PREZENTARE DE CAZ(EXAMEN PRACTIC)

PREZENTARE DE CAZ(EXAMEN PRACTIC)

Am avut de prezentat pacientul x cu varsta de,cu G,H,grupa sanguina,Rh,internat la data de,prin urgent/programat cu diagn.la internare

MOTIVELE INTERNARII:(luate din F.O.)admis in Unitatea de Terapie Intensiva cu diagn(de T.I.)

ANTECEDENTE-chirurgicale/medicale

-anestezice

-toxice

-transfuzii

-alergice(cui se datoreaza ,tip de reactie alergica)

-tratament cronic(medicatie,doze,ritm de administrare)

FACTORI DE RISC CARDIAC:(varsta,sex,diabet zah.,dislipidemii,HTA,fumat,boala coronariana,risc familial)

ISTORIC(scurt istoric al afect.actuale)

In vederea examinarii clinice si paraclinice voi lua in considerare urmatoarele curbe de evolutie:TA,AV,temp.,greutate,diureza,GCS.

STAREA ACTUALA A PACIENTULUI:tip constit,stare de constienta

EXAMEN PE APARATE SI SISTEME

APARAT RESPIRATOR Clinic-resp.spontan/asistat/controlat

-cai aeriene sup:IOT,marime,pozitie,permeabilitate(auscultatie)

-MV,raluri

-baze-varfuri

-percutie

-musculatura accesorie

Paraclinic Rx.pulmonar

-PFV(vems,cv)

-PaO2,PaCO2,SpO2,PaO2/FiO2

-ex.bacteriologic(sputa,aspirat)

-CT torace

-ex.din lichide:biochimie,bacteriologie,citologie) Monitorizare :-pulsoximetrie -EAB

-Vt,FiO2

Concluzii APARAT CARDIO-VASCULAR Clinic ritm,frecventa,TA

-zg.cardiace,sufluri

-semne de staza venoasa(jugulare)

-transpiratii

-periferie calda sau rece

-existenta cateterelor(tip,dimens.,lumene,confirmare Rx)

Paraclinic-EKG

-Rx.torace

-echo cord,Doppler

- PVC

-sonda SWAN-GANZ

- debit cardiac/index cardiac(Vigileo)

-fractia de ejectie

-curba TAmedii

-biologic-CK-MB,CT-nT,CT-Nt,mioglobina

-lipidograma complete

-magneziu

Monitorizare-EKG

-TA,AV,unda de puls

-pulsoximetrie

-echo cord(debit cardiac,index cardiac)

Concluzii-tip de disfunctie,insuficienta

SNC

Clinic-starea de constienta

-GCS

-deficit motor/forta muscular

- Pupile-forma,dimensiuni,regularitate,reactivitate

-Babinski

-semne de pres.intracraniana crescuta

-sindroame extrapiramidale

-convulsii

-fund de ochi

-pareze faciale

-nistagmus

Paraclinic-CT,RMN

-EEG

-punctie(LCR)

-rata metab.cerebral(cons,O2)

Monitorizare-presiunea intracraniana(cateter intraventricular)

Concluzii-

APARAT DIGESTIVClinic-dentitie,limba,halena

-inspectie abdomen

-palpare

-tranzit intestinal

-semne clinice

-palpare ficat splina etc

-tuseu rectal

Paraclinic-GOT,GPT,BT,GAMMA GT,FA,BT,BD,BI

-Rx abdominal

-Echo abd.

-CT abd.

-endoscopie

-sonda nazo-gastrica(reziduu,pHgastic)

Monitorizaretranzit

-enzime

-reziduu gastric,pHgastric

Concluzii:

APARAT RENO-URINAR

Clinic-inspectie loje renale

-cateter vezical(aspect macroscopi urina) -diureza orara(diureza/ore*G)

Paraclinic-Rx abd.

-echo renal

-CTabd

-clearance ac.paraaminohipuric -RFG

-uree,creatinina

-sumar de urina

-pHurinar

-densitate urinara

-proteine/glucoza/pigm.biliari

-sediment urinar

-urocultura

Monitorizare:-diureza

-uree,creatinina

-RFG

Concluzii:TEGUMENTE SI MUCOASE-aspect

-coloratie

-umiditate

-temperatura

-pliu cutanat

-edeme

-leziuni

Concluzii:

APARAT GENITAL-tuseu vaginal/rectal

-consult ginecologic/urologic

SISTEM ENDOCRIN-glicemia actuala

-curba glicemiei

-glicozurie

-T3,T4,TSH

-17-corticosteroizi

-test de vasopresina

-test la ACTH

Paraclinic-Rx de sa turceascaMonitorizare-glicemia

Concluzii

ECHILIBRUL HIDRO-ELECTOLITIC

Clinic-tonus globi oculari

-bilantul pe ultimele 24 de ore(intrari/iesiri)

-modoficari TA,AV in clino si ortostatism

Paraclinic-EKG-pentru K,Ca,Mg,P

-osmolalitate(plasmatica/urinara)

-hematocrit in dinamica

-deficit de apa

-Na,K,Ca,Cl(formule)

Concluzii

ECHILIBRU ACIDO-BAZIC

Clinic-daca exista semen de acidoza sau alcalozaParaclinic-EAB-PaO2,PaCo2,HCO3,H+

-ac.lactic

-corpi cetonici

Concluzii

ECHILIBRU FLUIDO-COAGULANT

Clinic-petesii

-echimoze

-epistaxis

-gingivoragii

-HDS

-tromboze venoase profunde

Paraclinic-PT

-aPTT

-timp de sangerare

-fibrinogen

-D-dimeri

-trombocite in dinamica

-INR

-trombelastograma

-specificat daca a primit sange integral sau crioprecipitat

Monitorizare

Conclizii

STATUS NUTRITIONAL

Clinic-greutate

-index ponderal

-pliu cutanat

-musculatura(tonus)

Paraclinic-albumina

-prealbumina

-transferinaMonitorizare- curba greutateConcluzii

STATUS IMUNOLOGIC

Clinic-bariere tegumentare/mucoase-integritate

Paraclinic-lactat

-proteina C

-procalcitonina

-limfocite,leucocite

-imunoglobuline

-PPD

-hemocultura/urocultura

Monitorizare-lactat

-proteina C

-procalcitonina

-limfocite,leucocite

-culturi

Concluzii

STATUS HEMATOLOGIC

Clinic-culoare tegumente

-aspect sclere

-sangerari active

Paraclinic-Hb -nr.hematii

-Ht

-frotiu

Monitorizare

Concluzii

TERMOREGLAREA

Clinic-temperatura

-curba de temperature

Monitorizare

Concluzii

Pe baza ex.clinic si paraclinic ,am stabilit urmatoarele diagnostice:

Pentru tratamentul acestor disfunctii am stabilit urmatoarele obiective terapeutice:

-sustinerea functiilor vitale

-eradicarea infectiei -recunoasterea si tratarea infectiilor secundare

-evitarea hipotensiunii prelungite

-sustinerea echilibrului acido basic,hidro-electrolitic,nutritional

-elemente de nursing pacient

Pentru a pune in aplicare obiectivele propuse,consider necesare urmatoarele:

-CVP -CVC

-sonda Swan-Ganz

-tuburi de gaze

-sonda nazo-gastrica

Aparat respirator-protezarea respiratiei-mod de ventilatie cu param.resp.

-tipul de ventilator

-tipul de circuit

-monitorizarea eficientei terapiei ventilatorii

Aparat cardio-vascular-ag.inotropi

-vasopresoare

-vasodilatatoare

-balon de contrapulsatie

-monitorizarea terapiei

SNC-CMRO2

-analgosedare(doze,ritm de adm. tip de injectomat)

Antibioterapie-evolutie clinica

-cultura

Aparat digestiv-profilaxia ulcerului de stress

-antiemetice

-reglarea peristalticii intestinale

-hepatoprotectoare

Aparat renal-diuretice de ansa

-diuretice care economisesc K

Status hidroelectrolitic,acidobazic,nutritiv Am calculat necesarul aportului hidric tinand cont de pierderile din ultimele 24 de ore si voi lua in calcul diureza orara-1-1,5ml/kg/h

-perspiratia insensibila-0,5ml/kg/zi

-pierderi prin fecale-200ml

-transpiratie-500ml la fiecare grad C peste 37grade C -drenaje

Necesarul actual este 40ml/kg/zi+deficitul de apaNecesar nutritional-formula Harrison-Benedict

-se incadreaza in factorii de stress -chirurgie majora fara complicatii-1

-trauma moderata,peritonita-1,25

-lez.severe,infectie,MODS,sepsis-1,3-1,6

Pentru stabilirea regimului nutritionalam tinut cont de urmatoarele principii:

-aport proteic-1-1,5g/kg/zi

-carbohidrati-3,5g/kg/zi

-lipide-1,2g/kg/zi

Necesarul de azot:

-se ia in calcul nivelul de stress-inanitie-3-5gN2/zi

Semistress-5-10gN2/zi

Politrauma-10-15gN2/zi

MSOF,Fistula-peste 15gN2/zi

1gramN2=200-300kcal

Electroliti

Vitaminoterapie

Oligoelemente

Echilibru hematologic

Profilaxia trombozei venoase profunde

Echilibru termic

Nursing-ul pacientului

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

EVOLUTIE

PROGNOSTIC