proiect de imbunatatire a calitatii pentru sectia medicala ii a spitalului judetean de urgenta arges
TRANSCRIPT
ROMANIA
MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII
UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU
FACULTATEA DE MEDICINA”VICTOR PAPILIAN”
Master “Management Sanitar”, seria XIII
REFERAT LA DISCIPLINA
MANAGEMENTUL CALITATII
PROIECT DE IMBUNATATIRE A CALITATII PENTRU COMPARTIMENTUL DE HEMATOLOGIE SECTIA MEDICALA II A SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA
ARGES
Sesiunea Ianuarie 2012
Coordonator: Prof.univ.dr.Constantin Oprean
Prof.univ.dr. Claudiu Kifor
Masterand: Dr. Popov Viola Maria
Sibiu 2012
1.1 Scurta introducere a organizatiei
Sectia Medicala II este una din sectiile clinice ale Spitalului Judetean de Urgenta Arges. Spitalul
Clinic Judeţean reprezintă unitatea sanitară cea mai complexă a judeţului Arges, asigurând asistenţa
medicală de specialitate a peste 150.000 locuitori din municipiul Pitesti, respectiv a peste 600.000
locuitori ai judeţului pentru unele specialităţi, îndeplinind totodată şi funcţia de spital de urgenţă. Are în
structură 950 paturi, din care 58 spitalizare de zi, acoperind 24 specialităţi medicale.
Din punct de vedere imobiliar Spitalul Clinic Judeţean Arges are în structura sa 3 clădiri
distincte: Staţionar I si Ambulator de Specialitate, Staţionar II, Staţionar III.
Sectia Medicala II este situata la etajul 8 al Stationarului I. Are in structura 67 paturi repartizate
astfel: 37 Medicala, 20 Hematologie si 10 Diabet. Activitatea complexa existenta aici este deservita de 8
medici: 5 medici primari Interne, 2 medici primari Hematologie si 1 medic primar diabet. Cadrele medii
sanitare sunt in numar de 21 iar numarul de infirmiere si ingrijitoare de 9.
Activitatile desfasurate in acesta sectie sunt complexe datorat in primul rand faptului ca aici
coexista 3 specialitati. In Compartimentul de Hematologie: Spitalizarea cazurilor hematologice
pentru diagnostic si tratament de specialitate, preluarea urgentelor hematologice din garda/alte sectii ale
Spitalului Judetean Arges, Spitalizare de zi pentru pacientii ambulatori cu diagnostic hematologic in
vederea efectuarii tratamentului chimioterapic, control hematologic periodic, Ambulatoriul de
specialitate Hematologie - consultatii de specialitate a pacientilor trimisi de catre medicii de familie,
consulturi interdisciplinare.
Pentru Diabet sunt preluati si tratati pacienti cu diabet cunoscut dezechilibrat sau cu complicatii
sau la debut in regim de spitalizare continua, pacientii ambulator fiind evaluate in cele doua cabinet din
ambulator.
In cazul pacientilor internati pe Interne sunt internate si tratate urgentele medicale care apartin
teritoriului deservit de aceasta sectie atat din Pitesti cat si din judetul Arges, cazurile cronice sau
controalele efectuindu-se in cabinetul din ambulator.
1.2 Definire proiect
S-a efectuat un studiu privind gradul de multumire al pacientilor fata de serviciilr medicale oferite si
s-a constatat un grad de multumire de 60% pentru pacientii de pe Hematologie. Cauzele care au
condus la acest rezultat sunt multiple
Identificare tip problem existente in organizatie
indice mare de aglomerare pentru paturile de Hematologie care reprezinta o treime din sectia
Interne, acest indicator atingand valoarea de 100%
repartizarea saloanelor de Hematologie pe intreaga suprafata a sectiei respective saloanele 1,
7, 8, 11 ceea ce face ca asistenta medicala sa se desfasoare greu, cu intarziere
existenta a 5 paturi/ salon numar care depaseste reglementarile sanitare normal fiind 4
paturi/salon
mobilier uzat si stricat, caldura insuficienta in saloane.
absenta unui salon pentru pacienti aplazici
absenta unor aparate de tratament- injectomate si a oxigenului in toate saloanele
absenta unei registratoare medicale care sa intocmeasca formalitatile de externare
determinand intarzieri prin suprasolicitarea registratoarei unice de pe sectie
absenta unui spatiu mai mare pentru spitalizarea bolnavilor in ambulator pentru
chimioterapie citostatica
disfunctionalitati in aprovizionarea cu medicamente si material
absenta unui personal medical de ingrijire pregatit pentru pacientii cu afectiuni hematologice
si numar redus inferior normativului
numar redus al asistentelor, incapabil sa asigure toate turele, exista perioade din zi in care
sunt ingrijiti de asistente care nu au toata pregatirea necesara pentru acest tip de pacienti
absenta unui psiholog si a asistentei psihologice
necesitatea scoaterii la concurs a inca unui post de medic pentru a putea rezolva in timp util
toate urgentele aparute
absenta unui program de programare online sau local
absenta unui minilaborator – aparat pentru efectuarea de hemograme care ar micsora timpul
de asteptare pentru a stabili o decizie terapeutica.
Evaluare probleme care ar putea genera proiecte de imbunatatire.
Evaluarea tuturor problemelor evidentiate scoate in evidenta un proiect care ar putea
ulterior sa resolve toate celelalte probleme identificate. Aceasta problema prioritara proiect
prioritar este cerinta infiintarii unei Sectii de Hematologie. Prin infiintarea acestei sectii s-ar
putea realiza normativul de personal corespunzator care ar putea fi recrutat din personal pregatit
pentru acest tip de activitate sau ar putea fi trimis pentru stagii de pregatire. S-ar putea realiza
mutarea acestei sectii intr-un spatiu care sa corespunda cerintelor sanitare cu saloane de 3 max 4
paturi si saloane de aplazici, s-ar putea identifica un spatiu pentru spitalizarea de zi.
Misiunea pentru rezolvarea problemei ar consta in efectuarea unui referat documentat
privind intreaga activitate din Hematologie cu cererea de suplimentare cu 5-10 paturi de
spitalizare continua si 4 paturi de spitalizare de zi si infiintarea Sectiei de Hematologie. Acesta se
va realiza de catre seful Sectiei Medicala.
1.2 Masurarea
Descrierea diagramei flux detailata
Internare pacientDistribuirea pacientului intr-un salon
Exista loc liber?
Schimbarea pacientului
daExista loc liber?
nu
Amanarea internariiGasirea unui loc pe sectia Medicala
Recoltare analize
Exista toate investigatiile?
da
nu
Efectuarea unor analize in ambulator
Stabilire diagnostic
Consultatia pacientului
Stabilire tratament
Exista medicamente?
da
nu
Efectuarea tratamentului
Cautarea medicamentelor in alte farmaciiIntocmirea referate medicale
Transfer ATIAplazie
nu
externare
da
Necesita oxygen?
da
nu
Diagrama flux ne ajută la reprezentarea secvenţei paşilor dintr-un proces. O diagramă flux arată
momentul în care un proces începe şi se termină precum şi paşii importanţi ai acestui proces.
Este o reprezentare grafică a secvenţei paşilor pe care îi facem pentru a obţine un rezultat (un output).
Rezultatul poate fi un produs fizic, un serviciu, informaţie sau o combinaţie a acestora.
Cu ajutorul unei diagrame flux putem examina logica sau lipsa logicii în secvenţa paşilor pe care îi
folosim pentru a produce un rezultat în munca noastră
Descrierea diagramei Ishigawa diagram cauza efect
Diagrama os de peşte(G) este un instrument de analiză ce caracterizează un anumit procedeu.
Este numită şi ,,diagrama Ishikawa”, întrucât a fost dezvoltată de Kaoru Ishikawa sau ,,diagrama os de
peşte”, deoarece seamănă cu scheletul unui peşte. Această diagramă ilustrează cauzele principale şi
secundare ale unui anumit efect (simptom). Se realizează în grup, prin procesul de brainstorming şi este
utilizată pentru identificarea cauzelor de bază(G) ale unor probleme. Această funcţie explică de ce
instrumentul de faţă este cunoscut şi sub denumirea de diagramă cauză-efect. Într-o diagramă tipică de
acest fel, problema ce trebuie rezolvată este notată în ,,capul” peştelui, apoi sunt înşirate cauzele, de-a
lungul ,,oaselor” şi împărţite pe categorii. Cauzele suplimentare pot fi adăugate pe noi ramificaţii. Aveţi
mai jos structura generală a unei diagrame os de peşte.
Obiectivul principal al diagramei os de peşte este ilustrarea grafică a legăturii dintre un rezultat şi
factorii ce au dus la apariţia acestuia. Acest instrument are următoarele obiective principale:
Determinarea cauzelor de bază(G) ale unei probleme.
Îndreptarea atenţiei către o problemă anume, fără a recurge la plângeri şi discuţii irelevante.
Identificarea zonelor cu informaţii insuficiente
Referitor la studiul de caz diagrama Fishbone are o problema principal identificata. Aceasta este
reprezentata de un grad mare de nemultumire a pacientilor internati in Compartimentul Hematologie
Cauze principale sunt: grad confort redus, Ingrijire medicala cu deficiente, grad de aglomerare crescut
de la care pornesc cauzele secundare si tertiare
saloane cu numar mare de
pacienti
Estimarea cauzelor- Diagrama Pareto
Analiza Pareto(G) este o tehnică statistică de clasificare a sarcinilor reduse ca număr, dar cu efect
semnificativ. Se bazează pe principiul Pareto (cunoscut şi sub denumirea de regula 80/20), care
stabileşte că 20% din resurse generează 80% din întreaga muncă, sau, în termeni de ameliorare a
calităţii, majoritatea problemelor (80%) au câteva cauze cheie (20%).
40% pacienti nemultumiti
Grad confort redus
Absenta unor saloane de aplazici
Raspandire saloane pe toata sectia
Tratamente intarziate
Numar redus de paturiNumar redus
de asistente
Diagnostic intarziat
Absenta unor analize si investigatii
Numar de medici redus
Disfunctionalitati in aprovizionarea cu medicamente
Eliberarea intarziata a actelor de externare
Absenta registratoarei
Numar medici insuficient
Absenta spitalizarii de zi
Absenta spatiului foi de zi
Inexistenta unui sistem programare consultatii
Inexistenta personal
Inexistenta mijloace
Inexistenta telefon
Inexistenta unui calculator conectat la internet
Absenta unui aparat de hemograme
Ideea abandonului tratamentului
Absenta psiholog
Lista asteptare crescuta
Absenta unor medicamente
Numar redus de paturi
Asistente fara cunostinte hematologice
Un grafic Pareto are următoarele obiective:
Să separe problemele importante de cele posibile, astfel încât să vă puteţi concentra asupra
ameliorării acestora.
Să aranjeze informaţiile în funcţie de prioritate sau importanţă.
Să ne ajute să realizaţi ce probleme sunt mai importante, pe baza informaţiilor şi nu a părerilor.
Diagramele Pareto pot fi folosite în:
Proiectarea proceselor medicale pentru a identifica erorile sau în redactarea unui sistem ce reduce
riscul îngrijirii medicale.
Analiza informaţiilor în cadrul organizaţiilor de sănătate
Din punctul de vedere al calităţii, diagrama a fost introdusă de profesorul J.M. Juran, pentru a face
distincţia între:
Problemele esenţiale, care sunt puţine la număr, dar care au rezultate importante şi
Problemele secundare, care sunt multe la număr, dar care au puţine rezultate.
Diagrama Pareto este un instrument folosit atunci când cercetăm un proces ce oferă informaţii împărţite
pe categorii, pentru a putea număra repetiţia unei anumite categorii. Informaţiile sunt aranjate în ordine
şi, de aceea, problemele esenţiale pot fi indentificate şi corectate mai întâi. Această tehnică se foloseşte
în primul rând în identificarea şi evaluarea discordanţelor, deşi poate fi utilizată pentru a rezuma orice
fel de informaţii. Este probabil diagrama cel mai des folosită în prezentările de management. Analiza
unei diagrame Pareto va arăta că :
80% dintre toate reparaţiile din garanţie ale unui produs se referă la 20% din componentele acestuia.
75% din defectele de calitate(G) rezultă din 15% din operaţiile care au loc în cadrul unui anumit
proces.
10% din produsele inventariate reprezintă 70% din costul total al inventarului.
CUM SE FOLOSEŞTE:
Diagrama Pareto ajută membrii unei echipe să se concentreze asupra unui număr redus de probleme
importante sau de cauze ale unor probleme. Acest instrument este util în stabilirea priorităţilor, fiindcă
arată care sunt cele mai urgente probleme sau cauze. De asemenea, compararea de-a lungul timpului a
diagramelor Pareto ale unei anumite situaţii poate ajuta membrii unei echipe să-şi dea seama dacă
soluţia pusă în practică a redus frecvenţa sau costul acelei probleme sau cauze.
Graficul Pareto seamănă cu histograma sau graficul sub formă de bare, doar că barele sunt aranjate în
ordine descrescătoare, de la stânga la dreapta, de-a lungul axei absciselor. Fiecare bară reprezintă o
categorie de erori. Barele sunt aranjate în ordine desrescătoare importanţei de la stânga la dreapta. Iată
paşii necesari întocmirii unei diagrame Pareto:
Pasul 1 – Înregistrarea datelor neprelucrate. Formulaţi toate categoriile şi informaţiile legate de
acestea.
Pasul 2 – Aranjarea informaţiilor. Pregătiţi o foaie de date şi aranjaţi categoriile în ordinea frecvenţei.
Pasul 3 – Divizarea axei verticale din partea stângă. Axa se împarte în fragmente egale sau puţin mai
mari decât numărul categoriilor de erori. Notaţi unitatea de măsură folosită.
Pasul 4 – Divizarea axei orizontale. Faceţi toate barele de aceeaşi lăţime şi aranjaţi categoriile în
ordine descrescătoare. La sfârşit puteţi include o categorie numită ,,altele”, care să cuprindă cele mai
puţine entităţi. Oferiţi o descriere a acestora. Dacă explicaţiile sunt prea lungi, marcaţi axa A, B, C şi
oferiţi interpretarea în altă parte.
Pasul 5 – Trasarea barei în dreptul fiecărei categorii. Înălţimea fiecărei bare este corespunzătoare
frecvenţei acelei categorii. Toate barele vor avea aceeaşi lăţime.
Pasul 6 – Identificarea frecvenţelor cumulate. Frecvenţa cumulată a fiecărei categorii reprezintă
frecvenţa acelei categorii adăugată frecvenţelor tuturor categoriilor superioare.
Pasul 7 – Construirea liniei frecvenţelor cumulate. Este opţională. Marcaţi axa din partea dreaptă de
la 0% la 100%, astfel încât 100% să se afle în dreptul totalului cumulat de pe axa stângă. Pentru fiecare
categorie, faceţi un punct la înălţimea totalului cumulat şi la nivelul colţului drept al barei categoriei
respective. Uniţi toate punctele prin linii drepte. Principalul avantaj al diagramei Pareto este faptul că ne
permite să vedem mai uşor cele mai importante greşeli. Pricipalul dezavantaj este sistemul ierarhic al
greşelilor şi neconformităţilor, ce depinde adesea de persoana care îl realizează.
Studiul de caz
Categorie Numarul de plângeri
Grad confort redus 210
Tratamente intarziate 60
Diagnostic intarziat 92
Eliberarea intarziata a actelor 13
Ideea de renuntare la tratament 320
No Categoria Frecvenţa
absolută
Frecvenţa
absolută
cumulată
Frecvenţa
relativă
Frecvenţa relativă
cumulată [%]
1 Grad confort redus 320 320 37,9 37,9
2 Tratamente intarziate 210 530 24,9 62,8
3 Diagnostic intarziat 92 622 10,9 73,7
4 Eliberarea intarziata a
actelor75 697 8,9 82,6
5 Ideea de renuntare la
tratament60 757 7,1 89,7
Construirea diagramei Pareto
Grad co
nfort red
us
Tratam
ente
intarzia
te
Diagnosti
c intar
ziat
Elibera
rea in
tarzia
ta a a
ctelor
Ideea d
e ren
untare l
a trat
amen
t 05
1015202530354045
Series1
0 2 4 6 8 10 120
2
4
6
8
10
12
Series1
Analiza diagramei.
La prima vedere e uşor să tragem concluzii pe baza principalelor cauze ale plângerilor. Putem
observa că aproape două treimi dintre ele (62.8%) au drept cauze ,,gradul de confort redus”
şi ,,intarzierea tratamentului”. Prima a acumulat cel mai mare număr de plângeri.
Luând în considerare faptul că e mai uşor să reducem o frecvenţă ridicată, decât una scăzută, diagrama
arată că ar fi mai util ca ameliorarea să se concentreze asupra primelor două cauze (puţine şi importante)
decât a celor secundare (multe şi nesemnificative).
După ce se vor implementa măsurile necesare pentru eliminarea acestor două cauze, se poate
formula o altă diagramă pentru a verifica scăderea numărului de plângeri cu privire la ambele categorii.
1.4 Imbunatatirea situatiei prezentate prin indepartarea problemelor identificate
Din analiza diagramei Pareto observam ca principalele plangeri serefera la gradul de confort,
intarzierea tratamentului si diagnostic intarziat.
Partial o parte din plangeri se pot rezolva prin managementul Sectiei, partial prin Managementul
general al Spitalului.
Principalul obiectiv pentru rezolvarea problemei este infiintarea unei structure organizatorice
separate de structura Sectiei Medicale deoarece activitatea in Compartimentul de Hematologie are o
specificitate aparte.
In acest sector de activitate se lucreaza cu pacienti imunodeprimati care necesita izolare pentru a
preveni infectii nosocomiale. Nu se poate realiza acest obiectiv prin mentinerea actualei scheme de
organizare. Saloanele de Hematologie sunt distribuite pe intreg culoarul Sectiei Medicale II
Din acest motiv nu sunt respectate nici circuitele si sunt favorizate raspandirea unor infectii stiut
fiind faptul ca in Sectia Medicala II se interneaza Bronsite cronice, bronhopneumonii cronice
obstructive, pneumonii, iar in Diabet complicatii infectioase- piciorul diabetic.
In plus nu poate fi controlat sistemul de vizite, pacientii fiind vizitati permanent de rudele din
familie fara purtarea unei tinute de protectie cu papuci si halat.
Asistentele trebuie sa parcurga toata lungimea culoarului intr-un timp foarte scurt si sa asigure
tratamentele la timp. De aceea pot apare probleme legate de transfuzii, perfuzii care nu pot fi
rezolvate la timp creindu-se discomfort pacientului.
Gradul mare de aglomerare in salon predispune la infectii nosocomiale dar scade si confortul
pacientului. Nu exista salon special pentru aplazici. O alta problema ar fi numarul redus de paturi
atribuit Hematologiei.
1 117 8
1. Propunerea pentru cresterea numarului de paturi si infiintarea Sectiei va fi facuta de
Managerul Spitalului dupa consultarea Consiliului de Administratie si a indicatorilor de calitate
referitori la activitatea din Compartiment si care vor fi dati de seful departamentului Statistica .
Aceasta Propunerea va fi trimisa la ASP si apoi la Ministerul Sanatatii pentru aprobare. Un termen
posibil 2 saptamani.
Prin rezolvarea acestei probleme se va rezolva si prima problema expusa, saloanele de
Hematologie vor fi astfel comasate intr-un alt sector, identificat la acelasi palier pe locul unde
functioneaza Sectia de Endocrinologie care nu are indicatori de ocupare a paturilor bun si care in
Normativul UE ar trbui sa constituie impreuna cu Compartimentul de Diabet o singura Sectie care ar
putea function ape palierul pe care functioneaza Compartimentul de Diabet.
2. Renovarea spatiului obtinut va fi facuta cu fonduri obtinute prin fundatia “ Aproape de tine”
care intr-un proiect pe care il desfasoara pentru tratarea pacientilor bolnavi de leucemie sau alte boli
hemato care necesita izolare pe perioada curelor de inductie., permite centrelor hematologice cu
camere de izolare. In plus intr-un alt program derulat prin Ministerul Sanatatii se poate renova
spatial care permite obtinerea unor saloane cu maxim 4 paturi. Responsabilul pentru proiect va fi
Seful Serviciului Administrativ Nicolae Ion ajutat de Marinescu Mircea din partea fundatiei
“Aproape de tine”. Termen de executie 1 luna.
Saloanele vor fi dotate cu: oxigenatoare la fiecare pat, injectomat la fiecare salon. Va fi infiintat
un salon de zi cu 4 paturi care va fi deservit permanent pe parcursul zilei de o asistenta. Se va scurta
timpul de asteptare pentru intrarea la tratament. Intr-un spatiu separate va fi dotat cu un aparat de
hemograme automat care va elibera mai rapid rezultatele hematologice permitand decizii mai rapide.
Acest aparat va fi obtinut printr-un proiect de cercetare CEEX aflat in derulare cu Universitatea din
Pitesti, referitor la proprietatile biofizice ale membrane trombocitare la pacientii cu mieloproliferari
cronice si mielodisplazii. Prin acelasi proiect se poate obtine un flowcitometru si un agregometru.
3. Prin normare la 25 paturi se obtin inca trei posturi de asistente, sase de infirmiere si unul de
medic, in acest fel timpul de asteptare pentru consultative si tratament va fi mai mic. Vor fi scoase la
concurs imediat dupa ce va fi aprobata structura Sectiei de catre minister. Va fii cooptat in schema
de personal un psiholog. Astfel se va ameliora relatiile medic pacient cu reducerea abandonului
tratamentului, asistenta pacient, rude pacient personal medical. Termen de rezolvare 1 luna
4.Asistentele vor urma un curs obligatoriu de o luna intr-un spital din Bucuresti clinica de
Hematologie pentru a deprinde toate tehnicile si a invata particularitatile ingrijirii pacientului
hematologic. Responsabil pentru aceasta programare va fi medical Popescu Maria termen 2
saptamani pentru intocmirea unui program de perfectionare
5. Va fi angajat pe postul vacant un registrator medical care sa se ocupe si de lista de programari
in colaborare cu asistenta de la cabinet Hematologie Nita Magda. Va fi dotat biroul registratoarei cu
o unitate PC noua obtinuta prin donatie de catre asociatia Myeloma Euronet care va fi conectata la
internet si va fi creat de catre specialistul IT Oprea Cristinel in termen de 2 saptamani un website
pentru programare pacienti online. In plus pe linia telefonica 0759 999 999 se vor putea programa
telefonic pacientii care nu au posibilitatea programarii online.
Pe websitul spitalului si la avizierul Sectiei vor fi afisate cele doua modalitati de programare
pentru consultatii.
6. Aprovizionarea cu medicamente specifice absente in spital va fi facuta de Coordonatorii
Programelor Nationale Hemofilie si Oncologie. Daca pentru Programul de Hemofilie nu au fost
probleme, pentru Oncologie acestea au fost multiple. Cauza ar fi neincluderea unui hematolog ca
ajutor in coordonarea Programului si deficient in Programul de achizitie. Actiunea corectiva ar fi
includerea medicului Popescu Maria in coordonarea programului si initierea acestuia in tehnica
achizitiei de medicamente pentru a putea colabora mai bine cu biroul de achizitii. Termen de
rezolvare 2 saptamani
Nr
Cr
t
Cauze probleme Actiune corecta Resurse necesare Responsabil Termen Stadiul
realizarii
Eficacitate
1 Aglomerarea
serviciului
Cresterea
numarului
de paturi
Infiintare
sectie
Studierea
indicatori
Colaborare
serviciu
statistica
Manager
Consiliu de
Administrati
e
2
saptaman
i
Realizat 100%
2 Raspandirea
saloanelor,
absenta unor
saloane de
aplazici si de
spitalizare de
zi
Renovarea
spatiului
sectiei
Fundatia
“Aproape
de tine”
Fonduri MS
Sef Serviciu
Administrati
v
1 luna In curs de
realizare
50%
Va fi
evaluate
la o luna
de la
terminare
a
lucrarilor
3 Personal
Suprasolicita
t
Scoatere
posture la
concurs
Studierea
normative
impreuna cu
RUNOS
Manager,
Consiliu de
Administrati
e
1 luna Publicare
posturi
Evaluare
la o luna
4 Asistente
insuficient
initiate in
ingrijirea
pacientilor
hematologici
Organizare
curs
pefectionare
Fonduri
asociatie
“Aproape
de tine”
Popescu
Maria
1 luna Stadiu
planificar
e
Evaluare
la doua
luni
5 Planificare
absenta
Infiintare pe
website a
unui link de
programare
si
mediatizare
a
programarii
telefonice
Website
Telefon
existente
Specialist IT
Asistenta
cabinet
2
saptaman
i
Realizat Eficienta
100%
6 Inexistenta
medicamente
Stabilirea
unui ajutor
de
coordonator
Medic
Hematologi
e
Manager 2
saptaman
i
Realizat Eficienta
80%