S 48

S 48. Psihiatria de legtur (PL)Psihiatrul ca medic ( Tudose)

-se face o investiie major n pregtirea lor medical, n studiul manifestrilor omului i al funciilor sale mentale, n evaluarea i tratamentul bolilor mintale.

- cunotinele psihi- unice printre medici, ar trebui mai apreciate; aceast identitate ca medici ar trebui s creasc credibilitatea specialitii n lumea medical.

- semnele i simptomele nu pot fi net mprite ntre emoionale i somatice.

- ca medic, psihiatrul poate s aprecieze aceste interaciuni i s aplice cunotinele n ambele componente ale procesului dagnostic:- psihosocial i medical.

- se pot face corelaii: - simptom somatic- eveniment psihologic

- medicaia ce a precedat modificarea cognitiv, emoional, comportamental.- psihi acord ngrijirea primar multor pacieni cu situaii medicale ce preexist.

- pt. unii pacieni spitalizai psihi i asum ntreaga responsabilitate pt. ngrijirea lor medical.

- psihi trebuie s decid cnd un semn sau simptom ce apre la un pacient n timpul tratam. psihi. este clinic semnificativ i dac se reia tratam. sau se ndrum pac. ctre un specialist.

- psihi trebuie s evalueze capacit. pac. de a lua decizii privind dg. i tratam. i s coopereze cu ali medici (ajutnd medicul la care trimite cu actele psihiatrice ale ngrijirii pacientului).

- psihi trebuie s aib cunotinele despre manifstrile psihi ale bolilor organice i despre efectele cu rsunet psihic ale tratam.

- identitatea lor medical le uureaz comunicarea i colaborarea cu ali medici.

- psihi. poate s evalueze starea mintal, s-l ajute pe pacient s ia decizii, s aduc informaii ptr. nelegerea experienelor din trecut, despre prile tari i slabe, s recunoasc complicaiile psihiatrice clinic semnificative.

- psihi n faa unei provocri majore de a-i spori cunotinele de specialist, n timp ce ncearc s se pstreze n pas cu descoperirile din alte specialiti medicale.

PL

subspecialitate recent la limita dintre psihiatrie i celelalte specialiti.

presupune : contact direct cu specialitile din alte discipline

demers de rezolvare a problemelor psihosociale ale pacientului

consultaii de psihiatrie cerute de non-specialiti

asistena pacientului cu tulburri psihice spitalizai pentru afeciuni somatice

parte integrant a viziunii psihosomatice n medicin, exist o relaie indestructibil ntre psihic i somatic, faptele psihologice i sociale influennd starea de sntate/boal.

este o abordare bio-psiho-social a bolnavului/bolii.

factori psihosociali intervin n etiologia bolii

- evoluia bolii somatice

exist 3 faze istorice : 1. de dezv. organizaional 1935-1960

2. de dezv. conceptual 1960-1995

3. de cretere rapid

Primul serviciu de Psihiatrie de legtur din Romnia - 1995 Bucureti (Spitalul Universitar de Urgen).

Echipa operativ: 1 medic coordonator legtura cu celelalte clinici: 3 medici specialiti -telefon 2 psihologi - paging

5 asistente medicale - intranet

2 operatori PC

Psihiatrul n spitalul general:

-necesiti cunoaterea patologiei, dg.

- cunoaterea psihoterapiilor

- experien n rez. probl. administrative - cunotine de geriatrie, psihiatrie medico-legal, economie sanitar

- cunotine de comorbiditate psihiatric

- rol important n managementul unui caz.

- n boli somatice, factori psihiatrici, psiho-sociali intervin n toate fazele evoluiei: naintea internrii, n cursul spitalizrii, n timpul externrii/ transferului, influennd negativ preul costurilor.

factori bio-psiho-sociali pot modifica atitudinea i decizia medical.

psihiatria de legtur poate interveni pe factori psihologicidurata spitalizrii

costuri medicale

calitatea vieii

Atribuiile psihiatrului specializat n psihiatria de legtur:

1. comunicare cu somaticianul i asistentele informaii despre pacient , lmurirea acestora privind necesitatea (sau nu) a tratamentului psihiatric.

2. stabilirea gradului de urgen

3. revizuirea documentaiei medicale

4. ex. psihiatric i somatic complet

5. comunicarea cu familia i prietenii6. dg. prezumtiv, dg. diferenial (notat n FO)

7. explorri suplimentare recomandate

8. recomandri terapeutice: - farmacologice cunotine solide, inclusiv interaciuni medicamentoase

psihoterapice

planuri de intervenie rapid n orice situaie

implicarea familiei n planul de recuperare

9. urmrirea pacienilor pe durata internrii i recomandrile la externare privind ngrijirea ambulatorie

10. s urmreasc noutile medicale din celelalte domenii.

Psihiatria de legtur la interfaa ntre medicin somatic i psihiatrie (membrii care aparin echipei terapeutice interacionnd cu ceilali membri: medici, asistente medicale, asisteni sociali).

Funciile asumate de acest tip de serviciu sunt urmtoarele: analiza patologiei psihiatrice reale n spitalul general

folosirea corect a criteriilor de diagnostic ICD-10

intrevenia tereapeutic specific

folosirea psihoterapiei

oferirea unei alternative

oferirea unui model modern de ngrijire

costurilor spitalizrii

prevenirea iatrogenezei

colab. continu cu medicii generaliti.

Scopurile psihiatriei de legtur:

1. Prevenie primar (anticipare /prevenirea simptomelor psih ) - secundar (tratament)

- teriar (prevenirea recderii)

2. Descoperirea cazurilor incipiente i tratarea lor

3. educarea continu a echipei non-psihiatrice (eval. tratament, orientarea cazurilor psihice)

4. dezvoltarea cunotinelor fundamentale bio-psiho-sociale

5. promovarea modificrilor structurale/ metodologice n instituiile medicale, crescnd eficiena n diagn. i tratament.calitii ngrijirii.

Prevenia primar - prin intervenie precoce ce ar trebui s se fac cu toi pacienii naintea cardiotomiei avnd drept scop prevenirea deliuriumului.

Prevenia secundar ncearc s factorii biologici, psihologici i sociali ce au iniiat boala, ce particip la ntreinerea bolii.

trateaz simpt. acute (anxietate, depresia, i accentarea trsturilor caracteriale care nivelul de stres i mpiedic vindecarea.

Cassen- consultul de psihi n spitalul general este un act de prevenie secundar.

Prevenia teriar s modifice sechelele psihol. ce apar consecutiv bolii n legtur cu ntoarcerea la lucru sau activit. sexuale n ciuda unei presupuse normaliti biologice.

ajut pacienii s se adapteze limitelor fiziologice

avertizeaz c exist posib. recurenei bolii (necesit urmrirea pacienilor dup externare). PL ca factor educaional - pregtirea i nvarea problemelor de sntate mental accentul trebuie pus pe : diagnostic pregtirea n tehnica interviului i n folosirea procedelor de evaluare , incluznd interviurile standardizate, scale i chestionare adecvate; relaia medic-pacient; pregtirea n diagnosticul psihiatric. folosirea medic. psihotrope- atenie la folosirea lor de medicii generaliti (ei prescriu mult mai mult). nvarea medicului generalista unor forme simple de psihoterapie i despre tehnici de asisten familial. educaie continu nc din studenie

majoritatea b. psihice sunt tratate de nespecialiti (n general medici generaliti- cel mai frecvent ptr. depresie, anxietate)

studii- generalitii nu recunosc -1/3 din bolile psihice necesitatea pregtirii continue a medicilor. Pregtirea are loc la urmtoarele nivele: - preuniversitar - postuniversitar - instruire din cadrul rezidentiatului

- dup absolvire ca un proces de educare continu de-a lungul ............... Metodologii de triaj i descoperirea cazurilor la debut

-depistarea cazurilor n instituiile medicale = o atribuie a PL

- trebuie s depeasc cadrul unei consultaii de ambulator. Caracteristicile unui psihiatru consultant eficient: s vorbeasc cu medicul somatician, cu psihologul clinician, cu asistentele medicale i cu ceilali membri ai echipei terapeutice care se ocup de bolnav (nainte i dup consult).

s stabileasc dac dpdv. psihi este o extrem urgen, o urgen sau un caz obinuit.

s revizuiasc documentele medicale, analizele, planurile terapeutice i s colecteze informaiile de care are nevoie.

s efectueze un ex. psihi complet i s cunoasc aspecte relevante , anamnez i examen somatic.

s discute cu familia, prietenii pacientului sau s indice altor membri ai familiei sa o fac.

s noteze sintetic i inteligibil obs. sale n fi

s ncerce s ajung la un dg. prezumtiv pe baza semnelor, simptomelor, a rezultatelor de lab. i a datelor epidemiologice.

s formuleze dg ntre afeciunile somatice, neurologice i psihiatrice

s recomande efectuarea explorrilor radiol. sau a testelor de lab. necesare

s aib cunotine medicale pt. a prescrie medicaia (s tie ef. sec, bolile somat, interac. medicam). s fac recomandri terapeutice- TEC, psihoterapie, i s elimine .........medicale sau iatrogene.

s fie specific (orientare rapid i la obiect )

s asigure planuri de intervenie n cazul complicaiilor ce pot aprea ntmpltor

s anticipeze problemele poteniale

s aib un contact personal direct , s dirijeze educarea adecvat a pacientului i psihoterapia

s urmreasc pacientul pe toat durata spitalizrii

s fac recomandrile potrivite la externarea bolnavului, incuznd ngrijire ambulatorie.

s urmreasc noutile din celelalte domenii medicale i s nu fie izolat de restul comunitii medicale.

Factorii psihiatrici i psihosociali opereaz n fiecare faz de boal:

-naintea internrii - motive sau presiuni la internare - n timpul spitalizrii

- n timpul elaborrii deciziilor de externare sau transfer n alte instituii.

Importana interveniei precoce are un efect mai semnificativ dect dg. indiferent de boal. educarea echipei non-psihiatrice n sesizarea tulburrilor psihiatrice i solicitarea unui control de specialitate

consultaie psihiatric

aplicarea de scale i chestionare

Exist pacieni cu tulburri psihice care somatizeaz (au exclusiv simptome somatice determinate de depresie, anxietate), acetia solicit consultaii la medicul de familie (mai ales brbaii, indiferent de factorii psihosociali) costurilor prin solicitri repetate de alte servicii medicale dect psihiatrice.

Depresia tratat n b. somatice duratei spitalizrii

costurilor spitalizrii

duratei recuperrii

previne reinternarea

Necesitatea unei reforme cu introducerea Psihiatriei de legtur (PL).Predarea sntii mentale rezidenilor de medicin general.

PL ncearc schimbri n departamentele spitalului ca de ex:

nuclee de terapie a durerii

uniti de asisten a dializailor i celor ce au suferit transplant

centre de criz pentru familiile pacienilor

Este necesar constituirea ambulatorului n cadrul departamentului PL- s stpneasc bolnavii somatici cu probleme psihice. Evaluarea calitii vieii:

Calitatea vieii = felul n care oamenii i percep poziia lor n via, n relaie cu scopurile lor i cu sistemul de valori pe care ei l-au acceptat, ncorporat n perspectiva lurii deciziilor pe care ei le iau.

CV- este deseori msurat dup prezena i amplitudinea impactului invalidant al bolii. definit printr-un demers negativ lipsa bunstrii

- prezena bolii

- se bazeaz pe evaluarea strilor negative.

- ne lipsesc multe informaii despre calitatea vieii cnd starea de ...........este msurat doar prin aprecierea inconfortului (fr a msura gradul de succes, de satisfacie), persoanele cu handicap psihic se declar mai puin satisfcute dect ansamblul populaiei occidentale.

- toate perspectivele vieii furnizeaz informaii utile.

- trebuie recunoscute i acceptate faetele multiple ale noiunii de CV i trebuie s rezistm tentaiei de a folosi un sg. criteriu ca indicator al CV, ignorndu-le pe celelalte.

Scale1. Scala domeniilor vieii (15 categ) - ex. relaiile cu partenerul, prietenii, familia de origine, copii.Flanagan - abordeaz indicatori subiectivi ai calitii vieii.

2. Scala calitii vieii (iniial ptr. SCH)

- 21 de domenii = 4 domenii principale

- bazele intrapsihice motivaia

- curiozitatea

- capacitatea de a simi plcerea

- r. emoionale

- relaii interpersonale

- rol instrumental- funcionarea rolurilor

- activiti i obiecte obinuite

3. Profilul impactului bolii - ms. impactul bolii asupra activitii cotidiene

- somn/repaos

- munc

- comportament emoional

- deplasri

- sentimente

- relaii sociale

- activitate casnic

- analize fine n diferite domenii (suprapuse parialpeste roluri sociale).

- calitatea vieii problem multidimensional n care satisfacia este o problem central.

Organizarea serviciului de psihiatrie de legtur

ntemeierea serviciilor de consultaie- legtur n spitale a nceput cu civa ani n urm i este n continu dezvoltare n multe ri. La copii exit unele elemente mai speciale. numeroase studii dovedesc c serviciile PL sunt necesare oriunde

organizarea depinde de imaginaia, disponibilitatea afectiv, competena profesional i managerial a organizatorilor. este necesar n orice spital cu mai mult de 250 paturi. Comorbiditate psihiatric i medical n spitalul general regresie n contextul b. somatice depresie, anxietate

btrni tulb. cognitive, delirium

76% asociere semnificativ cu tulburrile psihologice/ psihiatrice

Tipuri de intervenie n psihiatria de legtur PL- departament ce rspunde solicitrilor altor servicii pt. a-i ajuta n punerea dg. i n stabilirea tratamentului i mai ales n clarificarea situaiilor dificile. un serviciu de PL necesit competen, bani, motivaie.

personal suficient i calif. ptr investigai

tr. s fie capabili s participe la ntlniri, discute individual cu pacientul, cu medicul curant, de familie, sa in ntruniri de lucru cu surorile din spital

PL face din psihiatru un membru fidel al echipei medico-chirurgicale.

consultaie la solicitarea echipei non-psihiatriceintervenie fc. de caz psihofarmacologic

psihoterapic

nursing, asisten social

implicarea sistemului de suport social etc.

n clinica de durere - dureri somatice accentuate de factori psihologici

- dureri ca marc ptr. tulb. psihice

PL- 2 ci separate de a asigura asisten psihiatric n spitalul general:

1. consultaia pacienilor trimii de colegi/ mb. n echip

2. ajutor dat celorlali mb. ai echipei sftuindu-i i n problemele pacienilor pe care nu i-a cons. pers. nvarea pers. care lucreaz n spital gen. despre eval. i org. tratam.

Consultaie - eval. pacientului + comunicarea cu med. ce a fcut trimiterea specific, obinuit, depinde de starea psihic, consimmnt, ef. sec. medicamente, s neleag starea somatic, anamneza, ancheta social FOplan de tratament atenie la interaciuni, modificri emoionale iatrogene, dozelor pt. unele b. fizice.

Urgenele psihiatrice stabilesc rel. cu pac. cu familia obs. comportament pacient msuri terapeutice.

Icebergul patologiei i intervenia psihiatrului Psihiatria de legtur ncearc s se identifice cu un numitor al prevalenei morbiditii psihiatrice n instituiile medicale, n timp ce ce consultana n psihi. (timite la) este legat doar de numrtor.

pacienii trimii la consult = vrful unui iceberg - maj. pacienilor rmn netratai, neidentificai, cadrul conceptual al PL este acela de a ptrunde n sistemul serviciului medico-chirurgical, de a avea acces la numrtor, la ntreaga cohort de pacieni, i de a nu fi redus la numitor , adic trimiterile selecionate din populaia de pacieni.

Expectaiile somaticianului fa de PL s clarifice dg., s trateze simpt, s asiste echipa de terapie somatic sau chir. n ngrijirea bolnavului, s ii asume responsabil. total sau parial fa de caz. prioritile variaz de la un servicu la altul-

-serviciul de med. intern - vizite ale pac. efect n mod continuu

- recomand. privind ngr. pac n secie

- aranjamente pt. transfer n serv. de psihi, daca e cazul

-evaluarea i sprijinirea medic. somatic. i al echipei terap. n nelegerea aspect. psihosoc. ale sufer. pac

- servicii de chir.- eval. competenei

- aranj. ptr trasnf cand este indicat

- recom. de medi. psihotrop

- recom ptr ngr. pac pe secie

- vizita pac. continu

- ::::::::::::::::::- anal. strii mentale

- vizite continue

- rec. de med. psihitrop

- eval i ajut. medic. i a personalului

- s eleag aspectele psihosoc ale sufer. boln.

- psihoterapie cu pac. sau mb. familiei

Proiecte pt. viitor (Romnia)

informarea continu a medicilor de alte specialiti

cooperarea activ cu medicul de familie

continuarea lucrrilor de cercetare privind psihotropele din spitalul general

stabilirea unor algoritmi privind atitudinea terapeutic la bolnavii cu patologie asociat.

aprofundarea studiilor privind patologia specific: durerea cronic, neurastenia, anorexia, bulimia, tulburrile somatoforme, dismorfofobia, sdr. oboselii cronice.

elaborarea unor strategii terapeuticept. persoanele de vrsta a III-a. elaborarea unor ghiduri de practic n PL.