Principiigenerale de tratamentprotetic fix

Principii generale de tratament

Biofuncţional

→ sănătatea ţesuturilor orale

Biomecanic

→ integritatea şi fiabilitatea restaurării

Estetic

→fizionomia pacientului

Principii generale în tratamentul protetic fix

Biofuncţional

Protecţia ţesuturilor adiacente dintelui

Conservarea structurii dure dentare

Asigurarea unei ocluzii funcţionale

Biomecanic

Forma de retenţie

Forma de rezistenţă

Prevenirea deformării

Estetic

Cantitate minimă de metal

Grosime maximă de ceramică

Suprafeţe ocluzale de ceramică

Margini subgingivale

Principiul biofuncţional

1. Obiective: Protecţia dinţilor vecini/antagonişti

Protecţia părţilor moi adiacente

Protecţia pulpei

Conservarea structurii dentare

Protecţia parodontală

Reducerea axială –evitarea supraconturării

Topografia limitei cervicale

Adaptarea marginală

Geometria marginală

Consideraţii ocluzale

Prevenirea fracturii dentare

2. Protecţia dinţilor vecini

Afectarea dinţilor vecini prin manevre greşite în timpul preparării trbuie evitată

Risc de carie proximală pe dintele vecin Risc de reducere exagerată din faţa proximală a dintelui preparat Matrice metalică de protecţie Tehnica slice-cut: direcţia, poziţia instrumentului corectă Instrument adecvat- piatră diamantată efilată

3. Protecţia dinţilor antagonişti

Sprijin corect pentru evitarea derapării instrumentului

4. Protecţia părţilor moi adiacente

Obraz, limbă ,buză, planşeu bucal

Depărtare corectă cu oglinda dentară Sprijin corect Poziţia corectă a instrumentului Vizibilitatea maximă

5. Protecţia pulpei dentare

Reactivitatea pulpei dentare poate fi afectată în diferite etape ale tratamentului protetic.

Factorul iatrogen este foarte important.

Sănătatea pulpei dentare poate fi compromisă prin acţiunea factorilor:

Termici Chimici Bacterieni Mecanici

Răspunsul pulpar la prepararea dintelui este condiţionat de :

Grosimea dentinei restante Trauma termică – căldura generată de frecarea instrumentului de ţesutul dentar. Vibraţia instrumentului Deschiderea accidentală a camerei pulpare Desicarea dentinei :Uscarea dentinei prin deplasarea limfei dentinare spre exterior.

Răspunsul pulpar la prepararea dintelui este condiţionat de :

Rumeguşul dentinar (smear layer) rezultat în urma acţiunii abrazive a instrumentului : se păstrează parţial pentru protecţie, deoarece scade permeabilitatea dentinei restante şi limitează deplasarea limfei dentinare spre exterior.

Efectul anestezicului: Cu vasoconstrictor reduce semnificativ fluxul sanguin pulpar Calitatea tratamentelor preprotetice: exereza dentinei infectate, obturarea cavităţilor Acţiunea chimică a substanţelor utilizate la curăţire(apă oxigenată, alcool) şi a substanţelor

astringente/hemostatice utilizate la evicţiunea gingivală Lipsa protezării provizorii

Cauze ce produc leziuni pulpare în etapa de preparare a dintelui:

Temperatura mare degajată de turbină Durerea Factori chimici Factori bacterieni Facrori mecanici

Vitalitatea pulpei dentare mai poate fi afectată la:

i. Amprentare: când se utilizează materiale termoplastice

ii. Protezarea provizorie:

când se utilizează materiale cu priză exotermă puternică Când echilibrarea ocluzală este incorectă Când adaptarea marginală a protezei provizorii este deficitară Când se menţine prea mult timp

iii. Proba şi adaptarea PFU

iv. Fixarea finală:

Când se utilizează tehnici adezive În absenţa echilibrării ocluzale corecte şi în prezenţa unei adaptări marginale

deficitare.

Traumatismul termic (posibil cel mai agresiv)

Cantitatea de căldură degajată depinde de: Turaţia piesei Mărimea/forma/ granulaţia/calitatea instrumentului de preparare Durata contactului dintre instrument şi suprafaţa dentinară Presiunea exercitată pe dinte Eficienţa răcirii cu apă

Tehnică agresivă de preparare:

Preparare continuă, fără pauze Turaţie mare Presiune exagerată Fără răcire adecvată

→ Leziuni pulpare ireversibile !!!

Necroză de cogulare în 11 secunde dacă se şlefuieşte fără răcire corectă sau dacă grosimea dentinei restante scade sub 2mm.

Cum protejăm pulpa dentară de agresiunea termică ?

Anestezie, fără vasoconstrictor Instrumentar activ, centrat, adecvat ca formă, dimensiune, granulaţie. Tehnică de preparare corectă: Prepararea anatoformă a suprafeţelor ocluzală şi linguală (la frontali) Pensulare fină, fără presiune Răcire continuă cu apă-aer direcţionată pe suprafaţa pe care se acţionează Cu pauze (apa de răcire se încălzeşte) Turaţie mică, pauze dese la prepararea şanţurilor/puţurilor parapulpare. Evitarea reducerii exagerate pe suprafeţele apropiate de camera pulpară (ocluzal, lingual la frontali,

lăţimea pragului cervical proximal, poziţia, direcţia şi adâncimea şanţurilor/casetelor suplimentare de retenţie proximale)

Agresiunea pulpei prin vibraţie:

Turaţia redusă Piese defecte, descentrate Presiune prea mare

Deschiderea accidentală a camerei pulpare:

o În timpul exerezei dentinei alterate

o Grosimea dentinei restante sub 2mm

o La aplicarea crampoanelor (pinlay)

o Greşeli în prepararea dintelui –iatrogenii

Lipsa şanţurilor de ghidaj

Şlefuire exagerată

Nerespectarea morfologiei

o Contaminarea bacteriană este inevitabilă

o Factori favorizanţi:

Volumul coronar mic

Volumul mare al camerei pulpare (pacienţi tineri)

Leziuni coronare şi tratamente preexistente

Patologie parodontală

Agresiunea bacteriană:

Exereza în totalitate a dentinei infectate (cariate) este obligatorie

Nu se recomandă coafajul pulpar direct

Agresiunea chimică:

Agenţi de curăţire: Acid citric 50, EDTA

După preparare rezultă o plagă dentinară infectată, reducerea concentraţiei microbiene a plăgii dentinare Îndepărtarea parţială a rumeguşului dentinar.

Soluţii de evicţiune gingivală:

Hemostatice: apa oxigenată, perhidrol, tetrahidrozolina, oximetazolina Astringente: Clorura de zinc, de aluminiu, sulfat feric

Când este indicată devitalizarea dintelui? Grosimea dentinei restante sub 2mm Dinţi cu leziuni carioase extinse, sau obturaţii voluminoase Preparaţii neconservatoare: coroane mixte, preparaţii cu prag, dinţi cu malpoziţii, Se indică agregarea intraradiculară Deschiderea accidentală a camerei pulpare Apariţia inflamaţiei/necrozei pulpare după prepararea dintelui

6. Protecţia parodonţiului marginal

Rapoarte optime ale PFU cu parodonţiul marginal

Refacerea contactului proximal Refacerea ambrazurilor Contur coronar adecvat Limita cervicală ideal supragingivală Adaptarea marginală precisă Relaţii ocluzale funcţionale

Reducerea axială suficientă!

Evitarea supraconturării

Supraconturarea apare datorită:

Preparării insuficiente a feţelor axiale Repoziţionarea protetică a dintelui fără redresare ortodontică nerespectarea şanţului interradicular la molari Nerspectarea traseului festonului gingival Preparării insuficiente a pragului subgingival

Efectele supraconturării:

Inflamaţie gingivală Hiperplazie gingivală

Geometria limitei cervicale

Fără prag (pierdută)

Bizou lung Muchie de cuţit Pană

Cu prag

o Rotunjit:

Sfert de cerc (conge) Ovalar

o Unghi bine exprimat:

Drept

Obtuz

o Bizotat (metal)

o Nebizotat (ceramică)

Topografia limitei cervicale

Subgingival Fără prag Cu prag

Avantaje:

Fizionomie Mărirea retenţiei Profilaxia cariei marginale

Controlul sensibilităţii dentinare la colet Supragingival

Numai prag

Avantaje:

Uşurinţă, exactitate în toate fazele de lucru Conservarea structurii dentare Controlul vitalităţii dintelui după protezare Protecţia parodontală Igienizare facilă

Limita cervicală subgingivală

Dezavantaje:

Acces dificil clinic Risc de lezare a inserţiei epiteliale Vizibilitate redusă Posibile erori în fazele de lucru

Limita cervicală supragingivală

Dezavantaje:

Nefizionomică Risc de carie marginală Scade forma de retenţie

Pragul supragingival

Indicaţii

Când nu sunt cerinţe de fizionomie Zona de colet dentară indemnă clinic Retenţia şi rezistenţa preparaţiei sunt asigurate (bont suficient de voluminos, înalt) Dinţi cu probleme parodontale (evidenţierea clinică a furcaţiei radiculare, după intervenţii chirurgicale

parodontale) Igiena orală corectă Nu există risc major de carie

Pragul subgingival

Indicaţii

Fizionomie

Mărirea retenţiei preparaţiei Contactul proximal deplasat apical Leziuni cervicale prezente Sensibilitate dentară la colet Igienă defectuoasă Indice de carie crescut Pragul subgingival

Situaţii clinice favorizante pentru lezarea inserţiei epiteliale

Marginea PFU prea lungă, din dorinţa de a acoperi o restaurare cervicală(fractură) Când se doreşte creşterea retenţiei preparaţiei prin alungirea excesivă a bontului Tehnici greşite de preparare a pragului:

Nerespectarea traseului festonului gingival Deraparea instrumentului Turaţie mare

Tehnici greşite de evicţiune gingivală Manevre intempestive de inserţie a PFU (la probă sau la fixare)

Tipuri de praguri şi indicaţii

Chamfrein/chamfer

Prag rotunjit pentru coroana metalică totală sau parţială, porţiunea linguală la Weiser) 0.2- 0.3mm (aliaje Cr-Ni, Cr-Co) 0.5-0.7mm (aliaje nobile ) Bizotat (opţiune pentru aliajele de aur când se fsce brunisarea marginii coroanei) Conservator, hiatus dento-protetic mic,adaptarea marginală bună Supra/subgingival

Prag rotunjit/ovalar:

0.8-1.5mm pentru coroana acrilică, coroana mixtă, unele coroane din ceramică /long chamfer) Bizotat, cu excepţia pragului pentru integral ceramică Topografie: subgingival pentru fizionomie

Pragul drept

Integral ceramică: Uniform pe toate feţele de 1mm lăţime, Nebizotat Subgingival (mai rar supragingingival)

Metaloceramică mai ales vestibular, de 1.2-1.5mm Bizotat (ceramica se aplică peste metal pe prag) sau nebizotat ( ceramica se aplică direct pe prag în varianta

but joint) Subgingival (rar supragingival pentru protecţie parodontală)

Pragul obtuz

Metalo-ceramică la dinţii cu morfologie favorabilă vestibulară la colet (leziune cuneiformă) pentru conservarea structurii dure dentare

Bizotat/nebizotat

Adaptarea marginală

Contribuie la profilaxia cariei marginale Hiatusul dento-protetic:

o ≤ 10µ pentru margini de metal

o ≤ 50µ pentru margini de ceramică

Finisarea limtei cervicale: netedă sau şi bizotată Preparare/amprentare deficitară /realizare tehnică greşită → margini supraconturate / infraconturate,

traumatizante pentru parodonţiu

Conservarea structurii dure dentare

Restaurări parţiale: pinlay, ¾ ,4/5, faţetare Respectarea morfologiei coronare (ocluzal şi axial în sens mezio-distal, relieful concav lingual la dinţii

frontali, pantele caninului) Convergenţa ocluzală minimă 6-10 grade, în raport cu tipul preparaţiei Prag supragingival Şlefuire ghidată: şanţuri, treaptă ocluzală, control Traseul limitei cervicale: concav pe vestibular şi lingual, convex pe mezial şi distal Reducerea în înălţime a porţiunilor subţiri (se evită fractura coronară) Tratament ortodontic preprotetic

Prevenirea fracturii dentare

Reducerea în înălţime a bonturilor subţiri rezultate la preparare Finisarea corectă a muchiilor de întâlnire dintre pereţi Finisarea corectă a pragului (netezire bizotare pentru eliminarea prismelor de smalţ nesusţinute)

Consideraţii ocluzale

Echilibrare ocluzală preprotetică

Prepararea suficientă a zonelor implicate în funcţionalitatea ocluzală

o reducerea mai mare a cuspizilor de sprijin (include bizotarea versantelor externe)

o Reducerea suficientă lingual la frontalii maxilari

o Reducerea suficientă a marginii libere a frontalilor

Preparare şi modelare diagnostică în ceară

Principiul biomecanic

Obiective

Asigurarea formei de retenţie optimă

Mărimea forţelor de desinserţie Conicizarea preparaţiei Suprafaţa de retenţie Concentraţia de stress Design-ul preparaţiei Rugozitatea suprafeţelor ce se cimentează Materialele din care se realizează proteza Materialul de fixare Grosimea filmului materialului de fixare

Asigurarea formei de rezistenţă

Mărimea şi direcţia forţelor de dislocare a protezei Geometria preparaţiei

Prevenirea deformării

Alegerea aliajului/materialului fizionomic Reducerea suficientă, adecvată a structurilor dure dentare Geometria marginilor

Forma de retenţie

Totalitatea mijloacelor care asigură menţinerea PFU pe câmpul protetic (care se opun desprinderii în axul de inserţie)

Factorii care condiţionează retenţia:

Forţele care tind să desprindă proteza Geometria preparaţiei Rugozitatea bontului Rugozitatea intradosului restaurării Materialul de restaurare Tipul fixării Grosimea stratului de ciment Calitatea cimentului

Forţele care tind să desprindă proteza :

a. Intensitatea

Alimentele lipicioase

Gravitaţia

b. Direcţia

Cervico-ocluzale (mai mici decât cele ocluzo-cervicale) Ocluzo-cervicale (în afara axului care instabilizează proteza favorizând desprinderea)

Redresare ortodontică Modelare ocluzală corectă

Geometria preparaţiei:

Convergenţa ocluzală a pereţilor axiali opozanţi:

Optimă:6-10 grade Convergenţă mare - retenţie mică

Factori ce influenţează valoarea convergenţei recomandate

Lungimea şi diametrul bontului contează: Dinte scurt→ convergenţa optimă 4 grade Dinte lung→ convergenţa optimă 10-20 grade

Preparaţii multiple cu restaurări solidarizate se acceptă 10-22 grade Gradul de acoperire coronară:

Coroane totale/coroane parţiale Localizarea dintelui pe arcadă

Dinte frontal /dinte lateral Forma anatomică a dintelui:

Incisiv lung/subţire (grosime vestibulo-orală mică) convergenţa optimă scade Molar mandibular voluminos- convergenţa optimă creşte

Experienţa medicului

Mărimea suprafeţei bontului

Suprafaţă mare retenţie mare

Numărul posibil de axe de inserţie

Ax unic de inserţie recomandat Pereţii axiali opozanţi lungi şi paraleli

Pereţi proximali scurţi → şanţuri/casete suplimentare care elimină posibilitatea inserţiei după mai multe axe.

Zonele de ciment supuse forfecării

Concentrarea de stress la interfaţa bont-ciment-restaurare

Rugozitatea intradosului restaurării

Favorizează retenţia

Rugozitatea suprafeţei bontului

Favorizează retenţia

Materialul de restaurare

Aliajele nenobile superioare aliajelor înalt nobile cu aur Materialul de refacere a bontului

Amalgamul da argint Răşini compozite Aliaje de aur

Materialul de fixare Răşinile adezive cele mai bune Cimenturile cu ionomei de sticlă (CIS) Cimentul fosfat de zinc (FOZ), policarboxiilic Cimentul ZOE

Grosimea filmului de ciment

Variabilă Optimă

Forma de rezistenţă

Asigură stabilitatea PFU pe câmpul protetic

Previne dislocarea restaurării prin efect de pivotare sau torsionare generat de forţele ocluzo-cervicale, orizontale, oblice, ce apar în timpul masticaţiei, precum şi a forţelor suplimentare generate în parafuncţii.

Cele mai multe forţe sunt verticale de compresiune, în stratul de ciment. Deoarece direcţia forţei este cuprinsă în perimetrul restaurării nu apare bascularea, bontul preia toate solicitările.

Cele mai multe forţe sunt verticale de compresiune, în stratul de ciment. Deoarece direcţia forţei este cuprinsă în perimetrul restaurării nu apare bascularea, bontul preia toate solicitările

Dislocarea se realizează prin efectul de pârghie dacă direcţia forţei este în afara perimetrului de sprijin

→ restaurarea basculează

Punct fulcrum –centru de rotaţie –

Punctul de la marginea restaurării cel mai apropiat de linia de acţiune a forţei

Factorii care influenţează stabilitatea

Lungimea bontului

Mare → Asigură o zonă de stabilitate mare extinsă spre cervical

Diametrul bontului

Invers proporţional cu stabilitatea

Bont scurt şi gros → stabilitate deficitară

Suplimentare cu şanţuri/casete proximale care previn rotaţia restaurării după un ax vertical. Ex. Coroana 4/5 – tendinţă de basculare spre vestibular, contracarată de peretele oral al şanţului proximal.

Bont scurt şi subţire →stabilitate bună

Convergenţa ocluzală

Mare ,scade stabilitatea

Tipul restaurării: retenţia scade→ coroană metalică totală→coroană 4/5 → onlay

Tipul materialului de fixare:

Răşini adezive→ FOZ→ CIS→ ZOE

Prevenirea deformării restaurării

Se referă la rezistenţa structurală a restaurării la deformare şi uzură

Factori care asigură rezistenţa structurală

Grosimea optimă a restaurării Reducerea suficientă de ţesuturi dure dentare : suficientă la nivelul cuspizilor de sprijin, lingual

la frontalii maxilari, incizal la frontali, măsuri suplimentare în parafuncţii Nu supraconturare

Ramforsarea preparaţiei cu şanţuri/casete

Materialul de restaurare

Aliaje de aur tip I şi II → incrustaţii Aliaje de aur tip III şi IV → PFU şi PPF Aliaje nenobile → PPF lungi Alegerea în raport cu suprafaţa ocluzală a dinţilor antagonişti: smalţ, acrilat, compozit, metal,

ceramică

Aspectul marginilor restaurării

Suficient de groase

Plasate în afara contactului ocluzal

Calitatea execuţiei tehnice

Turnare

Finisare

Legătura metal-ceramică

Principiul estetic

Obiective

Grosime maximă de ceramică

Vizibilitate minimă a metalului

Suprafeţe ocluzale de ceramică

Margini subgingivale

Aspectul fizionomic dependent de tipul PFU

maxim:

restaurări integral ceramice

Restaurări metalo-ceramice total fizionomice

Parţial:

Weiser

Restaurări parţiale metalice: pinlay, ¾, 4/5,

Zero:

Coroane de înveliş totale metalice

Factori de care depinde rezultatul estetic obţinut

Examinarea clinică atentă, în detaliu

Cunoaşterea dorinţelor pacientului

Redarea formei/poziţiei/culorii dinţilor, alte aspecte particulare

Aspectul facial în repaus, în surâs, în fonaţie

Forma, culoarea, mărimea, poziţia dinţilor Prezenţa diastemei Culoarea tenului, ochior, părului Raportul linia coletului-linia surâsului Gradul de vizibilitate a dinţilor Forma feţei Simetria

Integrarea morfofuncţională şi ocluzală

Gradul de igienă orală

Alegerea culorii şi protezare provizorie

Machete şi restaurări provizorii

Simulare computerizată Fotografii

1. Prepararea bontului:

• Pentru coroana integral ceramică:

Reducere suficientă de ţesuturi dure dentare vestibular ocluzal/ incizal→ optim 2mm

Preparare vestibulară în 2 planuri

Evitarea refacerilor de bont cu materiale metalice→Pivoţi din zirconiu/ceramică şi bont coronar din răşini

compozite/ceramică presată

Pragul subgingival

Gingie artificială (evită lungirea excesivă a restaurării)

Pentru coroana metalo-ceramică:

Reducere suficientă de ţesuturi dure dentare vestibular ocluzal/ incizal→ optim 2mm

Preparare vestibulară în 2 planuri

Evitarea supraconturării

Pragul subgingival: lăţime suficientă, but-joint, bizotat pentru metal

Gingie artificială

Acoperiri parţiale: ¾ 4/5:

Menţinerea punctului de contact vestibular

Prepararea convergentă lingual a feţelor proximale

Faţete vestibulare ceramice

Reducere suficientă

Extindere pe proximal la nevoie

Limita cervicală subgingivală