Anexa nr.8

la ordinul Ministerului Sntii

nr. _343__ din _29.04._ 2010 PROTOCOLUL DE DOCUMENTARE I RAPORTARE A ANALIZEI CAZURILOR DE PROXIMITATE DE DECES MATERN LA NIVEL DE INSTITUIE ( SE COMPLETEAZ PENTRU FIECARE CAZ ANALIZAT)

Sumarul AUDIT ului conduitei cazurilor obstetricale de proximitate de deces n maternitate

Tipul de proximitate de deces:

Hemoragie sever (3000ml)Instituia:

IMSP Sr Orhei

Fisa n.003-1/e n.8406. 11.07-20.07,ginicologie Data edinei de analiz: 22.11.2012

Diferite elemente ale asistenei:

Pacienta internat n secia de ginicologie pe urgen 22.11.12 la ora 0.00, examinat de medic de gard la 0.05. Clinica: dureri etaj inferior abdominal, acute, spastice, la 17.00 (10.07.12). De diminea au aprut eliminri sangvinolente vaginale, moderate (3-4 absorbante n total), slbiciune general.

Anamneza: UM - 08.05.12, sterilitate I -6 ani, Obezitate, a efectuat examen ginicologic -29.06.12- suspecie sarcin tubar pe dreapta confirmat n evoluie, examen USI (DIU-56mm, DAP-49 mm, mecho-19 mm, omogen, pe dreapta chist cu lichid anecogen-65 mm,omogen,o lamel de lichid n duglas, OS-28 mm, struct.obinuit) este recomandat repetat peste 3 zile,ns pacienta nu s-a adresat.Obiectiv: tegumente palide, transpiraii reci, indicii vitali norma, Abdomen cu esut adipos excesiv, uor defans muscular inferior abdominal.

Status localis: col uor cianozat, se elimin coninut sangvinolent, nensemnat, uter obinuit dup dimensiuni, anexele greu se palpeaz din contul obezitii i defans muscular. D-l de internare: Sarcin extrauterin pe dreapta. Suspecie la avort tubar.Obezitate gr.II. AGC. Sterilitate primar 6 ani. Se efectuiaz puncia fornix posterior nu s-a obinut coninut. n continuare este examinat de medicul de gard la 04.00 se descrie zilnicul cu dinamica indicilor vitali normali. La 07.00 este chemat de urgen medicul de gard de moaa seciei de ginecologie, starea general s-a nrutit, dureri pronunate n abdomen, mai mult pe dreapta , indicii vitali fiind descrii n zilnic relativ stabili, dar, transpiraii reci, tegumente palide, semne peritoneale slab pozitive. D-cul se descrie acela n plus ocul hemoragic. Hematoperitoneum. Se cheam de urgen efa seciei maternitate, brigada de operaie . Se convoc consilium la 7.20, se ia hotrrea de efectuat operaie de ugen, n condiii aseptice a fost plasat cateter venos central prin vena jugulr intern dreapta, PVC cu recomandare Rentghen postoperator toracic ( descriere - pe 12.07 - bilateral desena accentuate , hilurile lrgite,omogenizate ,sinusurile libere, Staz pulmonar), La 7.45 (se ncepe operaia la 8,00) vizita anesteziologului, descrierea operaiei: laparatomie Pfanetil, n cavitatea peritoneal 3000ml hemoperitoneum (cheaguri - 1000ml), uter-7-8 sptmni, trompa perforat cu loja embrionar, ovar drept mrit 8,0x8,8 perforat, coninut galben, suturat , proces aderenial, tubectomie, preparatul exteriorizat, suturare, hemostaz, LDCA, lapararafie pansament aseptic.- se finiseaz operaia la 9.50, extubarea la -10.20, hemoragie total - 3000ml, diureza - 800 ml. Postoperator s-a picurat: sol. Na Cl 1200, Gelofuzin-500 ml, Refortan 500 ml, PPC AII 1095 ml, crioprecipitat-398 ml, concentrat eritrocitar 500 ml , n secia reanimare 2 zile cu stablizarea femeii i restituirea volum sanguin pierdut, antibioticoprofilaxie i regim protector tromboembolic, antihipertensiv (captopril), ECG 12.07 - frecvena cordului -101. Axa electric orizontal, tahicardie sinusal HTA esenial pe fon Obezitate II., consultat de cardiolog. Laborator: Noaptea 11.07- ora1.25 cuagulograma t coagulare-2.15-2.35, hb-85, leuc-9,4, (11.07.12 ora 10.10) Hb-49, er-1,58, leuc 9,8, ht - 15,4,timp coagulare 3.00-3.25, 11.07,ora 19.00 hb-57,er-1,76,ht-16,7,leuc-13,, vsh 16, 12.07-hb-72, er-2,43, ht-19,2,protr-77,4%,fibr-1,8 g/l, biochimia norma, (13.07.12) Hb - 75, er - 2,35, ht-21,9, tr - 189, leuc 8,5, Hb - 74, er - 2,33 , tromb -272, ht-21,9,(16.07) Hb 79g/l ,er - 4,3, ht 22,7, tromb-357,(19.07.12), protr - 85,7%, fibr -3,2 (13.07).Perioada postoperatorie a decurs cu subfebrilitate primele 2zile, febr, a decurs cu sindrom hipertensiv ca rezultat al perfuziei. Este externat n stare satisfctoare pe 20.07,12 cu recomandaii respective de conduit postoperatorie i planing familiei.

Elementele asistenei care au fost realizate bineFactorii care au facilitat procesul de acordare a asistenei

1. Spitalizarea argumentat a pacientei n secia de ginecologie2. D-l a fost stabilit pe baza clinicii de amenoree si datele ginicologice (amenoree, test+, lipsa sacului gestaional n uter la USI) din 29.06.12, USI (suspecteaz) rechemare peste 3 zile pacienta nu s-a mai adresat. 3. S-a efectuat puncia fornix posterior argumentat, dar nu s-a obinut nimic (cauza: sau nu s-a efectuat corect procedura, sau sarcina fiind n evoluie?, dar dup clinic perforaia s-a petrecut la 17.00 (10.07,12?)4. Supravegherea dinamic recomandat de ginicolog este nejustificat, trebuia luat de urgen la momentul internrii, indicii vitali sunt subestimai?5. Ca rezultat, tratamentul de urgen efectuat tardiv, n volum deplin, hemostaza chirurgical, recuperarea volumului sangvin pierdut conform gradului de hemoragie.

6. Anestezie adecvat, cateterizare central cu control PVC, restituirea n dinamic a volumului circulator pierdut cu controlul adecvat al diurezei n secia ATI 2 zile cu transfer i supraveghere n secia ginicologie(?? n concordan cu indicii vitali i starea pacientei).7. restabilirea sngelui pierdut sub protecia unui program infuzie-transfuzie echilibrat (de dorit de inceput cu ser fiziologic).3. Monitorizarea minuioas a strii pacientei n reanimare 2 zile(indicii hemodinamici stabili cu restabilirea volumului snge circulant si substituieni sangvini).

4. A fost externat peste 10 zile in stare satisfctoare (indicii hemodinamici parial compensai) cu recomandare de consult dinamic i planning familial).

1. Personal medical calificat cu aciuni prompte, rapide. n echip implicai medici obstetricieni ginecologi, anesteziologi reanimatologi de for.

2. Echipamentul necesar suficient.

3. Prezena protocoalelor clinice naionale i instituionale

Elementele asistenei care nu au fost realizate bineFactorii care au mpiedicat procesul de acordare a asistenei

1. A fost subestimat starea pacientei. 2. Nu a fost stabilit diagnosticul corect de sarcin tubar perforat, hemoperitoneum, abdomen acut.3. S-a efectuat puncia fornix posterior argumentat, dar nu s-a obinut nimic (cauza: sau nu s-a efectuat corect procedura, sau sarcina fiind n evoluie?, dar dup clinic perforaia s-a petrecut la 17.00 (10.07,12?)

4. n indicaii: supraveghere, monitorizarea indicilor vitali, diureza, plasarea cateter urinar?, subestimarea strii reale a tabloului clinic real, USI chemat la necesitate de urgen, rspunztorul de AVIASAN(personal cu calificare superioar)5. decizia pentru intervenie chirurgical de urgen tardiv impactul real ora 17.00 (10.07), internare 0.00, operat la 8.00, n total 15 ore de la luarea deciziei chirurgicale (din fi)

6. Nu s-a respectat protocolul de infuzie n caz de hemoragii - instalarea abordului i/v cu soluiii cristaloide (cel mai bun remediu de restabilire a VSC) dar in cazul dat se ncepe cu remediile cum sunt Gelofuzina, Ringer, Glucoza... , se repet greala.7. n-a fost chemat n ajutor persoane mai experimentate pentru luarea deciziei, deasemenea, nici un reprezentant al administraiei p-u elaborarea menagementului cazului de proximitate

8. durata de la luarea deciziei p-u laparatomie i nceputul operaiei 15 ore de la presupusul impact, 8 ore n staionar, iar (dup protocol n maximum 30 min).

1. Factorul uman (calificarea personalului medical, unele atitudini inadecvate n respectarea protocolului de acordare a asistenei medicale i convocarea CMC pentru elaborarea menagementului de conduit)2. organizarea cu intirziere a operaiilor de urgena n orele de noapte. 3. Distana mare ntre secia reanimare i secia ginicologie, pentru o calitate de ngrijire a pacienilor gravi.

Domenii n care activitatea instituiei ar putea fi mbuntit:Aciunea propus pentru a mbunti asistena ulterioar

1. Managementul acordrii asistenei medicale, conlucrarea subdiviziunilor intraspitalicesti.

2. Organizarea serviciilor de urgen, n special a brigzii a II-a de operaie

3. participarea a unui reprezentant al administraiei p-u elaborarea menagementului cazului de proximitate4. USI - corectitudinea efecturii, i disponibilitatea n regim de urgen 5. In cazul hemoragiilor de nceput infuzia a 3 litri de lichide cristaloide..., trebuie s fie disponibil masa eritrocitar izogrup i PPC in conditiile de urgen6. verificarea corectitudinii efecturii analizelor de laborator si efectuarea hematocritului n cazul hemoragiilor

7. participarea unei persoane p-u cronometrarea timpului tuturor etapelor de urgena n cazurile de proximitate8. este important participarea personalului implicat n caz n edinele Comitetului p-u Audit9. de efectuat Autopsia verbal cu pacienta pe viitor, un moment important p-u aprecierea real a cazului10. revizuirea ghidurilor, protocoalelor la edina lunar a obstetricienilor pe temele: Hemoragia, principiile n transfuziologie n obstetric i ginicologie11. Complectarea corect a documentaiei

1. Reorganizarea lucrului in regimul de urgen (responsabil: ViceDirectorul IMSP SR ORhei A.Stratulat, 1 lun)

2. Reevaluarea calitii efecturii analizelor de laborator (responsabil A.Turcan 1 luna)

3. Respectarea tehnologiei efecturii Punciei fornix posterior - E.iman

4. Organizarea USI n regim de urgen- N.Guzo

5. Revizuirea protocolului de infuzie- transfuzie la nivel local A.urcan

6. Implicarea personalului care au participat la caz - E.Stepan

7. Autopsia verbal cu pacienta - D.Pumnea (consilier- psiholog)

8. Organizarea conferinei clinice pe tema Hemoragiile n obstetric i ginicologie, responsabil E.Stepan9. Corectitudinea completrii documentaiei - A.Stratulat

Care din aciunile propuse mai sus au fost realizate la edina trecut din 04.05.2012Aciunile propuse sunt n proces de realizare.

1. Subiectul privind necesitatea completrii corecte a documentaiei medicale a fost discutat n cadrul consftuirii de lucru sptmnale cu efii seciilor .

2. CTG-l n-a fost reparat

3. Revizuirea protocolului local Preeclampsiei s-a realizatDac nu au fost realizate toate aciunile propuse, care au fost factorii ce au mpiedicat realizarea lor? Cum pot fi aceti factori mena-jai?

1. de naintat direcorului propunerea procurrii unui CTG n secia maternitate

Preedintele Comitetului pentru Audit S.Fuior

Sec retar E.Stepan