raportul final privind accidentul din apuseni

RAPORT FINAL

AL INVESTIGAIEI PRIVIND

SIGURANA AVIAIEI CIVILE

a accidentului produs n Judeul Alba

CLASIFICARE Accident

Proprietar coala Superioar de Aviaie Civil

Operator coala Superioar de Aviaie Civil

Constructor BRITTEN-NORMAN

Aeronava BN-2A-27

ara de nregistrare Romnia

nmatriculare: YR-BNP

Locaie: n vecintatea comunei Horea, Jud. Alba

Data i ora: 20.01.2014 / 13.47 UTC (15.47 LT)

NR. A 15-04

Data: 16.10.2015

Accident BN-2 YR-BNP Horea Jud. Alba 20.01.2014 - CIAS

Pagina 2 / 127

AVERTISMENT

Acest RAPORT prezint date, analize, concluzii i recomandri privind

sigurana aviaiei civile, ale Comisiei de investigaie privind sigurana aviaiei civile,

numit de Directorul General al CIAS.

Investigaia privind sigurana zborului a fost efectuat n conformitate

cu prevederile Ordonanei Guvernului nr. 51 / 1999 privind investigaia tehnic

a accidentelor i incidentelor din aviaia civil, aprobat cu modificri i completri

prin Legea nr. 794 / 2001, Regulamentului (UE) nr. 996/2010 al Parlamentului

European i al Consiliului din 20 octombrie 2010 privind investigarea i prevenirea

accidentelor i incidentelor survenite n aviaia civil i de abrogare a Directivei

nr. 94/56/CE i prevederile Anexei 13 la Convenia privind Aviaia Civil

Internaional, semnat la Chicago la 7 decembrie 1944.

Obiectivul investigaiei privind sigurana aviaiei civile este prevenirea producerii

accidentelor i incidentelor, prin determinarea real a cauzelor i mprejurrilor care

au dus la producerea acestui eveniment i stabilirea recomandrilor necesare pentru

sigurana aviaiei civile i NU ARE CA SCOP de a gsi vinovai, responsabiliti

individuale sau colective.

n consecin, utilizarea acestui RAPORT n alte scopuri dect cele cu privire

la prevenirea producerii accidentelor i incidentelor, poate conduce la interpretri

eronate.


Pagina 3 / 127

CUPRINS

1 INFORMAII PRELIMINARE ...................................................................................... 10

1.1 Istoricul accidentului ........................................................................................... 10

1.1.1 Pregtirea zborului ............................................................................................. 10

1.1.2 Desfurarea zborului ........................................................................................ 11

1.2 Victime ............................................................................................................... 16

1.3 Avarii ale aeronavei ........................................................................................... 16

1.4 Alte pagube produse .......................................................................................... 16

1.5 Date legate de echipajul aeronavei .................................................................... 17

1.5.1 Pilot comandant ................................................................................................. 17

1.5.2 Copilot ............................................................................................................... 18

1.6 Informaii despre aeronav ................................................................................ 19

1.6.1 Sistemul ELT Emergency Locator Transmitter ................................................ 20

1.6.2 Sistemul de degivrare ........................................................................................ 21

1.7 Situaia meteorologic ....................................................................................... 22

1.8 Mijloace de navigaie ......................................................................................... 24

1.9 Comunicaii ........................................................................................................ 27

1.10 Date despre aerodrom ....................................................................................... 27

1.11 nregistratoare de zbor ....................................................................................... 28

1.12 Informaii despre impact i epav ....................................................................... 28

1.13 Informaii medicale i patologice ........................................................................ 36

1.14 Incendiu ............................................................................................................. 36

1.15 Aspecte privind supravieuirea ........................................................................... 36

1.16 Teste i cercetri ............................................................................................... 37

1.16.1 Examinarea i descrcarea datelor din GPS-ul portabil. .................................... 37

1.16.2 Examinarea tehnic a sistemului ELT ................................................................ 38

2 ANALIZA..................................................................................................................... 51

2.1 General .............................................................................................................. 51

2.2 Operaiuni zbor .................................................................................................. 61

2.2.1 Calificare echipaj ............................................................................................... 61

2.2.2 Proceduri operaionale ....................................................................................... 65

2.2.3 Meteorologie ...................................................................................................... 75

2.2.4 Control trafic aerian ............................................................................................ 89

2.2.5 Comunicaii ........................................................................................................ 98

2.2.6 Mijloace de navigaie ....................................................................................... 100

2.3 Aeronav ......................................................................................................... 105

2.3.1 Motoare aeronav ............................................................................................ 105

2.3.2 Mas i centraj ................................................................................................. 106

2.3.3 Instrumente aeronav ...................................................................................... 110

2.3.4 Sisteme aeronav ............................................................................................ 113

2.4 Factori umani ................................................................................................... 117

2.4.1 Factori psihologici i fiziologici care au afectat personalul implicat ................... 117

2.5 Supravieuire .................................................................................................... 118

2.5.1 Analiza privind situaia victimelor i a cazurilor fatale ....................................... 118

2.5.2 Aspecte privind supravieuirea ......................................................................... 119


Pagina 4 / 127

3 CONCLUZII .............................................................................................................. 121

3.1 Constatri ........................................................................................................ 121

3.2 Cauzele producerii accidentului ....................................................................... 125

4 RECOMANDRI ....................................................................................................... 125

5 ANEXE ..................................................................................................................... 127

ANEXA 1 ................................................................................................................. 18 pagini

ANEXA 2 ................................................................................................................... 9 pagini

ANEXA 3 ................................................................................................................... 2 pagini

ANEXA 4 ................................................................................................................... 2 pagini


Pagina 5 / 127

Glosar

CIAS Centrul de Investigaii i Analiz pentru sigurana aviaiei civile / Civil

Aviation Safety Investigation and Analysis Center

OACI/ICAO Organizaia de Aviaie Civil Internaional/ International Civil Aviation

Organization

AESA/

EASA

Agenia European pentru Sigurana Aviaiei/ European Aviation

Safety Agency

AAIB UK Air Accidents Investigation Branch

NTSB National Transportation Safety Board

IFR Instrumental flight rules/ Reguli de zbor instrumental

VFR Visual flight rules/ Reguli de zbor la vedere

LT Local time / timpul local

NM Nautical mile / Mile nautice

SSAVC/

RAA

coala Superioar de aviaie civil/ Romanian Aviation Academy

AACR/

CAA

Romania

Autoritatea aeronautic civil romn/ Civil aviation authority

FL Flight level/ Nivel de zbor

TWR Tower / Turn de control

kts Knots / Noduri

Mhz Megahertz/

QNH barometric pressure adjusted to sea level/ Presiunea atmosferic

redus la nivelul mrii

RVR Runway Visual Range/ Vizibilitatea n lungul pistei

ATC/CTA Air traffic controller/ Controlor trafic aerian

APP Approach control service/ Serviciul de control de apropiere

ACC Area control centre/ Serviciul de control regional

AMA Altitudinea minim de siguran n zon


Pagina 6 / 127

ft Feet/ Picioare

hPA hectoPascal

FIC Flight information centre/ Centrul de informare a zborurilor

METAR Meteorological Aerodrome Report/ Raport meteorologic de aerodrom

ROMATSA Administraia romn a serviciilor de trafic aerian/ romanian air traffic

services administration

MEP Multi-engine piston/ Multi-motor cu piston

IR Instrument Rating/ Licen de zbor instrumental

SEP Single engine piston/ Mono- Motor cu piston

LAPL Light aircraft pilot licence/ Licen de pilot aeronave uoare

AN-2 Antonov An-2

IL-18 Ilyushin Il-18

PIC Pilot-in-command/ Pilot Comandant

ELT Emergency Locator Transmitter/ Emitorul de localizare pentru situaii

de urgen

TAF Terminal aerodrome forecast / Prognoz meteorologic de aerodrom

ADS Automatic Dependent Surveillance/ Sistem de Supraveghere

dependent automat

VOR/ILS VHF Omni Directional Radio Range /Instrument landing system/

Radiofar omni-direcional VHF/ Sistem de aterizare instrumental

DME Distance Measurement Equipment/ Echipament de msurare a

distanei

NDB Non-directional beacon/ Radiofar non-direcional

AP Autopilot/ Pilot automat

GPS Global position system/ Sistem de poziionare global

VHF COM Very high frequency communication/ Comunicaii pe frecvene foarte

nalte

CWS Control Wheel Steering

ISU Inspectoratul General pentru Situaii de Urgen/ General Inspectorate

for Emergency Situations


Pagina 7 / 127

SAR Search and rescue/ Cutare i salvare

COSPAT-

SARSAT

Space System for the Search of Vessels in Distress- Search and

Rescue Satellite-Aided Tracking

SID Standard instrument departure

STAR Standard Arrival Route

C Celsius degree/ grade Celsius

Mbar milibar

IMC Instrument meteorological conditions/ Condiii meteorologice

instrumentale

RACR-RA Reglementarea Aeronautic Civil Romn Regulile aerului

AIP Aeronautical Information Publication/ Publicaie de Informare

aeronautic

CTR Controlled traffic region/Spaiu aerian controlat

TMG Touring Motor Glider

ATO Approved Training Organization/ Organizaie de instruire autorizat

OM Operations Manual/ Manualul Operaional

AOC Air operator 's certificate/ Certificat de operator aerian

MCCI Multi-Crew Cooperation Instructors/ Instructor de multi-cooperare n

echipaj

AMSL Altitude above mean sea level/ Altitudinea msurat de la nivelul mrii

ATS Air traffic services/ Servicii de trafic aerian

VMC Visual meteorological conditions/ Condiii meteorologice minime

MOPSC Maximum Operational Passenger Seating Configuration

CRM Crew Resourse Management/ Managentul Resurselor echipajului

ANM Agenia Naional de Meteorologie

FAA Federal Aviation Authority/ Autoritatea Aeronautic Federal (SUA)

METEOSAT Satelii artificiali cu scopul de a aduna date meteorologice

UTC Coordinated Universal Time

rpm Rotations per minute/ Rotaii pe minut


Pagina 8 / 127

SINOPTIC

CLASIFICARE Accident

Proprietar coala Superioar de Aviaie Civil

Operator coala Superioar de Aviaie Civil

Constructor BRITTEN-NORMAN

Aeronava BN-2A-27

ara de nregistrare Romnia

nmatriculare: YR-BNP

Locaie: n vecintatea comunei Horea, Jud. Alba

N 46 33 15,45 E 022 58 49,53

Data i ora: 20.01.2014 / 13.47 UTC (15.47 LT)

n data de 20.01.2014, Centrul de Investigaii i Analiz pentru Sigurana

Aviaiei Civile (CIAS) a fost anunat despre accident telefonic, pe cale indirect.

Ulterior CIAS a primit Air Safety Report (ASR) de la operator reprezentnd

comunicarea n scris a accidentului n care a fost implicat aeronava BN-2A-27,

nmatriculat YR-BNP.

CIAS a notificat despre producerea accidentului organizaiile: International

Civil Aviation Organization (ICAO), Comisia European, European Aviation Safety

Agency (EASA), Organismul de investigare din Marea Britanie - AAIB care deine

calitatea de Stat de fabricaie al aeronavei i Organismul de investigare din Statele

Unite ale Americii NTSB care deine calitatea de Stat de fabricaie al motoarelor.

Ultimele dou organizaii au desemnat reprezentai acreditai pentru aceast

investigaie.

Aeronava BN-2A-27, indicativ de apel radio RFT 111, executa un zbor

de la Aeroportul Bucureti - Bneasa la Aeroportul Oradea, avnd la bord un echipaj

format din doi piloi i cinci pasageri. Zborul a fost executat n baza unui plan de zbor

IFR, aeronava decolnd la ora 13:38 LT. Ultima comunicare radio ntre aeronav

i organele de trafic aerian a avut loc la ora 15:34:51 LT, la distana de aproximativ

52 NM fa de punctul ROIA (punct de raport radio pe calea aerian).

La ora 15:47 LT, un pasager al avionului a informat telefonic c aeronava

s-a prbuit, dar fr a fi n msur s comunice cu exactitate locaia.

Epava aeronavei a fost localizat dup aproximativ 5 ore de la primirea informaiei,

n vecintatea comunei Horea, sat Petreasa, judeul Alba.

Urmare a accidentului aeronava a fost distrus, din cele 7 persoane aflate la

bord, cinci au fost rnite i dou au decedat.

Cauza determinant a producerii accidentului a constat n oprirea motoarelor

ca urmare a givrajului sever al carburatoarelor pe fondul urmtoarelor cauze

favorizante:


Pagina 9 / 127

- evaluarea eronat a factorilor de risc specifici desfurrii acestui zbor datorit

ntreruperii mari de la zbor i lipsei de experien a echipajului pe aeronava

BN-2A-27, inclus n clasa MEP;

- decizia eronat a comandantului aeronavei de a continua misiunea de zbor

n condiii meteorologice care au favorizat givrajul sever al carburatoarelor;

- decizia eronat a comandantului aeronavei de a zbura o lung perioad de

timp n condiii de givraj ;

- decizia eronat a comandantului de a continua misiunea n condiii de zbor

IMC dup reguli de zbor IFR sub AMA;

- decizia eronat a comandantului aeronavei de a decola cu masa peste limita

maxima admis i poziia centrului de greutate n afara limitelor calculate

i impuse de productor;

NOT: Exprimarea orei se va face n timpul local (LT), pentru calcularea timpului

n UTC se vor scdea dou ore (UTC = LT 2).

Exprimarea vitezei se va face n KTS, cu referin la viteza proiectat la sol

(Ground Speed), conform datelor GPS descrcate.

Evenimentul a fost notificat n scris ctre CIAS, fiind nregistrat cu numrul 0002/20.01.2014.

Investigaia privind sigurana zborului a fost efectuat n conformitate cu prevederile Ordonanei

Guvernului nr. 51/1999 privind investigaia tehnic a accidentelor i incidentelor din aviaia civil,

aprobat cu modificri i completri prin Legea 794/2001, Regulamentului (UE) nr. 996/2010 al

Parlamentului European i al Consiliului din 20 octombrie 2010 privind investigarea i prevenirea

accidentelor i incidentelor survenite n aviaia civil i de abrogare a Directivei 94/56/CE i

prevederile Anexei 13 la Convenia privind Aviaia Civil Internaional, semnat la Chicago la 7

decembrie 1944.


Pagina 10 / 127

1 INFORMAII PRELIMINARE

1.1 Istoricul accidentului

1.1.1 Pregtirea zborului

ncepnd cu anul 2006, coala Superioar de Aviaie Civil (SSAvC), n calitate

de operator aerian, a ncheiat un contract de prestri servicii cu Serviciul

de Ambulan Bucureti Ilfov, constnd n asigurarea la cerere de misiuni

de transport persoane. n acest contract ncheiat ntre pri erau specificate

aeronavele puse la dispoziie, precum i numrul maxim de pasageri pe care fiecare

tip de aeronav putea s-l transporte.

n data de 20.01.2014, Serviciul de Ambulan a solicitat telefonic transportul

unei echipe medicale format din cinci membri, de la Bucureti la Oradea i retur.

Conform listei cu aeronavele disponibile prevzute n contract i innd cont

de numrul de pasageri, a fost desemnat pentru acest zbor comercial aeronava tip

BN-2A-27, nmatriculat YR-BNP.

La aproximativ ora 10:00, echipajul s-a prezentat la dispeceratul SSAvC,

a efectuat pregtiriea misiunii, ns datorit situaiei meteo de la Aeroportul Bneasa,

care nu asigura ndeplinirea condiiilor minime de decolare/aterizare pentru aceast

aeronav, misiunea a fost amnat.

Avnd n vedere aceast amnare, pilotul comandant a decis sa fac un rulaj

pe platform pentru a verifica sistemul de direcie a roii din fa a aeronavei.

A desemnat ca aceast verificare s fie executat de copilot i un alt pilot din cadrul

SSAvC, el rmnnd la dispecerat pentru a urmri evoluia situaiei meteorologice.

n intervalul orar 12:24 LT i 12:29 LT, echipajul desemnat a executat un rulaj

pe platforma aeroportului, constatnd funcionarea corect a sistemului.

n urma mbuntirii condiiilor meteo, fr a mai repeta pregtirea misiunii,

pilotul comandant a luat decizia de executare a zborului i s-a depus planul de zbor,

valabil ncepnd cu ora 13:10 LT.

Datele consemnate n planul de zbor au fost:

- vitez de croazier de 120 Kts;

- reguli de zbor I (Instrumental Flight Rules - IFR);

- nivel de zbor 120 (FL 120);

- traiect - LRBS (Aeroportul Bucureti BNEASA) SOKRU (punct

de raportare n TMA Bucureti) - calea aerian de joas altitudine L 622

ROIA (punct de raportare pe L622) LROD (Aeroportul ORADEA);

- durata zborului estimat la dou ore;

- aerodrom de rezerv LRAR (Aeroportul Arad).


Pagina 11 / 127

Echipajul s-a prezentat la aeronav la ora 13:00 LT, a efectuat controlul exterior

al aeronavei, constatndu-se c aceasta este bun de zbor. n aceast perioad

de timp s-au prezentat la aeronav i pasagerii pentru acest zbor.

Pilotul comandant i copilotul s-au urcat n aeronav, primul ocupnd postul

pilotaj dreapta, iar secundul postul pilotaj stnga. Comandantul s-a urcat n aeronav

fr a susine instruirea pasagerilor privind sigurana (pasanger safety briefieng)

i fr a mai supraveghea mbarcarea acestora.

Dup verificarea cabinei au luat legtura radio cu Ground Bneasa, pentru

pornirea motoarelor i efectuarea rulajului la pist.

1.1.2 Desfurarea zborului

Figura 1 Traiect de zbor IFR planificat Bucureti-BNEASA-SOKRU-L622-ROIA-ORADEA

Figura 2 Traseul rulajului la pist


Pagina 12 / 127

La ora 13.26.54 LT, echipajul a cerut, pe frecvena Ground Bneasa 129,950

MHz, aprobarea pentru pornirea motoarelor. Ground Bneasa a aprobat pornirea

motoarelor i a comunicat echipajului condiiile meteorologice la aeroport din acel

moment, avei liber pornirea, notai la Bneasa QNH 1010, temperatura +6, vntul

040 cu 7 noduri, vizibilitate 1200 metri cu RVR pe 07 peste 2000, aer ceos, overcast

300 de picioare, temporar vizibilitatea 2000 de metri. Minutul 27.

Aeronava a nceput rulajul la ora 13:29:55 LT i la 13:38:41 LT a decolat

de pe Aeroportul internaional Aurel Vlaicu Bucureti Bneasa (LRBS),

cu destinaia Aeroportul Oradea (LROD).

TWR Bneasa a comunicat echipajului, ca dup decolare s menin direcia

de zbor 080, s urce la nivel de zbor (FL) 120 i s intre pe frecvena 118,25 MHz

cu Approach Bucureti (APP Bucureti).

Dup contactul radio iniial, controlorul de trafic aerian (CTA) APP Bucureti

a comunicat aeronavei s menin direcia iniial 080 i s continue zborul n urcare.

La ora 13:43:35 LT, aeronava a primit aprobarea s execute viraj stnga, n urcare

spre FL 120 i s zboare direct ctre punctul Roia aflat pe ruta L 622.

Zborul n urcare, dup atingerea altitudinii de 5000 ft, s-a desfurat cu o rat

de urcare n continu scdere, rat, care conform declaraiei copilotului,

la un moment dat a devenit zero.

n timpul zborului aeronavei ctre punctul Roia, la ora 14:06:00 LT,

pentru c aeronava nu a atins nivelul de zbor 120, CTA APP Bucureti comunic

cu pilotul, insistnd asupra altitudinii de zbor 110, ca fiind altitudine minim de zbor

pe aceast rut Recepionat dar nivelul minim este 110 1. Pilotul a rspuns c va

mai menine 7 minute nivelul de zbor 100, dup care va urca la 110 Ok, voi menine

pentru nc 7 minute, apoi voi urca la 110.

La ora 14:09:00 LT, alertat de sistem, CTA APP Bucureti reintr n legtur

cu aeronava atragnd atenia asupra acestei avertizri RFT 111, avertizarea

de coborre sub nivelul minim s-a activat, urc, urcai FL 110?. La acest mesaj

pilotul a rspuns printr-o confirmare c se ndreapt ctre nivel 110, dar cu o rat

de urcare mic, Urc ncet la FL110.

La ora 14:09:13 LT aeronava este predat ctre urmtoarea zon de control

al zborului, Area Control Center (ACC) Bucureti, sectorul KONEL, pe frecvena

de 122,025 MHz, care la ora 14:09:45 LT solicit echipajului s continue urcarea

la FL 110.

Dup aproximativ 24 de minute de zbor, pilotul comandant informeaz CTA ACC,

c se confrunt cu probleme de givraj, c trebuie s coboare la nivel de zbor 100,

anunnd c datorit acestor condiii va pstra nivel de zbor 100-105, menionnd

c nu poate urca mai sus ncercm s meninem 100-105 din cauza givrajului,

nu poate mai sus.

La ora 14:35:59 LT, CTA ACC, avertizat de sistemul de dirijare despre altitudinea

de zbor a aeronavei n raport cu altitudinea minim de zbor n zon (AMA), comunic

echipajului, AMA de 10.500 ft V informm c AMA n aceast zon este 10500 1 Comunicaiile aer-sol scrise Italic sunt traduse unde este cazul din limba englez. Pentru varianta

original, consultai Anexa 2.


Pagina 13 / 127

picioare i, totodat presiunea QNH de 1006 hPa. Pilotul a rspuns c este

contient de altitudinea de zbor la care evolueaz aeronava i c ncearc

s ctige altitudine, dar nici unul dintre membrii echipajului nu i-a calat altimetrul

pe presiunea QNH comunicat.

ncepnd cu ora 14:34 LT, conform declaraiei copilotului, echipajul

s-a confruntat cu o scdere a vitezei aeronavei pe fondul reducerii puterii motoarelor

datorit accenturii givrajului carburatoarelor. Acest fapt a obligat copilotul (care

deinea controlul comenzilor de zbor), s decupleze pilotul automat al aeronavei

i s execute zbor n coborre controlat, pentru meninerea vitezei de siguran.

La acel moment aeronava evolua deasupra unui plafon compact de nori.

Zborul n coborre s-a efectuat deasupra acestuia, dar apropiindu-se de baza

lui superioar care era neuniform i pentru a evita intrarea n plafon, echipajul a fost

nevoit s efectueze dese schimbri de direcie stnga / dreapta. n momentul cnd

plafonul nu a mai fost compact i a permis vederea solului, aeronava a cobort,

sub acesta, la 8500 ft. La ieirea din plafon, echipajul a observat n partea dreapt

o localitate, pe care au condiderat-o a fi Victoria sau Fgra (conform declaraiei

copilotului).

La ora 14:42:03 LT, comandantul a anunat ACC Bucureti sector KONEL

c va cobor la altitudinea 80, adic 8.000 ft, i va intra pe frecvena radio 129,4 MHz,

corespunztoare Centrului de informare a zborului (Flight Information Center FIC)

Bucureti Bucharest RFT111, o s coborm la 80 i intrm pe 129,4. FIC este

agenia de trafic aerian care asigur legtura radio sol-aer doar pentru informare

i avertizare despre eventualele conflicte ntre aeronave, avnd ca zon repartizat

spaiul aerian de clas G.

La ora 14:42:10 LT, echipajul a intrat n legtur radio cu FIC Bucureti,

informnd c zboar de la Bneasa cu destinaie Oradea, va cobor, din motive

de givraj, de la nivel de zbor 110 la 8.000 ft dup altimetrul barometric setat

la presiunea QNH 1007 hPa i estimeaz aterizarea la Oradea la ora 16:35 LT.

La ieirea din zona de responsabilitate a FIC Bucureti, urmtoarea zon

parcurs de aeronava a fost zona CTR Sibiu. Pilotul comandant a contactat radio

CTA TWR Sibiu cu aproximativ 4 mile nainte de zona de responsabilitate

a acestuia, informandu-i c vor intra n zon la FL 90, neputnd s urce datorit

condiilor de givraj Cu 90 acum ctre Oradea, vom intra n zona dumneavoastr, din

cauza givrajului nu mai putem s urcm. Totodat a cerut i a primit de la CTA TWR

Sibiu urmtoarea informare meteorologic valabil pentru zona Sibiu: RFT 111,

ultimul METAR la Sibiu, vntul variabil 2 kt, vizibilitate 10 km sau mai mult, nori

Scattered la 6600 de picioare, temperatura 13 grade, punct de rou 6 grade, QNH-ul

1006 hPa.

n momentul apropierii de Sibiu copilotul a propus comandantului de echipaj

s aterizeze pe Sibiu, dar acesta a luat decizia ca s continue zborul ctre Oradea.

Pe timpul traversrii CTR Sibiu, din convorbirile radio ntre CTA TWR Sibiu

si echipaj, rezult c aeronava s-a confruntat cu dificultatea de a urca ntr-o perioad

scurt de timp de la nivel de zbor 80 la nivel 90 cerut de controlor. De alfel, ntr-un

final comandantul a comunicat c deoarece a depit axul pistei, n loc s continue

zborul n urcare, va cobor la nivel de zbor 80 Sibiu, 111, approach, dac este,


Pagina 14 / 127

am depait oricum axul pistei, coborm la 80, c e imposibil s facem mai mult

de att.

La ieirea din zona CTR Sibiu, CTA comunic echipajului s intre n legatur

cu FIC Bucureti pe una din urmtoarele frecvene radio 136,575 MHz. sau 136,225

MHz. Echipajul a informat CTA c nu poate utiliza aceste frecvene radio, nu are

legtur radio cu FIC pe 129,4 MHz i solicit legtura cu o alt agenie a crei

frecven radio se ncadreaz n posibilitile staiei radio de la bordul aeronavei

N-avem noi cu 136 la staiile astea. Rmnem cu 129.4..

Pn la ieirea din CTR Sibiu, n urma coordonrii cu controlorul de trafic datorit

faptului c nu a putut s stabileasc o legtur radio pe nici una din frecvenele FIC,

echipajul primete o frecven care corespundea organului de trafic de la ACC.

La altitudinea de 8.500 ft, zburnd n coborre ctre 8.000 ft, echipajul a reuit

s contacteze la ora 15:18:41, pentru informare, ACC Bucureti sectorul NAPOC

Am trecut de Sibiu, 20 mile aproximativ, ctre Oradea, avem 85 nivel din cauz

de givraj i Bucureti informare pe 129,4 nu ne aude. Am apelat la dumneavoastr.

Aeronava continu zborul ctre Oradea, iar dup 9 minute de zbor,

la ora 15:27:48, CTA ACC sector NAPOC, le comunic s treac pe frecvena radio

124,1 Mhz, care corespunde sectorului BUDOP.

Pe acest segment transmisia radio a fost alterat, astfel nct ultimul raport

de poziie, la ora 15:34:51 LT, a fost primit de organul de trafic prin intermediul unei

alte aeronave aflate n zbor, care a acionat ca releu.

Dup ieirea din CTR Sibiu zborul aeronavei a continuat ntre dou plafoane

de nori. Plafonul de jos nu era compact i permitea prin unele zone observarea

solului. Copilotul propune continuarea zborului sub acest plafon cu solul la vedere,

dar pilotul comandant ia decizia s continue zborul ntre plafoane spunndu-i

copilotului c la nevoie vor cobor printr-o sprtur sub plafon.

Pe msur ce aeronava a naintat spre munii Apuseni plafonul survolat a devenit

compact i a reaprut fenomenul de givraj la nivelul carburatoarelor, manifestndu-se

prin pierderea de putere furnizat de motoare, implicit reducerea vitezei de naintare.

Aceast reducere de vitez a obligat copilotul s imprime aeronavei o evoluie

n coborre, controlat, dar care a avut drept consecin continuarea zborului

n plafonul survolat.

Dup intrarea aeronavei n plafon, fenomenul de givraj s-a manifestat

nu doar asupra motoarelor ci i cu depuneri de ghea pe aripi, parbriz i coiful

elicelor celor dou motoare. Pe parcursul acestui zbor descendent, n plafon,

fr vizibilitate, motoarele au nceput s funcioneze intermitent. Funcionarea

intermitent era determinat de manevrele de degivrare, efectuate de pilotul

comandant, avnd drept efect repornirea necomandat a acestora.

Conform nregistrrilor ROMATSA la ora 15:44 LT, transponder-ul de pe

aeronav nu a mai comunicat cu staia de nregistrare de la sol. n acel moment

aeronava zbura la o altitudine de 6300 ft.

Conform datelor descrcate de pe unitatea GPS, la ora 15:46:57, aeronava s-a

prbuit ntr-o zon mpdurit aflat la altitudinea de circa 1600 m, n punctul de

coordonate N 460 33 15,45 i E 220 58 49,53.


Pagina 15 / 127

La momentul contactului iniial cu brazii din zona respectiv ambele motoare

erau oprite necomandat. n aceast situaie echipajul nu a mai avut alt posibilitate

dect prin tragerea manelor i meninerea aeronavei pe direcie, s ncerce

s amortizeze contactul cu solul.

Pe msur ce aeronava a cobort, impactul cu trunchiurile brazilor a devenit

mai dur determinnd ruperea unor segmente din structura aripilor. n urma impactului

dur a aripii din dreapta cu un trunchi mai gros de brad, chiar nainte de contactul

cu solul, aeronava a pivotat spre dreapta, lund contact cu solul uor nclinat

pe partea dreapt. Frnarea brusc a determinat ca seciunea central a aripii

s striveasc parial structura cabinei postului de pilotaj, mai mult pe partea dreapt.

La impact, copilotul a fost aruncat afar din cabina postului de pilotaj, pilotul

comandant a fost prins n structura deformat a cabinei, i unul dintre pasageri aflat

pe rndul cinci de scaune, a fost proiectat peste rndul patru, oprindu-se n sptarul

unui scaun din rndul al doilea. Dup impact, aeronava nu a luat foc, pasagerii,

cu excepia celui rnit grav, ajutndu-se unul pe cellalt s prseasc epava.

Doi dintre pasageri au evacuat i pasagera rnit grav, au ncercat s-l scoat

i pe pilotul comandant, dar acesta fiind ncarcerat a rmas n epav. Echipele

de intervenie au ajuns la locul producerii accidentului dup aproximativ cinci ore

de la producerea acestuia. Din cele apte persoane aflate la bord au fost salvate

doar cinci.

Figura 3. Traiectul real urmat de aeronav


Pagina 16 / 127

1.2 Victime

Rniri Echipaj Pasageri Total

Fatale 1 1 2

Grave 1 3 4

Minore - 1 1

Nici una - - -

TOTAL 2 5 7

1.3 Avarii ale aeronavei

Aeronava, ca urmare a impactului cu copacii i cu solul, a fost distrus n

totalitate.

1.4 Alte pagube produse

Nu e cazul.

Figura 4


Pagina 17 / 127

1.5 Date legate de echipajul aeronavei

1.5.1 Pilot comandant

n Clasa MEP 538 ore 29 min. din care:

Avionul PIPER 34 496 ore 12 min executate astfel:

- Student - 20 ore 42 min;

- PIC - 93 ore 48 min;

- Instructor - 377 ore 30 min;

- Copilot - 4 ore12 min.

Ultimul zbor, pe aceast aeronav, nainte de accident, a fost executat n data

de 14.01.2014 cu o durat de 4 ore 18 min., din care 2 ore noaptea n cadrul

unei misiuni comerciale.

Avionul BN 2A 27 - 42 ore 17 min executate astfel:

- Student 6 ore;

- PIC - 22 ore 52 min;

- Instructor 5 ore;

Pilot comandant Brbat, 55 ani

Licena

B 737 300-900 Expirat

IR (ME)

MEP (land)

SEP (land)

Valabilitate pn la

SEP (land) 30.04.2015

IR 30.04.2014

MEP (land)/IR 30.09.2014

FI(A)-MEP (land) 02.04.2015

Certificat medical, valabil pn la Clasa 1 i clasa 2 12.10.2014

LAPL 14.10.2015

Experien

Total

15261 ore 10 min

Din care 637 ore 53

min, n 2011 2014

(SSAvC)

IAR 42 ore 24 min

AN-2 2245 ore 57 min

IL-18 navigator 1505 ore 09 min

B 733/735/736/

400/800 10829 ore 47min

Clasa MEP

538 ore 29 min

PIPER 34-

496 ore 12 min.

BN 2A 27-

42 ore 17 min.

Clasa SEP CESSNA172-

99 ore 24 min


Pagina 18 / 127

- Copilot 8 ore 25 min.

Ca frecven a zborurilor pe aceast aeronav, nainte de accident ultimele

patru zboruri, toate comerciale avnd la bord calitatea de PIC, au fost

executate:

- 28.12.2012 - 2 ore;

- 29.12.2012 1 or 50 min;

- 05.02.2013 2 ore 30 min;

- 06.02.2013 2 ore 12 min.

1.5.2 Copilot

Copilot Brbat, 24 ani

Licena

IR (ME)

MEP (land)

SEP (land)

Valabilitate pn la

SEP (land) 31.10.2015

MEP (land)/IR 31.08.2014

FI (A)-SEP (land) 11.05.2014

Certificat medical, valabil pn la Clasa 1 21.02.2014

Clasa 2 21.02.2018

Experien

Total 886 ore 12 min

Planor 40 ore 58 min

SEP 738 ore 03 min

MEP

107ore11 min

PIPER34- 85 ore 36 min

BN 2A 27- 21 ore 35 min

n clasa MEP 107 ore 11 minute din care,

Avionul PIPER 34 85 ore 36 min executate astfel:

- Student 20 ore 24 minute;

- PIC 14 ore 24 minute;

- Copilot 50 ore 48 minute.

Ultimul zbor, pe aceast aeronav, nainte de accident, a fost executat n data

de 13.01.2014 cu o durat de 42 min., n cadrul unei misiuni comerciale.

Avionul BN 2A 27 21 ore 35 min. executate astfel:

- Student 6 ore;

- Copilot 15 ore 35 min.

Ca frecven a zborurilor pe aceast aeronav, nainte de accident ultimele

patru zboruri, toate comerciale avnd la bord calitatea de copilot, au fost

executate:

- 24.11.2012 2 ore 48 min;

- 25.11.2012 2 ore 42 min;


Pagina 19 / 127

- 05.02.2013 2 ore 30 min;

- 06.02.2013 2 ore 12 min.

1.6 Informaii despre aeronav

Avionul BN 2A 27 Islander este un avion bimotor uor, monoplan cu aripa sus,

utilizat ca scurt curier de transport pasageri, marf sau misiuni speciale.

Este construit integral din metal avnd o cabin spaioas pentru piloi

i pasageri. Are trei ui mari de acces care mpreun cu parbrizele i ferestrele

asigur o foatre bun vizibilitate. O u mic n spate stnga asigur accesul

din exterior la cala de bagaje. Cinci scaune duble montate pe ine n podea ofer

condiii confortabile pentru unul sau doi piloi i pentru cei opt sau nou pasageri.

Aeronava YR-BNP este amenajat n varianta de pasageri coal cu dubl

comand, echipat special cu aparatur pentru colarizarea piloilor de transport

public IFR, VFR i pentru zbor n condiii de givraj uor.

Avionul este echipat cu dou motoare cu piston, rcite cu aer, cu carburator,

de 260 CP fabricate de AVCO-LYCOMING tip O-540-E4C5.

Motoarele antreneaz direct dou elici metalice bipale cu pas variabil produse

de HARTZELL PROPELLER.

Aripa de form dreptunghiular este prevzut cu flapsuri acionate electric

pentru poziiile decolare, aterizare i pentru poziia zero. n structura aripii sunt

integrate rezervoarele de benzin.

Bordurile de atac ale aripii i ampenajelor sunt prevzute cu un sistem

de degivrare pneumatic, comandat electric.

Nacelele motoarelor au structura fixat pe intradosul aripii.

Comenzile de zbor sunt mecanice, prin cabluri la eleroane i direcie i prin tije

la profundor. Direcia i profundorul sunt prevzute cu compensatoare comandate

prin cabluri.

Trenul de aterizare este triciclu neescamotabil, cu roata anterioar orientat

prin intermediul palonierelor. Jambele principale au fiecare cte dou roi prevzute

cu frne pe disc comandate hidraulic de la ambele paloniere.

Avionul este echipat cu pilot automat, care acioneaz prin trei servomotoare

electrice comenzile eleroanelor, profundorului i compensatorului su.

Fabricantul i tipul aeronavei Britten Norman BN-2A 27 s/n 822

Anul fabricaiei 1977

Statul i marca de nmatriculare Romnia, YR-BNP

Deintor (Operator) coala Superioar de Aviaie Civil

Masa aeronavei gol echipat 1929 Kg

Masa maxim de decolare 2989 Kg

Numr total de ore de la punerea n

serviciu 3335 ore 42 min (13.02.2013)

Numr total de ore de la ultima

reparaie general 698 ore 18 min (13.02.2013)


Pagina 20 / 127

Motor Stng Drept

Model O-540-E4C5 O-540-E4C5

Serie motor L-18357-40A L-22609-40

Timp total de funcionare de la ultima revizie

general pn la data de 13.02.2013 698.2 ore 698.2 ore

Seria arborelui principal 77869 V212X

Elici Productor Cod pies Serie

Elice stanga HARTZELL HC-C2YK-2CUF AU11440B

Elice dreapta HARTZELL HC-C2YK-2CUF AU11567B

Ultimul certificat de punere n serviciu al aeronavei a fost emis cu numrul

220084 n data de 12.12.2013. Acesta a fos emis n urma lucrrilor efectuate

la aeronav conform programului de ntreinere. Au fost efectuate lucrri de inspecie

la 100 de ore de zbor, 500 de ore de zbor i pentru detectare coroziuni.

1.6.1 Sistemul ELT Emergency Locator Transmitter

Sistemul ELT al aeronavei este de tip ARTEX C406-2. Acesta a fost montat

n luna aprilie 2007 de ctre SSAvC.

Sistemul ELT este activat automat de un comutator intern gravitaional n cazul

prbuirii avionului. Acesta mai poate fi activat manual prin intermediul unui

comutator instalat n cabina de pilotaj, n cazul unui pericol iminent sau n cazul

testrii funcionarii sistemului.

Cnd este activat, transmitorul sistemului ELT emite un ton distinctiv,

timp de pn la 72 de ore pe frecvenele 121,5 MHz i 243 MHz. n plus, unitatea

emite un mesaj digital codificat, timp de 24 de ore pe frecvena 406,025 MHz,

care cuprinde codul de identificare al aeronavei agreat la nivel internaional i un cod

de ar pentru a indica ara n care este nmatriculat aeronava. n cazul de fa

acest cod este A1064D6A6339AD1.

Mesajul digital transmis pe frecvena 406,025 MHz, ce este captat

de sateliii SAR i este folosit pentru a determina aria locului de prbuire

al aeronavei, arie care are o raz de 3 km.

Sistemul este format din urmtoarele componente:

- un transmitor montat pe partea stng-spate a fuzelajului aeronavei,

n spatele peretelui despritor dintre cala de bagaje i coada avionului;

- un difuzor montat n coada avionului;

- anten fir (121.5/243 MHz), situat n partea din spate sus lateral stnga

a fuzelajului;

- o anten fir (406.025 MHz), situat n partea din spate sus lateral

dreapta a fuzelajului;

- un buton de comand i o lamp de avertizare montate n cabina

de pilotaj.


Pagina 21 / 127

Difuzorul (fuzelaj spate) i lampa de avertizare (cabina de pilotaj) vor opera

ori de cte ori sistemul ELT este activat, pentru a alerta echipajul n cazul unei

activri accidentale. Sistemul poate fi oprit prin acionarea comutatorului din cabin

sau a celui montat pe transmitor n poziia ON, apoi imediat napoi la OFF / ARM.

Montarea sistemului s-a fcut conform buletinului emis de productorul

aeronavei, B-N GROUP LTD, NB-M-1705/19 APR 2007. Acest buletin conine

instruciunile de montaj ale componentelor sistemului ELT.

Kit-ul de instalare al sistemului montat pe aceast aeronav conform

buletinului, conine urmtoarele componente:

Cod Piesa Descriere BN Cod Piesa

455-5000 C406-2 Pachet Baza, ELT 345207061

110-324 Antena Fir, 121.5 MHz, 243 MHz, ELT 344101524

110-329 Antena Fir, 406.025 MHz, ELT 344101533

455-6196 Comutator Cabina, ELT, C/W Kit Inst. 340003386

150-1120 Conector Coax, TPS, 50 Ohm, Drept 341402533

Kit-ul primit de la productor, a fost nsoit i de certificatul de conformitate tip

EASA FORM 1. La terminarea instalrii sistemului pe aeronav, a fost emis conform

procedurilor, Certificatul de Punere n Serviciu a Aeronavei, certificat ce atest faptul

c sistemul ELT montat pe aeronav este funcional i c aeronava este pregtit

pentru a fi repus n serviciu.

1.6.2 Sistemul de degivrare

Degivrarea carburatoarelor

Carburatorul fiecrui motor este prevzut cu un sistem de nclzire pentru

prevenirea apariiei gheii n zona de admisie. Sistemul are forma unei cutii de aer,

montate sub carburator la baza acestuia, n interiorul creia se gsete o clapet

care este controlat de o manet aflat n partea inferioar a consolei centrale

din cabina de pilotaj.

Comanda se face mecanic din cabin de ctre pilot. Controlul se face dup

indicaiile termometrelor carburatoarelor i simptomele de funcionare a motoarelor.

Captatoare de aer cald sunt montate n jurul ansamblelor de evacuare

ale fiecrui motor i sunt conectate la cutiile de aer cu un manon flexibil rezistent

la temperaturi nalte.

Aerul de admisie va trece n mod normal prin filtrul de aer montat n partea

din fa a cutiei i apoi este deviat, de clapet, ctre admisia carburatorului.

Atunci cnd este necesar aer cald pentru degivrarea carburatorului, micarea

manetelor de comand de pe consola central din cabina de pilotaj va roti clapeta,

blocnd admisia de aer normal. Atunci aerul de admisie care este tras din interiorul

carenajelor motorului, trece prin manonul flexibil, rezultatul fiind o cretere

a temperaturii aerului. Aerul cald trece apoi prin admisia carburatorului.


Pagina 22 / 127

Sistemul de degivrare al celulei

Degivrarea celulei se face prin desprinderea ciclic a depunerilor de ghea

datorit umflrii unor camere de cauciuc de pe bordurile de atac ale aripii,

stabilizatorului i derivei.

Un sistem pneumatic, alimentat de dou pompe de aer uscat acionate

de motoare, activeaz camerele de cauciuc gonflabile instalate pe bordul de atac

al aripilor i pe ampenajul aeronavei. Activarea i operarea sistemului pneumatic sunt

controlate electric. O unitate de sincronizare ciclic asigur umflarea i dezumflarea

alternativ a camerelor de cauciuc. Panoul de selectare, avnd o lumin verde, este

iluminat n timpul perioadelor de inflaie a camerelor. Acest sistem nu trebuie actionat

continuu, ci ar trebui folosit intermitent atunci cnd depunerile de ghea depesc

grosimea de 24,5 mm.

Degivrarea elicelor

Sistemul de degivrare al elicelor este electric, i este acionat

de un ntreruptor de pe panoul de ntreruptoare al pilotului. Sistemul este alimentat

electric, prin intermediul unei uniti de sincronizare ciclic i a periilor colectoare

aftate pe butucul elicelor, la elemente de nclzire ncorporate n palele elicelor

la baza bordurilor de atac al palelor, mpiedicnd depunerea gheii. Un ampermetru

este montat pe panoul de instrumente superior din cabina de pilotaj. Acesta indic

impulsurile de curent atunci cnd sistemul este pornit. n interiorul ampermetrului

este un sector verde pentru a indica intervalul normal de operare.

Degivrarea parbrizelor

Un panou transparent nclzit electric este montat pe partea exterioar la baza

i centrul fiecrui parbriz. Un ntreruptor aflat pe panoul de ntreruptoare

al pilotului i ofer acestuia posibilitatea de a selecta aceast facilitate cu scopul

de a menine partea central i cea inferioar a parbrizelor far depuneri

de ghea. Pentru a evita posibilitatea de supranclzire a parbrizelor

sau a panourilor exterioare, nclzirea acestora trebuie oprit din momentul n care

se obine o vizibilitate clar.

Degivrarea tubului Pitot i a transmitorului de unghi critic STALL

DETECTOR

Degivrarea se face prin elemente de nclzire electric, acionate

de un ntreruptor amplasat deasupra ntreruptoarelor de degivrare celul i elici.

1.7 Situaia meteorologic

n data de 20.01.2014 echipajul s-a prezentat la dispecerat pentru pregtirea

misiunii primite. Dispecerul de serviciu a pus la dispoziie informaiile necesare


Pagina 23 / 127

cum ar fi: METAR, TAF pentru aerodromurile de decolare i aterizare, hri sinoptice

ale Romniei, toate acestea puse la dispoziie de ROMATSA.

La 10:30, condiiile meteo de la Aeroportul Bneasa, nu permiteau decolarea

aeronavei BN-2A-27. Pilotul comandant a stat n sala de dispecerat urmrind evoluia

condiiilor meteorologice i cnd acestea au ndeplinit condiiile cerute, a luat decizia

de executare a misiunii.

Condiiile de zbor de la ora decolrii (13:38 LT):

BUCURETI-BNEASA (LRBS), 13:30 LT

- Acoperire total: 8/8; acoperire parial 3-4/8;

- Plafoanele noroase: 30 m i 60 m;

- Fenomene: aer ceos;

- Vizibilitate orizontal: 1 km;

- Vizibilitatea n lungul pistei: mai mare de 2000 m;

- Vntul la sol: 60/ 8 noduri;

- Temperatura aerului: 6C;

- Temperatura punctului de rou: 5C.

- Presiunea atmosferic, QNH: 1010 hPa.

METAR LRBS 201130Z 06008KT 030V090 1000 R07/P2000 R25/P2000 BR

SCT001 OVC002 06/05 Q1010 0719//95 TEMPO 1500=

Condiiile de zbor de la SIBIU (LRSB), 14:30 LT

- Nori semnificativi: 3-4/8;

- Plafonul norilor semnificativi: 1980 m;

- Fenomene: fr;

- Vizibilitate orizontal: 10 km sau mai mare de 10 km;

- Vntul la sol: variabil / 4 noduri;

- Temperatura aerului: 13C;

- Temperatura punctului de rou: 6C.

- Presiunea atmosferic, QNH: 1006 hPa.

METAR LRSB 201230Z VRB04KT 9999 SCT066 13/06 Q1006=

Dup traversarea Carpailor Meridionali, la ora 14:48, pilotul comandant pe timp

ce zbura n CTR Sibiu a cerut cotrolorului de trafic condiiile meteo de la aerodrom,

primind urmtoarele informaii: RFT111, ultimul METAR la Sibiu, vnt variabil,

vitez 2 noduri, visibilitate orizontal de 10 km sau mai mare, nori semnificativi la

6600 picioare, temperatura aerului 13 grade, temperatura punctului de rou 6 grade,

presiunea atmosferic QNH 1006 Hpa.


Pagina 24 / 127

1.8 Mijloace de navigaie

Aeronava BN-2 Islander era dotat cu urmtoarele mijloace

de radionavigaie/radiolocaie:

- dou staii ADF (radiocompas), tip Bendix King KR 85, banda de frecvene

200-1700 KHz;

- dou staii de navigaie VOR/ILS, tip Bendix King KX 170B, banda de frecvene

108 117,95 MHz;

- o staie DME (radiotelemetru), tip Bendix King KN 65A, banda de frecvene

962 1213 MHz;

- un receptor marker, tip Bendix King KR 22, frecvena 75 MHz;

- un radioaltimetru, tip Collins ALT-55B, frecvena 4300 MHz;

- un radar meteo, tip Bendix RDR-1400, frecvena 9375 MHz;

- un receptor GPS, tip Garmin Aera 500.

Panoul central de instrumente conine instrumentele de radionavigaie

VOR/DME i ADF, precum i panourile de control ale staiilor de radionavigaie.

Instrumentele indic poziia relativ fa de o staie la sol selectat. Acestea permit

pilotului s manevreze aeronava de-a lungul unui traseu prestabilit fr nici

o referin vizual a solului. Instrumentele de radionavigaie n acest caz sunt folosite

pentru navigaie lateral.

Radiocompasul ADF este folosit pentru navigaia cu ajutorul unor radiobalize

non-direcionale (NDB) de la sol sau a unor staii de radiodifuziune, prin determinarea

relevmentelor fa de aceste staii. La bordul aeronavei YR-BNP erau montate dou

astfel de radiocompasuri ADF.

Sistemul de radionavigaie VOR este mijlocul primar de navigaie folosit

n aviaia civil pentru zborul pe cile aeriene naionale. Radiofarurile VOR de la sol

sunt orientate ctre nordul magnetic i transmit informaii azimutale aeronavei.

Dac staia VOR este prevzut i cu o staie DME (Distance Measurement

Equipment) atunci staia este de tip VOR/DME i furnizeaz informaii att asupra

azimutului ct i a distanei aeronavei fa de staie. Aeronava YR-BNP era echipat

cu dou astfel de staii de radionavigaie VOR i o staie DME incorporat

n receptorul VOR nr. 1.

Figura 6 Staia ADF nr. 1 Figura 5 Staia ADF nr. 2


Pagina 25 / 127

Aeronava era dotat suplimentar cu un receptor portabil GPS folosit, conform

declaraiilor copilotului, pentru navigaie primar. Receptorul GPS instalat nu era

parte integrant a sistemelor instrumentale de radionavigaie, ci era montat provizoriu

pe mana din dreapta. Informaiile furnizate de acest GPS sunt folosite pentru

navigaie, poziionare, evitarea unor pericole cum ar fi trafic, teren i vreme

nefavorabil. Informaiile sunt afiate pe un display color de 4.3.

Aeronava BN2 Islander era echipat cu un sistem de pilot automat (PA) Collins

AP 107. Acesta este compus din urmtoarele componente:

- unitate computer/control (computerul PA i panoul de control al acestuia)

montat pe panoul principal de instrumente;

- unitate Pitch/Turn Control montat n spatele manei din stnga;

- trei servomotoare, cte unul pentru controlul eleroanelor, profundoarelor

i trimerului profundoarelor.

Servomotoarele sunt controlate de unitatea Computer/Control. Informaiile

de ruliu i tangaj sunt furnizate de ctre giroorizont, informaiile direcionale sunt

furnizate de girocompas i unitatea de radionavigaie VOR, iar informaia privind

altitudinea este furnizat de o unitate Altitude Hold. Deasupra i n partea stng

a pilotului se afl localizat difuzorul de avertizare Trim-in-Motion, avertizare ce poate

fi auzita i n casc. Un buton Control Wheel Steering este montat pe man,

n partea dreapt, iar un buton pentru decuplarea PA se afl montat pe partea stng

Figura 9

Figura 8 Staia VOR nr. 2 (dreapta) Figura 7 Staia VOR/DME nr. 1 (dreapta)


Pagina 26 / 127

a manei. Un ntreruptor general al pilotului automat este montat pe panoul principal

de instrumente.

Cnd pilotul automat este cuplat i nu este selectat un mod de funcionare

pe panoul de control, PA accept comenzi pentru ruliu i tangaj fie de la Control

Wheel Steering (CWS), fie de la selectoarele ruliu/tangaj de pe unitatea Pitch/Turn

Control (vezi fig. 10). Acionarea selectoarelor ruliu/tangaj determin deselectarea

automat a oricrui mod de funcionare activ la momentul respectiv (lateral

sau vertical).

Indicatoarele modurilor selectate sunt parte integrant din selectoarele

panoului de control al pilotului automat :

ENGAGE - Triunghiul verde este iluminat de ori cte ori AP este cuplat

DISENGAGE - Triunghiul verde este iluminat de ori cte ori AP este decuplat

TRIM-UP - AP comand trim-up

TRIM-DN - AP comand trim-down

HDG - este selectat modul HEADING

NAV - este selectat modul NAVIGATION

APPR - este selectat modul APPROACH (apropiere normal)

ALT - este selectat modul ALTITUDE HOLD

B/C - este selectat modul APPROACH BACK COURSE

Figura 10 Panoul Pitch/Turn Control


Pagina 27 / 127

Dezactivarea pilotului automat se poate face fie prin apsarea butonului

de dezactivare de pe man, fie prin selectarea poziiei DIS de pe panoul de control

al AP (vezi fig 11), fie prin selectarea ntreruptorului general al AP n poziia OFF

(vezi fig. 12).

Pentru modul NAV este necesar selectarea unei frecvene de radiofar VOR

pe staia VOR 1.

1.9 Comunicaii

Aeronava este dotat cu dou staii de comunicaii tip Bendix King KX170B,

P/N 069-1020-00 i S/N 39499 respectiv 52664.

Banda de frecven a celor dou staii de comunicaii este ntre 118 MHz

i 135,975 MHz i conine 720 canale VHF COM.

Comunicaii radio au fost stabilite de echipajul aeronavei cu controlorii de trafic

aerian responsabili pentru urmtoarele segmente de trafic pe care aeronava

le-a parcurs de la decolare pn n momentul pierderii legturii radio: Ground

Bneasa 129,95 MHz, TWR Bneasa 120,8 MHz, APP Bucureti 118,25 MHz,

ACC Bucureti sector KONEL 122,025 MHz , FIC Bucureti 129,4 MHz, TWR

Sibiu 122,7 MHz, ACC Bucureti sector NAPOC 127,075 MHz, ACC Bucureti

sector BUDMO 124,1 MHz.

Spre finalul zborului cnd aeronava nu a mai putut fi n contact direct cu nicio

staie radar a ROMATSA, aceasta a comunicat cu ACC Bucureti sector BUDMO

prin intermediul unei alte aeronave aflat n zbor n zona respectiv, aceasta

ndeplinind rol de releu ntre YR-BNP i ACC Bucureti sector BUDMO.

1.10 Date despre aerodrom

Nu este cazul

Figura 11 Panoul de control al pilotului automat Figura 12 ntreruptorul general al

pilotului automat (AP Master Switch)


Pagina 28 / 127

1.11 nregistratoare de zbor

Aeronava de tip BN-2 nu este prevzut cu CVR i/sau FDR. Comisia

de investigaii a avut la dispoziie nregistrrile convorbirilor realizate de ctre

organele de management al traficului aerian i datele nregistrate pe GPS-ul auxiliar

utilizat de echipaj.

1.12 Informaii despre impact i epav

Epava aeronavei a fost gsit n vecintatea comunei Horea, jud.Alba ntr-o

zon mpdurit aflat la altitudinea de circa 1600 m, n punctul de coordonate

N 46 33 15,45 i E 022 58 49,53.

Figura 13 Localizare epav


Pagina 29 / 127

Zona n care a fost gasit este o zon greu accesibil.

n fig. nr. 14 sunt marcate urmtoarele simboluri:

- autoturism culoare verde indic locaia aproximativ pn la care s-a putut

merge cu autoturisme de teren;

- autoutilitar culoare roie indic locaia aproximativ pn la care s-a putut

merge cu tractorul i pedestru;

- avion culoare albastr poziia epavei.

Din observaiile i msurtorile efectuate la locul producerii accidentului

a rezultat c aeronava, de la primul contact cu brazii pn la impactul cu solul

a parcurs, pe orizontal, o distan de aproximativ 110 m, pe direcia E-V.

Epava era orientat pe direcia de aproximativ 3300, la un unghi de 40-45o fa

de axa tranversal i de aproximativ 20-30o dreapta fa de axa longitudinal.

Figura 15

Figura 14


Pagina 30 / 127

Dup primul impact cu vrful brazilor, aeronava a continuat traiectoria

descendent ceea ce a dus la contacte tot mai dure cu brazii. Aeronava,

cu aproximativ 13-13,5 m fa de poziia de oprire a lovit cu planul drept,

la aproximativ 2/3 fa de fuselaj, un brad care a fost dezrdcinat, impact care a dus

ns i la ruperea unui segment de arip. La impact, aeronava s-a rotit ctre dreapta,

continund deplasarea descendent pn la contactul violent cu solul.

La impactul cu solul, datorit ineriei, planul central s-a desprins de fuzelaj

i s-a deplasat pe direcia de naintare ceea ce a determinat deformarea /nfundarea

prii din fa a fuzelajului i n special a cabinei, ducnd astfel la ncarcerarea

pilotului aflat pe poziia de pilotaj dreapta.

Cele dou planuri au suferit deformri i ruperi i implicit sistemul pneumatic

de degivrare al aripilor a fost distrus.

Figura 16

Figura 17


Pagina 31 / 127

Comisia de investigaie a mai constatat c antena fir prin care se emitea

semnalul de 406,025 MHz era rupt de la baz.

Urm de lovitur cu un corp dur, posibil crengi

sau resturi de copac, pe suprafaa fuselajului

aproape de antena ELT.

Figura 18

Figura 19


Pagina 32 / 127

De asemenea, comisia a constatat c LED-ul transmitorului se aprindea

intermitent, semn c acesta era activat.

Cablurile coaxiale aferente celor dou antene la ieirea din transmitor,

legturile electrice ale transmitorului ct i legturile electrice ale difuzorului, erau

smulse.

Din declaraiile echipajului ISU ajuns la locul accidentului, reiese faptul

c pentru a nltura orice pericol de producere al unui incendiu datorit mirosului

puternic de benzin, s-a decuplat bateria de alimentare cu curent a aeronavei,

i pentru c nc se auzea un semnal sonor din coada avionului, datorit accesului

dificil la transmitorul ELT, legturile electrice ct i cablurile antenelor au fost

smulse din transmitorul sistemului ELT.

Figura 21

Figura 20


Pagina 33 / 127

Diagrama liniar

Figura 22 Diagrama liniar


Pagina 34 / 127

La locul accidentului au mai fost identificate urmtoarele pri componente:

- fragment de arip stnga a avionului, aflat n apropierea aripii drepte, raportat

la pozia final a aeronavei;

- fragment din aripa dreapt a avionului, aflat la o distan de aproximativ 8 m

de epav;

- vrful aripii din stnga, aflat la o distan de aproximativ 11 m lateral dreapta

de partea din fa a avionului;

- fragment de parbriz, aflat la o distan de aproximativ 9 m n faa avionului;

- resturi din fuselaj, aflate la aproximativ 5m de coada acestuia pe axa E-V, sub mai

multe crengi rupte;

- documente din mapa pilotului, n imediata apropiere a epavei aeronavei;

La locul producerii accidentului au mai fost identificate instrumentele de bord astfel:

A) Panoul instrumentelor de

control al zborului, stnga;

Figura 23 Instrumentele de bord


Pagina 35 / 127

B) i C) Panoul central de instrumente;

D) Panoul instrumentelor de control al

zborului, dreapta;

E) Blocul de

manete control

motoare i elici;


Pagina 36 / 127

1.13 Informaii medicale i patologice

Pilotul comandant, care dup impact a rmas ncarcerat n epav, conform

raportului de constatare medico-legal, a decedat ca urmare a, anoxiei tisulare prin

tulburri de mecanic respiratorie consecina unui traumatism toraco-abdominal

compresiv cu fracturi costale i leziuni viscerale. La examenul toxicologic rezultatul

a fost negativ, iar alcoolemia zero %.

Copilotul, care dup impact a fost aruncat din cabin, conform raportului

de constatare medico-legal a prezentat leziuni traumatice care nu i-au pus

n primejdie viaa, dar a necesitat un numr mare de zile pentru ngrijiri medicale.

Comisia de investigaie nu a gsit dovezi care s arate c ar fi existat factori

psihologici sau de incapacitate care s afecteze performana membrilor echipajului.

Din cei cinci pasageri ai aeronavei, un pasager a fost nevtmat, trei pasageri

au prezentat leziuni traumatice care nu le-au pus n primejdie viaa, dar au necesitat

un numr variabil de zile de ngrijiri medicale, iar al cincilea a suferit vtmari

care i-au fost fatale. Conform raportului de constatare medico-legal decesul acestuia

a fost violent i s-a produs prin oc hipotermic i traumatic (fractur de coloan

vertebral nivel C5).

1.14 Incendiu

Nu este cazul.

1.15 Aspecte privind supravieuirea

Dup prbuirea aeronavei, pasagerul care a suferit leziuni minore a ieit

din epav i a anunat prin telefonul mobil producerea evenimentului. Sistemul ELT

al aeronavei a transmis semnal doar pe frecvena 121,5 MHz.

S-a declanat operaiunea de cutare-salvare, dar far a se cunoate

cu exactitate poziia. Din convorbirea telefonic echipele de cutare nu au fost

n msur s stabileasc poziia din cauza mai multor factori cum ar fi: prbuirea

aeronavei ntr-o zon montan, n pdure, nivel sczut de iluminare, condiii

de vizibilitate sczut din cauza condiiilor meteorologice. De asemenea echipele

de cutare nu au avut la dispoziie o informaie de poziie obinut n urma triangulrii

semnalului de telefonie mobil, au fost n imposibilitatea recepionrii i utilizrii

semnalului emis pe 121.5 MHz. i nici nu au putut utiliza datele transmise

de pasager. Cutrile au durat aproximativ cinci ore i s-au soldat cu succes datorit

implicrii populaiei din zon. Evacuarea victimelor pn la ambulane a fost

efectuat cu mijloace improvizate dar sub supravegherea personalului SMURD.

Niciuna dintre persoanele de la bordul aeronavei nu a purtat centura

de siguran, ns unul dintre pasageri, instinctiv, i-a pus centura de siguran

n momentul n care motoarele au nceput s funcioneze cu intermiten, aeronava


Pagina 37 / 127

intrnd pe un profil de zbor descendent. Acesta a fost pasagerul care a suferit rniri

minore. Nu se poate analiza influena deformrilor suferite la impact de aeronav

asupra leziunilor suferite de pasageri datorit faptului menionat anterior i anume,

c nici membrii echipajului, nici pasagerii, cu excepia unuia singur, nu au utilizat

centurile de siguran cu care scaunele aeronavei erau dotate.

1.16 Teste i cercetri

1.16.1 Examinarea i descrcarea datelor din GPS-ul portabil.

Datele din echipamentul GPS portabil aflat la bordul aeronavei au fost

descrcate cu ajutorul Air Accident Investigation Branch (AAIB), organismul naional

de investigaie din Marea Britanie.

Unitatea a fost examinat pentru a stabili dac este sigur conectarea unei

baterii noi i descrcarea datelor din unitate folosind metode normale. Datele

din unitate au fost descrcate utiliznd software-ul Garmin Base Camp.

Datele descrcate au fost exportate ctre fiiere folosind o serie de formate diferite.

Figura 24


Pagina 38 / 127

Acestea au fost inspectate folosind Google Earth i Excel i s-a stabilit

c zborul accidentului a fost capturat de ctre GPS folosind funcia normala de track

logging.

Rezultatele obinute au fost folosite pentru reconstituirea traiectoriei aeronavei

n proiecie orizontal.

1.16.2 Examinarea tehnic a sistemului ELT

Au fost efectuate teste de funcionare ale sistemului ELT, tip ARTEX C406-2

montat pe aeronava YR BNP.

Pentru a determina starea de funcionare a sistemului ELT, comisia

de investigaie CIAS s-a deplasat la locul accidentului n data de 16.02.2014.

Astfel, s-a urmrit dac sistemul ELT montat pe aeronav emite pe cele trei

frecvene: 121,5 MHz, 243 MHz i 406,025 MHz. De asemenea, s-au fcut

determinri i asupra puterii semnalului emis.

S-a refcut sistemul ELT (transmitorul, cablurile coaxiale i cele dou antene

cea de 121.5 MHz i cea de 406,025 MHz au fost asamblate mpreun), i a fost

activat comutatorul aflat pe transmitor.

Prima parte a testului s-a desfurat folosind antena de 406,025 MHz gsit

pe epav la locul accidentului.

S-a constatat ca transmitorul sistemului ELT emite semnal pe frecvena

de 406,025 MHz, ns semnalul nu are destul putere pentru ajunge la sateliii SAR

pentru a alerta sistemul COSPAT-SARSAT.

Figura 25


Pagina 39 / 127

A doua parte a testului s-a desfurat folosind o antena nou, avnd acelai

cod de pies precum cea original, respectiv 110-329.

De aceast dat, sistemul COSPAS-SARSAT a fost alertat la aproximativ

12 minute de la activarea sistemului ELT. La 21 de minute dup alertarea sistemului

COSPAS-SARSAT, au fost generate urmtoarele coordonate:

Figura 26 Whip antenna

Figura 27


Pagina 40 / 127

- 46 33.8 N 022 59.0 E

Punctul aflat la aceste coordonate se afl la o distan de aproximativ 1,05 km

n linie dreapt pe direcia NV fa de locul unde a fost gsit epava, la o cot

de 1508 metri.

Acest test a fost efectuat n colaborare cu CC-SAR al ROMATSA.

Pentru a determina din ce cauz s-a rupt firul antenei ct i momentul (n timp)

al ruperii acesteia, baza antenei (bucata gsit pe epav) a fost supus unor teste

de laborator. De asemenea, pentru efectuarea ncercrilor de rupere, laboratorului

i-a fost furnizat i o anten nou, identic cu cea gsit pe epav.

Din analizele macroscopice, SEM (morfologie, elemental)

i stereomicroscopice rezult urmtoarele:

1. Materialul din care este confecionat antena este un aliaj feros, nalt aliat

(cca.18% Cr i 8%Ni), fiind totodat uor atras de magnet, ceea ce conduce

la un oel inoxidabil austenito-feritic, cu o proporie mic de ferit n structur (numai

ferita este feromagnetic!); este i motivul pentru care imediat dup rupere,

la suprafaa acesteia, se formeaz un strat protector de oxid de crom, foarte aderent

i rezistent la coroziune atmosferic, din acest motiv materialul neprezentnd amorse

de coroziune (pete rocate) sau zone ruginite;

Figura 28


Pagina 41 / 127

Figura 29 Morfologia suprafeei de rupere, n seciune transversal; caracter ductil-fragil

Figura 30 Spectrul de radiaii X aferent microvolumului analizat


Pagina 42 / 127

2. Suportul antenei este confecionat din alam, care a fost ulterior cromat

(zgrieturile locale pun n eviden un material de culoare galben) i suportul nu are

proprieti magnetice, nefiind atras de magnet;

3. Aezarea i continuitatea caracterului ruperii prin smulgere/ntindere,

respectiv prin strivire/comprimare att n seciune transversal, ct i n seciune

longitudinal conduc la afirmaia c ruperea a avut loc n urma unei solicitri directe

i ntr-un timp extrem de scurt (oc), aceasta producndu-se instantaneu;

4. Prezena zonei de lovire i absena celor trei zone caracteristice ruperii

la oboseal conduc la afirmaia ca srma antenei a cedat n urma unei aciuni

violente, care s-a produs relativ perpendicular pe axa acesteia;

5. Distana fa de baza antenei la care aceasta s-a rupt, coincide cu teitura

de pe aceasta, fiind de altfel poziionat n dreptul ruperii;

Figura 31

Figura 32


Pagina 43 / 127

6. ncercrile de rupere brusc i respectiv de rupere la oboseal prin ndoire,

efectuate n laborator au avut ca principal scop obinerea unor suprafee de rupere

cu o morfologie ct mai asemntoare cu cea a antenei analizate. Rezult clar

o asemnare izbitoare a morfologiei ruperii brute a firului antenei, micile

deosebiri rezultnd de la cele dou modaliti de a vizualiza ruperea: imagine

stereomicroscopic i respectiv imagine SEM.

Ulterior accidentului, comisia de investigaie CIAS s-a deplasat la locul

accidentului avnd n dotare dou detectoare de metal, pentru a cuta firul antenei

rupte.

S-a stabilit un perimetru de cutare de-a lungul traiectoriei de impact a avionului,

care ulterior a fost mprit n sectoare.

Linia galben reprezint traiectoria avionului la impact.

Figura 33 Direcia de solicitare la rupere brusc,

prin lovire

Figura 34


Pagina 44 / 127

Distane ntre puncte:

- ntre 10 5 sunt 75m;

- ntre 3 6 sunt 24m;

- ntre 2 8 sunt 24m.

Atunci cnd condiiile meteo au permis, comisia de investigaie s-a deplasat

la locul producerii accidentului pentru a cuta segmentul rupt al antenei.

Comisia de investigaie a constatat c locul accidentului a suferit transformri

majore faa de momentul producerii accidentului, anume majoritatea brazilor au fost

tiai. Astfel, zona delimitat pentru cutarea firului antenei era obstacolat

de buteni abandonai i de crengi tiate, ceea ce a ngreunat cutarea.

Dup dou zile de cutri, acest segment al antenei nu a putut fi gsit.

Rezultatul acestei etape a investigaiei nu este considerat ca fiind unul

concludent.

1.16.3 Examinarea tehnic a motoarelor

n perioada 20 24 octombrie 2014 au fost evaluate i testate cele dou

motoare la productorul acestora Lycoming Engines din localitatea Williamsport,

statul Pennsylvania, SUA.

Figura 35


Pagina 45 / 127

Cutiile n care au fost transportate cele dou motoare au fost desigilate

n prezena reprezentanilor comisiei de investigaie.

Prima cutie desigilat a fost cea n care se afla motorul drept cu seria

de fabricaie L-22609-40. Cutia era sigilat cu sigiliile CIAS, iar integritatea cutiei

i a coninutului nu a fost afectat n timpul transportului.

S-a montat motorul pe un suport special i s-a trecut la evaluarea acestuia

n vederea verificrii strii de funcionare.

Figura 36 Motorul Lycoming seria L-22609-40

Figura 37 Evaluarea motorului


Pagina 46 / 127

S-au efectuat urmtoarele operaiuni:

- S-au nlocuit tijele culbutorilor care

erau afectate n urma accidentului

(cilindrul 5 admisie, cilindrul 6

evacuare).

- S-a nlocuit conducta de admisie aer

a cilindrului 1 (lovit).

- Deoarece cablurile electrice care fac

legtura dintre magnetouri i bujii

erau rupte, s-au nlocuit capacele

magnetourilor cu unele care aveau

cabluri corespunztoare.


Pagina 47 / 127

- Bujiile au fost demontate, inspectate i

curate.

- Prin orificiul bujiilor, s-au inspectat capetele pistoanelor.

- S-a verificat momentul de aprindere (reglajul magnetourilor).

- S-au demontat accesoriile de pe motor iar in locul lor au fost montate capace.

- Deoarece corpul carburatorului a

fost spart n timpul accidentului,

acestaa fost nlocuit cu un

carburator standard folosit

pentru acest tip de motor.

- S-a montat un filtru de ulei

exterior, care ulterior testrii

motorului acesta va fi secionat

i inspectat.


Pagina 48 / 127

- De asemenea, pentru monitorizarea parametrilor motorului pe timpul testrii,

au fost montai senzori de turaie, presiune de ulei i presiune admisie aer;

Dup ce s-au ncheiat pregtirile motorului n vederea testrii funcionrii,

acesta a fost montat pe bancul de probe.

Motorul a fost pornit, i a fost rulat ntregul program automat de testare

a acestuia.

Dup terminarea testrii motorul a fost demontat de pe bancul de probe

i a fost dus n sala de examinare unde a fost demontat filtrul de ulei i inspectat.

Apoi motorul a fost rempachetat i sigilat n cutia n care a fost transportat.

S-a trecut la examinarea celui de-al doilea motor (stng) cu seria L-18357-

40A. De asemenea, integritatea acestei cutii ct i coninutul acesteia nu au fost

afectate n timpul transportului.

S-au urmat aceiai pai ca la primul motor. Astfel i acest motor a fost evaluat

n vederea stabilirii strii de funcionare a acestuia.

S-au efectuat urmtoarele operaiuni:

Figura 39

Figura 38


Pagina 49 / 127

- S-au nlocuit trei capace de culbutori,

cilindrii 1, 2, i 6.

- S-au nlocuit dou tije de culbutori ndoite

la cilindrul 6.

- S-a verificat momentul de aprindere (reglajul magnetourilor)

- S-a nlocuit condensatorul magnetoului stng deoarece a fost gsit stricat.

- S-au nlocuit capacele magnetourilor cu unele care aveau cabluri

corespunztoare, deoarece cablurile electrice care fac legtura dintre

magnetouri i bujii erau rupte.


Pagina 50 / 127

Figura 40

- S-au demontat bujiile, s-au

inspectat i s-au curat.

- S-au nlocuit dou conducte de

admisie aer care erau lovite

(cilindrii 1 i 3) i o conduct de

ungere (cilindrul 1).

- Corpul carburatorului fiind spart, pentru testare, s-a folosit un carburator

standard pentru acest tip de motor.

- De asemenea a fost montat un filtru de ulei exterior care a fost secionat

i inspectat dup testare.

Ca i la primul motor, au fost montai senzori pentru monitorizarea

parametrilor motorului. Dup ce motorul a fost pregtit pentru testare, acesta a fost

montat pe bancul de probe.


Pagina 51 / 127

S-a rulat ntregul program automat de testare a motorului, urmrindu-se

i nregistrndu-se parametrii de funcionare ai motorului.

n urma testrii nu au fost constatate anomalii tehnice n funcionarea

motoarelor.

2 ANALIZA

2.1 General

n data de 20.01.2014, dup ce directorul general al SSAvC a fost informat

despre misiunea aparut, acesta a anunat echipajul care era de serviciu n acea zi

i anume pe comandantul de echipaj, care deinea i funcia de instructor ef zbor.

Acesta i-a anunat copilotul, care la momentul respectiv nu se afla n Bucureti.

Prin urmare prima persoan care s-a prezentat la dispecerat, locul stabilit pentru

pregtirea misiunii i completare a planului operaional de zbor a fost comandantul

de echipaj.

Copilotul a ajuns la dispecerat n jurul orei 10:00 LT, n acest interval de timp

de la prezentarea comandantului i pn la sosirea copilotului, se poate presupune

c cel desemnat comandant de echipaj, demarase deja colectarea de informaii

i avea deja o decizie luat asupra modului de executare a acestei misiuni.

La momentul prezentrii copilotului situaia meteorologic de la aeroportul

de plecare nu era favorabil i n aceste condiii, comandantul de echipaj a susinut

un briefing de misiune, un briefing cu condiiile meteo valabile la acea or. Misiunea

conform planului de zbor completat i conform cerinelor manualului operaional

a fost planificat s se execute urmnd regulile de zbor IFR pe ruta de zbor de nivel

inferior 120. Este posibil innd cont de performanele n zbor ale acestei aeronavei

ca pilotul s fi intenionat de la nceput s mearg pe nivelul minim de 110,

care i-ar fi asigurat altitudinea de siguran pentru acest zbor, dar i pentru ca planul

de zbor s fie acceptat i aprobat, avnd n vedere c se aplic sistemul semicircular

prin care atunci cnd se zboar pe direcia magnetic 1800 3590, este obligatoriu

s se utilizeze rutele de nivel cu numr par, n planul de zbor a fost specificat nivel

120.

Nu au fost identificate dovezi care s ne conduc la concluzia c n cadrul

briefingului au fost luate n calcul posibilele condiii de givraj, care conform hrilor

meteorologice puteau fi ntlnite de la 6500 ft n sus. Nu a fost discutat un plan

de rezerv pentru situaia n care vor fi nevoii s anuleze planul de zbor IFR

i s execute misiunea urmnd regulile de zbor VFR.

De asemenea nu a fost studiat pentru aceast misiune harta de low level

cu rutele de nivel inferior, astfel nct s se extrag altitudinile minime de sector AMA


Pagina 52 / 127

de-a lungul rutei de zbor planificat, si cu toate celelalte informaii adiionale

pe care le furnizeaz aceast hart.

Comisia de investigaie nu a gsit n avion hrile SID i STAR

de la Aeroportul Bneasa ( LRBS), dar nici hrile de apropiere instrumental ILS

sau NDB pentru Aeroportul Oradea (LROD).

Insistm asupra acestei faze de pregtire a misiunii, moment considerat de noi

foarte important n modul n care a influenat derularea misiunii de zbor. n intervalul

de timp de la sustinerea briefing-ului i pn la luarea deciziei de a se executa

zborul, copilotul a fost antrenat n activiti care au presupus prsirea incintei

dispeceratului, iar la revenirea n dispecerat cu toate c manualul operaional

prevede susinerea briefingului cu 60 minute nainte de executarea misiunii,

comandantul nu a reluat briefing-ul, ci doar a comunicat c sunt condiii bune

de decolare i au plecat ctre aeronav.

Pe timpul desfurrii investigaiei analiznd prin comparaie coninutul mapei

pilotului comandant cu cea din dispecerat, comisia a constatat c n mapa pilotului

erau mai puine documente cu referire la informaiile meteo fa

de cea din dispecerat, dar buletinul de informare nainte de zbor era cel actualizat

pentru ora de decolare. Nu s-a avut n vedere respectarea cu strictee a cerinelor

din manualul operaional i anume acelai documente pe care le are pilotul asupra

lui s se regseasc i n mapa dispeceratului. Dar nimic din informaiile obinute

pe timpul investigaiei nu ne-au condus spre concluzia c pilotul comandant

nu ar fi fost contient de situaia meteorologic de la aerodromul de destinaie

i de pe ruta de zbor.

n aceast situaie copilotul a plecat n misiune contient fiind doar despre

o parte a informaiilor meteorologice, comparativ cu cele la care doar comandantul

de echipaj a avut acces, fr a studia fia de mas i centraj i fr a se stabili cine

i cum la bordul aeronavei, va acoperi sarcinile de pilot flying (PF) (cel care deine

controlul comenzilor) i pilot not flying ( PNF)( cel care monitorizeaz zborul).

Pe timpul investigaiei comisia a stabilit c mijlocul principal de navigaie

utilizat de ctre comandant n aceast misiune a fost un GPS portabil, dar care

pe toat durata pregtirii misiunii a stat la aeronav, prin urmare echipajul

nu a verficat baza de date a acestuia i nu a activat misiunea specific de zbor

pe care urmau s o execute. De asemenea nu numai GPS-ul a fost n permanen

doar la aeronav ci i geanta aeronavei al crei coninut este specificat n manualul

operaional i care ar fi trebuit s fie verificat de ctre echipaj n cadrul pregtirii

zborului. Comisia a constatat c aceast geant de altfel nu a fost verificat

de membrii echipajului nici dup prezentarea la aeronav. Abordarea de ctre

comandant a acestei etape - pregtirea misiunii - a fost una care o putem considera

de rutin, deoarece nu era prima dat cnd executa aceast misiune, pe rut

identic, diferena i accentul fiind pus doar pe evoluia condiiilor meteorologice

de la Aeroportul Bneasa.

Conform fiei de mas i centraj, document care face parte din mapa pilotului

comandant i care se completeaz la pregtirea misiunii, gsit n mapa acestuia

la locul accidentului, aeronava se afla n afara anvelopei de zbor att la decolare

ct i pentru aterizare, avnd n vedere configuraia acceptat cu cantitatea


Pagina 53 / 127

de combustibil aflat la bordul aeronavei i numrul de persoane total planificat s fie

n aeronav (analiz detaliat la pct. 2.3.3). n aceast situaie cu toate c dispecerul

de serviciu a atras atenia comandantului asupra acestui aspect, comandantul

de echipaj nu a luat nici una dintre posibilele msuri care se impuneau. A

raportul final privind accidentul din apuseni

Documents