CAPITOLUL II

PSIHOLOGIA SUFERINEI I PIERDERILE UMANE

PSIHOLOGIA DURERII; IMPLICAIILE PSIHOMEDICALE

Psihologia embrionului, impacte ale durerii

n primele zile ale dezvoltrii, situaia zigotului i a tnrului embrion poate fi asemuit cu aceea a unei mingi, nti pline, pe urm goal, care se deplaseaz, plutete n lichidele secretate de tromp i uter. Am mai amintit c, n privina acestei perioade, cunotinele noastre concrete, directe, sunt nc la nceputul nceputurilor (mai ales la om, la care anumite stadii timpurii de dezvoltare nici mcar nu au fost vzute vreodat!).

Nu tim practic nc nimic despre aceste prime apte zile ale vieii, sptmn care, dup toate aparenele, este hotrtoare pentru soarta embrionului.

Totui studiile din ce n ce mai ample privind dezvoltarea dinaintea implantrii a embrionilor la diferite mamifere permit s se presupun c i la om, schimbul de substane, accesul factorilor nutritivi, al oxigenului etc. la celulele embrionare se realizeaz prin difuziune, direct n lichidele biologice nconjurtoare, prin membranele celulare, respectiv prin peretele celular al glastocistului.

Trofoblastul intr n contact direct, intim, cu esuturile materne, cu sngele matern. n aceast faz a formrii foielor embrionare i a primelor rudimente de organe, embrionul primete prin intermediul trofoblastului i al celorlalte formaiuni extraembrionare, diferite substane din sngele matern, din mucoasapregtit pentru adpostirea lui.

Adevarata legtur dintre organismul matern i embrion ncepe odat cu dezvoltarea placentei, a acestui organ hibrid, unic n felul lui, constituit din esuturi materne i din esuturi cu origine embrionar respectiv fetal.

Dac aruncm o privire, ne dm seama c, cu toat originea dubl, avem de a face cu o formaiiune bine organizat, n care componentele de origine diferit formeaz o unitate perfect.

Substanele chimice, gazele care trec dinspre sngele matern spre embrion (sau invers)trebuie s traverseze o barier format din celule trofoblastice.

Ce tim despre aceast barier? Mult i nc foarte puin. tim c ea este permeabil pentru unele substane (electrolii, unele proteine, hormoni, vitamine, aminoacizi .a.) pentru oxigen .a.

Alte substane, chiar dac greutatea lor molecular nu este prea mare nu trec prin aceast barier. Nu este vorba deci de o simpl difuziune ci de o intens activitate selectiv, o real funcie de barier. Deosebit de important este faptul c o serie de anticorpi materni, formai mpotriva unor infecii cu bacterii i virusuri, trec bariera placentar, furniznd ftului o imunitate pasiv mpotriva acestor mbolnviri.

Pentru a ne da seama de volumul considerabil al schimburilor de la nivelul barierei placentare este suficient s amintim c, ntr-o or, prin placenta uman trec, n direcia circulaiei fetale, cca. 2 litri de ap! Din pcate mecanismul concret al transferului activ i n special al selectivitii este nc aproape total necunoscut.

Posedm mai multe informaii referitoare la o alt funcie a placentei: funcia de organ endocrin, productor de hormoni. ntlnim aici una din cele mai interesante asigurri duble ale unor mecanisme vitale. Trofoblastul din placent secret o dublur a hormonului gonadotropin (secretat iniial de hipofiz) care menine corpul galben. Pe lng acest hormon, placenta secret i hormoni care la un moment dat, dup ncetarea activitii corpului galben rmn singurii susintori ai sarcinii, n special progesteronul.

Placenta pare astfel ca un centru endocrin complex care pe de o parte contribuie la meninerea condiiilor optime ale sarcinii i la pregtirea condiiilor pentru lunile de dup natere, pe de alt parte, influneeaz (ntr-un fel foarte puin cunoscut) dezvoltarea embrionului i a ftului.

Cnd asupra unui organism viu acioneaz un factor neobinuit al mediului ( de pild o infecie cu bacterii sau virusuri sau un transplant) acesta dac este normal reacioneaz. Capacitatea de a reaciona, adic reactivitatea, se manifest de obicei pe dou ci. n primul rnd sunt mobilizate diferite celule lupttoare sau aprtoare, armata vie a organismului.

Unele celule fagociteaz, nghit tot ce este strin, altele delimiteaz, izoleaz zona de invazie. mpreun particip la acea reacie complex a organismului pe care o numim inflamaie. Exist ns i o alt reacie. mpotriva dumanului intrus (de obicei de natur proteic sau coninnd i proteine) nunit n general antigen se formeaz (produs de ctre anumite celule imunocompetente) anticorpii. Reacia antigen-anticorpi care st la baza reactivitii imunologice se desfoar sub diferite aspecte avnd drept rezultat, n caz de aprare eficient, neutralizarea sau chiar distrugerea antigenului. Toate acestea sunt lucruri cunoscute. Mai puine lucruri se tiu ns despre reactivitatea embrionului.

Anticorpii aparin n general unei anumite fraciuni din proteinele sngelui, aa numitei gama-globuline. Ori, cerectri pe diferii embrioni, printre care i cercetrile efectuate pe embrionul i ftul de gin realizate n Laboratorul de Embriologie din Timioara au artat c, de-a lungul ntregii dezvoltri embrionare i a unei mari perioade din cea fetal nivelul sanguin al acestor proteine este extrem de sczut. Se tie de asemenea c anticorpii materni (anumiti anticorpi) trec n embrion i n ft, aprnd astfel noul organism aflat n formare de eventualele infecii transplacentare: imunizare pasiv transplacentar. Este interesant ns c fagocitoza are, pe lng rolul ei n reactivitate i un rol morfogenetic. Aa de exemplu: necrozele care contribuie la separarea degetelor n cursul dezvoltrii acestora sunt nsoite de mobilizarea unor celule fagocitante care cur terenul de restul celulelor moarte.

n sfrit, o ntrebare indiscret, care a dat i va da mult btaie de cap. De ce embrionul, care fiind purttor al dublei erediti, paterne i materne, este de fapt o homeogref, nu strnete obinuita reacie imunologic i nu este rejectat? Premizele unei astfel de reacii ar fi date, embrionul i ftul n dezvoltare conine un numr crescnd de antigeni specifici. Exist un contact intim ntre esuturile embrionare i fetale, i cele materne, att n perioada preplacentar ct i dup formarea placentei. i totui reacia obinuit nu se produce.

Ar exista teoretic mai multe posibiliti:

poate c organismul matern, celulele sale imunocompetente nu pot reaciona mpotriva embrionului? Unele observaii clinice i experimentale pledeaz mpotriva acesttei presupuneri. Dac celulele imunocompetente (limfocii din timus, din splin etc.) ale organismului adult ajung n embrion, se dezvolt de multe ori o stranie reacie invers, aa numita reacie a grefei mpotriva gazdei (graft versus host reaction Simonsen) cu consecine grave asupra embrionului

poate c esuturile embrionare nu posed caracterele antigenice n msur s strneasc reactivitatea imunologic a organismului matern? Majoritatea cunotinelor noastre actuale contravin acestei presupuneri. Totui exist i date n sprijinul ei. S-a constatat c la iepurele de cas se produce, ntr-o perioad precoce dup implantare, o masiv trecere de proteine sanguine materne n cavitatea sacului vitelin. S-ar putea ca astfel, caracterul de antigen strin al proteinelor embrionare s fie mascat( Gottschewski i Zimmermann).

poate c, ntre embrionul-homeogref i organismul matern se interpune o barier imunologic care mpiedic reacia? Rolul de barier ar putea fi atribuit din punct de vedere morfologic aa numitului strat fibrinoid a lui Nitabusch (strat format din leucocite, detritus celular i aa-numitul material fibrinoid, la grania dintre trofoblastul embrionar i esuturile materne, acest strat apare n cursul implantrii), - la om, celulelor trofoblastice sau membranelor extraembrionare. Avery i Hunt au adus, n sprijinul ultemei variante, un argument experimental interesant. Dac ntr-o gref de piele de oareci se separ esuturile gazdei i grefa printr-un fragment de sac vitelin (cu suprafaa extern ndreptat spre gazd, deci simulnd situaia din uterul gravid) grefa nu prinde. Se pare c peretele sacului vitelin, n poziia lui normal, are un efect inhibitor asupra vascularizrii grefei (deci asupra stabilirii unui contact ntre gref i gazd). Acelai lucru s-ar putea ntmpla prin extrapolare n cazul grefei embrion. Pe de alt parte, unele date atest c, cel puin n perioada precoce, trofoblastul nu ar avea caracter antigenic fa de organismului matern. Experienele lui Volkova au sugerat ns c nu lipsa de antigenitate a membranelor extraembrionare i a trofoblastului ci, dimpotriv, reacia acestora (i a lichidului amniotic) cu anticorpii materni ar preveni, ca un fel de avanpost desfurarea reaciei imunologice fa de embrionul nsui.

Problema, n aparen teoretic, are i o deosebit importan practic. Se presupune c o parte a avorturilor spontanear fi de fapt o rejecie datorit perturbrii mecanismelor care previn n mod normal acest fenomen. Pe de alte parte, una din cele mai temute mbolnviri ale ftului (i ale noului nscut) se bazeaz i ea pe interaciunea imunologic, patologic dintre ft i organismul matern. Globule roii sau alte celule fetale purttoare a unui antigen de origine patern (antigen Rh) ajunse n circulaia matern, declaneaz producia unor anticorpi care, de obicei n sarcina urmtoare, pot lua calea invers i cauzeaz n acest caz o grav mbolnvire a ftului (prin liza globulelor sale roii).

Una din funciile cele mai importante i cu repercursiunile cele mai generale este cea a sistemului nervos. Firete nu este vorba de activitatea nervoas superioar, nu putem vorbi de psihicul embrionului sau al ftului. Chiar n viaa postnatal, aceasta se modeleaz treptat, odat cu naintarea n vrst i cu nmulirea i diversificarea factorilor de mediu, a influenelor voite sau ntmpltoare. Dar funciile elementare ale sistemului nervos, chiar i ale unor etaje superioare ncep s se realizeze destul de precoce. Viteza de dezvoltare a activitii nervoase, a influenei sistemului nervos asupra tuturor structurilor i funciilor organismului nu este identic.

Comportamentul general al ftului, incluznd totalitatea funciilor sale, n special a celor care i asigur treptata adaptare la mediu, este nc foarte lacunar cunoscut. Ceva mai bogate sunt informaiile noastre privind funciile senzoriale. tim de pild c la unele mamifere, sensibilitatea tactil, vizual, acustic este prezent nc naintea naterii. La altele, ele apar abia dup natere. Cea mai bine analizat este ns funcia complex a sistemului nervos i a aparatului locomotor: motilitatea. Trebuie subliniat de la nceput c apariia motilitii este condiionat de dezvoltarea inervaiei. Cercetri morfologice folosind impregnaii argentice pentru evidenierea nervilor i a terminaiilor acestora precum i studii la microscopul electronic i ncercri funcionale, experimentale au stabilit c micrile musculaturii se instaleaz doar atunci i acolo unde au luat natere legturi neuro-musculare. Prerile s-au modificat recent i n aceast privin. Se afirma nu demult c nchiderea arcului reflex, necesar motilitii, se face la nivelul aferent, senzitiv. Cercetrile recente n special pe embrionul de gin, au artat, c motilitatea poate ncepe i fr segmentulaferent al arcului reflex, doar prin funcionarea segmentului motor. Cu alte cuvinte un muchi sau un grup muscular fetal se poate contracta, micarea se poate produce fr ca la periferie s parvin o excitaie declanatoare. Aceasta nseamn implicit c excitaia motorie, modificrile fizico-chimice (electrice)care se propag de-a lungul nervului motor, iau natere n mod spontan n mduva fetal ca ilustraie faptic a acestei prezumii s-a putut decela o asemenea activitate spontan a esutului nervos fetal, n culturi de esuturi. Se pare ns c la mamifere, acest fel de motilitate nereflexogen (fr nchiderea prealabil a arcului reflex) nu exist. La aceste animale i la om primele micri sunt reflexogene, declanate de stimuli provenii din organismul matern (hormoni, alte substane, factori mecanici etc.). odat pornite, micrile se pot autoamplifica prin stimuli tactili etc. generai de ei nii.

Mobilitatea, ca expresie a maturizrii morfo-funcionale a sistemului nervos i a musculaturii, precum i a reaciei fa de factorii mediului se instaleaz ntr-o anumit ordine, care difer dup animal i are, n general, o direcie cranio-caudal. La om prima micare se produce n a 6-a sptmn a sarcinii (micri ale capului). Urmeaz apoi pe rnd, micri din ce n ce mai complexe, unele ritmice, altele ocazionale. La embrionul de gin, micrile coordonate apar la 17-19 zile de incubaie (altele fr coordonare precis apar mult mai devreme). nainte de ecloziune, micri complexe, precis coordonate aranjeaz ftul.

Un aspect foarte important este reprezentat de momentul n care diverifactori etiolkogici (genetici sau exogeni) acioneaz asupra sistemului nervos central. n aceast direcie putem identifica:

Etapa de progenez, cnd au loc maturizarea celulelor sexuale i fecundaia, moment n care pot aprea tablouri patologice n urma unor gametopatii, tablouri patologice ce se evideniaz greu de celelalte tulburri genetice sau exogene.

Etapa de blastogenez (embriogeneza) ntre 0-3 luni, n care au loc formarea foielor germinative i desvrirea formrii organelor primitive i care prin perturbri de natur endogen sau exogen, poate conduce la apariia unor afeciuni denumite embriopatii;

Etapa de organogenez (fetogeneza) ntre 4-9 luni, n care au loc procesele de morfogenez i histogenez, supuse acelorai factori de risc, responsabili de apariia i varietatea fetopatiilor.

FACTORII ENDOGENI (genetici) sunt responsabili, pn n acest moment, de apariia a aproximativ 2 000 de eredopatii metabolice, constituind una din problemele majore ale medicinei i bioingineriei genetice. n aceast categorie pot fi incluse trei grupe majore:

a) deficiena mintal aici fiind incluse cazurile de deficien mintal pur fr patologie asociat, determinate de dominana genelor minore nefavorabile inteligenei;

b) deficiena mintal cu transmitere mendelian cauzate de gene majore mutante, aprute n urma unor tulburri ale metabolismului enzimatic sau fr un substrat biochimic;

c) deficiena mintal prin anomalii cromozomiale anomalii ale numrului i morfologiei cromozomilor care determin un dezechilibru genic responsabil de variate malformaii somatice, encefalopatii, dismorfii etc.

Din aceast ultim categorie , din care se cunosc pn n prezent cteva sute de tipuri de aberaii cromozomiale, prezentm pe scurt cele mai cunoscute i mai des ntlnite sindroame:

AfeciuneaElemente caracteristiceObservaii

Maladia lui HurlerTulburarea metabolismului mucopolizaheridelor-facies caracteristic (frunte bombat, nri lite, buze groase, aspect grotesc)

-deficiene auditive i vizuale

-nanism, aspect de corp disproporionat

-degradare fizic i mintal progresiv

Boala Sanfilippo sau oligrofenia polidistroficPrezint ase-apte forme; toate cu dezvoltare mintal anormal-tulburri de dezvoltare psihomotorie

-tulburri frecvente ale auzului

-degradare mintal profund

Boala Tay-Sachs sau idioia amauroticTulburare a metabolismului lipidelor-hipotonie muscular progresiv

-tulburri ale vederii i nistagmus

-forme grave de deficien mintal

Sfingolipiozele (reprezentativ este boala Niemann-Pick)Tulburri n metabolismul enzimelor hidrolitice lizozomale-piele pigmentat i abdomen mrit

-hipotonie muscular, abolirea motilitii i inerie

-scderea progresiv a acuitii vizuale i auditive

modificri importante ale EEG

-forme grave de deteriorare mintal

Maladia WilsonDegenerescen hepatilenticular-tulburri neurologice de tip extrapiramidal

-akinezii, astenie muscular, tulburri ale mersului, agrafie, alexie, tulburri de comportament

-tulburri grave ale activitii intelectuale

FACTORII EXOGENI sunt factorii al cror efect asupra apariiei deficienelor mintale depinde de tipul agentului agresiv i de intensitatea agresiunii; au o influen cu att mai mare, cu ct acioneaz mai de timpuriu n viaa copilului (n perioada intrauterin sau n primii trei ani din via). n funcie de etapa n care acioneaz cauzele exogene asupra dezvoltrii i evoluiei biopshice a copilului, distingem mai multe categorii de factori:

Factorii prenatali: pot fi clasificai la rndul lor pe trei etape distincte:

a) factori progenetici, cu aciune asupra condiiilor i proceselor de apariie i dezvoltare a gameilor, sunt rspunztori de apariia gametopatiilor, cei mai frecveni fiind:

iradieri cu radiaii alfa, beta, gama, Rontgen, neutroni, protoni etc.

procese involutive la nivelul ovarului;

afeciuni cronice ale prinilor, n special ale mamei (diabet zaharat, inaniii cronice etc.);

ocuri psihice grave suportate de prini;

b) factori embriopatici acioneaz n primele trei luni de sarcin i pot produce o serie de modificri ale nidaiei, tulburri ale metabolismului mamei i embrionului, nutriiei i circulaiei placentare etc, din urmtoarele cauze:

fizico-chimice iradieri cu raze X, substane radioactive, intoxicaii cu diferii compui chimici (oxid de carbon, sruri de nichel, mercur, cobalt, plumb);

consumul unor medicamente teratogene care pot aciona nc din primele zile, producnd fie afectarea embrionului, fie apariia unor mutaii genetice i tulburri metabolice;

boli infecioase virotice (rubeol, rujeol, grip etc.);

boli caectizante ale mamei (tuberculoz, febra tifoid, avitaminoze etc.);

traumatisme ale mamei n timpul sarcinii;

tulburri endocrine ale mamei (diabet, tulburri tiroidiene etc.);

incompatibilitate Rh ntre mam i ft;

c) factori fetopatici intervin asupra dezvoltrii intrauterine a ftului, ntre luna a patra i a noua de sarcin, favoriznd unele procese necrotice, inflamatorii, tulburri vasculare, respiratorii, distrofii etc.; cauzele care pot conduce la apariia fetopatiilor sunt:

intoxicaii cu alcool, monoxid de carbon, plumb, mercur sau alte substane toxice;

carene alimentare, avitaminoze;

infecii materne (lues, listerioza, toxoplasmoza, boala incluziilor citomegalice etc.);

traumatisme fizice;

placenta praevia cu microhemoragii;

PSIHOLOGIA SUFERINTEI SI PIERDERII UMANE

Psihologia durerii, implicatii psihomedicale

Durerea si placerea sunt afectele (hedonice)negative si pozitive carora psihologii le atribuie valente de trairi emotionale fundamentale. Rolul suferintei somatice si mentale este primordial, deoarece el ne atentioneaza asupra amenintarilor, motiveaza copingul (lupta sau fuga, evadarea), intareste negativ anumite comportamente (pedeapsa, conditionarea adversiva). In ciuda naturii sale initial disruptive, suferinta contribuie la organizarea intelesurilor universului si psihicului unui individ, intelesuri care, la randul lor, determina maniera in care persoanele si colectivitatile traiesc si gestioneaza suferinta.

La geneza suferintei iau parte numeroase procese fiziologice cerebrale. Numeroase ipoteze incearca sa explice trairile neplacute; una dintre ele este teoria suprapunerii durerii, care sublinizaza, pe baza studiilor de neuroimagistica, activarea cortexului cingulat atat la distres social indus experimental,cat si la durere somatica, sugerand astfel ca durerea somatica si cea sociala (radical diferite) au o baza comuna fenomenologica si neurologica.

Medicina realizeaza o diferentiere neta intre durerea somatica si suferinta, iar atentia maxima este directionata catre tratamentul durerii. Mai mult, anumite domenii medicale ingrijirea paliativa, medicina durerii, oncologia si psihiatria se adreseaza suferintei ca atare. Pionierul ingrijirilor paliative, Cicely Saunders, a creat conceptul de durere totala ( suferinta totala , conform tratatelor actuale) ce include intreg spectru de distres, disconfort, simptome, probleme sau nevoi somatice si mentale pe care pacientul le-ar putea experientia intr-o maniera dureroasa.

Durerea asociata cu patologia psihiatrica tinde sa fie mai difuza si mai putin localizata decat cea generala de o leziune somatica. Acuzele dureroase sunt prezente in mod constant, pot sa creasca uneori in intensitate, dar persista fara remisiune. Durerea somatica are agenti declansatori mult mai clar identificabili si cedeaza la interventii specifice. Durerea psihogena este clar asociata cu o perturbare a dispozitiei de fond, care este elementul primar sub aspectul cronologiei ai al cauzalitatii. Trasaturile calitative ale durerii psihogene sunt mult mai dificil de descris cu acuratete. Pacientul nu are nicio indoiala ca sufera, ca durerea e neplacuta, ca simte ca nu mai poate indura. Spre deosebire de lezarea dureroasa a unui organ, context in care durerea poate fi descrisa ca arsura (tegument), impunsatura (tract nervos) sau constrictie (miocard), pacientul cu durere nonorganica nu poate gasi cuvinte adecvate pentru a-si descrie durerea.

Tyler (1986) adauga elementul cresterii progresive, in intensitate si durata, a durerii in timp fapt iesit din comunin cazul unei dureri exclusiv somatice fara progresia leziunilor tisulare.

Persoana constienta (cu constiinta clara) receptioneaza nenumarate senzatii corporale, ce formeaza si intregesc senzoriul imaginii corporale si fac astfel posibila localizarea propriului corp in spatiu. In majoritatea timpului, cele mai multe dintre aceste senzatii scapa atentiei.

Durerea este o tema adecvata de cercetare fenomenologica, intrucat semnele externe pot fi irelevante, iar experienta subiectiva dobandeste o importanta cruciala. Problema principala in evaluarea durerii este dificultatea marcanta, pe care o are pacientul in descrierea caracteristicilor durerii cu cat componenta psihogena a durerii este mai mare, cu atat este mai dificil sa se gaseasca cuvintele potrivite pentru descriere.

Trethowan (1988) afirma ca pacientul nu sufera din durere, ci sufera de fapt din suferinta. Exista o serie de diferente intre persoana care sufera din cauza durerii somatice si suferindul cronic, cu simptome multiple, a carui durere este considerata de natura psihogena.

Conceptia despre boala a parcurs un lung drum pentru a se desprinde, in timpurile moderne, de conceptiile irationale, care confundau vindecarea (medicina) cu magia. Nu de putine ori se pot surprinde astfel de tendinte chiar si la contemporanii nostri.

Boala este conceptualizata in mod diferit, in functie de contextul aparitiei, momentul de viata, trasaturile de personalitate, mediul sociocultural, bagajul informational si antecedentele pacientului. Uneori, conceptia despre boala este realista, bazata pe informatii stiintifice; alteori insa, conceptia despre boala e grevata de imixtiunea unor prejudecati aberante sau chiar de obscurantism. Din ratiuni didactice, aceste conceptii pot fi deschise separat, desi in situatiile concrete ele sunt traite ca un amalgam:

boala este considerata un eveniment de viata (desi inoportun si nedorit) ce intra in categoria situatiilor normale. Oricine se poate imbolnavi, oricare individ a mai trecut prin experiente de boala intercurenta sau experiente fiziologice dureroase (travaliulde la nastere). O astfel de conceptie realizeaza o mobilitate adecvata a fortelor de rezistenta somatica si psihologica a pacientului impotriva bolii si consecintelor sale; boala este vazuta ca o entitate de sine statatoare, care exista independent de organismul care o gazduieste si care ataca din exterior. In acest sens, boala capata simbolul unui dusman care coabiteaza cu persoana si o distruge. La extrema, se confrunta chiar cu ideea de boala indusa prin vraja, magie, posesiune malefica. boala este perceputa ca o situatie rusinoasa, de slabiciune, de inferioritate, deoarece presupune intotdeauna suferinta fizica si psihica, determinand implicit o afectare functionala si o pierdere de rol social. Se traduce, pe plan subiectiv, prin emotii negative de tip complex de inferioritate, stima de sine scazuta, rusine. stigmatizarea nu apare intotdeauna , dar atunci cand este prezenta poate fi pusa in legatura cu o boala venerica (SIDA, luesul) sa uputernic invalidanta, care poate conduce la dependenta de ingrijiri medicale (cancerul, hemiplegiile, paraplegiile); boala, mai ales cand aceasta este de lunga durata sau maligna, este interpretata ca o pierdere, provocand o reactie psihologica, apropiata de reactia de doliu. O pierdere iremediabila e considerata pierderea anumitor organe, ca in mastectomie, histerectomie, situatie fata de care femeile reactioneaza prin depresie. In schimb, alte operatii (gastrectomie) nu simbolizeaza in aceeasi masura pierderea unei caracteristici definitorii pentru acea persoana; In conceptia crestina, boala este vazuta ca o pedeapsa meritata, atunci cand aceasta este consecinta unui pacat. Daca bolnavul considera ca este fara pacat si sufera de o pedeapsa nemeritata, divinitatea il salveaza de la alte sitatii sau posibilitatea de pacatuire. Consecinta fatalismului religios poate fi o atitudine de resemnare, de pasivitate in fata bolii, de neinterventie in vointa divina; Personalitatea pacientului varsta, sexul, factorii genetici, particularitatile tipologico-caracteriale, inteligenta, bagajul de informatii, instruirea, competentele profesionale, statutul marital joaca un rol foarte important in trairile emotionale declansate de boala.

Aparitia bolii nu este acceptata in acelasi mod de catre toti indivizii. Unii indivizi, echilibrati emotional si cu nivel de cultura medicala satisfacator, recunosc si accepta boala in mod rational si au un comportament prosanogenetic. Alti indivizi, cu trasaturi accentuate de personalitate anxiosii, suspiciosii, obsesionalii, depresivii -, desi accepta boala, o fac intr-un mod disproportional, exagerand mult contextul organo-lezional si consecintele acestuia.

Etapele dialogului intre pacient si echipa terapeutica Conectarea cu valorile personale ale pacientului si, implicit, cu prioritatile actuale din viata acestuia.

Rezumarea situatiei medicale globale a pacientului, incluzand si conotatiile contextului psihosocial in care se afla pacientul (si familia sa).

Exprimarea propriu-zisa a vestii rele, cu precautia folosirii unui limbaj adecvat.

Plasa de siguranta consta in verificarea de catre medic a starii psihice a pacientului dupa aflarea vestii. Medicul trebuie sa ia in calcul posibila inrautatire brusca a starii pacientului (lipotimie, ascensiuniale tensiunii arteriale, criza de inima, soc).

Igienizarea se refera la necesitatea ca medicul sa-si revizuiasca propriile trairi.

O cauza majora de stres a personalului medical este confruntarea cu un deces iminent, mai ales daca este vorba de persoane tinere sau foarte apropiate (colegi, prieteni). Este foarte important sa i se dea pacientului posibilitatea de a cere ajutor si in viitor pentru ca, de cele mai multe ori, in momentul primirii vestii, acesta e prea uluit ca sa poata primi multe informatii.

Comunicarea unei vesti rele solicita, solicita din partea medicului, o capacitate de daruire si empatizare deosebite. Practicand o medicina stiitifica, dar si de suflet si constiinta, posibilitatile de colaborare cu pacientul cresc, mai ales dupa ce acesta simte ca medicul intelege si se implica in suferinta lui.

Modelul LEARN este un ghis practic succint de algoritmizare a relatiei cu pacientul. Este folosit atat in faza de initiere a interviului, a anamnezei, cat si in faza de rezolutie a diagnosticului si de recomandare a unei scheme terapeutice. Atentia prioritara acordata comunicarii optime intre doctor (echipa terapeutica) si pacient este necesara realizarii alianteiterapeutice. Greselile de atitudine si comportament ale doctorului sau ale altor membrii ai echipei terapeutice pot declansa adevarate traume sufletesti, pot influenta evolutia bolii, deschizand calea imbolnavirii iatrogene.

Complianta, aderenta sau concordanta terapeutica

Conceptul de aderenta este preferat de profesionistii din domeniul sanatatii pentru ca acest termen inlatura conotatia de obedienta pasiva la ordinile medicului, conotatie preluata din categoria conceptelor psihologiei sociale. In medicina actuala, pacientul nu trebuie sa fie pasiv, ci, conform integritatii in alianta terapeutica, isi accepta planul de investigatii si tratament in mod activ, intr-o relatie contractuala de parteneriat cu medicul. Trebuie mentionat faptul ca, in literatura de specialitate, cei doi termeni (compliata si aderenta) sunt folositi in mod intersanjabil. Fiecare interactiune in context clinic este legata de doua seturi opuse si la fel de convingatoare de credinte referitoare la sanatate credintele pacientului (sau clientului, in cazul psihoterapiei) si cele ale clinicianului. Credintele pacientului referitoare la sanatate pot fi sau nu congruente cu cele ale mediului. Intentia este de a se forma o alianta terapeutica, pentru a ajuta pacientul sa realizeze o alegere cat mai bine informata. Pentru medici, aceasta semnifica o modificare a valorilor plecand de la principiul Medicul stie cel mai bine pentru a se ajunge la parteneriat.

Se considera ca, in cadrul aliantei terapeutice, prescrierea medicatiei si a regimului de viata implica patru sarcini importante (Elwyn, Edwards si Britten, 2003):

Incurajarea exprimarii opiniilor pacientului in privinta necesitatii de a urma tratament medicamentos;

Explorarea acestor opinii impreuna cu pacientul;

Informarea pacientului asupra avantajelor si dezavantajelor de a lua sau de a nu lua medicatia (de exemplu, terapia cu citostatice);

Implicarea pacientului in deciziile terapeutice.

Alianta terapeutica Alianta terapeutica este vehiculul prin care se mobilizeaza angajamentul. Importanta aliantei terapeutice, precum si impactul pe care aceasta il are asupra evolutiei clinice au fost descrise, in detaliu, in literatura psihanalitica. De-a lungul timpului, au fost propuse diverse modele de conceptualizare a acestei asocieri, majoritatea avand la baza ideea parteneriatului clinician pacient, in care deciziile se iau prin negociere si colaborare.

De exemplu, o analiza recenta a studiilor ce utilizeaza instrumente structurate in evaluarea relatiei terapeutice din domeniul psihiatriei, a demonstart ca alianta terapeutica este un predicator fiabil al evolutiei bune a pacientilor cu tulburari psihice (McCabe si Priebe, 2004).

Modelul de conceptualizare a bolii, de catre pacient, determina stilul de angajament si, implicit, pe cel de aderenta terapeutica. Informatiile provenite din exploatarea reprezentarii cognitive a pacientului pot fi utlizate ulterior pentru a stabili alianta terapeutica si, astfel, pentru a promova angajamentul si aderenta la tratament (Tacchi si Scott, 2005).Modelul reprezentrii cognitive a bolii descrie maniera n care persoanele organizeaz informaiile cu ceea ce li se ntmpl, atunci cnd prezint simptome de natur somatic sau psihologic, precum i maniera n care reacioneaz la ele. Reprezentarea cognitiv sugereaz c, atunci cnd individul experimenteaz concret anumite simptome, el ataeaz la acestea o semnificaie personal care se organizeaz n jurul a cinci teme eseniale. Coninutul gndurilor va fi diferit, n funcie de fiecare individ, dar clinicienii pot dobndi o nelegere aupra manierei n care individul percepe problema, prin explorarea acestor teme.

Teme centrale n reprezentarea cognitiv a bolii (dup Scott i Tacchi, 2002)

Identificarea problemei const n clasificarea problemei de boal ca aparinnd somaticului sau tulburrilor mintale

Cauza reprezentat de concepia pacientului asupra problemei (problemelor) sale.

Durata apreciat de ctre pacient ca fiind tranzitorie, persistent sau recurent.

Consecinele bolii apreciate de ctre pacient, n cazul n care decide s nu urmeze un tratament al bolii.

Vindecarea const n aprecierea pacientului n ceea ce privete ansele de vindecare sau ameliorare, precum i n evaluarea de ctre pacient a eficienei mecanismelor sale de aprare.

n literatura de specialitate, sunt identificai o serie de factori asociai cu noncomplian/nonaderen cum ar fi: factorii ce in de pacient, caracteristicile relaiei medic-pacient, caracteristicile schemei terapeutice, caracteristicile bolii.

Se consider c, n cadrul alianei terapeutice, prescrierea medicaiei i a regimului de via implic patru sarcini importante ( Elwyn, Edwards i Britten, 2003): ncurajarea exprimrii opiniilor pacientului n privina necesitii de aurma un tratament medicamentos;

Explorarea acestor opinii mpreun cu pacientul;

Informarea pacientului asupra avantajelor i dezavantajelor de a lua sau de a nu lua medicaia (de exemplu terapia cu citostatice);

Implicarea pacientuluzi n deciziile terapeutice.

Importana alianei terapeutice, precum i impactul pe care aceasta l are asupra evoluiei clinice au fost descrise, n detaliu, n literatura psihanalitic. Relaia dintre pacient i medic este foarte important n determinarea rezultatelor tratamentului.

De-a lungul timpului, au fost propuse diverse modele de conceptualizare a acestei asocieri, majoritatea avnd la baz ideea parteneriatului clinician pacient, n care deciziile se iau prin negociere i colaborare (Charles et al., 1977; Tarrier i Barrowclough, 2003).

Caracteristici ale relaiei medic pacient, ntr-o interaciune pozitiv (dup Di Matteo, 1979) Cldura

Atitudinea pozitiv

Absena tensiunii

Expresivitatea nonverbal

Alte elemente relevante: Stilul de comunicare

Percepia pacientului privitoare la capacitatea doctorului de a asculta activ discursul su

Participarea pacientului la procesul decizional

Gradul n care medicul rspunde la preocuprile pacientului i permite dialogul

Colaborarea

nelegerea reciproc

Gradul n care fiecare dintre pri ia n considerare punctul de vedere al celeilalte pri

Empatia i respectul

Timpul pus la dispoziie pentru consultaie.

Ierarhia presiunilor terapeutice (Szmukler,Applebaum, 2001)Cel mai redus nivel de presiune terapeutic este reprezentat de persuasiune. S-a demonstrat c persuasiunea prin fric nu are un impact prea mare dect n cazul n care se aplic un procedeu extrem de sever. Spre exemplu, n cazul n care se ncearc o metod de convingere asupra unui fumtor s se lase de fumat, prezentndu-i-se pericolele, este puin probabil ca acesta s se lase convins.

Succesul din practica medical depinde de raportul dintre numrul recomandrilor i prescripiilor terapeutice indicate de ctre medic i numrul recomandrilor i prescripiilor urmate de ctre pacieni. Fr ndoial c personalitatea medicului constiuie un factor determinant al complianei terapeutice, relaia medic- pacient constituind cheia de bolt a oricrei aliane terapeutice.

Dac prima discuie cu pacientul poate fi abordat fr idei preconcepute sau fr recomandri explicite de la cel care a ndrumat pacientul spre consultaie, adic n spiritul ubui real interes fa de maniera n care persoana i percepe problema i soluia la aceasta, atunci se poate ajunge la un consens cu pacientul i este posibil ca nevoia de coerciie s nici nu mai apar.

Insight ul a fost definit prin trei componente, ntr-o arecare msur in dependente una de cealalt (Birchwood, 1994): Acceptarea problemei;

Abilitarea de a reeticheta simptomele de exemplu, de arecunoate asocierea halucinaiilor cu boala;

Acceptarea recomandrilor terapeutice.

Copiii, n particular, triesc mult mai intens trauma spitalizrii, a separrii de familie, a pierderii libertii de a se bucura de activitile, jocurile preferate i de ambiana familiar.

Sunt pacieni - de regul copii sau vrstnici care dezvolt un ataament excesiv (hospitalism) fa de personalul medical i mediul spitalicesc, unde au parte de contacte umane, atenie, ngrijire, compasiune, hran i un spaiu n care s locuiasc elemente care, din varii motive, le lipseau anterior internrii. Este vorba de copiii instituionalizai sau despre cei provenii din familii cu disfuncionaliti majore, de vrstnicii care locuiesc singuri i nu au o reea de suport social adecvat nevoilor lor. Hospitalismul poate aprea i la persoane adulte, cu precdere atunci cnd o serie de factori perturb desfurarea fireasc a evenimentelor n sensul externrii i trecerii rapide de la rolul de bolnav la rolul ndeplinit de persoana n cauz anterior internrii. Spitalizarea confer pacientului un statut aparte, dreptul la atenie i ngrijire, scutire de responsabiliti, ceea ce permite centrarea pe procesul de vindecare, dar i care poate genera iatrogenie prin pierderea, ntr-o msur mai mare sau mai mic, a antrenamentului unor abiliti sociale absolut necesare n afara mediului spitalicesc.

Psihologia muribundului, impacte existeniale ale persoanelor, cu suferin ndelungat i a celor n faze terminale.

A defini moartea este un demers la fel de greu ca cel de a defini viaa. ncercarea de a defini viaa o face orice om, ntr-o manier subiectiv, personal sau adoptnd criteriile societii i culturii n care triete. Desigur, este simpl i aparent rezolvat situaia, dac acceptm definiia simplificat c moartea este ncetarea vieii.

Calea de la via la moarte poate fi lung i lent, din cauza unei boli ce dureaz ani de zile sau, din contr, poate fi rapid, survenind aproape instantaneu i pe neateptate, ca n accidentele de circulaie. n medicin sunt descrise patru etape ale morii biologice:

Preagonia etap premergtoare agoniei, n care manifestrile psihice sunt relativ specifice, fiind condiionate de factori individuali (Beli)

Agonia marcheaz trecerea de la fenomenele biologice la cele tanatologice (cu pierderea contactului cu realitatea, delir, retriri onirice, haos vegetativ, anestezie);

Moartea clinic manifestat prin dispariia funciei respiratorii i a celei circulatorii, i abolirea reflexelor (etap reversibil n 2-5 minute), coma depit (care adaug la etapa precedent abolirea activitii EEG i uneori hipotermie etap ireversibil, viaa fiind meninut artificial);

Moartea real (cu apariia semnelor specifice rcirea, deshidratarea, lividitatea cadaveric i, tardiv, putrefacia).

Din punct de vedere calitativ, moartea, privit ca proces ireversibil , de care fiecare individ ia cunotin la vrsta maturitii, poate fi categorisit ca o:

Moarte bun survine ca un eveniment firesc, predictibil, corelat cu starea clinic a individului;

Moartea rea este consecutiv unei stri de insuportabil suferin, de chin prelungit, ce amenin demnitatea persoanei.

Fiecare fel de moarte este acompaniat de sentimente i comportamente individualizate din partea persoanei, familiei, membrilor echipei medicale.

Dei Ion Biberi afirma c agonicul este departe, dincolo de societate i timp, Elisabeth Kubler-ross a legitimat studiul fazelor de agonie din dorina de a mbunti i umaniza tratamentul pacienilor aflai n stadii terminale a bolilor. Prin aceste cercetri ea a postulat c pacienii parcurg cinci faze de contientizare a morii iminente.

Prima faz este negarea. Este rspunsul iniial, comun tuturor celor ce urmeaz s moar.

Mnia se manifest ca o indignare, ce apare dup trecerea primei reacii de nencredere i negare a apropierii sfritului. Pacientul este iritabil, ncpnat, criticist. Ostilitatea i mnia se orienteaz spre sine, spre medici, familie, prieteni, chiar spre Dumnezeu.

Faza de negociere cuprinde seria tuturor promisiunilor, pe care pacientul le face lui nsi i celorlali, destinului, divinitii, cu sperana de a mai ctiga ceva timp.

Depresia apare odat cu momentul contientizrii depline a sfritului inexorabil.

Acceptarea pacientul accept inevitabilul, devine calm, chiar senin i mpcat sufletete.

Fazele contientizrii procesului de moarte (dup Kubler-Ross)

1.Negarea

Nu,nu eu! Nu poate fi adevrat n cazul meu

2 Mnia

De ce mi se ntmpl tocmai mie? De ce nu m ajut nimeni?

3.Negocierea

(cu destinul, cu divinitatea)Dac scap de data aceasta promit s m schimb, s fiu mai bun, s-i ajut pe ceilali.

4.Depresia

Da, ntr-adevr, e adevrat!

5. Acceptarea

Sunt gata pregtit!

Exist o interdependen ntre dinamica morii i cea a vieii. Procesul morii rearanjeaz priritile de via, datorit acestei proprieti a perioadei terminale, ca fiind perioada cea mai bogat n nelesuri ale vieii colaborate cu semnificaiile personale, tanatologii recomand ca pacienilor aflai ntr-o stare grav, ireversibil s li se comunice adevrul despre diagnosticul lor i despre ansele minime de supravieuire.

ngrijirea muribundului

Kubler-Ross i ali tanatologi au stabilit cele trei scopuri principale ale managementului unei presoane muribunde:

siguran i protecie;

moarte demn;

moarte conform dorinei persoanei;

n modul de transmitere al informaiilor despre boal, n alegerea momentului, st miestria terapeutului, de sensibilitatea i gingia comunicrii depinde, n mare msur, acceptarea cu nelepciune a destinului personal. De altfel, o comunicare optim i onest nu sporete suferina, cci adevrul odat exprimat nu este adversarul ultimei sperane. Un bun sfrit al vieii nu se petrece dac nu se ine cont de caracteristicile fizice, psihologice, culturale, spirituale ale persoanei pe cnd era n deplin posesie a contiinei de sine.

Asistena psihologic a muribundului este centrat pe empatie. S-a constatat existena a cel puin trei factori, capabili a uura suferina bolnavului:

apelul la sentimentele religioase ale acestuia;

prezena rudelor apropiate sau a prietenilor;

(auto)centrarea asupra realizrilor din timpul vieii (Kastenbaum, Kastenbaum, Morris, 1989).

Fiecare dintre aceti trei factori implic o nuanare n practic. Astfel, prezena preotului este recomandabil, numai dac exist certitudinea absolut a unui efect pozitiv (n atitudinea de noncombat, resemnare); prezena aparintorilor este necesar, indispensabil, n aproximativ totalitatea situaiilor, dar cu grija ca, prin conduit, s nu se sporeasc, chiar i involuntar, suferina bolnavului; orientarea asupra trecutului este benefic numai cnd ea presupune o raportare cel puin neutr, dac nu pozitiv, cu sentimentul unei viei mplinite.

Probleme psihologice reale ridic variantele opuse celor menionate mai sus: absena convigerilor religioase (sau mai ales, pierderea acestora), absena unui suport social real, lipsa sentimentului de autorealizare. Ele ridic probleme, chiar i n cazul unui om sntos, cu att mai mult la un muribund. Acesta este confruntat, ntr-o atare situaie, cu o total lips de perspectiv (att n ceea ce privete trecutul, ct i prezentul i viitorul), deci are sentimentul unui vid interior, degenereaz foarte uor n disperare, iar din punct de vedere psihomotor, n panic. Aceasta, la rndul ei, este capabil a-i ntuneca i mai mult pronosticul.

n aceast situaie conduitele unice sunt greu de prescris.

Cancerul rmne o boal cu prognostic rezervat, n ciuda celor 50% din cazuri vindecabile astzi i induce la persoanele suferinde i anturajului acestora o serie de reacii cognitive, emoionale i comportamentale ce variaz ca i modalitate, intensitate i durat pe toat perioada bolii. Pentru a le nelege mai bine, Weisman (1979) mparte boala canceroas n mai multe faze;

Faza primelor simptome. ncepe cu apariia primelor simptome i semne care ar putea face o persoan s suspecteze cel puin o boal, dac nu chiar o boal grav precum cancerul oboseal, pierderea apetitului, a libidoului, dureri, formaiuni tumorale, scdere marcat n greutate ntr-o perioad redus de timp, alterarea funciilor intelectuale. Totui aceste simpome nu coincid ntotdeauna cu decizia de a consulta un medic. Acest lucru poate fi datorat fie ignorrii cauzei sau chiar a simptomului, fie unor mecanisme defensive tip negare, care ntrzie din nefericire prezentarea la medic. Abrams et al. (1953) gsete o ntrziere de circa 3 luni pentru cancerul de sn, ntre 7 i 10 luni pentru cancerul de colon, de circa o lun pentru cancerul de ovar.

Factorii ce pot induce o consultaie rapid sunt:

simptomatologia, mai ales dac este vorba de duredi crescnd n intensitate, de semne vizibile precum creteri n volum ale diverselor segmente ale corpului sau simptomele cunoscute de la ali bolnavi ca fiind asociate cu cancerul;

informaiile necesare, n care sunt incluse educaia sanitar, cultura general etc. ;

un grad relativ ridicat de anxietate, care determin bolnavul la un consult medical la fiecare apariie a unui simptom suspect;

anumite trsturi de personalitate precum impulsivitatea;

o bun relaie cu medicul de familie i, n general, cu sistemul medical. Factorii ce pot induce o ntrziere a consultaiei medicale sunt lega de:

lipsa simptomelor i a semnelor revelatorii ale bolii;

teamamergnd pn la fobia de medic, spitale, investigaii etc.

Motive profesionale sau domestice, ce mpiedic bolnavul prin lipsa de timp, presiunea rezolvrii, ritmul alert;

Motive economice, ce in de lipsa fondurilor necesare deplasrii la spital, a onorariului medical sau a asigurrii medicale;

Relaia proast medic pacient;

Negarea sau banalizarea simptomelor;

Lipsa de informaie, de educaie sanitar sau de cultur general;

Nivel socio-economic sczut;

Viteza dezvoltrii procesului tumoral;

Anumite trsturi de personalitate, precum un grad crescut de independen, de control de sine, impulsivitate sczut (dup Razavi et al., 2002).

Faza de diagnostic. Reprezint un moment de criz n viaa bolnavului, care bulverseaz complet existena acestuia. Schimbrile eseniale ce se produc n aceast faz sunt cele legate de redefinirea statutului i a rolulilor deinute de bolnav pn atunci, revizuirea locului i sensului su n aceast lume, relativizarea a tot ceea ce prea important i stringent nainte. Gndurile legate de moarte, de separarea de cei dragi sunt acompaniate de anxietate, disperare i pesimism n legtur cu ce le rezerv viitorul, triri ce par a avea un maxim de intensitate n momentul confirmrii diagnosticului, plus nc circa 3 luni.

Faza de tratament. A mai fost denumit i sindromul Atlas datorit eforturilor sporite de adaptare la o multitudine de aspecte legate de boal, de tratament, de viaa familial i socioprofesional. Acest faz implic nu numai tratamentul aa-numit ortodox, reprezentat de chimioterapie, radioterapie, imunoterapie i chirurgie, ci i tratamentul suportiv, orientat spre controlul i tratamentul consecinelor biologice, psihologice i sociale ale bolii i tratamentelor medicale.

Chimioterapia este, de regul, un tratament ndelungat i extrem de neplcut pentru pacient, prin reaciile sale secundare, dintre care greaa i vrsturile par de departe cele mai importante. Efectele secundare pot surveni n timpul tratamentului, dar i la distan de cteva ore, chiar zile, urmnd sau precednd tratamentul, ca n cazul vrsturilor anticipatorii, ce se declaneaz reflex la contactul vizual, tactil, odorant sau chiar la gndul tratamentului.

Radioterapia, dei mai scurt ca durat dect chimioterapia, de doar 2-6 sptmni, se asociaz cu reacii psihologice importante precum anxietatea i teama n timpul tratamentului i senzaia de abandon i vulnerabilitate crescut, la sfritul acestuia. n mare parte, aceste reacii ar putea fi explicate i prin reprezentarea pe care unii pacieni o au despre radioterapie ca fiind un tratament paleativ sau necesar doar n cazul recderilor sau a strilor foarte grave de cancer, precum i datorit imaginilor catastrofice pe care le evoc aparatura i poziia imobil pe care le necesit acest tratament, n special persoanelor fobice.

Chirurgia se asociaz, de obicei, cu modificri corporale greu suportate de bolnav ntruct lezeaz imaginea corporal i stima de sine a individului. Nu arareori au fost descrise ca asociate tratamentuluichirurgical tulburri psihice ce nu au putut fi decelate anterior tratamentului.

Tratamentele alternative se refer la tratamentele metabolice, imunitare, nutriionale, psihologice i spirituale, practicate de indivizi mai mult sau mai puin specializai. Acestea ofer alternative de tratament unor bolnavi dezamgii de rezultatele tratamentului clasic sau de legtura cu sitemul sanitar n general, precum i unor bolnavi disperai, capbili s ncerce absolut orice pentru a se vindeca. Pe lng obiectele pozitive vehiculate de diveri susintori sau aa-zii vindecai ai unora sau altora dintre ele, efectele care de altfel nu au putut fi demonstrate tiinific n multe dintre cazuri, trebuie menionate efectele negative asupra bolnavului, efecte de tip medical (precum slbiri, infecii), efecte de tip psihologic (dependena) sau efecte sociale (de exemplu, pierderile financiare).

Faza de remisie i vindecare. A mai fost denumit i sindromul sabiei lui Damocles datorit incertitudinii constante, nsoit de anxietate i uneori de depresie, privind o eventual recdere, dar i a sechelelor psihologice rezultante ale fazelor anterioare. Ali autori au numit aceast faz i sindromul lui Lazr (Trosset al., 1989) datorit unei reveniri parc din ghearele morii. Aceast faz este marcat de rentoarcerea la activitile domestice i profesionale premorbide, chiar dac percepia lor poate fi acum total schimbat. Readaptarea profesional poate fi destul de dificil datorit sechelelorfizice i psihologice, iar statutul de fost bolnav de cancer nu pare s favorizeze aceast readaptare. De asemenea, relaiile cu colegii pot fi dac nu tensionate, cel puin artificiale, marcate de evitarea unor subiecte tabu, precum boala, moartea.

Faza de recdere. Aceast faz implic un nou moment de criz, cu reactivarea anxietii i accentuarea depresiei, ceea ce pune n pericol mecanismul de negare, adaptativ n fazele anterioare. De fapt are loc o reluare a proceselor psihologice ale fazelor iniiale, cu excepia poate a apariiei de data aceasta a unei disperri mai accentuate i a refuzului tratamentului propus, ceea ce va determina o evoluie accelerat a bolii ctre fazele de pierdere a autonomiei i implicit, ctre moarte.

Faza preterminal i terminal. Presupune acceptarea sfritului i obinerea, de la cei dragi, a permisiunii de a muri precum i renunarea progresiv la a mai investi n cele lumeti, n cei dragi, renunare care se va face mai uor dac individul a avut o via mplinit i suportul social necesar, ns foarte dificil pentru tinerii care resimt totul ca o mare nedreptate, ca un drept ce le-a fost refuzat fr motiv. Etapele descrise de Kubler-Ross (1969), negarea, mnia, negocierea, depresia i acceptarea, nu par s fie caracteristice doar acestei faze terminale i nici s se desfoare ntr-o ordine cronologic att de strict, fr reveniri i suprapuneri. n aceast ultim faz vor predomina aspectele fizice ale bolii, cu deteriorri progresive, dureri insuportabile att pentru pacient, ct i pentru cei din jurul su, cu tulburri metabolice ce ridic variate probleme etice de tipul eutanasiei, continurii sau nu a tratamentului, spitalizarea muribundului n centre speciale sau externarea lui, pentru a muri la domiciliu.

Putem spune c durerea, dei reprezint unul din simptomele cele mai des ntlnite n medicin, este totui printre cele mai greu de neles i, mai ales, de tratat, cu att mai mult cu ct vorbim de durerea cronic. Factori diferii intervin n declanarea i mai ales n interpretarea i expresia durerii, fcnd uneori dificil comunicarea dintre individul suferind i medic, mai ales c durerea este un simptom foarte subiectiv. Este un subiect extrem de dificil de conceptualizat, de descris i de clasificat; unicul aspect clar fiind acela c durerea reprezint o stare de suferin subiectiv a pacientului i c, n mod cert, nelesul durerii cntrete mai mult dect durerea nsi, reprezentnd adeseori motivul pentru care senzaia dureroas este interpretat drept suferin.

Capitolul II

TABEL SINOPTIC AL PERSOANELOR CU CERINTE EDUCATIVE SPECIALE

Dizabilitati cu dominanta psihologica (mintal-comportamental-limbaj)

CONCEPTUL DE PERSONALITATE

Derivat din limba latin clasic, termenul de personalitate , de-a lungul timpului, a dobndit nelesuri multiple, funcionnd n mai toate limbile moderne cu neles polisemantic: aspectul exterior al omului, funcia social ndeplinit de om, omul care ndeplinete o funcie social, ceea ce confer valoare omului, calitile lui.

Cele patru sensuri ale termenului de personalitate, cronologic delimitate de psihosociologul Jean Stoetzel, ne conduc la concluzia c personalitatea poate fi definit att din exterior, ca efect produs de un individ asupra celorlali (ansamblul trsturilor i conduitelor umane care provoac rspunsuri psihocomportamentale din partea altora), ct i din interior, ca structur intim a elementelor biologice nnscute (instincte, trebuinte, tip de activitate nervoas superioar etc.) i sociomorale, achiziionate n procesul socializrii (norme comportamentale, valori sociale, convingeri, idealuri etc.).

Ipoteza construciei noiunii de personalitate din exterior (ca un ansamblu de relaii sociale asimilate, interiorizate de ctre om i transformate ntr-un bun propriu sau ca un ansamblu de valori) conine mult adevr, dar trebuie completat cu ipoteza ce vizeaz structura intern a personalitii.

Astfel Ralph M. Linton , caracteriza personalitatea ca find agregatul organizat de procese i stri psihice aparinnd individului. ntr-un mod asemntor definete personalitatea i G. W. Allport : Personalitatea este organizarea dinamic n cadrul individului a acelor sisteme psihofizice care determin gndirea i comportamentul su specific.

n sens psihologic, personalitatea este privit, deci, ca un ansamblu de nsuiri psihice care provin din sfera procesualitii i activitii interne i care au rolul de a media aciunea influenelor externe. Personalitatea ,deci, se refer la disponibilitile generale i caracteristice pe care le exprim o persoan fa de altele i care contureaz identitatea ei specific.

Sintetiznd toate punctele de vedere despre personalitate acceptate n literatura de specialitate, se desprind cteva caracteristici generale ale acesteia:

- globalitatea: personalitatea unui individ este constituit din ansamblul caracteristicilor care permit descrierea persoanei i identificarea ei printre celelalte. Prin conduite i aspecte psihofizice orice fiin uman reprezint o unicitate ;vorbind despre personalitatea unui individ, trebuie s ne referim la totalitatea caracteristicilor morfologic constituionale i psihologice i terminnd cu cele sociologice;

- coerena : elementele componente ale personalitii au o organizare proprie i sunt n interdependen. Personalitatea nu este ,deci, un ansamblu de elemente juxtapuse, ci un sistem funcional format din elemente interdependente. Trsturile de personalitate, procesele psihice se organizeaz la diferite niveluri, astfel c abordarea personalitii impune o perspectiv sistemic integratoare. Modul de mbinare a funciilor psihice, a calitilor i defectelor confer unicitate personalitii umane;

- permanena (stabilitatea temperat) sau consistena: personalitatea i pstreaz identitatea sa psihic n ciuda transformrilor pe care le sufer de-a lungul ntregii sale viei. Dup ani i ani de zile recunoatem o persoan, chiar dac aspectul fizic nu mai este acelai, tocmai datorit personalitii sale, rmas, n linii mari, aceeai. Accentund stabilitatea structurii interne a personalittii, nu vom uita, totui, caracterul dinamic al acesteia: oamenii evolueaz, se dezvolt, uneori se schimb radical;

- originalitatea: fiecare om reprezint o entitate original, nerepetabil i inconfundabil.

Aceste caracteristici evideniaz faptul c personalitatea este o structur cu elemente care respect o anumit ierarhie. Astfel, sunt trsturi de personalitate generale care le integreaz pe altele particulare, dup cum sunt trsturi supraordonate i subordonate.

Deci nu pot fi ntlnite dou personaliti identice, s-a observat c anumite caracteristici semnificative ale proceselor psihice se regsesc ntr-o structur foarte asemntoare la un. numr mai mare de indivizi. Chiar dac faptele de conduit ale unei persoane prezint o auumit variabilitate situaional, exist totui anumite invariante care rezist timpului i influenelor. Pe baza caracteristicilor pregnante morfofiziologice, psihologice, morale etc. - trsturi psihice - comune, indivizii sunt grupai n clase omogene care alctuiesc tipurile de personalitate.

Trstura psihic este caracterul care evideniaz aceste nsuiri relativ stabile ale unei persoane sau ale unui proces psihic. n plan comportamental o trstur este indicat de predispoziia de a rspunde n acelai fel la o varietate de stimuli. Este foarte important ca la fiecare persoan s se surprind configuraia, structura i trsturile de personalitate pentru caracterizarea general dar i pentru prognozarea modului fiecrei persoane de a reaciona. De asemenea educaia i autoeducaia presupun stabilirea tipului de personalitate, chiar dac cei mai muli dintre noi aparinem unor tipuri intermediare i mixte.

La un nivel superior de generalizare se ntlnesc dcci, tipurile ca structuri sau configuraii specifice formate din mai multe trsturi. Exist astzi peste cincizeci de tipologii diferite: tipurile temperamentale ale lui Hipocrat, tipologiile morfofiziologice ale lui I.Krestschmer (ciclotimic, schizotimic etc.), tipologia lui C.G.Yung i dezvoltat de Eysenek ( extravertit i introvertit), tipologiile sociologice etc. indiferent de tipul de personalitate cruia i aparine un individ, important este ca pe baza cunoaterii personalitii s se poat aciona i interveni cnd este cazul.

Odat cu introducerea analizei factorilor n prelucrarea performanelor comportamentale, n psihologie a fost introdus noiunea de factor. Factorul de fapt cuprinde un sistem de trsturi. n vrful piramidei factorilor se afl factorul general (g), identificat de muli autori cu inteligena.

Exist un slab consens cu privire la numrul de factori de personalitate identificai, acetia coninnd diverse variabile: nivelul energetic i al activitilor, stabilitatea emoional, sociabilitatea, etc.

Personalitatea are componente care acioneaz dinamic, interspecific ,ierarhizat, realiznd att relaii interne, ct i externe, aceasta avnd un caracter dinamic, hipercomplex, deschis i probabilistic. Astfel se difereniaz cinci mari laturi ale personalitii : dinamico-energetic (temperamentul), instrumental (aptitudinile), rezolutiv-productiv (creativitatea), relaional-valoric i de autoreglaj (caracterul).

Cele mai accesibile, uor de observat i identificat trsturi de personalitate sunt cele temperamentale. Ele se refer la nivelul energetic al aciunii, la modul de descrcare a energiei i la dinamica aciunii, constituind latura constant a personalitii. Temperamentul nu genereaz coninut psihic, este nespecific sub raport valoric, dar i pune amprenta asupra manifestrilor celorlalte laturi.

Aptitudinile sunt nsuiri ale persoanei care, n ansamblul lor, explic diferenele constante ntre oameni n privina posibilitii de a-i nsui anumite cunotine, priceperi i deprinderi. Ele pot fl considerate ca o condiie congenital a unei modaliti de eficien a individului sau ca latur ce vizeaz obinerea unui randament peste medie.

Inteligena poate fi privit ca un sistem complex de operaii care conditioneaz modul general de abordare a celor mai complexe sarcini, ducnd la adaptarea optim a individului la situaii noi, la anticiparea i prevederea consecinelor unei aciuni, la rezolvarea rapid a unor serii de probleme cu un grad mare de dificultate.

Creativitatea ocup un loc central n psihologie, fiind acea component a personalitii care presupune zmislirea unor produse, idei noi, cu valoare i utilitate social.

Caracterul este gradul de organizare etic efectiv a tuturor forelor individului, o dispoziie psihofizic durabil de a inhiba impulsurile conform unui principiu reglator, find un subsistem relaional-valoric i de autoreglaj al personalitii, exprimndu-se, n principal, printr-un ansamblu de atitudini.

A cunoate personalitatea unui individ nseamn a descifra formula psihologic fundamental, desprinznd, pe baza ei, limitele i liniile generale ale dezvoltrii persoanei. Pentru a putea face o prognoz valabil a liniilor de dezvoltare ulterioar este necesar s surprindem ceea ce este specific, dominantele din structura personalitii.

Pentru cei care se ocup de educaie este extrem de important s priveasc diferitele variabile ale personalitii n unitatea lor dialectic, n legturile i interptrunderile lor n vederea atingerii idealului educaional - formarea unei personaliti plenare, a unei personaliti cerute de o anumit etap de dezvoltare a societii.

n practic, procesul de structurare a personalitii devine eficient numai dac se asigur concordana dintre caracteristicile persoanei i obiectivele procesului formativ, obiective ce se pot realiza numai prin educaie, nteleas ca un proces organizat de socializare i individualizare a fiinei umane n drumul su spre umanitate.

FACTORII CARE CONDIIONEAZ DEZVOLTAREA COPILULUI CU CERINE EDUCAIONALE SPECIALE.

Perspectiva general.

Formarea proceselor psihice, a nsuiri1or i proceselor psihice, formarea personalitii are loc sub aciunea unei multitudini de influene extrem de vaste, practic infinite, dintre care unele interne, altele externe, unele sunt naturale, altele sociale, unele sunt directe, altele indirecte, unele episodice, altele au caracter permanent.

Dezvoltarea personalitii se sprijin pe terenul ereditii, i extrage coninuturile din datele furnizate de mediul socio-cultural, este ghidat de educaie i se desfoar n contextul propriu activitii de nvare. Deducem din aceast afirmaie c ereditatea, mediul i educaia includ.: influene profunde, constante, eseniale n dezvoltarea personalitii.

a .Ereditatea

Ereditatea este nsuirea fundamental a materiei vii de a transmite de la o generaie la alta, mesajele de specificitate (ale speciei, ale grupului, ale individului) sub forma codului genetic. Ereditatea influeneaz ,ndeosebi, creterea i materializarea organelor i funciilor biologice, fenomene preponderent cantitative, indicnd ct de pregtit este organismul din punct de vedere biologic pentru a trece Ia un nou stadiu al dezvoltrii psihice, dar nici n acest caz aciunea ereditii nu este direct i exc1usiv. Procesele de cretere i maturizare suport i influena exerciiului i a nvrii care le pot accelera sau ncetini cursul. Prin natere omul nu motenete nsuiri psihice, dar acestea se formeaz n procesul interaciunii dispoziiilor native cu mediul. Dispoziiile sunt necesare dar nu i suficiente, ele ofer. o baz, rnai mult sau mai puin prielnic pentru nnvare, pentru nsuirea experienei sociale, influennd dinamica elaborrii unor mecanisme de comportare - ca reacii de rspuns la solicitrile mediului, dar prin ele nsele, numai, nu determin profilul psihologic al individului. Fr ndoial, particularitile dispoziiilor native reprezint un teren mai favorabil pentru dezvoltarea uman, dar coninutul, direciile, nivelul de dezvoltare, depind n primul rnd de influenele mediului social i educaional.

Ereditatea biologic. apare ca un complex de predispoziii i potenialiti i nu ca un factor hotrtor n formarea personalitii. Nu putem vorbi deci de o ereditate psihic pur, care se motenete, aceasta, mai degrab ar fi rodul unor determinri poligenetice, dar numai n interaciune cu factorii externi, genotipul se transform n fenomen psihic.

Ceea ce ine de ereditate se poate exprima n diferite momente de vrst sau poate rmne n stare de laten pe tot parcursul vieii, n absena unui factor activator (de exemplu, cazul combinaiilor aptitudinale).

Ereditatea confer unicitatea biologic ca premis a unicitii psihice, dar n afara interveniei celorIali factori aceasta nu exist i nu se manifest (exemplu : copiii crescui de animale s-au anirnalizat n ciuda ereditii lor umane).

Prin orarul proceselor de cretere i maturizare, ereditatea creeaz premisele unor momente de optim intervenie din partea mediului educativ, n aa zisele perioade sensibile sau critice.

Rolul ereditii nu se exprim n aceeai msur n diversele aspecte ale vieii psihice: unele poart mai puternic amprenta ereditii - temperamentul, aptitudinile, emotivitatea - altele mai puin - atitudinile, voina, caracterul etc.

O aceeai trstur poate fi, la persoane diferite, rodul unor factori diferii. Pentru o anumit persoan, hotrtoare poate s fie ereditatea, n timp ce, pentru alte persoane, se poate ca mediul social sau educaia s fi contribuit decisiv.

Se poate afrma, ca o concluzie, c rolul ereditii este doar de premis natural, cu aciune probabilistic, oferind individului o ans (ereditate normal) sau o neans (ereditate tiat). Prima poate fi ulterior valorificat sau nu, iar cea de a doua, n funcie de gravitate, poate fi compensat n diverse grade sau nu..

b Mediul

Acesta este un factor al dezvoltrii umane, al construciei personalitii fiind constituit din totalitatea elementelor cu care individul reacioneaz, direct (mediul natural-geografic : clim, relief) sau indirect (prin intermediul formelor de aciune social: nivel de trai, grad de cultur i civilizaie etc.) pe parcursul ntregii viei.

Trebuie subliniat c influenele mediului pot veni din imediata apropiere a individului (obiecte, persoane, situaii zilnice) ceea ce constituie mediul proximal, sau pot veni din partea mediului distal (aflat la distan). Acesta nu este direct sub aciunea individului, dar indirect, prin MEDIATIZARE, rnai ales cea contemporan care terge graniele spaiale i temporale, l poate influena decisiv.

Influenele rnediului nu sunt acceptate ca un dat obligatoriu, ci sunt filtrate, stabilindu-se intensitatea cu care se produce inseria unora sau altora dintre coninuturile de mediu..

Mediul ambiant devine, astfel, surs a dezvoltrii psihice prin faptul c ofer copilului condiii concrete de via, obiecte, informaii i modele de conduit susceptibile de a fi percepute i imitate. De asemenea, el ofer prilejuri de comunicare i de schimburi afective ntre copil i cei care-l nconjoar (cu rol preponderent n formarea i devenirea personalitii).

Simpla prezen sau absena unor factori de mediu nu determin dezvoltarea psihic, influena lor avnd valoare numai dac interacioneaz cu individul uman. Un factor de mediu prezent, dar neutru ca aciune, sau indiferent subiectului uman este inert din perspectiva dezvoltrii (exemplu: o melodie pentru un surd, un tablou pentru un orb, nu apare ca factor de mediu). Condiia oportunitii unui factor de mediu este ca el s acioneze asupra individului, care, la rndul su, s reacioneze, intrnd n interaciune cu el. Fr o mediere deliberat i specializat (educaia) ansa acestor interaciuni spontane ar fi Iimitat i rolul lor puin eficient (exemplu: un coninut didactic pe care nu-l nelege i care nu-i trezete nimic personal poate s nu ajute deloc un colar n dezvoltarea sa cognitiv). Prezenele neutre albe, indiferente (obiecte, membri ai familiei, profesori, relaii sociale etc.) nu stimuleaz, nu transform benefic universul psihic al cuiva.

Explicaia acestor prezene neutre au dat-o Super i Harkeness (1986) prin introducerea termenului de ni de dezvoltare, care desemneaz totalitatea elementelor cu care un copil intr n relaie la o vrst dat.

Prezena niei de dezvoltare permite inversarea punctului de pornire n analiza influenei mediului ; se pleac, n acest context, de la copil n investigarea mediului, ceea ce este mai precis dect procedura invers de la mediul global spre copil.

Structura unei nie de dezvoltare vizeaz:

- obiectele i lucrurile accesibile copilului la diverse vrste;

- rspunsurile i reaciile anturajului fa de copil;

- cerinele adultului viznd competenele ncurajate, vrsta la care sunt

solicitate i nivelul de performan solicitat;

- activitile impuse, propuse copilului sau acceptarea de ctre acesta.

Niele de dezvoltare pot fi identificate n funcie de copil i preferinele sale acestea variind n funcie de vrst, cultur, mediul social (exemplu: diferena dintre niele de dezvoltare ale unui copil de 3 ani i altul de 7 ani, ntre un copil dintr-o ar occidental i altul dintr-o ar tradiional african etc.). Niele de dezvoltare se diversific n funcie de posibilitile materiale ale famuliei i societii, de accesul la anumite valori etc.

Trebuie subliniat impactul reprezentrilor sociale, despre copil i copilrie n structurarea coninuturilor niei de dezvoltare . Acestea se prezint ca un mixaj ntre ceea ce este n realitate copilul la o vrst dat i se crede c este. Faptul poate explica, alturi de ali factori, de ce o aceeai realitate infantil, are alte dominante de activitate (exemplu: un copil ntre 4 i 9 ani, n mediul urban i folosete bugetul de timp mai mult pentru joc i studiu, pe cnd cel din mediul rural, l folosete pentru a-i ajuta prinii n muncile gospodreti).

Dei apare ca principal furnizor al materialului ce stimuleaz potenialul ereditar, aciunea mediului, pe ansamblu aleatoare, poate fi n egal msur o ans a dezvoltrii personalitii (un mediu favorabil), dar i o frn sau chiar un blocaj al dezvoltrii (un mediu substimulativ, ostil, insecurizant sau alienant). Numai o astfel de abordare a contribuiei mediului de dezvoltare contribuie la nelegerea mediul specific din casa de copii ca un element de baz n structurarea personalitii copilului ocrotit.

c. Educaia

n condiiile n care ereditatea i mediul sunt prezene obligatorii, dar avnd contribuii aleatoare n raport cu sensul dezvoltrii personalitii copilului, societatea uman a perfecionat n timp un mecanism special de diminuare a imprevizibilului i de cretere a controlului asupra procesului dezvoltrii individuale. Acest rol l ndeplinete educaia. n accepiunea sa cea mai larg, educaia poate fi definit ca activitatea specializat, specific uman care mijlocete i diversific raportul dintre om i mediul su, favoriznd dezvoltarea omului (Faure,E,l974). Educaia este intervenia deliberat care nlesnete utilizarea obiectelor de ctre copilul mic, nelegerea coninutului didactic de ctre colar, recepionarea mesajelor societii, interaciunea cu ceilali etc.

n aceast perspectiv, educaia apare ca fiind liantul dintre potenialitatea de dezvoltare (propus de ereditatea individului) i oferta de posibiliti a mediului. Ea face medierea ntre ceea ce ar putea (ereditatea) sub aspectul coninutului, momentului, nivelului, intensitii, duratei, formei, mijlocului etc. i ceea ce ofer (mediul).

Educaia este o aciune de structurare, organizare i valorizare a mediului n scopul canalizrii procesului de formare a personalitii pe o direcie precis, dar conturat i delimitat.

Dac educaia este ns greit conceput i practicat, atunci, n virtutea forei persuasive pe care o are, se impune ca dominant ntr-o variant negativ, destructurant, privind rnai devreme sau rnai trziu replica personalitii copilului care va ncerca s se sustrag de sub tutela unei astfel de educaii, cutndu-i singur factorii dezvoltrii. Consecina va fi c, pe primul plan trec factorii de mediu cu tot cortegiul lor de influene aleatoare i uneori chiar factorii ereditari care se manifest anarhic, ambele mprejurri imprimnd dezvoltrii un mare coeficient de pendulare ntre ncercri i erori.

O aciune educativ reuit armonizeaz cererea i oferta, ceea ce nu este deloc uor pentru c, date fiind unicitatea ereditii i unicitatea constelaiilor de mediu, nu exist reete. Ceea ce , ntr-un moment dat i pentru un individ, s-a dovedit influent benefic, poate fi duntor n urmtorul moment sau pentru alt individ. Educaia ns poate interveni pn la contrabalansarea unor influene negative ale mediului, iar n cazul factorilor ereditari realiznd stimularea i valorificarea lor optim.

Dezvoltarea personalitii se va putea nscrie pe coordonate pozitive numai dac se menine un optim ntre ceea ce poate, vrea, tie individul la un moment dat i ceea ce i se ofer. Oferta trebuie s fie stimulativ, totdeauna cu un grad mai nalt dect posibilitile individului tie, poate, vrea. O ofert prea ridicat ca i una banal poate perturba dezvoltarea personalitii.

Evident dependent de ceilali factori i fr a avea puteri nelimitate, nu poate reechilibra o ereditate profund afectat i nici nu poate compensa un mediu total dezarmonic, foame, violen incertitudine, durere, abandon etc., educaia acioneaz programat n sensul dezvoltrii umane.

PERSPECTIVA SITUAIONAL

a. Familia de apartenen

Copiii cu cerine educaionale speciale , provin din familii cu diferite situaii care sunt de natur s mpiedice creterea i educarea lor. Prinii acestor copii sunt decedai (unul sau ambii), necunoscui, deczui din drepturi (datorit neacordrii ngrijirilor elementare, punnd astfel n pericol dezvoltarea fizic, psihic, moral i intelectual a copiilor ), nu se pot asigura condiii decente de via datorit unor condiii materiale prea modeste sau cu un numr mare de membri. Unul din cei mai importani factori care pot fi fcui rspunztori pentru o serie de nereuite n dezvoltarea copilului l constituie, deci, familia de apartenen.

Familia are o serie de funcii dintre care aceea de a asigura protecia, securitatea, intimitatea, afeciunea, posibiliti materiale i, nu n ultimul rnd, de a asigura educaia.

Copilului i este absolut necesar o familie, dar nu orice familie; incompetena educativ din familie avnd urmri mult mai grave dect nesatisfacerea nevoilor materiale. Un climat de nesiguran, indiferen, incapacitate i incompeten conduce Ia grave tulburri atitudinale, emoionale, comportamentale i chiar la regresii.

Noiunea de familie problem presupune o serie de aspecte sociale distincte, nregistrndu-se mai multe categorii de astfel de familii:

1. familii dezorganizate datorate nenelegerilor dintre soi, atmosfera de tensiune permanent, conflicte grave, prsiri ale domiciliului conjugal, manifestri violente;

2. familii dezmembrate prin divorul soilor sau decesul unuia dintre prini;

3. familii refcute un printe vitreg extrem de dur;

4. familii de nlocuire n situaia copiilor crescui de rude, adoptai sau dai n plasament.

Cele mai numeroase probleme educative i tulburri n dezvoltarea psihic a copilului i au izvorul n astfel de familii problem.

Se cunoate care este rolul familiei n primele etape ale dezvoltrii, copiii lipsii de suportul familial (cei orfani, abandonai sau cu dificulti materiale) care s le confere securitate i afeciune sufer traume psihice grave cu consecine extrem de negative asupra dezvoltrii br. Aparinnd iniial unor familii dezorganizate sau neconstituite legal, nedorii de la nceput sau respinii pe parcurs, fie din motive egoist-individuale sau dramatic financiare, acetia sunt abandonai de timpuriu i uitai n leagn sau case de copii.

Centrul de plasament ofer o alternativ copiilor care nu se pot dezvolta n mijlocul familiilor proprii, apare ca un mediu preferabil ce ofer o ambian favorabil dezvoltrii lor. Dezvoltarea psihic a copiilor instituionalizai este, n mare parte, prejudiciat din start, recuperarea disfunciilor n evoluia personalitii lor fiind un proces de durat i de foarte multe ori de o dificultate rnaxim, acetia fiind marcai pentru tot restul vieii de experiena dramatic trit n familie. Aceast afirmaie cu caracter general se bazeaz pe analiza mediilor de provenien ale copiilor internai n Centrul de plasament i a vrstei la care s-a produs abandonul total sau parial al copiilor.

Particulariti ale proceselor psihice i nvarea de tip colar la elevii cu cerine educaionale specialeCopiii cu cerine educaionale speciale prezint un tablou general de asemnri cu copiii crescui n familie (mai ales c, n noile condiii , nva mpreun n ceea ce privete ncadrarea lor n particularitile de vrst. n acelai timp ns, ei prezint o serie de particulariti determinate de situaii familiale i educative prin care a avut nefericirea de a trece. Aceste situaii determin consecine grave asupra comportamentului intelectual, socio-afectiv, nregistrndu-se rmneri n urm fa de normele vrstei cronologice.

Mediul familial n care a trit i apoi mediul centrelor de plasament n care nu-i gsete locul i care este privit de cele mai multe ori cu ostilitate determin tabloul particularitilor care deosebesc copilul cu cerine educaionale speciale de cel crescut n familie, beneficiar al unui mediu familial stabil i de o influen pozitiv din partea acestuia. Aceste particulariti se refer la toat sfera personalitii, influennd pregnant comportamentul, procesul de adaptare i integrare, pe de o parte, iar pe de alt parte atitudinea celor din jur.

a. Particulariti ale dezvoltrii anatomo-fiziologice

Copiii cu cerine educaionale speciale prezint carene n dezvoltarea somatic general, ndeosebi sub aspectele creterii ponderale i a taliei, dar i sub cel al rezistenei la efort i oboseal. Cauzele acestor ntrzieri pot fi: regim alimentar i de via necorespunztor, neglijena prinilor i dezinteresul lor fa de copil, mbolnvirile permanente determinate de lipsurile materiale ale familiei etc. La aceti copii se ntlnesc deseori tulburri perceptive ce in de sfera analizatorului vizual i auditiv (strabism, miopie i foarte rar hipoacuzie), tulburri metabolice i endocrine. Aceste tulburri corectate la timp nu vor mai influena negativ dezvoltarea ulterioar a copilului.

b. Particulariti psihice.

Acestea se manifest sub limita normalului, difer ns frecvena i tipicitatea lor la fiecare copil cu cerine educaionale speciale n funcie de intensitatea cu care triete influena mediului frustrant. Principalele particulariti psihice se refer la:

1. Sfera afectivitii.

Un complex de particulariti specifice copilului cu cerine educaionale speciale l reprezint avitaminoza afectiv care const n privarea copilului de afeciune i comunicare afectiv n familie i mai ales de ruperea relaiei cu mama, cunoscndu-se faptul c atitudinea afectiv a mamei are un rol primordial pentru dezvoltarea normal a copilului. Avitaminoza afectiv (A.Ghergu 2006,pg.103) apare prin ndeprtarea copilului de familie (chiar i de aceea n care lipseau relaiile afective din diverse motive: nenelegeri, atitudinea dur sau de indiferen a prinilor, prini adoptivi, abcoolism etc.). Pentru copiii abandonai nc de la natere, acest fenomen apare i mai frecvent pentru c el nu a cunoscut niciodat ce nseamn o mam i o familie, neavnd posibibitatea s stabileasc legturi afective puternice cu o singur persoan n primele luni de via.

Carena afectiv numit plastic avitaminoz sau sete de afectivitate influeneaz negativ ntreaga dezvoltare psihic a copilului, cele mai afectate fiind sfera afectivitii, moral, comportamental i caracterial. Ea duce, ntre altele, i Ia apatie,neangajare n activitatea ludic i cea colar, reinere fa de persoanele adulte, insecuritate afectiv i psihic, reducerea capacitii de adaptare social etc.

Ca o compensare a avitaminozei afective, copilul adopt un ataament exagerat sau o fixare de anumite persoane adulte , considernd c lng ele gsesc securitatea afectiv de care este privat.

Copilul cu cerine educaionale speciale simte n permanen o stare de frustare afectiv, determinat, fie de absena unui cadru familial normal, fie de mediul de via prezent care nici pe departe nu-l poate substitui pe primul, orict de perfect ar fi, pentru c familia, dar rnai ales mama, nu pot fi nlocuite cu nimic.

Eliminarea strilor afective negative conduce Ia crearea unui climat afectiv pozitiv, stimulativ i tonic care impulsioneaz maturizarea conduitei.

2. Sfera intelectual

La copiii provenii din centrele de plasament sau din familii dezorganizate i cu nivel sociocultural sczut se constat frecvent ntrzieri n dezvoltarea limbajului manifestate prin: vocabular srac, cod lingvistic insuficient dezvoltat, capacitate redus de nelegere a mesajelor verbale, deficiene n construcie.

Efectele acestor neajunsuri sunt din cele mai nedorite. Nivelul de comunicare se menine ntr-un registru srac iar ritmul dezvoltrii gndirii este redus, copiii ntmpinnd dificulti n dezvoltarea operaiilor gndirii, n operarea cu abstraciuni i generalizri. Deficitul lingvistic genereaz grave dificulti n nsuirea scris cititului, dup cum greveaz asupra ntregii performane colare care se bazeaz n cea mai mare parte pe limbajul verbal. mbinat cu dificultile de atenie (grad sczut de concentrare), deficitul lingvistic i urmrile sale n domeniul comunicrii i al dezvoltrii gndirii duce Ia randamentul sczut n nvarea colar, la eecul colar care este agravat de o alt particularitate frecvent Ia aceti copii i anume, formarea ntr-un ritm foarte ncetinit a motivaiei pentru nvare.

n cazul persoanelor cu deficiene , gndirea capt o serie de particulariti care determin scderea eficienei intelectuale sub nivelul minim al adaptabilitii la solicitrile mediului.Astfel, putem vorbi despre inconsecvena gndirii sau lipsa de coeren, pierderea treptat a capacitii de concentrare i efort (spre exemplu, elevul ncepe corect o activitate rezolvarea unei probleme accesibile- dar la prima greeal ntmpltoare, n virtutea ineriei, exist riscul de a se abate de la rezolvarea corect , alunecnd pe o pist fals din cauza unor eventuale asemnri ntre procedeele cu care a fost deprins anterior). ntlnim elevi cu cerine educaionale speciale care manifest spirit de observaie redus, slab manifestare a interesului, insuficient curiozitate, ceea ce influeneaz negative procesul antrenrii lor n activitatea cognitiv , inclusive n activitile de nvare n clas.

Gndirea deficienilor i pierde frecvent rolul de coordonare asupra activitilor desfurate de acetia.Atunci cnd primesc o sarcin de rezolvat , ei nu o analizeaz suficient , nu-i stabilesc n prealabil momentele/reperele principale ce urmeaz a fi parcurse, trecnd direct, impulsiv la rezolvare, orientndu-se dup elemente ntmpltoare, dup asemnri de form cu alte situaii etc.Altfel spus, elevilor cu deficiene le lipsete adesea momentul de orientare n sarcina primit, adic de judecare suficient , n prealabil, a condiiilor de rezolvare a sarcinilor respective.Dac aceste fenomene sunt prevenite sau nlturate de timpuriu, concomitent cu aplicarea unor programe de terapie i stimulare a capacitilor intelectuale, procesul de gndire va urma un traseu favorabil cu rol deosebit n structurarea i echilibrarea ntregii personaliti.

Imaginaia este puternic afectat mai ales la copiii cu deficiene mintale din pricina srciei i structurii lacunare a bagajului de prezentri , a caracterului rudimentar al funciei semiotice, nedezvoltrii limbajului datorate capacitii mnezice limitate, ineriei i rigiditii reaciilor adaptive.n consecin, sunt aproape inexistente fantezia, creativitatea, iniiativa, previziunea, etc.

O problem aparte o reprezint necesitatea prevenirii formelor pseudocompensatorii ale imaginaiei la persoanele cu deficiene, manifestate adesea prin tendina unora de a ocoli realitatea, refugiul ntr-o reverie pasiv, demobilizare; de asemenea , trebuie combtute manifestrile de pseudocreativitate concretizate n minciun i confabulaie i tendinele de supraapreciere care conduc la ruperea contactului cu realitatea i apariia unor dificulti suplimentare de adaptare i integrare social.

n context didactic (A.Ghergu,2007, pg.97), imaginaia joac un rol important atunci cnd noile coninuturi ale nvrii nu sunt accesibile cunoaterii directe cu ajutorul unor elemente substitutive, educatorii fiind nevoii s recurg mai ales la metode verbale, cnd se studiaz dinamica n timp a unor fenomene, cnd elevii sunt solicitai s construiasc sau s reconstituie n plan mintal un fenomen sau o suit de relaii, cnd sunt studiate procesele interne ale unui mecanism sau sistem n interiorul cruia nu se poate ptrunde (spre exemplu, leciile de biologie sau geografie unde sunt descrise fenomene sau zone inaccesibile observaiei nemijlocite, leciile de istorie unde sunt invocate evenimente din trecut cu nlnuirea lor temporal i cauzal, geometrie i activitile practice unde sunt folosite modele n relief sau reduse la o anumit scar de mrime , etc.)Se recomand evitarea utilizrii excesive a metodelor verbale n activitatea de predare, folosirea procedeelor intuitiv-practice i activ participative, formarea la elevi a unor algoritmi de utilizare a mijloacelor schematice i simbolice specifice anumitor discipline sau activiti colare(geometrie, desen,citit-scris,activiti la care se utilizeaz semne convenionale, hri, schie grafice, prototipuri, machete, atc.)

Una din caracteristicile cele mai evidente ale proceselor mnezice la copilul deficient o reprezint fidelitatea redus a memoriei , care se manifest nu numai prin inexactiti n reproducere, dar i ca urmare a unor interferene care se produc ntre informaii apropriate ca sens sau provenite din contexte asemntoare.De asemenea, diminuarea fidelitii memoriei poate fi determinat i de unele greeli comise n activitile didactice, ritm prea rapid sau , dimpotriv, ncetinit n derularea exerciiilor de nvare, lipsa de echilibru n utilizarea metodelor i mijloacelor de predare nvare (verbale, intuitive, practice), tendina de a solicita elevilor simpla reproducere a cunotinelor, acordarea unei atenii insuficiente evalurii continue. Rezultatele oricrei activiti de nvare sunt pozitive numai dac la momentul oportun cele nvate pot fi reactivate din memorie pentru a fi folosite n practic; prin urmare, este necesar ca n activitile de nvare educatorii s-i ajute pe elevi s neleag coninuturile, s memoreze i s organizeze informaiile stocate prin exerciii de repetare sistematic , de transfer , de punere n practic,etc.(A.Ghergu 1996,pg.98)

La elevul deficient , atenia involuntar este cea care poate fi captat i meninut cu oarecare uurin.n ceea ce privete atenia voluntar, ea este superioar prin eficiena pe care o asigur activitilor psihice, ndeosebi activitilor cognitive, dar prezint i unele dezavantaje, n sensul c oboseala apare mai repede, capacitatea de concentrare scade, ndeosebi n cazul persoanelor cu sistem nervos fragil i fatigabilitate crescut. Atenia postvoluntar dobndete o mare valoare compensatorie i educativ prin exersarea ndelungat a deprinderii de a fi atent, mai ales n timpul unor activiti practice , manuale, implicate iniial n contexte ludice , dar apoi, treptat, i n situaii obinuite de via. Att la copilul deficient , unde volumul ateniei este mai redus , ct i la cel normal, acest volum poate fi influienat pozitiv prin asigurarea ctorva condiii favorizante: corelarea exerciiilor de cretere a volumului ateniei cu exerciii de stimulare a capacitii mnezice, a dezvoltrii vocabularului i a bagajului de reprezentri.

3. Sfera comportamentului.

Datorit experienei de via anterioar instituionalizrii (tensiuni n familie, divorul prinilor, abandonul familiei de ctre unul dintre prini, decesul unuia dintre prini etc), situaiilor limit crora a trebuit s le fac fa, atitudini pedagogice greite, climatului conflictual, mediului de via, nu de puine ori agent frustrant, sfera psihocomportamental a copilului se remarc prin anumite neajunsuri care nenlturate la timp pot duce la regresii comportamentale (dificulti de structurare i organizare a personalitii).

4. Sfera integrrii sociale

Copiii cu cerine educaionale speciale au o experien de via limitat ceea ce le reduce considerabil posibilitatile de adaptare social i de relaionare normal. Acestor copii le lipsesc deprinderile de a se conforma, de a respecta i de a interioriza norme, regulamente, scheme de comportament. Aceast stare constituie pentru muli dintre ei un handicap social, dar o munc educativ intens contribuie la formarea acelor trsturi de personalitate, deprinderi de comportare civilizat, igienice etc,care s-i permit o integrare social.

O seam de particulariti ale copilului cu cerine educaionale speciale apar n tabloul personalitii lui tocmai ca urmare a instalrii sindromului de instituionalizare (complex de manifestri n sfera fizic, psihic, social, cultural a copilului datorit internrii o perioad mai mare de 36 luni). n primele trepte de instituionalizare apare fenomenul de retardare de instituionalizare (ncetinirea evoluiei, retardare intelectual, pseudodebilitate mental, absena deprinderilor de via colectiv i de autoservire etc.).

Copii cu tulburri de comportament

Inadaptarea comportamental a unor elevi vizeaz, n principal, tuIburrile de relaionare a elevilor n cauz cu prinii, profesorii, colegii i nclcarea regulilor colectivitii colare sau extracolare. Paleta acestor tulburri este larg, ea cuprinznd att modificri comportamentale mai puin grave sub raport juridic (penal), dar suprtoare, de tipul: minciun, inconsecven comportamental, violene verbale, copiatul la ore, fumatul ostentativ, bruscarea de ctre biei a fetelor, refuzul de a saluta, diferite atitudini nonconformiste etc., ct i abateri grave de Ia normele morale i legislaia penal cum sunt : furtul repetat, vagabondajul, actele de spargere sau tlhrie, consumul curent de alcool sau droguri, prostituie etc. Profesorii se confrunt de obicei cu tulburri de conduit mai uoare, neinfracionale n sensul propriu al termenului; dar destul de rspndite sunt, n ultimul timp,i abaterile severe de conduit, care cer mult timp i efort pentru a fi eradicate.

Manifestrile cu caracter predelictual i cele infracionale rezult, de obicei, din interaciunea unor cauze individuate i sociale cu o serie de condiii favorizante. Cauzele individuale atrag atenia att asupra unor posibile determinri ereditare (condiii interne predispozante), ct i asupra formrii nefavorabile, la un moment dat, a personalitii tnrului sub influena unor factori de mediu negativi, fapt ce duce la

imprimarea n comportamentul su a unor orientri antisociale. Condiiile favorizante cuprind, de fapt, acele mprejurri i situaii externe care faciliteaz comiterea delictului (producerea faptei propriu-zise)

Eficiena activitii educative depinde i de abilitatea profesorului de a rezolva diferitele probleme de comportament ce apar ca reacii la evenimentele nvrii . Deseori