rezumat teza doctorat dr furau cristian

8/12/2019 Rezumat Teza Doctorat Dr Furau Cristian

1/96

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI DIN ARAD

FACULTATEA DE MEDICIN, FARMACIE I MEDICINDENTAR

SPECIALIZAREA RADIOLOGIE

Arad

2014

REZUMATUL TEZEI

DE DOCTORATCoordonator tiinific:

Prof. Univ. Dr. CIOBANU GHEORGHE

Doctorand:

Furu Cristian George


2/96

2

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI DIN ARAD

FACULTATEA DE MEDICIN, FARMACIE I MEDICINDENTAR

SPECIALIZAREA RADIOLOGIE

Arad

2014

TEZDE DOCTORAT

DIAGNOSTICUL PRECOCE ALTUMORILOR OVARIENE ASOCIATE

SARCINII I MANAGEMENTULACESTORA

Coordonator tiinific:

Prof. Univ. Dr. CIOBANU GHEORGHE

Doctorand:



3/96

3

Familiei mele

pentru nelegereai sprijinul acordat

i

mentorului meu,

Prof. Egon Diczfalusy,

pentru ncrederea i perspectiva oferit

Motto:

Cunotina omenirii va fi imperfect, dar este indefinit perfectibil. (Gunter Blobel).

ntr-adevr ceea ce tiina face este indefinit perfectarea cunotinelor omeninii.(Egon Diczfalusy).

Creaia minii noastre trebuie sfie o binecuvntare i nu un blestem pentru omenire

(Albert Einstein)

Artistul se picteazntotdeauna pe sine (Leonardo da Vinci),

Iar Doveziletiinifice solide reflectprin extensie sistemul de valori al cercettorului(Egon Diczfalusy)


4/96

4

Cuprinsul tezei de doctorat

INTRODUCERE

I. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII 121. INTERRELAII ANATOMO-FUNCIONALE ALE

APARATULUI GENITAL FEMININ12

1.1. Embriologia ovarului 121.2. Consideraii generale asupra anatomiei ovarului 141.3. Fiziologia ovariann angrenajul axului hipotalamo- hipofizo-

ovarian21

2. FIZIOPATOLOGIA I ANATOMIA PATOLOGICATUMORILOR OVARIENE

27

2.1. Epidemiologie 72.2. Clasificarea i stadializarea patologiei ovariene 292.3. Caracteristicile anatomopatologice i fiziopatologice ale

principalelor tipuri tumorale ovariene32

3. PARTICULARITILE MANAGEMENTULUI TUMORILOROVARIENE N SARCIN

39

3.1. Tumorile ovariene n sarcin. Particulariti ale stabiliriidiagnosticului pozitiv i diferenial

39

3.2. Rolul markerilor tumorali ovarieni 443.3. Opiuni de management ale tumorilor ovariene n sarcin 48

4. IMAGISTICA TUMORILOR OVARIENE 654.1. Metode de diagnostic radioimagistic a patologiei ovariene n

sarcin- caracteristici, indicaii i noiuni de sigurann sarcin

65

4.2.Scurt istoric al ultrasonografiei i aspecte medico-legale legate debeneficiuli sigurana utilizrii ultrasonografiei n sarcin

71

4.3.Caracteristici ale imagisticii ultrasonografice a ovarului normal ipatologic

75

II.CONTRIBUII PERSONALE

80

1. IPOTEZE DE LUCRU 801.1. Motivaia i obiectivele cercetrii 801.2. Premize i ipoteze de lucru 821.3. Prezentarea modalitii de elaborare a studiilor efectuate 85

2. ANALIZA TUMORILOR OVARIENE N CONTEXTULPATOLOGIEI GINECOLOGICE TRATATE N SPITALUL CLINIC DE

OBSTETRIC-GINECOLOGIE DR. SALVATOR VUIA DIN ARAD

88

2.1. Ipoteze specifice de lucru i obiective de etap 88


5/96

5

2.2. Studiul retrospectiv al patologiei ovariene tratate chirurgical nperioada 1997-2012

89

2.2.1. Material i metod 89

2.2.2. Rezultate 90

2.3. Cancerul ovarian n Judeul Arad. O analiz retrospectiv a

perioadei 1998-2012

102


2.3.2. Rezultate 103

2.4. Analiza grupelor de vrstale cancerelor genitale 110



2.5. Patologia ovariantratatchirurgical n timpul sarcinii. Analiz

retrospectivpe 10 ani bazatpe diagnosticul anatomopatologic

115



3. STUDIUL CORELAIEI DINTRE MODALITATEA DENATERE I INCIDENA PATOLOGIEI OVARIENE ASOCIATE

125

3.1. Ipoteze specifice de lucru i obiective de etap 1252.2.Influena societii secolului XXI asupra alegererii modalitii de

natere. Studiu retrospectiv asupra naterilor asistate n perioada 1984-2011

126



3.3. Managementul patologiei ovariene n timpul operaiei cezariene-

avantajul exteriorizrii uterului n perioada 2000-2011

135

3.3.1. Material i metod 1353.3.2. Rezultate 136

3.4. Noi tehnici de operaie cezariani rezultatul implementrii lor

experiena ardeana adaptrii tehnicii Vejnovic de operaie cezarian2012-2013 i

influena asupra patologiei ovariene

147

3.4.1. Prezentarea pe scurt a conceptului i avantajelor tehnicii

Vejnovic de operaie cezarian

147



6/96

6


3.5. Cazuri clinice particulare 160

3.5.1 Caz clinic de chisturi ovariene neoplastice descoperite i

tratate n cezariene consecutive

160

3.5.2. Caz clinic de necrozampulo-pavilionardiagnosticat

incidental intraoperator

164

3.5.3. Caz clinic de chist dermoid extirpat n timpul unei operaii

cezariene la care s-a folosit tehnica Vejnovic adaptat

166

3.5.4 Caz clinic de chistadenocarcinom papilifer mucinos ovarian

extirpat n timpul operaiei cezariene

169

4. STUDIUL PROSPECTIV ASUPRA DIAGNOSTICULUIPRECOCE I AL MANAGEMENTULUI TUMORILOR OVARIENE

ASOCIATE SARCINII

171

4.1.Ipoteze specifice de lucru i obiective de etap 171

4.2. Material i metod 172

4.3. Rezultate 174

III. DISCUII 1981. Discuii i concluzii de etapgenerate de analiza patologiei ovariene n

contextul patologiei ginecologice tratate n Spitalul Clinic de Obstetric-

Ginecologie Dr. Salvator Vuia din Arad

198

2. Discuii i concluzii de etapgenerate de corelaia ditre modalitatea denatere i incidena patologiei ovariene asociate

209

3. Discuii i concluzii de etapgenerate de studiul prospectiv asupradiagnosticului precoce i al managementului tumorilor ovariene asociate sarcinii

218

IV. SCHEMDE MANAGEMENT CLINIC A PATOLOGIEIOVARIENE ASOCIATE SARCINII

226

CONCLUZII GENERALE 228

LISTA ARTICOLELOR TIINIFICE PUBLICATE DIN

TEZ

232

BIBLIOGRAFIE 233

ANEXE

1. Chestionar pentru includere n studiul diagnosticului precoce


7/96

7

imagistic al patologiei ovariene asociate sarcinii

2. Consimmntul informat de participare n studiul diagnosticuluiprecoce imagistic al patologiei ovariene asociate sarcinii

3.

Index tabeluri utilizate4. Index figuri utilizate5. Index imagini utilizate6. Index diagrame utilizate7. Articole tiinifice publicate din tez(reprint)

i. Furu Cristian George, Ciobanu Gheorghe, Furu Gheorghe, Dacu Voicu,Onel Cristina, Tataru Ana Liana, Stnescu Casiana: Pathology Surgically Removed in

Pregnancy. A Ten Years Retrospective Analysis Based in Histopathological Diagnosis.

ii. Cristian Furu, Gheorghe Furu, Voicu Dacu:The Influence Of 21st CenturySociety In Choosing The Modality Of Delivery- A Retrospective Study Over Deliveries

Assisted In The Dr. Salvator Vuia Clinical Hospital For Obstetrics- Gynecology Of

Arad Between 1984-2011

iii. Cristian Furau; Gheorghe Furau; Voicu Dascau; Gheorghe Ciobanu; CristinaOnel; Casiana Stanescu: Improvements in Cesarean Section Techniques: Arads

Obstetrics Department Experience in Adapting the Vejnovic Cesarean Section

Technique

iv. Furau Cristian, Ciobanu Gheorghe, Craina Marius, Furau Gheorghe:Management of adnexal mass during cesarean section- advantages of exteriorizing the

uterus technique seen in a twelve year retrospective study

v. Gheorghe Furau; Voicu Dascau; Cristian Furau; Lucian Paiusan; Adriana Radu;Casiana Stanescu: Gynecological Cancer Age Groups at the Dr. Salvator Vuia

Clinical Obstetrics and Gynecology Hospital during the 2000-2009 Period

8. Distincii i premii obinute n urma diseminrii rezultatelor originale


8/96

8

INTRODUCERE

Patologia tumoraleste unul dintre domeniile prioritare de cercetare medicaln prezent.Tumorile ovariene benigne reprezint cea mai frecvent patologie care necesit tratament

chirurgical la femeile aflate n timpul perioadei fertile. Incidena acestei afeciuni este i mai

mare dacse iau n considerare pacientele ce se prezintla medicul ginecolog pentru chisturi

funcionale cu rezoluie spontani chisturi ovariene persistente, pentru majoritatea acestora

nefiind necesar tratament chirugical. n ceea ce privete tumorile ovariene asociate sarcinii,

literatura ofer valori ale incidenei ntre 1:81 i 1:2500 cazuri, diferenele att de mari

raportate de autori datorndu-se i faptului ccea mai mare parte a acestor chisturi ovariene

care se pot diagnostica n primul trimestru de sarcinregreseazspontan sau nu vor genera

acuze majore i vor reprezenta descoperiri incidentale n timpul operaiei cezariene

(Munteanu,2006). Doar un procent mic dintre acestea vor genera o simptomatologie clinic,

n schimb prin apariia complicaiile lor (torsiune, hemoragie, compresiune i ruptur) sau

malignizare, viaa mamei poate fi pus n pericol, ceea ce constituie un argument n plus

pentru aceastlucrare.

Dezvoltarea radio-imagisticii i n special a ecografiei a reprezentat un pas crucial n

diagnosticul antenatal al patologiei i complicaiilor fetale i materne, care pot perturba

dezideratul obstetricii contemporane: o mam fericiti sntoas, un nou-nscut normal, o

familie mplinit, o societate echilibrat. Tehnicile de diagnostic ultrasonografic i depistarea

precoce a chistelor ovariene n timpul primului trimestru de sarcin au fcut posibil

dezvoltarea unui management care s includ i tehnici chirurgicale capabile s trateze

patologia ovariani n acelai timp spermitcontinuarea sarcinii. Progresul i dezvoltarea

chirurgiei minim invazive, i mai ales evoluia tehnicii laparoscopice a permis abordul acestei

patologii cu rezultate foarte bune att pentru mam, ct i pentru ft.

Teza i propune ca scop: s documenteze situaia real a patologiei ovariene asociate

sarcinii n Judeul Arad i sanalizeze oportunitatea instituirii unui program de screening al

acestei patologii; s evalueze rolul jucat de tehnica operatorie clasic i laparoscopic n

timpul sarcinii, sprobeze influena modalitii de terminare a naterii i a tehnicii operaiei

cezariene n diagnosticul i managementul patologiei anexiale asociate, i n final, dezideratul

lucrrii este redactarea unei scheme de management a patologiei ovariene asociate sarcinii

destinatuzului practic al medicilor obstetricieni.


9/96

9

Lucrarea cuprinde n structura sa capitole referitoare la: aspectele teoretice cunoscute

despre patologia ovariann general, i n special n sarcin, rolul imagisticii n monitorizarea

sarcinii i diagnosticul precoce al maselor anexiale asociate sarcinii; iar cercetarea personal

analizeaz retrospectiv datele legate de incidena, diagnosticul, complicaiile i

managementul patologiei ovariene n sarcin, pentru a dezvolta apoi un studiu imagistic

prospectiv pe un numr semnificativ de paciente n vederea aprecierii fezabilitii instituirii

unui program de screening pentru patologia ovarian n sarcin. Studiul personal se

concretizeaz prin propunerea i documentarea unei scheme clinice de management a

patologiei ovariene asociate sarcinii, bazatpe diagnosticul imagistic precoce, monitorizarea

activpe perioada sarcinii i mai ales, n lipsa complicaiilor, pe soluionarea terapeutic n

timpul operaiei cezariene, a crei tehnic inovativ este prezentat n lucrare. Cazurile

complexe i mai ales suspiciunile de neoplasm ovarian asociat sarcinii necesit o echip

specializat pluridisciplinar, iar aspectele psihologice ridicate de patologie trebuiesc

analizate uneori mpreuncu un psiholog, fiind utilo consiliere individualizatnevoilor de

cuplu.

Originalitatea i contribuiile aduse la progresul tiinific sunt reliefate n ntreaga lucrare

i sintetizeazrezultatele muncii de cercetare depuse. Studiile realizate i aplicarea de tehnici

chirurgicale inovative i revoluionare, elaborarea schemei clinice de management a

patologiei ovariene n sarcin sunt doar cteva dintre realizri, toate acestea oferind

rspunsuri la problematica generat de tez, dar n acelai timp putnd fi folosite pentru

elaborarea i fundamentarea unor noi lucrri n domeniu.

I. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

Capitolul abordeaz sintetic prin cele patru subcapitole datele pertinente din literatur

referitoare la tema studiat. Subcapitolul intitulat Interrelaii anatomo-funcionale ale

aparatului genital feminin prezintnoiunile teoretice de embriologie, de anatomie i cele

ale funcionrii axului hipotalamo-hipofizo-ovarian i subliniaz importana cunoaterii

acestora n vederea nelegerii dezvoltrii fiziologice a ovarelor i pentru a putea sesiza

eventualele transformri fiziopatologice.


10/96

10

Subcapitolul intitulat Fiziopatologia i anatomia patologic a tumorilor ovariene

urmrete epidemiologia tumorilor ovariene i ofer o clasificare de ultim or a acestora

elaboratde Organizaia Mondiala Sntii, ulterior aplicatn elaborarea studiilor. Tot n

acest subcapitol, se prezintsintetic caracteristicile anatomopatologice i fiziopatologice ale

principalelor tipuri tumorale ovariene, pentru ca n urmtorul, intitulat Particularitile

managementului tumorilor ovariene n sarcin s fie prezentate particularitile stabilirii

diagnosticului, rolul markerilor tumorali n general i aplicabilitatea acestora n sarcin, i

opiunile de management propuse n literatura de specialitate.

Ultimul subcapitol, Imagistica tumorilor ovariene, abordeazmetodele de investigare

radiologica tumorilor ovariene n sarcin, din datele teoretice expuse rezultnd cu claritate

importana ultrasonografiei i posibilitatea aplicrii ei n sarcin. Nu sunt de neglijat,aspectelelegate de sigurana imagisticii n sarcin i eventualele efecte secundare, dar nici aspectele

medico-legale i necesitatea ntocmirii unor ghiduri clinice care sprotejeze corpul medical

n faa tot mai deselor acuzaii de malpraxis. Imaginile folosite completeazdatele prezentate.

II. CONTRIBUII PERSONALE

1. IPOTEZE DE LUCRU

1. 1. Motivaia i obiectivele cercetrii

Patologia tumoralovariana surescitat interesul multor cercettori, dar aceasttezeste

printre foarte puinele care abordeazacest tip de patologie n contextul sarcinii. Subiectul

este generator de controverse n obstetric- managementul tumorilor ovariene n sarcin i

ncearc s studieze un deziderat al practicii medicale curente- diagnosticul clinic precoce

radioimagistic.

Acest subiect a reprezentat un punct major de interes pentru mine, primele studii n acest

domeniu efectundu-le cu ocazia prezentrii tezei de licen(2008), motivat fiind de o serie

de cazuri clinice consecutive cu patologie ovariantratatchirurgical n sarcin. Concluziile

primelor studii au fost necesitatea unui abord pluriangular i pluridisciplinar al patologiei n

contextul unui diagnostic clinic stabilit precoce.


11/96

11

Am definit o serie de obiective specifice pentru atingerea scopului lucrrii pe care le-am

grupat n douetape.

n prima etap, printr-o ampl documentare retrospectiv, am conturat i amplasat

patologia ovarian asociat sarcinii n contextul patologiei ovariene tratate n maternitatea

ardean, urmrind urmtoarele obiective specifice de etap:

Cuantificarea patologiei ovariene tratate chirurgical n maternitatea ardean; Studierea cancerului ovarian i n special a cazurilor aprute la vrste reproductive, n

corelaie cu sarcina;

Cuantificarea patologiei ovariene asociate sarcinii tratat chirugical i a tipurilorhistopatologice descoperite;

Aprecierea posibilitii de malignizare a tumorilor ovariene asociate sarcinii; Analiza asocierilor particulare ntre patologia ovarian i o serie de factori socio-

economici, personali fiziologici i patologici ai pacientelor;

Studierea influenei jucate de modalitatea de natere n diagnosticul incidental imanagementul tumorilor ovariene asociate sarcinii;

Evidenierea diferenelor de management n funcie de tehnica operatorie folosit; Studierea influenei patologiei ovariene asociate sarcinii asupra naterii premature; Studierea diferenelor ntre nou-nscuii provenii din mame cu patologie ovarian

asociatsarcinii i populaia general.

n cea de a doua etap, obiectivele specifice urmrite prin studiul prospectiv imaginat au

fost reprezentate de:

Aprecierea incidenei reale a patologiei ovariene asociate sarcinii prin folosireaultrasonografiei n primul trimestru pentru evaluarea ovarelor i a sarcinii pacientelor;

Studierea diferenelor obinute din folosirea examinrii ecografice transvaginale itransabdominale n diagnosticul patologiei ovariene n sarcin;

Analiza influenei jucatde antecedentele heredo-colaterale, personale, fiziologice ipatologice, nlime, greutate, modalitatea de obinere a sarcinii i evoluia acesteia n

managementul patologiei ovariene asociate sarcinii;

Studierea managementului acestor paciente bazat pe rezultatele studiilor efectuateanterior;

Compararea metodelor de tratament aplicat pacientelor cu tumori ovariene asociatesarcinii n trimestrul I i II, dar i la natere; accentul punndu-se pe alegerea tipului

de intervenie chirurgical: clasicsau laparoscopic;


12/96

12

Elaborarea i testatea unei scheme de management a cazurilor cu patologie ovarianasociatsarcinii;

Aprecierea utilitii unui program de screening pentru aceastpatologie;

1. 2. Premize i ipoteze de lucru

Relevana temei studiate i modalitatea n care teza a fost elaborat reflect procesul

analitic ce a stat la baza ei i intensa munca de cercetare pe care am depus-o. Teza rspunde

n primul rnd ntrebrilor teoretice: ce sunt tumorile ovariene i cum pot ele aprea?, cum se

manifest?, ce variante anatomo-patologice prezint?, care sunt cele mai frecvente tipuri de

cancer de ovar i ce particulariti au?, cum poate fi diagnosticati n final tratatpatologia

ovarian n general i particular n sarcin?, etc; pentru ca n continuare s analizeze

premizele i ipotezele specifice i particulare ntlnite n practica clinic ardean i euro-

regional, integrnd de asemenea i contextul socio-economic, condiiile medicale

preexistente sau asociate, datelor clinice obinute.

Diagnosticarea tumorilor ovariene a devenit mult mai facil odat cu progresul radio-

imagisticii, un serviciu de ultrasonografie de calitate fiind absolut necesar att pentru

monitorizarea sarcinii, ct i pentru evaluarea unei mase pelvine, ecografia reprezentnd

metoda de elecie n imagistica patologiei pelvine. Dezvoltarea transducerului endovaginal a

reprezentat un progres important evitnd disconfortul cauzat de necesitatea unei vezici

urinare pline pentru evaluarea ovarelor i oferind o rezoluie i o calitate a imaginii net

superioarcelei oferite de transducerul transabdominal. (Komodiki, 2006)

Premiza principal care a dus la dezvoltarea acestei teze este c patologia ovarian

benigneste cea mai frecventpatologie care snecesite sanciune chirurgicalla femeia de

vrstfertil, constituind astfel o problemde sntate publici genernd interes din partea

societilor i companiilor de asigurri de sntate.Literatura de specialitate consultatdescrie n multiple situaii patologia ovarianasociat

pe baza complicaiilor pe care aceasta le poate genera (torsiune, ruptur, hemoragie,

compresiune) sau doar pe baza descoperirii accidentale n cursul interveniilor chirurgicale

pentru alte patologii. innd cont cpatologia ovarianse complicrelativ rar, am decis co

premiz importantpentru redactarea lucrrii este analiza patologiei ovariene diagnosticate

incidental i pe baza complicaiilor. Ipotezele de lucru care vin sstudieze aceastpremiz

sunt: Modalitatea de terminare a naterii va influena numrul de cazuri diagnosticate


13/96

13

incidental; Complicaiile patologiei ovariene asociate sarcinii sunt rare, dar pot pune n

pericol viaa mamei i a ftului.

innd cont cn clinica noastrexteriorizarea uterului n timpul cezarienei are o tradiie

ndelungat, premiza este uor sesizabil i o nou ipotez de lucru se reliefeaz: Tehnica

operaiei cezariene influeneazdescoperirea incidental a patologiei ovariene la natere.

Prin studierea comparativ a patologiei ovariene descoperite n timpul cezarienei ntre

Spitalul Clinic de Obstetric- Ginecologie Dr. Salvator Vuia din Arad i Clinica Bega

Timioara s-a ncercat oferirea unui rspuns bine documentat.

O premiz importanto reprezintdatele insufieciente despre managementul patologiei

ovariene asociate sarcinii constituie. Care dintre metodele de tratament posibile n afara

sarcinii pot fi aplicate fr risc major pentru ft n sarcin? Tratament conservator sau

intervenie chirurgical? Ipotezele rezultate au fost:Managementul conservator trebuie tentat

naintea celui chirurgical i Chirurgia minim invaziveste preferabilcelei clasice. Ambele

atitudini terapeutice i au argumentele pro i contra, ele necesitnd o analizatent, motiv

pentru care s-au studiat cazurile tratate chirurgical i s-au analizat diferenele ntre abordul

clasic i cel laparoscopic n vederea folosirii rezultatelor pentru studiul prospectiv anterior

amintit.

Fenomenul de ageing, una dintre cele mai actuale probleme de sntate public ale

Europei n perioada urmtoare i creterea vrstei materne la naterea primului copil

reprezinto consecina acestui fenomen, dar i altpremiza tezei. Ipoteza rezultateste

c: tratamentele necesare tehnicilor de reproducere uman asistat, corelate cu vrsta

maternnaintatcresc incidena patologiei ovariene asociatsarcinii.

Medicina secolului XXI este n definitiv una bazat pe dovezi, pe protocoale i pe

ghiduri- premiz de care munca de cercetare trebuie s in cont. Ipoteza posibilitii de

standardizare a ngrijirilor medicale pentru patologia ovarian asociat sarcinii, s-a

materializat la finalul tezei printr-o schemclinicde management care cuprinde un formularde nscriere a datelor anamnestice relevante, o propunere pentru monitorizarea

ultrasonografic i diagnosticul precoce, dar i aplicarea concret a mijloacelor terapeutice

posibile n sarcini la terminarea acesteia, cu studierea atentconsecutiva produsului de

concepie.


14/96

14

PREZENTAREA SINTETICA STUDIILOR EFECTUATE, A

PRINCIPALELOR REZULTATE OBINUTE, A DISCUIILORI

CONCLUZIILOR DE ETAP

Datele folosite n elaborarea studiilor au fost colectate din foile de observa ie ale

pacientelor internate n maternitatea ardean, registrele i protocoalele anatomo-patologice,

operatorii i de natere specifice, dar i din fia de studiu clinic pe care am folosit-o pentru

studiul prospectiv. Pentru prelucrarea datelor n vederea analizei statistice s-a utilizat

Microsoft Excel 2007. Analiza statistic a fost efectuat cu ajutorul GraphPad Software i

Epi Info 7.

n continuare sunt prezentate ntr-o manier sintetic studiile efectuate. Am consideratutil pstrarea numerotrii din cadrul cuprinsului tezei originale att pentru capitole i

subcapitole, ct i pentru grafice, tabele i imagini, pentru o mai bun coresponden a

datelor. Am sintetizat discuiile i concluziile de etap imediat dup principalele rezultate

obinute, deoarece astfel se observ cu uurin firul ideatic, de la formularea premizelor,

ipotezelor i obiectivelor specifice, la rezultatele obinute i corelarea acestora cu ale altor

cercettori n vederea formulrii concluziilor.

1. 3. Prezentarea modalitii de elaborare a studiilor efectuate

Patologia ovariannu ocolete sarcina, putnd genera complicaii redutabile att pentru

mam, ct i pentru produsul de concepie. Dezvoltarea mijloacelor de diagnostic i a

ultrasonografiei n special, a fcut ca diagnosticul sfie stabilit precoce i astfel spoat fi

posibil un management adecvat al patologiei ovariene asociate sarcinii. Diagnosticarea

incidentala tumorilor ovariene n timpul unor intervenii chirurgicale pentru tratarea altorpatologii, i mai ales n timpul operaiei cezariene reprezintun numr semnificativ de cazuri,

motiv pentru care studierea lor este necesar.

Studierea implicaiilor generate de diagnosticarea precoce a patologiei ovariene asociate

sarcinii necesit o abordare pluriangular, pentru a putea nelege conceptele, contextul i

raiunea managementului clinic. Cercetarea ntreprinsa vizat trei planuri principale rezultate

din analiza premizelor i formularea ipotezelor de lucru. nainte de a prezenta conceptul

cercetrii ntreprinse consider oportunprezentarea pe scurt a unitii sanitare n care acestea

au fost efectuate.


15/96

15

Pe ntregul interval al desfurrii studiilor clinice prezentate n aceastlucrare, spitalul la

care se face referire a deservit toat populaia judeului Arad, prin raportare puine cazuri

fiind rezolvate n alte spitale oreneti sau n clinici private de specialitate. Din punct de

vedere al serviciilor oferite pacienilor i al ierarhizrii, maternitatea a fost considerat ca

unitate judeeande nivel II pentru aproape ntreaga perioad studiat, dar timp de 4 ani a

funcionat ca i unitate obstetricalde grad III (mai complex- regional); iar serviciile oferite

sunt comparabile cu ale altor uniti similare din ari strintate, fra exista posibilitatea

tratrii cancerelor genitale n stadii avansate. Dup anul 1990, o dat cu nfiinarea

Universitii de Vest Vasile Goldi din Arad, spitalul a devenit unul clinic, secia de

obstetric-ginecologie ntreinnd bune relaii interne i internaionale cu departamentele de

profil concretizate prin organizarea de evenimente tiinifice internaionale de specialitate i

participarea la evenimentele similare cu lucrri de cercetare.

Primul grup de studii analizeazpatologia ovariann contextul patologiei ginecologice

tratate n maternitatea ardean. Dezideratul principal al acestui ansamblu de studii a fost s

obindate relevante despre patologia ovarian tratat chirurgical n judeul Arad pentru a

putea fi folosite ca date de referinn compararea lor cu datele obinute de la pacientele cu

management chirurgical n timpul sarcinii. Prin analiza registrelor histopatologice s-a dorit

reflectarea caracteristicilor femeilor ce au necesitat management chirurgical petrusoluionarea patologiei ovariene, a tipurilor de cancer ovarian i a vrstei la care le-au

dezvoltat. Acest subcapitol al cercetrii cuprinde urmtoarele studii: studiul patologiei

ovariene operate n perioada 1997-2012, analiza tipurilor histopatologice de cancer ovarian n

Judeul Arad pe o perioadde 15 ani i studiul grupelor de vrstale cancerelor genitale. Pe

baza acestei temeinice i studiate fundamentri, am elaborat un studiu retrospectiv pe 10 ani

asupra patologiei ovariene tratate chirurgical n sarcin. Consider oportun de menionat c

acest subgrup de studii a generat patru articole tiinifice, dintre care dou publicate n

prezent n reviste medicale cotate B+ ( Ovarian pathology surgically removed in pregancy.

A ten years retrospective analysis based in histopathological diagnosis i Gynecological

Cancer Age Groups at the "Dr. Salvator Vuia" Clinical Obstetrics and Gynaecology Hospital

During the 2000-2009 Period) i alte douncaflate n evaluarea unor reviste internaionale

n vederea publicrii, iar rezultatele finale sau pariale au fost prezentate prin ase postere i

douprezentri orale.

Al doilea grup de studii abordeaz corelaia dintre modalitatea de natere i incidenapatologiei ovariene asociate sarcinii. Primul studiu i propune s analizeze o parte din


16/96


17/96

17

2. ANALIZA TUMORILOR OVARIENE N CONTEXTUL PATOLOGIEI

GINECOLOGICE TRATATE N SPITALUL CLINIC DE OBSTETRIC-

GINECOLOGIE DR. SALVATOR VUIA DIN ARAD

Un obiectiv principal al acestui ansamblu de studii a fost obinerea unor date relevante

despre patologia ovarian tratat chirurgical n judeul Arad pe o perioad lung de timp

pentru a putea fi folosite ca date de referin n compararea lor cu datele obinute de la

pacientele cu management chirurgical n timpul sarcinii. Prin analiza registrelor

histopatologice s-a dorit reflectarea caracteristicilor femeilor ce au necesitat management

chirurgical petru soluionarea patologiei ovariene, a tipurilor de cancer ovarian i a vrstei la

care le-au dezvoltat. Al doilea obiectiv principal al acestui grup de studii a fost s

investigheze din punct de vedere al diagnosticelor histopatologice, al tipului i al modalitii

de tratament chirurgical managementul patologiei ovariene asociate sarcinii n secia de

obstetrica Maternitii din Arad pentru o perioadde 10 ani i scompare datele obinute cu

cele ale pacientelor analizate n prima parte a cercetrii, n vederea stabilirii unui eventual

pattern al pacientei cu risc crescut de a dezvolta o tumorovariann sarcin.

2.2. Studiul retrospectiv al patologiei ovariene tratate chirurgical n perioada 1997-

2012 s-a bazat pe analiza a 24879 examinri histopatologice, dintre care 5213 au fost

reprezentate de specimene de ovar. Faptul c n buletinele de analiz anatomopatologic,

ovarul a reprezentat 20,95%, adic mai mult de 1/5 din totalitatea cazurilor reflect

importana cunoaterii suplimentare a datelor privind incidena i tipul acestei patologii.

Acest numr mare de cazuri reprezintun foarte bun lot de comparaie pentru pacientele care

au necesitat tratament chirurgical al patologiei ovariene n sarcin. Interpretarea rezultatelor a

condus la urmtoarele concluzii de etap:

Incidena patologiei ovariene operate n clinica ardean este similar celorraportate de clinici similare de profil;

Cele mai frecvente specimene ovariene au reprezentat patologie ovarian non-tumoral, descoperindu-se un numr relativ mare de astfel de chiste i n sarcin;

Extirparea chirurgical a unui procent semnificativ de ovare cu histopatologienormal;

Observarea unei atitudini radicale de extirpare a ovarelor dupvrsta de 45 de ani lapacientele histerectomizate, pentru prevenirea cancerului ovarian;


18/96

18

Necesitatea unui diagnostic preoperator mai eficient pentru a evita interveniilechirurgicale care nu sunt necesare;

Vrsta medie de intervenie chirurgical pe ovar este spre sfritul perioadeireproductive (43,31 ani);

Incidena similara patologiei ovariene operate n funcie de mediul de provenien; Corelaia pozitiv ntre dezvoltarea chirurgiei laparoscopice ginecologice i

creterea numrului de intervenii chirurgicale n sfera anexial;

Incidena cazurilor de cancer ovarian operate n cliniceste mai micdect n centreteriare, datorit referirii acestor cazuri n aceste centre oncologice specializate chiar i n

lipsa unor ghiduri i protocoale unanim acceptate.

2.3 i 2.4. Studiile: Cancerul ovarian n Judeul Arad. O analiz retrospectiv a

perioadei 1998-2012 i Analiza grupelor de vrstale cancerelor genitaleau investigat

date suplimetare prinvind rata transformrii maligne a ovarului. Cancerul ovarian a fost

identificat n 0,51% din totalul tuturor specimenelor histopatologice analizate. La prima

vedere aceastincidennu pare una ngrijortoare, dar observnd la o analizmai atentc

din totalul tumorilor ovariene, malignitatea a fost prezentn 16,20%, managementul corect

i screening-ul pentru neoplasmul ovarian sunt justificate. De asemenea se ridic

problematica incidenei reale a acestei afeciuni n sarcin. Analiza rezultatelor obinute i

interpretarea lor n contextul datelor existente n literatura de specialitate relev:

Un numr important de cazuri de cancer ovarian; Vrsta medie la care s-a intervenit chirurgical este mai micdect cea prezentat n

alte studii, ceea ce constituie un important punct de referin pentru studiul patologiei

tumorale ovariene i o fundamentare pentru un eventual program de screening;

Rata de aproape 20% a cancerului ovarian operat pn la vrsta de 40 de ani ridicserioase probleme reelei de servicii de sntate i constituie un nou pilon pentru dezvoltareaunei posibiliti de diagnosticare precoce;

Cel mai frecvent tip de cancer ovarian a fost reprezentat de adenocarcinom nproporie de 80,76% dintre cazuri, majoritatea dintre acestea fiind papilifere;

Marea majoritatea cancerelor ovariene au fost primare, grading-ul mic artnd icomplexitatea cazurilor cu aceastpatologie tratatn clinica ardean;

Datele obinute au fost comparabile cu cele din literatura de specialitate, existnd osimilitudine cu acestea;


19/96

19

Metastazele ovariene au fost relativ rare n populaia studiat, n limitele datelorprezentate n literatura de specialitate.

2.5.Studiul privind Patologia ovariantratatchirurgical n timpul sarcinii. Analiz

retrospectiv pe 10 ani bazat pe diagnosticul anatomopatologic este fundamental n

elaborarea schemei de management a patologiei ovariene tumorale asociate sarcinii. Prin

analiza unui numr mare de cazuri, dintr-o perioadconsiderabilde timp, s-au obinut date

reale asupra managementului tumorilor ovariene att n timpul sarcinii, ct i n momentul

naterii prin operaie cezarian. Rezultatele acestui studiu au contribuit decisiv la conturarea

unor noi ipoteze i au conturat rolul operaiei cezariene ca i moment de tratare al patologiei

ovariene necomplicate n sarcin.

A. Chist dermoid descoperit incidental n

cezarian

B. Chist dermoid extirpat n cezarian

C.Chist dermoid- glande sebacee D. Chist dermoid- esut cartilaginos

Imaginea 9: Chist dermoid descoperit incidental n cezarian(A) i extirpat n aceiaiintervene (B). Aspecte histopatologice ale chistului operat (C i D)


20/96

20

Concluziile de etapn urma acestui studiu i a corelrii cu cele anterioare relev

urmtoarele aspecte:

Tumorile ovariene asociate sarcinii sunt n prezent o situaie tot mai comun, chiardacmanagementul chirurgical nu trebuie utilizat dect la o micparte dintre cazuri;

Rata de intervenii pentru patologie ovariann sarcineste n cretere, ea ajungnd nprezent la 10-12 cazuri/an fade 2-3 la nceputul perioadei de 10 ani studiate;

Corelaia dintre creterea ratei de cezariene i numrul de cazuri de patologie ovarianoperatn timpul aceleiai intervenii i n sarcinn general, motiv pentru care este oportun

studierea acestora sulimentar;

Necesitatea aprofundrii corelaiei dintre cazurile care necesit managementchirurgical i incidena reala patologiei ovariene n sarcin;

Managementul conservator n sarcin i monitorizarea atent sunt cheilemanagementului, complicaiile acute n sarcin fiind rare, un eventual cancer ovarian

detectat fiind ntr-o fazincipientn majoritatea cazurilor;

Cazurile suspecte trebuie referite unui centru oncologic; Laparoscopia n sarcin pentru operaii planificate este preferabil de efectuat de o

echip chirurgical experimentat, dar n cazurile acute se va opta pentru laparotomie

preferabil ntre 16-20 de sptmni vrstde gestaie;

Lipsa corelaiei evidente ntre folosirea anesteziei generale n sarcinpentru tratareapatologiei ovariene i prematuritate, dar incidena crescuta prematuritii n rndul acestei

populaii comparativ cu cea generalindicun risc crescut al sarcinii afectate pentru natere

prematur;

n timpul cezarienei o buninspecie a organelor genitale este recomandat, iar pentruextirparea unui chist ovarian se sugereazo izolare atentn vederea evitrii fenomenului de

spillage; Este necesarcercetarea asupra influenei jucate de tehnica operatorie a cezarienei i

tratamentul chirurgical al patologiei ovariene n acelai moment operator;

Chistul dermoid este cel mai frecvent diagnostic anatomopatologic, similar datelor dinliteratur;

Dei cancerul ovarian n timpul sarcinii este considerat a fi rar, studiul demonstreazcprin scderea vrstei de apariie a cancerului de ovar la populaia Judeului Arad, crete i

posibilitatea apariiei sau coexistenei sale cu sarcina;


21/96

21

n cazurile suspecte operate, care nu s-au referit unui centru oncologic, este utilseciunea la gheapentru un management adecvat;

Abordarea patologiei ovariene n sarcin este bine s fie fcut de ctre o echipexperientat, iar managementul s fie o preocupare pentru o echip interdisciplar, astfel

nct la finalul colaborrii naterea sdecurgfrrepercursiuni asupra mamei i ftului.

3. STUDIUL CORELAIEI DINTRE MODALITATEA DE NATERE

I INCIDENA PATOLOGIEI OVARIENE ASOCIATE

3.1. Ipoteze specifice de lucru i obiective de etap

Naterea este i n prezent un subiect de actualitate n lumea medical. Tranziia socio-economico-cultural de la secolul XX la XXI, corelat cu progresele monitorizrii

ultrasonografice a sarcinii i dezvoltarea unor tehnici sigure de operaie cezariana condus la

o atitudine orientatspre finalizarea chirurgicala naterii. Organizaia Mondiala Sntii

recomand un indice de cezarian de 15%, dar care este mult crescut n America Latin,

America de Nord i Europa. Cauzele care au determinat aceastcretere sunt multiple, dar

trebuiesc luate n considerare i caracteristicile populaiei studiate, influena canalelor mass-

media, aspectele legate de planificarea familial i dorina pacientei, neuitnd bineneles

comoditatea pentru medic. Ne-am propus de asemenea s analizm i o parte din

complexitatea consecinelor determinate de schimbarea metodei de natere i implicaiile

asupra corpului medical i al societii. (Munteanu, 2006; Usha Kiran i Jayawickrama,

2002)

Obiectivele de etapau avut n vedere realizarea n prima faza unui studiu amplu asupra

modalitii de natere i a schimbrilor survenite sub presiunea societii secolului XXI. Pe

baza concluziilor de etap trase cu aceastocazie s-au conturat o serie de noi obiective de

etapcare au venit n ntmpinarea ipotezelor de lucru specifice stabilite la nceputul acestui

grup de studii. Astfel, principalul obiectiv de etap a fost analiza rolului jucat de

exteriorizarea uterului n managementul patologiei ovariene asociate sarcinii. Un obiectiv

secundar a fost analiza introducerii i adaptrii unei noi tehnici de operaie cezarian n

clinici influena asupra patologiei ovariene descoperite. Fcnd parte din echipa de medici

care pe parcursul unui stagiu efectuat la Clinica de Obstetric din Novi Sad, Serbia, i-a

nsuit noua tehnic, am avut o contribuie personal important n implementarea acestei

tehnici, care apoi s-a introdus n practica curent sub supravegherea inventatorului ei. Cea


22/96

22

mai bunmrturie a acceptrii variantei care se practic n clinica noastreste prezentarea

tehnicii originale i a celei adaptate n cadrul Simpozionului Internaional al Fundaiei

tiinifice Diczfalusy (noiembrie 2012) i a publicrii studiului cazurilor operate prin aceast

tehnicinovativn Revista Maedica.

3.2. Studiul Influena societii secolului XXI asupra alegererii modalitii de

natere. Studiu retrospectiv asupra naterilor asistate n perioada 1984-2011 a analizat

pe o perioad retrospectiv de 28 de ani naterile survenite n Maternitatea Judeean

Ardean. Din analiza celor 110046 nateri a fost evidentschimbarea modalitii de natere

(vezi figura 15), creterea indicelui de cezarian de la 7% n 1984 la peste 50% n 2011

nemailsnd loc de interpretare.

Figura 15: Numrul de nateri pe cale naturali prin operaie cezariann

perioada 1984-2011


23/96

23

3.3. Studiul intitulat Managementul patologiei ovariene n timpul operaiei

cezariene- avantajul exteriorizrii uterului n perioada 2000-2011 continu analiza

premergtoare a patologiei ovariene tratate chirurgical n sarcin i se concentreazasupra

rezultatelor expuse n studiul privind schimbarea modalitii de natere. Folosind informaia

obinut, conform creia 89,07% din totalul tumorilor ovariene asociate sarcinii s-au extirpat

n cezarian, acest studiu a dorit s analizeze de asemenea i rolul tehnicii chirrugicale de

operaie cezarian n diagnosticul incidental itratamentul patologiei ovariene tumorale

asociate sarcinii. Particularitatea tehnicii de operaie cezarianfolositn clinica noastreste

exteriorizarea uterului n timpul controlului cavitii uterine i a histerorafiei. Prin aceast

manevrconsiderm cse faciliteazaceste acte chirurgicale, se evitlezarea vezicii urinare,

se reduce sngerarea la nivelul tranei uterine (prin cudarea vascularizaiei cervico-vaginale)

i se obine o foarte bunvizualizare a pelvisului n timpul toaletei cavitii abdominale. La

acest moment, patologia anexial este vizibil i se poate interveni chirurgical pentru

rezolvarea ei. Datele de specialitate din literatur, i n special comunicrile lui Michael Stark

(2010), confirm cele enunate anterior i infirm supoziiile anterioare legate de riscul

infecios crescut i de traumatismul sistemelor de susine a uterului.

Studiul 3.4. Noi tehnici de operaie cezarian i rezultatul implementrii lor

experiena ardean a adaptrii tehnicii Vejnovic de operaie cezarian 2012-2013 i

influena asupra patologiei ovarienepornete de la faptul coperaia cezarianrmne un

subiect mereu actual i controversat n obstetric. De-a lungul timpului puine tehnici au fost

dezvoltate, dar odat cu apariia conceptului de chirurgie minim invaziv, o serie de

mbuntiri au fost sugerate. La sfritul secolului XX i nceputul secolului XXI s-a

consacrat tehnica Misgav- Ladach. n urmcu aproape 10 ani, Profesorul Tihomir Vejnovic

propunea o modificare a acestei tehnici, pe care o echipdin clinica ardeandin care am

fcut parte a deprins-o ntr-un stagiu de pregtire desfurat n Clinica de Obstetric-

Ginecologie Novi Sad- Serbia, n luna mai 2012.n imaginea 10 se observprincipala modificare adusde tehnica Vejnovic de operaie

cezarian, respectiv tehnica revoluionarde sutura uterului. Este important de menionat c

de la introducerea ei n clinica noastr, s-a adus o adaptare tehnicii, respectiv exteriorizarea

uterului pentru controlul uterin instrumental i manual i histerorafie. Adaptarea a fost

prezentat autorilor i apreciat de ctre acetia cu ocazia demonstrrii live a tehnicii

originale i a adaptrii aduse pe parcursul lucrrilor tiinifice din cadrul Ediiei a VI-a a

Simpozionului Internaional Diczfalusy, organizat la Arad n noiembrie 2012. Avantajeleacestui tip de sutur sunt reprezentate n principal de reducerea hemoragiei cauzate de


24/96

24

operaia cezariani creterea anselor de a obine o cicatrice uterinde foarte buncalitate,

deoarece prin plicaturarea esutului realizat de sutur se obine reducerea la aproape

jumtate a lungimii tranei uterine. Autorul sublinia un fapt constatat i de ctre medicii din

clinica noastr, respectiv necesitatea plasrii la extrem de puine cazuri, comparativ cu alte

metode, a unor fire suplimentare pentru obinerea hemostazei la nivelul tranei uterine.

Imaginea 10: Tehnica de suturuterinVejnovic. Uterul este nchis cu doufire de sutur

pornind din ambele capete ale tranei.aPrima sutur este plasat uor medial de captul tranei.

Cu acelai fir se fac 2-4 pai de sutur continu mpiedicat, apoi se noad..bAnalog o sutur

similar este plasat n cealalt parte a uterului.cAmbele suturi sunt nodate mediani dapoi

sutura este ngropat prin nodarea cu firele de la capete(imagine preluatcu acordul

autorului)

A doilea concept original adus de profesorul Vejnovic este sutura tegumentului, unde prin

firul intradermic pornit de la aproximativ 1 cm de mariginea tranei i ncheiat similar, se

asigur o bun drenare a spaiilor subiacente i se poate rezolva o complicaie de tipul

seromului sau hematomului de plagfra redeschide trana operatorie.

Studiul efectuat i-a propus s evalueze beneficiile aduse de aceast nou tehnic,

implementarea ei n practica curenti influena jucatn managementul patologiei ovariene

asociate sarcinii. Cercetarea s-a desfurat asupra cazurilor ce au nscut prin operaiecezarian n Secia de Obstetric a Spitalului Clinic Judeean de UrgenArad n perioada


25/96

25

1.01.2012-31.03.2013. Datele despre cele 1776 de paciente ce au nscut prin cezariandin

totalul celor 3201 nateri consemnate au fost culese din protocoalele operatorii, registrele de

natere i foile de observaie.

Coroborarea datelor obinute din analiza celor 11865 operaii cezariene din totalul de

40808 nateri n perioada 2000-2011 cu cele 1776 din studiul asupra adaptrii tehnicii

Vejnovic n Maternitatea Ardean i cu cele din Clinica Bega Timioara (Oan, 2008),

urmate de analiza lor n contextul datelor relevante din literatura de specialitate a condus la

urmtoarele concluzii de etap:

Tumorile ovariene diagnosticate intraoperator n cezarianau o incidenrelativ marecomparativ cu alte studii (1/152 de cezariene, respectiv 1/523 nateri), fapt care sugereazo

cretere a incidenei acestei patologii n rndul populaiei, corelatprobabil cu un diagnostic

mai bun (creterea incidenei prin scderea numrului de cazuri nediagnosticate);

Managementul conservator n sarcin, corelat cu tehnica operaiei cezariene n clinicaardeanau condus la o ratde diagnostic net superioarcentrului teriar din Timioara, unde

managementul chirurgical n sarcin este mai accentuat, iar la cezarian diagnosticarea

acestei patologii este aproape absent;

Susinerea ipotezei de lucru privind corelaia pozitiv ntre creterea indicelui decezarian i creterea concomitent a incidenei patologiei tumorale ovariene n sarcin

(numrul de cezariene crescnd de peste 4 ori n intervalul studiat, iar cel al tumorilor

ovariene de peste 5 ori);

Tehnica exteriorizrii uterului n cezarian este confirmat a fi unul dintre factoriiprincipali n diagnosticarea intraoperatorie a patologiei ovariene, n centrele n care nu se

practic, rata de diagnosticare a tumorilor ovariene la cezarianfiind extrem de mic, n lipsa

unei inspecii riguroase a pelvisului;

Diferenele privind indicaiile de cezariansunt frrelevanstatistic, n contextulimposibilitii de cuantificare a cezarienelor la cerere;

Predominana cazurilor de tumori ovariene n mediul urban, dar fra putea dovedilegtura de cauzalitate;

Vrsta la pacientele care prezintpatologie ovariantratatn timpul cezarienei estesemnificativ statistic mai mare dect a populaiei generale;

Suspiciunea clinicde asociere a patologiei ovariene la sarcinile obinute prin tehnicide reproducere umanasistat, dar prin descoperirea a prea puine astfel de cazuri, aceasta nu

a putut fi dovedit, reprezentnd un punct de plecare pentru alte studii;


26/96

26

Asistena medical prenatal a sarcinii este deficitar i mpiedic n plus idiagnosticul precoce al tumorilor ovariene n sarcin, acestea reprezentnd de multe ori

surprize intraoperatorii;

Necesitatea unui acord informat preoperator asupra deciziei terapeutice n cazul unorastfel de diagnostice incidentale, cu posibilitatea implicrii active a pacientei n decizia

intraoperatorie n caz de anestezie de conducere;

Indicele de prematuritate uor crescut fa de populaia general conduce spreplasarea pacientelor cu patologie ovarian asociat sarcinii n cadrul gravidelor cu risc

obstetrical crescut;

Teratomul ovarian chistic matur sau chistul dermoid reprezint principalul tiphistopatologic descoperit n studiu, rezultatele fiind similare altor centre de profil;

Incidena relativ crescut a patologiei paraovariene paratubare (de regul hidatidMorgagni), care dei probabil subraportatn cazurile cu dimensiuni mici ale chistului, este

preferabil sfie sancionatchirurgical, prevenindu-se astfel o posibiltorsiune ovarian;

Procedura recomandat pentru chirurgia tumorilor ovariene n sarcin estechistectomia, cu evitarea fenomenului de spillage printr-o izolare adecvat a cmpului

operator

Patologia maligna ovarului n sarcineste mai frecventdect se credea (mai alescea cu malignitate redus- LMP), prin cazurile raportate evideniindu-se aceastposibilitate i

oferindu-se un model de conduitterapeutic;

Markerii tumorali ovarieni au o indicaie relativ pe parcursul sarcinii, dar suntvaloroi n monitorizarea unei eventuale recidive tumorale;

Introducerea unei tehnici noi de operaie cezarian, care respect ghidurile iprotocoalele romne i adaptrile aduse acesteia, subliniazpreocuparea constanta clinicii

pentru progres medical i evideniaz o dat n plus rolul decisiv jucat de exteriorizarea

uterului n timpul operaiei pentru diagnosticarea patologiei ovariene asociate;Noua tehnicoperatorie de cezarianaduce o serie de importante beneficii, cum ar fi:

reducerea sngerrii, hemostaz bun la uter, tehnic minim invaziv care scurteaz

recuperarea postoperatorie, numr redus de instrumente chirurgicale i materiale de sutur

necesare pentru intervenie, complicaii intra i postoperatorii mai reduse;

Necesitatea studierii rezultatelor pe termen mediu i lung al implementrii noiitehnici, neexistnd complicaii sau dezavantaje observate n decursul a un an de la

introducerea ei n practica curent.


27/96

27

Imaginea 12: Tehnica de cezarianVejnovic adaptatn Clinica din AradI(imagini

prelucrate din operaia filmati prezentatlive n cadrul Ediiei a VI-a a Simpozionului

Internaional Diczfalusy- Arad, noiembrie 2012. A- Incizia la piele n plica natural; B-

Laparotomie Joel-Cohen; C- Extracia copilului; D: Predarea ftului seciei de neonatologie;

E- Extracia manualdirijatcu Oxitocin a placentei; F- Exteriorizarea uterului i suturarea

comisurilor tranei uterine


28/96

28

Imaginea 13: Tehnica de cezarianVejnovic adaptatn Clinica din AradII (imagini

prelucrate din operaia filmati prezentatlive n cadrul Ediiei a VI-a a Simpozionului

Internaional Diczfalusy- Arad, noiembrie 2012. A,B- Suturarea comisurilor tranei uterine

cu uterul exteriorizat; C-controlul uterin instrumental; D- controlul uterin manual; E-

Verificarea hemostazei; F- Inspectarea organelor pelvine i reintroducerea uterului n

cavitatea abdominal


29/96

29

4. STUDIUL PROSPECTIV ASUPRA DIAGNOSTICULUI PRECOCE I

AL MANAGEMENTULUI TUMORILOR OVARIENE ASOCIATE

SARCINII

4.1Ipoteze specifice de lucru i obiective de etap

Studiul clinic prospectiv asupra diagnosticului precoce i al managementului tumorilor

ovariene asociate sarcinii i propune sverifice ipozele generale ale tezei:

Incidenachisturilor ovariene n primul trimestru de sarcineste semnificativi eanecesitun program de screening;

Modalitatea de terminare a neterii va influena numrul de cazuri diagnosticateincidental; Complicaiile patologiei ovariene asociate sarcinii sunt rare, dar pot pune n pericol

viaa mamei i a ftului;

Tehnica operaiei cezariene influeneazdescoperirea incidentala patologieiovariene la natere;

Managementul conservator trebuie tentat naintea celui chirurgical; Chirurgia minim invaziveste preferabilcelei clasice;

Tatamentele necesare tehnicilor de reproducere umanasistat, corelate cu vrsta

maternnaintatcresc incidena patologiei ovariene asociatsarcinii;

Posibilitii de standardizare a ngrijirilor medicale pentru patologia ovarianasociatsarcinii,

Obiectivele de etapurmrite au fost:

Aprecierea incidenei reale a patologiei ovariene asociate sarcinii prin folosireaultrasonografiei n primul trimestru pentru evaluarea ovarelor i a sarcinii pacientelor

Studierea diferenelor obinute din folosirea examinrii ecografice transvaginale itransabdominale n diagnosticul patologiei ovariene n sarcin

Analiza influenei jucatde antecedentele heredo-colaterale, personale, fiziologice ipatologice, nlime, greutate, modalitatea de obinere a sarcinii i evoluia acesteia n

managementul patologiei ovariene asociate sarcinii

Studierea managementului acestor paciente bazat pe rezultatele studiilor efectuateanterior


30/96

30

Compararea metodelor de tratament aplicat pacientelor cu tumori ovariene asociatesarcinii n trimestrul I i II, dar i la natere; accentul punndu-se pe alegerea tipului de

intervenie chirurgical: clasicsau laparoscopic

Elaborarea i testatea unei scheme de management a cazurilor cu patologie ovarianasociatsarcinii

Aprecierea utilitii unui program de screening pentru aceastpatologie

4.1. Material i metod

Am efectuat acest studiu n perioada 3 ianuarie 2008 31 iulie 2012 la Spitalul Clinic de

Obstetrici Ginecologie din Arad. 1566 femei gravide n primul trimestru au fost evaluate

ultrasonografic. Pacientele au fost incluse n studiu pe baza liberului consimmnt informat(modelul de consimmnt pentru participarea n studiu fiind anexat la finalul studiului,

alturi de fia individualde evaluare i monitorizare).

Pacientele care au prezentat la momentul investigrii chiste ovariene constituie grupul de

studiu, iar celelalte reprezent lotul martor. S-a ncercat follow-up-ul acestora pn la

terminarea strii de graviditate.

Criteriile de includere si de excludere a pacientelor au fost:

Criterii de includere: Vrsta ntre 15 i 45 de ani;

Gravide n primul trimestru de sarcin;

Evaluarea ecografica ovarelor;

Acceptul de a participa la studiu, semnarea consimmntului informat.

Criterii de excludere:

Vrsta sub 15 ani sau peste 45 ani;

Lipsa acurateii evalurii ovarelor;

Refuzul pacientelor de a participa la studiu sau dorina pe parcurs de a se retrage din

studiu.

Scopul acestui proiect a fost studierea fezabilitii unui screening ecografic al tumorilor

ovariene asociate sarcinii i identificarea managementului aplicat acestei patologii n

contextul pregtit de studiile anterioare referitoare la patologia ovarian i managementul

acesteia n Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Dr. Salvator Vuia din Arad.

Conceput n prima faz (2008) pentru detectarea incidenei reale a patologiei ovariene

asociate sarcinii (tiindu-se faptul c majoritatea acestora regreseaz spontan dup primul


31/96


32/96

32

Numrul mare de subieci analizai (1566) conferveridicitate discuiilor i concluziilor

generate, perioada aleas pentru derularea studiului fiind una semnificativ prin durata i

impactul asupra rezultatelor.

Concluziile de etapla finalul acestui studiu au fost:

Patologia ovarian asociat sarcinii este frecvent mai ales n primul trimestru, deregulaceasta se remite spontan i nu cauzeazcomplicaii pe perioada sarcinii;

Diagnosticul precoce al tumorilor ovariene n sarcin este un deziderat al practiciicurente, relativ greu de obinut n ara noastr datorit lipsei evalurii gravidei n primul

trimestru de sarcini a monitorizrii medicale precare pe durata sarcinii;

Argumente care susin folosirea ecografiei n diagnosticul precoce al patologieiovariene n primul trimestru de sarcin sunt: faptul c nu este nociv pentru sarcini n

contextul folosirii corecte (evitarea nclzirii generat de efectul Doppler la vrste mici de

gestaie), este extrem de sensibili specific, repetabil, relativ ieftin, poate fi probati

nregistrat(dupcum se vede din imaginile ecografice inserate n tez), este accesibil, n

prezent asistena prenatala unei sarcini nemaifiind de conceput fro astfel de imagistic;

Incidena tumorilor ovariene n primul trimestru de sarcin este una mare de aprox20%, o explicaie fiind valorile de referin luate n considerare de studiu i rata mare de

rezolvare spontana acesteia pnn trimestrul II de sarcin;

Creterea dimensiunilor ovariene ntre 3-5cm se preteaz cel mai bine unuimanagement conservator, intervenia chirurgicalpe perioada sarcinii neimpunndu-se dect

n rarele cazuri de complicaii;

Ecografia transvaginaleste net superioarcelei transabdominale detectnd patologiaovarian la vrst gestaional mai mic i oferind o mai bun vizualizare a uterului i

ovarelor;

Atitudinea conservativ clinic i monotorizarea ecografic sunt suficiente pentrumarea majoritate a cazurilor;

Persistena unui chist ovarian n trimestrul II de sarcinsugereazo tumororganic,dupcum demonstrazi studiul ecografic efectuat. De cele mai multe ori, n cazul apariiei

complicaiilor sau a suspiciunii malignitii, intervenia chirurgicalse impune. Calea aleas

clasicsau laparoscopicdepinznd de gradul de urgeni caracterele clinice i ecografice

ale tumorii;

Chisturile ovariene au persistat n aprox 15% din totalul cazurilor cu patologieovariandiagnosticatn primul trimestru de sarcin, dar intervenia chirurgicals-a realizatla doar 12,78% sau, respectiv 2,55% din totalul pacientelor incluse n studiu;


33/96

33

Rata de persisten a chisturilor n urma administrrii de progesteron este dificil deapreciat n contextul imposibilitii standardizrii dozajului i modului de administrare n

prezentul studiu, dar datele limitate obinute n aceast privin sugereaz posibilitatea

reducerii numrului de cazuri la care intervenia chirurgical a fost necesar n timpul

sarcinii;

Pentru interveniile programate n timpul sarcinii, vrsta optimde gestaie la care sepropune operaia este 16-20 sptmni (trimestrul al II lea de sarcin), pentru operaiile

planificate de prim intenie fiind laparoscopia efectuat de o echip experimentat n

chirurgia laparoscopicn sarcin;

Este preferabilreferirea cazurilor cu posibilitate de temporizare sau a celor suspectede malignitate ntr-un centru de referin regional, n care o echip pluridisciplinar s fie

antrenatn rezolvarea acestei patologii;

Anestezia n timpul sarcinii s-a dovedit a nu fi nocivpentru ft, dar necesitstudiimai amnunite. Administrarea de tocolitice se poate practica post-operator;

Prin diagnosticarea precoce i managementul instituit s-a observat reducerea indiceluide prematuritate de la aprox 13% la 9%, diferena fiind una semnificativ;

Existo corelaie directntre creterea indicelui de cezariani incidena tumorilorovariene descoperite n sarcin, tehnica operatorie folositavnd un rol important;

Exteriorizarea uterului n timpul cezarienei contribuie la creterea numrului detumori ovariene descoperite incidental i tratate n acelai timp operator, printr-o foarte bun

vizualizare a organelor genitale;

n cazul descoperirii unei tumori ovariene asociate sarcinii frsemne de malignitatese recomand chistectomia, unde este posibil; rezecia parial de ovar, ovarectomia i

anexectomia rezervndu-se cazurilor severe;

Ne surprinde ignorana populaiei fade accesarea serviciilor medicale. Doar 19,16%au efectuat controalele periodice recomandate;

Abordul patologiei ovariene suspecte de malignitate trebuie fcut ntr-o echippluridisciplinar care s cuprind alturi de obstetrician, ultrasonografist specialist, chirurg

oncolog, anestezist i neonatolog. Aceasta pentru ca decizia individualistsrspundcelor

mai bune interese ale mamei i ftului;

La finalul studiului consider utilelaborarea unui protocol clinic de diagnosticare iapoi monitorizare a patologiei ovariene asociate sarcinii pentru a minimiza riscurile.


34/96

34

In continuare am efectuat o sintez a imaginilor din arhica proprie care s surprind

principalele aspecte redate n tez, accentundu-se elementele de noutate i cele originale.

Totodat, o mai bunnelegere a opiunilor de tratament reiese din abordul individualizat pe

care l susin n prezenta tez i din prezentarea unor cazuri clinice deosebite, imagini din

prezentrile acestora fiind incluse n sinteza urmtoare.

Imaginea 14: Aspect intraoperator de chist ovarian drept (tehnica chirurgicalfolosit

pentru operaia cezarianeste tehnica Vejnovic adaptat). Prin exteriorizarea uterului se

evideniazfoarte bine ovarele i se pun n evideneventualele situaii patologice. [imagine

din arhiva proprie]

Imaginea 18 (stnga): Imagine intraoperatorie a unui chist ovarian dermoid stng

[imagine din arhiva proprie] iImaginea 19 (dreapta): Coninutul chistului extirpat sugestivpentru unul dermoid [imagine din arhiva proprie]


35/96

35

Imaginea 20 (stnga): Chist ovarian stng. Aspect histopatologic n coloraie HE

sugestiv pentru chist dermoid care evideniazglande sebacee[imagine din arhiva

serviciului de histopatologie] iImaginea 21 (dreapta): Chist ovarian stng. Aspect

histopatologic n coloraie HE sugestiv pentru chist dermoid. Fire de pr, glande sebacee i

tegument prezent n peretele chistului[imagine din arhiva serviciului de histopatologie]

Imaginea 29 (stnga): Ovar drept extirpat cu aspect de chist dermoid [imagine din

arhiva proprie] iImaginea 30(dreapta): Chistadenocarcinom mucinos papilifer. Aspect

microscopic n coloraie HE [imagine din arhiva serviciului de histopatologie]


36/96


37/96

37

A

B

Imaginea 33: Sarcin 12 sptmni cu chist dermoid stng asociat sarcinii manageriat

chirurgical n sarcin. A. Sarcin 12 sptmni + 3 zile. B. Imagine ecografic sugestiv

pentru un chist dermoid de 82/49mm. Pacienta a fost operat n sarcin, examenul

histopatologic confirmnd diagnosticul ecografic de chist dermoid [imagini rezultate din

studiu]


38/96

38

A

B

Imaginea 34: Sarcin9 sptmni cu chist dermoid drept asociat sarcinii extirpat ulterior

n timpul operaiei cezariene. A. Sarcin ecografic corespunztoare la 9 sptmni de

amenoree. B. Chist ovarian drept de 58/34mm. Pacienta a fost urmritecografic pe perioada

sarcinii, nesemnalndu-se creteri semnificative n dimensiunile chistului. Ulterior acesta a

fost extirpat n cezarian, buletinul histopatologic confirmnd diagnosticul de chist dermoid.

[imagini rezultate din studiu]


39/96


40/96

40

Diagrama 3: Schemde management clinic al patologiei ovariene n sarcin


41/96

41

Concluzii generale

Capitolul de concluzii generale sintetizeaz esena i cele mai importante aspecte

rezultate n urma studiilor clinice ntreprinse i accentueaz originalitatea i noutateacontribuiilor personale n domeniul tiinific. Marea majoritate a acestor concluzii, amplu

prezentate n capitolul anterior, au fost validate de comunitatea tiinific naional i

internaional, att cu ocazia prezentrilor orale pe care le-am susinut n ari strintate pe

aceste teme, ct i cu ocazia evalurii de ctre board-urile editoriale ale revistelor de

circulaie internaional n care cercetarea a fost publicat. Sintetiznd ampla activitate de

studiu i cercetare, principalele concluzii desprinse sunt:

1. Cercetarea clinic ntreprins probeaz premiza conform creia patologia ovarianbenigneste una dintre cele mai frecvente afeciuni ale femeii aflate la vrst reproductiv

care necesit tratament chirurgical. Diagnosticele histopatologice evideniaz o atitudine

posibil exagerat fa de patologia ovarian, un procent nsemnat de specimene

anatomopatologice avnd caracteristici normale. Aceast atitudine va evita o eventual

transformare malign ovarian, dar poate avea consecine negative asupra procesului de

osteoporoz.

2. O contribuie tiinific important este demonstrarea faptului c patologia ovarianasociat sarcinii este frecvent mai ales n primul trimestru, de regul aceasta necauznd

complicaii pe perioada sarcinii. Incidena mare a tumorilor ovariene n primul trimestru de

sarcinde aprox 20% i diferenele fade alte cercetri se explicprin valorile de referin

luate n considerare de studiu, lipsa studiilor clinice asupra acestei patologii n prima parte a

sarcinii i rata mare de rezoluie spontana acesteia pnn trimestrul II de sarcin.

3. Ultrasonografia este de preferat pentru investigarea patologiei ovariene att n timpulperioadei reproductive, ct i dupaceea. Ea poate fi completatprin alte metode imagistice

(CT, RMN) i markeri tumorali (CA 125, scor ROMA) n cazurile suspecte pentru

malignitate. Sensibilitatea i specificitatea ecografiei, dar mai ales avantajele metodei

justificaplicarea ei pe scarlarg, chiar i ntr-un eventual program de screening.

4. Ideea realizrii unui program de screening imagistic pentru tumorile ovariene asociatesarcinii este una fezabil, n condiiile n care gravidele pot fi luate n eviden n primul

trimestru de sarcin, cu ocazia primei ecografii pentru confirmarea strii de gestaie, putndu-

se efectua i o examinare a ovarelor, astfel nct sse selecteze o populaie cu risc crescut

pentru aceastpatologie la care sse aplice un management adecvat. Sensibilitatea tehnicii


42/96

42

este una foarte bun n diagnosticul precoce al patologiei organice ovariene, mai ales prin

folosirea transducerului endovaginal, dar prognosticul asupra eventualelor complicaii ce pot

aprea n sarcineste sczut.

5. Rezultatele studiilor efectuate confirm c patologia ovarian genereaz puinecomplicaii acute n sarcin, managementul acestora fiind chirurgical. n ceea ce privete

tumorile maligne ovariene, s-a demonstrat c scderea vrstei la diagnosticarea cancerului

ovarian n Judeul Arad (aprox 20% dintre cancerele ovariene au fost operate pnla 40 de

ani), corelat cu creterea vrstei la procreere verific ipoteza de lucru conform creia

tumorile ovariene maligne asociate sarcinii sunt influenate de vrst, posibilitatea apariiei

sale n sarcinsau a coexistenei trebuind luatn considerare de ctre obstetrician, mai ales

pentru tumorile borderline, a cror inciden a fost semnificativ crescut fa de valorile

raportate de ali cercettori.

6. Persistena unui chist ovarian n trimestrul II de sarcinsugereazo tumororganic,dupcum demonstreazi studiul ecografic efectuat. Se justifictentarea unui management

conservator, indicaiile majore pentru intervenie chirurgical fiind puine (apariia

complicaiilor sau suspiciunea de malignitate).

7. Managementul conservator al tumorilor ovariene n sarcinpoate beneficia, n specialn primul trimestru, de aportul exogen de progesteron. Sunt necesare studii suplimentare

multicentrice pentru cuantificarea beneficiului, n prezent consensul internaional fiind c

administrarea de progesteron este util n tratamentul ameninrii de avort, mai ales la

sarcinile obinute prin tehnici de reproducere umanasistat.

8. Rezultatele confirmdiagnosticul precoce al unor creteri n dimensiune a ovarelor lasarcinile obinute prin tehnici de reproducere uman asistat i un procent mai mare de

intervenii chirurgicale pentru acestea n sarcin. Aceste rezultate nu au o putere statistic

corespunztoare, n studii neputnd fi incluse un numr mare de astfel de cazuri, dar

constituie o bunipotezpentru studii suplimentare.9. Calea aleas pentru abordul chirurgical n timpul sarcinii poate fi clasic sau

laparoscopic, ea depinznd de gradul de urgen i caracterele clinice i ecografice ale

tumorii. S-a demonstrat c nu produc consecine directe la mam sau la produsul de

concepie, dar rmne de analizat asocierea cu indicele uor crescut de prematuritate la

pacientele care au avut patologie ovarianoperatpe parcursul sarcinii sau la naterea prin

cezarian.

10. Interveniile chirurgicale programate n timpul sarcinii trebuiesc efectuate prinparticiparea unei echipe pluridisciplinare cu experien n tratarea patologiei ovariene n


43/96

43

sarcin, de preferin ntr-un centru regional cu competen n oncologia ginecologic. n

msura posibilitilor, cazurile simptomatice fr suspiciune de neoplasm se pot aborda

minim invaziv laparoscopic ntre sptmna 16-20 de gestaie, iar pentru suspiciunea de

neoplasm ovarian este preferabil abordul clasic chirurgical n vederea limitrii diseminrii

tumorale. Nu am putut certifica beneficiul tocolizei profilactice, administrarea de astfel de

substane rmnnd la latitudinea echipei de medici curani.

11. Lipsa de adresabilitate a pacientelor, asistena prenataldeficitari inexistena unorghiduri clinice care sstatueze conduita n tumorile ovariene asociate sarcinii fac imposibil

diagnosticul acestora precoce i instituirea unui management adecvat. Diagnosticul incidental

al acestei patologii este posibil n timpul sarcinii, prin complicaii, sau mai frecvent n timpul

naterii, prin operaie cezarian, la cazurile asimptomatice. Rezultatele studiilor relev rolul

mare jucat de operaia cezariann diagnosticul incidental al tumorilor ovariene, n condiiile

creterii indicelui acestei operaii la nivel global i n special n Vestul Romniei, confirmnd

aceastipotez.

12. Creterea indicelui de cezarianreprezinto problemimportantde sntate publiccu implicaii medicale, psihologice i socio-economice greu de intuit pentru viitorul

obstetricii contemporane. Devine astfel imperios necesarfolosirea unei tehnici ct mai bune

pentru aceast operaie, care s reduc riscurile pe termen scurt, mediu i lung ale acestei

intervenii chirurgicale.

13. Rezultatele implementrii tehnicii de cezarianVejnovic n Romnia sunt deosebit debune, ea fiind acceptati utilizatntr-o proporie tot mai mare att n clinica noastr, ct i

n clinici similare din Vestul rii. Sunt necesare studii suplimentare multicentrice pentru a

putea evalua dac varianta propus de colectivul nostru redacional aduce beneficii

suplimentare tehnicii originale, noi comunicnd importana adaptrii propuse n

managementul patologiei ovariene asociate sarcinii.

14. Tehnica exteriorizrii uterului n cezarian este confirmat a fi unul dintre factoriiprincipali n diagnosticarea intraoperatorie a patologiei ovariene; n centrele n care nu se

practic, rata de diagnosticare a tumorilor ovariene n cezarianfiind extrem de mic, n lipsa

unei inspecii riguroase a pelvisului. Un concept original prezentat n tezeste adaptarea unei

tehnici inovative de cezariani studierea rezultatelor implementrii ei.

15. Este necesar un acord informat preoperator asupra deciziei terapeutice n cazuldiagnosticrii incidentale a unor tumori ovariene, cu posibilitatea implicrii active a pacientei

n decizia intraoperatorie n caz de anestezie de conducere.


44/96

44

16. Tipurile histopatologice identificate corespund celor din literatura de referininternaional, chistul dermoid fiind cel mai frecvent diagnostic. Surprinde numrul relativ

mare de cazuri cu patologie borderline.

17. Schema de diagnostic precoce i management al tumorilor ovariene asociate sarciniipropus la finalul tezei i aplicat n urmrirea pacientelor studiate necesit studii

suplimentare n vederea optimizrii i dezvoltrii unui ghid clinic, putndu-se atinge astfel

dezideratul unui management adecvat de la diagnosticul precoce, la raportarea standardizata

datelor, la o conduitcorespunztoare pe parcursul sarcinii i naterii, pentru ca n final att

mama, ct i ftul sfie corect tratai.


45/96

45

Bibliografie selectiv

1 Alpa M N, Schmeler K:Adnexal Masses in Pregnancy. Perinatology, 2012; 1 (2): 13-21

2 Babu KM, Navneet Magon: Uterine Closure in Cesarean Delivery: A New Technique. N Am J Med Sci, 2012; 4

(8): 358361.3 Ballard CA: Ovarian tumors associated with pregnancy termination patients. Am J Obstet Gynecol,1984; 154 (4):

384-387

4 Berek JS, Crum C, Friedlander M: FIGO Cancer Report 2012: Cancer of the ovary, fallopian tube andperitoneum. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2012; 119: 118129

5 Chervenak FA, Chervenak JL: Probleme medico-legale n ecografia ginecologici obstetrical n Tratat deultrasonografie in obstetrica si ginecologie, a treia editie. Bucuresti, Editura Medicala Amaltea, 2012: 64-68

6 Dede M, Yenen MC, Yilmaz U et al: Treatment of incidental adnexal masses at cesarean section: a retrospectivestudy. Int J Gynecol Cancer, 2007; 17: 339-341

7 Depp R:Cesarean Delivery. In Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics:Normal and Problem Pregnancies,Fourth Edition. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2002: 539-606

8 Dodd JM, FlenadyV,CincottaR,CrowtherCA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birthin women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art.No.: CD004947

9 Dodd JM, Anderson ER, Gates S:Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time ofcaesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2008; 16 (3)

10 Dyson RD: Cesarean Delivery: Surgical Techniques The Fifteen Minute Cesarean Section. in: Salim R (Ed):Cesarean Delivery. InTech Europe, 2012

11 Ferrazzi F, Zanetta G, Dordom D, Mezzopane R, Lissoni G: Transvaginal ultrasonographic characterization ofovarian masses: comparison of five scoring systems in a multicenterstudy.Ultrasound Obstet Gynecol, 1997; 10:192-197

12 Foradada Morillo C, Costa Canals L:Caesarean SectionIn Carrera JM, Carbonell X, Fabre E:Recommendationsand guidelines for perinatal medicine. Barcelona, Matres Mundi, 2007: 272-282

13 Gonzaley R: Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered at risk ofpreterm birth. WHO Reproductive Health Library;http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/preterm_birth/cd004947_gonzalezr_com/en/

14 Graves CR, Parker L: Ovarian tumors complicating pregnancy in Rock JA, Jones HW: Te Linde's operativeginecology, 10th Edition. Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins, 2008: 842-853

15 Guariglia L, Conte M, Are P, Rosati P: Ultrasound-guided fine needle aspiration of ovarian cysts duringpregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 1999; 82 (1): Pages 5-9

16 Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG Committee Opinion, 2004, 299; www.acog.org

17 Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, et al: Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: Arandomized controlled trial of one- and two layer closure. Obstet Gynecol, 2007; 110: 80813

18 Horowitz NS:Management of adnexal masses in pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 2011; 54 (4): 519-527

19 Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Neyman N, Altekruse SF, Kosary CL, Yu M, Ruhl J, TatalovichZ, Cho H, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA (eds). SEER Cancer StatisticsReview, 1975-2010. National Cancer Institute, Bethesda,2013; http://seer.cancer.gov/csr/1975_2010/, based on November 2012

SEER data submission, posted to the SEER web site


46/96

46

20 Institutul Naional De Sntate Public, Centrul Naional De Statistic i Informatic n Sntate Public:Comparaii internaionale privind statistica demografici sanitar, 2012: 7-50

21 Koo YJ, Kim TJ, Lee JE, et al: Risk of torsion and malignancy by adnexal mass size in pregnant women. ActaObstet Gynecol Scand, 2011; 90: 358-361

22 Leiserowitz GS:Managing Ovarian Masses During Pregnancy.Obstetrical and Gynecological Survey,2006; 61(7): 463-470

23 Lachlan de Crespigny:Laparoscopic ovarian surgery- preoperative diagnosis and imagingn Sutton C, DiamondMichael P: Endoscopic surgery for gynaecologists.WB Saunders Company Ltd, Philadelphia, 1993: 123-133

24 Mahomed K: Nonmalignant gincology in James DK, Weiner CP, Steer PJ, Gonik B: High risk pregnancy. 3rdEdition. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005: 1248-1258

25 Munteanu I:Intervenii chirurgicale n sarcin(asociate operaiei cezariene)n Munteanu I: Tratat de obstetric,Ediia II-a. Editura Academiei Romne, Bucureti, 2006: 636-640

26 Munteanu I: Operaia cezarian n Munteanu I: Tratat de obstetric. Ediia II-a, Editura Academiei Romne,Bucureti, 2006: 591-623

27 Nanu D, Sucu R: Operatia cezariana In: Ghiduri Clinice pentru Obstetrica si Ginecologie. Tiparit la R AMonitorul Oficial, Bucuresti, Oscar Print, 2011

28 OanCornelia: Teza de doctorat- Contribuii la creterea indicelui de fertilitate prin chirurgie funcionalclasici laparoscopic, Timisoara, 2008: 6-10, 46-57, 61-78, 90-105. 111-112 127-214

29 Sassone AM,Tmor Tritsch IE, Artner A et al: Transvaginal sonographic characterization of ovariandisease:evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy . Obstet Gynecol,1991; 78: 70-76

30 Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen S, Manuel MD, Gordinier ME: Adnexal masses inpregnancy: surgery compared with observation. Obstet. Gynecol,2005; 105: 10981103

31 Shahrzad Ehdaivand:WHO Classification of Ovarian Neoplasms, Revised: 24 March 2013, last major update May2012, Copyright: (c) 2003-2013; PathologyOutlines.com, Inc

32 Sherard GB III, Hodson CA, Williams HJ, Semer DA, Hadi HA, Tait DL: Adnexal masses and pregnancy: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol, 2003; 189: 358362

33 Usui R, Minakami H, Kosuge S, et al: A retrospective survey of clinical, pathologic, and prognostic features ofadnexal masses operated on during pregnancy.J Obstet Gynaecol Res. 2000; 26 (2): 8993

34 Vejnovic T, Grahovac M, Veselovski A, et al: Surgical wounds complications in two different techniques of acesarian section. HealthMed; 2011; 5 (6): 1754

35 VejnoviTR, Costa SD, Ignatov A: New Technique for Caesarean Section.Die Entwicklung einer modifiziertenTechnik fr eine Sectio caesarea. Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 840845

36 VejnoviTR: Cesarean delivery-Vejnovimodification. Srp Arh Celok Lek, 2008; 136 (2): 109-15

37 Volkan Ulker, Ali Gedikbasi, et al:Incidental adnexal masses at cesarean section and review of the literature.J.Obstet. Gynaecol. Res, 2010; 36 (3): 502-505

38 Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA: Progestogen for treating threatened miscarriage. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2011; 12; http://summaries.cochrane.org/CD005943/progestogen-for-treating-threatened-miscarriage#sthash.ZCla3Hnj.dpuf

39 Wang PH, Chao HT, Yuan CC,et al: Ovarian tumors complicating pregnancy:emergency and elective surgery. JReprod Med, 1999; 44: 279

40 Zanetta G, Mariani E, Lissoni A, et al: A prospective study of ultrasound in the management of adnexal masses inpregnancy.BJOG, 2003; 110: 578-583


47/96

47

LISTA ARTICOLELOR TIINIFICE PUBLICATE DIN TEZ

vi. FURU CRISTIAN GEORGE, CIOBANU GHEORGHE, FURUGHEORGHE, DACU VOICU, ONEL CRISTINA, TATARU ANA LIANA,STNESCU CASIANA: Ovarian Pathology Surgically Removed in Pregnancy. A TenYears Retrospective Analysis Based in Histopathological Diagnosis. Medical ConnectionsVolume 8, Nr. 4, December 2013, pp 31-36 (FURU CRISTIAN GEORGE, CIOBANUGHEORGHE, FURU GHEORGHE, DACU VOICU, ONEL CRISTINA, TATARUANA LIANA, STNESCU CASIANA: Patologia ovarian tratat chirurgical n timpulsarcinii. Analiz retrospectiv pe 10 ani bazat pe diagnosticul histopatologic. ConexiuniMedicale, Volum 8, Nr. 4, Decembrie 2013, pp 91-96)vii. CRISTIAN FURU, GHEORGHE FURU, VOICU DACU: The Influence Of

21st Century Society In Choosing The Modality Of Delivery- A Retrospective Study OverDeliveries Assisted In The Dr. Salvator Vuia Clinical Hospital For Obstetrics- GynecologyOf Arad Between 1984-2011.Acta Medica Transilvanica, anul XVIII, nr. 3, September 2013 (CRISTIAN FURU, GHEORGHE FURU, VOICUDACU: Influena societiisecolului XXI asupra alegerii modalitii de natere- Studiu retrospectiv asupra naterilorasistate n Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Dr. Salvator Vuia din Arad n

perioada 1984-2011.Acta Medica Transilvanica, anul XVIII, nr. 3, September 2013)viii. CRISTIAN FURAU; GHEORGHE FURAU; VOICU DASCAU; GHEORGHECIOBANU; CRISTINA ONEL; CASIANA STANESCU: Improvements in CesareanSection Techniques: Arads Obstetrics Department Experience in Adapting the VejnovicCesarean Section Technique. Maedica, Volume 8 (11), No. 3, 2013

ix. FURAU CRISTIAN, CIOBANU GHEORGHE, CRAINA MARIUS, FURAUGHEORGHE: Management of adnexal mass during cesarean section- advantages of

exteriorizing the uterus technique seen in a twelve year retrospective study. RecentResearches in Medicine and Medical Chemistry.WSEAS Press, Kos Island July 14-17, 2012,pp 254-258, ISSN: 1770-5125, ISBN: 978-1-61804-111-1

x. GHEORGHE FURAU; VOICU DASCAU; CRISTIAN FURAU; LUCIANPAIUSAN; ADRIANA RADU; CASIANA STANESCU: Gynecological Cancer AgeGroupsat the Dr. Salvator Vuia Clinical Obstetrics and Gynecology Hospital during the 2000-2009Period. Maedica, Volume 6 (9), No. 4, 2011


48/96

48

LISTA DISTINCIILOR I PREMIILOR OBINUTE N URMADISEMINRII REZULTATELOR ORIGINALE

1. Scrisoare de recomandaredin partea Fundaiei tiinifice Egon and AnnDiczfalusy

2. Premiul:Young scientist award, November 2011, Szeged, Ungaria (oferit deFundaia tiinificEgon and Ann Diczfalusy)

3. Best Paper of OBSTETRICS and GYNAECOLOGY:Management of Adnexal Masses during Cesarean Section - Advantages ofExteriorizing the Uterus Technique Seen in a Twelve Year Retrospective Study byFurau Cristian, Ciobanu Gheorghe, Craina Marius, Furau Gheorghe, Kos Island, 14-

17 July 2012

4. Best poster award, at the 4th annual Symposium of the Diczfalusy Foundation forReproductive Health, Stockholm, Suedia, 16 September, 2010

5. Best poster prizeat the 3rdannual Symposium of the Diczfalusy Foundation forReproductive Health, 11 November, 2009, Szeged, Ungaria


49/96

VASILE GOLDI WESTERN UNIVERSITY OF ARAD

FACULTY OF MEDICINE, PHARMACY AND DENTAL MEDICINE

SPECIALTY: RADIOLOGY

Arad

2014

ABSTRACT OF

DOCTORAL THESIS

Scientific coordinator:

Professor CIOBANU GHEORGHE, PhD

PhD candidate:



50/96

2

VASILE GOLDI WESTERN UNIVERSITY OF ARAD

FACULTY OF MEDICINE, PHARMACY AND DENTAL MEDICINE

SPECIALTY: RADIOLOGY

X`

Arad

2014

DOCTORAL THESIS

EARLY DIAGNOSIS OF OVARIAN

TUMORS IN PREGNANCY AND THEIR

MANAGEMENT

Scientific Coordinator:

Professor CIOBANU GHEORGHE, PhD

PhD Candidate:



51/96

3

To my family

For their understanding and their support

and

to my mentor,

Professor Egon Diczfalusy,

For the confidence and perspective he offered to me

Motto:

Knowing humankind shall not be perfect, but it is indefinitely perfectible. (Gunter Blobel).

Indeed what Science does is to indefinitely perfect the knowledge of humankind.

(Egon Diczfalusy).

The creations of our mind should be a blessing, not a curse to mankind

(Albert Einstein)

Everypainter paints himself (Leonardo da Vinci),

and Reliable scientific proofs reflect by extension the researchers system of values

(Egon Diczfalusy)


52/96

4

CONTENTS OF THE DOCTORAL THESIS

INTRODUCTIONI. CURRENT STATUS OF KNOWLEDGE 12

1. ANATOMICAL AND FUNCTIONAL INTERRELATIONSHIPSOF FEMALE GENITALIA

12

1.1. Embryology of the ovary 121.2. General considerations on the anatomy of the ovary 141.3. Ovarian physiology in the hypothalamo-pituitary-ovarian axis 21

2.

PHYSIOPATHOLOGY AND ANATOMIC PATHOLOGY OFOVARIAN TUMORS 27

2.1. Epidemiology 72.2. Classification and staging of ovarian pathology 292.3. Antomopathological and pathophysiological characteristics of the

main types of ovarian tumors

32

3. CHARACTERISTICS OF OVARIAN TUMORS MANAGEMENTIN PREGNANCY

39

3.1. Ovarian tumors in pregnancy. Determination peculiarities of thepositive and differential diagnosis

39

3.2. Role of ovarian tumor markers 443.3. Management options of ovarian tumors in pregnancy 48

4. IMAGING OF OVARIAN TUMORS 654.1. Radio-imaging methods in the diagnosis of ovarian pathology in

pregnancy - chracteristics, indications and safety notions in pregnancy

65

4.2.Short history of ultrasonography; legal and medical aspects relatedto the benefit and safety of ultrasonography use in pregnancy

71

4.3.Characteristics of ultrasonographic imaging of the normal andpathological ovary

75

II.PERSONAL CONTRIBUTIONS 801. WORKING HYPOTHESES 80

1.1. Motivation and objectives of the research 801.2. Working premises and hypotheses 821.3. Presentation of the manner of elaborating theconducted research 85

2. ANALYSIS OF OVARIAN TUMORS WITHIN THE CONTEXTOF GYNECOLOGICAL PATHOLOGY TREATED IN DR. SALVATOR VUIA

88


53/96

5

OBSTETRICS AND GYNECOLOGY CLINICAL HOSPITAL FROM ARAD

2.1. Specific working hypotheses ans stage objectives 882.2. Retrospective study of ovarian pathology surgically treated

during 1997-2012

89

2.2.1. Material and method 89

2.2.2. Results 90

2.3. Ovarian cancer in Arad County. A retrospective analysis of the

period 1998-2012

102

2.3.1. Material and method 102

2.3.2. Results 103

2.4. Analysis of age

rezumat teza doctorat dr furau cristian

Documents