1

RECUPERAREA FUNCŢIONALĂ ÎN

MIELITA TRANSVERSĂ

PREMIZE� Mielita transversă (MT) este un sindrom clinic în

care un proces patologic mediat imun provoacă injurii cu caracter focal la nivelul măduvei spinării, având ca rezultat grade variate de deficite neurologice cu caracter motor, senzitiv şi ale sistemului nervos vegetativ.

� MT poate fi un sindrom în cadrul unei boli multifocale ale sistemului nervos central (scleroza multiplă), ca parte a unei boli multisistemice (lupus eritematos sistemic) sau ca o entitate izolată, cu caracter idiopatic.

2

SPECTRUL BOLILOR NEUROIMUNOLOGICE

Encefalita Rasmussen

Encefalita Hashimoto

Encefalomielita acută diseminatăEncefalul

Encefalomielita paraneoplazică

Scleroza multiplăEncefalul şi măduva spinării

Nevrita optică

Neuromielita opticăMăduva spinării şi nervul optic

Parapareza tropicală spastică

Mielita transversăMăduva spinării

Polineuropatia demielinizantă acută

Polineuropatia demielinizantă cronicăNervul periferic

Miastenia gravisPlaca neuromusculară

Dermatomiozita

PolimiozitaMuşchiul

BolileSediul leziunilor

CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIVCriterii de includere

� Instalarea unui deficit neurologic motor senzitiv şi disfuncţii ale sistemului nervos vegetativ având originea în măduva spinării;

� Bilateralitatea semnelor şi simptomelor;

� Nivel senzitiv clar definit;

� Proces inflamator la nivelul măduvei spinării demonstrate de:� Pleiocitoză în LCR;

� Nivele crescute IgG;

� Aspecte caracteristice imagistice IRM (cu gadolinium);

� Dacă aceste criterii nu apar la debut se va repeta puncţia lombară şi IRM între zilele 2 – 7 după debut.

3

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALCriterii de excludere:

� Istoric de iradiere a măduvei în ultimii 10 ani

� Deficitul neurologic cu distribuţie clară în teritoriul arterei spinale anterioare (tromboză)

� Etiologie compresivă extramedulară diagnosticată prin IRM

� Serologie şi/sau simptome clinice tipice pentru bolile ţesutului conjunctiv (sarcoidoză, boala Behçet, sindrom Sjögren, boala mixtă a ţesutului conjunctiv)

� Semne clinice de nevrită optică

� Semne neurologice SNC în sifilis, boala Lyme, HIV, infecţii virale (enterovirus, herpes simplex, virusul varicelei, virusul Epstein-Barr)

� Progresia simptomatologiei neurologice după 21 de zile de la debut

� Semne patologice IRM la nivelul encefalului şi măduvei, sugestive pentru scleroza multiplă şi prezenţa benzilor oligoclonale în LCR (sugerează mielită transversă asociată cu scleroză multiplă)

SEMNE CLINICE� Dezvoltare de tip acut sau subacut a unui deficit

neurologic motor, senzitiv şi a SNV:� Paraplegie, tetraplegie flască, cu instalarea gradată după

2 – 4 săptămâni a spasticităţii

� Deficit senzitiv la nivel toracal mediu, simetric

� Disestezie sau anestezie “în bandă”

� Dureri lombare sau de extremităţi cu caracter inflamator

� Simptome din partea SNV:� Tulburări sfincteriene, vezicale şi anale

� Disfuncţii sexuale prin afectarea S2 – S4 diferite la femei şi bărbaţi

� Simptome depresive

� Evidenţierea inflamaţiei la nivelul măduvei spinării:� Biopsia: nu este o evaluare de rutină

� IRM (cu gadolinium) şi aspectul LCR

4

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

� Remisia simptomatologiei, sub tratament, începe după 2 -3 săptămâni, iar aspectul LCR şi IRM se stabilizează şi se remite treptat

� Aspecte clinice predictive pentru evoluţie severă:

� Leziuni multifocale la mai mult de trei nivele ale măduvei

� Leziuni demielinizante la nivelul encefalului

� Benzi oligoclonale în LCR

� Prezenţa autoanticorpilor de tip SS-A

TRATAMENT ÎN FAZA ACUTĂ� Corticosteroizi intravenos:

� 1000 mg/zi metilprednisolon sau dexametazonă 200 mg/zi, 3 – 5 zile, dacă nu există contraindicaţii

� Plasmafereză: � La pacienţii cu evoluţie moderată sau severă (paraplegie rapid

instalată, disfuncţii severe ale SNV, tulburări senzitive la nivelul trenului inferior)

� La pacienţii cu ameliorarea simptomelor după 5 zile de tratament cu corticosteroizi

� Tratament imunomodulator:� Pulse terapia i.v. cu cyclofosfamidă (500 – 1000 mg/zi) la

pacienţii la care corticoterapia nu a dat rezultate� Monitorizare pentru efecte adverse: cistită hemoragică, citopenie

� Metotrexat (15 – 20 mg/săptămână) la pacienţii cu 2 sau mai multe episoade recurente, o perioadă de 2 ani

� Monitorizare pentru efecte adverse: creşterea transaminazelorserice, leucopenie

5

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ

Obiective majore:

� Prevenirea complicaţiilor secundare imobilizării

� Ameliorarea restantului funcţional

� Reinserţia socio-profesională

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ PRECOCE

(săptămâni – luni)

-Kinetoterapie pentru creşterea amplitudinii articulare-Medicaţie:

- carbamazepin- tramadol- amitriptilină- a se evita narcoticele (dacă este posibil)

Durerea şi paresteziile

-Recuperarea este dificilă

-Se va desfăşura necondiţionat în spital

-Hidrokinetoterapie 8-12 săptămâni

-Posturare în ortostatism 45-90 min/zi pentru prevenirea osteoporozei secundare

-Vitamina D, calciu, roborante

-Monitorizarea simptomelor depresive care pot impieta programul de recuperare

General

6

-Kinetoterapie prin tehnici de facilitare neuromusculară

-Hidrokinetoterapie cu iniţierea mersului

-Medicaţie:

- baclofen

- diazepam

- toxină botulinică

Spasticita-tea

-Kinetoterapie pentru creştere de forţă musculară şi amplitudine articulară

-Fizioterapie cu efect vasodilatator muscular, antialgic, trofic

-Terapie ocupaţională

-Ortezare

Atrofia musculară

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ PRECOCE

(săptămâni – luni)

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ PRECOCE

(săptămâni – luni)

-Dietă bogată în fibre

-Creşterea consumului de lichide

-Evacuare digitală

-Laxative

Disfuncţiaintestinului gros

-Se încearcă evacuarea spontană

-Măsurarea rezidiului vezical: dacă > 80 cc – spălătură intermitentă

> 400 cc – cateterizare

-Tratament anticolinergic, la nevoie

-Acidifierea urinii

Vezica neurogenă

7

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ PE TERMEN LUNG

(luni - ani)

-Kinetoterapie pentru creşterea amplitudinii articulare-Medicaţie:

- carbamazepin- tramadol- amitriptilină- opioizi intratecal

Durerea şi paresteziile

-Evitarea complicaţiilor secundare (leziuni de decubit, infecţii secundare)

-Examinare pentru depistarea scoliozelor la pacienţii cu leziuni severe (clinic şi radiologic)

-Tratamentul asteniei (vitaminoterapie, CoQ10)

-Densitometrie osoasă pentru depistarea OP secundare şi tratamentul acesteia

-Tratamentul depresiei

General

-Kinetoterapie prin tehnici de facilitare neuromusculară-Hidrokinetoterapie complexă-Medicaţie:

- baclofen

- diazepam- toxină botulinică

Spasticita-tea

-Kinetoterapie pentru creştere de forţă musculară şi amplitudine articulară-Fizioterapie cu efect vasodilatator muscular, antialgic, trofic-Hidrokinetoterapie pentru recuperarea mersului -Terapie ocupaţională -Ortezare (dacă este necesară)-Evaluare ortopedică

Atrofia musculară

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ PE TERMEN LUNG

(luni - ani)

8

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ PE TERMEN LUNG

(luni - ani)

-Dietă bogată în fibre

-Creşterea consumului de lichide

-Evacuare digitală

-Laxative

Disfuncţiaintestinului gros

-Studiu urodinamic pentru simptome iritative sau obstructive

-Tratament anticolinergic în hiperactivitateadetrusorului

-Blocanţi adrenergici în disfuncţia sfincterului

-Cateterizare intermitentă

-Acidifierea urinii (vitamina C)

-Stimularea nervului sacral (electrostimulare)

Vezica neurogenă

� Mielita transversă este un sindrom clinic caracterizat prin inflamaţia focală a măduvei spinării, în cele mai multe cazuri, de etiologie virală, declanşat de un răspuns imun deficitar;

� Este necesară precizarea etiologiei pentru a oferi pacienţilor o strategie de tratament specifică fiecărei forme distincte de boală;

� Cercetările viitoare vor încerca să definească triggerii care propagă răspunsul imun anormal;

� Mielita transversă este şi va rămâne o provocare pentru specialistul în recuperare medicală.