rezectie vs transplant

8/19/2019 Rezectie vs Transplant

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ANNALS OF SURGERYV o l . 2 1 8 ,N o . 2 , 1 4 5 - 1 5 1© )1 9 9 3J . B .L i p p i n c o t tC o m p a n y

L i v e rR e s e c t i o nVe r s u sT r a n s p l a n t a t i o nf o rH e p a t o c e l l u l a rC a r c i n o m ai nC i r r h o t i cP a t i e n t sH e n r iB i s m u t h , M . D . ,F . A . C . S .( H o n ) ,L a u r e n c eC h i c h e ,M . D . ,R e n eA d a m ,M . D . ,D e n i sC a s t a i n g ,M . D . ,To m D i a m o n d ,M . D . ,F . R . C . S . ,a n d A s h l e y D e n ni s o n,M . D . ,F . R . C . S .

F r o mt h e H e p a t o b i l i a r yS u r g e r ya n d L i v e rT r a n s p l a n tR e s e a r c hU n i t ,S o u t hP a r i sU n i v e r s i t yF a c u l t y o fM e d i c i n e ,H o p i t a lP a u l B r o u s s e ,V i l l e j u i f ,F r a n c e

O b j e c t i v eC u r r e n t l y ,t h e r ei s c o n s i d e r a b l ec o n t r o v e r s ya b o u tt h ep l a c eo ft r a n s p l a n t a t i o ni nt h et r e a t m e n to fh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a( H C C ) .T h i ss t u d y c o m p a r e dr e s e c t i o nt o t r a n s p l a n t a t i o ni n c i r r h o t i cp a t i e n t sw i t hH C C i no r d e rt o d e t e r m i n er e a s o n a b l ei n d i c a t i o n so f e a c h t r e a t m e n t .

S u m m a r yB a c k g r o u n dD a t aT h e u s u a lp r o c e d u r ei s t o r e s e c tw h e nf e a s i b l ea n d t o t r a n s p l a n ti no t h e rc a s e s .

M e t h o d sT h r e e - y e a rs u r v i v a lw i t ha n d w i t h o u tr e c u r r e n c ew a s a n a l y z e di n 6 0 p a t i e n t sw h o u n d e r w e n tr e s e c t i o na n d 6 0 w h o u n d e r w e n tt r a n s p l a n t a t i o n .S e v e r a lp r o g n o s t i cf a c t o r s ,s u c h a s s i z e ,n u m b e ro f n o d u l e s ,p o r t a lt h r o m b u s ,a n d h i s t o l o g i cf o r m ,w e r es t u d i e d .

R e s u l t sI n t e r m s o f o v e r a l ls u r v i v a lr a t e s ,r e s e c t i o na n d t r a n s p l a n t a t i o ny i e l dt h es a m er e s u l t s( 5 0 v s .4 7 , r e s p e c t i v e l y ,a t 3 y e a r s ) .F o rt r a n s p l a n t a t i o n ,h o w e v e r ,t h er a t e f o r s u r v i v a lw i t h o u tr e c u r r e n c ei s b e t t e rt h a nt h a t f orr e s e c t i o n( 4 6 v s .2 7 , r e s p e c t i v e l y ;p < 0 . 0 5 ) .I nt h ec a s e o fs m a l lu n i n o d u l a ro r b i n o d u l a rt u m o r s( < 3 c m ) ,t r a n s p l a n t a t i o nh a s m u c hb e t t e rr e s u l t st h a nr e s e c t i o n( s u r v i v a lw i t h o u tr e c u r r e n c e ,8 3 v s . 1 8 , r e s p e c t i v e l y ;p < 0 . 0 0 1 ) .H o w e v e r ,i t s e e m st h a ta g r o u po f p a t i e n t sw i t hh i g hr i s ko f r e c u r r e n c ea f t e rt r a n s p l a n t a t i o nc a n b e d e t e r m i n e d( d i f f u s ef o r m ,m o r et h a nt w o n o du l e s> 3 c m , o r p r e s e n c eo f p o r t a lt h r o m b u s ) .

C o n c l u s i o n sT h e b e s ti n d i c a t i o nf o rt r a n s p l a n t a t i o ns e e m s t o b e p a t i e n t sw i t hs m a l la n d u n i n o d u l a ro rb i n o d u l a rt u m o r s ;u n t i ln o w, t h e s e p a t i e n t sw e r e c o n s i d e r e dt o b e t h eb e s t c a n d i d a t e sf o rr e s e c t i o n .P a t i e n t su n d e r g o i n gt r a n s p l a n t a t i o nf o ru n r e s e c t a b l e ,l a r g e ,m u l t i n o d u l a ro r d i f f u s et u m o r ss e e m t o r e p r e s e n tb a d i n d i c a t i o n sf o rt r a n s p l a n t a t i o n .T h e s er e s u l t sc o u l dh e l pd e f i n er e a s o n a b l ei n d i c a t i o n sf o rt r a n s p l a n t a t i o ni n a n e r a w i t ha s h o r t a g eo f l i v e rg r a f t s .

A l t h o u g hu n t i lt h e l a t e 9 7 0 si t was c o n s i d e r e dt o b e a f r e q u e n c yi n r e c e n t y e a r s . 2S e v e r a lt r e a t m e n to p t i o n st u m o rr a r e l yd i a g n o s e do r t r e a t e da n dd e t e c t e dm a i n l ya t a r e no w a v a i l a b l e ,i n c l u d i n g h e p a t i ca r t e r i a lc h e m o e m -a u t o p s yi n c i r r h o t i cp a t i e n t s ,h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a b o l i z a t i o n ,a l c o h o l i z a t i o n ,h e p a t i cr e s e c t i o n ,a n d t r a n s -

( H C C )h a s b e e nd i a g n o s e da n d t r e a t e dw i t h i n c r e a s i n gp l a n t a t i o n . ' 3W h e n t h et u m o r h a s s p r e a db e y o n dt h e

1 4 5



1 4 6 B i s m u t ha n d O t he r s

l i v e r ,a c u r e i s n o t p o s s i b l ea n d o n l yp a l l i a t i v et r e a t m e n tm a y b e o f f e r e d .H o w e v e r ,w h e nt h e r ei s n o e v i d e n c eo fe x t r a h e p a t i cd i s e a s e ,a n a t t e m p ta t c u r e b y c o m p l e t es u r -g i c a le x c i s i o ni s a p p l i c a b l e ,a l t h o u g ht h e r ei s c o n s i d e r -a b l ec o n t r o v e r s yr e g a r d i n gt h em o s t a p p r o p r i a t et r e a t -m e n tf o re a c h p a r t i c u l a rc a s e . 2 4I n d e e d ,r e s u l t sf o rh e -

p a t i c r e s e c t i o n ,w h i l ei n i t i a l l yp r o m i s i n g ,a p p e a rt o h a v ed e t e r i o r a t e dw i t ht i m e 2a n d i nc o n t r a s t l i v e rt r a n s p l a n t a -t i o n ,i n i t i a l l yc o n s i d e r e da p o o r t r e a t m e n to p t i o n ,h a sr e c e n t l yb e e na s s o c i a t e dw i t hi m p r o v e dr e s u l t s . 4F u r t h e r -m o r e ,s e v e r a lt u m o rc h a r a c t e r i s t i c s ,s u c ha s s i z e ,n u m b e ro f n o d u l e s ,a n d p o r t a lv e n o u si n v o l v e m e n t ,h av e b e e ni d e n t i f i e da si m p o r t a n tp r o g n o s t i ci n d i c a t o r s ,b u t t h ee x -a c ts i g n i f i c a n c eo f t h e s ei n t e r m so f d e c i d i n gw h i c ht h e r a -p e u t i co p t i o ni s a p p r o p r i a t er e m a i n st o b e d e t e r m i n e d . 5I n t h i ss t u d y ,r e c u r r e n c ea n d s u r v i v a lr a t e sa f t e rh e p a t i cr e s e c t i o no r t r a n s p l a n t a t i o nf o r H C C i n c i r r h o t i cp a -t i e n t sw e r ea n a l y z e di n a n a t t e m p tt o d e t e r m i n et h ee x -

a c t i m p o r t a n c eo f v a r i o u st u m o r c h a r a c t e r i s t i c sa n dw h e t h e rt h e s ea r er e l i a b l ep a r a m e t e r st h a tc o u l di d e n t i f yt h em o s ta p p r o p r i a t es u r g i c a lo p t i o ni n e a c h p a r t i c u l a rc a s e .

R e s e c t i o n

( N= 6 0 )

E t i o l o g yA l c o h o l i cP o s t h e p a t i t i cO t h e r s

C l a s s i f i c a t i o no f c i r r h o s i sABC

T u m o ra s y m p t o m a t i cS i z e( c m )

<33 - 55 - 1 0> 1 0

N o .o f n o d u l e s122 3

P o r t a lt h r o m b o s i s - m a i nb r a n c h

2 3 ( 3 8 )3 4 ( 5 7 )

3 ( 5 )

4 6 ( 7 7 )1 3 ( 2 1 )

1 (2 )4 5 ( 7 5 )

2 5 ( 4 2 )2 1 ( 3 5 )1 4 ( 2 3 )

5 0 ( 8 3 )1 0( 1 7 )

3 ( 5 )

T r a n s p l a n t a t i o n

( N= 6 0 )

6 ( 1 0 )4 4 ( 7 3 )1 0 ( 1 7 )

1 9 ( 3 2 )2 1 ( 3 5 )2 0 ( 3 3 )4 9 8 2 )

2 8 ( 4 7 )1 7 ( 2 8 )1 3 ( 2 2 )2 ( 3 )

2 4 ( 4 0 )6 ( 1 0 )

3 0 ( 5 0 )1 0 ( 1 7 )

P AT I E N T SAND M E T H O D S

P a t i e n t s

From J a n u a r y1 9 8 0t o J u n e 1 9 9 1 ,1 7 8 p a t i e n t sw i t hH C C u n d e r w e n tl i v e rr e s e c t i o no r t r a n s p l a n t a t i o na tH o p i t a lP a u l B r o u s s e ,V i l l e j u i f ,F r a n c e .T h e t u m or w a s

p r e s e n ti n a n o n c i r r h o t i cl i v e ri n 5 2 c a s e s( 4 2r e s e c t i o n sa n d 1 0t r a n s p l a n t a t i o n s )a n d i n a c i r r h o t i cl i v e ri n 1 2 6c a s e s( 6 0r e s e c t i o n sa n d 6 6 t r a n s p l a n t a t i o n s ) .I n s i xc a s e s ,a n H C C w a s d i s c o v e r e di n a c i r r h o t i cl i v e ra f t e rh e p a t e c t o m ya n d l i v e rt r a n s p l a n t a t i o nf o r e n d - s t a g el i v e rd i s e a s e .T h e s ec a s e sw e r ee x c l u d e d b e c au s et h ea i mo f t h es t u d yw a s t o c o m p a r er e s e c t i o na n d t r a n s p l a n t a -t i o nf o rk n o w nt u m o r sa n d t h ep r o g n o s i sf o rt h e s et u -m o r sd i s c o v e r e da f t e rt o t a lh e p a t e c t o m ya n d t r a n s p l a n -t a t i o nm a y b e m o r ef a v o r a b l eb e c a u s et h e ya r e u s u a l l yl e s st h a n 2 c m i nd i a m e t e r . 6T h u s ,1 2 0c a s e so fH C Ci nac i r r h o t i cl i v e rw e r ea v a i l a b l ef o rs t u d y .T h ed i a g n o s i so f

c i r r h o s i sw a s c o n f i r m e dh i s t o l o g i c a l l yi n e a c h c a s e ,a sw a s t h a to f HCC. O t h e rp r i m a r yh e p a t i cc a n c e r ss u c ha sh e p a t o b l a s t o m a ,h e m a n g i o - e p i t h e l i o m a ,o r c h o l a n g i o -c a r c i n o m aw e r ee x c l u d e d .T h e r ew e r en o c a s e so f f i b r o -l a m e l l a rc a r c i n o m a .

P a t i e n td e t a i l si n c l u d i n ge t i o l o g yo f c i r r h o s i s ,s e v e r i t yo f c i r r h o s i sa c c o r d i n gt o t h eP a u l B r o u s s ec l a s s i f i c a t i o n( w h i c hi s a m o d i f i c a t i o no f t h eC h i l d - P u g hs c o r i n gs y s -t e m ) , 7p r e s e n c eo f s y m p t o m sa n d t u m o rc h a r a c t e r i s t i c s

( i n c l u d i n gs i z ea n d n u m b e ro f n o d u l e s[ N a k a s h i m ac l a s -s i f i c a t i o n 8 ] ) ,a n d p r e s e n c eo r a b s e n c eo f p o r t a lt h r o m b o -s i sa r e g i v e ni n Ta b l e 1 . M o s tp a t i e n t sd i dn o t h a v es y m p t o m sa t t r i b u t a b l et o t h e i rt u m o r( 7 5 i n t h er e s e c -t i o ng r o u pa n d 8 2 i n t h et r a n s p l a n t a t i o ng r o u p ) .I n t h er e s e c t i o ng r o u p ,4 2 o ft h et u m o r sw e r el e s st h a n 3 c m ;i nt h et r a n s p l a n t a t i o ng r o u p ,4 7 o f t h et u m o r sw e r el e s st h a n 3 c m . T h e m a j o r d i f f e r e n c e sb e t w e e nt h e t w og r o u p sw e r e t h es e v e r i t yo f t h ec i r r h o s i s( 7 7 g r a d eAa n d 2 g r a d eC i n t h er e s e c t i o ng r o u pc o m p a r e dt o 3 2g r a d eA a n d 3 3 g r a d eC i n t h et r a n s p l a n t a t i o ng r o u p )a n d t h en u m b e ro f n o d u l e s( a s i n g l en o d u l ei n8 3 o f t h er e s e c t i o ng r o u pc o m p a r e dt o 3 0 o f t h et r a n s p l a n t a t i o ng r o u p ) .

P r e o p e r a t i v eI n v e s t i g a t i o n

P r e o p e r a t i v ei n v e s t i g a t i o n si n c l u d e d h e p a t i cu l t r a -s o u n d ,a b d o mi n a l a n dt h o r a c i cc o m p u t e r i z e dt o m o -g r a p h i c( C T ) s c a n s ,b o n e s c i n t i g r a p h y ,a n d s e q u e n t i a ls e r u ma l p h a - f e t o p r o t e i nm e a s u r e m e n t s .I n t h el a t t e r2y e a r so f t h es e r i e s ,h e p a t i ca r t e r i a lc h e m o e m b o l i z a t i o nw a s p e r f o r m e db e f o r er e s e c t i o no r t r a n s p l a n t a t i o n . 3I np a t i e n t su n d e r g o i n gr e s e c t i o n ,t h i sw a s p e r f o r m e db o t ht o r e d u c et h et u m o rm a s sa n d t o d e t e c ta d d i t i o n a ln o d -u l e s( de m o ns t r a t e d d u r i ngt h ep r o c e d u r eo r o n a c o m p u t -e r i z e dt o m o g r a p h i cs c a n p e r f o r m e d3 w e e k sl a t e rb y t h ep e r s i s t e n c eo f l i p i o d o lw i t h i nt h e n o d u l e ) . I np a t i e n t su n d e r g o i n gt r a n s p l a n t a t i o n ,i t w a s p e r f o r m e da s a d j u -

A d d r e s sr e p r i n tr e q u e s t s t oH e n r i B i s m u t h , M . D . ,F. A . C . S . ( H o n ) ,H o p i t a lP a u l B r o u s s e ,V i l l e j u i f9 4 8 0 0 ,F r a n c e .

A n n . S u r g .*A u g u s t1 9 9 3



R e s e c t i o n V e r s u sT r a n s p l a n t a t i o nf o rH C C 1 4 7

v a nt t h e r a pyw hi l e w a i t i n gf o ra s u i t a b l eg r a f t( e x c e p ti nt h ec a s eo f s e v e r el i v e ri n s u f f i c i e n c y ) .

R e s e c t i o nT e c h n i q u e s

I n e a c h c a s e ,a s t a n d a r d i z e d ,s y s t e m a t i ce x a m i n a t i o no f t h ea b d o m i n a lc a v i t yw a sp e r f o r m e dt oe x c l u d ep e r i t o -n e a lm e t a s t a s e s .H e p a t i cp e d i c l ea n d c e l i a cl y m p hn o d e s ,i f p r e s e n t ,w e r e r e m o v e df o rf r o z e ns e c t i o n h i s t o l o g i ce x a m i n a t i o n .I f t h i sw a sp o s i t i v e ,r e s e c t i o nw a s n o t p e r -f o r m e d .S y s t e m a t i c ,i n t r a o p e r a t i v eh e p a t i cu l t r a s o n o g r a -p h yw a sp e r f o r m e dt od e t e c ta d d i t i o n a ln o d u l e so r p o r t a lt h r o m b o s i s .I f a d d i t i o n a ln o d u l e sw e r ed e t e c t e d ,u l t r a -s o u n d - g u i d e dn e e d l eb i o p s yw a sp e r f o r m e d ;i fm o r et h a nt w o h i s t o l o g i c a l l yp o s i t i v en o d u l e sw e r ei d e n t i f i e d ,l i v e rr e s e c t i o nw a s n o t p e r f o r m e d .

T h e r e s e c t i o nt e c h n i q u e sp r i n c i p a l l yi n v o l v e du l t r a -s o u n d - g u i d e ds e g m e n t e c t o m yo r s u b - s e g m e n t e c t o m y . 9 1 0A s s e s s m e n to f l i v e rf u n c t i o n b e f o r es u r g e r yb y m e a s u r e -m e n to f r o u t i n el i v e rf u n c t i o nt e s t s( i n c l u d i n gc o a g u l a -t i o ns t a t u s )a n d i n d o c y a n i n eg r e e nc l e a r a n c ew a su s e dt oi n d i c a t et h e e x t e n to f p a r e n c h y m a lr e s e c t i o nt h a tc o u l db e s a f e l yp e r f o r m e d .A f t e rr e s e c t i o n ,a d j u v a n tc h e m o -t h e r a p yw a s n o t g i v e nb e c a u s eo f u n d e r l y i n gc i r r h o s i s .

T r a n s p l a n t a t i o nT e c h n i q u e

A s y s t e m a t i ce x a m i n a t i o no f t h ea b d o m i n a lc a v i t yw a s p e r f o r m e di ne a c hc a s e( i n c l u d i n gf r o z e ns e c t i o nh i s -t o l o g y )t o d e t e c te x t r a h e p a t i cd i s e a s e .I n t h ee v e n t o f ap o s i t i v er e s u l t ,a n a l t e r n a t i v ep a t i e n tw i t hn o n m a l i g n a n td i s e a s ew a s i m m e d i a t e l yp r e p a r e dt o r e c e i v et h eg r a f t .T h et e c h n i q u ef o rt r a n s p l a n t a t i o nw a s t h es t a n d a r do n eu s e di n o u r u n i t , w i t h s e v e r a lm o d i f i c a t i o n sd u e t o t h ep r e s e n c eo f m a l i g n a n td i s e a s e .T h eu s e o f a c e l ls a v e rw a sa v o i d e di f t u m o rw a s p r e s e n ta t t h es u r f a c eo ft h el i v e r ,a n d e x t r a c o r p o r e a lb y p a s sw a s u s e do n l ya f t e rc l a m p i n go f t h ep o r t a lv e i ni n o r d e r t o a v o i dd i s l o d g i n gs m a l li n -t r a h e p a t i cp o r t a lt h r o m b id u r i n ga s p i r a t i o no ft h ep o r t a lt r u n k .T h e p r e s e n c eo fa p o r t a lt h r o m b u si n v a d i n gt h ep o r t a lt r u n k( b u tn o t t h eb i f u r c a t i o no r p r i m a r ya n d s e c -o n d a r yb r a n c h e s )w a s c o n s i d e r e da c o n t r a i n d i c a t i o nt o

t r a n s p l a n t a t i o n .A f t e rt r a n s p l a n t a t i o n ,r o u t i n et r i p l ei m -

m u n o s u p p r e s s i o nw i t ha z a t h i o p r i n e ,c y c l o s p o r i n e ,a n ds t e r o i d sw a s u s e d . ' 2P o s t o p e r a t i v ec h e m o t h e r a p yc o n -

s i s t i n go f d ox o r u b i c i n( A d r i a m y c i n ,A d r i aL a b o r a t o r i e s ,C o l u m b u s ,OH) ( 5 0m g / M 2on d a y 1 )a n d 5 - f l u o r o u r a c i l( 5 0 0m g / M 2on d a y s 2 t o 5 )g i v e nf o rn i n e c o u r s e so v e r5d a y s e a c h m o n t hf o ra t o t a lo f 9 m o n t h sw a s s t a r t e da s

s o o na s t h ep a t i e n tc o u l dt o l e r a t ei t .

H i s t o l o g i cS t u d y

I n a l lc a s e s ,t u m o r a la n d n o n t u m o r a ll i v e rw as e xa m-

i n e d .T h es i z eo f t h et u m o r ,t h e n u m b e ro f n o d u l e s ,a n d

t h ep r e s e n c eo f c a p s u l e ,s a t e l l i t e sn o d u l e s ,a n d v a s c u l a ri n v a s i o nw e r en o t e d .T h et u m o rw a sc l a s s i f i e da c c o r d i n gt o t h eN a k a s h i m ac l a s s i f i c a t i o n . 8I n t h e r e s e c t i o ng r o u p ,a l l t u m o r se x c e p t o n e ( a d i f f u s et y p e t h a tw a s t r a n s -p l a n t e d6 m o n t h sl a t e r )w e r ee x p a n s i v et y p e ( o n e o r t w on o d u l e s ) .I n t h e t r a n s p l a n t a t i o ng r o u p ,t h e r ew e r e5 1e x -

p a n s i v e( u n i n o d u l a ro r m u l t i n o d u l a r ) ,4 i n f i l t r a t i v e ,a n d5 d i f f u s ef o r m s .T h ew h o l el i v e rw a ss y s t e m a t i c a l l ye x a m -i n e d a n d d y s p l a s i a ,c a r c i n o m a t o u sf o c iw e r e n o t e d i nc i r r h o t i cn o d u l e s .

F o l l o w - u p

In a l lc a s e so f r e s e c t i o no r t r a n s p l a n t a t i o n ,p a t i e n t sw e r eo b s e r v e df o rd e t e c t i o no f r e c u r r e n c eb y a l p h a - f e t op r o t e i nd o s a g ea n d u l t r a s o u n do f t h el i v e re v e r y3 t o 4m o n t h s ,a n d p e r i o d i cc o m p u t e r i z e dt o m o g r a p h ys c a no ft h el u n g sa n d b o n es c i n t i s c a n .

S t a t i s t i c a lA n a l y s i s

C o m p a r i s o no f s u r v i v a la n d s u r v i v a lw i t h o u tr e c u r -r e n c e r a t e si n e a c h g r o u p , i n r e l a t i o nt o t h et u m o rs i z ea n d n u m b e ro f n o d u l e s ,w a s p e r f o r m e du s i n g t h e K a -p l a n - M e i e rm e t h o da n d t h el o g - r a n kt e s t .

RESULTS

M o r b i d i t ya n d M o r t a l i t y

P o s t o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o n so c c u r r e di n 2 4 p a t i e n t s( 4 0 ) o f t h er e s e c t i o ng r o u p . T h e s ei n c l u d e dh e m o r -r h a g e r e q u i r i n gr e p e a tl a p a r o t o m y , 4b i l e f i s t u l at h a tc l o s e ds p o n t a n e o u s l y , 2a s c i t e st h a tr e g r e s s e ds p o n t a n e -o u s l y ,l i v e rf a i l u r ew i t ha s c i t e s ,a n d r e n a ld y s f u n c t i o n . 'In t h e t r a n s p l a n t a t i o ng r o u p , p o s t o p e r a t i v es u r g i c a lc o m p l i c a t i o n so c c u r r e di nn i n e p a t i e n t s( 1 5 ) .T h e s ei n -c l u d e d p o s t o p e r a t i v eh e m o r r h a g e , 3i n t e s t i n a lp e r f o r a -t i o n , 2t h r o m b o s i so f t h eh e p a t i ca r t e r y ,i n f e c t e da s c i t e s ,b i l i a r ys t r i c t u r e , a n d wound a b s c e s s . '

I n t h er e s e c t i o ng r o u p ,t h e r ew e r es i xo p e r a t i v e ( w i t h2 m o n t h s )d e a t h s( 1 0 ) .T h e s ew e r ec a u s e db y h e p a t i cf a i l u r e , 3u n e x p l a i n e dc a r d i a ca r r e s t ,s e p s i s ,a n d h e m o r -r h a g e . 'I n t h et r a n s p l a n t a t i o ng r o u p , t h e r ew e r e t h r e ed e a t h s( 5 ) ,a l lc a u s e db y c a r d i a cc o m p l i c a t i o n s .

S u r v i v a lR e s u l t sf o r o v e r a l ls u r v i v a la n d s u r v i v a lw i t h o u tr e c u r -

r e n c ea r es h o w ni n F i g u r e s a n d 2 a n d T a b l e 2 . I n t h er e s e c t i o ng r o u p ,t h e o v e r a l l3 - y e a rs u r v i v a lr a t ew a s5 2 ,b u t m o s t o ft h e s ep a t i e n t sh a d r e c u r r e n td i s e a s e( s u r v i v a lw i t h o u tr e c u r r e n c e ,2 7 ) . I n t h et r a n s p l a n t a t i o ng r o u p ,t h e o v e r a l l3 - y e a rs u r v i v a lr a t ewa s 4 9 ; h o w e v e r ,i n

Vo l .2 1 8- N o . 2



1 4 8 B i s m u t ha n d O t h e r s

UECflON ( 6 0 p a i a s ) w o f OWN m v l v

6 1 2 1 8 24 3 0

o f oven

TRANWNAT1ON ( 6 0 p a § u W

s o

6 o

4 0

20

3 6m o n t h s

6 1 2 1 8 24 3 0 3 6m i n a i m

s 0

4 0

2 0

s u r v i v a lr a t e a t2 y e a r s ) .I nt h eo t h e rp a t i e n t s ,c a r c i n o m a -t o u s f o c ii n c i r r h o t i cn o d u l e so r d e g e n e r a t e da d e n o m a -t o u s h y p e r p l a s i aw a s d i s c o v e r e di n t h ep a r e n c h y m af a rf r o mt h e t u m o ri n 24 o f t h ec a s e s .

Tumor S i z e

T h ei n f l u e n c eo f t u m o rs i z eo n s u r v i v a li n e a c hg r o u pi ss h o w ni n F i g u r e a n d Ta b l e2 . I n t h er e s e c t i o ng r o u p ,t h e3 - y e a rs u r v i v a lr a t ef o rp a t i e n t sw i t ht u m o r sl e s st h a n3 c m w a s 3 9 ( s u r v i v a lw i t h o u tr e c u r r e n c e ,1 8 ) ,w h i l ef o rt h o s ew i t h l e s i o n sg r e a t e rt h a n 3 c m i t w a s 5 6 ( s u r -v i v a lw i t h o u tr e c u r r e n c e ,3 2 ) . I n t h et r a n s p l a n t a t i o ng r o u p ,t h e3 - y e a rs u r v i v a lr a t ef o rp a t i e n t sw i t ht u m o r sl e s st h a n 3 c m w a s 6 0 ( s u r v i v a lw i t h o u tr e c u r r e n c e ,

R E S E C T I O N( 6 0 p a t i e n t s )T R A N S P L A N T A T I O N( 6 0 p a t i e n t s )

o f u r v l v a lw i t h o u tr e e r e n c einn

a o

s 0

4 0

2 0

6 1 2 1 8 2 4 3 0 3 6 8 1 2 1 8 24 3 0 3 6m o n t h s m o n t h s

a s k i g e A m u l t i p eF i g u r e1 . O v e r a l ls u r v i v a li nr e s e c t i o na n d t r a n s p l a n t a t i o ng r o u p s .U p p e rc u r v e s - o v e r a l lr e s u l t s .M i d d l ec u r v e s - i n f l u e n c eo f t h en u m b e ro f n o d -u l e s( m u l t i p l e - m o r et h a no n e ) .L o w e rc u r v e s - i n f l u e n c eo f t u m o rs i z e .

c o n t r a s t t o t h e r e s e c t i o ng r o u p , m o s t o f t h e s ep a t i e n t sw e r ef r e ef r o mr e c u r r e n c e( s u r v i v a lw i t h o u tr e c u r r e n c e ,4 6 ) . O f4 7 p a t i e n t so b s e r v e df o rmore t h a n 3 y e a r sa f t e rr e s e c t i o n ,3 3 d i e d( 1 8o f t h e2 8 known c a u s e sw e r ea t t r i b -u t e dt o r e c u r r e n c e ) ,5 a r e a l i v ew i t hr e c u r r e n c e ,a n d 9 a r ea l i v ew i t h o u td e m o n s t r a b l ed i s e a s e( i n c l u d i n g p a t i e n tw h o u n d e r w e n tr e - r e s e c t i o na n d 3 p a t i e n t sw h o l a t e ru n -d e r w e n tt r a n s p l a n t a t i o n ) .O f 2 2 p a t i e n t si n t h et r a n s -p l a n t a t i o ng r o u pw h o h a v e b e e no b s e r v e df o rm o r et h a n3 y e a r s ,1 0h a v ed i e d ( 5 o f r e c u r r e n c e )a n d 1 2a r e a l i v ew i t h o u tr e c u r r e n c e .

H i s t o l o g y

I n t h et r a n s p l a n t a t i o ng r o u p , a l lp a t i e n t sw h o h a d ad i f f u s eH C C d i e do f r e c u r r e n c ea t 8 t o 2 0 m o n t h s( 0

6 1 2 1 6 2 4 3 0 3 2 7 6

d 1 2 1 8 24 3 0 3 0m o n t h s

S o f s u r v i v a lw i f o u tr e c r r e n c e

o f u r v i v a lw i t h o u tr e c u r r n c e1 . - . 4 A

a o

60

4 0

2 0

1 6 24 3 0 36 6 1 2 1 2 4 30 36

F i g u r e 2 . S u r v i v a lw i t h o u tr ecu r r ence i n r e s e c t i o na n d t r a n s p l a n t a t i o ng r o u p s . U p p e rc u r v e s - o v e r a l lr e s u l t s .M i d d l ec u r v e s - i n f l u e n c eo f t h en u m b e ro f n o d u l e s( m u l t i p l e - m o r et h a n o n e ) .L o w e rc u r v e s - i n f l u e n c eo f t u m o rs i z e .

5 2 1 4 9 1

s o

6 0

40

20

s o

6 0

4 0

20

< 3cm 3e 5 m A >S c m

a l s u r v i v a l00 l_

6 3

4 6 1

5 1 1

4 6 1

6 0

6 0

4 0 4 6 8

20

6 1 2 1 8 2 4 3 0 3 6m o n t h s

O < 3 C o 3 - 6 c m a > cm

6 o

60

2 0

2 6 1

2 0 1

4 9 1

4 2

A n n .S u r g . A u g u s t1 9 9 3

w f r



R e s e c t i o nVe r s u sT r a n s p l a n t a t i o nf o rH C C 1 4 9

R e s e c t i o n T r a n s p l a n t a t i o n( N = 6 0 ) ( N = 6 0 )

T o t a ls e r i e s 5 2 NS 4 9( 2 7 ) p < 0 . 0 5 ( 4 6 )

S i z e( c m )< 3 3 9 NS 6 0

( 1 8 ) p < 0 . 0 5 ( 5 6 )23 5 6 NS 4 3

( 3 2 ) NS ( 3 9 )

N o . o f n o d u l e sS i n g l e 5 3 NS 4 6

( 2 8 ) ( 2 0 )M u l t i p l e ( >1 ) 4 6 NS 5 1

( 2 0 ) p < 0 . 0 5 ( 4 9 )

S i z e a n d n u m b e r< 3 c m + 1 o r 4 1 p < 0 . 0 5 8 3

2 n o d u l e s ( 1 8 ) p < 0 . 0 0 1 8 3 )3 c m + 3 o r - 4 6 p < 0 . 0 1m o r e n o d u l e s ( 4 4 )

5 6 ; p = 0 . 0 3 c o m p a r e dt o t h er e s e c t i o ng r o u p ) ,w h i l ef o rt h o s ew i t h t u m o r sg r e a t e r t h a n 3 cm i t w a s 4 3 ( s u r -v i v a lw i t h o u tr ecur rence , 3 9 ) .

Number o f N o d u l e s

T h ei n f l u e n c eo f t h en u m b e ro f n o du l e son s u r v i v a li ne a c h g r o u p i s s h o w ni n F i g u r e 1 a n d T a b l e 2 . I n t h er e s e c t i o ngroup , t h e 3 - y e a rs u r v i v a lr a t e f o rp a t i e n t sw i t ho n e n o d u l ew a s 5 3 ( s u r v i v a lw i t h o u tr e c u r r e n c e ,2 8 ) ,w h i l ef o rt h o s ew i t h m u l t i p l e( m o r et h a n o n e ) n o d u l e si tw a s 4 6 ( s u r v i v a lw i t h o u t recur rence , 2 0 ) . I n t h et r a n s p l a n t a t i o ngroup , t h e 3 - y e a rs u r v i v a lr a t e f o rpa -

t i e n t sw i t h a s i n g l en o d u l e w a s 4 6 ( s u r v i v a lw i t h o u trecur rence , 4 1 ) . F o r p a t i e n t sw i t h m u l t i p l e n o d u l e s ,t h e 3 - y e a rs u r v i v a lr a t e a f t e rt r a n s p l a n t a t i o nw a s 5 1( s u r v i v a lw i t h o u tr e c u r r e n c e ,4 9 ; p = 0 . 0 4 c o m p a r e dt ot h e r e s e c t i o ng r o u p ) .

I n f l u e n c eo f Tu m o r S i z e a nd N u m b e r o fN o d u l e s( Ta b l e 2 )

W h e n t u m o r s i z ea n d number o f n o d u l e sw e r e c o n s i d -e r e d t o g e t h e r ,s u r v i v a l( 8 3 ) a n d s u r v i v a lw i t h o u tr e c u r -

r e n c e ( 8 3 ) w e r e b e t t e ra f t e rt r a n s p l a n t a t i o nt h a n a f t e rr e s e c t i o ni n p a t i e n t sw i t h tumors l e s st h a n 3 cm a nd o n e

o r t w o n o d u l e s( 3 - y e a rs u r v i v a lr a t e ,4 1 ; p = 0 . 0 5 ;s u r -

v i v a lw i t h o u tr e c u r r e n c e ,1 8 ; p=

0 . 0 0 1 ) .T h e r e s u l t so f

t r a n s p l a n t a t i o ni n t h i sg r o u po f s m a l l ,u n i n o d u l a ro r b i -n o d u l a rt u m o r sw e r eb e t t e rt h a n t h o s e i n p a t i e n t sw i t ht u m o r smore t h a n 3 c m a n d t h r e eo r m o r en o d u l e s( 3 -y e a r s u r v i v a lr a t e ,4 9 ; p = 0 . 0 3 ;s u r v i v a lw i t h o u tr e c u r -r e n c e ,4 4 ; p < 0 . 0 1 ) .

P o r t a lT h r o m b o s i si n a M a i nB r a n c h

I n t h er e s e c t i o ng r o u p , a l l3 p a t i e n t sw i t h a t u m o r a lt h r o m b u si n a m a i nb r a n c hh a d a r e c u r r e n c ea t 9 , 3 6 ,a n d 6 0 m o n t h s ;2 d i e da t 4 5 a n d 6 4 m o n t h sa n d 1 i sa l i v ea f t e rl i v e rt r a n s p l a n t a t i o n .

In t h et r a n s p l a n t a t i o ng r o u p ,t h ee x i s t e n c eo f a p o r t a lt h r o m b o s i si n a m a i nb r a n c h( t e np a t i e n t s )w a s s i g n i f i -c a n t l ya s s o c i a t e dw i t ha w o r s ep r o g n o s i s( s u r v i v a lr a t ea t3 y e a r sw i t h p o r t a lt h r o m b o s i sw a s20 v s .5 5 w i t h o u tp o r t a lt h r o m b o s i s ;p = 0 . 0 0 1 ) .

D I S C U S S I O N

T h e d i a g n o s i sa n d t r e a t m e n to f H C C h a s p r o g r e s s e dr e m a r k a b l yi n t h el a s t 1 0 t o 1 5 y e a r s .T h e s ea d v a n c e sh a v e b e e n d u e l a r g e l yt o i m p r o v e dd i a g n o s t i ci m a g i n ga n d t h ea p p l i c a t i o no f s o p h i s t i c a t e ds u r g i c a lt e c h n i q u e si n c l u d i n gl i v e rt r a n s p l a n t a t i o n . 'Of t h et r e a t m e n t o p -t i o n sno w a v a i l a b l e( a l c o h o l i z a t i o n ,c h e m o e m b o l i z a -t i o n ,h e p a t i cr e s e c t i o n ,a n d h e p a t i ct r a n s p l a n t a t i o no n l y r e s e c t i o na n d t r a n s p l a n t a t i o n ,b y t h e o r e t i c a l l yr e -m o v i n ga l lt u m o rt i s s u e ,c a n o f f e rt h ec h a n c eo f l o n g -t e r m s u r v i v a lo r c u r e .W h i l eb o t h o ft h e s eh av e b e e na p p l i e dw i t h v a r y i n gr e s u l t si n r e c e n ty e a r s ,i t i s n o t y e tp o s s i b l et o s a yw h i c hp r o v i d e st h eb e t t e ro p t i o ni n e a c hi n d i v i d u a lc a s e .T h i s i s f u r t h e rc o m p l i c a t e db y t h ef a c tt h a tr e p o r t e ds e r i e sg e n e r a l l yc o n c e r na l l t y p e so f p r i -m a r yh e p a t i cm a l i g n a n c ya n d b o t h c i r r h o t i ca n d n o n -c i r r h o t i cp a t i e n t s . 4 3 4T h i s m a y l e a dt o c o n f u s i n gr e -s u l t sb e c a u s et h en a t u r a lh i s t o r yo f t h ed i s e a s e ,t h es u r g i -c a lm a n a g e m e n t ,a n d t h eo u t c o m ea r ed i f f e r e n ti n e a c hc a s e .T h u s ,i n t h i ss t u d y ,w e h a v ec o n c e n t r a t e do n r e s e c -t i o na n d t r a n s p l a n t a t i o nf o rH C C i n c i r r h o t i cp a t i e n t so n l y( i nw h o m i t i s t h em o s t f r e q u e n tt y p e o f p r i m a r y

h e p a t i cm a l i g n a n c y )i n o r d e r t o r e d u c et h en u m b e ro fv a r i a b l e sa n d a l l o wa m o r ep r e c i s ea n a l y s i sa n d i n t e r p r e -t a t i o no f r e s u l t s .

C l e a r l y ,w h e nt h e r ei se x t r a h e p a t i cd i s e a s e ,n e i t h e rr e -s e c t i o nn o r t r a n s p l a n t a t i o nw i l lc u r e t h ep a t i e n t .A r e -c e n t a u t o p s ys t u d yb y Yu k i e t a l . 5s h o w e dt h a tt h ef r e -q u e n c yo f e x t r a h e p a t i cd i s e a s ei sh i g ha n d i n c r e a s e sw i t ht u m o rs i z e ,h i s t o l o g i ct y p e ,a n d number o f n o d u l e s .T h ei n c i d e n c eo f h e m a t o g e n o u se x t r a h e p a t i cm e t a s t a s i sr a n g e df r o m 1 4 f o rs i n g l en o d u l e st o 8 2 f o rd i f f u s e ,m u l t i n o d u l a rd i s e a s e .E x p e r i e n c ew i t h t r a n s p l a n t a t i oi n o u r s e r i e sw o u l ds e e mt o c o n f i r mt h i sb e c a u s ee v e n

w h e n t h o r o u g hp r e o p e r a t i v ea n d p e r o p e r a t i v es c r e e n i n g

Vo l .2 1 8* N o . 2



1 5 0 B i s m u t ha n d O t h e r s

i s n e g a t i v e ,t h e r ei s a h i g hr a t eo f r e c u r r e n c e ,w h i c hi so f t e nd r a m a t i ca n d e a r l y .T h i ss t r o n g l ys u p p o r t st h ec o n -c e p to f m i c r o s c o p i ce x t r a h e p a t i cs p r e a da n d t h ec o n t r i -b u t i o no f t h ei m m u n o s u p p r e s s i v ee f f e c to f b o t h m a j o rs u r g e r ya n d a d j u v a n ti m m u n o s u p p r e s s i v er e g i m e n s .

I f t h e r ei s n o e x t r a h e p a t i cs p r e a d ,r e s e c t i o nm a y c u r et h ep a t i e n t ,p r o v i d i n gt h ef o l l o w i n gc r i t e r i a a r ef u l f i l l e d .F i r s t ,a r a d i c a lr e s e c t i o nw i t ha t l e a s ta 1 - c mc l e a r a n c em u s tb e o b t a i n e d . ' 6S e c o n d ,i t i s e s s e n t i a l t h a tt h e r ea r en o c o e x i s t e n tu n d e t e c t e dd a u g h t e rn o d u l e sp r e s e n ti nt h el i v e r( e v e nt h em o s tt h o r o u g hp e r o p e r a t i v es c r e e n i n go f t h el i v e rb y u l t r a s o u n dc a n m i s s n od u l e sl e s st h a n 1

c m ) . T h i r d ,t h e r em u s t b en o ne w d e v e l o p m e n to f H C Ci n t h er e m a i n i n gc i r r h o t i cl i v e r .E v e ni n t h ea b s e nc e o fm u l t i n o d u l a rd i s e a s e ,ne w t u m o r s ,p r o v e dt o b e d i f f e r e n tf r o mt h eo r i g i n a lb y DNA s t u d i e s , ' 7ma y a p p e a r i n t h el i v e rs o o na f t e rr e s e c t i o n .I t s e e m st h a tt h e s ec r i t e r i aa r e

r a r e l yf u l f i l l e di n W e s t e r n

c o u n t r i e s ;t h i si s r e f l e c t e di n

o u r r e s u l t sf o rr e s e c t i o n ,w i t h a 3 - y e a rs u r v i v a lr a t eo f5 0 a n d a 3 - y e a rs u r v i v a lw i t h o u tr e c u r r e n c er a t eo fo n l y2 3 . A l t h o u g ht h e r ew a s n o s i g n i f i c a n td i f f e r e n c ei ns u r v i v a la f t e rr e s e c t i o nb e t w e e np a t i e n t sw i t ho n e n o d -u l ea n d t h o s ew i t hmore t h a n o n e n o d u l e ,t h ei n f l u e n c eo f l e s i o ns i z ew a s u n e x p e c t e da n d p u z z l i n g .W h i l ei ts e e m sr e a s o n a b l et o e x p e c tr e s u l t st o b e b e t t e r f o rp a -t i e n t sw i t hs m a l l( < 3 c m ) l e s i o n s ,t h eo p p o s i t ew a sf o u n d - b e t t e rs u r v i v a lr a t e sf o r p a t i e n t sw i t h l e s i o n sg r e a t e rt h a n 5 c m . H o w c a n t h i sa p p a r e n t p a r a d o xb ee x p l a i n e d ?One c o u l d p o s t u l a t et h a tw h e nr e s e c t i o ni s

p e r f o r m e di n a p a t i e n tw i t ho n e o r t w o s m a l ln o d u l e sd i s c o v e r e db y r e p e a t e ds c r e e n i n g ,o t h e ru n d e t e c t e dn o d -u l e sm a y b e p r e s e n t .O u rs t u d yo f t h ep a r e n c h y m ai nc a s e so f t r a n s p l a n t a t i o nf o r e x p a n s i v ef o r m s e e m st oc o n f i r mt h ef r e q u e n te x i s t e n c eo fu n d e t e c t e dc a r c i n o m a -t o u s f o c ii n c i r r h o t i cl i v e r( 2 4 ) .

I n c o n t r a s t ,w h e nr e s e c t i o no fa s i n g l e ,l a r g en o d u l ei sp e r f o r m e d ,t h ec h a n c et h a tt h el e s i o ni s t r u l ys o l i t a r ym a y b e h i g h e r ,h e n c ep o s s i b l ye x p l a i n i n gt h eb e t t e rr e -s u l t sa f t e rr e s e c t i o ni n t h e s ep a t i e n t s .T h i s ,t o g e t h e rw i t hd i f f e r e n c e si n t h eb i o l o g yo f t h ed i s e a s ea n d t h eu n d e r l y -i n gc i r r h o s i s ,m a y a l s oh e l pe x p l a i nt h ed i f f e r e n ts u r v i v a l

r a t e sb e t w e e no u r s e r i e sa n d t h o s ef r o mt h eF a r E a s t .F o rl e s i o n sl e s st h a n 5 c m , 5 - y e a r s u r v i v a lr a t e so f 4 3 i nJ a p a na n d 7 5 i n C h i n ah av e b e e nr e p o r t e d ,c o m p a r e dt o t h e3 - y e a rs u r v i v a lr a t eo f 5 0 i n o u r s e r i e s . 2 8F u r -t h e r m o r e ,i n c o n t r a s tt o t h ef r e q u e n te a r l yr e c u r r e n c ei no u r s e r i e s ,r e c u r r e n c es e e m st ob e f r e q u e n tb u t l a t ei nt h eJ a p a n e s es e r i e s 2a n d m a r k e d l yl o w i n t h eC h i n e s es e -r i e s .1 8

T h i s c o n c e p tm a y a l s oe x p l a i nw h y t r a n s p l a n t a t i o n ,w h e nc o m p a r e dt o r e s e c t i o ni n s i m i l a r p a t i e n t s( t u m o r s< 3 c m a n d o n e o r t w on o d u l e s ) ,i sa s s o c i a t e dw i t hb e t t e rr e s u l t sb e c a u s eb y r e m o v i n gt h el i v e rc o m p l e t e l yt h er i s k

o f s y n c h r o n o u sn o d u l e so r m e t a c h r o n o u sn o d u l e si s r e -

m o v e d .I n c o n t r a s t ,w h e np e r f o r m e df o rt u m o r sm o r et h a n 3 c m a n d t h r e eo r m o r en o d u l e s ,t h et u m o rm a yh a v e a l r e a d ys p r e a do u t s i d et h el i v e r , 5e x p l a i n i n gt h ep o o r e rr e s u l t s a f t e rt r a n s p l a n t a t i o ni n t h i sg r o u p .

R e c e n t l y ,t h ec o m m o n l ya d o p t e da t t i t u d eh a s b e e nt or e s e c tt u m o r st h a tc a n . b er e s e c t e da n d t o p e r f o r mt r a n s -p l a n t a t i o nf o rt h o s et h a tc o u l dn o t . 4 4 ' 9T h e g e n e r a l l yp o o r r e s u l t sf o rt r a n s p l a n t a t i o ni n r e c e n ts e r i e sr e p o r t e db y I s m a i le t a l .( 0 s u r v i v a lr a t e a t y e a r ) ' 9a n d R i n g ee ta l . ( 1 7 s u r v i v a lr a t ea t 5 y e a r s ) ' 4c a n no w p o s s i b l yb ee x p l a i n e db y t h ef i n d i n g so f o u r s t u d y ,w h i c hs u g g e s tt h a ti n c l u s i o no f l a r g el e s i o n s ,w i t h t h ec o m p a r a t i v e l yp o o r e rr e s u l t sf o rt h e s e ,a d v e r s e l ya f f e c t st h eo v e r a l lr e -s u l t sf o rt r a n s p l a n t a t i o n .T h e r e f o r e ,i t s e e m sr e a s o n a b l et o s u g g e s tt h a t ,i n W e s t e r nc o u n t r i e s ,t r a n s p l a n t a t i o ni sp a r t i c u l a r l yr e c o m m e n d e df o rt h eg r o u po f p a t i e n t si nw h i c hi t a c h i e v e st h eb e s tr e s u l t s( i . e . ,t h o s ew i t ht u m o r sl e s st h a n 3 c m a n d o n e o r t w o

n o d u l e s ) .A l t h o u g ht r a n s p l a n t a t i o ns t i l ls e e m st o b e a b e t t e ro p -t i o nt h a n r e s e c t i o nf o rl a r g et u m o r s ,t h er e s u l t sf o rt r a n s -p l a n t a t i o na r ep o o r ,w i t ha 3 - y e a rs u r v i v a lr a t eo f3 1 .T h i s i s c o m p a r a b l et o t h ef i g u r e sf o rt r a n s p l a n t a t i o nf o rs e c o n d a r yl i v e rt u m o r so r h i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a . ' 3 ' 2A s i n t h e s el a t t e rg r o u p s ,t h e g e n e r a lc o n s e n s u si sc u r r e n t l ya g a i n s tt r a n s p l a n t a t i o n ,w i t h t h es h o r t a g eo fd o n o r l i v e r s .P e r h a p s a s i m i l a ra t t i t u d es h o u l d b ea d o p t e df o rt h eu n f a v o r a b l ef o r m so f HCC: t u m o r sm o r et h a n 3 c m a n d t h r e eo r m o r en o d u l e s ,t u m o r s w i t hp o r t a lt h r o m b o s i si n a m a i nb r a n c h ,o r d i f f u s et u m o r s .

S h o u l dr e s e c t i o nb e a b a n d o n e dc o m p l e t e l yi n t h et r e a t m e n to fHCC? I t i sc e r t a i nt h a ts o m ec a s e so f s m a l lH C Cw i l lb e l o c a l i z e da n d w i l lr e m a i ns o ,a ss e e m st o b et h ec a s ei n t h es e r i e sf r o mC h i n a . ' 8T h e s ep a t i e n t sm a yb e c u r e db y h e p a t i cr e s e c t i o n .E f f o r t sm u s t ,t h e r e f o r e ,b em a d et o i d e n t i f yt h e s ec a s e si n W e s t e r nc o u n t r i e ss ot h a tr e s e c t i o ni s n o t w i t h h e l df r o ms u i t a b l ec a s e sa n d t r a n s -p l a n t a t i o ni s n o t p e r f o r m e du n n e c e s s a r i l y .R e s e c t i o ns t i l li sp r o b a b l yi n d i c a t e df o rt u m o r sm o r et h a n 3 c m ,a sa s e c o n ds t a g ep r o c e d u r ea f t e rt u m o rr e d u c t i o nb y a d j u -v a n t t h e r ap y s u c ha sc h e m o e m b o l i z a t i o n . 3I na f e wc a s e so f l a r g et u m o r s , t r a n s p l a n t a t i o nma y b e i n d i c a t e di f ,

a f t e ra d j u v a n tt h e r a p y ,t h e r ei s a d r a m a t i cr e d u c t i o ni nt h es i z eo f t h et u m o r a n dt h e r ei sn o e v i de n c e o fe x t r a h e -p a t i cs p r e a d .

W e b e l i e v et h a t h e p a t i ct r a n s p l a n t a t i o nf o r H C Cs h o u l db e a v o i d e df o rl a r g e( > 3 c m )l e s i o n sw i t ht h r e eo rm o r en o d u l e sa n d s h o u l d b er e s t r i c t e dt o s m a l ll e s i o n s( < 3 c m )w i t h o n e o r t w on o d u l e s , t h eg r o u pw h i c hu n t i lno w w a s t h o u g h tt o b e t h em o s ts u i t a b l ef o rr e s e c t i o n .R e s e c t i o nm a y s t i l lb e i n d i c a t e df o rs o m es m a l lt u m o r st h a tt e n d t o r e m a i nl o c a l i z e d( a si n t h es e r i e sf r o mt h eF a r E a s t ) ,a n d f u r t h e ra t t e m p t sm u s tb e m a d e i nW e s t e r nc o u n t r i e st o i d e n t i f yt h e s et y p e so f l e s i o n s .R e s e c t i o n

m a y b e a p p r o p r i a t ef o r p a t i e n t sw i t h l a r g el e s i o n sa f t e r

A n n . S u r g .*A u g u s t1 9 9 3



R e s e c t i o n V e r s u sT r a n s p l a n t a t i o nf o rH C C 15 1

r e d u c t i o no f t h et u m o rm a s sb y c h e m o e m b o l i z a t i o no ro t h e ra d j u v a n t t h e r a p y .T r a n s p l a n t a t i o nm a y a l s ob ec o n s i d e r e df o rt h e s ep a t i e n t s ,d e p e n d i n go n t h ed e g r e eo fp r i o r i t yg i v e nt o H C C a s a n i n d i c a t i o n( c o m p a r e dt oo t h e ri n d i c a t i o n s )f o rt r a n s p l a n t a t i o n .

R e f e r e n c e s1 . B i s m u t hH , H o u s s i nD , O r n o w s k iJ , M e r r i g iF . L i v e rr e s e c t i o n si n

c i r r h o t i cp a t i e n t s :a W e s t e r ne x p e r i e n c e .W o r l dJ S u r g1 9 8 6 ;1 0 : 3 1 1 - 3 1 7 .

2 . T h eL i v e rC a n c e rS t u d yG r o u po f J a p a n . P r i m a r yl i v e rc a n c e ri nJ a p a n : c l i n i c o p a t h o l o g i cf e a t u r e sa n d r e s u l t so f s u r g i c a lt r e a t m e n t .An n S u r g1 9 9 0 ;2 1 1 : 2 7 7 - 2 8 7 .

3 . B i s m u t hH , M o r i n oM , S h e r l o c kD , e t a l . P r i m a r yt r e a t m e n to fh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m ab y a r t e r i a lc h e m o e m b o l i s a t i o n .Am JS u r g1 9 9 2 ;1 6 3 ( 4 ) : 3 8 7 - 3 9 4 .

4 . I w a t s u k iS ,S t a r z lT E , S h e a h a nD G ,e t a l .H e p a t i cr e s e c t i o nv e r s u st r a n s p l a n t a t i o nf o r h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a .An n S u r g1 9 9 1 ;2 1 4 : 2 2 1 - 2 2 9 .

5 . R i n g eB ,P i c h l m a y rR , W i t t e k i n dC ,T u s c hG . S u r g i c a lt r e a t m e n to f h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a :e x p e r i e n c ew i t hl i v e rr e s e c t i o na n dt r a n s p l a n t a t i o ni n 1 9 8p a t i e n t s .W o r l dJ S u r g1 9 9 1 ;1 5 : 2 7 0 - 2 8 5 .

6 . I w a t s u k iS ,G o r d o nR D ,S h a wB W, S t a r z lT E . R o l eo f l i v e rt r a n s -p l a n t a t i o ni n c a n c e rt h e r a p y .An n S u r g1 9 8 5 ;2 0 2 : 4 0 1 - 4 0 7 .

7 . B i s m u t hH , A d a m R ,M a t h u rS , S h e r l o c kD . O p t i o n sf o re l e c t i v et r e a t m e n to fp o r t a lh y p e r t e n s i o ni n t h et r a n s p l a n t a t i o ne r a .Am JS u r g1 9 9 0 ;1 2 : 1 0 5 - 11 0 .

8 . N a k a s h i m aT , O k u d aK , K o j i r oM . P a t h o l o g yo f h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m ai n J a p a n :2 3 2c o n s e c u t i v ec a s e sa u t o p s i e di n 1 0y e a r s .C a n c e r1 9 8 3 ;5 1 : 8 6 3 - 8 7 7 .

9 . B i s m u t hH , H o u s s i nD , C a s t a i n gD . M a j o ra n d m i n o rs e g m e n t e c -t o m i e s R e g l e e si n l i v e rs u r g e r y .W o r l dJ S u r g1 9 8 2 ;6 : 1 0 - 2 4 .

1 0 . C a s t a i n gD , G a r d e nO J , B i s m u t hH . S e g m e n t a ll i v e rr e s e c t i o nu s -i n gu l t r a s o u n d - g u i d e ds e l e c t i v ep o r t a lv e n o u so c c l u s i o n .An n S u r g1 9 8 9 ;2 0 1 : 2 0 - 2 3 .

1 1 . B i s m u t hH . L i v e rt r a n s p l a n t a t i o n :t h eP a u l B r o u s s ee x p e r i e n c e .T r a n s p l a n tP r o c 1 9 8 8 ;2 0 : 4 8 6 - 4 8 9 .

1 2 . G u g e n h e i mJ , S a m u e lD , S a l i b aF , e t a l . U s e o fc y c l o s p o r i n ei nc o m b i n a t i o nw i t hl o wd o s es t e r o i d sa n da z a t h i o p r i n ei n l i v e rt r a n s -

p l a n t a t i o n .T r a n s p l a n tP r o c 1 9 8 8 ;2 0 : 3 .1 3 . O G r a d yJ G , P o l s o nR J , R o l l e sK , e t a l .L i v e rt r a n s p l a n t a t i o nf o rm a l i g n a n td i s e a s e :r e s u l t si n 9 3 c o n s e c u t i v ep a t i e n t s .An n S u r g1 9 8 8 ;4 : 3 7 3 - 3 7 9 .

1 4 . R i n g eB ,W i t t e k i n dC ,B e c h s t e i nWO, e t a l .T h er o l eo f l i ve r t r a n s -p l a n t a t i o ni n h e p a t o b i l i a r ym a l i g n a n c y .Ann S u r g 1 9 8 9 ;2 0 9 : 8 8 -9 8 .

1 5 . Yu k i K , H i ro ha sh iS , S a k a m o t oM , e t a l .G r o w t ha n d s p r e a do fh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a :a r e v i e wo f 2 4 0 c o n s e c u t i v ea u t o p s yc a s e s .C a n c e r1 9 9 0 ;6 6 : 2 1 7 4 - 2 1 7 9 .

1 6 . O k a m o t oE , T a n a k aN , Yakamana N , T o y o s a k aA . R e s u l t so fs u r g i c a lt r e a t m e n t so f p r i m a r yh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a :s o m ea s p e c t st o i m p r o v el o n g - t e r ms u r v i v a l .W o r l dJ S u r g1 9 8 4 ;8 : 3 6 0 -3 6 6 .

1 7 . H s uH C ,C h i o uT J ,C h e nJ Y , e t a l .C l o n a l i t ya n d c l o n a le v o l u t i o no f h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m aw i t h m u l t i p l en o d u l e s .H e p a t o l o g y1 9 9 1 ;1 3 : 9 2 3 - 9 2 8 .

1 8 . Z h o uX D, T a n g Z U ,Yu Y Q , e t a l . H e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a :s o m ea s p e c t s t oi m p r o v el o n g - t e r ms u r v i v a l .J S u r gO n c o l1 9 8 9 ;4 1 : 2 5 6 - 2 6 2 .

1 9 . I s m a i lT , A n g r i s a n iL ,G u n s o nB K ,e t a l .P r i m a r yh e p a t i cm a l i g -n a n c y : t h er o l eo f l i v e rt r a n s p l a n t a t i o n .B r J S u r g 1 9 9 0 ;7 7 : 9 8 3 -9 8 7 .

2 0 . P i c h l m a y rR , R i n g eB , L u c h a r tW, e t a l . R a d i c a lr e s e c t i o na n dl i v e rg r a f t i n ga s t h et w o m a i nc o m p o n e n t so f s u r g i c a ls t r a t e g y i nt h et r e a t m e n to f p r o x i m a lb i l ed u c t c a n c e r .W o r l dJ S u r g 1 9 8 8 ;6 8 : 6 8 - 7 7 .

Vo l .2 1 8e N o . 2

rezectie vs transplant

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