Prezentare de cazCancer de colon

Am examinat pacientul Chiril Gheorghe, n vrst de 68 ani, din mediul rural, care s-a internat n regim electiv pe 11 ianuarie 2014, acuznd dureri la nivelul fosei iliace stngi, scaune cu snge rou, de culoare deschis i cu mucus. Aceste dureri au nceput n urm cu aproximativ 2 luni, la fel i rectoragiile. Pacientul a declarat ca a slbit n ultimele luni aproximativ 10 kg. Alturi de dureri i rectoragii, pacientul mai declar si meteorism abdominal,flatulen i fatigabilitate. Aceste episoade nu s-au repetat n antecedente, dar pacientul susine c n ultimul an avea tranzitul intestinal ncetinit i prezenta deseori meteorism abdominal. Din antecedentele persoanale patologice, se specific o apendicectomie, n urm cu aproximativ 30 de ani si HTA, cu tratament cronic.Antecedentele heredo-colaterale nu sunt semnificative.La examenul clinic pe aparate i sisteme, se constat pstrarea strii de contien, tegumente i mucoase palide, la nivelul aparatului cardio-vascular, oc apexian n spaiul V ic, LMC, zgomote ritmice, artere periferice pulsatile bilateral, TA 130/70 mmHg si FC 80 bpm. La nivelul aparatului respirator, torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, MV fiziologic. La nivelul aparatului digestiv, abdomen destins, tranzit intestinal ncetinit, abdomen mobil cu micrile respiratorii. Palparea este dureroas n fosa iliac stang. Ficat la rebordul costal, splin nepalpabilDiagnostic la internare: observaie neoplasm de sigmoidExplorri paraclinice:1) Examenele sanguine evideniaz:- o anemie cronic, hipocrom, microcitar hiposideremic, datorat pierderilor sanguine;- hiperleucocitoz cu neutrofilie, datorit inflamaiei secundare a tumorii- VSH accelerat i fibrinogen crescut, datorit inflamaieiSe va verifica i fosfataza alcalin i calcemia, pentru identificarea metastazelor osoase, fosfataza alcalin i aminotransferazele, pentru identificarea metastazelor hepatice.2) Teste imunologice:- antigenul carcinoembrionar cu valori crescute, si antigenul carcinoembrionar-s, de asemenea crescut.

Explorri imagistice:1) Examenul radiologic clasic, irigoscopia i irigografia cu dublu contrast, descoper leziunea, localizarea ei la nivelul colonului sigmoid i ntinderea acesteia.2) Colonoscopia evideniaz existena unei formaiuni la nivelul peretelui posterior al sigmoidului, cu caracter infiltrativ, ulcerat i sngernd, cu o posibil reacie inflamatorie la periferie. Din aceasta formaiune s-a preluat biopsie pentru examenul microscopic3) Ecografia si computer tomograful sunt utile pentru stadializarea preoperatorie, extinderea leziunii, depistarea adenopatiilor metastatice, i a metastazelor la distan, hepatice, osoase, permind i puncii ghidate n vederea examenelor histologice i citologice.Diagnostic: adenocarcinom de colon sigmoid.Diagnosticul pozitiv a fost stabilit pe baza anamnezei, examenului clinic obiectiv si explorrilor paraclinice. Amanmeza a decelat o suferin mai ndelungat a pacientului, dei nu i-a fost descoperit n antecedente nici o leziune inflamatorie a colonului, nici polipi care sa evoce o degenerare maligna. Nici factorul genetic nu e relevant n acest caz.Clinic, semnele si simptomele fizice debuteaz tardiv comparativ cu debutul real al neoplasmuluiDiagnosticul diferenial l-am putea face n funcie de principalele manifestri clinice ale cancerului colonic pentru a exclude alte afectiuni care ar putea determina aceleai semne i simptome: 1)anemia- n ulcere, tumori gastrice sau duodenale, diverticuloza colonic, sngerri anale, RCUH; 2) starile subfebrile- n leucemii, tumori retroperitoneale, tumori hepatice primare sau secundare; 3) tulburri dispeptice- ulcer cronic duodenal (constipaii rebele i prelungite), afeciuni biliare, ciroz hepatic, pancreatita cronic; 4) tumor palpabil- cu rectocolonopatii inflamatorii pseudotumorale, boala diverticular complicat, tumori renale, tumori genitale la femei. Complicaiile cancerului de colon sunt ntotdeauna grave prin numarul lor mare, prin diversitatea posibil, prin terenul imunodepresat al bolnavilor. Netrat, cancerul va duce inevitabil la complicaii, care pot fi: sindroame ocluzive (mai ales cele de pe colonul descendent, ca n cazul pacientului nostru), compresiuni pe organele din vecintate, peritonit fecaloid prin perforaia tumoral, complicaii hemoragice, deshidratare, casexie, metastaze.De aceea este foarte important ca tratamentul s fie instituit rapid.Astfel, dac este depistat n stadiul precoce, rezecia acestuia va fi urmat de o rat mai mare de supravieuire sau chiar de vindecare. Se evit diseminarea celulelor tumorale pe care limfatic, n limfoganglionii epi, paracolici, precum i n staiile mai ndeprtate, ganglionii centrali, paraaortocavi; sau diseminarea pe cale hematogen cele mai frecvente metastaze sunt n ficat, apoi n plmn.Preoperator, vor fi evaluai urmtorii parametri clinici i patologici pentru stadializarea cancerului:1) Rezultatul biopsiei, care pune diagnosticul de adenocarcinom sau nu; de asemenea stabileste gradul de difereniere celulara;2) Detectarea metastazelor hepatice- bolnavului i se face o explorare imagistic a ficatului, iniial ecografie, apoi CT sau RMN dac aceasta este echivoc;3) Determinarea antigenului carcinoembrionar. Dac acesta are un nivel foarte ridicat, sugereaz metastaze hepatice, chiar dac explorrile imagistice sunt negative4) Evaluarea metastazelor hepatice, solitare, multiple5) Excluderea leziunilor sincrone, prin colonoscopie nainte de operaie, sau irigografia cu dublu contrast6) Explorarea tractului urologic7) Explorarea cmpurilor pulmonare prin radiografie de rutin pentru depistarea metastazelor pulmonarePacientul va beneficia de tratament chirurgical, urmat de chimioterapie i radioterapie. Acest tratament are ca scop vindecarea sau stabilizareanpentru un interval ct mai ndelungat de timp a bolii neoplazice. Pentru nceput, pacientul trebuie pregatit preoperator, adic: reechilibrat hidroelectrolitic prin administrare parentaral de soluii volemice, electrolitice, precum i soluii incluznd principiile de baz pentru funciile metabolice (proteine, glucide, lipide). Pacientului trebuie s i fie corectat anemia secundar evoluiei cancerului de colon prin transfuzii de snge integral, mas eritrocitar, preparate cu fier. Trebuie de asemenea aplicate pungi de ghea pe abdomen, pentru reducerea inflamaiei peritumorale, vaccinare nespecifica cu vaccin polimicrobian, medicaie antiinflamatorie. Trebuie starilizat parial flora microbian patogen i meninerea tensiunii arteriale n limite normale, fiind vorba despre un pacient hipertensiv.Bolnavului nostru i se instituie o diet lipsit de reziduri celulozice i bogat n proteine, cu o sptmn nainte de operaie. I se administreaz purgative nainte de ziua operaiei, iar cu o zi nainte i se fac 3 clisme evacuatorii. Astfel diminu mult riscul complicatiilor septice i anastomotice.Din evaluarea preoperatorie, pacientul are indicaie operatorie, ns este foarte important i evaluarea intraoperatorie pentru a lua decizia unui tratament radical, sau paliativ, n funcie de caracterele tumorii- dimensiune, mobilitate, invadare n organele din vecinatate, existena complicaiilor locale, prezena metastazelor limfoganglionare sau a metastazelor la distan. Dac se ia decizia unui tratament radical, se vor respecta limitele oncologice de rezectie colonic, adic 25-30 cm n sensul diseminarii tumorale (invers acelor de ceasornic) i 7-10 cm n contrasens. Trebuie sa se previn diseminarea tumoral n lumenul colonului n timpul interveniei, si trebuie evidate obligatorii grupele ganglionar-limfatice.Post chirurgie, pacientul va beneficia de tratamente adjuvante. Chimioterapia n perioada postoperatorie a stadiilor B si C, n cazul metastazelor confirmate i extirpate, sau din contra, neextirpate n prima sedin operatorie. Citostaticul electiv folosit n terapia adjuvant este 5-fluorouracilul care se administreaz n doze de 800 mg/zi timp de 5 zile pe lun, cure lunare 10-18 luni consecutiv. Acesta poate fi administrat sistemic sau intraportal, cnd este urmatit n mod special tratamentul metastazelor hepatice. 5-FU este asociat cu alte citostatice, ca de exemplu, mitomicina C, ciclofosfamida, metrotrexat, vincristina sau doxorubicina. Radioterapia poate fi indicat mai ales atunci cnd tumora colonic este extinsa spre pereii laterali si cel posterior ai segmentelor colonice fixe.Prognosticul bolnavilor cu cancer colonic este rezervat, rezultatele depind de precocitatea diagnosticului, de momentul operator, de gradul de difereniere neoplazic, de sediul i numarul tumorilor. Tumorile de colon sigmoid, si drept au cel mai bun prognostic

Bibliografie:1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical2. Copotoiu C. Cancer recta l- prezent i perspectiv3. Fraser J Malignant disease of the large intestine4. Proca E. Tratat de patologie chirurgicala5. Stubbs R.S. The aetiology of colo-rectal cancer6. Kahi C J, Rex DK, Imperiale TF: Screening, Surveillance, and Primary Prevention for Colorectal Cancer7. Pricu Al. Chirurgie8. Sabiston D.C. Textbook of surgery.The biological basis in modern surgical practice9. Doctorand Cristina Pojoga Teza de doctorat10. Pubmed

NASTASE DIANA DUMITRIA An IV, Serie E, Gr 54