POLITRAUMATISMELE. PRIMUL AJUTOR. TRANSPORTUL BOLNAVILOR TRAUMATIZAI

Traumatismul reprezint un transport dinamic de energie spre esutul viu, aflat la un nivel energetic inferior, printr-un impact direct sau prin intermediul unui agent interpus. Dup impact, se ntrerupe continuitatea structurilor morfologice i se produce alterarea funciilor celulare.Dac se intervine rapid i prompt n salvarea bolnavilor care au suferit politraumatisme exist anse de salvare, dar de cele mai multe ori intervenia salvatoare depinde de factori multipli dificili care mpiedic salvarea bolnavului.Acetia sunt: debut brusc al evenimentelor severitatea i varietatea leziunilor circumstanele traumatismului traumatisme colective lipsa de materiale sanitare, medicamente i aparatur la locul accidentului voluntari necalificai care intervin, cu bun intenie la locul accidentului dar nu au cunotine medicale personal medical necalificat care nu cunoate algoritmul politraumatizatuluiPentru ngrijirea politraumatizailor sunt aplicate principiile Suportului Vital Avansat pentru Traumatizat (Advanced Trauma Life Support = ATLS) suport care a aprut n Statele Unite, fiind recunoscut pe plan modial i aplicat n majoritatea rilor din lume.Decesele survenite prin politraumatisme cuprind trei vrfuri artnd o distribuie trimodal.1. Primul vrf al deceselor apare la cteva minute dup traumatism prin: dilacerare cerebral sau a trunchiului + leziuni grave cardio-aortice (rupturi).

Nu exist ansa de salvare dect prin prevenie.2. Al doilea vrf al deceselor apare la minute sau ore de la producerea traumatismului prin: hematom extradural i subdural pneumo sau hemotorax leziuni ale viscerelor intraabdominale (splin, ficat) leziuni organice cu pierderi masive sanguine3. Al treilea vrf al deceselor apare la cteva zile sau sptmni dup traumatism cnd apare: sepsis insuficien organic multipl (MSOF)Abordarea bolnavului traumatizat este diferit de cea a bolnavului obinuit i cuprinde urmtoarele principii: ameninarea vital major trebuie nlturat prioritar interveniile de resuscitare i reechilibrare, anticipeaz diagnosticul evaluarea traumatismului nu necesit o anamnez deosebit n prima parte a diagnosticuluiDin cauza acestor principii numrul manevrelor de resuscitare din suportul vital bazal s-a lrgit, n loc de A,B,C la A,B,C,D,E dup cum urmeaz:A = controlul cii aeriene i a coloanei cervicaleB = ventilaiaC = circulaia i controlul hemoragieiD = evaluarea strii neurologice (neurologie disability)E = evaluarea circumstanelor accidentuluiDintre toate aceste evaluri rezult c decesul survine mai repede cnd cile respiratorii nu sunt libere i lipsa respiraiei omoar mai repede dect pierderea volumului sanguin, iar expansiunea masei intracraniene este un pericol vital.Practicianul care trateaz aceste cazuri trebuie s posede cunotinele teoretice i practice despre ATLS i s treac rapid la: evaluarea rapid i precis a strii traumatizatului s fixeze prioritile resuscitrii i stabilizrii pacientului s evalueze complexitatea tratamentului necesar politraumatizatului, n mod corect i cu posibilitile ce le are.ngrijirea unui politraumatizat trebuie s cuprind: ngriirea prespitaliceasc ngrijiri pentru recuperare medical

Primele msuri la evaluarea iniial primar:A. Calea aerian i ventilaiaSe va efectua controlul cii aeriene (superioare i inferioare). Se va verifica leziunea coloanei cervicale, stomacul plin, parametrii vitali.Orice manoper de eliberare a cilor respiratorii se va face numai dup ce se va stabiliza coloana cervical. n caz c este traumatizat se va trece la imobilizarea manual prin meninerea capului ntr-o poziie neutr prin plasarea unor saci de nisip de ambele pri ale capului i care se unesc cu leucoplast trecut peste fruntea bolnavului. Cel mai util mijloc de fixare al coloanei cervicale e gulerul cervical rigid.Calea aerian superioar se va cura de: secreii, snge, vrsturi, eschile, fragmente din dantur sau dini.B. Ventilaia se va monitoriza eficiena ventilaiei. Dac ventilaia este eficient se va administra oxigen, iar la nevoie se poate trece la msuri de resuscitare respiratorie.n caz c ventilaia pulmonar nu este eficient se va trece la I.O.T.. Intubaia orotraheal sau nazotraheal se poate face i de la debutul traumatismului n caz c nu se pot elibera cile respiratorii superioare.n traumatismele faciale unde I.O.T. sau INT nu se poate efectua se va trece rapid la traheostomie.

C. CirculaiaSe trece apoi rapid la evaluarea hemodinamicii prin identificarea pulsaiilor la artere mari: carotid, femural i verificarea tensiunii arteriale. Urmeaz asigurarea liniei venoase prin dou vene periferice de dimensiuni corespunztoare. Dac aceast cale nu este posibil se vor aborda venele mari: vena subclavicular, femural sau n ultim instan descoperirea chirurgical a venelor antecubitale sau a venei safene i introducerea de cateter endovenos.Se trece apoi la administrarea lichidelor de tip cristaloid, coloizi i snge dup determinarea grupului sanguin. Dac pacientul este n oc masiv hemoragic i nu este timp pentru determinarea grupului sanguin se administreaz de urgen snge din grupul 0I, Rh negativ i se recurge rapid la hemostaz chirurgical.Suportul vasopresor are indicaie pentru meninerea temporar a presiunii de perfuzie a organelor vitale (creier, cord, plmni, rinichi).

Evaluarea secundar a pacientului traumatizat

Se face dup ce s-au finalizat msurile din prima etap de ngrijiri (ABC).n aceast etap se vor examina complet organele vitale i apoi toate regiunile anatomice ale corpului i examinarea neurologic.

n continuare se vor efectua analizele de laborator, imagistica i msurile de nursing general.1. Anamneza: dac bolnavul este contient se va trece la anamnez, cicumstantele n care a aprut accidentul. Traumatismul poate fi cauzat de accidente de circulaie, cdere prin precipitare, prin arme albe (cuite .a.).2. Examenul clinic cuprinde: examinarea complet a extremitii cefalice (pri osoase i pri moi) examinarea regiunii maxilo-faciale, unde interfereaz cu cile respiratorii superioare examinarea gtului i a coloanei vertebrale examinarea complet a toracelui examinarea complet a abdomenului examinarea perineului, organelor genitale i a rectului examinarea extremitilor examinarea sistemului nervos3. Examenul paraclinic grupa sanguin probele hematologice i de coagulare probele biochimice

6

Imagistica

radiografia craniului radiografia lateral a coloanei cervicale radiografia toracic radiografia bazinului radiografia extremitilor ECO C.T RMN urografie angiografie sonografie EKG EEG

4. Monitorizarea cuprinde: TA AV SpO2 Respiratie Temperatura PVC PCP (presiunea capilara pulmonara) Diureza

Tratamentul leziunilor:1. Leziunile craniene la bolnavii cu respiraie spontan se administreaz O2, se urmresc funciile neurologice i se monitorizeaz parametrii vitali, la bolnavii comatoi I.O.T (atenie la vrstura din stomacul plin), la bolnavii cu contuzii cerebrale cu hematom intracranian se evacuaz hematomul, la bolnavii cu leziuni cerebrale penetrante se practic debridarea esuturilor devitalizate, ndeprtarea eschilelor i a hematomului, la bolnavii cu fracturi ale cutiei craniene se practic debridare, cranioplastie.Tratamentul medical vizeaz: meninerea presiunii de perfuzie cerebral (PPC) diminuarea presiunii intracraniene (PIC) combaterea edemului cerebral (medicamentos, cu creterea PaO2 i scderea PaCO2)

2. Traumatismul coloanei vertebrale i al mduvei spinrii respect principiile generale ale traumatismului cranian cu meniunea meninerii presiunii de perfuzie a mduvei (Pa medie Pextrinsec) i reducerea compresiunii medulare prin tratament chirurgical n scopul decomprimrii i stabilizrii coloanei vertebrale, se vor corecta disfunciile ventilatorii i circulatorii, prevenirea ocului spinal care este consecina ntreruperii funcionale a inervaiei simpatice sub leziunea mduvei producnd vasodilataie i hipotensiune arterial.

Cnd leziunea este localizat deasupra locului de origine al nervilor cardioacceleratori (T1-T4) apar semne grave: bradicardia bradiaritmia blocul atrio-ventricular stopul cardiac.

Toate aceste simptome apar datorit tonusului vagal care nu este contrat de tonusul simpatic.Leziunile C3 i C4 necesit I.O.T. i suport ventilator mecanic.ocul spinal este nsoit i de hipotermie care este consecina pierderii de cldur prin vasoplegie periferic.Ca i tratament medicamentos n leziunea acut a mduvei spinrii este administrarea de Metilprednisolon n doz de 30 mg ca doz de atac i continuat cu 5mg/kgc/or n perfuzie timp de 24 ore.3. Traumatismul facialSe exprim prin: hemoragie nazal sau bucal abundent, leziuni ale arcadei dentare, corpi strini n cavitatea bucal i faringian care pot obstrua cile respiratorii superioare. n traumatismul mandibulei cu hematom sublingual, arcada dentar lezat i limitarea micrilor ei, se recurge la intubaie nazotraheal (INT).

4. Traumatismul gtuluiSunt leziuni de nsoire de vecintate de la: leziuni de coloan cervical, emfizem subcutanat, ruptur esofagian, leziuni de vase mari, etc.Traumatismele deschise ale gtului pot fi: fractura cartilajului, transeciunea laringo-traheal, ruptura de vase, etc.Traumatismul penetrant produce leziuni ale vaselor mari cu hemoragie masiv.Tratamentul acestor traumatisme se refer la libertatea cilor respiratorii i oprirea hemoragiei. 5. Traumatismul toracicIntereseaz o poriune important a corpului i poate cuprinde: traheea inima vasele mari ductul toracic plmnul coastele, clavicula, omoplaii, etc.

Prin traumatismul toracic grav se produce insuficiena respiratorie cu hipoxemie cnd se indic ventilaia mecanic.Analgezia n acest tip de traumatism este indicat prin cateter epidural toracic, care uureaz micrile cutiei toracice.

6. Traumatismul abdominalIntereseaz viscerele i peritoneul. Investigaiile viscerelor se fac prin metode imagistice (abdomen nativ, CT, laparotomie,etc.). Plgile abdominale necesit o investigaie amnunit necesitnd explorare chirurgical.

7. Traumatismul genito-urinarVezica urinar traumatizat necesit cateterizare cu sonda Foley, iar traumatismele renale cu hipotensiune prelungit necesit intervenie chirurgical. Leziunea de uretr produce retenie acut de urin.

8. Traumatismul bazinuluiLeziunile severe ale bazinului produc fracturi deschise cu hemoragii masive interne i externe.

9. Traumatismul oaselorFracturile oaselor lungi cu dislocare produc leziuni de vecintate ale vaselor i nervilor.

Transportul bolnavilor traumatizai:Se efectueaz dup reguli bine stabilite, n caz contrar prin transport incorect leziunile pot produce chiar efecte fatale.

Transportul politraumatizailor cuprinde: Transportul primar Transporul secundarTransportul primar se face de la locul producerii accidentului pn la spital i trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: s previn agravarea ocului traumatic s pstreze hemostaza s menin constantele vitale

Transportul primar se face cu: brancarda, pe distane mici pn la vechiculul de transport i de la el n spital.Poziionarea bolnavului pe targ se face de ctre 2-3 persoane (brancardieri).Brancardierii se aeaz de aceeai parte a persoanei accidentate, se las jos pe genunchi, mbrieaz accidentatul, iar cel de la extremitatea cefalic i sprijin capul.Targa se va aduce n faa brancardierilor care vor aeza bolnavul pe targ cu grij. n cazul cnd exist i traumatism de coloan vertebral sau politraumatizat, cei trei brancardieri vor lua traumatizatul ntre picioare i l vor ridica pe brancarda aezat lateral sau se impinge brancarda sub bolnav puntea olandez.Poziia bolnavului pe targ este decubit dorsal, cu capul uor ridicat. n hipotensiune provocat de politraumatism (insuficien circulatorie periferic), capul se coboar mai jos iar membrele inferioare ridicate, pentru perfuzia organelor vitale.n cazul bolnavilor comatoi, bolnavii vor fi transportai n decubit lateral sau semiventral. Bolnavii cu traumatisme craniene se transport n poziie eznd. Bolnavii cu traumatisme abdominale se transport n decubit dorsal cu genunchii flectai, sprijinind membrele inferioare n regiunea poplitee cu suluri de perne.Bolnavii cu leziuni ale feei se transport n decubit ventral cu faa ridicat i sprijinit sub frunte. Bolnavii agitai se sedeaz nainte de stabilirea poziiei lor pe targ sau se imobilizeaz.Targa se transport de dou sau patru personae, care se schimb ntre ei, care vor pi uniform fr s scuture sau legene targa. Pornirea la transport se face cu pai schimbai, iar faa bolnavului va fi ndreptat nainte, iar n pant invers n aa fel nct capul s fie situat sus.Pe timpul transportului bolnavul va fi supravegheat de o asistent medical sau de brancardierul din spate. n lipsa trgilor pentru transport primar se pot improviza i alte mijloace. scaune cu sptare pturi, covoare fixate pe bare de lemn aripile uilor scnduriTransportul bolnavilor cu mijloace motorizate se face: cu autosanitare cu avioane elicoptere nave sanitare

n autosanitar bolnavul va fi aezat cu targa n mijlocul ei pentru a putea avea acces personalul sanitar la ngrijire. Mijlocul de transport va fi dotat cu: Aparate de respiraie artificial Oxigen EKG Defibrilatoare Trusa de urgen Medicamente de urgente

Transportul secundar se refer la transportul bolnavului dintr-un spital n altul, intre secii sau la domiciliu.

Transportul interspitalicesc

Acest transport este pregtit lundu-se toate msurile de siguran pentru prevenirea complicaiilor. nainte de transport se vor verifica pansamentele, hemostaza, aparatele de imobilizare, documentele medicale i va fi calmat durerea bolnavului.

Transportul intre sectiiSe face de ctre brancardieri cu nsoitor i pacientii vor fi supravegheai permanent.Se vor transporta obligatoriu urmtoarele categorii de bolnavi: cu insuficien cardio-respiratorie grav n stare de oc epuizai, febrili, adinamici suspeci de infarct miocardic cu tulburri de echilibru i tulburri nervoase cu leziuni majore ale membrelor inferioareTransbordarea bolnavului politraumatizat din pat pe targ se face prin aezarea trgii de-a lungul patului, atrnnd-o de cte un singur mner.

Transportul cu cruciorul

Crucioarele au nlimea meselor de operaie.Transportul cu fotoliul rulant

De fapt fotoliul rulant este un crucior confecionat din tuburi de metal cu roi prevzute cu camere pneumatice.Prin acest mijloc de transport se transport bolnavul dup ce a fost stabilizat din punct de vedere al funciilor vitale, iar traumatismul a fost rezolvat.

Patul rulant:Este o form ideal de transport al bolnavului politraumatizat, n spital i intre sectii. Patul rulant este prevzut cu roi la cele patru picioare. Cu acest mijloc de transport bolnavul nu mai este transbordat dintr-un loc n altul (crucior, mese de operaie, mese de radiologie, etc.).

Transportul copiilorTransportul nou-nscuilor i sugarilor

Se face numai cu nsoitor ca i la aduli. Se transporta nou-nascutii si sugarii cu: afeciuni respiratorii i cardiace convulsii meningite septicemii infecii grave cardiopatii congenitale cu afeciuni chirurgicale ce necesit intervenie chirurgical

Toi acetia se transport n incubator nsoii de mame la seciile de terapie intensiv.Autosanitara sau orice alt mijloc de transport (avion, elicopter, nav, etc.), trebuie s fie dotate cu: surs de oxigen monitor cardiac trus de urgen complet (laringoscop, sonde de intubaie, aspirator, balon Ruben) seringi pompe perfuzoare pense aspirator de secreii, sonde Nelaton (nr. 12-14) ventilator mecanic portabil casolet cu comprese sterile lenjerie medicamente de urgen (analeptice respiratorii, tonicardiace, adrenalin, analgetice,etc)

Algoritmul politraumatizatului

1. Mobilizarea echipei de salvare care se deplaseaz la locul accidentului (echipa antioc)2. Degajarea accidentatului de ctre persoane cu experien i cunotine despre politraumatisme ajutoare trei sau patru persoane care transport targa imobiliarea coloanei vertebrale i a membrelor poziia traumatizatului n autosanitar3. Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare (ndepartarea corpilor strini, snge, proteze dentare)4. Oxigenoterapie pe sond cu aparatul respirator5. Monitorizarea funciei cardiace inclusiv masaj cardiac extern6. Supravegherea hemoragiilor: hemostaz provizorie autohemotransfuzie7. Imobilizarea provizorie a segmenelor traumatizate8. Msuri de prevenire a ocului, calmarea durerilor cu analgetice minore i nu majore (opiacee).