. Sunt contraindicate n glaucom, tulburri micionale (n hipertrofia de prostat) i n formele cu tulburri intelectuale i psihice importante. Tratamentul chirurgical la care se poate recurge n cazul n care dopaterapia nu mai este eficient sau nu este tolerat, const fie n intervenii stereotaxice, fie n grefe cerebrale (astzi neintrate nc n practica curent). Prin interveniile stereotaxice se realizeaz leziuni n regiunea intern a palidumului sau n nucleul ventro-lateral al talamusului. Rezultatul const n suprimarea tremurturii i diminuarea rigiditii n timp ce akinezia nu este influenat. Aceste intervenii distructive tind s fie astzi nlocuite prin implantarea unui microelectrod n nucleul intermediar al talamusului care produce o stimulare cronic a acestuia cu posibilitatea suprimrii tremorului parkinsonian. Grefele cerebrale. Dup autogrefele de medulo suprarenal, grefele de esutdopaminergic foetal n nucleul caudat al parkinsonienilor par s reprezinte o metod, o speran real n tratamentul bolii Parkinson.

6.2.2 Asociaiile levodopa-inhibitori de dopa-decarboxilaz. Benserazida i Carbidopa.Datorit inconvenientului major al tratamentului cu levodopa, de a induce numeroase fenomene secundare, s-a recurs la gsirea unor produi menii s blocheze metabolismul extracerebral al levodopei, fr ns a influena nivelul dopaminei cerebrale.S-au descoperit astfel doua substane cu aciune inhibitorie selectic asupra dopa-decarboxilazei periferice (IDD): benserazida (clorhidrat de 1-DL-seril-2-(2,3,4-trihidroxibenzil)-hidrazin) i carbidopa (L-, hidroxino-3,4-dihidroxi- metilhidrocinnamica).n 1967, Nartholini demonstreaz c aceste substane, asociate levodopei, determin o important acumulare de dopamin n creier.Aceti inhibitori enzimatici acioneaz numai n periferie deoarece nu pot ptrunde n creier. Consecutiv, transformarea dopei n dopamin n esuturile periferice este mult redus i o cantitate sporit de dopa devine disponibil pentru refacerea depozitelor de dopa n corpul striat.Proprietile farmacodinamice ale acestei asocieri implic indicerea unei inhibiii selective a dopa-decarboxilazei n periferie, existena unui nivel mai sczut al catecolaminelor n sngele periferic i cord, dect n cazul ntrebuinrii levodopei neasociate cu inhibitor i creterea important a nivelului catecolaminelor n creier i n mod special al dopaminei, ce are o localizare predominant n neostriat i substana neagr.n consecin, inhibitoarele dopa-decarboxilazei asociat levodopei face ca cea mai mare parte a acestia s ajung n creier, fiind astfel necesare doze cu mult mai reduse de levodopa pentru un efect terapeutic ooptimal.n prezent se folosesc dou tipuri de asocieri mai importante care conin L-dopa i inhibitor al dopa-decarboxilazei:- asociaia levodopa-benserazida - MADOPAR, MADOPARHBS comrimate ce conin: 200mg levodopa + 50 mg benserazid i capsule cu eliberare controlat ce conin: 100mg levodopa + 25mg benserazid. Aceast combinaie este indicat n tratamentul tuturor formelor de parkinsonism, mai puin celui indus medicamentos. Administrarea se face cu cte 62,5 mg de 3-4ori/zi, iar pacienii aflai n stadii mai avansate de boal trebuie s primeasc de dou ori mai mult. Pe msur ce se confirm tolerabilitatea planului terapeutic iniial, dozele pot fi crescute sptmnal, cu cel mult o doz pe zi. Doza uzual de ntreinere este de 125 mg de 4-6 ori/zi, iar numrul dozelor individuale, ca i distribuia n cursul zilei, trebuie adaptate pentru fiecare individ n parte.- asociaia levodopa-carbidopa CARBIDOPA/LEVODOPA TEVA, CREDANIL, ISICOM, NAKOM, NAKOM MITE, SINEMETCR, ZIMOX comprimate ce conin: 100mg, 250mg levodopa + 25mg carbidopa; comprimate orale dispersabile: 100mg, 200mg levodopa + 25mg, 50mg carbidopa i comprimate cu eliberare prelungit: 100mg, 200mg levodopa + 25mg, 50mg carbidopa. Aceast combinaie are aceleai indicaii ca cele ce conin benserazida.Caracteristicele terapeutice ale acestor produse au scos n eviden avantaje incontestabile fa de celelalte tratamente i n special fa de terapia cu L-dopa. Tratamentul asociativ recunoate un grad de ameliorare cel puin echivalent dac nu mai ridicat, comparativ cu cel obinut prin doze ridicate de levodopa i deasemenea toate manifestrile clinice sunt semnificativ influenate.n aceast combinaie, doza eficient mare a levodopei este redus n general la 1/5, fiind utilizate de obicei o cantitate de 600-800mg/zi, fa de o doz de caa. 3-6g/zi, n terapia neasociat a levodopei.Efectul terapeutic al levodopei + IDD se instaleaz cu mult mai rapid dect n cazul levodopei. Primele semne de ameliorare sunt constatate deja dup o sptmn de la nceputul tratamentului i devin evidente la o lun. Se constat o reducere important a fenomenelor secundare, n special a celor gastro-intestinale i cardio-vasculare. Tulburrile psihice secundare nregistreaz o scdere evident n primele luni de tratament asociativ, aprnd ns cu aceeai frecven ca i n tratamentul cu levodopa izolat, dup 10-12 luni.Micrile involuntare apar mai devreme (n jurul lunii a treia) i se menin la acelai nivel crescut de inciden, dup unii autori notndu-se chiar o accentuare a frecvenei acestora.Fenomenele secundare ce apar pot fi reduse sau nlturate prin scderea dozei (de regul cu 125mg), ntreruperea tratamentului fiind impus doar n cazuri excepionale.Posologia iniial recomand o tablet de 250mg/zi (1/2 tablet de 2 ori/zi) timp de trei zile, dup care se va crete la 3 zile cu cte 125mg, pn se obine doza optimal de ntreinere. n majoritatea situaiilor, doza eficace se situeaz ntre 3 i 6 tablete a 250mg, administrate fracionat n 3-4 prize, nedepindu-se de regul 8 tablete. Aceste doze trebuie adaptate fiecrui caz iar n cazul n care intervin fenomene secundare suprtoare se va opri creterea dozei sau se va reduce. Cnd efectele secundare dispar sau pot fi tolerate, se va rencepe creterea dozei, ns cu un ritm mai lent (o tablet la 5-6 zile).n cazurile n care este indicat trecerea de la terapia cu levodopa la cea asociativ, se va opri tratamentul cu levodopa singur, timp de 8 ore, dup care se va administra o doz de Sinemet sau Madopar, corespunztoare la 25% din doza de levodopa utilizat anterior (cte o tablet de Madopar sau Sinemet a 250 mg pentru fiecare 1000mg levodopa). Bolnavul trebuie urmrit timp de o sptmn i, dac este necesar, se va crete treptat n continuare posologia cu cte o tablet la 3 zile, pn se obine efectul optim.Contraindicaiile i incompatibilitile unor medicamente n tratamentul cu levodopa plus inhibitor al dopa-decarboxilazei sunt identice cu cele din tratamentul cu levodopa, excepia constnd n faptul c vitamina B6 (contraindicat n tratamentul cu levodopa) poate fi indicat n acest tratament asociativ. Fa de contraindicaiile menionate la tratamentul cu levodopa, se adaug pentru aceast terapeutic interdicia de a fi administrat la persoanele sub 25 de ani, deoarece studiile de toxicologie cronic pe animale au gsit deformri ale scheletului, care s-au dovedit a fi provocate de substane inhibitoare din medicament. 6.2.3 Medicamente care stimuleaz eliberarea dopaminei:AmantadinaSin. AmantadinumAmantadina, amina triciclic, (hidrocloridul 1-amantadinei, amino-1 adamantan, C10N17CHCl), este o pulbere cristalin alb, solubil n ap1/2,5. A fost folosit iniial ca tratament profilactic n gripa cu virus A2, aciunea ei ca antiparkinsonian fiind descoperit ntmpltor de Schwab i England n 1968.Amantadina se absoarbe repede dup administrare oral, este epurat aproape n ntregime prin eliminare urinar, cu un timp de njumtire de aproximativ 16 ore. Insuficiena renal favorizeaz acumularea iar acidifierea urinii mrete eliminarea.Amantadina este indicat n tratamentul simptomatic al bolii Parkinson idiopatice i al sindroamelor parkinsoniene i poate fi administrat ca tratament de nceput a bolii. La persoanele care nu tolereaz dozele optimale terapeutic de levodopa, asocierea amantadinei permite un control mai bun al bolii. Asocierea anticolinergicelor cu amantadina prezint o serie de avantaje: efect terapeutic mai bun, influenarea principalelor sindroame parkinsoniene, reducerea fenomenelor de epuizare determinate de amantadin, precum i aciunea de pregtire a terenului, la nivelul sinapselor dopaminergice, n vederea aciunii dopaminei.Modul de aciune a amantadinei, dei nu este precizat definitiv, s-ar explica prin stimularea eliberrii dopaminei din terminaiile axonale aparinnd tractului nigrostriat i ntr-o aciune similar cu a apomorfinei, de excitare a receptorilor dopaminergici, permind facilitarea interaciunii acestora cu dopamina. Diminu recaptarea dopaminei, are proprieti anticolinergice i acioneaz sinergic cu levodopa.Eficacitatea terapeutic a preparatului este superioar anticolinergicelor, intensitatea ameliorrilor poate varia de la mbuntiri moderate, pn la unele spectaculare. Infuena favorabil a amantadinei se reflect cu maximum de beneficiu asupra akineziei, apoi asupra rigiditii, tremurtura fiind cea mai puin ameliorat. Sunt notate ameliorri n vorbire, deglutiie, scris, mimica feei i a motilitii generale, n soite de scderea hipersalivaiei i seboreii: unii autori relev rezultate foarte bune la bolnavii peste 70 de ani.Aciunea terapeutic se instaleaz rapid, n 2-3 zile, iar ameliorrile ating maximum la circa 3 sptmni. ntreruperea tratamentului duce, cu aceeai repeziciune, la dispariia beneficiului terapeutic n 48-72 de ore.Dezavantajul pe care l prezint acest tratament este fenomenul de epuizare ce se ntlnete la cca. 25-30% din bolnavi i care se manifest printr-o reducere cu 18-20% a gradului de ameliorare global clinic.Amantadina este produsul cel mai tolerat din arsenalul produselor antiparkinsoniene, efectul nedorit cel mai frecvent fiind insomnia, care apare la 30-40% din bolnavi i poate fi evitat, n parte, dac cea de-a doua doz se administreaz nainte de ora 17. Efectele secundare sunt, de regul, rare i puin severe. Pot aprea fenomene care dispar dup 5-7 zile: cefalee i vertije (7%), irascibilitate cu stri de anxietate (6%), halucinaii vizuale, stri confuzivo-onirice (2%), senzaii de gur uscat i anorexie (4%); la 2-3 sptmni poate aprea un edem al gleznelor i gambelor (6%), nsoit uneori (2%) de livedo reticularis (coloraie roie-albastr a gambelor) ce se amelioreaz n clinostatism i dispare dup 2-3 sptmni de la oprirea tratamentului.Amantadina este contraindicat la persoanele cu alergie specific, n plus, pentru perfuzia intravenoas, miastenia grav i glaucomul cu unghi ngust, constiuie contraindicaii absolute iar glaucomul cu unghi deschis, adenomul de prostat, strile hipotensive i tahicardia, contraindicaii relative. Este necesar o supraveghere atent n cazuri cu stri confuzionale halucinatorii i crize epileptice, insuficien renal, hepatic i cardiac, psihoze i edeme. Nu se recomand administrarea n primele 3 luni de sarcin.Posologia este simpl: n primele 3-5 zile se administreaz o capsul de 100 mg dimineaa, iar ulterior se adaug a doua i dac este necesar, i a treia capsul. La bolnavii care se afl deja sub diverse tratamente antiparkinsoniene se recomand, cel puin la, nceput, s nu se modifice medicaia n curs. Se recomand ca tratamentul s fie fcut n cure scurte, de 3-4 sptmni, pentru a evita instalarea toleranei. n cazurile grave de parkinsonism, ca i la bolnavii comatoi, amantadina poate fi introdus n perfuzie intravenoas, 200 mg de 1-4 ori/zi.Produsele farmaceutice comercializate care au ca principiu activ amantadina sunt: VIREGYT-K, caps. 100 mg, A-PARKIN, compr. film. 100 mg, SYMMETREL.

6.2.4 Inhibitori ai monoaminoxidazei mitocondriale de tip B (MAO-B): Selegilina i RasagilinaModificrile aflate n fenomenele de on-off, i anume diminuarea capacitii de stocare a dopaminei din cauza unei metabolizri rapide de ctre MAO i COMT, au constituit premisele introducerii inhibitorilor MAO-B.

Selegilina(SIN. Selegiline, L-Deprenyl, Eldepryl, Jumex, Selegos)Este un inhibitor selectiv al MAO de tip B, care acioneaz (spre deosebire de tipul A) n creier i predominant asupra metabolismului dopaminei, ntrziind inactivarea acesteia prin dezaminare oxidativ.Monoamin-oxidaza B este responsabil de catabolismul dopaminei, fenomen care antreneaz nu numai o reducere a cantitii de dopamin disponibil, dar si producerea de ageni oxidani citotoxici pentru neuronii dopaminergici. Inhibnd monoamin-oxidaza B, Selegilina va diminua degradarea dopaminei intrasinaptice, potennd deci transmisia dopaminergic; n plus se diminua formarea de ageni oxidani, avnd astfel i o aciune protectoare asupra sinapsei.Este eficace moderat ca antiparkinsonian, crete i prelungete efectele levodopei. Studii controlate efectuate la bolnavi n faza de nceput a bolii Parkinson au artat c Selegilina ntrzie cu 6-9 luni nevoia administrrii de levodopa. Acest efect poate fi datorat atenurii simptomelor sau ncetinirii evoluiei ultima eventualitate justific folosirea precoce a Selegilinei, nainte ca tratamentul cu levodopa s devin necesar. Selegilina poate fi avantajoas n asociaiile cu levodopa la bolnavii la care efectul acesteia diminueaz sau starea clinic prezint fluctuaii mari.Doza uzual este de 5 mg de dou ori/zi, la masa de diminea i la masa de prnz. Atunci cnd se asociaz tratamentului cu levodopa, se ncepe cu doze mici 2,5 mg o dat/zi, care se cresc progresiv pn la 5 mg de 2 ori/zi; eventual se scade doza de levodopa. Doze mai mari de 10 mg/zi pot cauza efecte adverse severe.Selegilina se absoarbe repede din intestin, este n mare parte metabolizat la primul pasaj hepatic, se leag de proteinele plasmatice n proporie de 94% i se acumuleaz n hematii. Distribuia tisular este rapid. Prin metabolizare formeaz amfetamina i metamfetamina, pentru dozele terapeutice, cantitile fiind mici, insuficiente pentru evidenierea unei aciuni de tip amfetaminic. Se elimin predominant urinar, sub forma de metabolii, timpul de njumtire al selegilinei fiind de circa 2 ore.Selegilina ca atare nu provoac practic efecte nedorite, dar poate crete frecvena i intensitatea unor reacii adverse la levodopa: insomnie, diskinezii, grea, hipotensiune ortostatic. Spre deosebire de inhibitorii MAO-A (folosii ca antidepresive), ingestia de alimente bogate n tiramin sau administrarea de levodopa sub tratament cu Selegilin, nu determin reacii hipertensive.Asocierea de petidin sau fluoxetin poate fi cauza de fenomene toxice (n cazul inhibitorilor de MAO-A au fost semnalate eccidente letale). Asocierea cu meperidina, selegilina poate cauza oboseal, rigiditate muscular, anxietate sever i hipertermie. S-au semnalat i unele crize hipertensive.Selegilina nu se administreaz ca monoterapie ci numai asociat levodopei sau terapie cu Madopar, n lupta contra fluctuaiilor moderate ale performanelor i n particular a epuizrii efectului la sfritul dozei. Durata de aciune nu depete 12-18 luni.Efectele siligilinei sunt foarte variabile i sunt n funcie de bolnav. Studii recente arat c administrarea n prima intenie permite ntrzierea datei de introducere a dopaterapiei. Asocierea acestui inhibitor a dus la creterea duratei de via. Selegilinul aclam i efect neuroprotector.Produse farmaceutice ce conin ca principiu activ selegilina:COGNITIV, compr. filmate 5 mg i 10 mg;JUMEX, compr. 5 mg i 10 mg;SELEGOS, compr. 5 mg;SELECIM, compr. 5 mg;ALS-SELEGILINA, compr. 5 mg;SELEGILINE-TEVA, compr. 5 mg;MOVERGAN.

Rasagilina (Azilect) Este inhibitor selectiv ireversibil potent al MAO-B, ceea ce provoac o cretere a nivelelor extracelulare de dopamin la nivelul striatului. Nivelele crescute de dopamin i creterea ulterioar a activitii dopaminergice sunt probabil responsabile de efectele benefice ale medicamentului, observate n disfunciile motorii dopaminergice. Este indicat n tratamentul bolii Parkinson idiopatice, ca monoterapie iniial sau n combinaie cu levodopa.Rasagilina nu se degradeaz, ca i selegilina, la derivai ai amfetaminei, principalul metabolit, aminoidan, avnd efecct de mbuntire a funciei motorii i cognitive. n monoterapie se vor administra cte 1 mg/zi p.o. iar n terapia asociat cu levodopa, se va administra n doze de 0,5 mg/zi p.o.. Se poate mri doza dac este necesar.Rasagilina este contraindicat persoanelor cu hipersensibilitate la aceast substan i n afeciuni moderate i severe ale ficatului. Este contraindicat asocierea rasagilinei cu meperidina, petidina, tramadol, metadon, propoxifen, dextrometorfan, amine simpatomimetice (cocaina, pseudoefedrina), ali IMAO i substane anestezice locale. Prezint interaciuni cu CYTP1A2 (cimetidina, claritromicina, eritromicina) ce pot scdea eliminarea i crete toxicitatea. Asocierea cu inhibitori ai recaptrii norepinefrinei, IMAO neselectivi sau IMAO-B selective, pot cauza toxicitate sever la nivelul SNC asociate cu hipertermie i moarte. Alimentele bogate n tiramin (brnz, vin rou, bere, avocado) pot cauza hipertensiune arterial.Terapia cu rasagilin poate determina apariia efectelor adverse la nivel SNC (depresie, vertij, cefalee, diskinezii, distonii), cardiovascular (angina pectoral, infarct miocardic, hipotensiune ortostatic), gastrointestinal (dispepsie, anorexie), respirator (rinit), dermatologice (dermatit de contact, carcinom tegumentar), sistemic (simptome pseudogripale, stare de ru, reacii alergice, febr) i alte reacii adverse precum: leucopenie, astralgii, conjunctivit, halucinaii, arterit.n intervenii chirurgicale trebuie folosite cu precauie substane precum: benzodiazepine, fentanil, morfin sau codein.Produsul farmaceutic comercializat: AZILECT, compr. 1 mg.

6.2.5 Inhibitori selectivi i reversibili ai enzimei catecol-o-metil transferaz (COMT). Tolcapone si Entacapone

Tolcapone i entacapone sunt doi inhibitori selectivi i reversibili ai catecol-O-metiltransferazei. Aceti ageni inhib metabolizarea periferic a levodopei, fcnd astfel posibil ca o cantitate mai mare de levodopa s fie disponibil transportului ntre plasm i bariera hematoencefalic pentru un timp mai ndelungat. Pentru pacienii care prezint fluctuaii motorii la tratamentul cu levodopa/carbidopa, adiia inhibitorilor de COMT ajut la mbuntirea funciei motorii de-a lungul timpului i permite astfel, scderea dozei de levodopa. Pacienii care prezint deja diskinezii n timpul tratamentului ncu levodopa/IDD, sunt mai predispui accenturii diskineziei, necesitndastfel reducerea dozei de levodopa cu 30-50% i introducerea n acelai timp, n terapie, inhibitorilor COMT, entacapone i n special tolcapone.Att tolcapone ct i entacapone au un profil farmacologic identic, diferena constnd n posologie.Aceti doi inhibitori ai COMT sunt indicai ca terapie adjuvant a levodopei i a unui inhibitor de dopa-decarboxilaz periferic (bensarazida sau carbidopa) n tratamentul bolii parkinson.Tolcapone (Tasmar), a fost primul inhibitor al catecol-O-metiltransferazei, utilizat n clinici, ins datorit riscului de hepatotoxicitate mare, utilizarea acestuia s-a retras fiind rezervat pacienilor care prezint fluctuaii motorii la tratamentul cu levodopa i la acei pacieni care nu pot avea un control adecvat cu alt medicaie. Aceast substan este utilizat ca adjuvant n terapia cu levodopa/IDD, avnd ca efect creterea relativ a biodisponibilitii i a timpului de injumtire a levodopei, fr a-i afecta pikul concentraiei plasmatice. Aceasta conduce la nivele plasmatice mult mai stabile ale levodopei i formarea de 3-O-metildopa este efectiv redus.Tolcapone este rapid absorbit i eliminat dup administrarea de doze unice sau multiple. Debutul inhibiiei COMT este rapid, substanial i reversibil i nu este influenat de coadministrarea de levodopa/IDD. Metabolizarea se face prin glucuronoconjugare, 60% din metabolii fiind excretate prin urin iar restul (40%) prin fecale. Timpul de njumtire este de aproximativ 2-3 ore.Tolcapone este bine tolerat att singur ct i n combinaie cu levodopa/IDD, doza eficace la pacienii cu maladie Parkinson fiind ntre 50-400mg de trei ori pe zi. Iniial se recomand administrarea a 100 mg tolcapone de 3 ori/zi, dup care doza de ntreinere devine 100-200 mg de 3 ori/zi.Cerecetrile clinice preliminare arat c tolcapone reduce timpul off i crete timpul on la pacienii cu maladia Parkinson cu fenomen wearing off. Tratamentul cu tolcapone determin o cretere a biodisponibilitii levodopei i prin urmare, conduce la reducerea dozei de levodopa la pacienii cu boala Parkinson. Mecanismul prin care acioneaz tolcapone pare a fi inhibiia catecol-O-metiltransferazei, care poate apare att n sistemul nervos periferic ct i n SNC, datorit capacitii acestor substane (tolcapone i entacapone) de a trece prin bariera hematoencefalic.Att tolcapone ct i entacapone sunt n general bine tolerate, principalele efecte adverse sunt cele dopaminergice i pot fi secundare prin biodisponibilitatea crescut a levodopei. Greurile sunt efectele adverse cele mai frecvente, dar la fel de notabile sunt i diareea, anorexia, diskineziile i tulburrile de somn.Este contraindicat administrarea de tolcapone la pacienii cu hipersensibilitate la aceast substan. Datorit afinitii pentru citocrom P4502C9 in vitro, tolcapone poate interaciona cu medicamente precum tolbutamina i warfarina. Trebuie folosit cu precauie la pacienii cu probleme diskinetice, la pacienii cu demen sau halucinaii.Entacapone (COMTAN), spre deosebire de tolcapone, nu prezint risc de hepatotoxicitate. Aceasta este utilizat ca adjuvant n terapia cu levodopa/IDD (carbidopa, benserazida), n tratarea semnelor i simptomelor fenomenului wearing off din boala Parkinson, prin capacitatea sa de a inhiba catecol-O-metiltransferaza i de a modifica nivelul plastic al levodopei, meninndu-l la un nivel ridicat. n urma metabolizrii prin glucuronoconjugare, 10% din metabolii sunt excretai prin urin iar 90% prin fecale.Entacapone mpreun cu levodopa/IDD determin creterea biodisponibilitii levodopei cu aproximativ 35%.Inhibitorii de catecol-O-metiltransferaz nu se asociaz cu medicamente cu structur de catecol, crora le poate inhiba biotransformarea provocnd astfel efecte de supradozare a acestora, ducnd la creterea tensiunii arteriale, tahicardii, aritmii: epinefrina, norepinefrina, dopamina, dobutamina, -metildopa. De asemenea este contraindicat asocierea ICOMT cu medicamente antidepresive de tip IMAO (att neselective ct i selective IMAO-A), pe care le pot potena, prin extinderea inhibiiei biotransformrii catecolaminelor endogene, provocnd efecte de supradozare. Scad excreia entacaponei medicamente precum: a,picilina, cloramfenicol, probenicid, eritromicina, rifampicina.Entacapone poate produce efecte adverse la nivel SNC (tremor al minilor, cefalee, parestezii, diskinezii, confuzie, agitaie, comaruri, halucinaii, depresie sever), cardiovascular (hipotensiune ortostatic), gastrointestinale (grea, vom, anorexie, xerostomie, diaree, gust amar, dispepsie, gastrit), dermatologice (transpiraii, alopecie) i diverse: nchiderea la culoare a urinei, durere de spate, astenie, purpur. Medicamentul nu se utilizeaz n timpul sarcinii i alptrii, afeciuni renale i hepatice, tulburri afective i psihoze.Produse farmaceutice comercializate care au ca principiu activ antacapone: COMTAN, compr. 200 mg, STALEVO, compr. film: carbidopa-12,5/25/37,5 mg, levodopa-50/100/150 mg, entacapone-200 mg.

6.2.6 Agoniti dopaminergici D2: Piribedilul, Bromocriptina, Apomorfina, Lisuridul, Pergolide, Pramipexol, Ropinirol

Agonitii dopaminergici sunt medicamente care au o aciune direct asupra receptorilor dopaminergici cu specificitate pentru receptorii D2 (nelegai de adenilat-ciclaza) i care dezvolt un efect antagonist al receptorilor presinaptici. Acetia sunt eficace ca monoterapie la nceputul bolii Parkinson i ca adjuvant n terapia cu levodopa/IDD n parkinsonismul moderat i avansat. Pentru pacienii ce prezint fluctuaii motorii n terapia cu levodopa/IDD, adiia agonitilor dopaminergici ajut la mbuntirea funciilor motorii i permite reducerea dozei de levodopa. S-a demonstrat c administrarea agonitilor dopaminergici reduce dezvoltarea fluctuaiilor motorii i a diskineziei cnd este utilizat ca terapie iniial i continu odat cu introducerea n terapie a levodopei.

Bromocriptina (2-Br--ergocriptina), este un compus semisintetic, asemntor chimic cu alcaloizii ergotoxinici, ce are o aciune direct de stimulare a receptorilor dopaminergici D2.Bromocriptina a fost introdus n 1947 ca antagonist al prolactinei fiind praparat dintr-un alcaloid al cornului de secar-ergocriptina. Pentru a-i nltura efectele vasospastices-au introdus n molecula atom de brom care i asigur o bun toleran. A fost mai nti utilizat n andocrinologie ca tratament al adenomului antehipofizar cu risc de orbire prin compresie, apoi n acromegalie i n afeciuni ale glandei mamare (oprirea lactaiei).S-au demonstrat c dozele mari au o aciune net antiparkinsonian datorate stimulrii receptorilor dopaminergici de la nivelul neuronilor din corpul striat. O alt aciune de natur dopaminergic, la dozele relativ mici, const n inhibarea secreiei de prolactin i somatotrofin. Doze mari de bromocriptin stimuleaz secreia de somatotrofin la persoanele normale dar o inhib marcant cei cu acromegalie.Ca antiparkinsonian, bromocriptina este indicat la bolnavii cu parkinsonism, care nu pot fi controlai convenabil prin levodopa, ndeosebi atunci cnd fluctuaiile diurne ale efectului devin foarte suprtoare. De aceea poate fi folosit precoce, n scopul ntrzierii introducerii tratamentului cu levodopa. Poate fi asociat i cu un anticolinergic.Bromocriptina se absoarbe bine dup administrare oral i se metabolizeaz lent la nivelul ficatului, cu un timp de njumtire de 50 de ore. Eliminarea metaboliilor se face majoritar prin scaun (85%) i 3-6% prin urin. Se administreaz oral (sub forma de bromocriptina metansulfonat), ncepnd cu doze mici 1,25 mg de 1-2 ori/zi (la mese) care se cresc progresiv, cu pruden (cel mult cu cte 2,5 mg la 2-3 zile), pn la efectul dorit. Dozele obinuite sunt de 10-30 mg/zi (n 4 prize la mese), dar uneori sunt necesare 50 mg/zi, sau chiar mai mult.Bromocriptina administrat n doze mari poate provoca grea, vrsturi, uscciunea gurii, constipaie, crampe, anorexie, ameeli, stare de oboseal, agitaii, aritmii, hipotensiune ortostatic, spasme musculare de tip Raynaud. Tulburri psihotice i o stare sonfuziv, nsoit uneori de halucinaii, sunt relativ frecvente, dar tulburrile motorii sunt mai rare i mai puin intense dect pentru levodopa. Poate determina tulburri de vedere i diplopie, poliurie, incontinen urinar i tulburri dermatologice (alopecie, paloare a degetelor).Reaciile adverse periferice provocate de bromocriptin aritmii, grea pot fi combtute prin administrare de domperidona MOTILIUM, 1-2 caps. (un antagonist dopaminergic). Bromocriptina poate potena diskinezia i tulburrile psihice produse de levodopa fapt ce impune scderea dozei de levodopa.Aciunea bromocriptinei este sczut de medicamente precum: fenotiazide, contraceptive orale, haloperidol, loxapina, metildopa, metoclopramid, IMAO i rezerpina. Bromocriptina crete aciunea antihipertensivelor i a levodopei i d reacie de tip disulfiram cu alcoolul. Deoarece medicamentul produce hipotensiune, trebuie evaluat tensiunea arterial. Deasemenea, se recomand ca bolnavele sub tratament de mai mult de 6 luni cu bromocriptin, s fie controlate la ginecolog periodic, efectundu-se i examenul citologic cervical, eventual endometrial. Este necesar i dozarea regulat a prolactinei i progesteronului n perioada postovulatorie.Antecedente psihotice, bolile cardiovasculare severe, boala ulceroas i hemoragiile digestive impun mult pruden. Ca i levodopa, bromocriptina nu este avantajoas n parkinsonismul produs de neuroleptice la psihotice.Produsele farmaceutice ce conin acest principiu activ sunt:BROCRIPTIN, drajeuri 2,5 mgBROMOCRIPTINA DAROM, capsule 5 mg, 10 mgPARLODEL, PRAVIDEL.

Piribedilul [1-(2 pyrimidyl)-4-piperonil-piperazina], constituie un produs de aciune pe receptorii dopaminergici (Corrodi i colab, 1972). Aceast substan se administreaz n boala Parkinson, la pacienii cu deficite cognitive i neurosenzoriale.Eficacitatea antiparkinsonian a piribedilului, comparativ cu a levodopei sau a Sinemetului, este net inferioar, primul preparat prezentnd un beneficiu terapeutic de 30% ameliorri, fa de 51-60% pentru celelalte.Piribedilul se administreaz iniial n doze de 50 mg/zi apoi crete cu cte 50 mg la fiecare 3 zile pn la o doz de 150-250 mg/zi n trei prize n asociaie cu levodopa+un inhibitor. Unii autori noteaz c administrarea izolat a produsului determin o eficien terapeutic cu o medie de ameliorare general de 30%, relevnd fenomene secundare de tipul diskineziilor (31,2%) i hipotensiune (25%).Este constraindicat administrarea produsului la pacienii cu colaps cardiovascular, infarct acut de miocard i la cei ce prezint hipersensibilitate la acest produs. Efectele adverse sunt ocazionale (tulburri digestive minore, confuzie, agitaie) i rar, hipotemsiune arterial ortostatic.Piribedilul nu se asociaz cu antagoniti dopaminergici sau cu antiemetice.Piribedilul constituie un adjuvant la tratamentul Parkinsonului, fiind activ n diminuarea tremorului i mai ales la nceputul tratamentului.Produse farmaceutice:TRAVISAL, compr. 20 mg, 50 mgPRONORAN, draj. Elib. 50 mg.

Apomorfina Cunoscut prin aciunea ei antitremorigen, a fost utilizat iniial la parkinsonieni de ctre Schwab i colab. (1967), Srupler i Uexkull (1953), dar a fost abandonat datorit multiplelor sale efecte secundare. Odat cu descoperirea efectului stimulativ asupra receptorilor dopaminergici din striat (1967), s-au fcut cercetri privind sintetizarea unui compus al apomorfinei, care s stimuleze aciunea striat i s diminue aciunea sa asupra centrului emetic. Un astfel de produs a fost utilizat sub forma N-propilorapomorfinei (1972).Primele cercetri au evideniat efecte clinice semnificative asupra rigiditii, akineziei, cu blocarea tremorului, care ns nu durau dect circa 90 de minute dupa injecia de apomorfin, administrat subcutanat (0,5g). Autorii noteaz, deasemenea, oprirea diskineziilor i oprirea fenomenelor on-off din tratamentul cu levodopa, beneficiu cu durat limitat.Administrarea cronic a evideniat, deasemenea, fenomene secundare foarte neplcute: greuri i vrsturi, hipotensiune arterial, ameeli, la care se adaug i o uremie reversibil.Cercetrile din ultimii ani (1976), au reuit s prelungeasc efectul terapeutic i reducerea fenomenelor secundare prin utilizarea unor doze reduse, care sunt mrite n mod treptat la 160-600mg/zi. Apomorfina poate fi utilizat n cazuri severe de fenomene diskinetice sau on-off, administrnd doze orale reduse, care s nu produce fenomene secundare severe.Administrarea apomorfinei poate cauza att stimularea ct i deprimarea sistemului nervos central. Dei o stare de toropeal este mai frecvent, au fost relatate i semne ale stimulrii SNC-ului cum ar fi: euforia, nelinitea, tahicardia, tahipnee i tremor.Produsul farmaceutic: UPRIMA, compr. subling. 2 mg, 3 mg.

Lisuridul Constituiea un agonist dopaminergic cu aciune central predominant, posednd o mare afinitate pentru receptorii D2 (de 10 ori mai mare dect a bromocriptinei sau dopaminei). Lisuridul este un agonist sintetic care n asociere, care adaug dopoterapiei un efect de stabilizare a receptorilor pre i post sinaptici, cu prevalena unei aciuni agoniste D2 puternice. Dozele mijlocii recomandate sunt de 1-2 mg/zi. Asocierea precoce, n prima intenie a levodopei cu lisurid n doze mici (1/2 pn la 4 tablete pe zi), permite tratarea pacienilor mai rapid i pentru un timp mai ndelungat i amelioreaz considerabil fluctuaiile efectului terapeutic i diskineziile tardive. Produsul farmaceutic: DOPERGINE, compr. 0,2 mg., 0,5 mg.

Pergolide Este un compus nrudit cu alcaloizii ergotoxinici, fiind un agonist al receptorilor dopaminergici D1 i D2, relativ recent introdus n terapia bolii Parkinson. Este un medicament n general bine tolerat. La iniiearea terapiei, apar frecvente efecte adverse asemntoare celei ale Bromocriptinei. Se folosete sub form de mesilat i este indicat la pacienii care nu primesc terapia cu levodopa i la cei care prezint fluctuaii ale rspunsului la terapia cu levodopa, pentru a prelungi rspunsul la levodopa. Tratamentul se ncepe cu 0,5 mg/zi timp de trei zile dup care se crete lent pn la 1,5-3 mg/zi n prize.Printre reaciile adverse cauzate de introducerea pergolidului n terapie, se numr: frecvente diskinezii, ameeli, halucinaii, confuzie, somnolen, grea, constipaie, hipotensiune postural, fenomene de rinit. Poate potena diskinezia i tulburrile psihotice produse de levodopa, ceea ce necesit uneori reducerea dozei acesteia.Agonitii dopaminei, neuroleptice precum: fenotiazina, butirofenona, metoclopramida, pot micora eficacitatea pergolidei, de aceea nu se vor asocia ntre ele. ntreruperea brusc a tratamentului poate provoca stare confuziv i halucinaii.Produse farmaceutice: PERMAX, compr. 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mgPARKOTIL

Pramipexol Este un derivat non-egolinic, cu o afinitate mai mare pentru receptorii D2 i D3 dopaminici cu o eficacitate mai mare n stimularea acestor receptori dect ceilali agoniti dopaminici din ergot. Se crede a aciona prin stimularea receptorilor dopaminergici, n special D3, la nivelul corpilor striai. Este indicat n boala Parkinson idiopatic.Pramipexolol se absoarbe rapid din tractul gastrointestinal, la administrare oral, cu o biodisponibilitate de peste 90%, cu metabolizare hepatic i timp de njumtire de aproximativ 8-12 ore.Poate fi administrat ca monoterapie la debutul bolii Parkinson sau ca adjuvant n terapia cu levodopa/inhibitor, n stadiile mai avansate ale maladiei.Iniial se ncepe cu doze de 0,125 mg de 3 ori/zi, apoi se crete doza cu 0,125 mg de 3ori/zi pe sptmn, timp de 7 sptmni. Tratamentul de ntreinere este de 1,5-4,5 mg/zi n doze egale de 3 ori/zi cu sau fr levodopa n paralel. Prezint aceleai efecte adverse ca i ceilal agoniti dopaminergici, n plus determin tulburri hematologice: anemie hemolitic, leucopenie, agranulocitoz.Cresc nivelele de pramipexol medicamente precum: levodopa, cimetidina, ranitidina, diltiazem, triamteren, verapamil, chinidina i medicamente precum: antagoniti dopaminergici, fenotiazine, metoclopramid, butirfenone, scad nivelele pramipexolului.Pradusul farmaceutic: MIRAPEXIN, compr. 0,18 mg, 0,7 mg.

Ropinirolul Este un agonist dopaminergic, nonergolinic (diferit structural de bromocriptina i pergolina). Prin stimularea receptorilor dopaminergici de la nivelul neuronilor din corpul striat, ropinirolul micoreaz consecinele deficitului de dopamin din boala Parkinson. Inhib secreia de prolactin la nivel hipotalamic i hipofizar.Dup administrarea pe cale oral, ropinirolul se absoarbe rapid. Biodisponibilitatea este de aproximativ 50%, iar concentraiile plasmatice maxime sunt atinse ntr-o perioad medie de 1,5 ore dup administrare. S-a observat o mare variabilitate individual a parametrilor farmacocinetici.Ropinirolul este eliminat din circulaia sistemic cu nu timp de njumtire plasmatic de aproximativ 6 ore. Izoenzima 1A2 a citocromului P450 este responsabil de metabolismul oxidativ al produsului, metaboliii acestuia fiind excretai prin urin. Metabolitul principal este de cel puin 100 de ori mai puin activ dect protinirolul, fapt dovedit n cadrul studiilor preclinice.Ropinirolul poate fi administrat n boala Parkinson n urmtoarele situaii: ca tratament de nceput la pacienii care necesit administrarea de antiparkinsoniene dopaminergice; ca monoterapie n tratamentul iniial al bolii parkinson, pentru a temporiza introducerea levodopei, ntrziind astfel apariia diskineziei; asociat cu levodopa, atunci cnd efectul acesteia dispare sau devine inconstant sau pentru a menine sub control fluctuaiile strii bolnavului, efect end of dose sau efect on-off, n condiiile tratamentului cronic; ropinirolul permite micorarea dozei zilnice de levodopa.Ropinirolul este contraindicat la persoanele cu hipersensibilitate la acest produs i la bolnavii cu insuficien renal sever i hepatic. Este de asemenea contraindicat administrarea produsului n timpul sarcinii i alptrii deoarece poate inhiba lactaia.Pacienii cu tulburri sau psihoze trebuie tratai cu agoniti dopaminergici doar dac beneficiul terapeutic este mai important dect riscurile. n cazul afeciunilor cardio-vasculare severe (ndeosebi insuficien coronarian), se recomand monitorizarea atent a presiunii arteriale, datorit riscului de hipotensiune ortostatic cu accentuarea ischemiei miocardice.Interaciuni farmacocinetice ntre ropinirol i levodopa sau domperidona nu au fost observate, nefiind necesar modificarea dozelor acestor produse. Estrogenii i ciprofloxacina determin creterea concentraiei plasmatice a ropinirolului, fenomen atribuit inhibiiei enzimatice a izoenzimei 1A2.Se recomand individualizarea dozei n funcie de eficien i toleran. Iniial ropinirolul se administreaz cte 0,25 mg de 3 ori/zi timp de o sptmn, preferabil o dat cu mesele. Apoi doza poate fi crescut cu cte 0,25 mg de 3 ori/zi. Cnd ropinirolul este administrat ca adjuvant, asociindu-se tratamentului cu levodopa, doza de levodopa poate fi micorat treptat cu aproape 20%.Ropinirolul ca monoterapie, poate da efecte adverse precum: hipotensiune arterial ortostatic, grea, somnolen, edem al membrelor inferioare, dureri abdominale, vrsturi, sincop i halucinaii. La asocierea ropinirolului cu levodopa au fost semnalate: diskinezii, grea, halucinaii, stare confuzional i pirozis.Produsul farmaceutic: REQUIP, compr.film. 0,25mg, 1mg, 2mg, 5 mg.

6.3 ANTIPARKINSONIENE ANTICOLINERGICE (MEDICAIE SIMPTOMATIC): trihexifenidilul i alte anticolinergice

Tratamentul anticolinergic i justific utilitatea n sindroamele parkinsoniene prin impactul patogenic pe care l relizeaz, diminund axcesul catitativ i funcional de acetilcolinian nucleii striai i circuitele acestora. Contribuie, de asemenea, la diminuarea fixrii dopaminei la nivelul neuronilor dopaminergici, determinnd creterea acestora la nivelul sinapsei.Cteva medicamente cu aciune anticolinergic central au fost folosite ca antiparkinsoniene, cele mai eficiente dintre acestea fiind considerate: Romparkinul, Congentinul i Akinetonul.Majoritatea anticolinergicelor se resorb uor din tractul gastrointestinal, atingnd n snge valorile maxime n 2-3 ore; se repartizeaz n tot organismul, fiind descompuse n esuturi i mai ales n ficat; sunt eliminate n urin dup 10-12 ore i nu prezint aciune cumulativ. Toxicitatea lor este mic, fiind inferioar alcaloizilor naturali (sulfatul de atropin, scopolamina), care au fost eliminai din practica medical curent, deoarece dozele eficace sunt apropiate de cele toxice, determinnd fenomene secundare destul de accentuate.Anticolinergicele de sintez au o aciune central n inhibarea sinapselor anticolinergice, iar n periferie, de blocare a receptorilor M-colinergici, ducnd la reducerea funciilor secretorii parasimpatice: gastrointestinale, bronice, salivare, sudorale; produc midriaza i creterea presiunii intraoculare, iar asupra cordului eu efect tahicardizant.Efectul terapeutic al acestor produse, dei este mai redus dect al celorlalte substane antiparkinsoniene, este mult apreciat. Realizeaz o ameliorare global a tulburrilor parkinsoniene, n medie cu 25-30%, influeneaz n principal hipertonia i tulburrile vegetative (hipersudoraia, sialoreea, hipercrinia sebacee). Mai puin beneficiu se observ n ceea ce privete tremurtura i aproape minim n akinezie.Anticolinergicele centrale sunt indicate n formele incipiente ale parkinsonismului, mai ales cnd predomin hipertonia. De asemenea, sunt utile la bolnavii la care levodopa este contraindicat. Uneori este avantajoas asocierea la tratamentul cu levodopa, atunci cnd aceasta nu este suportat n dozele mari necesare. O alt indicaie este parkinsonismul provocat de neuroleptice.Anticolinergicele centrale sunt mult mai bine suportate dect medicamentele dopaminergice. Efectele secundare de tip central i n special atropinic pot produce cefalee (13%), vertij (11%), greuri (17%), senzaie de uscare a gurii (21%), tulburri vizuale de acomodare (4%), dificulti de miciune (2%), crampe musculare (3%). Se noteaz mai rar i de obicei la persoanele n vrst dezorientare, confuzie mintal, halucinaii vizuale.Contraindicaiile majore sunt n glaucom, adenom de prostat i o precauie deosebit n fibrilaia atrial, boli obstructive intestinale i ale aparatului urinar.Posologia trebuie s urmreasc o administrare progresiv, ncepnd cu doze minime i cretere la 2-3 zile pn se obine doza optim eficient, cu fenomene secundare minime.

Trixeifenidilul Este principalul anticolinergic central folosit ca antiparkinsonian. Este indicat n boala Parkinson, n special n formele incipiente i simptome extrapiramidale provocate de neuroleptice.n boala Parkinson se administreaz per os, dup mas astfel: la adult, doza iniial de 1-2 mg de 3 ori/zi este crescut treptat, pn la 2 mg de 5 ori/zi, eventual n asociaie cu levodopa; la copii, de 3-10 ani, doza iniial de 1 mg/zi, crescndu-se la nevoie; pentru copii de 2-3 ani, doza de 1 mg/zi divizat n 3 prize. n sindromul extrapiramidal indus de medicaia neuroleptic sunt necesare doze mai mari, mergnd pn la 14 mg/zi. n crizele diskinetice este necesar uneori injectarea intramuscular (5-10 mg o dat, cel mult 30 mg/zi). La btrni nu trebuie depite 10 mg/zi, oral.La asociere cu alte medicamente care au efecte secundare anticolinergice (fenotiazide neuroleptice i antihistaminice, antidepresive triciclice), se produce sinergism privind efectul anticolinergic.Produse farmaceutice:ROMPARKIN, compr. 2 mg;ARTANE.Benztropina (COGENTIN), Prociclidina (PROCYCLIDINE, KEMADRIN, OSNERVAN), tabl. 5 mg cu administrare oral, Biperiden (AKINETON), compr. 2 mg i Pridinolul (PRIDINOL, PARKS12) sunt alte anticolinergice cu aciune predominant central, utilizate ca anticolinergice.Orfenadrina (ORPHENADRINE, DISIPAL) i Benztropina (BENZTROPINE, COGENTIN, COGENTINOL) au proprieti anticolinergice, antihistaminice i sedative. Sunt uneori avantajoase la btrni la care alte antiparkinsoniene au efecte excitante suprtoare.

6.4 Terapia adjuvanta

Terapia adjuvant este destinat combaterii simptomatice a unor manifestri cu caracter jenant ce pot aprea n tabloul clinic al parkinsonienilor: Astenia, de care se plng mai muli bolnavi, poate fi infuenat de amfetamine (BENZEDRINA-30 mg/zi, CENTEDRINA-30 mg/zi) sau Pyracetam (NOOTROPIL-800 mg/zi). Manifestrile depresive apar frecvent, n special n formele akinetice i pot fi controlate cu imipramina (ANTIDEPRIN-50-75 mg/zi, ANAFRANIL, TOFRANIL) sau amitriptilina (TEPERIN-50-75 mg/zi, DESITIN). Insomnia poate fi combtut cu benzodiazepine (NITRAZEPAM-50 mg seara) sau amital sodic (DORMITAL-200 mg seara). Durerile i paresteziile pot fi controlate satisfctor cu prometazina hidrocloric (ROMERGAN-60 mg/zi), asociat cu Fasconal (1 tablet de 2-3 ori/zi) sau n cazuri grave Pentazocin (FORTRAL-50 mg/zi). Akatisia, nsoit de regul de dureri i prestezii, este influenat de tranchilizante de tipul DIAZEPAM-30 mg/zi, promazina hidrocloric (ROMTIAZIN-90 mg/zi) sau tioridazin 50 mg/zi, asociat cu un hipnotic moderat (amital sodic). n tulburrile secretorii i vasomotorii sunt folosite produsele de beladona, scopolamina sau atropina. n cazurile n care tremorul este puin infuenat, se poate asocia Propranololul 60-240 mg/zi. Dizartria beneficiaz de asocierea Clonazepamului (RIVOTRIL, ANTELEPSIN) n doze mici.

6.5 ALTE TERAPII 6.5.1 Terapia chirurgical Tratamentele chirurgicale prezente i posibile n boala Parkinson constau n: Leziuni ablative i/sau stimulare cerebral profund la nivelul talamusului, globus pallidus intern, nucleu subtalamic. Transplantul de mezencefal fetal uman, mezencefal fetal porcin, alte surse (celule stem sau celule din corpul carotidian), cu sau fr factori trofici.Pentru boala Parkinson, tratamentul chirurgical de elecie practicat astzi este stimularea cerebral profund la nivelul nucleului subtalamic, care este considerat superior celorlalte tipuri de intervenii (opinia experilor). Tratamentul chirurgical trebuie rezervat pacienilor mai tineri, cu complicaii motorii severe, cu complicaii motorii severe (perioade prelungite de off, diskinezii) care nu mai pot fi controlai corespunztor prin metode farmacologice, care sunt levodopa-responsivi i care nu prezint afectare cognitiv i psihologic. De asemenea, acesta trebuie efectuat numai n clinici specializate n care exist echipe medicale complexe (neurolog, neurochirurg, neurofiziolog, neuroimagist, neuropsiholog .a.) cu mult experien atestat n acest tip de terapie i n care rata de succes este mare i complicaiile sunt reduse. Efectul antiparkinsonian al stimulrii subtalamice poate fi spectaculos, unii pacieni putnd renuna complet la tratamentul cu levodopa, la alii fiind posibil reducerea semnificativ a dozei zilnice totale i a numrului de doze de levodopa. Efectul asupra semnelor axiale ca vorbirea, instabilitatea postural i freezing-ul nu este ns evident. O analiz recent a eficacitii i a raportului risc/beneficiu realizat de Movement Disorders Society cu privire la diferitele procedee chirurgicale utilizate n boala Parkinson a artat c n prezent exist tendina de a se face din ce n ce mai rar intervenii lezionale (fie i foarte selective) deoarece efectele lor benefice iniiale dispar n timp i, mai mult, favorizeaz apariia diskineziilor (extrem de greu de controlat terapeutic ulterior), c interveniile de transplant celular rmn deocamdat doar rezervate studiilor clinice (se impun n prezent o serie de clarificri n principal de ordin biologic n acest domeniu), n timp ce interveniile de stimulare cerebral profund bilateral (cu respectarea extrem de riguroas a indicaiilor i contraindicaiilor), mai ales asupra nucleului subtalamic, rmn deocamdat singurele a cror indicaie pare s se menin, acestea fiind din ce n ce mai mult folosite, dei se pun n discuie o serie de efecte adverse, cum ar fi tulburarea cognitiv i modificrile comportamentale.

6.5.2 Kineziterapia Kineziterapia este fundamental mpotriva akinezii i rigiditii. Ea nu transform starea parkinsonitilor, ns permite meninerea strii lor funcionale i utilizarea la miximum a capacitilor motorii, cu condiia ca activitile fizice s fie practicate n mod regulat, sistematic. Atunci cnd invaliditatea devine sever, un exerciiu fizic controlat ndeaproape poate obine rectigarea unei autonomii apreciabile. Acest rezultat necesit ns o insisten nentrerupt att din partea doctorului ct mai ales din cea a anturajului pacientului.

6.5.3 Dietetic Pe plan dietetic trebuie recomandat bolnavului de Parkinson de a-i mpri pe mai multe mese ale zilei, alimentele bogate n proteine, deoarece, resorbia intestinal masiv de acizi aminai de origine alimentar poate inhiba n mod competitiv resorbia de L-dopa. Trebuie urmat o diet sntoas, care s includ fructe, vegetale, cereale, legume, pete, carne de pasre, carne slab, produse lacatate slabe.Un rol important n combaterea i prevenirea constipaie, prezente de cele mai multe ori la pacienii cu astfel de boal, l au fibrele vegetale prezente n pinea neagr, fructe i legume. Pierderea de lichide prin hipersalivaie poate contribui la apariia constiopaiei de aceea trebuie avut grij s se consume o cantitate suficient de lichide. Trebuie evitat excesul de buturi cu adaos de cafein sau alcool.Supraponderabilitatea este la fel de duntoare ca i subnutriia deoarece face deplasarea bolnavilor i mai dificil i i predispune i la alte boli ca hipertensiunea arterial i diabet, de aceea este necesar verificarea coninutului caloric al alimentelor consumate.Ca o alt alternativ pentru tratarea bolii, unii cercettori studiaz antioxidanii. Despre coenzima Q10 se crede c joac un rol important n sntatea mitocondriilor; anormalitatea mitocondriilor pot juca un rol important n declanarea bolii. Un test clinic recent a artat o posibil ncetinire a bolii la un numr mic de voluntari.Vitamina E i vitamina C au fost deasemenea examinate. Vitamina E poate lupta mpotriva daunelor produse creierului de ctre radicalii liberi, scznd riscul de Parkinson, dar nu au fost prezentate dovezi c aceast substan ar ncetini boala. Dei suplimentele nutritive au artat rezultate promitoare n testele preliminare, din cauza datelor insuficiente, acestea nu pot fi recomandate n ceea ce privete tratarea bolii.

CAPITOLUL VIICONDUITA PRACTIC N TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

Gsirea celui mai eficient preparat i fixarea posologiei optime nu constituie un act att de simplu cum se afirm.Rezolvarea acestei probleme n condiiile ct mai bune necesit respectarea anumitor msuri: nceperea tratamentului cu doze mici care vor fi crescute treptat la cteva zile; apariia fenomenelor secundare necesit oprirea creterii dozei sau reducerea temporar a acesteia; doza zilnic va fi fracionat intr-un numr de reprize, cu ct mai mare cu att cantitatea medicamentului pe zi este mai ridicat. n special pentru levodopa este necesar o fracionare maxim a dozelor, pentru a preveni fenomenele secundare i a avea un randament ct mai constant terapeutic; este de dorit a nu se schimba fr motiv un medicament eficient cu o posologie stabilit; n caz de diminuare a eficienei terapeutice sau de intoleran, apare necesitatea intoducerii unui nou medicament sau a unui tratament asociativ cu mai multe produse antiparkinsoniene; introducerea unor noi produse antiparkinsoniene nu trebuie s duc la suprimarea brusc a medicamnetului anterior deoarece se poate produce agravri importante; tratamentul polimedicamentos, cu diverse produse antiparkinsoniene este n prezent recunoscut de majoritatea autorilor ca avnd un beneficiu suplimentar terapeutic fa de terapia monomedicamnetoasa. Cea mai eficient combinaie o ofer asocierea anticolinergicelor tratamentului cu levodopa. Aceast asociere este asociat prin mecanisme de aciune a celor dou produse care vin, pe de o parte, s echilibreze deficitul sistemului dopaminergic i, pe de alt parte s atenueze excesul colinergic. Raiunea aplicrii n practica curent a acestui tratament apare numai dup ce se epuizeaz efectul terapeutic oferit de monoterapie (anticolinergicsau prin levodopa), n situaii n care evoluia bolii necesit o terapeutic mai energic.Insuccesele terapeutice pot fi determinate de mai multe cauze: diagnosticul greit de boala Parkinson acordat unei afeciuni ce poate prezenta n tabloul clinic fenomene parkinsoniene. n aceste cazuri sindromul extrapiramidal rspunde puin sau deloc la terapeutica cu levodopa; doza inadecvat a medicamentului, situaie ce poate fi determinat de creterea prea rapid a dozei n vederea atingerii ct mai grabnice a eficienei optime; n alte cazuri, constatndu-se un rspuns inadecvat dozei, se indic creterea acesteia in continuare n ciuda unor date de laborator care indic fenomenul de supradozaj; leziuni anatomice i/sau biochimice de intensiti diferiteale sistemului dopaminergic-striatal ce determin niveluri de concentraie variat a dopaminei cerebrale: scdere funcional sau organic diferit a receptorilor dopaminergici din neostriat; modificri la nivelul tractului digestiv care perturb absorbia levodopei sau genereaz o aciune competitiv ntre aminoacizii intestinali i aminoacizii care preced formarea cotecolaminelor. Astfel, hiperaciditatea gastric, triptofanul(determinat de consumul exagerat de brnzeturi sau lactate) i alimentaia hiperproteic produc o scdere a efectului therapeutic al levodopei.

Igiena general i reeducarea motorieMeninerea unui parkinsonian ntr-un climat psihologic ct mai bun constituie un element indispensabil. Dac deficitul este moderat, bolnavul trebuie s-i pstreze activitatea profesional pe o periodad ct mai lung. Dac afectarea este sever, este necesar din partea anturajului mult inelegere, pentru a putea interesa bolnavul ntr-o activitate motire variat i susinut.Trebuie respectat o alimentaie fr excese de sondimente i alcool, cu supravegherea tranzitului intestinal.Reeducarea motorie are o importan considerabil. Ea trebuie aplicat nca din primele faze ale afeciunii pentru a pstra o activitate fizic n msur s-i permit bolnavului nvingerea deficienelor generate de boal; reeducarea este necesar i n stadii avansate, viznd mobilizarea pasiva, deblocarea articulaiilor i evitnd astfel anchilozele i refraciile fibrotendinoase.

CAPITOLUL VIIIDEMENA DIN BOALA PARKINSON

Boala Parkinson afecteaz n primul rnd sistemul motor, sub form de tremurturi, rigiditate, dradikinezie i tulburri ale mersului. Alte tulburri cognitive i non-cognitive, contribuie adesea la starea proast a bolnavului.Modificrile cognitive care pot insoi boala Prakinson au crescut n mod semnificativ de la debutul anilor 1970, perioad care coincide cu introducerea pe scar larg a levodopa i, ulterior, i a altor medicamente dopaminergice n tratamentul bolii Parkinson.a. tulburri cognitiveDemena nu este o consecin automat a bolii, numeroi bolnavi cu boala Parkinson rmnnd aproape normali din punct de vedere al capacitilor intelectuale n cursul bolii.Atenia: subiecii cu boala Parkinson prezint tulburri pe