Activitatea preventiva in practica medicului de familie

Introducere

Activitatea preventiva reprezinta o componenta a preocuparilor MF, preventia ocupand un loc important in cadrul asistentei medicale primare.Interventiile preventive recomandate in practica clinica sunt: imunizarea, consilierea, testele screening si chimioprofilaxia, metode ce pot preveni peste 80 de boli.Pacienti care reprezinta obiectul acestei activitati sunt asimptomatici sanatosi, dar care apartin unor grupe cu risc de a dezvolta o anumita bola.Specialitatile antrenate in activitatea de preventie sunt reprezentate de: medicii de familie, medicii pediatrii, obstreticieni si internistii.Medicul de familie, prin activitatea medicala continua pe care o desfasoara este cel care asigura o asistenta medicala atat a omului bolnav, cat si a omului sanatos, prin urmare el este acela care trbuie sa acorde laturei preventive o importanta cel putin la fel de mare ca si laturei curative.Datorita faptului ca cei mai multi medici din alte specialitati pun accentul mai mult pe latura curativa decat pe cea preventiva, devine necesar ca asistenta medicala primara desfasurata de MF sa includa preventia ca principala masura de mentinere a starii de sanatate.Medicul de familie este cel caruia ai revine sarcina de a se ocupa de preventie ca principala forma de prevenire a imbolnavirilor (preventie primara). Desigur ca practica pe care o desfasoara MF nu are limite precise, ea extizandu-se in functie de nevoile pacientului, insa acesta are obligatia de a se consulta cu alti specialisti ori de cate ori situatia o impune.

Valoarea preventiei

Clinicienii au in permanenta o intelegere intuitiva a valorii preventiei. Ei sunt aceeia care simt ca dificultatea sau insuccesul unui tratament se datoreaza stadiului avansat de boala, astfel incat interventia preventiva primara este aceea care permite abordarea eficienta si precoce in stadiile presimptomatice ale bolii.Beneficiile sunt mai evidente la grupa pediatrica si la grupa adultului tanar intre 30 si 40 de ani.De exemplu, unele boli infectioase cum ar fi poliomelita, care in anii 50 evolua in epidemii cuprizand zeci de mii de cazuri anual, este in prezent extrem de rara datorita imunizarii. In prezent exista doar cateva cazuri de paralizie postvaccinala care se inregistreaza anual. Acelasi lucru se poate afirma si despre alte afectiuni cum ar fi difteria, tetanosul, tusea convulsiva si rujeola, frecvente in copilarie si care au scazut dramatic ca frecventa ca urmare a vaccinarii sistematice.O alta modalitate de scadere a morbiditatii si mortalitatii o reprezinta testele screening. Astfel implementarea programului screening folosind testul Papanicolau de depistare a displaziei cervicale a dus la scaderea incidentei cancerului cervical invaziv, iar depistarea precoce si tratamentul hipertensiunii arteriale a dus la scaderea cu 50% a deceselor prin AVC (stroke).Un alt exemplu care evidentiaza valoarea deosebita a screeningului ca masura preventiva o reprezinta depistarea unor boli metabolice sau endocrine, cum ar fi: fenilcetonuria si hipotiroidismul congenital care asociaza un retard psihic sever si a copiilor afectati. In acest sens introducerea screeningului neonatal si a tratamentului pentru depistarea acestor afectiuni permite o dezvoltare normala a functiilor cognitive.O alta modalitate frecvent folosita in medicina de familie in prevenirea unor boli o reprezinta activitatea de consiliere. Aceasta consta in sfatuirea pacientului de a aborda un stil de viata sanatos si in felul acesta de a preantampina aparitia starii de boala.Importanta acestei laturi eficiente a activitatii preventive a devenit evidenta o data cu analiza in literatura a cauzelor de deces prin boli cardiovasculare, cerebrovasculare, cancer pulmonar, BPOC, accidente si infecte HIV / SIDA. Numai fumatul singur contribuie la unul din cinci decese de adult.Nefolosirea centurii de siguranta si consumul de alcool in timpul condusului auto reprezinta o importanta cauza de deces prin accidente de circulatie.Deasemeni, sedentarismul si factorii alimentari proatogeni contribuie la ateroscreloza coronariana, diabet, cancer, osteoporeza. Prin urmare, activitatea de consiliere alaturi de imunizare si testele screening reprezinta unul din cele mai promitatoare modalitati de preventie in practica medicala.Aproximativ jumatate din decese se datoresc unor factori dobanditi, extrinseci care implica fumatul, consumul de alcool, droguri, sedentarim, excese alimentare, accidente auto, situatii ce pot fi prevenite printr-o schimbare a stilului de viata in sensul orienterii spre practice sanatoase.

Limite si obstacole in activitatea preventivaDesi este unanim acceptat rolul serviciilr medicale preventive in practica clinica, deseori se omite aceasta activitate sau se practica ocazional. De ce ? exista o varietate intreaga de factori care limiteaza aceasta activitate: rambursarea necorespunzatoare a serviciilor preventive de catre serviciile de asigurari; fragmentarea activitatilor serviciilor preventive de santate din cauza timpului insuficient pe care pe care uneori, medical il are la dispozitia pacientului; timpul insufiecient pe care pacientul il acorda serviciului preventive recomandat; existenta mai multor recomandari medicale care vizeaza mai multe surse de imbolnavire si care in mod concret devin inoperante de catre pacient, uneori fiind contradictorii intre ele; existenta unui anumit sceptism manifestat in primul rand de catre bolnav si uneori chiar de catre medic in privinta eficientei acestor servicii preventive; eficienta relativa a diferitelor servicii preventive ce creeaza o anumita neclaritate, punand medical in dificultate de a decide care dintre aceste servicii preventive sunt cele mai importante.Aspecte generale privind asistenta medicala preventivaPreventia poate fi: primara, secundara si tertiara, toate reprezetand obiectul activitatii MF, dar cu precadere preventia primara. Daca serviciile preventive primare si secundare privesc mai ales indivizii asimptomatici, preventia tertiara urmareste in special preventia complicatiilor ce pot apare la individual deja bolnav. In cadrul preventiei tertiare medicul urmareste pacientul prin intermediul controalelor medicale periodice, urmareste evolutia bolii, controleaza respectarea tratamentului de intretinere, apreciaza cresterea calitatii vietii pacientului si acorda sprijin psihic atat pacientului cat si familiei.Preventia primara urmareste preantampinarea aparitiei bolii prin masuri aplicate mediului si individului. In aceasta categorie de servicii intra:- interventia asupra mediului: igiena, microclimatul, poluarea, etc.; stabilirea unui program de imunizari in scopul prevenirii aparitiei unor boli cu potential de morbiditate, invaliditate si mortalitate crescut; activitatea de consiliere cu privire la evitarea fumatului, promovarea activitatii fizice, dieta adecvata, evitarea consumului de alcool si droguri, evitarea accidentelor prin purtarea centurii de siguranta, etc.Preventia secundara consta in indentificarea si tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste masuri implica: metode clinice ca de exemplu: depistarea luxatiei congenitakle de sold, prevenirea anemiei feriprive si rahitismului, etc.; screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului; examene clinice periodice pentru depistarea: a intarzierii cresterii si dezvoltarii a maladiilor congenitale de cord, diabet zaharat; examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.; testul Papanicolau pentru evidentierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin; testul hemocult pentru depistarea cancerului de col; mamografia pentru depistarea cancerului de san.Preventia tertiara impiedica asocierea factorilor care au dus la aparitia bolii, practic previne complicatiile.Deci asistenta medicala primara preventiva include o gama larga de servicii profilactice primare, secundare si tertiare.Metode de preventieServiciile preventive sunt divizate in 4 categorii: teste screening, consiliere, imunizare si chimioprofilaxie.1. Metoda screeningului este frecvent folosita in cadrul preventiei secundare si necesita anumite precizari:a) screeningul reprezinta examinarea initiala a unui individ apparent sanatos, cu scopul de a depista boala intr-o faza presomptomatica, incipienta;b) pentru ca acest test screening sa fie efficient este necesar ca populatia care beneficiaza de acest sa se incadreze intr-o populatie cu risc crescut pentru boala pentru care se efectueaza testul;c) boala supusa screeningului trebuie sa reprezinte un real interes pentru indivizii care sunt supusi testului;d) boala odata descoperita sa poata beneficia de mijloace terapeutice mai eficiente decat in faza simptomatica;e) indivizii la care testul screening a fost pozitiv vor fi asigurati ca vor beneficia de masurile cele mai eficiente de control si evaluare;f) pentru ca un test screening sa fie aplicabil, el trebuie sa raspunda urmatoarelor cerinte: sa fie suficient de sensibil si de specific (sa depisteze indivizii supusi sis a-I diferentieze de cei sanatosi; sa fie simplu de efectuat si inofensiv pentru cei testate; sa fie ieftin sis a aduca beneficii cat mai mari.Consilierea reprezinta acel gen de interventie medicala in care pacientul primeste informatii si sfaturi privind comportamentul personal (exemplu: dieta, activitate fizica, consum de alcool, fumat, etc.) ce ar putea reduce riscul imbolnavirii sau accidentarii.Imunizarile include vaccinarile si administrarile de imunoglobuline in scop preventive pentru boli la care pacientul poate fi potential expus.Chimioprofilaxia ca interventie primara se refera la folosirea unor medicamente sau produse biologice adresate persoanelor sanatoase in scopul reducerii riscului dezvoltarii unei boli.Examinarea periodica a starii de sanatate Vizitele medicale periodice reprezinta o importanta forma de desfasurare a serviciilor preventive, ele reprezetand principalele forme de prezentare a acestora.Serviciile recomandate pentru a face parte din continutul examinarilor periodice ale starii de sanatate sunt incluse in tabele in care sunt listate serviciile preventive specifice fiecarei grupe de varsta.

Tabelul nr. 1: 0 10 ani

Interventii recomandateCauze generatoare de deces: in cadrul ex. periodic1.cauze cu origine perinatala;2.anomalii congenitale;3.sindromul mortii subite;4.accidente involuntare;5.accidente autoInterventii pentru populatia generala

Screening Dieta si exercitii fizice

Greutatea si inaltimeaTensiunea arterialaTensiunea vederii (3-4 ani)Screeningul pentru hemoglobinopatie( la nastere )Nivelul fenilcetonurie (la nastere)T4 / TSH (la nastere)Promovarea alimentatiei la san/formule imbogatie cu fierLimitarea grasimilor si colesteroluluiMentinerea balantei calorice cu caccent pe fructe si legume (peste peste 2 ani)Activitatea fizica regulateEvitarea folosirii unor substante (fumat pasiv)

Consiliere Prevenirea accidentelorFolosirea scaunului de siguranta a copilului in masina ( < 5 ani )Folosirea centurii de siguranta ( 5 ani )Casca de protectie pt. biciclistiEvitarea mersului cu bicicleta in apropierea traficuluiOprirea focului in timpul somnuluiEvitarea apei fierbintiProtejarea ferestrelor si scarilor cu grilajePastrarea in siguranta a medicamentelor, substantelor toxice, chibriturilor, etc.Cursuri de educatie a parintilorSanatate dentaraVizite periodice la stomatologSpalatul systematic pe dintiTratamentul systematic al cariilor dentare

ImunizariVaccinarea BCGVaccinarea DTPVaccinarea AP pe cale oralaVaccinarea TrimovaxVaccinarea antiHaemolhilus influentze tip BVaccinarea antiHBVaccinarea antivaricela

Interventii pentru populatia cu risc

PopulatiaPrematuritate sau greutate mica la nastereCopii preventi din mame cu infectie HIVPopulatie cu domiciliu flotant/imigratiContacti TBCCalatorii in tarile in curs de dezvoltareFluorinarea inadecvata a apeiFamilii cu istoric de cancer al pielii, ten albInterventii potentialeHemoglobina/hematocitTestare HIVHemoglobina/hematocit; PPD,PPDVaccinarea antihepatita ASuplimentarea zilnica cu fluorEvitarea expunerii la soare/solutii protectoare

Tabelul nr.2; 11- 24 aniInterventii recomandateCauze generatoare de deces:1. accidente auto/ alte accidente involuntare2. omucidere3. sinucidere4. neoplasme5. boli cardiace

Interventii pentru populatia generala ScreeningInaltime , greutateTATestul Papanicolau la femeiTestul pt. Chlamida (femei < 20 ani)Serologie pt. rubeola sau vaccinare (fete > 12 ani)aprecierea consumului de alcool Dieta si exercitiiLimitarea grasimilor / colesteroluluiMentinerea unei balante calorice echilibrateAccent pe grane, fructe si legumeConsum sufficient de calciu (pentru femei)Activitatea fizica regulate

ConsilierePrevenirea accidentelorCentura de sigurantaCasca bicicleta / motocicletaDetectarea prezentei fumatului in locuintaSiguranta pastrarii armelor de focFolosirea unor substanteEvitarea fumatuluiEvitarea consumului de alcool / droguriEvitarea consumului de alcool in timpul condusului auto si inotuluiComportament sexualPrevenirea BTSEvitarea unui comportament sexual cu risc crescut, prezervativ/substante spernicideContraceptie pt. prevenirea sarcinilor nedorite Sanatate dentaraControale regulate la serviciul de stomatologieSpalatul pe dinti folosind pasta fluor ImunizariRapel:DT ( 11 16 ani )HBMMR ( 11 13 ani )Rubeola (fete > 12 ani)

ChimioprofilaxieMultivitamineAcid folic pentru femeile ce s-au programat copil

Interventii pentru populatia cu risc

Populatie Interventii potentiale

Comportament sexual cu risc crescutVDRL; Screening pt. gonoree ( la femei )HIV; Chlamidina (la femei ce practica prostitutia, droguri)

Injectare de droguriVDRL; Screening pt. HIV; vaccinare pt.HB; PPD

Contactie TBCPPD; RX pulmon

Calatorii in tari in curs de dezvoltareVaccinare antiHBA

Transfuzii de sangeScreening pt. HIV, Hepatita B si C

Personae instutionalizate sau care lucreaza in laboratoareVaccinarea antiHBA; PPD, vaccinarea antigripala

Familii cu antecedente de cancer de piele, ten alb, par deschisEvitarea expunerii la soare, folosirea unei imbracaminti de protectie

Antecedente de sarcina cu risc crescut pt. defect de tub neuralAdministrarea de acid folic 5 mg / zi

Apa fluorinate inadecvataSuplimentarea zilnica cu fluor

Tabelul nr. 3: 25 64 aniInterventii recomandateCauze generatoare de deces:1. neoplasme2. boli cardiace3. accidente auto / neintentionale4. suicid, omucid 5. infectie HIV

Interventii pentru populatia generala ScreeningTATalie si greutateColesterol seric total (barbati 35-65 ani si femei 45-65 ani)Testul Papanicolau (la femei)Testul hemocult/sigmoidoscopic ( 50 ani)Mamografie examenul clinic al sanilorEvaluarea consumului de alcoolSerologie sau vaccinare antirubeolica (femei in perioada procreerii) Comportament sexualPrevenirea TBSEvitarea comportamentului sexual riscantFolosirea prezetvativuluiSpermicideMijloace contraceptive

ConsiliereIncetarea fumatuluiEvitarea alcoolului/a folosirii drogurilor in timpul conducerii auto, inotului, tec.Limitarea consumului de grasimi si cholesterol cu mentinerea unei balante calorice echilibrateAccent pe consum de fructe, legume si graneConsum adecvat de calciu (la femei)Activitate fizica regulata Sanatate dentaraVizite regulate la stomatologSpalatul pe dinti

Prevenirea accidentelorCentura de sigurantaCasca de protectie motocicleta/bicicletaDetectoare de fumSiguranta pastrarii si manevrarii armelor ImunizariDT rapelRubeola (la femei in perioada fertile)

ChimioprofilaxieMultivitamine cu acid folic (la femei in perioada fertile)Profilaxia hormonala la femei pre si post menopauza

Interventii pentru populatia cu risc

Populatie Interventii potentiale

Comportament sexual cu risc crescutVDRL; Screening pt. gonoree (la femei)HIV; Chlamidia (la femei ce practica prostitutia, droguri)

Injectare de droguriVDRL; Screening pt. HIV; vaccinare pt. HB, PPD

Contactie TBCPPD; RX pulmonary

Calatorii in tari in curs de dezvoltareVaccinare antiHBA

Transfuzii de sangeScreening pt. HIV, Hepatita B si C

Personae instutionalizate sau care lucreaza in laboratoareVaccinarea antiHBA, PPD, vaccinarea antigripala

Familii cu antecedente de cancer de piele, ten alb, par deschisEvitarea expunerii la soare, folosirea unei imbracaminti de protectie

Antecedente de sarcina cu risc crescut pt. defect de tub neuralAdministrare de acid folic 5 mg/zi

Apa fluorianata inadecvataSuplimentarea zilnica cu fluor

Tabelul nr. 4: 65 ani si batraniInterventii recomandateCauze generatoare de deces:1. boli cardiace2. neoplasm (pulmonary, colorectal,sani)3. accidente cerebrale4. boala pulmonara cronica obstructive5. pneumonie gripala

Interventii pentru populatia generala ScreeningTATalie si greutateHemocult si/ sau sigmoidoscopieMamografie examen clinic al sanilor ( femei 69 ani)Test Papanicolau ( la femei )Screening al vederiiEvaluarea problemelor consumului de alcool Comportament sexualPrevenirea BTS: evitarea comportamentului sexual cu risc, folosirea prezervativelor

ConsiliereOprirea fumatuluiEvitarea consumului de alcool in timpul conducerii auto, inotului, etc.Dieta: aport adecvat de calciu (la femei) scaderea consumului de grasimi saturate si cholesterolActivitate fizica regulate ImunizariVaccinarea antipneumococicaVaccinarea antigripalaVaccinarea DT - rapel

Prevenirea accidentelorCentura de siguranta, cascheta (moto, bicicleta)Siguranta manevrarii armelor ChimiprofilaxieDiscuri de profilaxie hormonala la femei aflate la menopauza

Sanatate dentaraVizite regulate la stomatologSpalatyul pe dinti

Interventii pentru populatia cu risc

Personae instutinonalizatePPD, vaccinare hepatica A, amandatina/rimandatina

Boli cornice, contact TBCPPD

Personae 75 ani cu risc de caderePrevenirea caderilor

Factori de risc pt. boli cardiovasculareSe ia in considerare screeningul pt. cholesterol

Familii cu cancer de pieleEvitarea espunerii la soare, folosirea unei imbracaminti de protectie

Tabelul nr. 5: Femeia insarcinata

Interventii recomandate pentru examinarea periodicaInterventii pentru populatia generala

ScreeningPrima vizitaTAHb / HtAgHBsVDRLScreening pt. chlamidiaSerologie pt. infectia rubeolica sau vaccinareScreening pt. anticorpi antiD (Rh)Screening pt. S. Down ( < 13 saptamani ) sau ammniocenteza (15-18 sapt. varsta 35 ani)Oferta si testare HIVAprecierea riscului privind consumul de alcool

Vizite ulterioareTAUrocultura (12-16 saptamai)Oferta pt. amniocenteza (15-18 sapt.) ( 35 ani)Oferta pt. markeri multiplii de testare ( 15-18 sapt.) ConsiliereOprirea fumatului: efectul fumatului pasivAlcool sau alte droguriNutritie incluzand un aport adecvat de calciu si fierIncurajarea alaptatuluiPurtatul centurii de siguranta / scaun de siguranta pt. copilPrevenirea BTS ChimioprofilaxieMultivitamine cu acid folic

Interventii pentru femeile cu risc

Comportament sexual cu riscScreening pt. Chlamidia (la prima vizita), gonoree, HIV, AgHBs (trim. III), VDRL (trim. III)

Transfuzii de sange / folosirea injectiilorTestare HIV / AgHBs

Femei cu Rh negativeAc anti D ( 24-28 saptamani)

Risc pentru sindrom DownOferta pt. CVS (trim. III)/amniocenteza (15-18 saptamani)

Pericol de sarcina cu defect de tub neuralAcid folic 5 mg/zi/oferta pt. amniocenteza

Tabelul nr. 6: Situatii in care medical trbuie sa ramana in alerta

Conditii ( circumstante ) Populatie

Simptome de boala arteriala perifericaVarstnici, fumatori, diabetici

Leziuni ale pielii cu trasaturi malignePopulatia generala (in special cei care prezinta un factor de risc)

Simptome si semne de cancer localPersonae fumatoare de tabac, varstnici ce consuma regulat alcool

Defect de vedere (strabism)Sugar si copil

Semne si simptome de hipoacuzieSugar si copil mic ( < 3 ani )

Curburi ale coloaneiAdolescenti

Modificari ale performantelor fizice si psihice (funcionale)Batrani

Sindrom depresivAdolescenti, adulti tineri, personae cu risc crescut pt. depresie

Tentativa de suicidPersonae cu risc stability pt. suicid

Variate forme de violenta familialaPopulatia generala

Semne si simptome datorate abuzului de droguriPopulatia generala

semne datorate neangrijiri dintilor, prezenta cariilor, inflamatia gingiilor, caderea dintilorPopulatia generala

Evitarea unor carii precoce la copii, molocluzie dentara, pierderea premature a molarilor de lapte, dinti strambi si tulburari de masticatieCopii

12