replantari extremitati amputate si parti moi avulsionate

7/28/2019 Replantari Extremitati Amputate Si Parti Moi Avulsionate

1/19

Replantri extremiti amputate i pri moi avulsionate

Prof. Dr. Ioan Lascr, Dr. Dragos Zamfirescu

1. Introducere

Amputaiile posttraumatice de extremiti sau amputaiile / avulsiile de pri moi suntgeneratoare de handicap morfologic i funcional important. Replantarea (reataarea) segmentuluiamputat, a nceput s fie aplicat n clinica n deceniul al aselea al secolului 20 dupa introducereatehnicilor i principiilor microchirurgiei reconstructive. Printre segmentele / prile organismuluicare pot fi amputate / avulsionate i ulterior replantate enumerm: n primul rnd membrul superior(amputaii la nivelul braului, cotului, antebraului, pumnului, minii i degetelor), i mult mai puinfrecvent membrul inferior, urechile, nasul, scalpul (uneori inclusiv cu pri din tegumentele feei),

penisul.Deoarece majoritatea cazurilor de amputaii au loc la nivelul membrului superior, replantarea

segmentelor amputate reprezint o parte important din chirurgia minii. Pentru efectuareaoperaiilor de replantare i revascularizare sunt necesare nu numai un chirurg plastician cu mareexperien n chirurgia minii i microchirurgie, dar i existena unei sli de operaii bine echipate

pentru microchirurgie, a unor asistente de sal i de secie bine antrenate, un sistem de urmrirepostoperatorie eficient i un serviciu de recuperare medical foarte bun. Numai n astfel de condiiise pot obine rezultate bune n replantri, una dintre cele mai dificile operaii din chirurgia minii imicrochirurgia reconstructiv.

2. Definiii

Amputaiacompleteste definit ca fiind detaarea complet a segmentului distal fr a existanici o conexiune ntre aceasta i pacient.

Amputaia incomplet reprezint detaarea incomplet a segmentului cu persistena uneiconexiuni tisulare foarte reduse (1/5 -1/8 din circumferina unui segment amputat sau fragmentetendinoase sau nervoase, dar care nu prezint suficiente conexiuni vasculare pentru a putea asigurasupravieuirea segmentului distal n lipsa unei intervenii reparatorii microchirurgicale).

Replantarea este definita ca reatasarea unui segment care a fost complet separat de corp,implicnd revascularizare segmentului amputat prin anastomozarea a cel putin unei artere i a 1-2vene, dar i recuperarea lui functionala. n cazul unei amputatii de membru, o definiie mai completadescrie replantarea ca fiind intervenia asupra segmentului amputat i bontului de membru, n care se

efectueaz: stabilizarea osoasa, refacerea structurilor neurotendinoase, a cel putin unei cai arteriale ia doua cai venoase, reperfuzand i reintroducnd astfel extremitatea reperfuzata n economiaorganismului.

Revascularizarea: reprezint reatasarea unui segment incomplet amputat (mai exist conexiuniprin diferite esuturi) la care s-a lezat axul vascular principal. Ea presupune repararea vascularnecesar pentru a preveni apariia necrozelor la nivelul segmentului amputat. Uneori necesit doaranastomoza arterial, rentoarcerea venoas fiind asigurat de plexul subdermal situat n puntea deesut ce face legtura cu corpul.

3. Istoric Replantarea extremitailor amputate de cine a fost utilizat de pionierii chirurgiei vasculare ca un

model experimental pentru a demonstra viabilitatea anastomozelor vasculare.

1


2/19

n 1889: Jassinowschi folosete sutura fin pentru repararea vaselor, sugernd c sutura s nupenetreze intima.

n 1903: Hopfera replantat piciorul din spate la cini. El a obinut o limita de supravieuire amembrului amputat cuprinsa ntre 1 i 10 zile.

n 1908: Carrela extins aceste cercetri obtinnd o supravieuire mai buna, ntre 10 i 22 de zile. n 1960:Lapchinsnski a raportat succesul obinut n replantarea extremitaii amputate a unui cine,

retrezind interesul pentru chirurgia replantrii. El este cel care a perfuzat extremitatea cu soluie

Ringer lactat heparinizat i a conservat-o la 2-4 grade C. n 1960: Snyderi colaboratorii lui au obinut rezultate similare cu Lapchinsnski, confirmrile lor

fiind eseniale pentru acceptarea chirurgiei replantrii. n 1960: Jacobson i Suarez introduc microscopul operator n chirurgia vascular, practicnd

anastomoza vaselor sangvine cu diametrul sub 1,6 mm. Pe 23 mai 1962 Malt din Boston a replantat braul drept al unui biat de 12 ani. Fixarea

humerusului s-a facut cu o broa intramedular, artera brahial i venele colaterale au fost suturatecu Mersilene 6/0, iar nervii au fost suturai. Postoperator braul biatului a supravieuit. Urmndraportul amnunit al acestui caz s-au realizat replantri de succes ale membrelor amputate nmulte ri, progresnd spre antebra, articulaia minii i mijlocul palmei. Raportarea cazului s-a

facut n 1964. n noiembrie 1962, Harold Kleinert a anastomozat cu succes o arter digital folosind fir demtase 7-0, n cazul unui police strivit, realiznd prima revascularizare digital.

Primul caz clinic de replantare de bra a fost raportat n 1963 de Chen i colaboratorii n ChineseMedical Journal, dar acest articol nu a fost cunoscut n afara Chinei.

n 1965 Tamai i Kamatsu au replantat cu succes un police complet amputat la un mainist de 28de ani. Osul a fost fixat cu broe Kirschner n X, tendonul extensorilor suturat, iar anastomoza a 2artere digitale i 2 vene dorsale s-a realizat sub microscopul optic, utiliznd nailon 8/0.

n 1969, Cobbett a realizat primul transfer liber de haluce - police la om (Journal of Bone and JointSurgery).

n 1970 au aprut i au nceput s conlucreze centrele de replantare i laboratoarele demicrochirurgie. S-au definit indicaiile i tehnicile de replantare. n acelai timp, tendina deamnare a reparrii nervului i a tendonului la cteva luni dup stabilizarea scheletului i realizarearevascularizrii, a fost abandonata.

n urmtorii ani, numeroase centre microchirurgicale din ntreaga lume au raportat rate de succesn replantri de peste 80-90%. Aceste succese au fost posibile datorit dezvoltrii tehnologice ndomeniul microscoapelor operatorii, al materialelor de sutur (fire i ace), precum i alinstrumentelor microchirugicale. Un rol deosebit n obinerea succeselor microchirugicale l-a avut

bineneles i experiena cptat de microchirurgi. Autotransplantul extremitailor sau replantareaacestora reprezint un act chirurgical care a salvat de la mutilare mii de traumatizai n ultimii 40de ani.

n etapa actual s-a trecut la o abordare mai complex asupra a ceea ce nseamn un succes nreplantri. Se consider c doar o reuit a anastomozelor vasculare, cu supravieuirea tisular asegmentului replantat, fr obinerea unor rezultate funcionale corespunztoare, nu poate ficatalogat ca un succes. Esenial este obinerea unui rezultat funcional bun din punct de vedere alsensibilitii i mobilitii segmentului replantat.

4. Etapa prespitaliceasc:

Pentru ca intervenia chirurgical de replantare s aib loc este necesara o conlucrare strnsntre centrele de microchirurgie, antrenate pentru aceast intervenie laborioasa i echipele de primajutor sosite la locul accidentului. Acestea trebuie s aib o atitudine corect att fat de pacient cti fa de extremitatea amputat.

2


3/19

4.1. Primul ajutor la locul accidentului

La locul accidentului conduita impune aprecierea strii pacientului i o atitudine corect fa debontul proximal i de segmentul amputat. Primul ajutor are ca scop att asigurarea imediat afunciilor vitale, cat i transportarea n urgent maxima a pacientului i extremitii amputate ntr-uncentru de replantare. ntotdeauna primeaz viata pacientului fa de o ipotetic replantare. n cazul n

care acesta este n afara oricrui pericol vital, el va fi transportat de urgenta la cel mai apropiatcentru de replantare. Daca starea lui este instabila, va fi dus la cel mai apropiat centru medical undeva fi reechilibrat, reevaluat i apoi trimis la un centru de microchirurgie .

Atitudinea fata de bontul proximaldepinde de nivelul amputaiei. Oprirea sngerrii se face(dup realizarea unei toalete minime a plgii) prin pansament compresiv i poziie elevata nleziunile distale de articulaia pumnului i prin garou hemostatic (notnd exact ora montrii) nleziunile situate proximal de articulaia radiocarpiana. Clamparea vaselor este contraindicatadeoarece determina leziuni care impun scurtarea acestuia, ngreunnd tentativa de reconstrucievasculara.

Atitudinea fat de segmentul amputateste unul din factorii importani ce influenteaza deciziade replantare. Cutarea imediata i gsirea lui reprezint gestul primordial care trebuie fcut de

oricare dintre cei aflai n vecintatea unui astfel de accident. Dup gsirea lui, segmentul amputat vafi splat cu soluie Ringer sau ser fiziologic apoi refrigerat la 4 grade C. Exista doua modele deconservare i transport ale segmentelor amputate:

nvelirea acestuia n pansament umed (solutie Ringer sau ser fiziologic), introducereantr-o punga nchisa ermetic i imersia n amestec de apa cu gheat (2/3 ap i 1/3 gheat)

Imersia segmentului amputat ntr-o pung cu una dintre soluii i plasarea pungii nghea

Noi recomandm metoda prezervrii prilor amputate prin nvelirea n comprese umezite,plasarea ntr-o pung de plastic nconjurat de ghea. Alti autori prefera a doua metod, deoareceeste usor de priceput de catre cei neavizai, exclude degertura esuturilor, acestea nevenind ncontact direct cu gheata, compresele nu stranguleaz segmentul amputat i maceraia secundarimersiei nu pune probleme. Urbaniak prefer metoda imersiei i raporteaza o rat egal a reuiteireplantrilor. n orice caz este contraindicat contactul direct al esuturilor cu gheata ntruct se

produc pierderi de electrolii i scderea osmolaritatii celulare, cu afectarea viabilitaii celulare.Necesitatea refrigerrii extremitii amputate ine de fiziopatologia esuturilor aflate n

ischemie acut, rata degradrilor tisulare fiind direct proporional cu temperatura mediului ambiant.La o temperatur normal rata degradrii esuturilor ischemiate este mai mare comparativ cuesuturile ischemiate meninute la o temperatur de 4 grade C (limita de supravieuire biologicacelular). Cronometrnd timpul de ischemie acut a segmentului amputat din momentul produceriiaccidentului, acesta va avea ntotdeauna doua componente: timpul de ischemie la cald i timpul deischemie la rece. Cu cat timpul de ischemie la cald va fi mai scurt, cu att rata degradrilor tisulareva fi mai mica, iar ansa de reuita a replantrii va fi mai mare. Cnd timpul de ischemie la cald esteegal cu cel de ischemie la rece rata replantrilor reuite este egala cu rata eecurilor. Cnd timpulrefrigerrii la cald este dominant reuita replantrii i chiar indicaia acesteia devin discutabile.

Ideal ar fi ca dupa o conservare riguroasa s se realizeze un transport rapid care s sencadreze n 6 ore pentru amputatii majore i n maxim 24 ore pentru degete.

4.2. Evaluarea i stabilizarea pacientului ntr-un centru nespecializat:Pacienii politraumatizati cu funciile vitale afectate sunt transportai de urgen la cel mai

apropiat spital. Aici se va efectua reevaluarea i stabilizarea lor. Se asigur permeabilitatea cilorrespiratorii i o cale de abord venos la nivelul membrului indem ct mai aproape de articulaia

cotului. Se administreaz ser antitetanic, analgezice i antibiotice cu spectre larg. Deoarece pacientuleste un presupus candidat la replantare i deci va beneficia de anestezie generala nu i seadministreaz nimic per os.

3


4/19

Dup stabilizare pacientul este trimis la centrul de chirurgie reparatorie, decizia de replantarefiind luata doar de medicul specializat n chirurgia minii.

5. Interveniile n centrul de replantare:

Replantarea ca intervenie chirurgical reclam condiii speciale de lucru att din punct devedere al dotarii materiale ct i cel al dotarii umane. Dei exist destul de muli chirurgi antrenatimicrochirurgical, totusi replantrile i revascularizarile sunt efectuate cu mult mai mare succes ncentrele specilizate n care exist n permanen echipe formate din microchirurgi i asistente specialantrenai, sli de operaii special dotate tehnic, anesteziti i un centru de recuperare specilizat.

Rezultatele imediate se datoreaza performanei microchirurgicale, pe cnd cele funcionale sedatoreaza corectitudinii n repararea osteo-neuro-tendinoasa. Chirurgul care practic acest tip deintervenii trebuie pe de o parte s cunoasc particularitile anatomice ale membrului superior,dar s i stpneasc tehnicile de chirurgia minii, chirurgie ortopedic, reconstructiv imicrovascular . Pregatirea ca i chirurg de chirurgia minii il ajuta pe operator la stabilirea corecta indicaiei de replantare, la evaluarea preoperatorie a pacientului, la repararea corect a elementelor

lezate (oase, tendoane, nervi) elemente importante pentru obinerea unor rezultate functionale bune.Microchirurgul care practic astfel de intervenii trebuie s aib experien n clinic dobandit dupzeci de ore de antrenament n laboratorul de microchirurgie experimental, timp n care i-a nsuittehnica microchirurgical i a realizat anastomoze pe vase de 1 mm obtinnd patena vascular n

peste 90% din cazuri. Important este ca aceast pregatire sa nu se termine odata cu primul succes nreplantare; chirurgul care face rar astfel de operatii trebuie sa se antreneze n continuare n laborator.

Instrumentarul folosit n microchirurgie este de tip special. El se compune din pense, portac,foarfec de microchirurgie, clipsuri, aproximator, microirigator. Firele folosite la suturile dinmicrochirurgie sunt de tip monofilament neresorbabil, de diferite dimensiuni( 8-0, 9-0, 10-0, 11-0) nfuncie de mrimea vaselor i nervilor (11-0 se folosesc la copii i la vasele limfatice). Parteamicrochirurgical a interveniei se efectueaz sub lupe care mresc de 3,5-4,5 X (pentru disectie i

explorare) i sub microscop operator care mrete de 20X i care poate fi dotat cu dou posturi,spion pentru asistent i camera video.Odat sosit la camera de gard pacientul este reevaluat cu grij pentru descoperirea

eventualelor injurii ce nu au fost identificate pn acum. Este responsabilitatea chirurgului dereplantare s decid dac starea traumatizatului permite o intervenie chirurgical major fr risculde a-i pierde viata sau ntreg membrul superior, adic dac exist indicaie de replantare.

Replantarea cuprinde mai multe etape: Etapa preoperatorie.

Etapa operatorie cu timpii operatori principali

Etapa postoperatorie de urmrire a evoluiei pacientului

5.1. Etapa preoperatorie

Etapa preoperatorie const n stabilirea antecedentelor patologice ale traumatizatului, atipului de anestezie i realizarea investigaiilor clinice i paraclinice dac pacientul vine direct dela locul accidentului.

Tot acum se realizeaz de ctre medicul specialist evaluarea extremitii i a bontului deamputaie n vederea stabilirii indicaiei de replantare.

Pentru a scurta timpul de anestezie se poate realiza i toaleta chirurgicala primara aextremitii amputate, cu identificarea structurilor vasculonervoase sub MO.

n camera de gard: Se instaleaz cel puin o cale de abord periferic Se monitorizeaz pulsul, TA, diureza Se ncepe reechilibrarea hidroelectrolitic

4


5/19

Se face profilaxie antitetanic i prima doz dintr-un antibiotic cu spectru larg Examene radiologice de fa i profil ale zonei traumatizate (bont proximal i

extremitate distal) Se recolteaz snge pentru hemoleucograma, coagulograma, stabilirea grupei sangvine Se stabilesc antecedentele personale patologice ale bolnavului Se fac consulturi interdisciplinare dac este necesar Se stabilesc indicaiile i contraindicaiile de replantare Bontul de amputaie se spal cu ser fiziologic sau soluie Ringer steril, apoi i se va

aplica un pansament steril compresiv. De regul, sngerarea nu este foarte severntruct vasele se contract dup secionarea complet, astfel nct pentruhemostaz sunt suficiente pansamentul compresiv i poziia elevat a bontului. Se vaevita folosirea garoului deoarece poate agrava ischemia i leziuni le vasculare.

Se stabilete tipul se anestezie, n funcie de nivelul amputaiei i starea general apacientului. Se poate opta pentru anestezie regional sau general.

5.1.1. Selectia pacienilor

Desi s-a ncercat stabilirea unor criterii riguroase de selectare a pacientilor, decizia de areplanta un segment amputat nu este usor de luat. Factorii care trebuie luai n considerare suntmorbiditatea predictibila a pacientului, sansa estimata de succes i rezultatul functional alsegmentului replantat. Trebuie ca functia anticipat s fie mai bun sau cel putin egal cu cea pe carear putea s o obtin prin realizarea unui bont de amputatie sau folosirea unei proteze, desi perceptia

psihologic a prezentei segmentului replantat reprezint un factor important ce trebuie luat n seam.Stabilirea riguroas a indicaiilor i contraindicaiilor este absolut necesar pentru asigurarea

succesului replantrii unui segment amputat, ignorarea sau abordarea cu superficialitate ducndconstant la eec, deseori antrennd riscul vital. Intervenia de replantare se poate practica cu succesla orice vrst i pentru orice nivel al amputaiei, de la baza unghiei i pn la nivelul umrului, nsluarea deciziei de replantare trebuie efectuat de un chirurg experimentat n microchirurgia minii,

care s evalueze corect ansele de reuit, ce implic o buna recuperare funcional.

5.1.2. Indicaii i contraindicaii de replantare

Indicaiile de replantare a unui segment amputat de membru superior sunt condiionate decteva grupe de factori:

Statusul biologic al pacientului. Timpul de ischemie Modalitatea de conservare a segmentului amputat Nivelul amputaiei Mecanismul amputaiei Natura i severitatea leziunilor Motivaia pacientului

Starea general a pacientului:Starea general a pacientului trebuie s fie stabil pentru a suporta o intervenie chirurgical de o

asemenea amploare. Deseori pacienii cu amputaii sunt politraumatizai, cu leziuni multiple isevere ale organelor interne, n oc traumatic cazuri n care prioritar este reanimarea i meninerealor n viat. Dac stabilizarea pacientului se poate realiza n timp util, segmentul amputat esterefrigerat la 4 grade C i intervenia de replantare este amnat pn n momentul n care starea

pacientului o permite. n cazul pacientului cu leziuni multiple, dar care nu pun viaa n pericol,operaia de replantare are prioritate. Bolile severe care n mod clasic contraindicau replantarea (TBC,DZ) nu sunt folosite ca veto n aceste situaii.

5


6/19

Vrsta pacientului:Vrsta naintata a pacientului nu reprezint o contraindicaie absolut. Au existat pacieni cu

vrste peste 65 de ani la care rezultatele unei replantri au fost comparabile cu cele ale unor subiecimai tineri. Concluzia este c nu vrsta pacientului conteaz, ci cea a arterelor pacientului. Vrstainfluenteaz indicaia de replantare prin : Starea sistemului vascular - Anastomozele vasculare prezint un grad crescut de dificultate att

n cazul copiilor, datorit calibrului mic al vaselor i riscului crescut de vasospasm, ct i n cazuladulilor datorit aterosclerozei.

Capacitatea de regenerare a nervilor - Copii i adulii tineri sunt cei mai buni candidai laintervenia de replantare datorit capacitaii mari de regenerare nervoas, prezentnd n final o

bun recuperare a funciei motorii i senzitive. La adult nervii regenereaz cu o viteza de 1mm/zi, aceasta scznd progresiv cu vrsta. Astfel pentru o replantare la nivelul braului,regenerarea nervoas dureaz ntre 1 an i 1 an i jumtate.

Patologia asociat - Antecedentele patologice ale pacientului pot influena decizia de replantare,datorita creterii riscului de apariie a complicaiilor anestezice i chirurgicale. De asemeneaantecedentele psihiatrice ale pacentului trebuie luate n considerare deoarece recuperareafuncional dup replantare este un proces de lung durat ce necesit compliana pacientului.Acest tip de intervenii s-au efectuat i la pacienii tineri cu tulburri psihice minore.

Tipul i timpul de ischemie:Tipul i timpul de ischemie dein un rol important n stabilirea indicaiei sau a

contraindicaiei unei replantri. Timpul de ischemie este diferit n funcie de nivelul amputaie(major - proximal de nivelul carpian, minor - distal de acesta, respectiv degete). Se consider ctimpul de ischemie cald nu trebuie s depaseasc 6-8 ore n amputaiile majore i 12-18 ore n celemici, iar timpul de ischemie rece acceptat este de 8-16 ore pentru segmentele mari, i 18-30 de ore(pn la 48 ore) pentru cele mici. Nici timpul maxim de ischemie cald i nici cel de ischemie recenu au fost nc bine stabilite. Chiu, Chen i Choi au raportat replantri reuite dup 33 ore deischemie cald i 42 de ore de ischemie rece. Au fost raportate cazuri de degete replantate i la peste40-48 de ore de ischemie rece, precum i o mn replantat dup 54 de ore de ischemie rece.

Detaarea unui segment de organism este urmat de apariia leziunilor tisulare ischemice ce potmerge pn la necroza tisulara. Gradul leziunilor ischemice este direct proporional cu timpul deischemie i temperatura mediului ambiant. O temperatur crescut a mediului ambiant meninemetabolismul tisular la nivel crescut ducnd la epuizarea rapid a rezervelor energetice ale celulei icrescnd riscul de apariie a necrozei. Pe de alt parte o temperatur prea sczut afecteazviabilitatea celulelor.

Nivelul amputaiei:Nivelul leziunii este unul din cei mai importani factori ce influenteaz decizia de replantare.

Rezultatele bune din punct de vedere funcional se obtin n replantarile digitale dincolo de inseriaTFS, ale policelui i cele din zonele III IV (de la nivel mediopalmar n treimea distalantebraului). Funcionalitate variabil s-a obinut n replantrile de bra din 1/3 distal i 1/3 medie

precum i n cele din zonele I II. Limitate ca funcionalitate sunt replantrile de la nivelularticulaiei radiocarpiene i articulaiei cotului.

Mecanismul amputaiei:Amputaiile traumatice se pot realiza prin trei mecanisme principale:1. taiere sau diateza - prezint leziuni vasculare localizate care pot fi uor excizate sub

microscopul optic permind o bun anastomoza i scznd riscul apariiei trombozei2. smulgere sau avulsie - realizeaz leziuni ale axului principal vascular dar i al colateralelor

lui, precum i afectrii nervoase ntinse

3. strivire - implic i ea injurii ntinse ale intimei vasculare ce depesc aria plagii, precumi distrucii musculare i nervoase ce influeneaz indicaia de replantare

6


7/19

Amputaiile prin tiere au indicaie de replantare absoluta. La cele prin avulsie i strivire se inecont de fora agentului vulnerant i gravitatea traumatismului. n practic mecanismul de producereeste de cele mai multe ori mixt, cu predominena unuia dintre ele.

Natura i severitatea leziunilor:Natura i severitatea leziunii sunt determinate de mecanismul de producere. Pentru a aprecia

corect gradul lor este necesara examinarea cu atenie la microscopul optic a structurilor bontului i aextremitii amputate.

Leziunile intimale sunt cele care determin apariia trombozei, una din complicaiile de temutale replantrii.

Leziunile nervoase influenteaz recuperarea funcional a segmentului amputat i pot constituicontraindicaia de replantare n amputaiile prin avulsie ce determina smulgerea plexului brahial dela nivelul emergenei din gurile intervertebrale.

Leziunile osoase: n cazul membrului superior scurtarea osoas poate permite o bunrecuperare funcional.

Distrugerile musculare ntinse din traumatismele prin strivire afecteaz recuperarea funcionala membrului afectat, dei exist variate posibiliti de reconstrucie secundar (transferul libermuscular, grefele tendinoase).

Motivaia i inteligena pacientului:Motivaia pacientului de a face fa att interveniei chirurgicale, ct mai ales procesului

complex i de durat a recuperrii, este un alt factor care influeneaz indicaia de replantare. Ea inede criterii estetice, dar i profesionale. Se cunosc n literatur cazuri de replantare a unui singur degetdeoarece de acesta depindea ndeplinirea ndatoririlor profesionale.

Indicaie absolutde replantare au amputaiile de: Police la orice nivel, chiar i la nivelul falangei distale (policele realizeaza mai mult de jumtate

din funcia minii) Un singur deget distal de inseria tendonului flexor superficial Amputaii digitale multiple - degetele III i IV (care asigur o pens digito-digital mai bun) au

prioritate la replantare fa de extremele II i V Zonele de la IV la VI (amputaia de mn transmetacarpian, de pumn, de antebra la orice nivel) Cot si proximal de cot (doar pentru traumatismele tip ghilotin sau avulsii moderate) Orice segment la copii

Contraindicaiile absolute sunt: Injurii asociate severe - politraumatism cu risc vital Zone de leziuni extensive: striviri masive si leziuni etajate

Antecedente patologice: boli sistemice severe sau cronice care nu permit anestezie de lungdurat Boli sistemice persistente: neoplazici, LES, vasculite, aterosclerotici (contraindicaia se

restrnge doar la vase cu leziuni aterosclerotice severe) Instabilitatea emotionala Transport inadecvat: contact direct cu gheata mai multe ore Timp prelungit de ischemie cald

o Peste 6-8 ore pentru amputaiile proximal de nivel carpiano Peste 18 ore pentru degete (ali autori spun peste 24 ore)

Timp de ischemie receo

pentru amputaiile proximale de peste 12-14 oreo pentru degete de peste 48 ore

Deget individual la un adult, proximal de inseria TFS (brbai) (contraindicatia se restrngedoar la index i deget V)

7


8/19

n realitate toate aceste contraindicaii nu sunt chiar absolute.

Contraindicaiile relative sunt: Vrsta peste 60 de ani (vrsta n sine nu este o barier - conteaz mult mai mult vrsta arterelor) Strivire moderat sau smulgere Amputaie prin desmanuare Leziuni de avulsie prin verighet Leziuni etajate Amputaia unic a degetului II sau V mai ales proximal de inseria TFS Grad nalt de contaminare a plgii Antecedente patologice: infarct miocardic recent, ulcer peptic (contraindic heparinizarea), boli

sistemice preexistente Leziuni posttraumatice sau postoperatorii preexistente la nivelul zonei de amputaie n amputaii multiple, segmentul liber cel mai bun este replantat pe bontul cel mai bun, n poziia

optim pentru maximum de recuperare funcional n perspectiv

5.2. Etapa operatorie:n scopul scurtrii timpului de ischemie este necesar ca echipa de chirurgi care va

practic replantarea s se subdivid n dou echipe: prima se va ocupa de pregtireasegmentului amputat, iar cea de-a doua de pregtirea bontului. Se identific pediculiineurovasculari i se realizeaz toaleta chirurgical primar. n funcie de nivelul plgii i demecanismul de producere se stabilete suita reparatorie: osteosintez, tendonorafie, repararemuscular, anastomoze vasculare i neurorafie.

5.2.1. Identificarea i marcarea structurilor neurovasculare la nivelulcelor dou segmente:

Structurile neurovasculare la nivelul celor dou segmente se vor identifica i marca cu fire,naintea debridrii plgilor, pentru a evita traumatizarea lor n timpul exciziei esuturilordevitalizate. n principiu identificarea vaselor este cea care pune probleme din cauza structuriimai puin ferme a acestora. Se vor marca venele evidente, iar cele inaparente se vor identifica fiedup lavajul cu ser heparinat, fie dup restabilirea circulaiei arteriale.

5.2.2. Toaleta chimic i chirurgical:

Toaleta minuioas a plgii este esenial datorit prezenei corpilor strini i a esuturilorischemiate, care prin necrozare vor genera infecii i tromboze, compromind nu numaiviabilitatea membrului replantat, ci i viaa pacientului. Dup toaleta chimic obligatorie, prin

splare abundent cu ser fiziologic sau soluie de cloramin, se practic toaleta chirurgicalprimar. n general prin toalet chirurgical primar se ntelege transformarea unei plgiposttraumatice considerat poluat ntr-o plag chirurgical nepoluat. Excizia trebuie fcut nesut sntos, att pe transa de seciune a segmentului amputat, ct i pe transa de seciune asegmentului proximal. Se excizeaz de la suprafa spre profunzime toate esuturile contuze saucontaminate regulariznd astfel transele de seciune ale celor dou bonturi. Se ndeparteazmarginile cutanate fr a menaja poriunile cu viabilitate incert.

Excizia maselor musculare traumatizate este cu att mai mare cu ct amputaia a avut locmai proximal (segmentul amputat conine o mas mai mare de esuturi, ce se degradeaz rapid ntimpul ischemiei) i cu ct durata ischemiei este mai mare. Astfel dac la mn excizia selimiteaz doar la fragmentele musculare contuzionate sau contaminate, n amputaiile nalte de

antebra sau de bra, datorit timpului lung de ischemie cald, se pstreaz uneori doar acelegrupe musculare care in de micrile elementare, sacrificnd toate celelalte grupe muscularechiar dac nu sunt lezate (elementarizarea musculaturii Brunelli n replantrile nalte), pentru aconcentra volumul sanguin circulant, restabilit prin replantare la nivelul extremitii, doar ctre

8


9/19

esuturile restante. Aceasta manevr creste ansa de supravieuire a maselor musculare esenialece au fost conservate i diminueaz semnificativ absorbia produilor toxici de metabolism.

Bonturile osoase se modeleaz minuios, iar eschilele neviabile flotante sau cele carejeneaz osteosinteza vor fi ndeprtate. Scurtarea segmentelor osoase poate facilita multintervenia, prin micorarea defectului relativ vasculonervos.

Excizia bonturilor tendinoase se va limita doar la poriunea contuz. Dac s-a realizatscurtarea osoas tendoanele se vor scurta proportional.

Fasciotomiile sunt obligatorii att pentru segmentul proximal, ct i pentru cel distal.Uneori se practic incizii Meyer pe tegumentul segmentului amputat (mn, antebra) pentru aasigura un drenaj mai rapid al edemului, ce se instaleaz n primele 3 zile postoperator.

Dup excizia esuturilor devitalizate se ncepe reconstrucia membrului prin refacerea oaselor,tendoanelor, vaselor i nervilor. Aceast ordine nu este obligatorie ea variind n funcie de nivelulamputaiei i de mecanismul care a produs-o.

5.2.3. Osteosinteza:

Osteosinteza reprezint primul timp operator. Restabilirea continuitii osului este o etapimportant a replantrii deoarece, corect practicat, uureaz mult anastomoza vaselor. n caz

contrar, micrile segmentului distal vor induce vasospasmul crend astfel condiii favorabilepentru apariia trombozei.Frecvent, nainte de practicarea osteosintezei este necesar scurtarea scheletal. Scopul

acesteia este de a permite o anastomoz vascular netensionat atunci cnd leziunile intimalentinse au impus rezecii vasculare ample, scurtarea scheletal fiind de preferat nainteagrefelor venoase. De regul la nivelul degetelor se practic scurtri de 0,5-1 cm, iar la nivelulantebraului de 2-4 cm, gradul scurtrii scheletale depinznd de mecanismul traumatizant (estemult mai mare n amputaiile prin strivire i avulsie, putnd ajunge pn la 15 cm). Dac amputaiase produce la nivelul articulaiei radiocarpiene, se excizeaz nti primul rnd de oase carpiene(scafoid, lunat, trapez), se scurteaz radiusul i ulna i apoi se fixeaz articulaia.

Metoda de osteosintez trebuie s fie: simpl, practic, atraumatic i s nu implice

articulaiile adiacente. Se cunosc i se folosesc numeroase metode de osteosintez: cu 1 sau 2 broe Kirschner intramedulare axiale cu o broa K intramedular axial i o broa oblic pentru a preveni rotaia cu 2 broe K ncruciate plac cu uruburi sutura osoas

Cea mai facil i mai utilizat metod n replantri este cea care folosete 1 sau 2broe Kischner axiale intramedulare, datorit simplitaii i rapidiii tehnicii. Osteosinteza cu 2broe Kirschner ncruciate este folosit mai ales cnd se urmrete obinerea uneiartrodeze sau la nivelul articulaiei pumnului.

Pentru fixarea radiusului, ulnei i humerusului poate fi folosit osteosinteza cu plac iuruburi, care asigura o fixare mai bun a osului, dar prelungeste timpul operator, cu prelungireacorespunztoare a timpului de ischemie i traumatizarea suplimentar a osului, amplificndreacia local inflamatorie.

n amputatiile cu traiect la nivelul articulaiilor digitale este indicat folosirea artrodezei cufixarea articulaiei n poziie funcional. Articulaia metacarpofalangian este fixat de artrodezala 20-300, articulaia proximal interfalangian la 40-500, iar articulaia interfalangian distal la15-200. Policele este fixat de artrodeza cu articulaia metacarpofalangian la 25 0, iar cu ceainterfalangian la 200.

5.2.4. Tendonorafia:Imediat dup practicarea osteosintezei, n scopul creterii gradului de stabilitate, sunt

reparate tendoanele, mai nti extensoare apoi flexoare. Ordinea de reparare a tendoanelor poate fi

9


10/19

modificat n funcie de mecanismul de producere a leziunii. n amputaiile de deget, spreexemplu, produse prin taiere se repar nti tendoanele flexorilor.

Atitud inea recomandat este de reparare primar a tuturor leziunilor tendinoase, cuurmtoarele avantaje:

scurtarea perioadei de vindecare i a perioadei de incapacitate de munc realizarea condiiilor necesare pentru meninerea supl a articulaiei precum i

condiii reduse pentru formarea aderenelor peritendinoase

mobilizare precoceAtunci cnd acest lucru nu este posibil, repararea secundara a tendoanelor se practica ncondiii de siguran la 3 luni de la replantare.

Cu excepia cazurilor de amputaie cu grad nalt de contaminare a plgii, reparareamuchilor se realizeaz per primam. Cnd secionarea s-a produs la nivelul jonciunii musculo-tendinoase, tendonul este ngropat" n masa muscular.

5.2.5. Anastomozele vasculare:

Repararea vascular este a treia etap i este indicat a se efectua ct mai repede, de eadepinznd viabilitatea segmentului amputat. naintea practicrii anastomozei, cele dou capete

vasculare sunt nc o dat inspectate sub microscopul optic. Orice leziune intimal va impunerezecia captului vascular pn n esut sntos, dup care se verific fluxul sangvin la nivelulsegmentului proximal.

Metoda folosit cel mai frecvent n interveniile de replantare este anastomoza termino-terminal, ntruct asigur un flux sanguin crescut i continuu care este imperios necesar dup

perioada de ischemie prin care a trecut segmentul amputat.

Etapele realizrii anastomozei termino-terminale sunt :1. Pregtirea capetelor vasculare ce urmeaz a fi suturate const n rezecia stratului

periadventicial pentru a nu se interpune ntre punctele de sutur i a favoriza procesul de tromboz.Aceast etap se realizeaz mai usor la nivelul arterelor dect al venelor, deoarece n cazul acestora dinurma adventicea este mai aderent la tunica medie, iar stratul muscular mai slab dezvoltat.Periadventicea rmas se retract lsnd o poriune liber din peretele vascular ce urmeaz a fi suturati permind vizualizarea lumenului.

2. Irigarea lumenului vascular cu soluie salina heparinizata pentru a ndeprta orice tromb saurest de adventice.

3. Poziionarea capetelor vasculare prin clamparede apropiere astfel nct tensiunea ntre celedou capete s fie normala. Se realizeaz cu ajutorul aproximatorului vascular n care se prinde iniialcaptul proximal al arterei i apoi cel distal (n cazul venelor ordinea este invers). Trebuie avut grijca ntre clapele clipsurilor vasul s nu fie torsionat i nici introdus mult n interiorul lor (aceasta nu armai permite ntoarcerea uoara a aproximatorului cnd se trece la sutura peretelui posterior).

4. Dilatarea mecanica a lumenului este util pentru a preveni spasmul posttraumatic i a stabilicongruena celor dou capete vasculare cnd exista o diferena de diametru vascular. Deoarece poateproduce leziuni ale intimei se evit de cte ori este posibil.

5. Reinspecia vasului sub MO n scopul identificrii leziunilor vasculare (cianoza pereteluivascular, prolapsul intimei sau mediei n lumen, decolarea intimei, friabilitatea pereilor vasculari) carear impune o rezecie vasculara mai larg.

6. Sutura capetelor vasculare. n microchirurgia vascular se utilizeaz n special sutura simplcu fire ntrerupte. Selecia materialelor de sutur se face n funcie de diametrul vasului: fire 11/0

pentru vasele cu diametru de 0,3 0,5 mm; fire 10/0 pentru vasele cu diametru de 0,6 0,9 mm; fire9/0 pentru vasele cu diametru de peste 1 mm.

Sutura se realizeaz prin trecerea firului fat de transa liber la o distant egal cu de dou ori

grosimea peretelui vascular. Pentru a evita rsucirea sau alunecarea segmentelor anastomozate seutilizeaz una din tehnicile de sutura cu 2 sau 3 puncte de fixare. Distanta dintre punctele de suturatrebuie sa fie egal, de regul fiind suficiente 6-8 puncte de sutur pentru un vas cu diametru de 1 mmi 10-12 puncte pentru vasele mai mari. Nu trebuie folosite fire n exces deoarece se produce

10


11/19

ngustarea vasului crescnd riscul de tromboz. n cazul venelor se folosete totui un numr mai marede puncte de sutur dect n cazul arterelor pentru a realiza o apropiere mai buna a capetelorvasculare, pereii acestora fiind mai subiri.

7. ndeprtarea aproximatorului prin deschiderea clipsurilor n ordinea n care au fost aplicate,este urmat de reluarea fluxului circulator. Repermeabilizarea arterial se urmrete circa 15 minute ieste evideniat clinic prin:

Roeaa i turgescena tegumentelor

Prezena pulsului capilar Elasticitatea esuturilor moi Apariia sngerrii venoase la nivelul esuturilor revascularizate Testul umplerii trebuie efectuat cu multa blndee i numai cu indicaii stricte deoarece este

traumatizantComplicaiile care pot aprea dup practicarea anastomozei sunt:

Nereluarea fluxului sanguin datorit unorfactori tehnici i/sau hemodinamici Factorii tehnici sunt: suturarea mpreun a pereilor anteriori i posteriori,

manipularea brutal a vaselor, diferena mare de calibru ntre cele dou capetevasculare, sutura n tensiune, rsucirea vasului, presiune mare exercitat declipsul arterial.

Factorii hemodinamici sunt: trombus n zona de anastomoz sau la nivelul deaplicare al clipsului, vasospasmul, turbulena fluxului sanguin,hipercoagulabilitatea, acidoza, hipovolemia, frigul, vasoconstrictori circulani.

Sngerarea la nivelul tranei de anastomozCauza eecului trebuie identificat cu precizie i ct mai repede cu putin. n caz de tromboz,

dac lungimea vasului o permite, se practic reanastomoza, sau se utilizeaz o gref venoas.Apariia sngerrii la nivelul tranei de sutur impune fie o tamponare blnd a zonei de

anastomoz, fie aplicarea a nca unui punct de sutur.Frecvent, datorit leziunilor intimale care au impus rezecii vasculare ntinse, nu este

posibil realizarea unei anastomoze termino-terminale netensionate. n aceste situaii, pentru

restabilirea continuitii vasculare, se recurge la o serie de artificii tehnice: scurtarea osoasa transpoziia arterial - de exemplu, transpoziia unei artere digitale de la degetul

adiacent la degetul replantat autogrefa venoas:

se pot utiliza vene de pe faa dorsal a degetului adiacent, vene dorsale aleminii i piciorului, venele cefalic i bazilar, vene tributare sistemuluisafen; grefa venoas utilizat nu trebuie s fie prea lung deoarece, dupanastomozare, se va ondula i rsuci producnd perturbri ale fluxului sangvin;

diferena dintre diametrul arterial, de regul mai mic, i cel al grefei venoase

poate fi corectat prin practicarea unei trane oblice la nivelul circumferineiarteriale. n cazul grefelor venoase trebuie inut cont de direcia de curgere a fluxului

sangvin n zona donoare i de orientarea valvelor. Dac grefa venoas estefolosit pentru a repara o arter, poziia ei trebuie inversat fa de zonadonoare, n timp ce pentru grefarea unei vene se va menine aceeai poziie.

Alte tipuri de anastomoze vasculare (termino-laterala, latero-laterala) se folosesc cndraportul dintre diametrele vaselor este mai mare de 1-1,5. Ele asigur un flux sanguin crescut, fiindde multe ori necesare n clinic, cnd din cauza leziunilor vasculare ntinse se impune sectionareaacestora pe lungimi mari. Tehnica anastomozei termino-laterale impune sectionarea oblic acaptului vascular mai mic i realizarea unui unghi de 45-50 0 ntre cele doua vase.

O problem important n ceea ce privete anastomozele vasculare este aceea a prioritiiarter versus ven. n amputaiile de antebra i bra prioritate la replantare au venele n vedereareducerii pierderilor de snge i pstrrii unui cmp operator clar pe parcursul interveniei. Daca ns

11


12/19

timpul de ischemie este la limita maxim, se recomand repararea cu prioritate a unei artere. namputaiile localizate distal de articulaia radiocarpian se face nti anastomoza arterial.

n ceea ce privete raportul numeric dintre arterele i venele anastomozate, acestatrebuie s fie de 1:2, chiar 1:3. Exist unii autori care recomand realizarea unei singureanastomoze venoase pentru ca ntreg refluxul venos s se canalizeze spre aceasta cu un fluxmaxim ce va scadea riscul de tromboz. Dac leziunea este la nivelul zonei I, refacerea venei esteuneori imposibil, caz n care se ndeparteaz unghia, pentru a asigura drenajul venos la nivelul

patului unghial, sau se folosesc lipitori. n replantrile digitale este suficient repararea uneisingure artere digitale (dei frecvent se ncearc salvarea ambelor artere pentru o siguran maimare), n timp ce n amputaiile la nivelul pumnului se ncearc repararea fiecrei artere care

poate fi identificat.Pentru restabilirea continuitii venelor atunci cnd defectul vascular este mare, un artificiu

tehnic este reprezentat de utilizarea grefelor venoase.n situaiile n care nu poate fi asigurat un drenaj venos adecvat sau congestia venoas apare

tardiv exist o serie de soluii: Lipitorile sunt frecvent folosite datorit proprietii lor de a injecta un

anticoagulant foarte puternic - Hirudina. Utilizarea lor este ns limitat deoarece,necesita condiii speciale pentru cretere

Supravieuirea degetelor replantate fr nici o ven reparat a fost posibil prin drenajliber sub tratament cu heparin. Dezavantajul este cel al pierderilor sangvine mari. ncazul replantrilor digitale, drenajul venos poate fi crescut prin ndeprtareaunghiei i heparinizare. Avantaje sunt reducerea pierderilor sangvine i o rat naltde supravieuire a degetului replantat;

Masarea membrului replantat cu aparate automate Fistulele arterio-venoase - Smith i colaboratorii au artat c, dac n cazul unui

deget amputat ambele artere digitale sunt disponibile, una din ele poate fi folositpentru realizarea unei fistule arterio-venoase n scopul asigurrii drenajului venos.Staza venoas dispare n ziua 5-7, oricare ar fi metoda utilizat.

5.2.6. Repararea nervilor:

Deoarece obiectivul final al replantrii este recuperarea funcional a membrului amputat, oatenie deosebit trebuie acordat reparrii nervilor afectai de traumatism. Reusita depinde dealegerea corect a momentului i a tehnicii de reparare.

Momentul interveniei: Aceasta se poate realiza primar (n timpul interveniei de replantare)sau secundar (la minim 2 luni de la replantare).

Alegerea momentului operator este dictat de mecanismul de producere al leziunii nervoase.Dac n amputaiile prin tiere este indicat repararea primar, n cele prin strivire i avulsietrebuie inut cont de urmtoarele criterii:

1. Orice element de strivire trebuie bine localizat i suficient de redus pentru a permitecoaptarea capetelor nervoase dup excizia sa. Dac exist leziuni nervoase importante dup strivirisau avulsii, repararea trebuie amnat pn cnd ntinderea lor poate fi bine apreciat i toate zoneleafectate sunt excizate.

2. esuturile strivite sau devitalizate se fibrozeaz progresiv, determinnd constricianervului, influennd negativ regenerarea nervoas. n aceste situaii, patul tisular trebuie mbuntit

prin aducerea de esuturi bine vascularizate de la distan sau mutnd nervul ntr-o zon neafectat,deoarece existena unui pat tisular viabil (muchi, grsime, paratenon bine vascularizate)conditioneaza reuita replantrii.

Totui repararea primar este indicat de cte ori este posibil, deoarece faciliteaz diseciafasciculelor secionate i separarea lor de cele intacte. Daca se decide ns intervenia chirurgical

secundar se ancoreaz capetele nervoase pentru a preveni retracia lor.

Tipuri de neurorafii:

12

Drenare venoasa folosindlipiti


13/19

Neurorafia epineural:Folosirea magnificrii mbuntete rezultatele interveniei. Dei unii chirurgi folosesc lupe cu

mrire mare, totui majoritatea prefer microscopul operator. Operaia decurge astfel: excizia tuturor esuturilor lezate. izolarea capetelor nervoase (proximal i distal) i plasarea unui material de background n

spatele acestora

secionarea suprafeei capetelor nervoase perpendicular pe axa longitudinal, astfel nctpresiunea s fie egal distribuit n momentul afrontrii. inspecia fiecrui capt. Aranjamentul vascular exterior sau cel fascicular de pe seciunea

capetelor nervoase trebuie analizat i memorat. excizia esuturilor ce acoper marginile epineurale. sutura epineuralRepararea epineural este cea mai veche tehnic i a rmas cea mai popular printre chirurgi.

Are numeroase avantaje: este rapid, relativ simpl i nu necesit ndemnri chirurgicale speciale.Poate fi realizat chiar i fr magnificare. Deseori necesit o disecie nervoas adiional minim,ce poate determina unele microtraumatisme ale capetelor nervoase.

Dezavantajul principal al suturii epineruale este acela c este o sutur a ntregului nerv,nepermind o aliniere precis a fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. Acest lucru areconsecine mai puin importante n nervi mai simpli, cu puine fascicule, dar poate avea influeneimportante pentru nervii mai compleci.

n ciuda acestor neajunsuri, realizarea atent a suturii epineurale poate conduce la rezultatesatisfctoare n poriunile cele mai proximale ale nervilor, acolo unde distribuia fasciculelor estefoarte amestecat. Sutura epineural este de asemenea util n poriunile cele mai distale ale nervilor,ca de exemplu nervii digitali comuni sau proprii. Aici, alinierea nu reprezint o problem esenialdeoarece compoziia nervului este relativ omogen, iar numrul de fascicule este mic.

Neurorafia epiperineural:

Sutura pe grupe fasciculare necesit o magnificare important i instrumente microchirurgicalemai fine dect pentru sutura epineural. De asemenea, este mai greu de realizat n tensiune, deoareceforele de traciune sunt transmise direct ctre fascicule i nu ctre epinervul extern mai gros. Etapeleimportante ale acestei metode sunt:

inspectarea capetelor proximal i distal pentru a identifica grupurile fasciculare, procesfavorizat de rotaia uoar a epinervului extern. Fasciculele dintr-un singur grup sunt pstrate imanipulate mpreun.

disecia atent a epinervului intern dintre grupurile fasciculare. Acest lucru se efectueaz celmai bine cu o microfoarfec cu vrful curb, folosit doar pentru disecie intraneural. Un grupfascicular se disec pe o distan de aproximativ 3-4 mm. Grupurile fasciculare corespunztoare suntdisecate att proximal, ct i distal.

neurorafia propriu-zis deseori este posibil s se nceap cu sutura epinervului posterior,pentru a evita tensiunea aplicat asupra liniei de sutur de la nivelul fasciculelor. Se ncepe cuperetele posterior, n punctul cel mai deprtat de chirurg. Plasarea punctelor de sutur se faceincluznd cnd este posibil epinervul intern, sau doar perinervul, cnd aceasta este singura structurdisponibil. Esenial este s se plaseze un numr minim de fire pentru a produce afrontarea ialinierea corect a fasciculelor, astfel nct tensiunea s se distribuie uniform pe toat suprafaa deseciune a nervului.

Repararea pe grupe fasciculare este din punct de vedere teoretic o metod mai precis derepararea nervoasa. Capetele nervoase sunt debridate i se realizeaz o analiz atent a seciunilornervoase. Se disec grupele fasciculare i sunt coaptate prin suturi la nivelul epinervuluiinterfascicular. Folosind aceast tehnic, riscul de eroare se reduce considerabil deoarece axoniirmn n aceleai grupe de fascicule, reinervnd zone asemntoare. Aranjamentul anatomicinterfascicular este astfel pstrat mai bine dect n cazul suturii epineurale.

13

Sutura nervoasa


14/19

Sutura fasciculara:Nu se realizeaza niciodata n urgen, ci ntr-un timp operator secundar, i este indicat pentru

repararea nervilor micti n cazul n care se pot identifica elementele senzitive sau motorii (nerviimedian i ulnar la nivelul pumnului). Aceti nervi mari confer mult mai multe anse axonilor de acrete ctre fascicule fr coresponden funcional sau s se piard n esutul interfascicular.Aceast metod d rezultate egale cu repararea tuturor fasciculelor, metod ce necesit un timp deoperare considerabil. Conectarea greit a axonilor senzitivi la alte tuburi senzitive poate fi urmatde rezultate funcionale bune datorit recorelrii corticale a noilor semnale, dar axonii motoridirecionai greit pe trasee senzitive sau ctre epinervul interfascicular nu devin funcionali.

Grefele nervoaseAtunci cnd defectul nervos este foarte ntins, aa cum se ntmpl n amputaiile prin

strivire sau avulsie repararea nervilor devine posibil prin folosirea grefoanelor nervoase.Frecvent sunt utilizai ca donori nervii sural, radial superficial, brahiocutanatul medial, safen,cutanat lateral i cutanat posterior ai coapsei.

g) Sutura tegumentului:nchiderea cutanat se va face dup o hemostaz atent, prin fire de sutur separate i lejere

pentru a permite drenajul. Sutura nu trebuie sa pun tegumentele n tensiune.Pentru a evita compresia vaselor reconstituite se folosesc grefe de piele libera sau lambouripediculate altfel existnd riscul de necroz.

h) Pansamentul:Pansamentul se realizeaz din mai multe comprese mbibate n soluie antiseptica, aezate oblic

pentru a preveni efectul de garou, peste care se aduga comprese uscate i fa. Se obine unpansament voluminos, moderat compresiv. Vrfurile degetelor sunt lsate libere pentru a permiteinspecia. Membru superior este imobilizat pe atel gipsat n poziie fiziologic, pstrnd n

permanen poziie elevat.Rolul pansamentului este de a proteja i imobiliza membrul replantat, de a asigura un bun

drenaj i de a preveni edemul.

5.3. Etapa postoperatorie:

Dei se poate obine o replantare reuit n sala de operaie, supravieuirea acesteia depinde ide calitatea asistenei postoperatorii care se acord n urmtoarele 7-14 zile. Majoritatea eecurilorsunt indicate de schimbri minore ale culorii i reumplerii capilare la 24 de ore dup replantare. Deaceea, chirurgul nsui trebuie s monitorizeze n mod repetat i s ajusteze regimul postoperator.Trebuie avut n vedere prevenirea hipovolemiei, a insuficienei renale, a emboliei grase, a

plmnului de oc i a sngerrii postoperatorii - complicaii ce pot greva aceasta perioad.Se urmresc: Funciile vitale (puls, TA, frecvena respiratorie) la fiecare 30 minute pn la stabilizare; apoi

la fiecare or, i tot aa pn la fiecare 4 ore. Temperatura local Hematocritul, coagulograma. n amputaiile cu distrucie muscular mare se recolteaz transaminazele, CK, ureea,

creatinina. Diureza cateterul urinar este meninut nemicat 24 de ore pentru a preveni spasmeleSe recomand pacientului:

Odihn absolut Regim 0 (nu se administreaz nimic p.o.) n primele 24 de ore, pentru a facilita

rentoarcerea la sala de operaii dac trebuie reintervenit S nu fumeze, datorit efectului vasoconstrictor al nicotinei

14


15/19


16/19

efectul anticoagulant se exercit direct pe anumii factori ai coagulrii (heparinase cupleaz cu antitrombina III i inhib trombina, f Xa, fXIIa, fXIa, fIXa); esteimediat dar de durat relativ scurt (4 ore);

controlul eficacitii tratamentului se face prin urmrirea: APTT = 1,5-2,5 dinvaloarea normal

mod de administrare: 5000 ui iv. n bolus, urmat de o perfuzie continu de 1000-1600 ui/or, pn la 320000 UI n 24 ore.

indicaii: replantri dup amputaii traumatice ce antreneaz leziuni vasculare ntinse anastomoza vaselor cu diametrul sub l mm cu risc crescut de trombozare spasm prelungit intraoperator asociat cu obstrucie microvascular timp de ischemie prelungit apariia postoperatorie a sindromului de ischemie acut periferic

Heparine cu molecul mic

Anticoagulante orale (dicumarinicele)

6. Programul de recuperarea funcional:Dup externare care se face la 9-14 zile postopreator, daca evoluia este bun, pacientul este

ngrijit n ambulatoriu timp de 3-6 sptamni, pn la consolidarea focarelor de fractur, mentinndmna imobilizat pe atela gipsat. Un control radiologic va indica sau nu extragerea materialului deosteosinteza. Daca se observ evidenta vindecare a oaselor, pacientul poate ncepe exerciii active derecuperare. Terapiile fizic i ocupaional sunt instaurate devreme, deopotriv pentru imbuntaireamicrii, dar i din motive fiziologice. Dac pacientul este foarte motivat i operaia a avut succesatunci, atunci i se permite ntoarcerea la lucru.

Recuperarea postoperatorie este un proces complex, care presupune conlucrarea ntre chirurg,

terapeutul ocupaional i psihoterapeut, viznd: recuperarea funcional recuperarea psihosocial a pacientului

Recuperarea este ealonat n 3 etape:o imobilizare trei saptamni postoperatoro mobilizare precoce la 3-6 saptamnio mobilizare tardiv la 6 saptamni - 6 luni

Recuperarea dup replantri este deseori prelungit i este esenial ca pacienii s fie urmriii stimulai s se ntoarc ct mai devreme posibil la munca manual, chiar dac deseori recuperareaeste incomplet, iar stabilizarea poate avea loc chiar la 1 an. Este posibil ca pacientul s aib nevoiede operaii de revizie dup un an. Pacientul trebuie avertizat despre problemele pe termen lung:intoleran la rece, redori articulare.

Este necesar o faz prelungit de ajustare psihologic la statutul de replantare, ca i la cel deamputaie, i este comun apariia unor comaruri nocturne pentru luni de zile dup accident.Pacientul trebuie consiliat despre aceste dificulti.

n mod frecvent, operaii adiionale sunt necesare i recuperarea cere continuarea interveniilorchirurgicale pe mai multe luni.

7. Proceduri de reconstrucie secundar:

1. n cazul blocrii cursei tendoanelor se practic tenoliza. Recostrucia secundar a TFP seface folosind grefa liber tendinoas odat cu refacerea scripeilor.

16


17/19

2. Pseudartroza i ntrzierea n consolidare se trateaz prin folosirea grefonului osos.Osteotomia corecteaz calusul vicios.

3. Leziunile articulare i contracturile pot necesita capsulotomii, artrodeze, protezarearticular.

4. Nevroamele dureroase se excizeaz. Pentru sindromul neuroalgodistrofic se folosesc maimulte variante terapeutice: electrostimulare, gimnastic de recuperare, anestezie local, cortizon iv,

blocare ganglion stelat, antidepresive. Reconstrucia de nervi utilizeaz grefele libere nervoase.5. n cazul eecului unei replantri se recurge la reconstrucia minii prin transfer liber digital

de la picior la mn la cel puin 6 luni.

8. Complicaii

Reataarea unui membru amputat, este o intervenie chirurgical laborioas ceimplic o anestezie de lung durat, precum i o recuperare ce se ntinde pe mai multeluni. Att intraoperator ct i postoperator pot aprea o serie de complicaii legate destarea general a pacientului, dar i de recuperarea segmentului amputat.

8.1. Complicaii intraoperatorii:

Complicaiile vasculare se identifica prin absena fluxului sangvin la nivelul tranei deanastomoza dup ndeprtarea aproximatorului sau prin apariia sngerrii. De cele mai multe orifluxul sangvin nu se reia, mai ales n vasele de calibru mic, datorita vasospasmului indus detraumatizarea pereilor.

8.2. Complicaii postoperatorii

Complicaiile postoperatorii n primele 2 sptamni continu sa aib la origine cauzevasculare, dar sunt legate de asemenea i de viabilitatea pielii. Cea mai importanta este eseculreplantarii. n funcie de momentul apariiei lor pot fi clasificate n complicaii imediate icomplicaii tardive. Complicaiile imediate:

sistemice: hipovolemia IRA secundar sindrom de strivire embolia gras complicaii legate de anestezia general

locale: sindrom de ischemie acut periferic hemoragia secundar precoce edemul regional masiv infecia

Complicaiile tardive: redoarea articular tulburrile de consolidare osoas necroza avascular

17


18/19

9. Evaluarea recuperrii funcionale

Intervenia chirurgical de replantare ii propune dou obiective: supravieuirea segmentuluireplantat i recuperarea sa funcional. ansele de viabilitate depind de gradul leziunilor vasculare,osoase, musculare i nervoase, n timp ce recuperarea funcionala se materializeaz prin: circulaieadecvata, cu bun tolerana la frig, sensibilitate bun, recuperarea motorie.

n general, regenerarea nervoasa tinde s fie mai bun la pacienii sub 35 de ani. Pe de altparte, trebuie inut cont ca diferite pri ale minii au cerine variate: policele i indexul necesit obun sensibilitate i stabilitate, celelalte degete necesitnd mobilitate i for, funcia lor senzitivfiind mai redus. Necesitaile pacienilor sunt de asemenea diferite, unii avnd nevoie de stabilitate,n timp ce alii de mobilitate.

Factorul cel mai frecvent folosit pentru aprecierea recuperrii sensibilitaii este discriminareatactila epicritica. Normal, subiecii pot discrimina puncte situate la distana de 4 mm. Pentru a puteavorbi de o buna recuperare a sensibilitaii tactile fine n cazul replantrilor, distanta dintre cele dou

puncte trebuie s fie de maxim 10 mm. Un scor acceptabil este acela de 10-14 mm.

Recuperarea sensibilitatii de protecie (aceea de a percepe atingerea i temperatura) este deasemenea considerat ca un rezultat acceptabil al replantrii.Rezultatele funcionale ale replantrilor sepot stabili n medie la 7 luni 36-77% obin sensibilitate de protecie Intolerana la rece este frecvent Mobilitatea articulaiilor rmase este n medie 50% din normal 60 % dintre pacieni necesit mai mult de 2 operai suplimentare Costul total al unei replantri este de 5-15 ori mai mare dect o revizie a amputaiein mod obinuit pacientul i familia doresc i solicit replantarea i ateapt rezultate

miraculoase. Este de datoria chirurgului s explice pacientului ansele de viabilitate, s apreciezegradul de recuperare funcional, durata i riscurile operaiei, durata spitalizrii i a programului derecuperare medical, durata total a incapacitii de munc, toate acestea n comparaie cu realizareaunui bont de amputaie i eventuala folosire a unei proteze.

Calitatea recuperrii funcionale este influenata de oportunitatea deciziilor intraoperatorii i decalitatea tehnicii chirurgicale, dar factorii cei mai importani ce influenteaza recuperarea ramn,nivelul amputatiei i mecanismulprin care s-a produs.

Statisticile arat c aproape toi pacienii care au suferit replantri sunt satisfacui derezultatele operaiei i susin ca ar suporta intervenia din nou.

Obiectivul final major n replantarea oricrui segment amputat l reprezint recuperareafunciei. Pentru degete, acest obiectiv este materializat de: circulaie adecvat cu toleran bun lafrig, sensibilitate bun, recuperare rezonabil a arcului motilitii i motivaia pacientului.

n etapa actual s-a trecut la o abordare mai complex a factorilor ce asigur succesul nreplantri. O reuit a anastomozelor vasculare, cu supravieuirea tisular a segmentului replantat,fr obinerea rezultatului funcional corespunztor, nu poate fi catalogat ca succes. Esenial esteobinerea unui rezultat funcional bun din punct de vedere al sensibilitii i mobilitii segmentuluireplantat.

10. Exemple de replantri

Vezi fiier Poze n 02. Replantri

Fig.1. Replantare scalp

Fig. 2. Replantare ureche

18


19/19

Fig.3. Replantare mn nivel articulaie radiocarpian

Fig. 4. Replantare transmetacarpian

Fig. 5. Replantare police avulsionat

Fig. 6. Replantri degete

Fig. 7. Replantare picior

Bibliografie:

1. McCarthy, Plastic Surgery, 1990.2. Brunelli, Textbook of microsugery, 1988.3. I. A. McGregor, A. D. McGregor, Fundamental Techniqs of Plastic Surgery, 1995.4. R. T. Manktelow, Microvascular Reconstruction, 1986.5. V. Y. Mayer, Microsurgical Reconstruction, 1991.6. H. J. Buncke, Microsurgery: Transplantation Replantation, 19917. J.Green, Greens Operative Hand Surgery, 1997.8. Chen LE, Seaber AV, Urbaniak JR, Thrombosis and thrombolysis in crushed arteries with or

without anastomosis: a new microvascular thrombosis model, J Reconstr Microsurg 1996 Jan; 12(1) : 31-8.

9. Fukui A, Tamai S, Present status of replantation in Japan. Microsurgery 1994; 15 (12):123-9.

10. Chen LE, Seaber AV, Korompilias AV, Urbaniak JR, Effects of enoxaparin, standard heparin,and streptokinase on the patency of anastomoses in severely crushed arteries, Microsurgery1995; 16 (10):661-5.

11. Renaud B, Langlais F, Colmar M, Thomazeau H, Digital replantation and revascularization.Factors of preservation. 183 fingers. Ann Chir Main Memb Super 1991; 10 (5):385-98;discussion 398.

12. Pomerance J, Truppa K, Bilos ZJ, Vender MI, Ruder JR, Sagerman SD, Replantation andrevascularization of the digits in a community microsurgical practice, J Reconstr Microsurg 1997Apr; 13 (3):163-70.

13. Mathes SJ, Plastic Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier, 200614. Urbaniak JR: Replantation in operative hand surgery. In Green DP, ed: Operative Hand Surgery,

3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993:1085-1102.15. Buncke HJ: Microvascular hand surgery-transplants and replants-over the past 25 years. J Hand

Surg Am 2000;25:415.16. Buncke HJ: Replantation surgery. In Buncke HJ, ed: Microsurgery Transplantation and

Replantation: An Atlas Text. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:594-633.17. Buncke HJ, O'Hara A: Transplantation protocol. In Buncke HJ, ed: Microsurgery

Transplantation and Replantation: An Atlas Text. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:592.

replantari extremitati amputate si parti moi avulsionate

Documents