PRINCIPII GENERALE DE CHIMIOTERAPIE

Era antibioterapiei - deschis n 1936 prin introducerea n

terapie a sulfonilamidei.

Epoca de aur - a nceput n 1941 odat cu producerea

penicilinei n cantiti suficiente

La ora actual - 30% dintre pacienii spitalizai primesc

tratament cu antibiotice.

antibioticele - printre medicamentele cele mai prost

utilizate, prescrierea lor abuziv ducnd la dezvoltarea

rezistenei microbiene

3

1928 Alexander Fleming descopera penicilina

Medicamente antimicrobiene medicamente cu actiune specific asupra

diferitelor microorganisme patogene

2 grupe mari

antibiotice (Ab)

chimioterapice de sintez

Antibioticele

substante produse de diferite specii de

microorganisme

opresc cresterea si dezvoltarea altor

microorganisme sau distrug aceste specii

termenul - extins si la compusii sintetici si

semisintetici

CLASIFICARE

Dupa structura chimic i mecanismul de aciune

1) Ageni care acioneaz prin inhibiia sintezei

peretelui celular bacterian

-lactamine: peniciline, cefalosporine, carbapenemi

cicloserina

vancomicina

bacitracina

CLASIFICARE

2) acioneaz direct pe

membrana celular a

microorganismelor

detergeni: polimixinele

antifungicele polienice:

nistatina i amfotericina B

daptomicina

3) inhib subunitatea 30S

altereaz sinteza proteic

bactericid

aminoglicozidele

CLASIFICARE

4) inhib reversibil sinteza proteic bacterian

alterarea funciilor subunittilor ribozomale 50S sau 30S

bacteriostatic

cloramfenicolul

tetraciclinele

eritromicina i macrolidele

clindamicina (lincosamidele)

streptograminele

linezolidul

CLASIFICARE

5) afecteaz metabolismul

acizilor nucleici bacterieni.

rifamicinele: rifampicina

i rifabutina

chinolonele

antibacteriene

6) antimetabolii -

inhibitorii dihidrofolat

reductazei bacteriene

sulfamidele i

trimetoprimul

Eficiena antibioticelor - depinde de concentraia realizat

la locul de aciune

Concentraia minim inhibitorie (CMI)

oprete complet multiplicarea germenilor

definete efectul bacteriostatic.

Concentraia minim bactericid (CMB)

realizeaz distrugerea tuturor germenilor

o concentraie de medicament la care efectul bactericid

este maximal nu este influenat de creterea n

continuare a concentraiei.

Efecte antibacteriene

efect bacteriostatic

efect bactericid

Efect bacteriostatic

oprirea multiplicrii germenilor

fenomen reversibil - dispare odat cu oprirea administrrii medicamentului

caracterizat de CMI

Efecte bactericid

distrugerea germenilor

caracterizat de CMB

CLASIFICARE DUPA MECANISMUL DE

ACTIUNE

1. medicamente bactericide numai pe germeni n faza de cretere

beta-lactamice, glicopeptide, fosfomicina, bacitracina i ansamicinel)

2. medicamente bactericide i pe germeni n repaus

aminoglicozide, polimixine

CLASIFICARE DUPA MECANISMUL DE

ACTIUNE

3. medicamente bacteriostatice la concentraii mici

i bactericide la concentraii mari sau foarte mari

antibiotice din grupul MLS, cloramfenicol, tetracicline,

acid fusidic

4. medicamente cu efect exclusiv bacteriostatic

sulfamide, trimetoprim, antibiotice polipeptidice

antituberculoase

SPECTRUL ANTIBACTERIAN reprezint totalitatea germenilor

care sunt sensibili la substanele

respective

din punct de vedere al extinderii -

spectru poate fi

ngust - penicilina G,

eritromicina

extins - ampicilina

larg - cloramfenicolul,

cefalosporinele

REZISTENTA BACTERIANA

tulpini bacteriene rezistente

in vivo - nu sunt afectate de concentraiile de medicament lipsite de toxicitate

in vitro - efectul antibacterian este absent, sau apare la

concentraii de medicament mult mai mari dect la tulpinile sensibile

rezisten natural sau rezisten primar - inial rezistente

rezisten dobndit - aprut dup expuneri repetate la antibiotice

REZISTENTA BACTERIANA Rezistena ncruciat - cnd antibioticele au

structuri chimice asemntoare sau mecanisme de

aciune similare.

Polirezistena microbian - fa de antibiotice sau

chimioterapice cu structuri chimice diferite.

REZISTENTA BACTERIANA

Viteza de instalare a rezistenei - depinde de

antibiotic

specia microbian

tipul infeciei

Rezistena - mai rapid la germenii gram negativ

apariie lent n mai multe etape - lactamice

apariie intermediar - antibiotice MLS, chinolone

apariie rapid, ntr-o singur treapt - aminoglicozide, rifamicine

Mecanismele biochimice de

producere ale rezistenei microbiene

1. Inactivarea medicamentului antibacterian

- lactamice, aminoglicozide, cloramfenicol

2. Modificarea permeabilitii celulare la medicament

alterarea proteinelor membranei celulare pentru

captarea activ - tetracicline

pierderea sistemului inductibil de transport a

poliaminelor care incidental pompeaz i

aminoglicozide rezisten cromozomial

creterea coninutului lipidelor din membranele

celulare

Mecanismele biochimice de

producere ale rezistenei microbiene

3. Modificarea structurilor int afectate de medicament.

producie crescut, prin amplificare genic a enzimei inhibate

alterarea genetic a enzimelor inhibate de medicament

alterarea genetic a mecanismelor enzimatice de metilare a rARN

Mecanismele biochimice de

producere ale rezistenei microbiene 4. Modificri metabolice

creterea sintezei metabolitului antagonizat competitiv

de medicament (PABA sulfamide)

utilizarea limitat a cii metabolice afectate prin

medicament

utilizarea unei ci metabolice alternative (calea

dependent de timin, n rezistena la trimetoprim)

ALEGEREA MEDICAMENTULUI

ANTIBACTERIAN

necesare cunotiine de microbiologie i farmacologie

alegerea se tine cont de

spectrul de activitate n raport cu agentul etiologic cunoscut sau bnuit

sigurana medicamentului

experiena clinic a medicului

cost

potenialul microorganismelor de a dezvolta rezisten i riscul de suprainfecie

UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR

Antibioticele utilizate n trei scopuri

tratament empiric - agentul patogen nu este

cunoscut

tratament intit - se cunoate agentul etiologic

tratament profilactic

Administrarea empiric

se bazeaza pe

date epidemiologice

potenialii germeni patogeni i susceptibilitatea lor

trebuie recoltate produse patologice pentru testarea sensibilitii naintea nceperii tratamentului

antibioticul ales - s acopere ct mai muli din germenii patogeni probabili

utilizarea unui singur medicament cu spectru larg.

dup ce s-a identificat agentul etiologic - indicat administrarea intit a antibioticului

Antibioticoterapia intit

identificat microorganismul patogen - ales antibioticul

cel mai eficace n situaia dat

cu profilul de sifuran cel mai convenabil

spectrul cel mai ngust care s includ germenul respectiv.

scad problemele asociate cu folosirea antibioticelor cu spectru larg - suprainfecia, selecia tulpinilor multirezistente

tratamentul - mai puin costisitor

Antibioticoterapia profilactic

restrns la situaiile n care s-a dovedit eficient sau n care consecinele infeciei sunt severe

1. naintea interveniilor chirurgicale

numai parenteral

nceput chiar naintea procedurii

suficient o singur doz - intervenii care dureaz mai puin de dou ore

mai multe doze - intervenii mai lungi

cefalosporinele - spectru suficient de larg

Antibioticoterapia profilactic

Nu mai mult de 24 de ore postoperator -favorizat

apariia suprainfeciilor cu germeni plurirezisteni i

dezvoltarea rezistenei microbiane

intervenii chirurgicale cu risc mare de contaminare -

chirurgia colonului, grefe vasculare, proteze

articulare, neurochirurgie sau chirurgie cardiac

Antibioticoterapia profilactic

2. prevenirea infeciilor la pacienii imunodeprimai, la cei cu transplante de organ, care urmeaz tratament imunosupresor sau chimioterapic - florohinolone oral

3. Pacienii cu valve cardiace artificiale, cu valvulopatii sau malformaii valvulare

tratament profilactic naintea interveniilor stomatologice, chirurgicale, in alte situaii cu risc crescut de bacteriemie

oral - cu 1 or naintea interveniei

parenteral - cu 30 nainte

Antibioticoterapia profilactic

4. Prevenirea mbolnvirii unor persoane sntoase

care au venit n contact cu germeni nalt patogeni

tratamentul cu rifampicin al contacilor de

meningit meningococic

profilaxia cu co-trimoxazol la bolnavii cu infecii

urinare cronice recurente

Testarea sensibilitii la antibiotice

recomandat efectuarea antibiogramei - nu este necesar n toate situaiile.

germeni a cror sensibilitate iniial la unele antibiotice a rmas nealterat n timp

streptococi hemolitici i treponeme penicilina G

ricketsii tetracicline i cloramfenicol

s-a modificat foarte puin

clostridii la penicilin

bacilii difterici la eritromicin

Testarea sensibilitii la antibiotice

antibiograma - obligatorie i esenial

n infeciile mixte

infeciile cu bacterii a cror susceptibilitate la

antibiotice variaz n timp i dup zona geografic -

stafilococi, enterobacteriacee, piocianic, enterococ

infecii cu anaerobi i infecii cu germeni intracelulari -

efectuarea antibiogramei este dificil

Alegerea cii de administrare

Administrarea parenteral - risc crescut de efecte adverse, cost mare, personal specializat

recomandat administrarea oral a antibioticelor

Excepie

intoleran digestiv sau dificulti de deglutiie

biodisponibilitate redus pe cale oral

necesitatea unui tratament antibiotic urgent cu doze mari

infecii severe care necesit concentraii tisulare crescute

complian redus a pacientului

Tratamentul topic cu antibiotice

restrns la puine situaii

posibilitate de selectare a suelor rezistente i potenial antigenic ridicat

n infeciile oculare sau n dermatologie.

utilizarea greit a antibioticelor - relativ frecvent

tratarea infeciilor virale

tratamentul febrei de origine necunoscut

dozajul impropriu lipsa informaiilor bacteriologice

Alegerea antibioticului

1. Factori legati de agentul microbian

identificarea agentului

sensibilitatea la antibiotic

3. Factori legati de pacient

cale de administrare

alergii

functie renala

functie hepatica

functie digestiva

status imun

co-morbiditati

terapii asociate

sarcina

2. Factori legati de antibiotic:

activitatea specifica fata de bacterii

capacitatea de penetrare la locul de infectie

interactiuni medicamentoase

cai de administrare disponibile

numar de doze/zi

gust

cost Individualizarea terapiei