PRESCRIPIE MEDICAL - RECOMANDARE PRIVIND ACORDAREA DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE

RECUPERRII UNOR DEFICIENE ORGANICE SAU FUNCIONALE

Nr. ../*).Unitatea medical ..................................................................................................... MF Ambulatoriu

Spital Stat membru : ROCUI..

Nr. contract .................................................... ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate .......................................................................(pentru medicul care ntocmete prescripia medical recomandarea )

Nr. contract ........................ ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ...........................se completeaz cu datele medicului de specialitate, care a transmis scrisoarea medical, biletul de ieire din spital ( numai pentru situaiile n care medicul de familie pe lista cruia se afl nscris asiguratul, ntocmete prescripie medical recomandare )Nume i prenume medic .Cod paraf medic ......Specialitatea medicului prescriptor .............................................................................................................................................................Date contract medic prescriptor : -telefon / fax medic prescriptor .. -e-mail medic prescriptor .....1. Numele i prenumele asiguratului 2. Data naterii ...............................................................................................................................................................................................

3. Domiciliul ....4. Codul numeric personal/Codul unic de asigurare al asiguratului 5. Diagnosticul medical i diagnostic boli asociate: ..............................................................................................................................................................................................................................6. Deficiena organic sau funcional

- nu este ca urmare a unei boli profesionale * (se bifeaz csua)

-nu este ca urmare a unui accident de munc ori sportive * (se bifeaz csua)

7. Pentru stomii i incontinen urinar se bifeaz una din csuele : - permanent

- temporar

6. Denumirea i tipul dispozitivului medical recomandat (din anexa nr. 38 la ordin **) :

...........................................................................................................................................................................................................................

tampila furnizorului de servicii medicale Data emiterii prescripiei .......................................Semntura ( olograf sau electronic , dup caz ) i parafa medicului*) Se va completa numrul din registrul de consultaii / foaia de observatie .**) Ordinul ministrului sntii i al preedintelui CNAS nr. 619/360/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2014 a HG nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014-2015 . Aceast recomandare medical este valabil 30 de zile calendaristice de la data prescrierii .