Estetica in protezarea fixa cu sprijin implantar

Estetica dentara este o specialitate stomatologica ce inregistreaza un succes tot mai mare, pe masura ce serviciile acestei specialitati devin tot mai accesibile si, pe langa reabilitarea estetica, imbunatatesc functiile aparatului dento-maxilar. Putem constata de multe ori ca o imbunatatire a aspectului fizic ridica increderea in sine, iar zambetul face parte din primele aspecte remarcate la o persoana, astfel incat avem posibilitatea de a transfoma dintii frumosi intr-o carte de vizita de succes. Cel mai evident aspect al danturii frumoase este culoarea si stralucirea sanatoasa, insa nu este singurul. Un alt element foarte important in frumusete este proportia, iar conceptele de proportie sunt bazate pe elementele regasite in natura. Astfel, faimoasa serie a lui Fibonacci functioneaza dupa principiul conform caruia numarul urmator reprezinta suma celor doua numere anterioare (1, 1, 2, 3, 5, 8, 13, 21, etc). Din aceasta teorie a rezultat "proportia de aur": 1, 618 la 1, un concept utilizat pe larg in antichitate. Exista unii teoriticieni care afirma ca aceasta cifra se regaseste si in proportia dintre dimensiunile mezio-distale ale incisivilor si cele ale caninilor. Alte concepte importante atat in estetica, cat si in stomatologia restaurativa, sunt echilibrul si linia mediana. Pentru ca un zambet sa fie frumos, este important ca o jumatate a arcadei sa fie cat mai identica cu cealalta jumatate. Orice dezechilibru intre cele doua jumatati este perceput de creier ca dizarmonie, dezechilibru, lipsa de stabilitate. In acelasi timp este important ca linia mediana a fetei sa coincida cu linia mediana a danturii - linia dintre cei doi incisivi centrali. Se permite doar o deviatie minima, de 1 - 2 mm. Termenul de “estetica” inseamna “frumusete naturala” si poate fi definit ca stiinta frumusetii ce se aplica in natura si in arta. Implantologia estetica cauta sa realizeze armonie intre toate detaliile, simuland structurile dentare naturale pentru a atinge nivelul de frumusete dorit – o piatra de temelie pentru multi pacienti care doresc o reabilitare orala estetica deosebita. Cu alte cuvinte frumusetea in stomatologia moderna nu difera mult de conceptul general din arta. Experienta a aratat ca multi pacienti nu apreciaza numai imbunatatirile functionale datorate reabilitarii protetice, ci si imbunatatirile din viata lor sociala si spirituala, datorita modificarilor aspectului fizic. Orice restaurare estetica necesita abilitati imaginative si clinice deosebite si intelegerea comprehensiunea

tuturor relatiilor faciale care fac ca tratamentul sa fie unul de succes. In timp ce logica este importanta pentru a elabora planul de tratament si a analiza toate elementele existente, imaginatia joaca si ea un rol deosebit pentru a intregi viziunea tratamentului. Trebuie de asemenea luat in calcul in cazul unui tratament si considerentul social, estetica orala fiind atribut social vital in imaginea personala, interactiile sociale. Aceste considerente au dus la intelegerea importantei si valorii esteticii in reabilitarea orala.

Impreuna cu osteointegrarea si restaurarea functionala, satisfactia pacientului este elementul cheie in succesul terapiei prin impant. In special in cazurile in care acestea sun localizate in zona anteriaora a cavitatii orale este esential ca terapia sa vizeze creearea conditiilor necesarea, astfel incat protezarea pe implant sa nu fie deosebita de dintii naturali adiacenti. In acest context au fost elaborate mai multe proceduri specifice : augumentarea osoasa, grefele de tesut si reconstructia papilei interdentare , precum si folosirea unor materiale noi care ajuta ca reconstituirile sa aiba o estetica deosebita : bonturile protetice din zirconiu sau ceramica integrala, cozmetizarea masei ceramice pentu a mima dintii naturali vecini.

Reabilitarea protetica fixa a edentatiilor maxilare cu ajutorul implantelor reprezinta adesea o provocare complicata a carei solutionare depinde de : anatomia maxilarului tiparul de rezorbtie osoasa, calitatea osului disponibil, conceperea formelor pontice, rolul maxilarului in vorbire precum si de perceptia estetica. O clasificare a pacientilor este necesara nu numai in scop diagnostic, ci si pentru a facilita planificarea terapeutica si comunicarea profesionala interdisciplinara. Misch a clasificat diferitele tipuri de proteze pe implant iar Simon si Raigrodsky au sistematizat in mod specific deficientele crestei alveolare reziduale, abordand necesarea protezarii gingivale. Se recomanda evitarea utilizarii unui design generic sau similar de protezare fixa pentru toti pacientii, evaluandu-se cantitatea de tesut restant, pozitia dintilor anteriori la nivelul crestei alveolare reziduale, suportul buzelor si linia zambetului precum si necesitatea de refacere protetica a gingiei. Se previn astfel restaurarea inestetica la interfata cu tesutul natural,dinti disproportionati sau un sprijin inadecvat al buzelor. Pentru diagnosticarea si clasificarea pacientilor in cadrul planificarii terapeutice a reabilitarii fixe maxilare, se impune analiza aprofundata din punct de vedere estetic, pe baza principiilor protezarii totale. Urmatoarele elemente de diagnostic sunt critice : 1. pozitia marginii incizale a dintilor frontali, considerata a fi punctul de plecare a tuturor reabilitarilor orale complexe. Aceasta este determinata de estetica si fonetica. Se evalueaza vizibilitatea incisivilor in pozitia de repaus a buzelor. Teoretic acestia sunt vizibili cca 3 mm la 30 de ani , 1 mm la 50 de ani si sub 1mm la peste 60 de ani, cu variatii ce

implica rasa , sexul si lungimea buzei superioare; 2. pozitia marginii cervicale si proportile estetice ale dintilor frontali. Se determina lungimea incisivilor pe baza proportiilor dentare standard. Se evalueaza proportiile estetice , modelele dentare anterioare ale pacientului si fotografii. In medie un incisiv central maxilar are o lungime de 10,5 mm si o latime de 8,5 mm. Dimensiunea dintilor protetice trebuie sa se bazeze pe proportiile estetice dentare si nu pe localizarea crestei alveolare frontale restante a pacientului. In cazul in care se determina existenta unui spatiu suplimentar intre marginea cervicala a dintilor protetici si tesuturile naturale existente ar trebui un material protetic ce imita gingia; 3. linia zambetului – pozitia buzei superioare reprezinta unul dintre cele mai importante elemente pentru estetica zonei anterioare. Analiza acesteia in pozitii statice si dinamice va determina tipul de proteza fixa necesara. Clasificarea liniei zambetului se face in functie de pozitia buzei superioare : inalta, medie, joasa, tipul mediu fiind cel mai frecvent; 4. Gradul de expunere gingivala – direct proportional cu pozitia marginii gingivale si cervicale a incisivilor maxilari precum si cu linia zambetului; 5. suportul buzei superioare – depinde de dintii maxilari anteriori, pierderea osoasa alveolara, lungimea nasului, angularea varfului nasului, angularea mentonului. Rezorbtia crestei alveolare si mucoasei orale dupa extractia dentara altereaza armonia complexului parodontiului marginal si compromit abilitatea medicului de a creea restaurari estetice de succes. Chiar daca sunt descrise numeroase tehnici chirurgicale de augumentare osoasa a crestei alveolare si a mucoasei acesteia pana la situatii ideale , se ridica intrebarea daca aceste tehnici sunt viabile si predictibile, in special in regiunea anterioara a maxilarului superior, unde relatia mucoasei cu impantul si dintii adiacenti acestuia este factor determinant pentru succesul reestaurarii protetice. Tratamentul prin impant dentar, din fericire in zilele noastre, este bine documentat si este o solutie de tratament predictibila in conditiile unui examen clinic si paraclinic atent si amanuntit, fiind un tratament complex ce implica de cele mai multe ori discipline medicale diferite . Recent , implantarea postextractionala a devenit o practica des intalnita, datorita ratei de succes similara protocoalelor traditionale.Alta tehnica implantara contemporana este incarcarea imediata, care este impartita in cea functionala (cu contacte ocluzale) sau nefunctionala (fara contacte ocluzale). Combinarea acestor doua tehnici este o optiune buna avand in vedere avantajele obtinute: reducerea timpului de tratament, mai putine interventii chirurgicale, satisfactia crescuta a pacientului, rezultate estetice mai bune si impiedicarea potentialei rezorbtii osoase postextractionale. Dupa extractia dentara, rezorbtia osoasa este insotita si de modificari ale morfologiei mucoasei orale. Aceasta rezorbtie are o rata marcanta in primele 6 luni

postextractional, mergand pana la un an. Implantarea postextractionala si incarcarea imediata au rezultate mult mai bune si predictibile pentru estetica ulterioara, vindecarea gingivala fiind dirijata de coroana provizorie si creaza un profil gingival estetic.

Pacientii care beneficiaza de implante sunt adesea in necunostinta de cauza cu privire la protocoalele de incarcare originale inaintea terapiei restauratoare , cu perioada de vindecare de 3 pana la 6 luni, lipsite de incarcare. Deseori cand se impune extractia unui dinte frontal, pacientii nu accepta nici cea mai mica perioada de edentatie partiala. In trecut aceste situatii erau abordate prin restaurari mobilizabile sau provizorii. Cand aceste solutii erau nesatisfacatoare, adesea terapia cu impalnte era respinsa in favoarea restaurarilor partiale fixe sau al puntilor adezive.

Temporizarea imediata a fost indicata initial la arcadele dentare edentate total. Cercetatorii au demonstrat rate de supravietuire relativ similare in comparatie cu protocoalele de inarcare traditionale. Numeroase instructiuni derivate din aceste studii si rapoarte de caz au evoluat. Restaurarea provizorie trebuie mentinuta pana la aparitia osteointegrarii. Se recomanda scheme ocluzale care minimizeaza fortele neaxiale.

Cel mai important, implantul trebuie sa dobandeasca stabilitate primara. Aceasta poate necesita subdimensionare diametrelor de osteotomie si utilizarea unor implante sub forma de surub cu autofiletare. Multi investigatori sustin o torsiune de insertie minima pentru a servi ca indicator al stabilitatii primare. In cadrul unui studiu uman , Dragoo a recomandat o tordiune de insertie de 30 Ncm. Neugebauer a precizat osteointegrarea predictibila in modelul animal, cand inserarea implantului a necesitat 35 de Ncm, cand dispozitivele de fixare se considera a fi stabile in interiorul osteotomiei, conectarea unei proteze provizorii conjuncte la arcada edentata poate fi efectuata cu asteptari favorabile.

In ultimii ani optiunea de implantare imediata efectuata in conjuntie cu temporizarea a devenit populara. Barone si colab. au demonstrat validitatea acestei proceduri , iar Degidi si colab. au prezentat o rata de succes de 97.2% dupa 5 ani a unui numar considerabil de implante temporizate imediat. De la descrierea implantarii imediate, multi clinicieni si cercetatori su contribuit la imbunatatirea ratelor de succes de care se bucura medicii dentisti. O problema controversata a terapiei cu implante imediate consta in comportamentul peretilor alveolari dupa extractia dintelui si impactul asupra dimensiunilor tesutului moale, care influenteaza in mod direct rezultatele estetice pe termen lung. In cadrul unui studiu canin, Araujo si colab. au demonstrat ca inserarea implantului intr-o alveola postextractionala nu a prevenit pierderea dimensiunilor vestibulo-linguale ale crestei. Intr-un studiu cu 18 pacienti care au beneficiat de 21 implante, Botticelli si colab. au aratat ca atunci cand nu

se iau masuri pentru a contracara remodelarea osoasa fiziologica dupa extractie, peste 50% din dimensiunile osoase vestibulare se pierd in primele 4 luni de la implantarea imediata . Acestia au efectuat un studiu de monitorizare la 5 ani si au constatat ca toate cele 21 de implante erau functioinale. Cinci locatii au manifestat recesia tesutului moale, expunand marginea vestibulara a restaurarii. Patru dintre aceste regiuni erau localizate pe arcada mandibulara. Studiile animale si umane deopotriva au demonstrat ca doar inserarea unui implant in alveola postextractionala, nu previne pierderea osoasa si riscul esecului estetic.

Implementarea terapiei regeneratoare simultane, care ofera nu doar suport osos pentru osteointegrare, ci si sprijin pe termen lung pentru tesuturile moi , a fost bine documentata. In modelul canin, Scwartz si colab. au demonstrat eficienta terapiei combinate cu regenerarea osoasa ghidata si inlocuirea cu grefa osoasa. Acest studiu a subliniat utilitatea unui material de grefare osoasa in sprijinirea membranei resorbabile si rolul sau de matrice osteoconductoare.

Intr-un studiu uman care a comparat trei membrane diferite in combinatie cu o grefa osoasa de substitutie folosite pentru augumentarea simultana a defectelor periimplantare, Moses si colab. au constatat rezolutia semnificativa a defectelor cu ajutorul terapiei combinate. Ei au concluzionat ca, in functie de compozitia membranei expunerea prematura a membranei bariera poate conduce la vindecare osoasa defectuoasa . Membranele resorbabile, cu un metabolit reticulat nativ al colagenului , au demonstrat rezistenta la degradarea colagenolitica bacteriana cand s-au expus in cavitatea orala, in vreme ce membrana nereticulata a dus la regenerare osoasa defectuoasa dupa expunere.

Dintr-o perspectiva istorica, Gelb si Shanaman au sustinut utilizarea alogrefei osoase pentru sprijinirea membranelor neresorbabile extinse din politetrafloroetilena pentru a facilita inserarea implantului cu ghidaj protetic.In cadrul unui studiu comparativ Gher si colab. au demonstrat apozitie osoasa crestala cand o alogrefa a fost combinata cu terapia membranara, comparativ cu usoara resorbtie crestala obtinuta cand bariera a fost utilizata singura in cadrul terapiei cu implantare imediata. Nu pot fi ignorate dovezile care sugereaza utilizare unui material de grefare pentru a asigura o matrice osteoconductoare in sprijinirea regenerarii osoase ghidate. Cammak si colab. au demonstrat eficienta alogrefei osoase umane in augumentarea crestala si sinusala, ducand la o substitutie de os vital de peste 40 %. Mai recent Levin a obiectivat vindecarea transmucozala a implantelor imediate grefate simultan cu alogrefe osoase umane si o membrana resorbabila din coalgen.

In ultimii ani forma implantelor a evoluat cu scopul de a mentine osul crestal. Suprafata implantelor , forma taisului si conexiunea

protetica, toate pot fi utilizate pentru a mentine inaltimea si grosimea osului in jurul zonei cervicale a implantului. Se presupune ca mentinerea osului este critica pentru sprijinirea tesuturilor moi si succesul estetic pe termen lung.

Locatia interfetei bont implant reprezinta o alta regiune studiata din perspectiva conservarii osului. Implantele bicomponente, concepute pentru a fi inserate la nivel crestal , in timp au indicat o pierdere a osului crestal de aproximativ 1,5-2mm. Preocuparile estetice cand se considera un implant la nivel tisular frontal, constau in faptul ca poate fi mai verosimila expunerea marginilor restauratoare, fapt relevant indeosebi in cazul unui biotip parodontal subtire.

Tehnica augumentarii osoase simultane este bine sustinuta de literatura. La evaluarea stabilitatii marginilor mucoase vestibulare si proximale in situatiile de aplicare “ timpurie” in zona estetica Buser si colab. au demonstrat o stabilitate de 12 luni. Metoda sa utilizand aceeasi forma de implante a implicat grefe osoase simultane si inserare de membrane. Desi materialele de grefare si compozitia membranelor a variat , tehnicile si principiile au fost similare.

Dupa extractie, grosimea peretelui vestibular al osului este de importanta primordiala. Augumentarea platoului osos in momentul inserarii implantului cu o grefa cu rata de substitutie lenta, conserva grosimea osului responsabil de sprijinirea mucoasei periimplantare. Recomandarea este descrisa si in literatura referitoare la implantare imediata cu terapia provizorie imediate, pentru obturarea spatiului dintre implant si peretele vestibular al alveolei cu un material de umplere cu rata de substitutie lenta. Aceasta etape este recomandata pentu a contracara pierderea osului cortical, considerata inevitabila dupa extractia dentara, consecinta unei asemenea pierderi osoase fiind colerata direct cu recesia marginala. O alta variabila ce poate contribui la stabilitatea marginii mucoasei este forma conexiunii dintre implant si bont. In cadrul unui studiu intreprins de Bussel si colab. implantele utilizate prezentau o compensare orizontala sau un schimb de platforma, prezentand la 12 luni o pierdere osoasa medie de 0.18 mm . Se presupunde ca dimensiunile globale ale latimii biologice periimplantare raman stabile.

Cu toate acestea prin deplasare microorificiului de la nivelul crestei osoase se poate minimaliza componenta verticala a latimii biologice. Diminuarea remodelarii osoase verticale duce la migrarea apicala redusa a marginii mucoasei ( recesie redusa ). Tehnica chirurgiei fara lambou, indeosebi cu inserarea unor implante imediate, a dobandit popularitate semnificativa in ultimii ani. Caracterul minim invaziv al acestor proceduri le face atractive pentru pacienti si medici neexperimentati care doresc sa efectueze proceduri medicale implantologice. Aceasta terapie nu permite augumentarea semnificativa a tablei vestibulare subtiri dupa extractie.

Ceea ce poate parea deosebit de estetic pe termen scurt poate deveni problematic si mai greu de corectat in timp.

Pierderea previzibila a osului vestibular conduce de obicei la recesia marginala a mucoasei implantare si la compromis estetic. Chen si colab. au evaluat stabilitatea mucoasei marginale dupa chirurgie marginala fara lambou. Ei au evaluat 85 implante unidentare inserata in pozitia incisivilor centrali si laterali maxilari. Autorii au raportat un numar semnificativ de locatii ce au pierdut inaltimea tesutului moale proximal si vestibular si au avertizat impotriva implementarii acestui tip de procedura de implantare in regiunile sensibile estetic. Multe dintre aceste compromisuri estetice asociate cu chirurgia fara lambou sunt legate de remodelarea fiziologica a osului subdiacent. In cadrul studiului prospectiv condus de catre Covani si colab. s-a constatat o augumentare osoasa mai putin previzibila in jurul implantelor inserate fara elevare de lambou, cand acestea au fost comparate cu cele augumentate prin reflectarea conventionala a lamboului. Aceste implante au fost inserate in alveole postextractionale cu distructie semnificativa a osului vestibular.Regenerarea a fost semnificativ mai mare cand terapia combinata, continand aplicarea xenogrefei osoase si a membranei de colagen s-a efectuat cu reflectie de lambou. Vandevelde si colab. au demostrat incidenta crescuta a pozitionarii defectuoase a implantelor si distrugerea peretilor ososi ce evolueaza subtil in cazul chirurgiei fara lambou. Cercetatorii au observat nu doar frecventa plasarii globale in afara axului, ci si incidenta crescuta a perforatiei peretilor osteotomiei vestibulare sau palatinale. Ramificatiile estetice pe termen lung ale daunelor aduse patului osos se speculeaza a fi semnificative. Augumentarea simultana a tesuturilor dure se efectueaza nu doar pentru a oferi chirurgului oportunitatea de a vizualiza orice dehiscente si/sau fenestratii osoase ci si pentru a contracara pierderea predictibila a osului cortical dupa indepartarea dintelui. Defectele sunt cert mai usor de tratat mai devreme, decat dupa finalizarea terapiei restauratoare, care in aceste cazuri ar putea avea rezultate estetice catastrofale. Toate cele de mai sus demonstreaza ca in zona estetica inserarea imediata a implantului si a restaurarii incarcate imediat este un tratament previzibil daca se respecta criteriile de selectie. Nivelurile osoase proximale dispuse coronar de nivelurile acceptate in mod traditional au fost atinse la 83% din cazuri si rata de supravietuire a implanturilor a fost de 100%. Toti pacientii au incheiat tratamentul si au obtinut rezultate estetice satisfacatoare si functionale , fara amanari neprevazute. Dupa aproximativ 9 luni de la incarcare, nu s-au observat complicatii sau esecuri deci implantare imediata si tratamentul provizoriu imediat, pot fi considerate o terapie predictibila.

Parametrii de baza legati de estetica generala a gingiei si dintilor si in special a segmentului anterior al arcadelor, au fost stabiliti dupa mai multe incercari in 2002 intr-o lucrare apartinand lui Magne si Belser. Cand vine vorba de caracteristicile dentitiei naturale in zona frontala, sunt luate in calcul criterii fundamentale, obiective cum ar aspectul sanatos al gingiei si morfologia ei normala si dimensiunea, forma, structura specifica, culoarea, opalescenta, translucenta si textura incisivilor si caninilor, chiar si premolarilor. Aceasta lista este completata de criteriile subiective asociate cu integrarea esteticii, sum ar fi variatii in alinierea si pozitionarea dintilor frontali, lungimea relativa a coroanelor si a niselor gingivale si masticatorii. Un tratament cuprinzator si axat pe reconstituiri estetice de exceptie ar trebui sa bifeza fiecare element sin urmatoarea lista dupa Magne si Belser : aspectul sanatos al gingiei, spatiul interdentar, axa de implantare a dintilor, zenitul conturului gingival, nivelul diferit al marginilor gingivale, dimensiunile relative ale dintilor, trasaturile de baza ale formei dintilor, caracteristicile dintilor, textura suprafetelor, culoarea, configuratia marnii incizale, linia buzei inferioare, simetria zambetului si criterii subiective : variatia formei dintilor, aliniamentul si pozitionarea dintilor, lungimea relativa a coroanelor, spatiul negativ.

In functie de situatia clinica initiala care cere inlocuirea unuia sau mai multor dinti, asteptarile pacientului pot varia de la un real succes, realizarea unor restaurari care pentru un ochi neantrenat nu sunt decelabile, pana la acceptarea unor grade mai mari sau mai mici de nereusita si de compromis din punct de vedere estetic, ultima situatie primand din cauza pierderii mai multor dinti asociata cu pierderi semnificative de tesut moale sau de os. In special in cazul unor edentatii anterioare maxilare, pacientii asteapta de la restaurarile protetice rezultate predictibile, estetica deosebita si pe termen cat mai lung. Acestor criterii se asociaza si cele secundare, deloc de neglijat, cum ar fi : interventii minim invazive, risc chirurgical minim, simplitate in executie si costuri mici.

Inainte sa recurgem la un tratament bazat pe impanturi trebuie facut un studiu cuprinzator despre posibilitatea tratamentelor alternative pentru rezolvarea situatiei clinice, trebuind puse in balanta avantajele si dezavantajele tuturor tehnicilor si modalitatilor de tratament si numai apoi trebuie luata o decizie impreuna cu pacientul si realizat consimtamantul informat. In prezent modalitatile de rezolvare a unei edentatii maxilare in zona anterioara sunt : puti fixe , punti colate, proteze scheletate, supraprotezari pe dinti sau pe implanturi. Trebuie luat in considerare ca in cazul unor edentatii reduse si terapia ortodontica poate avea rezultate satisfacatoare si mai elegante, comparativ cu tratamentul protetic.

In deciziile clinice anumite criterii cum ar fi dinti stalpi compromisi din punct de vedere structural , parodontic sau endodontic, favorizeaza alegerea unui tratament prin restaurari protetice pe implanturi. In prezent, este acceptat ca adancimea la care se plaseaza gatul implantului in cazul inlocuirii unui singur dinte frontal fara pierdere mare de tesut osos, sa fie determinata dupa adancimea la care se gaseste jonctiunea amelo-cementara a dintelui vecin , tinandu-se cont si de nivelul gingiei libere a acestui dinte , pentru a obtine rezultate estetice. Cel mai important factor determinat pentru realizarea restaurarilor estetice in cazul edentatiilor unidentare, in urma studierii multor cazuri clinice, este inaltimea osului interproximal la nivelul spatiului edentat. Acesta trebuie sa fie in limite fiziologice, adica aproximativ 2 mm mai retras de la jonctiunea amelo-cementara a dintelui vecin, astfel existand suportul osos esential pentru mucoasa gingivala. Pentru a asigura un rezultat estetic de lunga durata si cea mai mare probabilitate de succes a tratamentului, plasarea implantului trebuie sa respecte un protocol chirurgical meticulos ce include : principii chirurgicale miniminvazive, pozitionarea foarte precisa a implantului cu ajutorului ghidurilor chirurgicale realizat in urma analizelor paraclinice chiar daca in cazul unei edentatii unidentare dintii vecini ofera suficiente repere anatomice, mentinerea obligatorie a cel putin 1 mm de os vestibular pentru a evita recesiile mucoasei periimplantare, factor decisiv cand este vorba de estetica. Dupa ce se confirma osteointegrarea radiologic si clinic, situatia clinica este transferata in laborator printr-o amprenta de inalta precizie. Trebuie avut in vedere ca pe perioada cat se protezeaza provizoriu, mucoasei gingivale sa i se ghideze vindecarea pentru a creea aspectul natural al papilelor interdentare. Dupa aceasta se toarna modelul in care se va gasi analogul implantului pe care tehnicianul va realiza un wax-up diagnostic. Daca dintii vecini corespund estetic, ei se vor “copia “ practic de catre tehnician in macheta dintelui reconstituit pentru a realiza un aspect cat mai natural posibil si de-abia apoi se va alege bontul protetic in functie de adancimea la care se situeaza gatul implantului in relatie cu marginea gingivala libera, pozitia oro-faciala a gatului implantului sa respecte profilul de emergenta al suprastructurii., axul lung al implantului. De cele mai multe ori este preferata suprastructura fixata cu surub, evitand astfel acumularea de ciment provizoriu in jurul gatului implantului si astfel facand greoaie igienizarea la acest nivel factor important de periimplantita, in plus aceste suprastructuri se pot realiza aproape optim, cu o precizie marginala deosebita, datorita componentelor prefabricate. Un alt aspect de o importanta majora in estetica restaurarii este ca suprastuctura sa aiba un design la nivelul interproximal care sa ofere conditii optime asezarii mucoasei gingivale. Astfel se realizeaza o

suprafata de contact marita si asezata mai mult spre oral , astfel incat sa se rezlizeze un aspect cat mai natural al papilei gingivale, reducand astfel aparitia nedorita a “triunghiului negru”.

Clinicianul trebuie sa posede cunostinte aprofundate si sa inteleaga elementele de estetica faciala precum si principiile protezarii totale inainte de inceperea planificarii tratamentului si a acestor proceduri complexe.

Bibliografie :1. Bidra,AS, BDS, MS, FACP and Agar Jr, DDS MA : A classification system of patients for esthetic fixed implant supported prostheses in the edentulous maxilla. – Compendium 31(5) : 366379 jun 2010.2. Barry P. Levi – Immediate Temporization of Immediate Implants in the Esthetic Zone : Evaluating Survival and Bone Maintenance – Compendium of Continous Education in Dentistry 32(4) – mai 20113. Andersen, E., Haanses, H.R. & Knutsen, B.M. (2002). Immediateloading of single-tooth ITI implants in the anterior maxilla: a prospective 5-year pilot study. Clinical Oral Implants Research 13, 281-287.4. Fundamentals of Estethic Implant Dentistry,Abd El Salam El Askary 2007 by Blackwell Munksgaard, a Blackwell Publishing Company5. Maintaining and Attenuating Periodontal Tissues for Aestethic Implant Placement , Joseph Y. K. Kan, DDS Goichi Shiotsu, DDS Kitichai Rungcharassaeng, DDS, MS Jaime L. Lozada, DDS Vol. XXVI/No. One/20006. Zitzmann, N.U., Scharer, P. & Marinello, C.P. (2001). Long-term results of implants treated with guided bone regeneration:A5- year prospective study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 16, 355-366.7. Chiapasco, M., Romeo, E. & Vogel, G. (2001). Vertical distraction osteogenesis of edentulous ridges for improvement of oral implant positioning: A clinical report of preliminary results. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 16,43-51.8. Jan Lindhe Thorkild Karring . Niklaus P. Lang – Clinical Periodontologyand Implant Dentistry 4th edition - 2003 by BlackwellMunksgaard, a BlackwellPublishing Company (Fourth Edition)9. Contemporary Aesthetic Implantology Immediate Placement and Provisionalization Clinical Case Report Miguel Alfaro., MS Specialist in Prosthodontics, fellowship in oral implantology, Master in Science, OSU Iván Navarro., Fellowship in Oral Implantology, University of Miami, JMH