Dragut-Sorocianu TeonaSeria A, grupa 1

PREZENTARE DE CAZ CHIRURGIE TORACICA

Datele personale ale bolnavului

Pacientul Latu Neculai, in varsta de 53 de ani, din Podu Iloaei, s-a prezentat in data de 17 aprilie 2015 la Spitalul de Pneumoftiziologie, sectia Chirurgie Toracica, fiind internat, conform fisei sale, in regim de urgenta.

Motivele internarii: Tuse cu expectoratie mucopurulenta in cantitate medie Dispnee la eforturi mici Astenie fizicaAnamneza:Antecedente heredo-colaterale: nesemnificativeAntecedente personale, fiziologice si patologice: 2013: diagnosticat cu fibroza pulmonara Apnee obstructiva in semn cu oxigenoterapie la domiciliu Insuficienta respiratorie cronicaConditii de viata si de munca: expunere profesionala la noxe respiratorii (fost miner)Comportamente: fost fumator 40PA, in sevraj de 5 aniMedicatie administrata inaintea internarii: Prednison 25mg/zi Codeina 10mg (2cp/zi) Nifedipin retard 20mg la nevoie Diltiazem 3cps/zi Symbicort 2mff/zi Ventolin la nevoie Omeprazol 1cp/zi Ceftamil 1g x 3/zi, aerosoli cu BDI, HHC iv Symbicort 320/9 mcg 1 puff x 2/zi Ventolin spray 1-2 puff la nevoie (maxim 6 pe zi)

Examenul clinic pe aparate si sistemeStare generala: usor influentataStarea de constienta: pastrataIMC= 38,14kg/m2Facies fenotipic normalTegumente: cianoza periorala, hiperpigmentateMucoase: normal colorateFanere: normal implantateTesut conjunctiv-adipos: bine reprezentatSistem ganglionar: superficial nepalpabilSistem muscular: normal kinetic, morfologicSistem orto-articular: aparent integruAparat respirator: torace normal confirmat; excursii costale simetrice bilateral; murmur vezicular inasprit, marginit bilateral, raluri ronflante si sibilanteAparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice; soc apexian sp IV intercostal stang, FC=100bpm, TA=140/80mmHgAparat digestiv: abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos, nedureros la palparea superficiala si profunda; TD + pt MR si gazeFicat, cai biliare, splina: nepalpabileAparat uro-genital: loje renale nedureroase; mictiuni fiziologiceSistem nervos, endocrin, organe de simt: ROT pastrate; OTS; fara semne de rotatie Istoricul bolii

Pacient in varsta de 53 de ani, fost fumator 40 PA, cu expunere profesionala la noxe respiratorii (fost miner), diagnosticat in 2013 cu fibroza pulmonara si cunoscut clinicii cu apnee obstructiva in somn, oxigenoterapie la domiciliu, insuficienta respiratorie cronica, cu multiple internari in PF1 si PF3 se prezinta dupa accentuarea in ultimele 3 zile anterior prezentarii a tusei cu expectoratie mucopurulenta in cantitate medie, dispnee grad IV mMRC, dureri bilaterale anterioare si astenie importanta. In urma cu o luna anterior prezentarii, in urma investigatiilor suplimentare efectuate la IRO Iasi, ridica suspiciunea de sarcoidoza motiv pentru care s-a initiat tratamentul cu Prednison 25mg/zi.

Diagnostic:

1. BPOC stadiu III exacerbare infectioasa2. insuficienta respiratorie cronica3. fibroza pulmonara4. sindrom de apnee in somn tip obstructiv forma moderata5. oxigenoterapie de lunga durata la domiciliu6. steatoza hepatica7. obezitate grad II

Analize paraclinice si de laborator

Parametri17.042.04Interval de Referinta

HEMATOLOGIE

Leucocite (WBC)8.9516.94-10 / * 10 / uL

Hematii (RBC)5.034.874,25-5.50 * 10 / uL

Hemoglobina (HGB)14.614.412-17 g / dl

Hematocrit (HCT)44.142.636-47 %

Trombocite (PLT)298253150-400 / * 10 / uL

Plachetocrit (PCT)0.310.280.17-0.35%

Volum mediu eritrocitar (MCV)87.787.580-95 fL

Cantitate de Hemoglobina medie (MCH)2929.626-32 pg

Con.de Hemoglobina Eritrocitara Medie (MCHC)33.133.830-35 g / dL

Limfocite (%LYM)32.111.520-52 %

Monocite (%MON)11.8104-12 %

Neutrofile (%NEU)5277.934-69 %

Eozinofile (%EOS)3.10.41-5 %

Bazofile (%BASO)10.20.1-1.2 %

Nr Total de Linfocite (#LYM)2.871.941.25-3.60 / * 10 / uL

Nr Total de Monocite (#MON)1.061.690.25-0.80 / * 10 / uL

Nr Total de Neutrofile (#NEU)4.6513.181.70-5.70 / * 10 / uL

Nr Total de Eozinofile (#EOS)0.280.060.04-0.54 / * 10 / uL

Nr Total de Bazofile (#BASO)0.090.030.01-0.08 / * 10 / uL

VSH80762-10/mm/1h

BIOCHIMIE SERICA

Creatinina1.090.960.70-1.20 mg/dL

Glucoza102.8111.570-110 mg/dL

Uree67.544.110-50 mg/dL

Proteine totale80.7889.268-86 g/L

TGO29.523.15-38 U/L

TGP22.110.85-41 U/L

VSH-ul crescut sustine modificarile patologice la nivelul aparatului respirator, alaturi de urmatoarele rezultate la investigatii: In ianuarie 2015:08.01.2015 sindrom inflamator prezent (CRP=24mg/l), leucocitoza (11.000), HCT=49.1%, neutrofilie (57,3%), monocitoza (11.1%), eozinofilie (7.9%)13.01.2015 sindrom inflamator absent, monocitoza (11.1%) Pe data de 2 aprilie 2015

Ecografie abdominala si pleurala (2/04/2015)Examinare dificila in contextual obezitatii, hepatomegalie, steatoza hepatica aparent omogena, VP, CBH, CBIH nedilatate, pancreas lipomatos, splina normala, RD, RS normali, contur regulat, VU in repletie, fara lichid pleural bilateral.

Examen radiologic (2/04/2015)Leziuni de fibroza extinsa lateral

Examen fibrobronhoscopic (2/04/2015)Abord oral, anestezie localaTrahee si carena cu aspect normal, fara leziuni la examinarea endobronsica bilateralLavaj bronhoalveolar cu 140 ml SF din care se recupereaza 80 ml pe seama rezultatului se infirma diagnosticul de sarcoidoza.

Spirometrie (2/04/2015)Disfunctie ventilatorie restrictiva medie, cu scaderea CV cu 49.3% din valoarea prezisa, FCV cu 48% si VEMS cu 43,2%.

Pe data de 8 aprilie 2015 Sputa indusa microscopie: Negativ Analiza fluxcitometrica imunfenotipare a relevat un raport Ly CD4 +/CD8 + de 1,1. Distinctie ventilatorie restrictiva medie, cu scaderea CD cu 49,3% din valoarea prezisa, FCV cu 48% din valoarea prezentata, VEMS cu 43,2% din valoarea prezisa. ECG: ritm sinusal, axa QRS intermediara, morfologia PQRS in limitele normalului

Pe data de 9 aprilie 2015Sputa microscopie: negativa Pe data de 17 aprilie 2015

Diagnostic diferential:

astm bronic broniectazie broniolita obliterant panbroniolita difuz tuberculoza insuficiena cardiac congestiv.

In vederea instituirii tratamentului ulterior, in data de 20 aprilie a suferit la Clinica de Chirurgie Toracica:

Minitoracotomie antero-laterala dreaptaBiopsie fragment pulmonar LM S/LS DBiopsie pleurala parietalaDrenaj pleural unicMinitoracotomia consta in abordul video-asistat printr-o incizie de aproximativ 5-7 cm la nivelul spaiului intercostal V, cu conservarea muschiului dintat anterior si sectionarea partial a muschiului mare dorsal. Prin aceasta incizie se introduce un telescop foarte subire, conectat cu o camer video i o surs de lumina. Procedura video-asistat permite chirurgului s vizualizeze o imagine clar i mrit din interiorul cavitii pe un monitor special. Punctia-biopsie pleurala reprezinta o metoda invaziva de recoltare a unui fragment din pleura parietala, n vederea prelucrarii sale histopatologice si a identificarii unor leziuni cu caracter specific. Indicatiile sunt:- pleurezia tuberculoas- pleurezii cronice recidivate- formaiuni tumorale pleurale - pahipleurite evolutive.Loc de elecie: spaiul 8 intercostal sub vrful omoplatului - locul de puncie poate fi nsemnat sub ecran radiologic.Dupa punctia-biopsie:- antalgice- hemostatice (cnd n timpul manevrelor de biopsie lichidul pleural devine hemoragic)Riscuri:- sincopa vagal- hemoragia pleural- pneumotorax- grefarea de esut neoplazic pe traseul de puncie- emfizem subcutanat

Drenajul pleural sau pleurotomia este o interventie chirurgicala de mica amploare care consta in introducerea in cavitatea pleurala a unui tub de dren - tinandcont de diferentele de presiune dintre cavitatea pleurala si exterior este necesar in mod obligatoriu pentru obtinereareexpansiunii pulmonare complete in interventiile de chirurgie toracica.

Recomandari: Tratament conform Rp Reevaluare la o luna sau la nevoie Continua tratamentul inhalator conform Rp anterior Continua oxigenoterapia la domiciliu