CUATM Circumscripia Secia Sectorul

X persoan fr adpost

Cldirea Locuina Gospodria Persoana Mapa Formularul

Nume

Prenume

1. Sexul 1 X masculin 2 X feminin 2. Data naterii

ziua luna anul

3. Starea civil legal (pentru persoane nscute pn la 12 mai 1999 - 15 ani i peste)

1 X necstorit () 2 X cstorit () 3 X vduv () 4 X divorat ()

3a. 1 X da 2 X nu

4.

5. Locul naterii 1 X n localitatea de recenzare 7 3 X n alt ar 6a

2 X n alt localitate din ar 6

6. Localitatea

Raionul/Municipiul

6a. ara

7. Persoana locuiete n localitatea de recenzare?

1 X Da 8 2 X Nu, locuiete n alt localitate din RM 9

8. A fost persoana prezent la data recensmntului n localitatea de recenzare? (la 12 mai 2014, ora 00:00)

1 X Da 3 X Da n vizit/vacan, dar de obicei peste hotare

2 X 4 X Nu, se afl peste hotare

9. 10. Motivul aflrii n alt ar a persoanei

1 X la lucru 1 X la lucru 5 X la studii

2 X la studii 2 X familial 6 X alt motiv

3 X familial 3 X diplomai ai RM 7 X

4 X alt motiv 4 X

11. Adresa

ara

13. 13a.Cte luni sau ani intenioneaz s fie absent?

X nedeterminat, fr limitanul luna luni ani

16

Persoana triete n uniune consensual? (pentru persoane nscute pn la 12 mai 1999 - 15 ani i peste)

Numrul de copii nscui-vii (pentru femei nscute pn la 12 mai 1999 - 15 ani i peste)

16

12.

Anul i luna ultimei plecri (luna se scrie doar pentru persoanele plecate n 2013/2014)

RECENSMNTUL POPULAIEI I AL LOCUINELOR 2014

membru al familiei

diplomailor

plecai pe o

perioad scurt

de timp

I. CARACTERISTICI DEMOGRAFICE

10

12

16

12

Nu, se afl n alt

localitate din RM9

2P

16

CHESTIONAR PERSOAN

la 12 Mai 2014, ora 00:00

Motivul prezenei/absenei n alt

localitate din RM

11

Draft Version 2.0, onform legii nr.90 din 26.04.2012 furnizarea de date este obligatorie (art. 11(2)). Confidenialitatea informaiei se asigur. Datele vor fi utilizate doar n scopuri statistice (art.12).

Aprobat prin decizia Comisiei Naiononale pentru Recensmntul Populaiei i al Locuinelor nr. 2 din 15 aprilie 2014

14. Frecvena rentoarcerii n ar: 2 X lunar 5 X o dat pe an

1 X sptmnal 3 X o dat la 3 luni 6 X o dat la 2-3 ani

4 X de cteva ori pe an 7 X mai rar

1 X n ar (RM) 2 X peste hotare

1 X da 2 X nu

17.

18. Unde a fost domiciliul precedent ?

X n alt localitate din ar

Raionul/Municipiul

X n alt ar

19. 1 X da 2 X nu 3 X nc locuiete

Ultima ar n care a locuit

Anul sosirii/rentoarcerii n RM

Cetenia 1 X Republicii Moldova 3 X a altei ri 22a

2 X RM i a altei ri 22a 4 X fr cetenie 22a (indicai ara ultimei cetenii)

22a.ara

23. Naionalitatea/apartenena etnic (la libera declaraie a persoanei)

X nedeclarat

24. Limba matern

25. Limba vorbit de obicei

26. Alte limbi pe care le cunoatei 1

2

27. Religia (la libera declaraie a persoanei)

X nedeclarat

28. Cel mai nalt nivel de instruire absolvit (pentru persoane nscute pn la 12 mai 2004 - 10 ani i peste)

1 X fr studii 6 X mediu de specialitate

2 X primar 7 X superior, inclusiv ciclul I

3 X mediu incomplet/gimnazial 8 X

4 X mediu de cultur general/liceal X doctorat, postdoctorat

5 X secundar profesional

29. tie persoana s citeasc i s scrie 1 X da 2 X nu

22. 23

17

16 2215

15.

16.

20.

1

30masterat, inclusiv ciclul II i studii

superioare integrate, rezideniat

21.

A locuit persoana continuu peste

hotare mai mult de un an?

n ultimele 12 luni (mai 2013-mai 2014) v-ai aflat

preponderent:

Domiciliul n localitatea dat este de la natere (fr

ntrerupere)?

19

Anul i luna stabilirii domiciliului n

localitatea dat

(luna se va completa pentru cei care s-au

stabilit n 2013)

II. CARACTERISTICI ETNO-CULTURALE

III. CARACTERISTICI EDUCAIONALE

Pentru persoanele plecate mai mult de 12 luni (p.13 - pn n mai 2013) STOP interviu

2

20 22 22

29

30

9

30. Continuai studiile n prezent? (pentru toate persoanele)

1 X nu 4 X gimnaziale 8 X superioare/inclusiv ciclul I

2 X precolare 5 X liceale 9 X

3 X primare 6 X secundar profesionale X doctorat, postdoctorat

7 X medii de specialitate (colegiu)

Pentru persoane nscute pn la 12 mai 1999 (15 ani i peste)

31.

1 X da, a lucrat pentru plat/salariu, n bani sau n natur

2 X da, ocupat n afacerea proprie sau a familiei; liber profesionist sau alte activiti pe cont propriu

3 X da, ocupat n gospodria auxiliar (pe lng cas) cu producerea produselor agricole pentru vnzare sau consum propriu

4 X nu, dar a avut un loc de munc de la care temporar a lipsit din cauza concediilor (inclusiv de maternitate) sau a ntreruperilor de scurt durat a procesului de producie (lips materiale, clieni etc.)

5 X nu, persoana nu a lucrat 32

32. Motivul principal pentru care persoana nu a lucrat n sptmna 5-11 mai 2014:

1 X omer, nu a lucrat niciodat 37 6 X casnic

2 X omer, a lucrat anterior 7 X lucru sezonier

3 X 8 X

4 X elev, student 9 X

5 X pensionar X alt motiv

33. Ocupaia (funcia deinut (funcionari, slujbai) sau meseria/profesia exercitat (muncitori, liber profesioniti etc.))

34. Statutul profesional

1 X salariat (contract de munc/ nelegere verbal)

2 X patron (afacere proprie, cu cel puin un angajat permanent)

3 X lucrtor pe cont propriu (afacere proprie fr salariai; liber profesionist etc.)

4 X lucrtor familial neremunerat (ajut un alt membru al familiei n afacerea proprie)

5 X membru al unei cooperative de producie

6 X desfoar activiti agricole n gospodria auxiliar pentru vnzare i consum propriu

7 X desfoar activiti agricole n gospodria auxiliar doar pentru consum propriu

8 X alt situaie

35. Locul de munc 1

2

33

A lucrat persoana cel puin o or n sptmna 5 - 11 mai 2014 pentru plat/salariu, profit sau ctig al

familiei (n bani sau n natur)?

masterat, studii superioare integrate,

rezideniat

10

43

43

IV. CARACTERISTICI ECONOMICE

inapt de munc (vrst naintat, dizabilitate etc.)

ateapt s nceap un lucru nou

(pe care l-a gsit deja)

33 se pregtete s plece (a sosit recent de) peste

hotare inclusiv la lucru/n cutare de lucru

37

37

10

Denumirea complet a unitii/subunitii (unitate: SRL, SA, S, organizaie, instituie etc.,

subunitate: fabric, uzin, magazin, baz de transport, cantin etc.)

Activitatea principal a unitii / subunitii pentru salariai: tipul de producere/servicii ale unitii n care lucreaz;

pentru non-salariai (fr ntreprinderi) - tipul produciei/serviciilor realizate/prestate de persoan

Localizarea geografic a locului de munc

1 X n localitatea de recenzare 2 X n alt localitate din ar 36a 3 X n alt ar 36b

36a. Localitatea

Raionul/Municipiul

36b.ara

1 X da 2 X nu

De cnd persoana caut de lucru

anul luna

1 X da 2 X nu

A lucrat persoana peste hotare n ultimele 12 luni? 1 X da numrul de luni 2 X nu

1 X da 2 X nu

Indicai toate sursele de venit n ultimele 12 luni (rspuns multiplu)

1 X salariu 8 X burse

2 X activitatea individual agricol, gospodria auxiliar 9 X transferuri din afara rii

3 X activitatea individual non-agricol (afacere proprie) X venituri din proprietate

4 X pensie X alt surs de venit

5 X pensie de dizabilitate (invaliditate) X la ntreinerea instituiilor de stat

6 X ajutor de omaj X la ntreinerea altor persoane

7 X alte pli sociale (alocaii sociale, compensaii, indemnizaii, ajutor social etc.)

42a. Indicai sursa principal de venit(transcriei numrul acesteia din 42)

Persoana are:

1 X X X X X

2 X X 43a X 43a X X

3 X X X X X

4 X X X X

5 X X X X

6 X X X X

Beneficiai de ajutorul altei persoane? 1 X da 2 X nu

Informaiile au fost furnizate de: Informaiile nregistrate corespund declaraiilor mele

X respondent Respondentul:

X un membru al gospodriei nume, prenume semntura

X alt persoan

X din surse administrative nume, prenume semntura

dificulti locomotorii (de a merge,

urca scrile)?

A cutat persoana activ de lucru n ultimele 4 sptmni

pn n sptmna 5-11 mai 2014?

39.

Persoana a desfurat activiti de voluntariat n

sptmna 5-11 mai 2014?

43a

dificulti de comunicare (n a

nelege i/sau a se face neleas

de ceilali etc.)?

a) nu, fr

dificultate

12

dificulti de memorie i/sau

concentrare?

dificulti de ngrijire proprie (n a se

mbrca sau a se spla singur)?

dificulti de vedere, chiar dac

poart ochelari?

dificulti de auz chiar dac poart

aparat auditiv?

b) da, unele

dificulti

c) da, dificulti

mari

10

37

e) echipament

ajuttor

11

38

13

Persoana este disponibil s nceap lucru n urmtoarele

2 sptmni dac gsete un loc de munc?

40

V. DIFICULTI N DESFURAREA ACTIVITILOR DE BAZ ZILNICE

A PERSOANELOR CU DIZABILITI

41.

42.

40.

37.

38.

A completat

recenzorul:

Indicai cu care din dificultile enumerate mai jos v confruntai n desfurarea activitilor zilnice (la libera declaraie)

43a.

d) incapacitate

total

36.

43.