punctia_peritoneala

8/17/2019 punctia_peritoneala

1/8

6. PUNC IA PERITONEALĂ – PARACENTEZAȚ

6. 1. Defini ie i terminologieț șPunc ia peritonealăț sau paracenteza este o manevră prin care se introduce

un ac (branulă) în cavitatea peritoneală pentru a extrage lichid de la acest nivel, în scop

explorator sau terapeutic. În cazul în care se montează intraperitoneal un cateter carepermite rularea unor cantită i mai mari de lichid în ambele sensuri se folose te termenulț șde lavaj sau punc ie-lavaj peritoneal.ț

6.2. Indi! iiț!. "n #o$ di!gno#ti% punc ia peritoneală este indicată pentru stabilirea naturiiț

unui revărsat peritoneal. Situa iile clinice cele mai frecvente în care acest lucru devinețnecesar sunt:

ascită nou apărută sau ascită de etiologie neprecizată!pacient cu ascită de etiologie cunoscută (de obicei pacien i cirotici) careț

prezintă febră, durere abdominală, hipotensiune sau encefalopatie!

traumatisme abdominale cu suspiciune de hemoperitoneu (punc ie simplă sauțpunc ielava" peritoneal)!țProe#!re! li&id'l'i $eritone!l. #estele efectuate în mod curent sunt:densitate i p$!șnivelul de proteine, albumină, glucoză, bilirubină, amilaze, lipaze, trigliceride,%&$!examen bacteriologic ' antibiogramă, colora ie ram i pentru bacili acidoț șalcoolorezisten i!țnumărătoarea elementelor celulare (simplă i diferen iată)!ș țexamen citologic.

În func ie de contextul clinic, se vor solicita i alte teste suplimentare.ț ș

(. "n #o$ ter!$e'ti% punc ia peritoneală este indicată în principal la pacien iiț țcu ascită abundentă simptomatică. Situa ia este relativ frecvent înt*lnită la pacien ii cuț țciroză hepatică, insuficien ă renală, cardiacă etc., precum i la cei cu cancere avansateț ș(carcinomatoză peritoneală). %a ace ti pacien i, îndepărtarea lichidului peritoneal înș țexces are ca i efecte:ș

reducerea presiunii intraabdominale i implicit a celei exercitate asupra:șdiafragmului!venei cave inferioare (circula ia de întoarcere)!ț

reducerea travaliului respirator i ameliorarea dispneei!șprevenirea efrac iei peretelui abdominal + de obicei la nivelul ombilicului, cuț

riscul infectării ascitei i apari ia peritonitei.ș ț#ot în cadrul indica iilor terapeutice se încadrează punc ialava" peritonealț ț

efectuată în cadrul dializei peritoneale sau pentru încălzirea pacien ilor hipotermici, înțcazul în care alte metode sunt contraindicate sau indisponibile.

6.). Contr!indi! iileț procedurii sunt:tulburări severe de coagulare (frecvente la pacien ii cirotici )!țabdomen acut chirurgical necesit*nd laparotomie de urgen ă!ț

1


2/8

prezen a aderen elor intraabdominale!ț țdistensia intestinală (meteorism abdominal)!infec ii ale peretelui abdominal + se va alege un loc neinfectat pentru punc ie!ț țimediat după hemoragiile digestive superioare deoarece există un risc crescut

de reluare a s*ngerării!

colec iile închistate (eventual sub ghida" ecografic sau -#)!țpacient necooperant.

6.*. +!teri!le nee#!rearacenteza simplă nu necesită materiale speciale deosebite. %a nevoie, ea

poate fi efectuată i cu o simplă trusă de perfuzie. În cazul ascitelor voluminoase, esteșbine să avem la îndem*nă un recipient colector de mari dimensiuni (c* iva litri).ț

entru lava" peritoneal este necesar un cateter sub ire, eventual prevăzut cu unțmandren care să permită ghidarea lui înspre fundul de sac &ouglas. /xistă i ghidurișspeciale din material flexibil cu v*rful îndoit în forma literei 010 la care riscul de lezare aviscerelor este mai mic. %a nevoie, se poate folosi un cateter obi nuit pentru venăș

centrală. În cazul tehnicilor semiînchise sau deschise de montare a cateterelor estenecesară i o trusă de mică chirurgie.ș/xistă disponibile 2ituri de unică folosin ă care con in toate materialeleț ț

necesare pentru punc ie sau lava" peritoneal.ț

6.,. Te&ni!6.,.1. Preg-tire! $roed'rii.

Administrarea unui sedativ u or este indicată doar la pacien ii excesiv deș țagita i.ț

Ecografia abdominală este obligatorie, except*nd situa iile de urgen ă c*ndț țaceasta nu este disponibilă imediat. În primul r*nd, ea stabile te indica ia deș țparacenteză prin eviden ierea de lichid în cavitatea peritoneală i prin aproximareaț șcantită ii acestuia. În plus, strict legat de tehnica paracentezei, ecografia abdominalățprecizează:

locul în care lichidul are tendin a de a se acumula!țdistan a de la piele p*nă la lichid de regulă 34 cm!țdistan a de la piele la mi"locul colec iei + de regulă 56 cm, aceasta fiindț ț

distan a p*nă la care se consideră că acul poate fi introdus în siguran ă!ț ț Înainte de efectuarea punc iei, pacientul va fi rugat să urineze sau se va goliț

vezica urinară cu a"utorul unui cateter, pentru a reduce riscul de lezare a vezicii.

6.,.2. Poi i! (oln!/'l'i.țentru punc ia abdominală obi nuită, pacientul va sta în decubit dorsal, cuț ș

capul i toracele u or ridicate pentru a facilita deplasarea lichidului în partea inferioară aș șabdomenului. &e asemenea, masa va fi u or rotită pe partea pe care se efectueazășpunc ia.ț

entru punc ia fundului de sac &ouglas pacientul va fi a ezat în pozi ieț ș țginecologică, obligatoriu în sala de opera ie.ț

În cazul punc iilor efectuate sub ghida" ecografic în timp real, pacientul poate fița ezat în diferite pozi ii care să faciliteze procedura.ș ț

2


3/8

6.,.). Alegere! lo'l'i de efet'!re ! $'n ieiț diferă în func ie de tipulțpunc iei, mărimea i localizarea colec iei.ț ș ț

entru evacuarea colec iilor peritoneale mari, locul de elec ie este la mi"loculț țdistan ei dintre spina ombilicală anterosuperioară st*ngă i ombilic (punctul lui 7onro).ț ș

Se preferă partea st*ngă deoarece aici colonul este mai mobil, reduc*nd riscul delezare a acestuia.entru punc ialava" peritoneal, se preferă introducerea cateterului la nivelț

ombilical sau subombilical, pe linia mediană, pentru al putea direc iona mai u or spreț șfundul de sac &ouglas. %a gravide i în fracturile de bazin se preferă abordulșsupraombilical. -olec iile mai mici necesită de obicei abordarea fundului de sacț&ouglas pe cale transvaginală sau transrectală.

-olec iile închistate pot fi punc ionate uneori sub ghida" imagistic (ecografic sauț ț-#). -ondi ia esen ială este existen a a azisei ferestre, adică un spa iu liber în careț ț ț ș ț

între peretele abdominal i colec ie să nu se interpună organe cavitare.ș ț

6.,.*. Te&ni! $ro$ri'0i#-6.,.*.1. P'n i! $eritone!l- #im$l-.ț &upă dezinfec ia regiunii i izolarea ei cuț șc*mpuri sterile, se efectuează anestezia locală. 8peratorul fixează pielea i apoișintroduce acul de punc ie perpendicular pe peretele abdominal pe o ad*ncimețcorespunzătoare grosimii acestuia + de obicei c* iva cm. 9nii autori recomandă cațpielea să fie u or trac ionată ini ial, apoi lăsată liberă, pentru a crea un traiect în formăș ț țde 00 care să faciliteze ob inerea etan eită ii după extragerea acului. În momentulț ș țpătrunderii în cavitatea peritoneală, se simte o senza ie caracteristică de 0scăpare0 înțgol (comparabilă cu traversarea unui carton cu acul). &acă sa folosit un mandren,acesta va fi extras i se aspiră lichid. %ichidul aspirat va fi trimis pentru examinările deșlaborator considerate necesare.

În cazul paracentezei evacuatorii, acul de punc ie se va cupla la un tub dețpoliten care este apoi lăsat liber întrun vas colector. /ste de preferat ca lichidul să nufie aspirat ci lăsat să se scurgă liber în vas. În cazul ascitelor voluminoase sunt dere inut următoarele:ț

debitul de scurgere trebuie să nu depă ească 3 litru la ; minute!șdupă fiecare litru evacuat, tubul se pensează timp de c*teva minute!nu se vor extrage mai mult de ;< litri de ascită la o edin ă.ș ț=deal ar fi ca pierderile să fie compensate prin administrarea de albumină, în

special la pacien ii cu hipoproteinemie! folosirea ei de rutină este însă limitată de costulțridicat.

e măsură ce cavitatea peritoneală se gole te, lichidul tinde să se scurgă maișlent, în picături. În cazul în care se opre te, se va mi ca u or cateterul, pentru a găsi oș ș șeventuală pozi ie în care să se mai evacueze lichid.ț

%a sf*r itul procedurii, acul se extrage brusc i se masează locul punc iei,ș ș țpentru a anula paralelismul planurilor anatomice. Se aplică un pansament steril,eventual i un banda" compresiv.ș

6.,.*.2. P'n i! f'nd'l'i de #! Do'gl!# l! femeieț se face pe caletransvaginală.

3


4/8


5/8

Perfor!re! /i#erelor !/it!re (de regulă intestin sub ire sau gros) este oțcomplica ie rară dar extrem de gravă deoarece duce la peritonită, necesit*nd oținterven ie chirurgicală i tratament antibiotic.ț ș

4emor!gi! intr!$eritone!l- se poate produce prin:lezarea vaselor mari!

lezarea ficatului sau splinei, accident pozibil în caz de hepatosplenomegalieimportantă, situa ii destul de frecvente la cirotici.ț#ratamentul constă în administrarea de s*nge i corectarea tulburărilor deș

coagulare. În caz de s*ngerare abundentă, poate fi necesară laparotomia de urgen ățpentru hemostază.

4emor!gi! l! ni/el'l $eretel'i !(domin!l se produce prin lezarea vaselor mai mari de la acest nivel cum sunt vasele epigastrice inferioare (care se află îninteriorul tecii dreptului abdominal) sau venele dilatate ce realizează unturi naturale înșcaz de obstruc ie portală sau pe sistemul cav. >ezultatul este de regulă un hematomțcare de obicei se resoarbe, necesit*nd rareori o interven ie de hemostază. 7ai rar,țexistă posibilitatea ca lichidul să se scurgă în cavitatea peritoneală, gener*nd un

hemoperitoneu.&e subliniat că la pacien ii cu ascită secundară cirozei + indica ie frecventă deț țparacenteză, există tulburări serioase de coagulare, care fac ca hemostaza spontanăsă fie deficitară.

Infet!re! li&id'l'i de !#it- din exterior va duce la instalarea uneiperitonite. Se previne prin respectarea strictă a regulilor de asepsieantisepsie.

Infet!re! $eretel'i !(domin!l este mai pu in gravă, fiind vorba despre oținfec ie superficială.ț

R'$ere! !'l'i #!' !teter'l'i cu răm*nerea lui intraperitoneală este ocomplica ie neplăcută, necesit*nd o interven ie chirurgicală pentru extragere.ț ț

4i$oten#i'ne! poate apărea în cazul extragerii unor cantită i mari de lichidț întrun timp scurt. Se previne prin respectarea regulilor amintite mai sus. În cazul încare apare această complica ie, se va ini ia un tratament mai energic de reechilibrareț țpe cale intravenoasă.

4i$on!tremi! dil' ion!l-ț apare de asemenea în cazul extragerii unor cantită ițmari de lichid. ?ecesită suplimentarea aportului de ?a.

5indrom'l &e$!to0ren!l poate apărea la pacien ii cu ciroză avansată.ț

6.. "ngriiri $o#t$roed'r!leacientul trebuie să stea în pat circa 6 ore după paracenteză. În această

perioadă, se vor urmări periodic semnele vitale, pentru a decela la timp apari iațhipotensiunii.

6.7. L!/!'l $eritone!l 8n tr!'m!ti#me este o metodă ieftină i sigură deșdepistare a prezen ei s*ngelui în cavitatea peritoneală (hemoperitoneu) i de stabilire aț șindica iei de laparotomie de urgen ă la ace ti pacien i.ț ț ș ț

6.7.1. Te&ni-. regătirea pacientului este similară cu cea pentru punc iețobi nuită. =ntroducerea propriuzisă a cateterului se poate face în mai multe moduri:ș

6.9.1.2. e!nica percutanată se realizează printro incizie minimă a pielii decirca ; mm. rin aceasta, se introduce un ac ata at la o seringă sau o branulă,ș

5


6/8

îndreptate la un unghi de 6; de grade în "os, aproximativ în direc ia fundului de sacț&ouglas. &upă ce neam asigurat că suntem în cavitatea peritoneală se poateintroduce:

un ghid flexibil cu v*rf atraumatic în formă de 010, pe care se va introduce apoiun cateter, cu sau fără dilata ii succesive, asemănător tehnicii Seldinger de cateterizareț

arterială!un cateter cu mandren, care va fi retras pe măsură ce cateterul este avansat.-ateterul trebuie introdus pe o distan ă de circa 3@ cm. ?u se va folosi o for ăț ț

excesivă iar în cazul în care apare o rezisten ă la introducerea ghidului sau cateteruluițse va verifica pozi ia.ț

Punc ia este considerată direct pozitivă"ț fără a mai fi nevoie de efectuarealava"ului peritoneal în următoarele situa ii:ț

reflux masiv spontan de s*nge pe cateter (fără aspira ie)!țaspirarea în seringă a peste 3@ ml de s*nge clar!apari ia pe cateter de con inut intestinal, bilă sau puroi.ț ț

În aceste situa ii, pacientul va fi direc ionat direct spre sala de opera ie pentru oț ț ț

laparotomie de urgen ă. În cazul în care condi iile de mai sus nu sunt îndeplinite seț țtrece la efectuarea lava"ului peritoneal propriuzis.-ateterul va fi cuplat la o trusă de perfuzie, de preferat prin intermediul unui

robinet cu 5 căi. Se introduc în cavitatea peritoneală circa A@@3@@@ ml ser fiziologic încălzit. &acă leziunile o permit, pacientul va fi pozi ionat intermitent în decubit lateralțdeo parte i de alta pentru a facilita difuziunea lichidului în flancuri. 9rmătorul pas esteșcolecectarea lichidului folosind un sistem de drena" închis cu marca", la nevoie de tip>edon. Se recoltează primii 4;@ ml de lichid de lava" care vor fi examina i.ț

%a sf*r itul lava"ului, se extrage cateterul, se badi"onează plaga cu betadină,șse suturează pielea i se aplică un pansament steril.ș

6.9.1.#. e!nica semi-$nc!isă realizează o incizie de 45 cm. -u a"utorul uneitruse de mică chirurgie se incizează straturile peretelui abdominal. 7arginile liniei albese pensează i se ridică în sus pentru a nu leza structurile intraabdominale. &upășintroducerea cateterului i realizarea lava"ului, se suturează separat planul aponevroticși apoi pielea.ș

6.9.1.%. e!nica desc!isă realizează de fapt o minilaparotomie, de regulăplasată median subombilicală, de 5; cm. -ateterul este introdus în peritoneu i plasatșspre fundul de sac &ouglas la vedere. &upă terminarea manevrei, laparotomia se

închide în maniera obi nuită. Bceastă tehnică are c*teva dezavanta"e importante:șeste relativ complicată, cu o dispropor ie între avanta"e respectiv durata deț

execu ie i resursele implicate!ț șexpune pacientul la toate complica iile laparotomiei, inclusiv infec ia,ț ț

dehiscen a, eviscera ia, eventra ia etc.ț ț ț&intre tehnicile descrise mai sus, cea mai folosită este cea percutanată. În

m*ini experimentate, ea este extrem de rapidă (c*teva minute) i nu se asociază cu oșrată mai mare de complica ii. -elelalte tehnici se folosesc atunci c*nd existățcontraindica ii pentru tehnica percutanată + de exemplu prezen a de cicatrici.ț ț

6.7.). Inter$ret!re! $'n iei0l!/! $eritone!lț se bazează pe faptul că lichidulperitoneal este galbenpai i lipsit de o celularitate abundentă iar prezen a s*ngelui înș țcavitatea peritoneală îi modifică aceste proprietă i.ț

6


7/8

-riteriile de a considera punc ialava" peritoneal ca fiind pozitivă sunt:țreflux imediat i masiv de s*nge prin cateterul de punc ie!ș țaspirarea a 3@ ml de s*nge clar pe cateter!reflux imediat de con inut intestinal sau bilă!țrefluxul lichidului de lava" peritoneal prin:

dren pleural plasat anterior: semn de leziune diafragmatică!sonda vezicală: semn de leziune a peretelui vezical!modificarea con inutului lichidului peritoneal. -a orientare generală, punc iaț ț

lava" abdominal este considerată pozitivă dacă prin transparen a lichidului de spălăturățnu se poate citi un text tipărit! această regulă are însă doar o valoare orientativă i nușse substituie analizelor de laborator + vezi tabel.

T!(el. Inter$ret!re! re'lt!telor de l!(or!tor din li&id'l de l!/! $eritone!l 8ntr!'m!ti#mele !(domin!le 9d'$- N!$olit!no 0 2::;Ti$'l

tr!'m!ti#m'l'i

Re'lt!t $oiti/ Re'lt!t neg!ti/

?epenetrant $ematii C 3@@.@@@mmc%eucocite C ;@@mmc

Bmilaze C 3A; 93@@ ml>aport celular peritoneu s*nge D 3E

$ematii F ;@.@@@mmc%eucocite F 3@@mmc

Bmilaze F A; 93@@ml>aport celular peritoneu s*nge F 3

E&efinit ca raportul dintre hematii, respectiv leucocite, în lichidulde lava" peritoneal i s*ngele perifericș

enetrant $ematii: variabil de la C3.@@@mmc la C3@@.@@@mmc%eucocite C ;@@mmc

Bmilaze C 3A; 93@@ ml

$ematii + variabil: de la F3.@@@mmc la F ;@.@@@mmc%eucocite F 3@@mmc

Bmilaze F A; 93@@ml8bserva ie: valorile intermediare sunt considerate ca fiind neinterpretabileț

&e i folosite de ma"oritatea autorilor, valorile date mai sus nu sunt unanimșacceptate. -ele mai multe discu ii există la traumatismele abdominale penetrante, undețvaloarea limită a hematiilor în lichidul peritoneal pentru a considera lava"ul ca fiindpozitiv variază destul de mult. În esen ă, cu cât se acceptă valori mai mici vom avea oț rată mai mică de rezultate fals negative dar i o rată mai mare de laparotomii inutile.ș

8 punc ielava" peritoneal pozitivă implică trimiterea pacientului spre sala dețopera ii pentru o laparotomie de urgen ă. 9n rezultat negativ nu exclude 3@@G prezen aț ț țunei leziuni, motiv pentru care pacientul va continua să fie supravegheat. Se vor urmări

statusul respirator, hemodinamic, analize de laborator, semne de infec ie etc. 8ricețmodificare patologică va trebui evaluată atent i elucidată.ș

Subliniem că interpretarea lava"ului peritoneal constituie o problemă de mareresponsabilitatea prin deciziile terapeutice pe care le implică. 8 punc ie falspozitivățexpune pacientul la o laparotomie inutilă iar una falsnegativă la nedecelarea în timp utila unei eventuale leziuni. &in acest motiv, este de preferat ca rezultatele lava"uluiperitoneal să fie interpretate în contextul datelor clinice, imagistice i de laborator.ș

7


8/8

&a surse de rezultate fals pozitive (lichid hemoragic în absen ațhemoperitoneului) amintim:

leziuni iatrogene, cel mai adesea lezarea unui vas din epiploon sau mezenter de către ghid sau cateter!

plasarea cataterului întrun hematom la nivelul peretelui abdominal!

s*ngerare de la nivelul peretelui abdominal la locul de plasare al cateterului!pacien i cu ascită hemoragică (frecventă în carcinomatoza peritoneală) la carețaspectul ini ial poate fi în elător însă determinarea numărului de eritrocite arată valoriț șmai reduse (fals hemoperitoneu).

'ezultate fals negative apar frecvent în cazul unor cantită i mici de s*ngețintraperitoneal, situa ie relativ frecvent înt*lnită în cazul hematoamelor subcapsularețhepatice sau splenice sau al celor retroperitoneale! oricum, în prezent multe dintreaceste cazuri beneficiază de un management conservator nechirurgical.

6.7.*. Inidentele% !identele i om$li! iile l!/!'l'i $eritone!lș ț suntsimilar cu cele ale punc iei simple. &e i ceva mai frecvente dec*t în cazul paracentezeiț ș

simple, se apreciază că rata complica iilor nu depă e te 3G în m*ini experimentate.ț ș ș

8

punctia_peritoneala

Documents